CẬP NHẬT

TĂNG HUYẾT ÁP 2018

BS.CKII Nguyễn Tri Thức và

Tập thể Khoa Điều Trị Rối Loạn Nhịp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong những bệnh phổ biến nhất trên thế giới.

Là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây: bệnh mạch vành, suy tim,

đột quỵ và bệnh mạch máu ngoại biên.

Tốn nhiều nguồn lực của xã hội.

Có nhiều bước tiến lớn trong nghiên cứu THA.

I. Tổng quan về THA

1. Lịch sử bệnh THA

2. Định nghĩa và phân độ theo VNHA 2015

3. Các nghiên cứu nền tảng

Các vấn đề

II. Điều trị

1. Đánh giá nguy cơ tổng thể

2. Hướng điều trị và HA mục tiêu

3. Điều trị thuốc: khi nào? HA mục tiêu? thuốc nào?

4. Điều trị các thể tăng huyết áp đặc biệt

4.1. THA kháng trị

4.2. THA trên 1 số cơ địa đặc biệt

Các vấn đề

III. So sánh các guideline

1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt

2. Ngưỡng HA khởi đầu điều trị

3. HA mục tiêu

4. Điều trị thuốc: chọn lựa thuốc đầu tay, phối hợp thuốc, vai

trò của chẹn beta

IV. Cập nhật ACC/AHA 2017

V. Kết luận

Các vấn đề

I. Tổng quan THA

1. Lịch sử bệnh THA

Bệnh “mạch nảy mạnh” trong y văn từ hàng ngàn năm trước:

Thái Y Viện, Hippocrates => dùng con đĩa, trích máu.

1733, Stephen Hales lần đầu tiên đo được HA.

1896, Scipione Riva-Rocci phát minh ra máy đo HA gọi là HA

kế.

1905, Nikolai Korotkoff đã cải tiến kỹ thuật bằng cách đo HA

với ống nghe, mô tả các tiếng Korotkoff.

1. Lịch sử bệnh THA

2/1945, hội nghị Yalta: tổng thống Roosevelt được ghi nhận

HA 220/120 mmHg. 2 tháng sau ông tử vong do xuất huyết

não.

3 tháng sau: tổng thống Truman ký đạo luật “the pivotal

National Heart Act” mở đường cho nghiên cứu về bệnh THA.

Các dịch vụ bảo hiểm trước đó nhiều năm đã hạn chế bán

bảo hiểm cho người có chỉ số HA cao.

2. Định nghĩa và phân độ theo VNHA

2015

Tăng huyết áp được định nghĩa là huyết áp ≥140/90 mmHg.

ACC/AHA 2017: ≥130/80 mmHg.

Thêm 30 triệu người được chẩn đoán THA ở Mỹ (46% dân

số người lớn).

Nghĩa là làm tăng thêm 14% người Mỹ trưởng thành cần

phải khẩn cấp thay đổi lối sống.

Nhưng chỉ 2% cần phải uống thuốc ngay lập tức.

3. Các nghiên cứu nền tảng

II. Điều trị THA

1. Đánh giá nguy cơ tổng thể

2. Hướng điều trị và HA mục tiêu

2. Hướng điều trị và HA mục tiêu

3. Thuốc điều trị THA

Cuối thế kỷ 19 đầu 20: hạn chế Na, phẫu thuật cắt thần kinh

giao cảm, liệu phát pyrogen (tiêm chất gây sốt).

1900: natri thyocyanate. Các chất barbiturate, bismuth phụ trợ

thêm…

Sau chiến tranh thế giới II: hydralazin và reserpine.

Đột phá lớn vào 1958: clorothiazide (Diuril) tung ra thị trường

-> giảm 50% đột quỵ các năm sau đó. Lợi tiểu giống thiazide

Clorthalidone > Hydro-clorothiazide.

3. Thuốc điều trị THA

1960s: Sir. James Black phát minh chẹn beta (ban đầu điều trị

cơn đau thắt ngực).

Sau đó trong quá trình tìm thuốc chẹn beta mới -> dẫn xuất

của papaverin: Verapamil -> chẹn kênh Ca.

Hệ RAA quan trọng trong cơ chế THA: 1977 thuốc ức chế

men chuyển captopril ra đời.

Sau này: ức chế thụ thể Angiotensin và ức chế hệ renin.

3. Thuốc điều trị THA:

Chọn lựa thuốc đầu tay

Các chỉ định bắt buộc: tuỳ theo chỉ định mà chọn nhóm thuốc.

Nhóm THA đơn thuần: các guideline đều thống nhất 4 nhóm:

chẹn Ca, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và lợi tiểu là lựa

chọn hàng đầu. Lợi ích do chúng mang lại là do việc hạ được

HA chứ không phải do sự khác biệt giữa các nhóm thuốc.

Riêng vai trò first-choice của chẹn beta: còn nhiều bàn cãi do

nó hiệu quả bảo vệ đột quỵ kém hơn và làm tăng ĐTĐ mới

mắc.

Việt Nam: chẹn beta vẫn là first-choice khi bn < 60t.

4. Điều trị các thể THA đặc biệt

4.1. THA kháng trị

4.2. THA trên 1 số cơ địa đặc biệt

Thai kì

Đột quỵ

THA cấp cứu, khẩn cấp

4.1. THA kháng trị

Định nghĩa: thay đổi lối sống + lợi tiểu + 2 nhóm hạ áp khác

(liêu tối đa) mà HA vẫn ≥ 140/90mmHg.

4.1. THA kháng trị

Địều trị: bộ 3 chuẩn: Chẹn Ca + UCMC/UCTT + Clorthalidone.

Thêm: đối kháng thụ thể aldosterone hoặc chẹn beta giãn

mạch (carvedilol, nebivolol,…).

Triệt phá hạch thần kinh giao cảm (còn đang nghiên cứu).

Cấy máy kích thích thụ cảm thể xoang cảnh.

4.2. THA trên một số cơ địa đặc biệt – VNHA 2015

III. So sánh các guideline

Các Guideline Tăng Huyết Áp 2011-2017

Ngập Lụt Guideline

11/2013

2017 20102015

12/2013 12/2013

2012

Bệnh cuồng Guideline ở Mỹ (Mania)

10/2011

10/20156/2013

Dư thừa Guideline (Plethora)

Các guideline làm bối rối Bs lâm sàng?

So sánh các guideline

(Quốc Tế & VN)

ASH/ISH

AHA/ACC/CDC => AHA/ACC 2017 (sẽ nói riêng)

“JNC 8”

CHEP

NICE

ESH/ESC

FSH (Pháp)

TSC (Đài Loan)

CSL (Trung Quốc)

1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt

Quan điểm đồng thuận Quan điểm đối lập

1.Phương

pháp đo

huyết áp

Đo HA phòng khám nhiều lần là

tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán.

Tự đo HA có thể giúp chẩn đoán

và theo dõi HA dài hạn.

NICE tuyên bố rằng ABPM là tiêu

chuẩn vàng để chẩn đoán trước khi

bắt đầu điều trị.

HA trung bình trong ngày >135/85

mmHg định nghĩa là THA.

2.HA phòng

khám mục

tiêu

≤140/90 mmHg đối với dân số

chung.

Mục tiêu khác biệt ở nhóm người cao

tuổi (elderly).

CHEP, Đài Loan và ESH/ESC đề xuất

HA mục tiêu thấp hơn cho bệnh nhân

tiểu đường hoặc suy thận.

3.Thay đổi lối

sống

Có vai trò quan trọng trong kết

hợp với điều trị thuốc.

Tập trung vào các yếu tố tương

tự nhau như chế độ ăn và tập

thể dục.

Trước khi bắt đầu điều trị thuốc

(ASH/ISH, AHA/ACC/CDC, ESH/ESC,

NICE, FSH) hoặc kết hợp (Trung

Quốc, Đài Loan).

1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt

4.Thuốc điều

trị

Nhấn mạnh điều trị cá thể hoá.

Chủ yếu sử dụng 4 loại thuốc lợi

tiểu, CCB, ACEI và ARB.

Đơn giản hoá các phác đồ thuốc

bằng cách sử dụng thuốc tác động

kéo dài và viên phối hợp.

Kiểm soát được HA càng sớm càng

tốt.

Giáo dục bệnh nhân để kiểm soát HA

lâu dài.

Cần theo dõi thường xuyên.

Các thuốc chẹn bêta không dùng để

điều trị dân số nói chung trong hướng

dẫn JNC 8, ASH/ISH,

AHA/ACC/CDC, NICE, Đài Loan và

được giới hạn ở những người <60

tuổi ở hướng dẫn CHEP

5.Sự kết hợp

thuốc

Hầu hết các bệnh nhân cần phối hợp

thuốc.

Viên phối hợp nên ưu tiên dùng.

Không phối hợp ACEI và ARB.

CCB+thiazide+ACEI/ARB là tốt nhất

khi cần phải phối hợp 3 thuốc.

Trung Quốc và Đài Loan khuyên nếu

cần khởi đầu 2 thuốc thì phải dùng

viên kết hợp.

Không có sự nhất trí về kết hợp thuốc

nào để khởi đầu điều trị.

Không có sự nhất trí về kết hợp 2

thuốc có hiệu quả nhất.

1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt

6.Điều trị đề xuất cho

nhóm bệnh nhân cụ thể

Điều trị khác nhau cho

từng nhóm bệnh khác

nhau (bệnh kèm theo).

Điều trị bệnh nhân da đen

nên được bắt đầu bằng

CCB hoặc thuốc lợi tiểu

thiazide.

Chẹn beta phải được kê

toa cho bệnh nhân có tiền

sử nhồi máu cơ tim, suy

tim hoặc đau thắt ngực.

2. Ngưỡng HA để khởi đầu điều trị

3. HA mục tiêu

4. Điều trị thuốc

Các guideline thống nhất về một số chỉ định bắt buộc.

Trên dân số chung: thống nhất 4 nhóm UCMC, UCTT, Lợi

tiểu, Chẹn kênh Canxi là first-choice.

Có khác biệt:

Mỹ (4 nhóm).

Châu Âu (5 nhóm: thêm chẹn beta).

VNHA 2015 tái khẳng định 5 nhóm như Châu Âu nhưng

giới hạn bn <60 tuổi => Còn khác biệt trong vai trò của

chẹn beta trên dân số chung.

4. Điều trị thuốc

Khởi đầu điều trị:

Thuốc nào?

Đơn trị liệu vs phối hợp

Phối hợp: viên kết hợp vs 2 viên riêng biệt

3 thuốc thì thuốc nào?

4. Điều trị thuốc

Guideline Điều trị khởi

đầu

Điều trị kết hợp

2 thuốc

Điều trị kết hợp

3 thuốc

JNC 8 - Lợi tiểu

thiazide, Chẹn

kênh Canxi,

UCMC hoặc

UCTT

- Dùng đơn trị

liệu hoặc kết

hợp

Thêm 1 thuốc từ

nhóm khác: Lợi

tiểu thiazide,

Chẹn kênh

Canxi, UCMC

hoặc CTTA

Chẹn kênh canxi

+ Thiazide +

UCMC hoặc

CTTA

ASH/ISH - Độ 1: UCMC

hoặc UCTT

- Độ 2: 2 thuốc

UCMC hoặc

UCTT + Chẹn

kênh canxi hoặc

Thiazide

Chẹn kênh canxi

+ Thiazide +

UCMC hoặc

CTTA

4. Điều trị thuốc

AHA/ACC/

CDC

- Độ 1: Thiazide

cho phần lớn

bệnh nhân hoặc

UCMC/UCTT,

Chẹn kênh Canxi

- Độ 2: Thiazide +

UCMC/UCTT

hoặc Chẹn kênh

canxi hoặc

UCMC + Chẹn

kênh Canxi

Thêm 1 thuốc

từ nhóm khác,

hoặc lợi tiểu

thiazide, chẹn

kênh Canxi,

UCMC/UCTT

Không cụ

thể

4. Điều trị thuốc

CHEP - Thiazide,

Chẹn Beta,

UCMC, UCTT,

Chẹn kênh

Canxi.

- Kết hợp 2

thuốc khi HATT

≥20mmHg hoặc

HATTr

≥10mmHg so

với mục tiêu

Thêm 1 thuốc

từ nhóm khác,

hoặc lợi tiểu

thiazide, chẹn

kênh canxi,

UCMC hoặc

UCTT

Không cụ thể

4. Điều trị thuốc

ESH/ESC - Độ 1: Lợi tiểu,

UCMC, UCTT,

chẹn kênh

canxi hoặc

chẹn beta

- Độ 2: 2 thuốc

Kết hợp ưu

tiên:

Thiazide +

UCMC/UCTT,

Thiazide +

Chẹn kênh

Canxi, Chẹn

kênh Canxi +

UCMC/UCTT

(không kết hợp

chẹn beta)

Thêm 1 thuốc

từ nhóm khác,

hoặc lợi tiểu

thiazide, chẹn

kênh canxi,

UCMC hoặc

UCTT

4. Điều trị thuốc

Pháp - Khởi đầu điều

trị với UCTT

hoặc UCMC (ổn

định so với lợi

tiểu và chẹn

beta)

- Khởi đầu với

Chẹn kênh

Canxi (tuân thủ

điều trị tốt hơn

so với lợi tiểu

và chẹn beta

Thêm 1 thuốc

từ nhóm khác,

lợi tiểu

thiazide, chẹn

beta, chẹn

kênh canxi,

UCMC hoặc

UCTT

Chẹn kênh

canxi +

thiazide+

UCMC hoặc

UCTT

4. Điều trị thuốc

NICE - <55 tuổi:

UCMC hoặc

UCTT

- >55 tuổi:

Chẹn kênh

Canxi

Chẹn kênh

canxi +

UCMC/UCTT

Chẹn kênh

canxi +

Thiazide +

UCMC/UCTT

Đài Loan - Độ 1: Lợi tiểu

Thiazide, Chẹn

kênh Canxi,

UCMC/UCTT

- Độ 2: 2 thuốc

UCMC/UCTT +

Chẹn kênh canxi

hoặc Thiazide

Chẹn kênh canxi

+ Thiazide +

UCMC/UCTT

4. Điều trị thuốc

Trung

Quốc

- Độ 1: Lợi tiểu

Thiazide, Chẹn

kênh Canxi,

UCMC/UCTT

hoặc Chẹn Beta

- Độ 2: kết hợp

2 thuốc, ưu tiên

dạng viên phối

hợp

Chẹn kênh Canxi

+ UCMC/UCTT

Chẹn kênh Canxi

+ Thiazide

Chẹn kênh Canxi

+ Chẹn Beta

UCMC/UCTT +

Thiazide

(không có Chẹn

Beta + Thiazide)

Chẹn kênh Canxi +

Thiazide +

UCMC/UCTT

Chẹn kênh Canxi +

Chẹn Beta +

UCMC/UCTT

UCMC/UCTT +

Thiazide + Chẹn

Beta

(bất kỳ 3 thuốc trong

4 nhóm UCMC/UCTT,

Thiazide, Chẹn kênh

Canxi)

4. Điều trị thuốc

Việt Nam - Độ 1 mà >60 tuổi:

Lợi tiểu, Chẹn kênh

Canxi

- Độ 1 mà <60 tuổi:

UCMC/UCTT ưu tiên

hơn Chẹn Beta

- Độ 2 hoặc HATT

≥20mmHg hoặc

HATTr ≥10mmHg so

với mục tiêu: phối

hợp 2 thuốc

UCMC/UCTT +

Chẹn kênh

Canxi hoặc Lợi

tiểu ưu tiên

hơn các kết

hợp khác

UCMC/UCTT +

Chẹn kênh

Canxi + Lợi

tiểu

4. Điều trị thuốc: vai trò của chẹn

beta trong THA

Các guideline đều thống nhất 4 nhóm thuốc để khởi đầu điều

trị cho dân số chung: chẹn Ca, UCMC, UCTT và lợi tiểu.

Không thống nhất ở vai trò của chẹn beta.

Comparison of Recent

Guideline Statements (fist-line Rx)

JNC 8 AHA 2017 ASH/ISH ESH/ESC CHEP VNHA

>140/90

Threshold>140/90 <60

yr

>140/90 <80

yr

Eldery SBP

>160

for Drug Rx>150/90 >60

yr>130/80

>150/90 >80

yrConsider SBP

140-150 if <80

yr

B-blocker No No No Yes Yes (<60) Yes (<60)

First line Rx

Initiate

Therapy>160/100 >140/100 >160/100 "Markedly

w/ 2 drugs elevated BP"

V. Cập nhật ACC/AHA 2017

Cách đo HA: các sai lầm phổ biến

Không có giai đoạn cho bệnh nhân nghĩ ngơi hoặc nói chuyện

ngay trước hoặc trong lúc đo.

Sai tư thế.

Xả hơi quá nhanh.

Kết luận THA ngay sau 1 lần khám.

Checklist 6 bước

1. Chuẩn bị bệnh nhân đúng cách.

2. Đo đúng kỹ thuật.

3. Tuân thủ quy trình chẩn đoán THA/ tiền THA.

4. Ghi chép cẩn thận chỉ số HA.

5. Tính trị số trung bình.

6. Thông báo số đo HA cho bệnh nhân.

Khởi đầu điều trị bằng thuốc

VI. Kết luận

Định nghĩa tăng huyết áp là 140/90 mmHg, riêng AHA/ACC

2017 định nghĩa lại tăng huyết áp là 130/80 mmHg.

Hầu hết các guideline đều chấp nhận HA mục tiêu dưới

140/90 mmHg cho dân số chung. Có một số khác biệt giữa

các guideline về HA mục tiêu trên bệnh nhân bệnh thận mạn

hoặc đái tháo đường.

Các guideline thống nhất 4 nhóm: lợi tiểu thiazide,

UCMC/UCTT và chẹn canxi là first-choice cho dân số chung.

Các tổ chức ở Mỹ bác bỏ vai trò chẹn beta còn Châu Âu,

CHEP và Việt Nam ủng hộ chẹn beta.

Hiện tại có nhiều điểm các guideline còn nhiều điểm chưa

thống nhất. Đôi khi làm bối rối các bác sĩ lâm sàng => Nên sử

dụng VNHA 2015 và tiếp tục chờ đợi VNHA update.

Xin cám ơn!