cẬp nhẬt ĐiỀu trỊ viÊm nỘi tÂm mẠc nhiỄm khuẨn do vi...

CẬP NHẬT

ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC

NHIỄM KHUẨN

DO VI KHUẨN GRAM DƯƠNG

TS. BS. Lê Đức Nhân

Bệnh Viện Đà Nẵng

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CỦA

ESC VÀ AHA NĂM 2015

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VNTMNK

• Cả AHA lẫn ESC đều dùng tiêu chuẩn Duke

cải biên để chẩn đoán VNTMNK,chia thành

3 mức :

o chắc chắn (definite infective endocarditis)

o có thể (possible infective endocarditis)

o loại trừ (rejected).

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DUKE CẢI BIÊN

1) Cấy máu dương tính:

• - Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt:

• ·Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, hoặc

• ·Enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà không có một ổ nhiễm nguyên phát, hoặc

• - Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ những mẫu cấy máu dương tính một cách dai dẳng:

• ·≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc

• ·cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ≥ 1 giờ), hoặc

• - Một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với Coxiella burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng pha 1 > 1:800.

PHÁC ĐỒ CẤY MÁU Ở BỆNH NHÂN

NGHI NGỜ VNTMNK

MỘT SỐ CĂN NGUYÊN

KHI CẤY MÁU ÂM TÍNH

Căn nguyên Biện pháp chẩn đoán

Brucella spp Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Coxiella burnetii Huyêt thanh học (IgG > 1/800), cấy máu, PCR

Bartonella spp Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Tropheryma whipplei Tiền sử, PCR

Mycoplasma spp Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Legionella spp Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Nấm Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DUKE CẢI BIÊN

2) Hình ảnh dương tính:

a- Siêu âm tim dương tính:

·Sùi;

·Áp-xe, giả phình, dò trong tim;

·Thủng hoặc phình lá van;

·Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo.

b- Hoạt tính bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo phát hiện bởi PET/CT với 18F-FDG (chỉ khi van nhân tạo đã được thay vào hơn 3 tháng) hoặc SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ.

c- Sang thương cạnh van được xác nhận bởi MSCT tim.

CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM TRONG VNTMNK

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VNTMNK

• Chẩn đoán VNTMNK “chắc chắn”:

- có đủ 2 tiêu chuẩn lâm sàng chính

- khi có 1 tiêu chuẩn lâm sàng chính kèm 3 tiêu chuẩn lâm sàng

phụ

- khi có 5 tiêu chuẩn lâm sàng phụ.

• Chẩn đoán VNTMNK “có thể”:

- có 1 tiêu chuẩn lâm sàng chính kèm 1 tiêu chuẩn lâm sàng

phụ

- chỉ có 3 tiêu chuẩn lâm sàng phụ.

• AHA giữ nguyên định nghĩa các tiêu chuẩn lâm sàng chính

theo bảng Duke cải biên, tuy nhiên ESC có bổ sung MSCT và

hình ảnh học hạt nhân trong tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh.

TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ VNTMNK

• Có chẩn đoán thay thế khác

• Các triệu chứng thuyên giảm sau ≤ 4 ngày

dùng kháng sinh

• Không có bằng chứng giải phẫu của

VNTM trên phâu thuật hay autopsy

• Không có tiêu chuẩn nghi ngờ VNTMNK

như trên

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG

Đặc điểm bệnh nhân

• Tuổi cao

• Nhiễm khuẩn van nhân tạo

• Đái tháo đường

• Bệnh phối hợp (ví dụ: tình trạng suy nhược, suy giảm miễn dịch,

bệnh thận hoặc bệnh phổi)

Biến chứng lâm sàng của VNTMNK

• Suy tim

• Suy thận

• Nhồi máu não diện vừa - rộng Xuất huyết não

• Sốc nhiễm khuẩn

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG

Vi sinh

• Staphylococcus aureus

• Nấm

• Trực khuẩn Non-HACEK gram âm

Kết quả siêu âm tim

• Biến chứng quanh vòng van

• Hở van tim bên trái nặng

• Tăng áp động mạch phổi

• Sùi lớn

• Rối loạn chức năng van nhân tạo nặng

• Đóng van hai lá sớm và các dấu hiệu khác của tăng áp lực tâm

trương

CÁC TÁC NHÂN GÂY VNTMNK

• VNTMNK thường do

nhiều chủng vi khuẩn

gây nên

• 2 tác nhân thường

gặp nhất là tụ cầu và

liên cầu

TÁC NHÂN %

S. aureus 31

Viridans group streptococci 17

Enterococci 11

Coagulase-negative

staphylococci

7

Streptococcus bovis 5

Other streptococci 2

Non-HACEK gram-negative

bacteria

2

Fungi 2

HACEK 2

Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Arch Intern

Med 2009; 169:463

CÁC CHỦNG VI KHUẨN

GÂY VNTMNK

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK

do liên cầu

Loại kháng

sinh

Liều lượng và cách dùng Thời

gian

(tuần)

Class

b

Level

c

Lưu ý

Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC ≤ 0,125 mg/L)

ĐIều trị chuẩn: thời gian 4 tuần

Penicillin G

hoặc

Amoxiclline

hoặc

Ceftriaxone

12- 18 triệu U/ngày, IV chia

4-6 lần hoặc truyền liên tục

100- 200 mg/kg/ngày, IV

chia 4-6 lần 2 g/ngày, IV

hoặc IM 1 lần Liều trẻ em:g

Penicillin G 200.000 U/ngày,

IV chia 4-6 lần Amoxicllin

300 mg/kg/ngày, IV chia 4-6

lần Ceftriaxone

100mg/kg/ngày, IV hoặc IM

4

4

4

I

I

I

B

B

B

Ưu tiên cho

bệnh nhân

> 65 tuổi

hoặc suy

thận hoặc

giảm chức

năng thần

kinh VIII


do liên cầu

Loại kháng

sinh


gian

(tuần)

Class

b

Level

c

Lưu ý


Điều trị chuẩn: thời gian 2 tuần

Penicillin G

hoặc

Amoxiclline

hoặc

Ceftriaxone

kết hợp với

Gentamycin

hoặc

Netilmycin

12- 18 triệu U/ngày, IV chia

4-6 lần hoặc truyền liên tục

100- 200 mg/kg/ngày, IV

chia 4-6 lần 2 g/ngày, IV

hoặc IM 1 lần 3 mg/kg/ngày,

IV hoặc IM 1 lần 4-5

mg/kg/ngày, IV 1 lần Liều trẻ

em:g Penicillin G, Amoxicillin

và Ceftriaxone liều như trên

Gentamycin 3 mg/kg/ngày,

IV hoặc IM 1 lần hoặc chia 3

lần

2

2

2

2

2

I

I

I

I

I

B

B

B

B

B

Chỉ được

khuyến cáo

cho bệnh

nhân NVE

không phức

tạp với chức

năng thận

bình thường

Netilmycin

không có sẵn

ở tất cả các

nước Châu

Âu


do liên cầu

Loại kháng

sinh


gian

(tuần)

Class

b

Level

c

Lưu ý


Với bệnh nhân dị ứng beta-lactam

Vancomycin

30 mg/kg/ngày, IV

chia 3 lần

Liều trẻ em:

Vancomycin 40

mg/kg/ngày, IV chia

2-3 lần

4

I

C

Điều trị 6

tuần

khuyến

cáo cho

bệnh nhân

PVE


do liên cầu

Loại kháng

sinh


gian

(tuần)

Class

b

LevIel

c

Lưu ý

Chủng kháng penicillin tương đối (MIC 0,250- 2 mg/l)

Với bệnh nhân dị ứng beta-lactam

Penicillin G

hoặc

Amoxiclline

hoặc

Ceftriaxone

kết hợp với

Gentamycin

24 triệu U/ngày, IV chia 4-

6 lần hoặc truyền liên tục

200 mg/kg/ngày, IV chia

4-6 lần 2 g/ngày, IV hoặc

IM 1 lần 3 mg/kg/ngày, IV

hoặc IM 1 lần

4

4

4

2

I

I

I

I

B

B

B

B

Điều trị 6

tuần

khuyến

cáo cho

bệnh nhân

PVE


do liên cầu

Loại kháng

sinh


gian

(tuần)

Class

b

Level

c

Lưu ý

Chủng kháng penicillin tương đối (MIC 0,250- 2 mg/l)

Với bệnh nhân dị ứng beta-lactami

Vancomycin

với

Gentamycin

30 mg/kg/ngày, IV chia 3

lần 3 mg/kg/ngày, IV hoặc

IM 1 lần Liều trẻ em:g

như trên

4

2

I

I

C

C

Điều trị 6

tuần

khuyến

cáo cho

bệnh nhân

PVE


do tụ cầu

Loại kháng sinh Liều lượng và cách dùng Thời gian

(tuần)

Class

b

Level

c

Lưu ý

Van tự nhiên

Staphylococci nhạy cảm Methicillin

(Flu)cloxacillin

or oxacillin 12 g/ngày, IV chia 4-6 lần

Liều trẻ em:g 200- 300

mg/kg/ngày, IV chia 4- 6

lần

4-6

I

B

Phối hợp

Gentamycin

không được

khuyến cáo vì

lợi ích trên lâm

sàng chưa

được chứng

minh và tăng

độc tính trên

thận. * Cho

Staphylococcus

aureus

Liệu pháp thay

thế*

Cotrimoxazon

với

Clindamycin

Sulfamethoxazole 4800

mg/ngày và Trimethoprim 960

mg/ngày (IV chia 4-6 lần) 1800

mg/ngày, IV chia 3 lần Liều trẻ

em:g Sulfamethoxazole 60

mg/kg/ngày và Trimethoprim 12

mg/kg/ngày (IV chia 2 lần)

Clindamycin 40 mg/kg/ngày (IV

chia 3 lần)

1 IV

+

5 uống

IIB

IIB

C

C


do tụ cầu

Staphylococcus Aureus

• Xuất hiện từ những

năm 1960

• Lan tràn nhanh chóng

toàn cầu

• Trở thành một vấn đề

lớn trong y khoa: dự

phòng, kiểm soát và

điều trị.

Staphylococcus Aureus

Cầu khuẩn gram dương đứng thành cụm

Đặc tính kháng kháng sinh:

• Kháng Penicillin (MSSA)

• Kháng Methicilli (MRSA)

• Kháng Methicillin có nguồn gốc cộng đồng (CA-MRSA)

• Kháng Vancomycin (VRSA)

LIỆU PHÁP KHÁNG SINH CHO

S.AUREUS KHÁNG METHICILLIN

• Các tổn thương valve tim gây ra bởi

MRSA phải được điều trị với Vancomycin

trong 6 tuần

• Liều Vancomycin thông thường:

15-20mg/kg mỗi 12 giờ

• Trong trường hợp nhiễm trùng nặng:

25-30mg/kg mỗi 12 giờ

Điều trị S.Aureus kháng methicillin

trong VNTMNK

• Đối với van tim tự nhiên:

Ảnh hưởng van tim bên trái và phải

KHÁNG SINH LIỀU DÙNG

Ưu tiên:

VANCOMYCIN 15mg/kg IV mỗi 12 giờ

Trong vòng 6 tuần

Thay thế:

DAPTOMYCIN >8mg/kg IV mỗi ngày trong vòng 6 tuần

Một số chuyên gia khuyến cáo liều cao

hơn: 10-12 mg/kg mỗi ngày

Điều trị S.Aureus kháng methicillin trong

VNTMNK

• Đối với van tim nhân tạo:

KHÁNG SINH LIỀU DÙNG

VANCOMYCIN 15mg/kg IV mỗi 12 giờ trong vòng 6 tuần

GENTAMYCIN

1mg/kg IV mỗi 8 giờ hoặc 1.5mg/kg IV

mỗi 12 giờ

Trong vòng 2 tuần đầu

RIFAMPIN 300mg PO mỗi 8 giờ trong vòng > 6 tuần

sau khi kết quả cấy máu âm tính

VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ MRSA

Trở ngại trong sử dụng vancomycin

Tác dụng phụ

Phát sinh đề kháng

Trong trường hợp MIC 1.5-2.0 => Thất bại

TÁC DỤNG PHỤ CỦA VANCOMYCIN

KHÔNG LIÊN QUAN NỒNG ĐỘ

• “Red man syndrome”:

phóng thích histamin

• Giảm neutrophil

• Sốt, lạnh run

• Viêm tĩnh mạch

Đặc điểm Odds Ratio

(95% CI) P value

Nồng độ đáy của vancomycin

trong máu > 14mg/L 3.18 (2.31-4.37) < 0.001

Vancomycin sử dụng > 7 ngày 1.89 (1.39-2.56) < 0.001

Creatinin nền > 1.7 mg/dL 3.00 (2.16-4.18) < 0.001

Pritchard L et al. Am J Medicine 2010; 123: 1143-1149

TĂNG NGUY CƠ ĐỘC THẬN KHI

TĂNG NỒNG ĐỘ ĐÁY VÀ KÉO DÀI ĐIỀU TRỊ

VANCOMYCIN

218%

89%

200%

NỒNG ĐỘ ĐÁY VANCOMYCIN VÀ

KẾT CỤC LÂM SÀNG

Nồng độ đáy Thất bại Vancomycin Độc thận

Trough < 10 mg/L

(n = 70) 65.7% 15.4%

Trough 10 – 14.9 mg/L

(n = 90) 57.8% 17.1%

Trough 15 - 20 mg/L

(n = 90) 39.5% 13%

Trough > 20 mg/L

(n = 62) 50% 27.4%

Kullar R, Davis SL, et al. impact of vancomycin exposure on outcomes in patients with

MRSA bacteremia: support for consensus guidelines suggested targets. Clin infect Dis

2011;52: 975-981

KHI NỒNG ĐỘ ĐÁY VANCOMYCIN

≥ 15MG/ML

Phân tích gộp và tổng quan hệ thống về độc tính thận gây ra bởi vancomycin

có liên quan đến liều điều trị để duy trì nồng độ đáy từ 15 - 20 mg/L

Antimicrobial Agents and Chemotherapy Feb 2013 Volume 57 Number 2p. 734–744

TÁC DỤNG PHỤ ĐỘC THẬN CỦA VANCOMYCIN

GIA TĂNG THEO NỒNG ĐỘ ĐÁY




TÁC DỤNG PHỤ ĐỘC THẬN CỦA

VANCOMYCIN GIA TĂNG TẠI KHOA ICU




CÁC NGUY CƠ KÈM VỚI VANCOMYCIN

Giảm chức năng thận Tăng chức năng thận

Nồng độ trủng (trough) thấp

Hiệu quả lâm sàng thấp

Gia tăng đề kháng

Nồng độ trủng(trough) cao

Nguy cơ độc thận

MIC > 1 mcg/mL có thể điều trị không hiệu quả

Độc tính cao trên thận và hội chứng redman

VANCOMYCIN: ĐỘC TÍNH VÀ TÌNH TRẠNG

ĐIỀU TRỊ KHÔNG HIỆU QUẢ DO GIA TĂNG MIC

Soriano A, Marco F, Martinez JA, et al. Clin Infect Dis 2008:46:193-200; Sakoulas,

et. al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al.

2006 Arch Intern Med 166:2138-2144; Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6;

NGUY CƠ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ VỚI

MIC VANCOMYCIN CAO

15 NC

Int J Infect Dis. 2013 Feb; 17(2): e93–e100

NGUY CƠ TỬ VONG CHUNG VỚI MIC VANCOMYCIN CAO

Int J Infect Dis. 2013 Feb; 17(2): e93–e100

KHÁNG SINH THAY THẾ VANCOMYCIN

TRONG ĐIỀU TRỊ VNTMNK DO MRSA

Daptomycin:

Được FDA phê duyệt cho nhiễm khuẩn huyết do MSSA, MRSA và VNTMNK tim phải

Liều dùng: 6mg/kg/ngày hoặc 8mg/kg/ngày cho MRSA

Ảnh hưởng đến cơ vân, cần đánh giá CK mỗi tuần khi dùng

Đã có trường hợp kháng thuốc được báo cáo



Teicoplanin Ít độc tính lên thận và tác dụng phụ



Teicoplanin

Liều sử dụng:

• Liều tải: 12mg/kg/12giờ x 3-5 liều

(800mg/12 giờ)

• Liều duy trì: 12mg/kg/24giờ trong 21 ngày

(800mg/24 giờ)

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do

Enterococcus

PHÒNG NGỪA

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

• đối tượng cần được dùng kháng sinh

dự phòng

• thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng

• phác đồ kháng sinh dự phòng

CÁC BỆNH LÝ CẦN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

KHI THỰC HIỆN THỦ THUẬT

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG VỚI

BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

TRƯỚC THỦ THUẬT CAN THIỆP

TIM VÀ MẠCH MÁU

Xin cảm ơn !

cẬp nhẬt ĐiỀu trỊ viÊm nỘi tÂm mẠc nhiỄm khuẨn do vi...

Documents