Cập nhật Hội chứng Brugada 2012 GS.TS. Huỳnh văn Minh

• This is the first e.c.g. trace of a patient with the syndrome (not an healthy men!) published by Andrea Nava in Medical literature.

• Mises a Jour Cardiologiques 1988;17:157-159

Nava-sign

Andrea Nava and Bortolo Martini

First oral presentation of a new “clinical-ECG syndrome” at the Italian Association of Cardiology : 1988

Nhận huy chương vàng ESC 2012 : Pedro Brugada, Ryozo Nagai và Patrick Serruys

Hội chứng đột tử do rối loạn nhịp (SADS): Đánh giá yếu tố gia đình nhằm xác định bệnh tim di truyền

BCTPĐ 1 (2%)

BCTD 1 (2%)

LVNC 2 (4%)

BCTPLN 5 (9%)

HCBr 5 (9%) HC QT dài

3

(5%)

Khả năng HCQT dài

13 (23%)

Không rõ

27 (46%)

Population: 57 autopsy negative SCD (age 6-54, 59% weibl.),

no known cardiovascular disease

Method: 24 SCD victims w/ genetic testing 222 realtives with clinical and genetic evaluation

Results: Diagnosis confirmed in 22 cases clinically

8 cases causal mutation identified

53% ĐTT liên quan bệnh tim mạch do gia đình

Behr et al., EHJ 2008

Hellenic J Cardiol 2009; 50: 352-372 Brugada Syndrome: Update 2009

The Ramon Brugada Sr. Foundation, the Universities of Barcelona (Fundacio Clinic), Girona (Spain) and

Số lượng đề tài nghiên cứu được công bố liên quan Hội chứng Brugada

Tần suất dự kiến

„Brugada-ECG“ hoặc „ Dấu hiệu Brugada“

• Người châu Á: 1:1000 (Denjoy et al, 2007)

• Người da trắng: 5:1000 (Napolitano et al, 2006)

• Người Nhật: 14:1000 (Napolitano et al, 2006)

Asia: 3.2 million

Germany: 425.000

Japan: 1.820.000

Tần suất Rung thất kịch phát hoặc đột tử do tim trong

cuộc đời của bệnh nhân Hội chứng Brugada

Hội chứng Brugada

Về chẩn đoán & tiên lượng?

Heart Failure Research Centre

Chẩn đoán HC Brugada

Nishizaki et al., Circulation Journal 2010

Mối tương quan giữa tiêu chuẩn chẩn đoán

Và kết quả sàng lọc di truyền trong

HC Brugada

….sự xuất hiện của hình ảnh HC B khi đo cao lên 1 khoảng liên sườn hoặc chỉ ở trong chuyển đạo trước tim được xem là tăng độ nhạy cảm chẩn đoán mà không mất đi độ đặc hiệu

University of Pavia, Division of Cardiology, Pavia

Sinh thiết nội tâm mạc dưới hướng dẫn bản đồ điện

sinh lý giải phẫu học (3D-Electroanatomic Mapping-

guided Endomyocardial Biopsy ) ở bệnh nhân HC

Brugada

Maurizio Pieroni, MD, PhD

…..việc xác định các vùng điện thế bất thường và những cấu trúc cơ tim (substrate)tương ứng có

thể ảnh hưởng cả dự hậu và điều trị bao gồm chiến

lược cắt đốt

Electro-anatomical mapping, biopsies ….

I II III aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4 V5

V6

B C

Dechering et al., submitted

Các yếu tố nguy cơ đột tử trong hội chứng Brugada

Chắc chắn Khả năng Tranh cãi Không phải

ST chênh vòm + Ngất + Tiền sử gia đình +? Điện sinh lý +++ Giới + Di truyền +? Viêm ???

• 2 Tiêu chuẩn chính:

- Týp 1 điện tim Brugada xuất hiện tự nhiên.

- Hoặc sau khi dùng thuốc chẹn kênh Na+.

• 7 Tiêu chuẩn phụ:

Rối loạn nhịp

- Rung thất đã xác định.

- Nhịp nhanh thất đa dạng (tự hết).

Gia đình

- Rối loạn nhịp thất xuất hiện khi lập trình.

- Tiền sử gia đình đột tử tuổi < 45.

- Trong gia đình có người có ST chênh vòm trên ECG.

Dấu hiệu liên quan RL nhịp tim

- Ngất.

- Rối loạn nhịp thở ban đêm.

Chẩn đoán xác định khi có 1 TCC + ≥ 1 TCP

( theo Brugada & cs.)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG

BRUGADA

Heart Rhythm Journal 2011, articles in press

Controversy on Electrophysiology Testing in Patients with Brugada Syndrome. Robert J. Myerburg, Francis E. Marchlinski, Melvin M. Scheinman Electrophysiologic testing predicts events in Brugada syndrome patients. Josep Brugada, Ramon Brugada, Pedro Brugada EP testing does not predict cardiac events in Brugada syndrome. Arthur A.M. Wilde, Sami Viskin Rebuttal to EP testing predicts cardiac events in patients with Brugada syndrome. Arthur A.M. Wilde, Sami Viskin Rebuttal to EP testing does not predict cardiac events in patients with Brugada syndrome. Josep Brugada, Ramon Brugada, Pedro Brugada

Nghiên cứu FINGER trong Hội chứng Brugada

• Patients from France, Italy, the Netherlands and Germany • 1029 patients with type I ECG, spontaneous / after sodium

blocker challenge

• Symptoms: 6% SCA, 30% syncope, 64% asymptomatic • Median Follow-up 31.9 months (14 - 54.4 months)

Probst et al. Circulation 2010; ;121:635-643

PROTOCOL

BrS initial evaluation

No CA

Coved

Flecainide or Ajmaline

Inducible

PES

Not-inducible

CA

Saddle-back ICD

Follow up

ICD PRELUDE

Implant refused registry

IRL

Programmed Electrical stimulation Protocol: • S1 600/400, S2/S3 200ms, S4 to ERP (RVA-ROVT)

• Re-induction for reproducibility .

Các chỉ số dự báo đột tử theo FINGER

HR Confidence Interval P-Value

SCA 11 4.8-24.3 p< 0.001

Ngất 3.4 1.6-7.4 p< 0.001

Typ I ECG tự phát 1.8 1.03-3.33 p= 0.04

Khởi phát được RT Không có giá trị dự báo

SCN5A dương tính

Giới

Tiền sử gia đình đột tử

Tuổi

Probst et al. Circulation 2010; ;121:635-643

Không có giá trị dự báo

Không có giá trị dự báo

Không có giá trị dự báo

Không có giá trị dự báo

Dự báo đột tử ở bệnh nhân không có triệu chứng

HR Confidence Interval P-Value

Typ I ECG tự phát

Khởi phát được RT

SCN5A dương tính

Giới

Tiền sử gia đình ĐTTim

Tuổi lúc chẩn đoán

Probst et al. Circulation 2010; ;121:635-643

Không có giá trị dự báo

Không có giá trị dự báo

Không có giá trị dự báo

Không có giá trị dự báo

Không có giá trị dự báo

Không có giá trị dự báo

KẾT LUẬN: Chỉ số khởi phát VT/VF không thể

dùng để xác định BN có nguy cơ cao, nhưng:

- sự hiện diện ECG kiểu Brugada typ I tự phát.

- thời kỳ trơ hữu hiệu của thất < 200 ms.

- sự phân đoạn QRS (f-QRS) là chỉ số dự báo giá

trị.

Morita et al., Circulation 2008

Kết luận: Đa số bệnh nhân HC Brugada về lâu dài tỉ lệ

các biến cố ở bệnh nhân không có triệu chứng thấp. Việc

khởi phát loạn nhịp nhanh thất và gia đình có đột tử tim

không phải là chỉ số dự báo biến cố tim mạch

Hội chứng Brugada – phân tầng

•History of VF/VT or syncope •Male Gender ?? (testosterone) •but 70% of asymp. are male (FINGER)

•Family History •Genetic testing/mutation •Spontaneous type 1 (coved type) ECG

•But high variability

•But not found in large Japanese registry •Late potentials

•Early repola. pattern inferolat. leads •ST elevation during recovery of exercise •But test failed to indentify 68% of SCD

•QRS fragmentation in V1-V3

YES Perhaps

Probably not

Probably not

Probably

Perhaps Perhaps Perhaps

Perhaps

Hội chứng Brugada

Về cơ chế bệnh sinh?

Heart Failure Research Centre

Hội chứng Brugada bệnh lý di truyền

Locus Ion channel Gene/Protein

BrS 1 3p21 INa SCN5A, Nav1.5

BrS 2 3p24 INa GPD1L

BrS 3 12p13.3 ICa CACNA1C, Cav1.2

BrS 4 10p12.33 ICa CACNB2b, Cavb2b

BrS 5 19q13.1 INa SCN1B, Navb1

BrS 6 11q13-q14 Ito KCNE3, MiRP2

BrS 7 11q23.3 INa SCN3B, Navb3

BrS 8 12p12.1 IK.ATP KCNJ8

BrS 9 7q21-q22 ICa CACNA2D1, Cavα2δ

BrS 10 1p13.2 Ito KCND3

BrS 11 17p13.1 INa MOG1

Giả thuyết khử cực/tái cực trong HC Brugada

Tái cực Khử

cực

ST chênh lên/sóng J giảm với sự gia tăng nhịp tim V X

Nam giới chủ yếu- Ito nam giới> nữ giới V X

Đặc điểm sóng J hoặc ST chênh lên là tương tự

trong khi hội chứng Br là do giảm INa hoặc Ica hoặc

tăng I to hoăc I K-ATP

V X

Quinidine làm giảm biên độ của sóng J hoặc ST

chênh

V X

Thuốc chẹn kênh Na làm tăng sự chênh lên của ST

do làm tăng vòm hoạt động điện thế thất phải.

V X

Không phụ thuộc vào bất thường cấu trúc V X Theo Brugada 2012

Theo Brugada 2012

Giả thuyết khử cực/tái cực trong HC Brugada

Hội chứng Brugada

Về ĐIỀU TRỊ?

Heart Failure Research Centre

ĐIỀU TRỊ HC BRUGADA Dụng cụ hoặc cắt đốt

- ICD.

- Tạo nhịp.

- Cắt đốt

Thuốc

- Amiodarone: không hiệu quả.

- Chẹn beta: không có tác dụng bảo vệ.

- Đồng vận beta: isuprel

- Chẹn phosphodiesterase: cilostazol

- Nhóm Ic: Flecaine.

- Nhóm Ia: procainamide, quinidine, Tedisamil, AVE0118.

- Điều trị Nội tiết tố nam

- Chẹn Iito: chọn lọc tim và kênh ion đặc hiệu.

- Đồng vận INa: dmLSB ( dẫn xuất Danshen )

Quinidine often causes side effects (e.g. diarrhea) 1 of 3 discontinues drug

? Low dose quinidine

Proarrhythmia (aquired LQTS) - close monitoring required!!

http://www.brugadasyndrome.info/

Viscin et al., Heart Rhythm 2009

Quinidine trong điều trị Hội chứng Brugada không triệu chứng

Zhou et al., J Cardiovasc Dis Res, 2011

Kết luận: Cơ chế điện sinh lý ở bệnh nhân HCB là do sự chậm

khử cực ở vùng phía trước của vùng thượng tâm mạc RVOT. Cắt

đốt tại vùng bất thường này sẽ làm bình thường hóa ECG

Brugada và dự phòng NT/RT cả về thăm dò điện sinh lý cũng như

các cơn kịch phát NT/RT tái diễn ở bệnh nhân HCB.

( Circualtion, 2011; 123: 1270-1279) .

Nademanee et al., Circulation 2011

PHÁC ĐỒ PHÂN TẦNG & CHỈ ĐỊNH CẤY MÁY ICD, Brugada 2012

Cấy máy ICD dưới da

78,2 x 68,5 x 15,7 mm Volume: 70 cm³ Weight: 145 g Duration: ~ 5 yrs Maximal energy: 80 J Post-shock pacing 1 or 2 zones 170 -250 bpm

KẾT LUẬN

• Đã có một thay đổi về quan điểm về cơ

chế bệnh sinh, phương pháp chẩn đoán và

điều trị của HC Brugada do số lượng

nghiên cứu ngày càng tăng.

• Việc cập nhật và điều chỉnh về đồng

thuận về hội chứng Brugada chắc chắn sẽ

được đưa ra trong thời gian đến.

Xin cám ơn sự

theo dõi

của quí đại

biểu

Primary ICD prophylaxis in Brugada syndrome

• Syncope in the presence of Brugada ECG (IIA)

• Asymptomatic pts with a Brugada-ECG have a

relatively low arrhythmogenic risk

• The accidental finding of a „Brugada“-ECG

alone does not jusitfy ICD-implantation

• Programmed ventricular stimulation is of limited

value for risk stratification (IIB)

ACC/AHA/ESC Practice Guidelines Prevention of SCD 2006