Fecha:

TITULAR:

C.I.:

COBERTURA DE SEGURO DE H.C.M.: 150.000

MONTO DEL DEDUCIBLE: Sin Deducible

PARENTESCOS EDADES PRIMAS ANUALES

TITULAR FEMENINO 27 7.507,00

HIJA 4 5.778,00

1 60.000 10.750,81

24.035,81

COBERTURA DE ACCIDENTES PERSONALES: 20.000

Clase Riesgo: II

Muerte Accidental 27,20

(Si) Invalidez Permanente 15,60

42,80

COBERTURA DE SEGURO FUNERARIO: 20.000

Modalidad:

184,40

COBERTURA DE SEGURO DE VIDA: 20.000(Sólo para el titular)

95,60

24.358,61

Elaborado por: Productor:

Firma: Cód.:

· Oftalmología

Servicios

Complementarios

· Odontología

· Ambulancia

· Asistencia al Viajero

Internacional

Asegurada del Corredor Jorge Luis Perez

COTIZADOR HH-2014-AZ

17-04-15

COTIZACION DE POLIZA HORISALUD

TOTAL PRIMA SEG. FUNERARIO

Nota: Esta cotización esta basada en la información suministrada por el Intermediario y/o el Asegurado, y las tasas, primas, términos y condiciones ofertados se

mantienen siempre y cuando, al momento de la emisión de la póliza, dicha información sea corroborarble y no haya perdido vigencia o sufrido cambios que alteren las

condiciones del riesgo.

TOTAL PRIMA SEGURO DE VIDA

TOTAL PRIMA ANUAL

Titular y Grupo Familiar

TOTAL PRIMA DE H.C.M.

TOTAL PRIMA ACCIDENTES PERSONALES

N° ASEGURADOS CON

BENEFICIO DE MATERNIDADSuma Asegurada PRIMA ANUAL