cos’ è una linea guida
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«Le Linee Guida sono uno strumento di supporto decisionale finalizzato a
consentire che, fra opzioni alternative, sia adottata quella che offre un
migliore bilancio fra benefici e effetti indesiderati, tenendo conto della
esplicita e sistematica valutazione delle prove disponibili,
commisurandola alle circostanze peculiari del caso concreto e
condividendola, laddove possibile con il paziente e/o i caregivers».
Cos’ è una Linea Guida ?
• Uniformare a standardizzare la pratica clinica sulla base delle evidenze scientifiche
• Favorire la condivisione, la multidisciplinarietà e l’uniformità delle cure sul territorio nazionale
• Fornire uno strumento di formazione e aggiornamento
• Fornire un punto di riferimento unico per Istituzioni Nazionali e
Regionali, Autorità Regolatorie e Aziende Farmaceutiche
Obiettivi di una Linea Guida
LETTURA DI PASSIGLIA INTERPRETAZIONE DEL PAZIENTE
• Garanzia di esser trattato COME in un altro centro, COME in un’altra città e secondo dati scientifici
• Anche il mio Pneumologo (o chirurgo, o radioterapista….) è al corrente di….
• Chi mi segue è aggiornato sulla mia patologia
• I miei bisogni (e i miei obiettivi) sono noti a Istituzioni Nazionali e
Regionali, Autorità Regolatorie e Aziende Farmaceutiche
Qualità globale delle evidenze
GRADE
Raccomandazione clinica Forza della
raccomandazione
Bassa
Nei pazienti affetti da NSCLC in stadio localmente avanzato o metastatico, con mutazioni attivanti classiche del gene EGFR (Ex19dels e L858R), il trattamento di prima linea con inibitore tirosino-chinasico di EGFR osimertinib deve essere preso in considerazione come opzione terapeutica di prima scelta rispetto agli inibitori tirosino-chinasici gefitinib e/o erlotinib.
Positiva forte
Strumenti «operativi» di una Linea Guida
IL QUESITO
Linee Guida AIOM Polmone 2019
Estensori Panel Multidisciplinare
Coordinatore Scientifico Segretario
Oncologo Patologo e P.molecolare
Chirurgo toracico
Radioterapista Pneumologo
(interventista)
Associazione Pazienti
Farmacologo
Personale Infermieristico
Linee Guida AIOM Polmone 2019
REVISORI Panel Multidisciplinare
Oncologo Patologo molecolare
Chirurgo toracico
Radioterapista Pneumologo interventista
Associazione Pazienti
Farmacologo
Personale Infermieristico
Può succedere che………
1. Formulazione del Quesito Clinico
• Formulare un quesito clinico partendo una reale e specifica esigenza/domanda clinica
• Individuare la popolazione target ovvero il paziente specifico oggetto del quesito
• Strutturare il quesito seguendo il modello P.I.C.O
1. Formulazione del Quesito Clinico
P Nei Pazienti con… Specifiche caratteristiche di malattia (stadio, classe di rischio, ecc.)
I l’Intervento… Intervento terapeutico oggetto del quesito clinico
C (è suscettibile di impiego) in Confronto con…
Trattamento altrimenti considerabile in alternativa all’intervento in esame
O riguardo agli Outcome di beneficio/danno…
Parametri clinico-laboratoristici ritenuti essenziali per la proposta terapeutica
Nei pazienti affetti da NSCLC in stadio localmente avanzato o metastatico, con mutazioni attivanti classiche del gene EGFR (Ex19dels e L858R), un trattamento di prima linea con inibitore tirosino-chinasico di EGFR osimertinib e raccomandato (rispetto agli inibitori tirosino-chinasici gefitinib e/o erlotinib) ?
1. Formulazione del Quesito Clinico Esempio LG Polmone
P: Nei pazienti affetti da NSCLC in stadio localmente avanzato o
metastatico, con mutazioni attivanti classiche del gene EGFR (Ex19dels e L858R)…
I: …un trattamento di prima linea con inibitore tirosino-chinasico
di EGFR osimertinib e raccomandato …
C: (rispetto agli inibitori tirosino-chinasici gefitinib e/o erlotinib) ?
O: … outcomes di beneficio : Sopravvivenza
… outcomes di danno : Tossicità
1. Formulazione del Quesito Clinico Esempio LG Polmone
• Qualcosa di cui si e molto dibattuto nel corso dell’anno
• Qualcosa che ancora non trova chiara applicazione
• Qualcosa di ultima introduzione in pratica clinica (diagnosi e/o terapia)
• MA SOPRATTUTTO, qualcosa che davvero può cambiare pratica/approccio/outcome per il paziente (o per la popolazione)
• SE farmaco: approvato da AIFA
• «poco gradito» il solo abstract (soprattutto se non completo di dati)
2. Ricerca ed Elaborazione delle Evidenze scientifiche
Metodologi Istituto Mario Negri
Quality assessment № of patients Effect
Quality Importance № of
studies Study design
Risk of bias Inconsistenc
y Indirectness
Imprecision
Other consideratio
ns
Penicillin prophylax
is
Standard care
Relative (95% CI)
Absolute (95% CI)
Incidence of pneumococcal infection, for initiation of treatment - Initiation of penicillin
2 Randomized trials
Not serious 1
serious 2 not serious 3
serious 4 none 5 9/248 (3.6%)
19/209 (9.1%)
OR 0.37 (0.16 to
0.86)
55 fewer per 1000 (from 12 fewer to
75 fewer)
⨁⨁◯◯ LOW
CRITICAL
Deaths, for initiation of treatment - Initiation of penicillin
1 randomized trials
not serious 6
not serious not serious serious 4 none 5 0/105 (0.0%)
4/110 (3.6%)
OR 0.11 (0.01 to
2.11)
32 fewer per 1000 (from 36 fewer to
37 more)
⨁⨁⨁◯ MODERATE
CRITICAL
Adverse drug effects - Nausea and vomiting
1 randomized trials
not serious 6
not serious not serious serious 4 none 5 2/201 (1.0%)
1/199 (0.5%)
OR 1.99 (0.18 to 22.12)
5 more per 1000 (from 4 fewer to
95 more)
⨁⨁⨁◯ MODERATE
CRITICAL
3. Discussione e Votazione Panel Rapporto Outcomes Beneficio/Danno
Beneficio certamente superiore al Danno
Beneficio probabilmente superiore al Danno
Danno certamente superior al Beneficio
Danno probabilmente superior al Beneficio
Raccomandazione positiva forte
L’intervento terapeutico dovrebbe essere considerato
Raccomandazione positiva debole
L’intervento terapeutico può essere considerato
Raccomandazione negative debole
L’intervento terapeutico non dovrebbe essere considerato
Raccomandazione negativa forte
L’intervento terapeutico non deve essere considerato
3. Discussione e Votazione Panel Qualità delle evidenze
Nei pazienti affetti da NSCLC in stadio localmente avanzato o metastatico, con mutazioni attivanti classiche del gene EGFR (Ex19dels e L858R), un trattamento di prima linea con inibitore tirosino-chinasico di EGFR osimertinib e raccomandato (rispetto agli inibitori tirosino-chinasici gefitinib e/o erlotinib) ?
4. Formulazione della Raccomandazione Esempio LG Polmone
Qualità globale delle
evidenze GRADE
Raccomandazione clinica Forza della
raccomandazione
Bassa
Nei pazienti affetti da NSCLC in stadio localmente avanzato o metastatico, con mutazioni attivanti classiche del gene EGFR (Ex19dels e L858R), il trattamento di prima linea con inibitore tirosino-chinasico di EGFR osimertinib deve essere preso in considerazione come opzione terapeutica di prima scelta rispetto agli inibitori tirosino-chinasici gefitinib e/o erlotinib.
Positiva forte
Revisori Panel Multidisciplinare
Oncologo Patologo molecolare
Chirurgo toracico
Radioterapista Pneumologo interventista
Associazione Pazienti
Radiologo
5. Revisione Elaborato Esempio LG Polmone
7. Presentazione e Pubblicazione Linee Guida Esempio LG Polmone
Linee guida
NEOPLASIE DEL POLMONE
Edizione 2019 Aggiornata a ottobre 2019
In collaborazione con
Mutazioni classiche
di EGFR
Osimertinib
(Gefitinib, Erlotinib, Afatinib)
Progressione
Mutazioni non comuni
di EGFR (esoni 18-21)
(eccetto inserzione esone 20
e T790M de novo)
Afatinib, Gefitinib, Erlotinib, Progressione
Osimertinib
(T790M positivo)
Chemioterapia a base di
platino (T790M negativo )
Chemioterapia a base di
platino (T790M negativo)
NSCLC: Malattia metastatica-EGFR Linee Guida a confronto
Last updated: 18 September 2019
NSCLC: Malattia metastatica-EGFR
Linee Guida a confronto
NSCLC: Malattia metastatica-EGFR
Linee Guida a confronto
Cosa non riusciamo ad implementare come quesito (e perché)
Linee Guida 2019 Screening Tumore Polmonare
Nei pazienti fumatori o ex-fumatori che hanno fumato almeno 15 sigarette al giorno per più di 25 anni oppure almeno 10 sigarette al giorno per più di 30 anni, oppure che hanno smesso meno di 10 anni prima, una TC torace spirale a bassa dose annuale è raccomandata come esame di screening?
Qualità globale dell’evidenza
GRADE (1) Raccomandazione clinica (3)
Forza della raccomandazione
clinica (2)
Aggiornamento online nei prossimi mesi…
Nei pazienti affetti da NSCLC a istologia non-squamosa in stadio metastatico senza mutazioni attivanti l’EGFR o riarrangiamenti di ALK e con buon performance status (0-1), un trattamento di prima linea a base di platino, pemetrexed e pembrolizumab, seguito da mantenimento con pemetrexed e pembrolizumab in caso di risposta o stabilità di malattia dopo 4 cicli di trattamento, e raccomandato (rispetto alla chemioterapia)?
EGFR, ALK, ROS1
negativo, PD-L1 > 50% Pembrolizumab
Progressione Chemioterapia a base
di platino
EGFR, ALK, ROS1
negativo, PD-L1 < 50%
Chemioterapia a base di
platino +/- Bevacizumab
4-6 cicli
Progressione
Risposta obiettiva o
stabilità di malattia Mantenimento o
follow up
Nivolumab, Pembrolizumab,
Atezolizumab
docetaxel +/- nintendanib
Linee Guida 2019 NSCLC metastatico non-oncogene addicted
• Over the past five years oncology New Acrive Substances (NAS) received 89 new indication approvals, with some drugs treating multiple tumor types
• 31% of the indications approved over the past five years have been for non-solid cancers
• Lung cancer had the highest number of new indications approved for NASs in 2014-2018, with 12 new indications
2014-2018
https://www.iqvia.com/insights/the-iqvia-institute/reports/global-oncology-trends-2019
https://www.iqvia.com/insights/the-iqvia-institute/reports/global-oncology-trends-2019
European ACCESS to drugs
E Cosa non è quesito?
Linee Guida 2019 Diagnosi e Stadiazione Tumore Polmonare
Linee Guida 2019 Stadiazione VIII TNM Tumore Polmonare
STADIO T N M 5-year OS
Occult carcinoma Tx N0 M0
0 Tis N0 M0
IA1 T1a, T1a(mi) N0 M0 92%
IA2 T1b N0 M0 83%
IA3 T1c N0 M0 77%
IB T2a N0 M0 68%
IIA T2b N0 M0 60%
IIB T1a, T1b, T1c
T2a, T2b
T3
N1
N1
N0
M0
M0
M0
53%
IIIA T1a, T1b, T1c
T2a, T2b
T3
T4
N2
N2
N1
N1
M0
M0
M0
M0
36%
IIIB T1a, T1b, T1c
T2a, T2b
T3
T4
N3
N3
N2
N2
M0
M0
M0
M0
26%
IIIC T3
T4
N3
N3
M0
M0
13%
IVA Any T Any N M1a
M1b
10%
IVB Any T
Any N M1c 0%
Linee Guida 2019: Neoplasie Polmonari Panel Estensori
• Coordinatore Scientifico: Prof.ssa Silvia Novello (Orbassano, TO)
• Segretario Scientifico: Francesco Passiglia (Orbassano, TO)
• Luca Bertolaccini: Chirurgia Toracica – IEO IRCCS - Milano
• Marzia Del Re: Unità di Farmacologia – Università di Pisa
• Francesco Facchinetti: INSERM – Gustave Roussy - Francia
• Roberto Ferrara: Istituto Nazionale dei Tumori - Milano
• Tindara Franchina: Dipartimento di Oncologia – Università di Messina
• Umberto Malapelle: Dipartimento di Sanità Pubblica – Università di Napoli
• Jessica Menis: Dipartimento di Oncologia – Università di Padova
• Antonio Passaro: Oncologia Toracica – IEO IRCCS - Milano
• Sara Pilotto: Dipartimento di Oncologia – Università di Verona
• Sara Ramella: Radioterapia Oncologica – Campus Biomedico - Roma
• Giulio Rossi: Anatomia Patologica – AOU Policlinico - Modena
• Rocco Trisolini: Pneumologia Interventistica – AOUP S. Orsola - Bologna
Linee Guida 2019: Neoplasie Polmonari Revisori
• Editta Baldini: Oncologia Medica - AOU S. Luca - Lucca
• Federico Cappuzzo: Oncologia Medica – AUSL Romagna - Ravenna
• Lucio Crinò: Oncologia Medica IRST-IRCCS – Meldola
• Roberto Crisci (SICT): Chirurgia Toracica – Università di L’ Aquila
• Angelo Delmonte: Oncologia Medica IRST-IRCCS – Meldola
• Katia Ferrari (AIPO): Pneumologia - AOU Careggi - Firenze
• Stefano Gasparini (AIPO): AOU Ospedali Riuniti - Ancona
• Franck Lohr: Radioterapia – Università di Modena
• Antonio Marchetti (SIAPEC): Anatomia Patologica – Università di Chieti
• Erino A. Rendina: Chirurgia Toracica – AOU S. Andrea- Università di Roma
• Umberto Ricardi: Dipartimento di Oncologia – Università di Torino
• Antonio Rossi: Oncologia – IRCCS San Giovanni Rotondo (FG)
• Vieri Scotti (AIRO): Radioterapia – AOU Careggi - Firenze
• Anna Rita Larici (SIRM): Radiologia – Università Cattolica – Roma
• Rita Reggiani (Infermiera): AO Ordine Mauriziano – Torino
• Giuseppina Martinazzo/Mirella Venturi (Associazioni Pazienti)