corredurÍa de seguros

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CORREDURÍA DE SEGUROS MÉDICOS - DENTISTAS - GRANDES COLECTIVOS - Uniteco Profesional S.L. - Oficina Central: C/ Pez Volador, 22, 28007 Madrid. Tel.: 91 504 55 16 / Fax: 91 504 15 66. [email protected] Correduría de Seguros inscrita en el Registro Especial Administrativo de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones con el número J-664. y tiene concertado el seguro de responsabilidad civil establecido en el artículo 27.1 e) de la Ley 26/2006 de 17 de julio de Mediación de Seguros y Reaseguros Privados. Registro Mercantil de Madrid Libro de Sociedades Hoja nº 14.986, Folio 142, Tomo 10.111. Sección 4ª.C.I.F. B 79325395. ED-AUTOS230518 Pág.1/2 SEGURO AUTOMOVIL www.unitecoprofesional.es Desde 1969 UNITECO PROFESIONAL tiene como objetivo el Asesoramiento, Gestión y Contratación de Seguros para sus clientes, siendo Correduría de Seguros líder en el sector sanitario. Uniteco Profesional asesora al colectivo Médicos y Dentistas para el seguro de Automóviles buscando las mejores garantías y servicio a la mejor prima que el producto permite. UNITECO PROFESIONAL cuenta con un importante equipo de profesionales especializados al servicio del cliente, el cuál es atendido personalmente por línea telefónica, correo electrónico o en sus oficinas. UNITECO PROFESIONAL, CORREDURÍA DE SEGUROS, S.L. tiene un Departamento de Atención al Cliente sito en la calle Pez Volador, 22, 28007-Madrid, al cual se puede dirigir de forma telemática en la dirección [email protected]. UNITECO PROFESIONAL, es una correduría de seguros independiente de toda entidad aseguradora o reaseguradora, que realiza asesoramiento imparcial y análisis objetivo de los contratos ofertados, no cobrando en ningún caso honorarios a los clientes, puesto que sus servicios son pagados por comisiones de las entidades aseguradoras. El cliente puede comprobar la veracidad de los datos de registro de UNITECO PROFESIONAL S.L. en la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones que tiene su domicilio en el Paseo de la Castellana, 44, 28046-Madrid y con página web www.dgsfp.mineco.es. I. Datos personales del tomador Nombre y Apellidos/Empresa: NIF/CIF: Dirección: C.P.: Población: Provincia: Teléfonos: Particular: Móvil: Profesional: Mail: Ámbito de trabajo: Público - Privado - Mixto ¿Tiene sociedad médica? Si No Lugar de trabajo: Público: Privado: Colegio al que pertenece: Nº de Colegiado: II. Datos del asegurado si es distinto del tomador Nombre y Apellidos/Empresa: NIF/CIF: Dirección: C.P.: Población: Provincia: III. Firma de la LOPD De acuerdo con lo dispuesto en el Reglamento Europeo de Protección de Datos 2016/679, de 27 de abril de 2016, queda informado que los datos personales que facilite a través de esta solicitud serán incorporados a un fichero titularidad de Uniteco Profesional, Correduría de Seguros, S.L., con CIF B79325395 y domicilio sito en C/Pez Volador, 22, (28007- Madrid). En Uniteco Profesional, Correduría de Seguros, S.L. tratamos la información personal que nos facilita al objeto de realizar nuestra labor de asesoramiento e intermediación para el aseguramiento y prestación de servicios que tiene contratados con nosotros. La base legal para el tratamiento de sus datos, además de por haber obtenido su previo consentimiento, es la ejecución del contrato de seguro según los términos y condiciones que figuran en el mismo. Al objeto de prestar los servicios de asesoramiento e intermediación, es necesaria la cesión de sus datos a terceros, en concreto a las entidades colaboradoras prestadoras de servicios con las que se formalice y mantenga la relación contractual. Al facilitarnos su información personal, nos autoriza expresamente a tratar y compartir su información con dichos colaboradores, en la medida que están directamente implicados en la prestación del producto contratado. UNITECO PROFESIONAL CORREDURIA DE SEGUROS, S.L., asume la responsabilidad por la información personal que nos facilita, y a estos efectos solicitamos a aquellas empresas con los que compartimos su información personal que apliquen el mismo grado de protección de la información que nosotros. Los datos personales se conservarán durante el tiempo que se mantenga la relación contractual. Una vez finalizada la relación contractual, mantendremos sus datos personales bloqueados durante los plazos de prescripción legal, con carácter general 10 años desde la finalización de la relación contractual por normativa de prevención de blanqueo de capitales y financiación del terrorismo y hasta 15 años por aplicación del Código Civil, o 5 años desde la nueva Ley 42/2015 de 7 de enero, que reforma la Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil, por el que se modifica el art. 1964 CC. Transcurridos los plazos de prescripción legal, destruiremos sus datos. ¿Nos autoriza a remitirle comunicaciones comerciales relativas a nuestros productos aseguradores, de carácter financiero o inversor por email, fax, SMS, MMS, servicios de mensajería, correo postal y/o comunidades sociales? Si No Elaboración de perfiles: ¿Nos autoriza a tratar sus datos para la elaboración de perfiles, mediante técnicas de segmentación o CRM, a fin de hacerle llegar nuestras comunicaciones y ofertas de forma más personalizada? Si No Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento, portabilidad de datos y a no ser objeto de decisiones individualizadas automatizadas o notificándolo por escrito a la dirección del remitente, o a la siguiente dirección de correo: [email protected]. Asimismo, se le informa de su derecho a reclamar ante la Autoridad de Control (Agencia Española de Protección de Datos: www.agpd.es). De acuerdo con la Ley 34/2002, de Servicios de la Sociedad de la Información y de Comercio Electrónico, Vd. podrá oponerse en cualquier momento al tratamiento de sus datos para las finalidades anteriores notificándonoslo por escrito a la dirección de correo mencionada. Más información Política de Privacidad: https://www.unitecoprofesional.es/aviso-legal-uniteco-profesional/ https://www.unitecoprofesional.es/informacion-ampliada-lopd-uniteco/ Firma: __________________________________________ PULIMENTOS FOM S.L B79906491 C/ LA SERENA, 1 3º A 28915 LEGANES MADRID [email protected] 609532501

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Page 1: CORREDURÍA DE SEGUROS

CORREDURÍA DE SEGUROS

MÉDICOS - DENTISTAS -

GRANDES COLECTIVOS -

Uniteco Profesional S.L. - Oficina Central: C/ Pez Volador, 22, 28007 Madrid. Tel.: 91 504 55 16 / Fax: 91 504 15 66. [email protected] Correduría de Seguros inscrita en el Registro Especial Administrativo de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones con el número J-664. y tiene concertado el seguro de responsabilidad civil establecido en el artículo

27.1 e) de la Ley 26/2006 de 17 de julio de Mediación de Seguros y Reaseguros Privados. Registro Mercantil de Madrid Libro de Sociedades Hoja nº 14.986, Folio 142, Tomo 10.111. Sección 4ª.C.I.F. B 79325395.

ED-AUTOS230518

Pág.1/2 SEGURO AUTOMOVIL

www.unitecoprofesional.es Desde 1969 UNITECO PROFESIONAL tiene como objetivo el Asesoramiento, Gestión y Contratación de Seguros para sus clientes, siendo Correduría de Seguros líder en el sector sanitario. Uniteco Profesional asesora al colectivo Médicos y Dentistas para el seguro de Automóviles buscando las mejores garantías y servicio a la mejor prima que el producto permite. UNITECO PROFESIONAL cuenta con un importante equipo de profesionales especializados al servicio del cliente, el cuál es atendido personalmente por línea telefónica, correo electrónico o en sus oficinas. UNITECO PROFESIONAL, CORREDURÍA DE SEGUROS, S.L. tiene un Departamento de Atención al Cliente sito en la calle Pez Volador, 22, 28007-Madrid, al cual se puede dirigir de forma telemática en la dirección [email protected]. UNITECO PROFESIONAL, es una correduría de seguros independiente de toda entidad aseguradora o reaseguradora, que realiza asesoramiento imparcial y análisis objetivo de los contratos ofertados, no cobrando en ningún caso honorarios a los clientes, puesto que sus servicios son pagados por comisiones de las entidades aseguradoras. El cliente puede comprobar la veracidad de los datos de registro de UNITECO PROFESIONAL S.L. en la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones que tiene su domicilio en el Paseo de la Castellana, 44, 28046-Madrid y con página web www.dgsfp.mineco.es.

I. Datos personales del tomador

Nombre y Apellidos/Empresa: NIF/CIF: Dirección: C.P.: Población: Provincia:

Teléfonos: Particular: Móvil: Profesional: Mail: Ámbito de trabajo: ☐ Público - ☐ Privado - ☐ Mixto ¿Tiene sociedad médica? ☐ Si ☐ No Lugar de trabajo: Público: Privado: Colegio al que pertenece: Nº de Colegiado:

II. Datos del asegurado si es distinto del tomador

Nombre y Apellidos/Empresa: NIF/CIF: Dirección: C.P.: Población: Provincia:

III. Firma de la LOPD De acuerdo con lo dispuesto en el Reglamento Europeo de Protección de Datos 2016/679, de 27 de abril de 2016, queda informado que los datos personales que facilite a través de esta solicitud serán incorporados a un fichero titularidad de Uniteco Profesional, Correduría de Seguros, S.L., con CIF B79325395 y domicilio sito en C/Pez Volador, 22, (28007- Madrid). En Uniteco Profesional, Correduría de Seguros, S.L. tratamos la información personal que nos facilita al objeto de realizar nuestra labor de asesoramiento e intermediación para el aseguramiento y prestación de servicios que tiene contratados con nosotros. La base legal para el tratamiento de sus datos, además de por haber obtenido su previo consentimiento, es la ejecución del contrato de seguro según los términos y condiciones que figuran en el mismo. Al objeto de prestar los servicios de asesoramiento e intermediación, es necesaria la cesión de sus datos a terceros, en concreto a las entidades colaboradoras prestadoras de servicios con las que se formalice y mantenga la relación contractual. Al facilitarnos su información personal, nos autoriza expresamente a tratar y compartir su información con dichos colaboradores, en la medida que están directamente implicados en la prestación del producto contratado. UNITECO PROFESIONAL CORREDURIA DE SEGUROS, S.L., asume la responsabilidad por la información personal que nos facilita, y a estos efectos solicitamos a aquellas empresas con los que compartimos su información personal que apliquen el mismo grado de protección de la información que nosotros. Los datos personales se conservarán durante el tiempo que se mantenga la relación contractual. Una vez finalizada la relación contractual, mantendremos sus datos personales bloqueados durante los plazos de prescripción legal, con carácter general 10 años desde la finalización de la relación contractual por normativa de prevención de blanqueo de capitales y financiación del terrorismo y hasta 15 años por aplicación del Código Civil, o 5 años desde la nueva Ley 42/2015 de 7 de enero, que reforma la Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil, por el que se modifica el art. 1964 CC. Transcurridos los plazos de prescripción legal, destruiremos sus datos. ¿Nos autoriza a remitirle comunicaciones comerciales relativas a nuestros productos aseguradores, de carácter financiero o inversor por email, fax, SMS, MMS, servicios de mensajería, correo postal y/o comunidades sociales?

Si ☐ No ☐

Elaboración de perfiles: ¿Nos autoriza a tratar sus datos para la elaboración de perfiles, mediante técnicas de segmentación o CRM, a fin de hacerle llegar nuestras comunicaciones y ofertas de forma más personalizada?

Si ☐ No ☐

Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento, portabilidad de datos y a no ser objeto de decisiones individualizadas

automatizadas o notificándolo por escrito a la dirección del remitente, o a la siguiente dirección de correo: [email protected].

Asimismo, se le informa de su derecho a reclamar ante la Autoridad de Control (Agencia Española de Protección de Datos: www.agpd.es). De acuerdo con la Ley 34/2002, de

Servicios de la Sociedad de la Información y de Comercio Electrónico, Vd. podrá oponerse en cualquier momento al tratamiento de sus datos para las finalidades anteriores

notificándonoslo por escrito a la dirección de correo mencionada. Más información Política de Privacidad: https://www.unitecoprofesional.es/aviso-legal-uniteco-profesional/

https://www.unitecoprofesional.es/informacion-ampliada-lopd-uniteco/

Firma: __________________________________________

PULIMENTOS FOM S.L B79906491C/ LA SERENA, 1 3º A 28915LEGANES MADRID

[email protected]

Page 2: CORREDURÍA DE SEGUROS

CORREDURÍA DE SEGUROS

MÉDICOS - DENTISTAS -

GRANDES COLECTIVOS -

Uniteco Profesional S.L. - Oficina Central: C/ Pez Volador, 22, 28007 Madrid. Tel.: 91 504 55 16 / Fax: 91 504 15 66. [email protected] Correduría de Seguros inscrita en el Registro Especial Administrativo de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones con el número J-664. y tiene concertado el seguro de responsabilidad civil establecido en el artículo

27.1 e) de la Ley 26/2006 de 17 de julio de Mediación de Seguros y Reaseguros Privados. Registro Mercantil de Madrid Libro de Sociedades Hoja nº 14.986, Folio 142, Tomo 10.111. Sección 4ª.C.I.F. B 79325395.

ED-AUTOS230518

Pág.2/2 SEGURO AUTOMOVIL

SOLICITUD SEGURO AUTOMOVIL

IV. Tomador y Conductor habitual

V. Segundo Conductor

VI. Datos del Propietario

VII. Datos del riesgo

Marca y Modelo: Cilindrada: Version: Puertas: Color: Matricula:

VIII. Accesorios / Extras

1. 5. 2. 6. 3. 7. 4. 8.

IX. Modalidad

□ 3° Lunas + Incendio + Robo □ 3° Lunas + Incendio □ 3° Básico + Lunas □ 3° Básico

□ Todo riesgo franquicia de ________ € □ Todo Riesgo

X. Datos Bancarios, Forma de Pago y Fecha de Efecto

Código Cuenta Cliente (C.C.C) ES __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Forma de Pago: ☐ Anual - ☐ Semestral* - ☐ Trimestral* - ☐ Aplazado Fecha de Efecto: _____/_____/________

(*Para pagos fraccionados se aplicará el recargo correspondiente)

(La presente solicitud deberá ir acompañada obligatoriamente del contrato de orden de domiciliación de adeudo directo SEPA CORE)

XI. Firma de la solicitud

EL ABAJO FIRMANTE DECLARA QUE SUS CONTESTACIONES A LAS PREGUNTAS QUE PRECEDEN SON VERÍDICAS. Autorizo el cargo correspondiente a la cuenta de domiciliación arriba expresada en el documento SEPA adjunto, de aquellos recibos mediados por UNITECO PROFESIONAL S.L. El tomador/ asegurado elige esta opción de entre las 3 presentadas por UNITECO PROFESIONAL S.L. . En todo caso doy mi autorización a la Correduría según su buen saber y leal entender, para que realice las actuaciones jurídicas necesarias en orden a la plenitud de efectos de las coberturas contratadas, reservándome el derecho de arrepentimiento en el supuesto de cambio de póliza y / o compañía y que las nuevas coberturas superen en precio a lo contratado anteriormente. Nota importante: NO se tramitará ninguna solicitud de seguro si no está completa, debidamente rellena y firmada. El solicitante declara haber sido ampliamente informado de todas las condiciones del contrato, póliza de seguro, Cía Aseguradora y Tomador, habiendo realizado el análisis objetivo del artículo 42.4 Ley 26/2006 de Mediación y Reaseguros Privados.

La presente solicitud de seguro se firma en ____________________ el ____ de ____________ de

Colaborador: Firma:

Nombre y Apellidos/Empresa: NIF/CIF: Fecha Nacimiento: Fecha Carnet: Sexo:

Nombre y Apellidos/Empresa: NIF/CIF: Fecha Nacimiento: Fecha Carnet: Sexo:

Nombre y Apellidos/Empresa: NIF/CIF: Fecha Nacimiento: Fecha Carnet: Sexo:

ALVARO OLIVA GARCIA10/03/1983 07/06/2001

53047750KH

PULIMENTOS FOM S.L B79906491

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Madrid 21 10 2021

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202102 12

ES55 2100 1875 0502 0024 4542

AUDI A4 4.2 V8

FSI QUATTRO AVANT 8769-FNF

TECHO CORREDIZO ELECTRICO 1180€

SISTEMA NAVEGACION PLUS 2710€SUSPENSION DEPORTIVA PLUS 810€

PAQUETE COMPARTIMENTOS 115€

VOLANTE DEPORTIVO 3 RADIOS 65€

Page 3: CORREDURÍA DE SEGUROS

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MADRID 21/10/2021