REFRESHING

CORPUS ALIENUM DI BRONKUS

Disusun Oleh :

Harsul Haddi Abdillah

2007730064

Pembimbing :

dr. Rini Febrianti Sp. THT

KEPANITERAAN KLINIK THT

RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2013

Corpus Alienum di Bronkus

Pendahuluan

Sesak napas (dispnea) ialah sukar bernapas yang dirasakan oleh pasien, jadi subyektif. Bila oleh pemerikasa tampak pasien sukar bernapas, jadi ini secara obyektif, maka disebut gawat napas (respiratory distres). Keadaan sesak napas dan gawat napas dapat disebabkan oleh sumbatan saluran napas (dari hidung-faring-laring trakea-bronkus sampai alveolus).1

Sesak napas dibidang THT terutama disebabkan oleh sumbatan saluran napas atas (hidung sapai laring) dan saluran napas bawah (trakea-bronkus). Sumbatan bronkus secara mekanik disebabkan oleh gangguan ventilasi dan drenase sekret bronkus. Secara fisiologis, bronkus yang tidak tersumbat sangat erat hubungannnya dengan ventilasi dan drenase paru, daya pertahanan paru, tekanan intrapulmonal, keseimbangan sirkulasi dan tekanan karbondioksida. Drenase paru secara normal, bila terdapat infeksi traktus trakeobronkial dilakukan dengan : a) gerak silia, b) batuk, c) mendeham, sehingga sekret yang terkumpul dapat dikeluarkan sebelum terjadi penyempitan saluran napas.1

Kasus aspirasi benda asing sering kali ditemukan pada anak, meskipun dapat terjadi pada segala usia. Penyebab yang paling sering adalah aspirasi atau penelanan benda asing akibat kecerobohan pasien atau orang tuanya. Anak berusia 4 tahun atau kurang, tidak dapat mengunyah kacang, wortel, berondong jagung dan makanan keras lainnya dengan sempurna. Mereka cenderung mengulum makanan keras dalam mulut, demikian pula mainan, peniti, dan benda lain, dan dengan demikian sering kali mengaspirasi benda – benda tersebut. Faktor – faktor lain yang mengarah pada aspirasi benda asing adalah intoksikasi, hilangnya kesadaran oleh sebab apapun, dan trauma wajah dengan aspirasi fragmen – fragmen gigi dan lempeng geligi. Lempeng geligi yang yang menutup palatum mengurangi sensasi intraoral dalam hal ukuran dan posisi partikel makanan dan ikut berperan pada aspirasi.2

Anatomi

Trakea bercabang dua di setinggi torakal 4 menjadi bronkus utama kanan dan kiri. Sekat dari percabangan itu disebut karina. Karina letaknya lebih ke kiri dari garis median, sehingga lumen bronkus utama kanan lebih luas dari pada sebelah kiri. Bronkus kanan lebih pendek dari pada kiri, panjangnya pada orang dewasa 2,5 cm dan mempunyai 6 – 8 cincin tulang rawan. Panjang bronkus utama kiri 5 cm dan mempunyai cincin tulang rawan sebanyak 9-12 buah. Broonkus utama kanan membentuk sudut 25 derajat sehingga benda asing eksogen lebih mudah masuk ke lumen bronkus kanan. Faktor lain yang mempermudah masuknya benda asing ke dalam bronkus utama kanan adalah kerja otot trakea yang mendorong benda asing itu ke kanan. Selain itu, udara udara inspirasi ke dalam bronkus kanan lebih besar dibandingkan inspirasi ke bronkus kiri.1

Tanda dan Gejala

Gejala yang paling umum dari obstruksi jalan napas akut adalah perubahan suara, dyspnea, nyeri lokal, dan batuk. Temuan fisik mungkin termasuk stridor, suara serak, gelisah, retraksi interkostal, suprasternal, dan supraklavikula, dan jika trauma dapat terjadi perdarahan, emfisema subkutan, dan deformasi.3

Derajat obstruksi jalan nafas dibagi mejadi berikut3:- Obstruksi lengkap: tidak ada aliran udara yang masuk atau keluar dari paru-paru.- Obstruksi parsial: terdapat stridor atau kesulitan bernapas karena penyempitan

saluran napas utama.- Berpotensi terjadi obstruksi jalan napas: karena anatomi dan fisiologi pernapasan tiap

individu seseorang berbeda – beda.

Gejala aspirasi benda asing dapat dibagi dalam 3 tahap. Tahap pertama dari gejala awal terjadi saat benda asing teraspirasi, biasanya timbul serangan batuk dan ingin muntah yang berat. Tahap kedua adalah interval bebas gejala dimana benda asing tersangkut pada suatu tempat. Tahap ini berlangsung sekejap atau dapat memanjang hingga bertahun – tahun. Tahap ketiga adalah tahap komplikasi. Obstruksi, erosi dan infeksi, perdarahan atau perforasi adalah akibat yang dapat ditimbulkan oleh benda asing yang teraspirasi.2

Benda asing yang tersangkut di laring atau esofagus bagian leher menimbulkan perasaan tidak nyaman, suara serak, batuk, dan mungkin dispnea. Benda asing dalam trakea dapat bergerak maju - mundur diatara karina dan bagian bawah glotis bersama respirasi, menimbulkan bunyi yang jelas dan tonjolan yang dapat diraba. Edema laring akibat trauma pada keadaan ini dapat menimbulkan suara serak dan menjadi obstruksi jalan napas.2

Benda asing di bronkus lebih banyak masuk bronkus kanan karena anatominya yang lurus. Pasien dengan benda asing di bronkus yang datang ke rumah sakit kebanyakan berada pada fase asimptomatik. Pada fase ini keadaan umum pasien masih baik dan foto rontgen thorak belum memperlihatkan kelainan.1 Jika benda asing berada dalam bronkus, terdapat kemungkinan fisiologis dalam hal obstruksi aliran udara. Jika benda tersebut menyumbat bronkus secara total, terjadi atelektasis perifer akibat resorpsi udara paru – paru distal ke dalam darah. Bila benda tersebut tidak menyumbat, dimana udara dapat lewat disekitarnya baik pada inspirasi maupun ekspirasi, maka yang terjadi mungkin hanya mengi setempat yang menyerupai asma. Cukup banyak kasus benda asing yang salah didiagnosis menjadi asma. Kemungkinan ketiga yang paling sering terjadi adalah obstruksi parsial dimana benda asing berfungsi sebagai katup. Bronkus mengembang pada inspirasi dan memungkinkan lewatnya udara ke paru – paru distal. Keadaan ini menimbulkan emfisema di perifer dari benda asing tersebut. Jika benda asing dibiarkan dapat timbul pneumoni, abses, atau perdarahan. Kecurigaan akan adanya benda asing merupakan salah satu indikasi bronkoskopi bila mana terdapat pneumonia menetap atau kambuh, mengi setempat atau hemoptasis.2

Benda asing organik menyebabkan reaksi yang hebat pada saluran napas dengan gejala laringotrakeobronkitis, toksemia, batuk, dan demam ireguler. Tanda fisik benda asing di bronkus bervariasi, karena perubahan posisi benda asing dari satu sisi ke sisi lain dalam paru.1

Faktor Penyebab Sumbatan Bronkus

Faktor penyebab sumbatan bronkus ialah1 :

1) Aspirasi amnion intra-uterin2) Sekret dan eksudat (benda asing endogen)3) Peradangan yang menyebabkan edema mukosa, fibrosis, dan sikatriks4) Obat-obatan seperti opiat dan sulfas atropin5) Pembedahan6) Tumor jinak atau ganas yang terdapat di dalam lumen atau diluar lumen yang

menekan dinding bronkus7) Kelenjar getah bening yang menekan dinding bronkus8) Alergi 9) Benda asing eksogen10) Faktor predisposisi seperti umur, jenis kelamin, dan kelainan anatomi traktus

trakeobronkial

Lokasi Penyebab Sumbatan Bronkus1

- Sumbatan di dalam lumen bronkusa) Benda asing eksogenb) Benda asing endogen

- Kelainan dinding traktus trakeobronkiala) Peradangan, edema mukosa, ulkus penebalan mukosa, jaringan granulasib) Kelainan cincin trakea dan bronkus, seperti adanya penonjolanc) Kelainan kelenjar limfa di mukosa dan submukosad) Kelainan pembuluh darah (penebalan) pada dainding trakea dan bronkuse) Tumor di dinding bronkusf) Jaringan sikatriks

- Kelainan di luar traktus trakeobronkiala) Penekanan oleh pembuluh darah aorta pada aneurisma aorta, arteri pulmonalisb) Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar timusc) Pembesaran kelenjar limfa disekitar trakea dan bronkusd) Kelainan di daerah mediastinum dan jantunge) Benda asing di esofagus

Macam – macam Sumbatan Bronkus1

Jackson (1936) mebagi sumbatan bronkus dalam 4 tingkat.1

1. Sumbatan sebagian dari bronkus (by-pass valve obstruction = katup bebas). Pada sumbatan ini inspirasi dan ekspirasi masih terlaksana, akan tetapi salurannya sempit, sehingga terdengar mengi, seperti pada pasien asma.

Penyebab : benda asing di dalam bronkus, penekanan bronkus dari luar, edema dinding bronkus, serta tumor di dalam lumen bronkus.

2. Sumbatan seperti pentil. Ekspirasi terhambat, atau katup satu arah (expiratory check-valve obtruction = katup penghambat ekspirasi). Pada waktu inspirasi udara masih dapat lewat, akan tetapi pada ekspirasi terhambat, karena kontraksi otot bronkus. Bentuk sumbatan ini menahan udara di bagian distal, dan proses yang berulang ketika terjadi pernapsan mengakibatkan terjadinya emfisema paru obstruktif.

Penyebab benda asing di bronkus, edema dinding bronkus pada bronkitis.3. Sumbatan seperti pentil yang lain, ialah inspirasi yang terhambat (inspiratory check-

valve obstruction = katup poenghambat inspirasi). Pada keadaan ini inspirasi terhambat, sedangkan ekspirasi masih dapat terlaksana. Udara yang terdapat di bagian distal sumbatan akan diabsorpsi, sehingga terjadi atelaktasis paru.

Penyebab : benda asing di dalam lumen bronkus, gumpalan ingus (mucous plag), tumor yang bertangkai.

4. Sumbatan total (stop valve obtruction = katup tertutup), sehingga ekspirasi dan inspirasi tidak dapat terlaksana. Akibat keadaan ini ialah atelaktasis paru.

Penyebab : benda asing yang menyumbat lumen bronkus, trauma dinding bronkus.

Evaluasi Penyakit Trakeobronkial

Riwayat Penderita

Pasien dengan keluhan utama yang memberi kesan penyakit trakeobronkial mengharuskan anamnesis yang cermat dengan penentuan sifat gejala dan masalah berikut2 :

1. Batuk (produktif dan non-produktif)2. Hemoptisis3. Mengi4. Suara serak5. Atelektasis atau emfisema ( setempat atau generalisata)6. Pneumonitis atau abses paru menetap atau berulang7. Aspirasi zat atau benda asing8. Bayangan radiografik yang tak dapat dijelaskan9. Retensi sekret dalam percabangan trakeobronkial10. Dispnea bukan sekunder terhadap dekompensasi kardiopulmonar atau metabolik.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus menyertakan palpasi yang cermat pada leher untuk mencari deviasi trakea, kelenjar getah bening suprakavikular dan servikal, dan metastasis. Inspeksi, perkusi, dan auskultasi dada perlu diikuti dengan radiogram dada. Auskultasi harus diperhatikan untuk menemukan gambaran yang sesuai dengan atelektasis, emfisema, atau mengi. Pemeriksaan radiogram dengan kontras pada percabangan trakeobronkial di bawah kontrol fluoroskopik. Penelitian fungsi paru, analisa gas darah, hitung darah lengkap, biakan sputum serta evaluasi sistem kardiovaskuler juga sangat membantu.2

Diagnosis pasti benda asing di saluran napas ditegakan setelah dilakukan tindakan endoskopi atas indikasi diagnostik dan terapi.1

Penatalaksanaan

Tujuan umum penanggulangan sumbatan bronkus ialah untuk mengembaklikan fisiologi, yaitu ventilasi dan drenase sekret dengan memperbaiki gerakan silia, kekuatan batuk dan mendehem.1

Tindakan pertama pada tahap awal terjadi aspirasi benda asing identik dengan tindakan pada tahap awal kasus tertelan benda asing, yaitu menahan keinginan untuk “melakukan sesuatu,” kecuali jika terjadi sumbatan jalan napas total yang jelas. Menepuk punggung pasien, menggantung anak dengan memegang pergelangan kakinya, berusaha memegang benda asing dengan jari atau dengan memakai alat secara membuta, akan mempersulit keadaan benda asing yang semula tidak menimbulkan obstruksi, karena dapat mendorong benda asing masuk ke laring dan menimbulkan obstruksi total. Manuver ini juga dapat melepaskan benda asing yang tersangkut pada bronkus utama kanan, di mana benda tersebut akan lompat ke dalam laring dan “ditangkap” oleh pita suara, dan terjadi suatu obstruksi jalan napas total.2

Bila telah terjadi obstruksi total, maka benda asing harus dilepaskan atau dibuat jalan napas alternatif dalam waktu 4 menit. Hipoksia melampaui batas waktu ini berakibat kerusakan otak permanen. Dapat dilakukan servikotomi atau torakotomi bila tindakan untuk melepaskan benda asing gagal. Juga perlu dilakukan tindakan untuk memaksa mengeluarkan sisa udara dalam paru, seperti manuver Heimlich, yaitu dengan memeluk pasien tepat dibawah sternum dan dengan paksa mendesak perut bagian atas. Jika berhasil, diafragma akan terangkat dan menekan paru. Benda asing akan terdorong keluar jalan napas sehingga pasien dapat bernapaas kembali. Metode lain adalah resusitasi mulut-ke-mulut, yaitu bertujuan memaksa mendorong benda asing ke dalam percabangan trakeobronkial sehingga tidak lagi menyumbat jalan napas secara total, atau mengeluarkan benda asing tersebut.2

Bronkoskopi diindikasikan bilamana diagnosis dari gejala trakeobronkial masih belum jelas ditegakan dengan radiografi atau bila terapi mengharuskan pencapaian percabangan trakeobronkial secara langsung.2 Bronkoskopi dilakukan dengan bronkoskopi kaku atau serat optik dengan memakai cunam yang sesuai dengan benda asing itu. Tindakan bronkoskopi harus segera dilakukan, apalagi bila benda asing bersifat organik. Benda asing yang tidak dapat dikeluarkan dengan cara bronkoskopi, seperti benda asing tajam, tidak rata, dan tersangkut pada jaringan, dapat dilakukan servikotomi atau torakotomi untuk mengeluarkan benda asing tersebut.1

Antibiotik dan kortikosteroid tidak rutin diberikan setelah tindakan endoskopi pada ekstraksi benda asing. Fisioterapi dada dilakukan pada kasus pneumonia, bronkitis purulenta dan atelaktasis.1

Pasien dipulangkan 24 jam setelah tindakan, jika paru bersih dan tidak demam. Foto thoraks pasca bronkoskopi dibuat hanya bila gejala pulmonum tidak menghilang. Gejala – gejala persisten seperti batuk, demam, kongesti paru, obstruksi jalan napas atau odinofagia memerlukan penyelidikan lebih lanjut dan pengobatan yang tepat dan adekuat.1

Etiologi dan Faktor Predisposisi

Faktor yang mempermudah terjadinya aspirasi benda asing ke dalam saluran napas antara lain, faktor personal (umur, jenis kelamin, pekerjaan, kondisi sosial, tempat tinggal), kegagalan mekanisme proteksi yang normal (tidur, kesadaran menurun, alkoholisme, dan epilepsi), faktor fisik (kelainan penyakit neurologik), proses menelan yang belum sempurna pada anak, faktor dental, medikal, dan surgikal (bedah, ekstraksi gigi), faktor kejiwaan (emosi, gangguan psikis), ukuran dan bentuk sifat benda asing, faktor kecerobohan.1

Benda asing bronkus paling sering berada di bronkus kanan karena bronkus utama kanan lebih besar, mempunyai aliran udara lebih besar dan membentuk sudut lebih kecil terhadap trakea dibanding dengan bronkus utama kiri. Benda asing di saluran napas dapat menjadi penyebab berbagai penyakit paru, baik akut maupun kronis, dan harus dianggap sebagai diadnosis banding.1

Patomekanisme Aspirasi Benda Asing

Saat benda berada di dalam mulut, anak menjerit atau tertawa, sehingga saat inspirasi,

laring terbuka dan benda asing masuk ke dalam laring. Saat benda asing terjepit di Sfingter

laring, pasien batuk berulang, trakea tersumbat, mengi, dan sianosis. Setelah masuk ke dalam

trakeobronkial kadang terjadi fase asistomatik selama 24 jam atau lebih, diikuti gejala

pulmonum serta bergantung pada derajat sumbatan bronkus.1

Benda asing organik, seperti kacang mempunyai sifat higroskopik, mudah lunak,

mengembang pada air serta dapat menyebabkan iritasi pada mukosa. Mukosa bronkus

menjadi edema dan meradang dan dapat terjadi jaringan granulasi sehingga gejala obstruksi

menghebat dan timbul laringotrakeobrokitis, toksemia, batuk, dan demam yang

iregular. Benda asing anorganik menimbulkan reaksi jaringan lebih ringan dan lebih mudah

didiagnosis dengan pemeriksaan radiologik karena umumnya benda asing anorganik bersifat

radioopak. Benda asing berasal dari metal dan tipis dapat masuk ke dalam bronkus yang lebih

distal dan memberikan gejala batuk spasmodik.1

Komplikasi Sumbatan Bronkus

1. Atelaktasis

2. Emfisema paru

3. Bronkopneumonia

4. Bronkiektasis

5. Abses paru

Daftar Pustaka

1. Junizaf MH. Benda Asing di Saluran Napas. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT-KL. Jakarta ; FKUI, 2004

2. Leighton G, Siegel, M.D. Penyakit Jalan Napas Bagian Bawah, Esofagus dan Mediastinum. Dalam: BOIES buku ajar penyakit THT. Edisi keenam. Jakarta : EGC, 1997

3. Goldenberg D, Bhatti N. Management Of The Impaired Airway In The Adult. Dalam : Cummings - Otolaryngology- Head and Neck Surgery. 4th ed., Mosby, 2005.