Corps étrangersCorps étrangersaérodigestifsaérodigestifs chez l’enfant chez l’enfant

F F VeyckemansVeyckemans

Problèmes communsProblèmes communs

urgence urgence «« estomac plein estomac plein »» souvent petit enfant souvent petit enfant risque d’obstruction des voies aériennes risque d’obstruction des voies aériennes partage des voies aériennes partage des voies aériennes

+ problèmes spécifiques+ problèmes spécifiques

Corps étrangers dans les voiesCorps étrangers dans les voiesdigestives : digestives : épidémiologieépidémiologie

petit enfant (6 mois – 3 ans), petit enfant (6 mois – 3 ans), 60% 60% gar garççonsons

oesophage cicatriciel (sténose) oesophage cicatriciel (sténose) - post-atrésie - post-atrésie - après caustiques - après caustiques - post- - post-NissenNissen

handicapé mental handicapé mental

Corps étrangers dans les voiesCorps étrangers dans les voiesdigestives : digestives : histoirehistoire

-- 20% des CE avalés restent coincés20% des CE avalés restent coincés oropharynx, loge amygdale oropharynx, loge amygdale oesophage: 60% sphincter oesophage: 60% sphincter oesooeso supsup

10-20% empreinte aortique 10-20% empreinte aortique 20% sphincter 20% sphincter oesooeso inf inf sténose sténose > 95% des CE qui ont passé l’œsophage> 95% des CE qui ont passé l’œsophage sont éliminés sans problème sont éliminés sans problème

Corps étrangers dans les voiesCorps étrangers dans les voiesdigestives : digestives : histoirehistoire

blocage au niveau de blocage au niveau de estomac-duodénumestomac-duodénum si L > 100 mm ( si L > 100 mm ( ⊃⊃ duodénal)duodénal) ou ou > 50 mm ou épaisseur > 20 mm> 50 mm ou épaisseur > 20 mm (pylore) (pylore)

si passe l’estomac: t transit 3 à 6 j si passe l’estomac: t transit 3 à 6 j mais CE pas retrouvé dans selles > 60% mais CE pas retrouvé dans selles > 60%

Corps étrangers dans les voiesCorps étrangers dans les voiesdigestives : digestives : quoi ?quoi ?

en Europe:en Europe:-- monnaie 27%monnaie 27%-- aiguille, objet métallique 16%aiguille, objet métallique 16%-- piles 13%piles 13%-- jouet 12%jouet 12%-- arête, os (poulet) 12%arête, os (poulet) 12%-- aliment 12%aliment 12%-- autres 11%autres 11% radioopaquesradioopaques 60-90% 60-90% EurEur J J PediatrPediatr 2001; 160:468-72 2001; 160:468-72

€€ dans oesophage dans oesophage

Pince à cheveuxPince à cheveux

Corps étrangers dans les voiesCorps étrangers dans les voiesdigestives : digestives : signes et symptômessignes et symptômes

-- CE oropharynx: douleur, dysphagieCE oropharynx: douleur, dysphagie-- CE œsophage:CE œsophage: 0 : 46% 0 : 46% sialorrhée sialorrhée obstruction obstruction VAéSupVAéSup douleur douleur rétrosternalerétrosternale : : 54%54%-- CE estomac : souvent 0CE estomac : souvent 0 douleurs épigastriques douleurs épigastriques

Corps étrangers dans les voiesCorps étrangers dans les voiesdigestives : digestives : attitudeattitude

endoscopie pour extraction siendoscopie pour extraction si* symptômes : douleur, dysphagie* symptômes : douleur, dysphagie obstruction obstruction VASupVASup* CE œsophage > 6 h* CE œsophage > 6 h* CE estomac* CE estomac si L > 100 mm ou si L > 100 mm ou > 20 mm> 20 mm > 10 j > 10 j acéré, caustique, acéré, caustique, ZnZn ou Pb ou Pb

Cas particulier : Cas particulier : piles-boutonpiles-bouton

Cas particulier : Cas particulier : piles-boutonpiles-bouton-- dans montres, jeux, prothèses auditivesdans montres, jeux, prothèses auditives-- 7,9 7,9 –– 23 mm 23 mm-- les plus larges sles plus larges s’’impactent dans impactent dans oesooeso-- mmêême si apparemment intacteme si apparemment intacte, risque de, risque de

lésion par lésion par brûlure électriquebrûlure électrique (2- 4 h) (2- 4 h) fuite de liquide caustique fuite de liquide caustique nécrose par pression nécrose par pression (+) résorption systémique (+) résorption systémique Hg, Hg, MnMn, Li, , Li, ZnZn....

Piles-boutonPiles-bouton: attitude: attitude

* dans œsophage : retrait immédiat* dans œsophage : retrait immédiat* dans estomac* dans estomac - observation - observation - si n’a pas passé le pylore > 48h: retrait - si n’a pas passé le pylore > 48h: retrait* observation après retrait car risque de* observation après retrait car risque de

perforation et de fistule élevéperforation et de fistule élevé

Corps étrangers dans les voiesCorps étrangers dans les voiesdigestives : digestives : anesthésieanesthésie

-- RX RX préoppréop immédiat : où est CE ? immédiat : où est CE ?-- induction calme : induction calme : si si obstobst VASupVASup-- CE dans œsophage CE dans œsophage supsup : pas de : pas de SellickSellick-- CE oropharynx ou œsophage CE oropharynx ou œsophage supsup:: AG profonde AG profonde laryngoscopielaryngoscopie pince de pince de MagillMagill si échec : intubation trachéale (nez) si échec : intubation trachéale (nez)

Corps étrangers dans les voiesCorps étrangers dans les voiesdigestives : digestives : anesthésieanesthésie

-- CE dans œsophage: « CE dans œsophage: « œsophageœsophage plein » plein » (salive, aliments, pain..) (salive, aliments, pain..)- CE gastrique- CE gastrique

intubation nasale si < 5 ans intubation nasale si < 5 ans(( extubationextubation accidentelle par endoscope) accidentelle par endoscope)+ dans tous les cas+ dans tous les cas-- antibiothérapie si ulcérationantibiothérapie si ulcération?? endoscopie de durée très variableendoscopie de durée très variable

Corps étrangers dans les voiesCorps étrangers dans les voiesdigestives : digestives : complicationscomplications

-- oropharynx : abcèsoropharynx : abcès-- oesophage : perforationoesophage : perforation PNO, PNO, médiastinitemédiastinite fistule fistule pseudodiverticulepseudodiverticule-- estomac: perforation (acéré, caustique)estomac: perforation (acéré, caustique) gastrite ( gastrite (ZnZn))

CE CE trachéobronchiquestrachéobronchiques : :épidémiologieépidémiologie

-- 2 pics: entre 9 mois et 3 ans2 pics: entre 9 mois et 3 ans vers 6-8 ans vers 6-8 ans-- 3 garçons 3 garçons vsvs 1 fille 1 fille-- CE :CE : 80% alimentaire : cacahuète, 80% alimentaire : cacahuète, popcornpopcorn 20% métal ou plastique 20% métal ou plastique

CE CE trachéobronchiquestrachéobronchiques : :histoirehistoire

volumineux volumineux glotte glotte asphyxie asphyxie peu volumineux peu volumineux inhal inhaléé bronche bronche arrondi arrondi + obstructif + obstructif pointu pointu se fiche dans muqueuse se fiche dans muqueuse

reste proximal reste proximal 56% BS droite 39% BS gauche56% BS droite 39% BS gauche

5% larynx/trach 5% larynx/trachééee 3% bilat 3% bilatééral !ral !

CE CE trachéobronchiquestrachéobronchiques : :signes & symptômessignes & symptômes

•• syndrome de pénétrationsyndrome de pénétrationaccès de suffocation aiguë accès de suffocation aiguë ±± cyanosecyanose+ toux expulsive et tirage inspiratoire+ toux expulsive et tirage inspiratoire

méconnu dans > 20% des casméconnu dans > 20% des cas•• obstruction complèteobstruction complètemouvements mouvements inspinsp inefficaces, aphonie inefficaces, aphonieangoisse, cyanose angoisse, cyanose perte de conscience perte de conscience

CE CE trachéobronchiquestrachéobronchiques : :signes & symptômessignes & symptômes

•• obstruction incomplèteobstruction incomplète* larynx:* larynx: stridor, dyspnée stridor, dyspnée inspinsp, , ?? voixvoix* trachée:* trachée: toux irritative, toux irritative, dyspnée dyspnée inspinsp et et expexp, sensible à position, sensible à position risque d’enclavement glottique risque d’enclavement glottique* bronche:* bronche: peu de signes cliniquespeu de signes cliniques râles, râles, wheezingwheezing, , MV MV unilatunilat symptômes respiratoires peu spécifiques symptômes respiratoires peu spécifiques

CE CE trachéobronchiquestrachéobronchiques : :radiologieradiologie

•• RX opaque : < 10%RX opaque : < 10%•• Pas Pas radioopaqueradioopaque< 24 h :< 24 h :30% 30% nlnl 50% emphysème RO 15% 50% emphysème RO 15% atélatél> 24 h :> 24 h : 9% 9% nlnl 40% emphysème RO 40% emphysème RO 50% 50% atélatél+ examen radioscopique :+ examen radioscopique : trappingtrapping expirexpir du côté de l’obstruction du côté de l’obstruction

CE CE radioopaqueradioopaque

RX : RX : inspinsp expexp

CE bronchiques : CATCE bronchiques : CAT * fibroscopie souple diagnostique * fibroscopie souple diagnostique (AG ou s (AG ou séédation) sidation) si

anamnèse de S anamnèse de S dede pénétration pénétration même si RX même si RX nlnl

petit enfant ET : petit enfant ET : bronchopneumopathiesbronchopneumopathies r réécidivantescidivantes asthme r asthme réépondant mal pondant mal àà R/ R/ image RX persistante image RX persistante

Fibroscopie soupleFibroscopie souple•• but diagnostiquebut diagnostique•• de + en + utilisée pour extractionde + en + utilisée pour extraction surtout si petit CE très distal surtout si petit CE très distal•• si AG: via si AG: via MLaMLa ou sonde ou sonde endotrachéaleendotrachéale•• si si MLaMLa : anesthésie topique glotte : anesthésie topique glotte + raccord + raccord obturableobturable et maintenir le tube du et maintenir le tube du MLaMLa (>< mobilisation du (>< mobilisation du MLaMLa))

Fibroscopie et Fibroscopie et MLaMLa

Bronchoscopie rigideBronchoscopie rigide* d* d’’emblembléée si CE e si CE RX-opaqueRX-opaque* * extext + gros ( m = 2 mm) que + gros ( m = 2 mm) que sonde sonde endotrachendotrachééaleale de m de mêême me PortexPortex®® 4 DI 4 DI 5,4 mm DE 5,4 mm DE StorzStorz®® 4 DI 4 DI 6,7 mm DE 6,7 mm DE* circuit respiratoire sur bras lat* circuit respiratoire sur bras latééralral* si utilisation d* si utilisation d’’optique ou de pinces,optique ou de pinces, intint et r et réésistance sistance

Bronchoscopie rigideBronchoscopie rigide

CE trachée /bronche :CE trachée /bronche :anesthésieanesthésie

jeûne selon ° d’urgence jeûne selon ° d’urgence prémédication : prémédication :

atropine pour atropine pour sécrétions ?sécrétions ? induction induction

-- inhalatoireinhalatoire SévoSévo, pas N, pas N22OO longue car V/Q ! longue car V/Q !-- IV : IV : propofolpropofol + + remiremi- ou - ou alfentanilalfentanil

CE trachée /bronche :CE trachée /bronche :anesthésieanesthésie

anesthésie topique de la glotte + trachée anesthésie topique de la glotte + trachée lidocaïnelidocaïne 3 mg/kg 3 mg/kg [ ] plasma + [ ] plasma + si < 3 anssi < 3 ans ou muqueuse sèche ou muqueuse sèche

pose pose MLaMLa ou introduction bronchoscope ou introduction bronchoscope brancher circuit respiratoire brancher circuit respiratoire

O O22 + + SSéévovo ou TIVAou TIVA

CE trachée /bronche :CE trachée /bronche :anesthésieanesthésie

monitorage: monitorage: mouvements thoraxmouvements thorax SpO SpO22, ECG, ECG EtCO EtCO22 ? car fuites + dilution ? car fuites + dilution

si toux ou blocage : si toux ou blocage : propofolpropofol ou lido ou lido ivivsi si compliancecompliance : PNO ? : PNO ?

bronchospasme? bronchospasme?si saignement muqueux (inflammation)si saignement muqueux (inflammation)

tamponnement adrénaline 1/200.000 tamponnement adrénaline 1/200.000 max 10 µg/kg max 10 µg/kg

CE trachée /bronche :CE trachée /bronche :ventilation spontanée ou assistée?ventilation spontanée ou assistée?* spontanée* spontanée ++ pas de dissémination du CE (?) pas de dissémination du CE (?) pas d’ pas d’ du du trappingtrapping au-delà du CE au-delà du CE - - hypoventilation car AG profonde hypoventilation car AG profonde résistance broncho résistance broncho paCO paCO22 8 8 mmHgmmHg/min si dans /min si dans BrBr souche souche* assistée* assistée ++ moins d’hypoventilation moins d’hypoventilation voies aériennes immobiles voies aériennes immobiles

CE trachée /bronche : CE trachée /bronche : jet ?jet ?* jet – ventilation* jet – ventilationutilisée par quelques équipesutilisée par quelques équipesvia bronchoscopevia bronchoscope canal de travail du fibroscope canal de travail du fibroscoperisque: risque: barotraumabarotrauma car pression distale? car pression distale? dissémination du CE dissémination du CE

TIVA pour bronchoscopieTIVA pour bronchoscopie

PropofolPropofol 3-6 mg/kg/h 3-6 mg/kg/h+ + remifentanilremifentanil 0,025 – 0,05 0,025 – 0,05 ugug/kg/min/kg/min

++ pollution sallepollution salle anesthésie stable (V/Q) anesthésie stable (V/Q)-- profondeur AG ? profondeur AG ?

Retrait du CERetrait du CE* souvent « en bloc » en ôtant* souvent « en bloc » en ôtant - - MLaMLa + fibroscope + fibroscope - bronchoscope - bronchoscope

AG profonde (ou curarisation courte) AG profonde (ou curarisation courte)* si perdu:* si perdu: examen pharynx : si 0, examen pharynx : si 0, trachéoscopietrachéoscopie rapide rapide retrait facile retrait facile sinon pousser CE dans bronche sinon pousser CE dans bronche

RéveilRéveil

-- lent si halogénélent si halogéné-- risque d’œdème risque d’œdème sous-glottiquesous-glottique si si

bronchoscopie rigidebronchoscopie rigide aérosol aérosol adrénalinéadrénaliné dexaméthasonedexaméthasone 0,5 mg/kg IV 0,5 mg/kg IV

CE CE larynx-trachéelarynx-trachée : CAT : CAT obstruction complète obstruction complète

-- manœuvre de manœuvre de HeimlichHeimlich échec : laryngoscopie directeéchec : laryngoscopie directe extraction avec extraction avec MagillMagill ? ? échec : échec : cricothyrotomiecricothyrotomie-- si < 1 an : manœuvre de si < 1 an : manœuvre de MofensonMofenson = = D ventral sur avant-bras sauveteur D ventral sur avant-bras sauveteur 4 grandes tapes entre les omoplates 4 grandes tapes entre les omoplates

HeimlichHeimlich

MofensonMofenson

CricothyrotomieCricothyrotomie enfant enfantdifficile et dangereuse cardifficile et dangereuse car

membrane difficile à repérer membrane difficile à repérerutile si CE utile si CE cricoïde ! cricoïde !hyperextensionhyperextension du cou du coucathéter court 18 G si nourrissoncathéter court 18 G si nourrisson

16 G si > 16 G si >monté sur seringuemonté sur seringueponction à 45° vers thoraxponction à 45° vers thoraxstop dès bulle d’airstop dès bulle d’air

CricothyrotomieCricothyrotomie

CricothyrotomieCricothyrotomie enfant enfantventilation :ventilation :

soit jet soit jet soit débitmètre O soit débitmètre O22 via raccord Y via raccord Y débit = âge enfant (2 ans = 2L/min) débit = âge enfant (2 ans = 2L/min) boucher branche Y pour ventiler boucher branche Y pour ventiler

expiration !expiration != solution d’attente avant retrait CE= solution d’attente avant retrait CE

ou trachéotomie ou trachéotomie

CE CE larynx-trachéelarynx-trachée : CAT : CAT

obstruction incomplète obstruction incomplète- RX cou F/P pour localiser- RX cou F/P pour localiser-- induction dans le calmeinduction dans le calme position préférée de l’enfant position préférée de l’enfant-- le + souvent le + souvent inhalatoireinhalatoire-- préserver préserver respresp spontanée spontanée-- pas de pression pas de pression cricoïdiennecricoïdienne

CE CE larynx-trachéelarynx-trachée : CAT : CAT

obstruction incomplète obstruction incomplète l laryngoscopie directearyngoscopie directe

anesthésie topique glotte anesthésie topique glotte* CE accessible * CE accessible pince pince MagillMagill* CE inaccessible ou enclavé* CE inaccessible ou enclavé-- soit sonde soit sonde nasopharyngéenasopharyngée et ORL et ORL-- soit intubation pour pousser CE soit intubation pour pousser CE bronchebronche