FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

COR PULMONALE CRONICOINTEGRANTESJusto Soriano Lino Andrs Veliz Hermida Henry Castro Avils GRUPO 4

2011

COR PULMONALE CRONICO

CORE PULMONALE CRONICO

COR PULMONALE CRONICO

COR PULMONALE

Se denomina cor pulmonale a la hipertrofia o disfuncin del ventrculo derecho secundaria a hipertensin pulmonar de origen neumoptico. Se excluyen, por definicin, todas aquellas hipertensiones pulmonares que estn causadas por cardiopata izquierda o congenita. El cor pulmonale puede ser asimismo crnico o agudo.

COR PULMONALE CRONICO

EVOLUCION COR PULMONALE CRONICO

Enfermedades pulmonares Alteraciones circulacin pulmonar Alteraciones neuromsculares Deformidad caja torcica Alteraciones control ventilatorio

Hypertension pulmonar

Falla ventricular derecha

Cor pulmonale

COR PULMONALE CRONICO

COR PULMONALE CRNICO El cor pulmonale crnico constituye una complicacin que se presenta con numerosas enfermedades respiratorias de larga duracin que lesionan el lecho vascular pulmonar. . La incidencia del corpulmonale se estima en un 5-10 % de todas las cardiopatas y vara segn la prevalencia de las enfermedades pulmonares. Es ms alta (15-30 %) en zonas industriales y mineras, en las ciudades muy polucionadas y en pacientes fumadores. Es ms frecuente en los hombres que en las mujeres.

COR PULMONALE CRONICO

FISIOPATOLOGA.

La causa del cor pulmonale crnico es una obstruccin vascular difusa que dificulta el paso de la sangre a travs de los pulmones y aumenta del trabajo sistlico del ventrculo derecho. La sobrecarga de presin (hipertensin pulmonar) es el origen de las alteraciones anatmicas (hipertrofia) y funcionales (insuficiencia ventricular) que definen el cuadro. Mecanismo de la obstruccin vascular pulmonar. El aumento de la resistencia vascular pulmonar (resistencias vasculares pulmonares) tiene, bsicamente, tres mecanismos: y y la obliteracin o destruccin de los pequeos vasos pulmonares; vasoconstriccin permanente secundaria a la hipoxia alveolar, que se atribuye a un dficit del tono vasodilatador normal mediado por el endotelio (produccin insuficiente del factor de relajacin u xido ntrico), probablemente secundaria a una alteracin de la homeostasia celular del calcio debida a la hipoxia, y

COR PULMONALE CRONICO

y

la hipertrofia arteriolar o remodelado estructural de los pequeos vasos, que disminuye su luz y su distensibilidad.

La reduccin del rea vascular pulmonar debe ser muy extensa (- 60 %) para que aumenten las resistencias vasculares pulmonares. La reseccin de un pulmn no produce hipertensin pulmonar si el otro est sano.La gravedad de la obstruccin se expresa en trminos de gradiente de presin transpulmonar (que normalmente es 10 mm Hg) o de resistencias vasculares pulmonares (normal 2 unidades Wood). Las resistencias vasculares pulmonares (en unidades Wood) son igual a la presin pulmonar media/gasto cardaco. Para convertir unidades Wood a dinas/seg/crrr5 hay que multiplicar por 80. La elevacin de las resistencias vasculares pulmonares de 2-5 unidades Wood se considera leve, y grave si es de ms de 10 unidades Wood.

COR PULMONALE CRONICO

Hipertensin pulmonar. La hipertensin pulmonar indica la mayor presin que genera el ventrculo derecho (3= 30/12, media 3= 22 mm Hg) para vencer las resistencias vasculares pulmonares (presin = gasto cardaco X resistencia). La presin pulmonar que refleja la sobrecarga de presin, en el cor pulmonale puede alcanzar o sobrepasar los valores sistmicos.

Hipertrofia y disfuncin del ventrculo derecho. La hipertrofia es la respuesta adaptativa a la sobrecarga de presin. Al principio tiene un efecto compensador beneficioso, pero a la larga disminuye la distensibilidad miocrdica, acenta la isquemia y conduce a insuficiencia cardaca, a la que contribuyen tambin la hipoxemia y la acidosis.

COR PULMONALE CRONICO

ETIOLOGA El cor pulmonale crnico es frecuente en las enfermedades del parnquima que cursan con hipoxemia alveolar. La ms comn es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), frecuente en los fumadores, sobre todo en la modalidad bronqutica, cuya alteracin fundamental consiste en la obstruccin difusa de las vas areas, la hipoxia y la hipercapnia por hipoventilacin alveolar. En cambio es poco frecuente cuando predomina el enfisema, cuya lesin fundamental es la destruccin masiva de los tabiques alveolares y la reduccin del lecho vascular, pero no existe hipoxemia ni hipercapnia. La hipertensin pulmonar es, fundamentalmente, de origen vasospstico (secundaria a la hipoxia) en la apnea del sueo, las alteraciones de la motilidad torcica y el cor pulmonale de las grandes altitudes (enfermedad de Monge), donde la presin parcial del oxgeno en el aire es muy baja. La causa ms frecuente de cor pulmonale de origen vascular es la tromboembolia recurrente.

Enfermedad pulmonar EPOC Enfer Pulmonares Intersticiales (NID) Fibrosis qustica

Alteraciones circulacin pulmonar Hipertensin pulmonar idioptica TEP crnica Esquistosomiasis Anemia de clulas falciformes Enfermedad venooclusiva pulmonar

Alteraciones control ventilatorio Sndrome apnea del sueo Hipoventilacin central primaria

COR PULMONALE CRONICO

ANATOMA PATOLGICA. El cor pulmonale se reconoce en el estudio necrpsico por la dilatacin de la arteria pulmonar (signo indirecto de hipertensin pulmonar) y la hipertrofia del ventrculo derecho. El estudio microscpico muestra el engrosamiento de la pared y la reduccin u obliteracin de la luz de los pequeos vasos (enfermedad vascular obstructiva) causada por la hipertrofia y la hiperplasia de las clulas musculares lisas de la media, el depsito anormal de matriz extracelular colgena en la adventicia y la proliferacin de los vasos precapilares y alveolares. En el cor pulmonale de origen emblico se descubren embolias de los vasos segmentarios o lesiones residuales de la organizacin del trombo.

COR PULMONALE CRONICO

MANIFESTACIONES CLNICAS. El cuadro clnico incluye tres tipos de manifestaciones atribuibles a: y y y hipertensin pulmonar; hipertrofia o insuficiencia cardaca derecha, y enfermedad respiratoria causal.

Hipertensin pulmonar. La hipertensin pulmonar puede provocar disnea de esfuerzo y fatiga cuando la restriccin del lecho vascular es grave e impide el aumento del gasto cardaco. Los dos signos ms valiosos para sospechar la hipertensin pulmonar son: a) segundo ruido pulmonar intenso a la auscultacin, y b) dilatacin del arco medio pulmonar y de la rama derecha (- 15 mm) en la radiografa de trax. Refuerza el diagnstico la llamada trada de la arteria pulmonar (componente pulmonar del segundo ruido muy intenso, latido de la pulmonar palpable en el segundo espacio intercostal izquierdo y soplo de regurgitacin pulmonar funcional o de Graham-Steel). Hipertrofia ventricular e insuficiencia cardaca derecha. La hipertrofia ventricular derecha es un signo premonitorio de insuficiencia cardaca. Se detecta en el ECO por desviacin del eje del complejo QRS a la derecha, onda P pulmonale (duracin superior a 2,5 mm y morfologa picuda en derivaciones DII, DIII y aVF), ondas R altas en la derivacin V1 (R S) (precedidas a veces de una pequea onda q) y segmento ST-T negativo en las derivaciones precordiales derechas. Este patrn clsico es ms propio de la hipertensin pulmonar de origen vascular, ya que las enfermedades pulmonares o torcicas suelen introducir cambios posicionales (descenso del diafragma en el enfisema, desplazamientos del mediastino) que lo enmascaran: bajo voltaje en la derivacin DI y en las precordiales izquierdas, verticalizacin del eje del complejo QRS o bien complejos QS (seudonecrosis) en las derivaciones precordiales.

COR PULMONALE CRONICO

La insuficiencia cardaca derecha se manifiesta clnicamente por los signos de hipertensin venosa sistmica. El diagnstico de la disfuncin ventricular o insuficiencia cardaca incipiente, en la fase preclnica, requiere confirmacin en el estudio ecocardiogrfico, que mostrar un ventrculo derecho dilatado e hipocintico y el deterioro de la fraccin de eyeccin, ya que esta exploracin es ms sensible que el ECG. La pared del ventrculo aparece engrosada (hipertrofia) y la ecocardiografa Doppler permite adems conocer la presin sistlica pulmonar. Enfermedad respiratoria causal. Las manifestaciones de la enfermedad respiratoria suelen ser muy aparentes en el estudio clnico, la radiografa de trax, las pruebas de funcin pulmonar (espirometra y gasometra) y/o la gammagrafa pulmonar. La cianosis y la acropaqua son frecuentes.

COR PULMONALE CRONICO

Los pacientes con cor pulmonale secundario a EPOC (bronquitis crnica y/o enfisema) son predominantemente bronquticos. Presentan tos productiva crnica e infecciones pulmonares recurrentes, que exacerban notablemente la cianosis y la insuficiencia cardaca derecha (paciente congestivo morado). Los enfermos en que predomina el enfisema, en cambio, padecen disnea y poca tos productiva. La hipoxia, la cianosis y el cor pulmonale son poco frecuentes (paciente rosado que resopla). La apnea del sueo se presenta habitualmente en varones de edad media, preferentemente obesos, que roncan intensamennte, duermen mal (se despiertan con frecuencia) y tienen somnolencia diurna. La hipoxia est presente durante buena parte del sueo, porque se producen perodos frecuentes de apnea de ms de 10 seg de duracin. Coexiste con frecuencia con EPOC (20 % de los casos) y la mayora de los pacientes desarrollan cor pulmonale. La sospecha justifica la prctica de gasometra, espirometra y polisomnografa. Cuando no existen manifestaciones claras de enfermedad pulmonar, el cor pulmonale suele ser de origen vascular y se presenta como hipertensin pulmonar aparentemente primaria. La causa ms frecuente de cor pulmonale vascular es la tromboembolia pulmonar recurrente crnica. Los episodios emblicos suelen ser subclnicos y el estudio gammagrfico puede no ser concluyente. El diagnstico debe confirmarse mediante el cateterismo cardaco (presin capilar normal) y angiografa pulmonar selectiva de las ramas distales. La hipertensin pulmonar primaria genuina es una enfermedad rara (1 % de los casos de cor pulmonale) y de curso maligno (supervivencia de 2-8 aos). Se presenta en enfermas jvenes con disnea y manifestaciones sincpales (25 % de los casos) debidas a la imposibilidad de aumentar el gasto cardaco, tos, hemoptisis, opresin precordial por distensin de la arteria pulmonar, que cede con nitroglicerina y afona por compresin del nervio recurrente. Es frecuente el sndrome de Raynaud. La cianosis puede ser intensa, con acropaqua. Otros cuadros que se confunden con la hipertensin primaria son: 1. Algunas enfermedades del tejido conjuntivo (esclerodermia, lupus, sndrome CREST), cuando la fibrosis es escasa y la lesiones vasculares muy prevalentes. 2. Mediastinitis posterior, que provoca habitualmente un sndrome de compresin de vena cava, pero puede obstruir una o varias venas pulmonares y ser causa de hipertensin pulmonar retrgrada o venocapilar. 3. Enfermedad venooclusiva pulmonar, de etiologa desconocida, que obstruye las vnulas pulmonares y se sospecha por la trada de hipertensin pulmonar primaria grave, con hipoxemia a veces grave, signos radiolgicos de congestin venosa y edema, y presin de enclavamiento pulmonar que puede ser sorprendentemente normal, aunque en

COR PULMONALE CRONICO

ocasiones se muestra aumentada. El hecho distintivo es la normalidad de la presin y del tamao de la aurcula izquierda.

DIAGNSTICO El diagnstico de cor pulmonale requiere la confirmacin de la historia, la exploracin fsica y los estudios complementarios oportunos de: a) hipertensin pulmonar e hipertrofia o disfuncin ventricular derecha; b) enfermedad pulmonar causal, ye) exclusin de cardiopatas congnitas (cortocircuito con hipertensin pulmonar o sndrome de Eisenmenger) o cardiopatas izquierdas que cursan con hipertensin pulmonar retrgrada y a veces reaccin vascular pulmonar obstructiva grave (estenosis mitral, mixoma auricular, miocardiopatas). El estudio idneo para descartar cualquier lesin estructural es el ecocardiogrfico, seguido, si es necesario, de cateterismo cardaco, que est indicado sobre todo cuando el estudio clnico no detecta una enfermedad cardaca o pulmonar (hipertensin pulmonar aparentemente primaria) o coexisten ambos trastornos. En ltimo trmino, la TC y/o la biopsia de pulmn (contraindicada la va transbronquial) puede identificar enfermedad intersticial oculta. TRATAMIENTO Tratamiento etiolgico y preventivo. El tratamiento de la enfermedad primaria debe iniciarse, a ser posible, antes de que aparezcan alteraciones vasculares irreversibles. Las medidas ms eficaces son: a) supresin del tabaco y administracin de agentes broncodilatadores en las enfermedades obstructivas; b) tratamiento agresivo de las bronquitis y dems complicaciones infecciosas agudas; c) instauracin precoz de presin positiva continua en la va area (CPAP) por va nasal en la apnea del sueo obstructiva, reduccin de peso, supresin de sedantes y alcohol y tratamientos de enfermedades predisponentes; d) inicio de la ventilacin mecnica asistida en pacientes con debilidad de los msculos respiratorios o disfuncin de la pared torcica antes de que se inicie la insuficiencia respiratoria franca; e) tratamiento de las vasculitis con esteroides o inmunosupresores; f) extirpacin de las bronquiectasias o embolectoma en la tromboembolia crnica; g) descenso al nivel del mar en la enfermedad de Monge, y h) anticoagulantes en la tromboembolia pulmonar recurrente o aguda.

COR PULMONALE CRONICO

Tratamiento de la enfermedad vascular obstructiva y medidas generales. Se dispone de dos medidas para reducir las resistencias vasculares: I. oxigenoterapia, de preferencia continua, cuya eficacia hipotensora es mnima, pero mejora la morbididad y la mortalidad en pacientes con EPOC y P02 inferior a 60 mm Hg, y frmacos vasodilatadores, cuyo beneficio a largo plazo es dudoso y pueden ser, incluso, perjudiciales. Tienen un efecto hipotensor pulmonar y sistmico inespecfico y transitorio, pudiendo provocar hipotensin o shock antes de reducir sensiblemente la presin pulmonar.

II.

Recientemente ha despertado cierto inters la inhalacin continua de xido ntrico, que podra compensar la disfuncin endotelial secundaria a la hipoxia. Los diurticos y los digitlicos deben emplearse con gran precaucin en el tratamiento de la insuficiencia cardaca. Los diurticos requieren un aporte correcto de potasio, ya que la hipercapnia crnica puede agravar la prdida de cloro e hidrogeniones y producir una alcalosis metablica secundaria, que favorece la hipopotasemia. La digital puede estar indicada en pacientes con fibrilacin auricular y respuesta ventricular rpida. Por otra parte, los pacientes con cor pulmonale son muy sensibles a la intoxicacin digitlica por la hipoxia, la acidosis, las alteraciones electrolticas y el aumento de la actividad simptica. La flebotoma puede mejorar la fatiga y la cefalea si el hematcrito es superior al 60 %. El trasplante de corazn y pulmn puede ser el ltimo recurso teraputico, todava en fase experimental.

COR PULMONALE CRONICO

BIBLIOGRAFIA

http://www.cancer.gov.co/documentos/Sistema%20de%20Desempe%C3%B1o%20Int itucional/CorPulmonale.pdf http://pathology.xysm.net/pic/%E5%91%BC%E5%90%B8/page_04.htm http://www.clinicadam.com/salud/6/18131.html http://www.uaslp.mx/Spanish/Academicas/FM/Documents/enarm2010/4agosto2010/TEP%2 0Y%20COR%20PULMONALE.pdf