Cor pulmonale e Insuficiência Renal

Aguda

Thiago André Fuscaldi Corrêa – R2 PneumologiaHUB / UnB

2º Simpósio de tromboembolismo pulmonar, hipertensão arterial pulmonar e vasculites Pulmonares.

07/06/2014

Caso Clínico

• Admissão hospitalar em 22/07/13 e na Pneumologia: 24/07/2013

• ID: M.R.L., feminino, 73 anos, casada, aposentada, natural de Patos (PB), residente e procedente de Sobradinho (DF)

• QP: “Falta de ar piorada há um mês”

HMA

Paciente refere dispneia aos pequenos esforços há 4 anos, com piora progressiva há um mês, após internação por pneumonia. A dispneia é acompanhada por ortopneia, redução da diurese há 8 dias, constipação intestinal e anasarca. Há uma semana está com tosse com expectoração hialina, chieira, sibilância e febre não aferida. Nega alteração da coloração do escarro. Queixa-se ainda de palpitações, tontura, tremores de MMSS, astenia e hiporexia.

•Nega hemoptise, cianose, dor torácica, lipotímia, síncope, náuseas e vômitos. Nega perda ponderal.

Antecedentes patológicos

• IRC não dialítica, com agenesia renal à direita

• HAS há 10 anos

• DPOC há 3 anos, dependente de O₂ (3L/min)

• Hipertensão arterial pulmonar – acompanhamento ambulatorial

• Internação por pneumonia há um mês (27 dias- TTO com Azitromicina e Tazocin)

• Nega DM, Tuberculose, Doença de Chagas

• Herniorrafia inguinal e perineoplastia prévias

• Alergia à penicilina

• Nega traumas e hemotransfusões.

Antecedentes patológicos

Medicações em uso: • Furosemida 40mg 12/12h• Salmeterol/fluticasona 50/500 mcg 1

jato de 12/12h• Brometo de tiotrópio 2,5 mcg 2 jatos

1x/dia • Teofilina 300 mg 1cp 12/12h

Antecedentes E/F/S

• Exposição à fumaça por fogão à lenha

• Ex-tabagista há 5 anos (fumou durante 35 anos, com carga tabágica de 40 maços-ano)

Exame físico

• FC: 140 ppm FR: 36irpm SatO₂: 93% (3L/min)

• Ectoscopia: BEG, LOTE, hidratada, normocorada, anictérica, acianótica

• ACV: RCI, BNF, sem sopros PA: 114x72 mmHg

• AR: MV reduzidos, com roncos e sibilos difusos

• ABD: globoso, flácido, dor difusa à palpação do quadrante superior direito, fígado palpável à 5 cm do rebordo costal direito, RHA normoativos, sem massas palpáveis

• EXT: edema 2+/4+ em MMSS e MMII bilateralmente, cacifo positivo

Achados laboratoriais

22/07 25/07

Leucócitos 11540 12990

Plaquetas 197 203

Uréia 138 130

Creatinina 2,0 2,1

Potássio 4,3 4,6

Hipóteses Diagnósticas

• DPOC infectado

• Cor pulmonale descompensado

• Insuficiência Renal Aguda (Pré renal? Renal?)

Evolução e Conduta

• ATB terapia com cefepime e azitromicina, nebulização β₂, prednisona 40mg

• 10o DIH: mantinha tosse produtiva e dispnéia importante, com crepitações em 2/3 das bases pulmonares e edema MMII, SatO₂: 86% (7L/min) FC 132 bpm, FR 40 irpm

• Suspenso cefepime e iniciado meropenem • Iniciada espironolactona • Colocada máscara de Venturi 50% e VNI• Furosemida 40mg EV 8h e 16h• Evoluiu com hipocalemia (2,6)→ feita reposição de K

Evolução • Ao 11o DIH encaminhada ao box de emergência devido

a piora do quadro respiratório • FA de alta resposta → diltiazem

• Associado Hidroclorotiazida

• 15o DIH voltou à enfermaria

• Realizou 8 dias de ATB com Meropenem

• Evoluiu com plaquetopenia (relacionada a heparina?)

• Melhora dos sintomas no final da internação em 08/08/13

• Retorna ao ambulatório em 26/08/13 compensada.

Exames laboratoriais

22/07

25/07

27/07

28/07

29/07

31/07

01/08

02/08

04/08

07/08

Leucó 11540

12990

12820

13120

15210

17420

18070

18590

10750

-

PLQ 197 203 167 164 155 120 110 92 77 73

Ur 138 130 102 84 78,8 73 70 67 56 48

Cr 2,0 2,1 1,6 1,6 1,4 1,3 1,3 1,4 1,3 1,1

K 4,3 4,6 3,1 3,1 2,6 2,9 3,2 3,4 3,8 3,6

Caso Clínico

• DPOC infectado

• Cor pulmonale descompensado

• Insuficiência Renal Aguda

Manejo do Cor Pulmonale e IRA, o que fazer?

•Hidratação venosa ou restrição hídrica?• Suspensão dos diuréticos ou terapia diurética?

Cor pulmonale

• Alteração funcional do ventrículo direito manifesta estruturalmente como hipertrofia ou dilatação, resultante diretamente da hipertensão pulmonar.• Alterações de VD causadas pela disfunção de VE não

são consideradas Cor Pulmonale

• DPOC é a causa mais comum (40% dos pacientes com VEF1 < 1L e 70% dos paciente com VEF1 < 0,6L)

• Fibrose pulmonar (aproximadamente 40%)

• SAOS (20%)

Cor pulmonale

• Sobrevida menor quando associada a DPOC e Fibrose Pulmonar

• Sintomas: Dispneia, letargia, sincope, intolerância à exercício e angina (compressão de coronária esquerda por dilatação da a. Pulmonar >40mm). Dor em QSP e hiporexia na descompensação.

IRA relacionada ao Cor pulmonale

descompensado• Pressão intra-abdominal e Pressão

venosa central Taxa de filtração glomerular

• Aumento de 20 mmHg na PVC leva a diminuição de 24 a 28% do fluxo renal.

• Aumento da PVC é fator independente de risco para diminuição da função renal.

Insuficiência Renal Aguda e Diuréticos

• Diuréticos não devem ser usados na prevenção e tratamento da IRA (1B), exceto no controle da hipervolemia. (2C)

KDIGO AKI Guideline 2012 e UPTODATE

• Riscos ototoxidade (>1g/dia), menos comum com infusão contínua.

• Pequenos estudos com dose profilática aumentaram a incidência de IRA.

Insuficiência Renal Aguda e Diuréticos

“Devido ao risco potencial da hipervolemia, mas levando em conta o risco de piora da função renal e possível lesão renal, mais estudos são necessários para esclarecer a segurança do uso de diuréticos de alça no manejo dos paciente com IRA”

KDIGO

Insuficiência Renal Aguda e Diuréticos

Qual o papel dos diuréticos no manejo dos paciente com Cor

Pulmonale e IRA?

Delineamento

• Hipótese: Diurese em pacientes com disfunção de VD e ICC leva a diminuição da congestão venosa e melhora da função renal.

• Revisão de prontuário 12/2004 a 12/2007 – 141 pacientes

• Inclusão: Ecocardiograma, BNP >400, diurético de alça pelo menos em 50% da internação e internação por 3 a 10 dias.

• Exclusão: Hemodiálise, drogas inotrópicas e falta de valores de Cr na alta.

Conclusão

• A melhora da congestão venosa leva a melhora da função renal.

• O uso de terapia diurética nos pacientes com insuficiência cardíaca descompensada E disfunção de VD parece estar associada a uma melhora da função renal.