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ARTICULO ORIGINAL COR PULMONALE CRÓNICO: ASPECTOS CLíNICOS EPIDEMIOLÓGICOS EN ADULTOS DE ALTURA2000- 2006 . Dr. Aníbal Díaz Lazo* RESUMEN El objetivo fue conocer los aspectos clínicos epidemiológicos del Cor Pulmonale Crónico (CPC) en adultos de altura del 2000 al 2006 Hospital Daniel Alcides Huancayo, situado a 3,250 m.s.n.m. .Se empleo un diseño descriptivo observacional analítico retrospectivo, la muestra se determino con criterios de inclusión y exclusión. De 7669 pacientes que fueron hospitalizados se encontró una frecuencia de CPC de 0.5%(41), promedio de edad: 64.34 +- 20.87 años (lC: 57.96 a 77.1, NS: 0.05%, rango: 15 a 94). El 75.61 % (31) presentaron mas de 60 años. Las causas comunes fueron fibrosis pulmonar (43.9%), secuela de TBC pulmonar (26.8%) y EPOC (21.9%). Xifoescoliosis se encontró en 100% de varones. Los antecedentes más importantes fueron Tuberculosis pulmonar y cocinar con leña. La disnea (95.1 %), tos (92.2%), expectoración (63.1 %), taquipnea (82.9%), crepitantes y subcrepitantes (70.7%) y edemas de miembros inferiores (51.2%) se reportaron en alto porcentaje. La eritrocitosis excesiva en 51.2% y la ICC en 51.2%. El promedio de estancia hospitalaria estuvo en los 9.97 +- 9.0 días. La mortalidad alcanzo el 4.87%. Se concluye que la CPC tiene baja prevalencia en la población estudiada, la que es más elevada en las mujeres y en mayores de 60 años. La fibrosis pulmonar es la causa más frecuente de cpc. Palabras claves: Cor pulmonale crónico, fibrosis pulmonar, mortalidad CHRONIC COR PULMONALE: CLINICAL ANO EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS IN ADULTS OF HIGHLANDS BETWEEN 2000 ANO 2006 SUMMARY The Objective was knowing the clinical and epidemiological aspects of Chronic Cor Pulmonale (*): Docente Principal. Facultad de Medicina. UPlA 44 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXV N° 1 (CPC) in adults of highlands since the 2000 to 2006 in the Hospital Daniel Alcides Carrión de Huancayo, located at 3.250 m.s.n.m. For performing the investigation we used a retrospective analytical observacional descriptive design, the sample was determined with inclusion and exclusion citeria. In the Medicine Department of the Carrion Hospital, of 7669 patients which were hospitalized between 2000 to 2006, the CPC frequency was 0.5% (41), with an average age of 64,34 + - 20,87 years (lC: 57.9 to 77.1, NS: 0.05%, rank of 15 to 94). The 75,61% (31) showed older than 60 years. The most common causes were pulmonary fibrosis (43.9%), pulmonary sequelae of tuberculosis (26.8%) and chronic obstructive pulmonary disease (COPO) (21.9%). The xifoescoliosis was found in 100% of men. The most important antecedent was pulmonary tuberculosis and to cook with firewood. The dyspnea (95.1%), cough (92.2%), expectoration (63.1 %), taquipnea (82.9%), pulmonary rales (70.7%), and lower limbs edema (51.2%) were reported in high percentage. Excessive eritrocitosis in 51.2% and Congestive Heart Failure (CHF) in 51.2%. Average of hospital stay was 9,97 + - 9,0 days. The mortality reached the 4.87%. The CPC has low prevalence in the studied population, the most frequent in women and people older than 60 years . The pulmonary fibrosis is the main cause of Cpc. Key words: Chronic Cor pulmonale, pulmonary fibrosis, mortality INTRODUCCION La frecuencia de Cor Pulmonale Crónico (CPC) varia entre las aéreas urbanas y las rurales; en los Estados Unidos de Norteamérica ocupa e16% de todos los tipos de enfermedad cardiaca en los adultos, y la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar aparecen como la causa más frecuente (1). Diferentes definiciones para el CPC han sido propuestas en las últimas décadas. La más conocida es la de la OMS (2) que la define como la hipertrofia del Ventrículo Derecho (VD) originada

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ARTICULO ORIGINAL

COR PULMONALE CRÓNICO: ASPECTOS CLíNICOSEPIDEMIOLÓGICOS EN ADULTOS DE ALTURA2000-2006

.

Dr.Aníbal Díaz Lazo*

RESUMENEl objetivo fue conocer los aspectos clínicosepidemiológicos del Cor Pulmonale Crónico (CPC)en adultos de altura del 2000 al 2006 Hospital DanielAlcides Huancayo, situado a 3,250 m.s.n.m. .Seempleo un diseño descriptivo observacional analíticoretrospectivo, la muestra se determino con criterios deinclusión y exclusión. De 7669 pacientes que fueronhospitalizados se encontró una frecuencia de CPC de0.5%(41), promedio de edad: 64.34 +- 20.87 años (lC:57.96 a 77.1, NS: 0.05%, rango: 15 a 94). El 75.61 %(31) presentaron mas de 60 años. Las causas comunesfueron fibrosis pulmonar (43.9%), secuela de TBCpulmonar (26.8%) y EPOC (21.9%). Xifoescoliosisse encontró en 100% de varones. Los antecedentesmás importantes fueron Tuberculosis pulmonar ycocinar con leña. La disnea (95.1 %), tos (92.2%),expectoración (63.1 %), taquipnea (82.9%), crepitantesy subcrepitantes (70.7%) y edemas de miembrosinferiores (51.2%) se reportaron en alto porcentaje. Laeritrocitosis excesiva en 51.2% y la ICC en 51.2%. Elpromedio de estancia hospitalaria estuvo en los 9.97 +-9.0 días. La mortalidad alcanzo el 4.87%. Se concluyeque la CPC tiene baja prevalencia en la poblaciónestudiada, la que es más elevada en las mujeres y enmayores de 60 años. La fibrosis pulmonar es la causamás frecuente de cpc.Palabras claves: Cor pulmonale crónico, fibrosispulmonar, mortalidad

CHRONIC COR PULMONALE: CLINICAL ANOEPIDEMIOLOGICAL ASPECTS IN ADULTS OFHIGHLANDS BETWEEN 2000 ANO 2006

SUMMARYThe Objective was knowing the clinical andepidemiological aspects of Chronic Cor Pulmonale

(*): Docente Principal. Facultad de Medicina. UPlA

44 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXV N° 1

(CPC) in adults of highlands since the 2000 to 2006 in theHospital Daniel Alcides Carrión de Huancayo, locatedat 3.250 m.s.n.m. For performing the investigation weused a retrospective analytical observacional descriptivedesign, the sample was determined with inclusionand exclusion citeria. In the Medicine Department ofthe Carrion Hospital, of 7669 patients which werehospitalized between 2000 to 2006, the CPC frequencywas 0.5% (41), with an average age of 64,34 + - 20,87years (lC: 57.9 to 77.1, NS: 0.05%, rank of 15 to 94).The 75,61% (31) showed older than 60 years. Themost common causes were pulmonary fibrosis (43.9%),pulmonary sequelae of tuberculosis (26.8%) and chronicobstructive pulmonary disease (COPO) (21.9%). Thexifoescoliosis was found in 100% of men. The mostimportant antecedent was pulmonary tuberculosis andto cook with firewood. The dyspnea (95.1%), cough(92.2%), expectoration (63.1 %), taquipnea (82.9%),pulmonary rales (70.7%), and lower limbs edema(51.2%) were reported in high percentage. Excessiveeritrocitosis in 51.2% and Congestive Heart Failure(CHF) in 51.2%. Average of hospital stay was 9,97 + -9,0 days. The mortality reached the 4.87%. The CPChas low prevalence in the studied population, the mostfrequent in women and people older than 60 years . Thepulmonary fibrosis is the main cause of Cpc.

Keywords: Chronic Cor pulmonale, pulmonary fibrosis,mortalityINTRODUCCION

La frecuencia de Cor Pulmonale Crónico (CPC) variaentre las aéreas urbanas y las rurales; en los EstadosUnidos de Norteamérica ocupa e16% de todos los tiposde enfermedad cardiaca en los adultos, y la bronquitiscrónica y el enfisema pulmonar aparecen como lacausa más frecuente (1). Diferentes definiciones parael CPC han sido propuestas en las últimas décadas. Lamás conocida es la de la OMS (2) que la define comola hipertrofia del Ventrículo Derecho (VD) originada

DR. ANíBAL DíAZ L.

por diferentesenfermedadesque modificanla funcióno estructura pulmonar, pero que ha sido criticadapor considerarse una descripción patológica. Pese aello sigue siendo útil como una guía para orientar lainterpretación de los métodos diagnósticos. En 1970,Behnke (3) y sus colegas reemplazaron el concepto dehipertrofia por "alteración en la estructura y funciónde VD". Esta definición incluye una variedad dealteraciones que varían desde una anormalidad leve delVD hasta la franca insuficiencia cardiaca derecha.Ladefiniciónactual de CPC es la hipertrofia y/o dilatacióndel VD resultado de la hipertensión arterial pulmonar(HAP) causada por enfermedades del parénquimapulmonar.(4) En las enfermedades respiratorias crónicasla HAP resulta de un incremento en las resistenciasvasculares pulmonares mientras que el gasto cardiacoy la presión capilar pulmonar se mantienen normales.Los factores que dan origen a un incremento de lasresistenciasvasculares pulmonares en las enfermedadesrespiratorias crónicas son múltiples, pero la hipoxiaalveolar es la más común en la Enfermedad PulmonarObstructivaCrónica (EPOC), xifoescoliosisy el síndromede obesidad/hipoventilación. (5) La hipoxemiaprovoca vaso constricción pulmonar principalmente enarteriolas y arterias pulmonares de pequeño calibre. Eldesarrollo de HAP inicia cuando de Pa02 es menor de55-60 mmHg en reposo. La HAP severa incrementa laposcarga de ventrículo del VD y eventualmente culminaen el síndrome de insuficiencia cardiaca derecha. Elestado de hipertensión venosa sistémico en la EPOC escausado por insuficiencia cardiaca derecha, incluyendomecanismos que son muy similares a los que ocurren enla congestión pulmonar y sistémica de la insuficienciacardiaca izquierda. (6)Hasta el momento no existe ningún estudio clínicorespecto al pronóstico del CPC. Sin embargo,observaciones clínicas desde 1950 sugieren que una vezque se establece la insuficiencia cardiaca derecha concongestión venosa, la sobrevida es menor a 4 años. Engeneral, el pronóstico del CPC se encuentra relacionadoa la enfermedad pulmonar subyacente, variando segúnlos niveles de los gases arteriales se mantengan cercade lo normal, sobre todo en aquellos pacientes conbronquitis crónica y enfisema pulmonar. (6)Enáreasdonde prevalece eltabaquismo, la contaminaciónambiental y las enfermedades mencionadas, lafrecuencia de CPC es alta. El sexo masculino tieneuna mayor prevalencia en relación a las mujeres. Perono todos los pacientes con EPOC desarrollan CPC,debido a que en la mayoría se encuentra conservadoel índice de perfusión-difusión de los gases sanguíneos.(1) En Bolivia, en la ciudad de la La Paz, unapoblación de altura, el CPC representa el 16% de lascausas de internación en el Servicio de Cardiología

del Hospital Obrero N° 1. La etiología más frecuentede la entidad no ofrecen diferencias importantes entrelos que poseían el diagnostico de CPC solamente yaquellos con enfermedad asociada, siendo la relaciónporcentual la siguiente: EPOC 29/32.6%, enfermedadtromboembólica pulmonar 26/18.6%, Fibrosispulmonar19/16.1 %, obesidad 5/5.2%, alteraciones músculoesqueléticas del tórax 2/2.6% y otras causas 18/34%.(7)Es conocido que en grandes alturas se producen cambiosfisiológicos en el hombre debido a la disminución dela presión barométrica (PB), que al ascender a grandesalturas produce una disminución de la presión deoxigeno (P02). La permanencia en altitud es elevadasda lugar a la falta de saturación de oxigeno en sangrearterial y estimula la producción de más glóbulos rojosocasionando eritroblastosis excesiva. En altura existenenfermedades que comprometen el aparato respiratorio,como la bronquitis crónica y el enfisema que determinanla incidencia de EPOC y fibrosis pulmonar, causandoposteriormente HAP y consecuentemente cambiosen el corazón, caracterizados por la hipertrofia ydilatación ventricular derecha, al cual se denominaCpc. Por esta razón creemos que es importante elconocimiento de los aspectos clínicos epidemiológicosdel CPC en pobladores de altura, considerando quela disminución de la presión barométrica asociado auna falta de saturación éie oxigeno en sangre arterial yotras condiciones concurrentes, podrían explicar unamayor prevalencia de CPC en la altura, en comparacióna los que habitan a nivel del mar. Por ello se planteala siguiente interrogante: ¿Cuál es la frecuencia y lascaracterísticas clínicas epidemiológicas del CPC enadultos de altura admitidos en el Hospital Daniel AlcidesCarrión de Huancayo, ubicado a 3,250 msnm durantelos años 2000 a 2006?

MATERIAL Y METODOSLa investigación se desarrolló en el Hospital DanielAlcides Carrión de Huancayo, del 05 de marzo del 2007'al30 de Marzodel 2008. Eltipo de estudio fue descriptivo,retrospectivo, analítico y transversal. Se recogieron losdatos de la fuente secundaria (historias clínicas) duranteel periodo que comprendió el estudio. Se aplicó elmétodo de la observación directa en la lectura de lasradiografías y de los electrocardiogramas. La poblacióndel estudio estuvo conformada por los pacienteshospitalizados en el Departamento de Medicina delHospital Daniel Alcides Carrión de Huancayo, ubicadoa 3,270 m.s.n.m. de Enero de 2000 al31 de Diciembredel 2006. Para determinar la muestra se recurrió alestablecimiento de criterios de inclusión y exclusión,considerándose como Criterios de Inclusión: a).-Personas nativas de altura y que presenten diagnostico

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COR PULMONALE CRÓNICO: ASPECTOS CLíNICOS EPIDEMIOLÓGICOS EN ADULTOS DE ALTURA 2000-2006

de enfermedad pulmonar crónica. b).- Edad de 15 amás años de edad, de ambos sexos. c).-Tener estudiode hematocrito, saturación de oxígeno, radiografía detórax, electrocardiograma y ecocardiografía. Criteriosde exclusión: a).- Examen de laboratorio incompleto.b).- Paciente que no colabora con el estudio. c).- Tenerdiagnóstico de enfermedad cardiaca primaria. d).- Noobtenerse la historia clínica. e).- Tener enfermedadsistémica con compromiso pulmonar: Lupus, artritisreumatoides, ~miloidosis, etc. La unidad de análisisde observación fue considerado cada poblador nativode altura atendido durante los 7 años que comprendióel estudio; siendo la unidad de muestreo igual que launidad de análisis. El marco muestral fue consideradola relación o listado de pacientes nativos de altura de 15a más años de edad hospitalizados en el Departamentode Medicina del Hospital Daniel Alcides Carrión. El tipode muestreo fue no probabilístico de tipo intencionalcon criterios de inclusión y exclusión.Técnicas y Procedimientos de recolección dedatosFuentes de información: Fueron los registros de datosen las historias clínicas y de los exámenes auxiliares.Se realizo la observación directa de los estudioselectrocardiográficos, radiográficos y ecocardiográficosy de los análisis de sangre realizados: gases arteriales,bioquímica sanguínea. Se empleo una ficha derecolección de datos (Formulario Ad- HOC). Se obtuvola autorización de la Dirección del Hospital DanielAlcides Carrión de Huancayo para realizar el trabajode investigación.Análisis estadísticosSe analizaron descriptivamente los datos obtenidosempleándose el programa MicrosoftExcel. Se calcularonla distribución numérica, distribución porcentual, media,mediana, rangos y desviación estándar de las variables.Se calculo el Chi cuadrado para las variables categóricascon intervalo de confianza al 95% (p< 0.05) así comotambién el t de Student para las variables continuas. Seutilizan tablas de contingencia 2x2 para obtener oddsratio (OR) y riesgo relativo (RR) en la comparación delos grupos expuestos y no expuestos. Los resultadosse mostraran en cuadros con sus respectivos análisis ycomentarios.

RESULTADOSSe evaluaron 7669 pacientes que durante los siete añosmencionados egresaron del Departamento de Medicinadel Hospital. Se encontraron 76 pacientes registradoscon diagnóstico de CPC: 24 pacientes correspondierona rehospitalizaciones, encontrándose finalmente 52pacientes con diagnostico de Cpc. Se incluyeron sólo41 pacientes para el análisis porque cumplieron loscriterios de inclusión; se excluyeron 11 pacientes por

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no haberse encontrado sus historias clínicas y en otroscasos presentaron datos incompletos.La frecuencia promedio del CPC entre los años 2000al 2006 fue de 0.53% (rango: 0.30% a 0.94%). Seencontró una elevada incidencia del CPC el año 2001(21.95%), seguido por el año 2004 y 2006 (17.07%)respectivamente. Elgrupo de estudio estuvo conformadopor 41 pacientes: 15 varones (36.585) y 26 mujeres(63.42%), con promedio de edad de 64.34 +- 20.87años (lC: 57.96 a 77.1, con nivel de significación del0.05, rango de 15 a 94). El24.39% (10) tuvieron menosde 60 años. Existe un mayor porcentaje de pacientesadultos mayores mujeres con diagnostico de CPC encomparación a los varones, la misma que reporta unamayor exposición al humo de leña. Además se puedeestablecer que por cada varón con CPC hay dos mujeresque padecen Cpc.El síntoma más frecuente encontrado en nuestroestudio fue la disnea 95.12% (39), tos 92.68%(38) yexpectoración 63.14% (26), alcanzando alto porcentaje.En aproximadamente 20% se reporta fiebre mayor de38° C, la que estaba asociada a cuadro agudo infeccioso.En cuatro pacientes se encontró hemoptisis, en uncaso fue severa e inclusive provocó anemia aguda connivel de hematocrito de 28%, valor muy bajo para unhabitante de altura.Los signos de enfermedad respiratoria como taquipnea,crepitantes, subcrepitantes, roncantes, sibilantes ycianosis se encontraron en elevado porcentaje. Eledema de miembros inferiores, ingurgitación yugular,reflujo hepatoyugular, soplo sistólico de regurgitacióny hepatomegalia se encontraron en porcentaje muysignificativo, que reflejaba el compromiso congestivode los pacientes con CPC descompensado.

CUADRO N° 1.- ETlOLOGIA y COR PULMONARCRONICO

La causa más común de CPC encontrada en nuestraserie es la fibrosis pulmonar (43.90%), seguida por lasecuela de tuberculosis pulmonar (26.82%). En tercerlugar encontramos a la bronquitis crónica (17.07%),

lA %

Fibrosis pulmonar 18 43.90

Secuela de TBC pulmonar 11 26.82

Bronquitis crónica 07 17.07

Xifoescoliosis 03 7.31

Enfisema pulmonar 01 2.43

Asma bronquial 01 2.43

TOTAL 41 100.0

DR. ANíBAL DíAZ L.

seguida por la xifoescoliosis (7.31%). En frecuencia bajase encontró al enfisema pulmonar y asma bronquial(cuadro N° 1). Los principales antecedentes reportadosfueron la Tuberculosis pulmonar en 11 casos (26.82%),cocinar con leña 7 (17.07%), bronquitis crónica 6(14.63%) y fibrosis pulmonar 5 (12.19%). Hubieroncasos de CPC que presentaron como antecedenteimportante la xifoescoliosis de origen congénito (2casos) y uno adquirido debido a accidente de transito.La hipertensión arterial sistémica estuvo asociada enel 9.75% (4 casos) y la obesidad en 2.43% (1 caso) delos pacientes.Elestudio de los niveles de hematocrito mostró valoresde 13 a 54% considerado dentro del limite de lanormalidad, que representó el 47.5%; (19 casos); de55 a 60% (n=9, 22.5%) y de 61 a 65% (n=7,17.5%).En el CPC es posible encontrar la poliglobulia, situacióncomprensible en estos pacientes con problemasrespiratorios por la hipoxemia en que se encuentran. Elincremento se debería al mecanismo de compensación.En nuestra serie observamos que el 52.5% presentaronniveleselevados de hematocrito. En 12.5 % (5 casos) seencontraron niveles de poliglobulia (Hto > a 65%) yendos pacientes se realizó hemodilución isovolémica. Unpaciente reportó 28% de Hto, debido a que presentóhemoptisis severa.El epe es un causa de insuficiencia cardiaca; en lamitad de los casos de nuestra serie estudiada se hallaroninsuficiencia cardiaca congestiva (21, 51 %). Para hacereldiagnóstico se emplearon los criterios de Framingham,casi en su totalidad presentaron 1IIy IV grado funcionalde la NYHA y en porcentaje bajo se encontraronarritmias cardiacas. Extrasístoles supraventriculareseventuales fueron registradas en 5 (12.1%), tambiénse observó inversión de onda "T" en cara anteroseptalhasta el 36.5% y de cara inferior en 4.8%. Insuficienciarespiratoria en 28%.

CUADRO N° 2.- CARACTERISTICASECOCARDIOGRAFICAS SEGÚN SEXO

En el cuadro N° 2 se muestra en elevado porcentajela presencia de dilatación de cavidades cardiacas.Es un criterio para hacer diagnostico de CPC en

hombres y en mujeres. El incremento del diámetrode la arteria pulmonar está relacionado a HAP No

existieron diferencias entre ambos sexos. Se observóque 9 pacientes (42.9%) con ICC presentaron niveleselevados hematocrito > a 54%, porcentaje menor a

los pacientes sin ICC (60%), pero la diferencia no fuesignificativa (p=0.260). Los niveles de hematocritonormal están asociados a mayor frecuencia de ICe

y los pacientes con niveles altos de hematocritopresentaron menos lec (OR: 2.0).

Sereportaque losfármacosmásempleadosen elmanejode los pacientes con CPC fueron los inhibidores ECA(75.6%), en porcentaje elevado asociándose en menorfrecuencia los diuréticos (70.73%), vasodilatadoresvenosos (dinitrato de isosorbide 43.90%) y los digitálicos(31.70%), dirigidos especialmente para controlar elcuadro de insuficiencia cardiaca congestiva. Así mismose ha empleado los B2 adrenérgicos (60.90%)(fenoterolen forma de nebulizaciones), metilxantinas (aminofilinayteofilina)y loscorticosteroides(41.46%) (dexametasonay prednisona) para controlar esencialmente lasintomatología respiratoria. Es necesario señalar quetambién se utilizaron antibióticos en 33 (80.48%) depacientes debido a que muchos de ellos presentaroninfección intercurrente. A 38 (92.68%) pacientesse les administró oxigenoterapia en grado variable.Hubo seis pacientes (14.63%) que recibieron ácidoacetilsalicílico.Laduraciónpromediode hospitalizaciónestuvoen9.97+- 9.0 días (lC: 7.22 a 12.72, NS: 0.05%), rango de 1 a49 días. Las tres cuartas partes aproximadamente (78.1%) estuvieron hospitalizados entre los y 15 días. Solodos pacientes (4.9%) permanecieron mas de 30 días(uno 35 días y el otro 49 días), debido a un compromisosevero pulmonar, pero evolucionaron favorablemente.Se encontró además que de 41 pacientes incluidosenel estudio, sólo 2 pacientes fallecieron (4.87%), uno deellos era portador de fibrosispulmonar y el otro pacientetuvo antecedente de tuberculosis pulmonar, amboscorrespondieron al sexo femenino. La sobrevivenciahospitalaria fue 95.13%.

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VARIABLEFEMENINO MASCULINO

n=16 n=l1 p

Hipertrofiaventricular 9 (S6.2%) 7 (63.6%) p> O.OSderecha n(%)Dilatacióndel ventriculo 14 (87.S%) 10 (90.9%) p>O.OSderecho n(%)Dilataciónde cavidades

13 (81.2%) 10 (90.9%) p>O.OScardiacasderechas,n(%)Diámetro de

11arteria

(32.36+-4

pulmonar, (32.S+-2.88) P=0.936n r,-"o' X'....-OF 2.S4)

COR PULMONALE CRÓNICO: ASPECTOS CLíNICOS EPIDEMIOLÓGICOS EN ADULTOS DE ALTURA 2000-2006

CUADRO N° 3.- CARACTERISTICAS CLINICAS y EPIDEMIOLOGICAS DELCOR PULMONARCRONICO SEGÚN SEXO

* P< 0.05 ES SIGNIFICATIVO

Según el cuadro 3, se muestra que en la serie reportadaes más frecuente el CPC en las mujeres, en una relaciónde 2:1 en comparación a los varones. En el promediode edad de ambos grupos no existe una diferenciasignificativa, así como en relación a los síntomas máscomunes. Entre las causas más frecuentes se encontrósolo diferencias porcentuales, las mismas que noalcanzaron significación estadística. Sólo la xifoescoliosisestuvo asociada a mayor incidencia significativa en losvarones (p<0.05). La insuficiencia cardiaca congestivafue más frecuente en los varones. No hubo mortalidaden la serie de los varones, solo dos casos fallecierondel grupo de las mujeres la misma que no representadiferencia significativa (p>0.05).

DISCUSIONLa frecuencia de CPC varía entre las aéreas urbanasy las rurales. En los Estados Unidos de Norteaméricaocupa e16% de todos los tipos de enfermedad cardiacaen los adultos, y la bronquitis crónica y el enfisemapulmonar aparecen como la causa más frecuente.(l)En la ciudad de La paz (Bolivia), población de altura,el CPC representa el 16% de las causas de internaciónen el Servicio de Cardiología del Hospital Obrero N°1 (2). Solís y Col. estudiando pacientes con secuela detuberculosis pulmonar encontraron una prevalencia deCPC del 30.8% demostrado mediante los exámenesradiológicos en los pacientes con lesiones radiológicasmayores a 2 lóbulos. (8) El CPC fue más frecuente enlas mujeres que represento en el 87.5%.(35) Palmero

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en sus serie de 348 pacientes con diagnostico de CPCreporta una frecuencia de 51.7% en mujeres y en el48.3% (168) de varones. En nuestra serie encontramosmayor frecuencia en las mujeres.El diagnóstico CPC está basado en la presencia dedilatación, hipertrofia o insuficiencia cardiaca derecha,HAP (dilatación de la arteria pulmonar determinado porexamen radiológico o ecocardiográfico) secundario aun aumento de las resistencias vasculares pulmonares,a existencia de enfermedad extensa de los pulmones,los vasos pulmonares o el intercambio gaseoso y ala ausencia de cardiopatía izquierda o congénita. (9)El CPC es de instalación lenta, generalmente sueleimplicar hipertrofia y dilatación del ventrículo derechosecundaria a sobrecarga de presión prolongada. (9)Solís y col. estudiando pacientes con CPC en el HospitalHipólito Unanue encontró entre los síntomas másfrecuentes a la disnea (100%), alteraciones del tórax(87.5%), edema de miembros inferiores (62.5%),ortopnea (50%), tos crónica (50%), cianosis (12.5%),hepatomegalia (12.5%) y ortopnea (50%).(8) Ennuestro estudio encontramos hallazgos similares. Laasociación de disnea y sibilancias con hemoptisis luegodel alta, nos permite pensar en la posibilidad de dañobronquial importante, con repercusiones funcionales.Nosotros encontramos cuatro pacientes con hemoptisisincluyendo un caso con hemoptisis severa.Se describen múltiples factores que provocandaño pulmonar como son la exposición laboral,la contaminación atmosférica, la hiperreactividad

VARIABLE FEMENINO MASCULINO pFrecuencia ,n(%) 26 (63.4%) 15 (36.6%)

Edad (años)X+-DE 66.7+-16.4 60.2+-27.1 P=0.406

Síntomas

- Disnea,n(%) 25 (96.1 %) 14 (93.3%) P=0.648

- Tos, n(%) 23 (88.4%) 15 (100.0%) P=0.171

- Expedoración,n(%) 15 (57.6%) 11 (73.3%) P=0.312

- Taquipnea 23(88.4%) 11(73.3%) P=0.228

Etiología

- Fibrosis pulmonar 14 (53.8%) 4 (26.7%) P=0.089

- Bronquitis Crónica 5 (19.2%) 2 (13.3%) P=0.606

- Secuela de TBCpulmonar 7 (26.9% 4 (26.7%) P=0.256

- Xifoescoliosis 0(0.0%) 3 (20.0%) P=0.018

Hematocrito, %;X+-DE 56.9+-7.6 50.8+-11.1 P=0.07

Insuficiencia cardiaca congestiva,n(%) 12 (46.1 %) 9 (60.0%) P=0.399

Sobrevivientes,n(%) 24 (92.3%) 15 (100.0%) P=0.287

Fallecidos,n(%) 2 (7.7%) 0(0.0%) P=0.287

DR. ANíBAL DíAZ L.

bronquial, el consumo de cigarrillos y los procesosinfecciosos lo que va provocar hipoxia. En EPOC, alinicio la destrucción del lecho capilar pulmonar fueconsiderada como la principal responsable del incrementoen las resistencias pulmonares que ocasionaba HAP yluego Cpe. En la actualidad se conoce que los cambiosestructurales inducidos por la hipoxia alveolar crónica(remodelación) y la vasoconstricción de la hipoxiaalveolar aguda son las principales determinantes delinqemento de las resistencias vasculares pulmonares yconsecuentemente de la hipertensión precapilar en laEPOe. Los cambios anatomo patológicos inducidos porla hipoxemia en la vasculatura pulmonar se caracterizanpor eldesarrollo de fibras musculares longitudinales en laintima,por la muscularización de las arterias pulmonaresy por la presencia de lesiones obstructivas a estoscambios se les ha denominado arteriopatia pulmonarhipoxica.(10) Existen otros factores que contribuyen alincremento de las resistencias vasculares pulmonarescomo son la hipercapnia, el aumento de la viscosidadsanguínea, el aumento en la resistencia de la vía aéreay el volumen intravascular.(10)La circulación pulmonar responde a la hipoxia conincremento de la presión de la arteria pulmonar yaumento de las resistencias vasculares. La respuesta seiniciasegundos después de la exposición a la hipoxia ypuede durar bastante tiempo de acuerdo a la intensidaddelestimulo.(11)En aquellos pacientes que viven en alturaespecialmente en aquellos con enfermedad pulmonar esprobable encontrar grados de hipoxemia leve durantela vigilia, pero es probable verificar grados severos dedesaturación nocturna particularmente durante el sueñoMOR(movimientos oculares rápidos). (11)Esta situaciónagrava el cuadro el pronostico de los pacientes conCPC. Además se reporta en la literatura la ocurrenciade apnea del sueño en pacientes con EPOC (síndromede sobreposición) reportándose hasta el 10.15%, lo cuales alta, esta situación clínica también es consideradocomo un factor que contribuye a una mayor hipoxemiadurante el sueño. (11)Padmavati y col (1964), realizó un estudio en 18pacientes mujeres con CPC en el que predominaron loscasos rurales. El electrocardiograma mostró desviacióndeleje hacia la derecha e hipertrofia ventricular derecha,la misma que fue correlacionada con los hallazgos enla necropsia. Las inversiones en la onda T observadascon el ECG fueron probablemente debidas a la hipoxia.Loshallazgos pulmonares mostraron enfisema en todoslos pacientes (100%) y bronquiectasias en 61 %. Lasendarteritis y fibrosis pulmonares fueron hallazgosinfrecuentes. La desaturación arterial estuvo presenteen un gran número de pacientes. Los hallazgos clínicosy necrópsicos sugieren que la anoxia es la mayor causade la insuficiencia cardiaca severa más que los cambios

anatómicos en el lecho vascular pulmonar. (12) Palmeroevaluando 221 pacientes con diagnóstico de CPCencontró la siguiente etiología: Enfermedad ObstructivaPulmonar Crónica 29%, enfermedad tromboembólicapulmonar 26%, Fibrosis pulmonar 19%, obesidad 5%,alteraciones músculo esqueléticas del tórax 2% y otrascausas 18%. (7) Nosotros encontramos entre las causasmas frecuentes a la fibrosis pulmonar (43.70%), secuelade tuberculosis pulmonar (26.82%) y a los pacientesportadores EPOC (21.9%).Una causa importante de CPC es la fibrosis pulmonar.Se cree que esta afección es el resultado de unarespuesta inflamatoria a una sustancia desconocida."Idiopática" significa que no se puede encontrarninguna causa. La enfermedad se presenta con másfrecuencia en personas entre 50 y 70 años de edad. Laobstrucción bronquial es un cuadro agudo producidopor la irritación de los bronquios como consecuenciade la inhalación de humo. La inflamación del tejidopulmonar conocido como neumonitis también se dapor la excesiva inhalación de humo.(13) Las personasafectadas por esta enfermedad presentan engrosamientode las paredes del pulmón como consecuencia de lasconstante exposición al humo a lo largo de muchosaños. Además debido al engrosamiento de las paredesdel tejido pulmonar, dichos pacientes presentan funciónpulmonar disminuida de tipo restrictivo, (13) en laliteratura se menciona que el cocinar con leña duranteaños es un factor de riesgo para EPOe. (13) En nuestrainvestigación un gran porcentaje de pacientes presentóel antecedente de cocinar con leña, particularmente enaquellas personas que procedían de las zonas rurales.La tuberculosis es una de las enfermedades másprevalentes. En el momento actual tiene infectadoaproximadamente a un tercio de la poblaciónmundial, con un número de aproximadamente 9millones de casos nuevos de TBC activa.(14) El dañoresidual que se presenta luego de haber tenido TBCpulmonar incluye diversos grados de fibrosis pulmonar,distorsión broncovascular, enfisema y bronquiectasiasprincipalmente.(14) En otra investigación se hacereferencia que las secuelas estructurales y funcionalesrespiratorias son de diversa índole y severidad,presentan alteraciones restrictivas mediadas porcompromiso vertebral, parenquimatoso pulmonar opleural y alteraciones obstructivas por compromisoendobronquial entre otras. La limitación ventilatoriade flujos aéreos (componente obstructivo) es frecuenteen pacientes con lesiones amplias, con pautas detratamiento similares a las del EPOC, con la cual aveces se confunde; la tuberculosis debido a su carácterinfeccioso necrotizante, condiciona efectos destructivosen el tejido parenquimal y bronquial pulmonarque persisten luego de la cura bacteriológica de la

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enfermedad, dando lugar a las secuelas de tuberculosispulmonar, (15) que alteran significativamente lacalidad de vida y limitan la sobrevida de los pacientesque las padecen. (15,16) La secuela de tuberculosispulmonar es un estado patológico causado por laactividad inflamatoria contra la mycobacteria, duranteel proceso de curación de la tuberculosis pulmonar,que produce alteraciones anátomo-patológicas y de lafunción pulmonar en los pacientes que las presentan,provocando gran morbilidad e incrementando sudemanda a los servicios de salud.Las estenosis bronquiales, bronquiectasias, cavernaspulmonares, retracciones lobares y fibrosis pleurales yparenquimales, son las alteraciones anátomo-patológicasmás frecuentes, luego de la cura bacteriológica de laenfermedad. (15,16) En relación a los antecedentesde procesos específicos se tuvo que en el grupo deCPC avanzado el promedio de episodios de infeccióntuberculosa fue 2 (DS = 0,75) mientras que en losdemás fue 1,66 (DS = 0,9) p = 0,37. (8) En el 50% denuestros pacientes tuvieron una evolución de más de 5años de proceso específico.La Tuberculosis como enfermedad invalidante se asociaa lesiones pulmonares extensas, sobre todo en pacientescon tratamientos tardíos, describiéndose incluso lapresencia del llamado pulmón destruido y siendo ello unaentidad frecuente en nuestra población; se ha descritoasociado a la presencia de enfermedad pulmonarrestrictiva por lesiones postuberculosas el CPC donde elmecanismo implicado parece ser la hipoxia que a la largalleva a la elevación de Tromboxano A2 y Endotelina1, con disminución del Oxido nítrico lo cual ocasionacambios que a la larga incrementan la resistencia en lavasculatura pulmonar con la consiguiente hipertensiónpulmonar que lleva al desarrollo de CPC.(8)Los componentes esenciales de la evaluaciónecocardiográfica incluyen el registro de las medidas yfunción del VD y de la AD, estimación de la velocidadde regurgitación tricúspidea para determinar la presiónsistólica del VD, función sistólica y diastólica del VI,morfología y función de las válvula cardiacas, detecciónde cortos circuitos intracardiacos o intrapulmonares. Esel método de estudio no invasivo más sensible para ladetección de sobrecarga del VD. La hipertrofia del VDes, generalmente, definida como el engrosamiento dela pared de 5 mm o más a nivel del borde inferior dela hoja posterior de la válvula tricúspide, excluyendolos músculos papilares. (1) En nuestros pacientes seencontró hipertrofia y dilatación del ventrículo derechosignificativamente. El cateterismo cardiaco derechomide directamente las presiones pulmonares y el gastocardiaco, pudiendo calcularse la resistencia vascularpulmonar por lo que sigue considerándose el están darde referencia para el diagnóstico. (1) En un estudio se

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reporta que la presencia de CPC no se correlacionasignificativamente con la extensión de las lesionesradiológicas, así en pacientes con lesión de un solopulmón la frecuencia de CPC llego a un 16,6% de ellosy en los que tenían lesión bilateral extensa llego al 40%,sin embargo mencionan que el tamaño de la muestra (8 casos) así como la no realización de ecocardiografíaen todos los pacientes con CPC diagnosticados clínicay electrocardiográficamente seria un limitan te. (8)En nuestra serie la situación es muy similar pero enaquellos que tienen estudio electrocardiografico yecocardiografico, los hallazgos compatibles con CPCson altos.Solís y col. encontraron en su serie de pacientes conCPC que la principal causa de hospitalización delos pacientes con clínica manifiesta de CPC fue laInsuficiencia respiratoria que constituyo el 87,5% deltotal. (8) En nuestra casuística también observamosque la principal indicación de hospitalización fue lainsuficiencia respiratoria y la insuficiencia cardiacaderecha. Palmero et al (7) en su investigación de 348pacientes con diagnostico de CPC, reporta el cursoevolutivo seguido por sus pacientes presentando ICC(61.8%), Insuficiencia Respiratoria (20.4%), Eritrocitosissevera (24.7%) y fibrilación auricular (14.1 %). Nosotrosen 41 pacientes encontramos ICC en 52.5%, eritrocitosisexcesiva> 55% (52.5%) y fibrilación auricular en4.87%.Debido a que el CPC es una consecuencia de la HAPel tratamiento estará enfocado a disminuir el trabajodel ventrículo derecho, disminuyendo la presiónarterial pulmonar. En algunos pacientes el tratamientodependerá de la causa de la enfermedad pulmonarsubyacente, en otros si desafortunadamente hay lesionesanatómicas la recuperación será más difícil,persistiendola hipertensión arterial pulmonar.Algunos trabajos evidencian que la TuberculosisPulmonar Severa se compromete tanto las vías aéreascentrales como las periféricas, a predominio de lascentrales. Evidenciándose una mejoría de la obstrucciónde las vías aéreas centrales y de las periféricas conbroncodilatadores principalmente cuando se utilizala asociación Salbutamol más Bromuro de Ipatropio.(14) La respuesta a broncodilatadores es significativaen pacientes con espirometría anormal, siendo mayorel beneficio a mayor limitación. En nuestra serie seempleo broncodilatadores en porcentaje importantecon resultados favorables. (14)En base a que el dato fisiopatológico cardinal es lahipoxia, el tratamiento será proporcionar una adecuadaoxigenación tisular en reposo, durante el ejercicio yel sueño. Así mismo el control de las infecciones quedes compensan a la bronquitis crónica, y al enfisemapulmonar son importantes para manejar un adecuado

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transporte de oxígeno. (1) La administración de oxígenolleva a menudo al mejoramiento de los síntomas,aumento del vigor y un período de supervivencia másprolongado. La utilización de oxigeno suplementarioen el tratamiento de EPOe, siendo este una causa delCPC, es parte fundamental, pero además el oxigenodisminuye la vasoconstricción pulmonar secundariaa la hipoxia, mejora el gasto cardiaco al disminuirla vasoconstricción simpática y alivia la hipoxemia.La efectividad del oxigeno esta condicionada si seadministra por lo menos 18 hs. diariamente a flujosbajos, como se ha demostrado en múltiples estudios.(1)Strobeck (10) plantea que la insuficiencia cardiacaderecha debería subdividirse en insuficiencia miocárdica

que da como resultado una disminución en la rapidezy fuerza de contracción miocárdica, condicionandofalla de bomba y un gasto cardiaco bajo y por otrolado la insuficiencia congestiva; la cual consiste en unarespuesta sistémica inadecuada a la falla de bomba, locual activa al sistema nervioso simpático y al sistemade renina-angiotensina, produciendo vasoconstricciónrenal con la consecuencia retención de sal yagua. Steiny col encontraron que aun en la hipertensión pulmonarsevera con aumento de la post carga ventricular ycon evidencia de congestión periférica, el trabajo delventrículo derecho permanece normal, de tal forma quela hipótesis inicial para el desarrollo del CPC y edemaen pacientes con EPOC descompensado que suponíaa la falla cardiaca derecha como causa de edema

ahora es cuestionable.(10) A pesar de la presenciade insuficiencia cardiaca derecha, esta no requierecardiotónicos, pero una vez instalada la falla ventricularse utilizaran algunas medidas que son necesarias paramantener una calidad de vida satisfactoria, entre estamedidas seencuentran los diuréticos, la oxigenoterapia,los digitálicos y los vasodilatadores pulmonares.Los diuréticos son necesarios en la falla ventricular

derecha pero serán utilizados con cautela. La presenciade líquido en el intersticio pulmonar compromete elintercambio gaseoso, aumentando las resistenciasvascularespulmonares con la consecuente hipoxia. Estáampliamente comprobado que los diuréticos puedenmejorar la ventilación alveolar y la oxigenación arterialen el cpe, aunque los efectos colaterales tales como ladepleción de volumen, la disminución del retorno venosoal corazón derecho y disminución del gasto cardiacopueden ser factores problemáticos para la mejoría enla sintomatología de estos pacientes. Otros efectosadversos de los diuréticos son la alcalosis metabólica

hipokalémica con la consiguiente disminución delestímulo del C02 para el centro respiratorio, tambiénla excreción renal de bicarbonato se compromete pordepleción de potasio y cloro. Por esta razón el monitoreo

cuidadoso de los electrolitos séricos es necesario al

igual de un programa dietético con restricción de sal ylíquidos.(l) Nosotros empleamos hasta el 70% de loscasos.

Los digitálicos se han utilizado para mejorar lainsuficiencia cardiaca izquierda, sin embargo en lafalla ventricular derecha mejora la función por tenerun efecto inotrópico leve sobre el ventrículo derecho ymejorando el gasto cardiaco, aunque también aumentala presión de la arteria pulmonar y los pacientes conepc pueden tener arritmias secundarias a la hipoxia y ala acidosis metabólica. Principalmente debemos de usardigitálicos en el epe en aquellos enfermos que ademástienen hipoxemia, alteraciones acido-base y siempreacompañar al tratamiento con broncodilatadores. Ennuestra serie se usó aproximadamente en 31 % denuestros pacientes.Experiencias clínicas con vasodilatadores pulmonaresdel tipo bloqueadores de los canales de calcio, han sidoreportados como altamente significativos para mejorarla calidad de vida y prolongar la vida en los pacientescon epc. Dosis elevadas de agentes bloqueadoresde los canales del calcio mejoran el gasto cardiaco,disminuyen la resistencia pulmonar arterial y la presiónde la arteria pulmonar. (1) El uso en nuestra serie fueen bajo porcentaje.Los efectos adversos en pacientes que no respondena este tratamiento incluyen hipertensión arterialsistémica, disminución del gasto cardiaco por un efectoinotrópico negativo, arritmias retención de sodio yagua con el consiguiente edema periférico. (1) Existenotros fármacos para el manejo de la hipertensiónpulmonar como es la prostaciclina, un metabolitodel ácido araquidónico, que actúa aumentando laconcentración del AMP en el músculo liso vascular. Esun

potente vasodilatador que incluso inhibe la agregaciónplaquetaria, por ser antagonista del tromboxano. Seutiliza más frecuentemente para el tratamiento de laHAP primaria, sin embargo en el epe los efectos dehipotensión arterial pulmonar son satisfactorios, aunque.es necesario su administración intravenosa y tieneefectos farmacológicos de acumulación y tolerancia.Además se menciona que el oxido nitroso, otro potentevasodilatador pulmonar, actúa a través de la liberaciónde los factores relajantes-vasculares y tiene ventaja sobreotros vasodilatadores en razón de disminuir la presiónde la arteria pulmonar, sin afectar la presión arterialsistémica. (1) En la literatura se reporta que el epeestá asociado a mal pronóstico cuando hay hipoxemiasevera, compromiso radiológico extenso y diagnosticotardío (8), incrementando la morbimortalidad.(l)Palmero (7) reporta 7.2% de fallecidos. Nuestros casosque fallecieron tuvieron las características descritasanteriormente y alcanzo 4.87% de mortalidad.

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CONCLUSIONES1.- ElCor pulmonar crónico (CPC) tiene baja prevalencia(0.53%) en la población adulta nativa de altura, laque es particularmente elevada en las mujeres encomparación a los hombres en una relación de 2:1.2.- Las causas más frecuentes de CPC son la fibrosispulmonar, secuela de tuberculosis pulmonar y laEPOC.3.- La eritrocitosis excesiva se reporta en el 52.5%, yesta asocia,da a menor casos de ICC.4.- El antecedente mas importante fue tuberculosispulmonar y principalmente en las mujeres el cocinarcon leña.

5.- La mortalidad fue baja (4.87%) y el promedio deestancia hospitalaria estaba en los 9.97 +- 9.0 días.

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