VVaskularniaskularni pristup i pristup i izbor tečnosti za izbor tečnosti za

prehospitalnu prehospitalnu reanimacijureanimaciju

Ms IVANA POPOVIĆMs IVANA POPOVIĆHitna pomoć - TRSTENIKHitna pomoć - TRSTENIK

adekvatna nadoknada tečnosti u adekvatna nadoknada tečnosti u zbrinjavanju teško poveđenogzbrinjavanju teško poveđenog

Vaskularni pristupVaskularni pristup

IIzzbor tebor teččnostinosti

Ključna pitanjaKljučna pitanja

kadakada

Koliko tečnosti

Koju tečnost

Vaskularni pristup

?

Vaskularni pristup Vaskularni pristup

Vaskularni pristupVaskularni pristup

Venska kanulacijaVenska kanulacija

Intraosealni Intraosealni pristuppristup

Venska kanulacijaVenska kanulacija

Periferna ili Periferna ili centralna?centralna?

Koje vene?Koje vene? Koja kanula?Koja kanula?

Periferna kanulacija Periferna kanulacija ima prednost u ima prednost u odnosu naodnosu na

Centralnu kanulaciju u Centralnu kanulaciju u prehospitalnom zbrinjavanju prehospitalnom zbrinjavanju teško povređenihteško povređenih

Venske kanileVenske kanile

bojaboja Broj (G)Broj (G) PROTOK PROTOK

ml/minml/minpromerpromer Dužina Dužina

mmmm

ljubičastaljubičasta 2626 1313 0.60.6 1919

žutažuta 2424 1515 0.70.7 2525

plavaplava 2222 3636 0.90.9 3333

rozaroza 2020 6161 1.11.1 4545

zelenazelena 1818 9090 1.31.3 4545

belabela 1717 140140 1.51.5 4545

sivasiva 1616 200200 1.81.8 4545

narandžastanarandžasta 1414 300300 2.12.1 4545

Vene ruke Vene ruke

1. Digitalne dozalne vv1. Digitalne dozalne vv

2. Metakarpalne dorzalne vv2. Metakarpalne dorzalne vv

3.3. Dorzalna venska mreDorzalna venska mrežaža

4. v.basilica4. v.basilica

5.v.cephalica5.v.cephalica

1. v. cephalica1. v. cephalica2. Medijalna kubitalna v.2. Medijalna kubitalna v.3. Akcesorna cefalična v.3. Akcesorna cefalična v.4. v.bazilika4. v.bazilika5. v. cefalika5. v. cefalika6. Medijalna podlakatna v. 6. Medijalna podlakatna v.

Periferne venske Periferne venske kanulekanule Mesto insercijeMesto insercije

– Vene šakeVene šake– Vene podlakticeVene podlaktice– Vene kubitalne Vene kubitalne

jamejame– Vene nadlakticeVene nadlaktice– Vena jugularis Vena jugularis

externaexterna

Vena jugularis externaVena jugularis externa

Vena jugularis externaVena jugularis externa

Plasiranje kanule u Plasiranje kanule u v. jugulrais ext.v. jugulrais ext.

Pacijent je u Pacijent je u TrendelenburgovoTrendelenburgovom položajum položaju

Fiksirati venu sa 2 Fiksirati venu sa 2 prstaprsta

Plasirati kanuluPlasirati kanulu

Intraosealni putIntraosealni put

Alternativa intravenskom putuAlternativa intravenskom putu Privremeni pristupPrivremeni pristup Moguće dati izotone, hipertone Moguće dati izotone, hipertone

rastvore i lekoverastvore i lekove Brzina davanja rastvora je Brzina davanja rastvora je

10-40ml/min!10-40ml/min! Set sa iglomSet sa iglom

Intraosealni putIntraosealni put

Dezinfekcija i Dezinfekcija i lokalna infiltracija lokalna infiltracija kožekože

Intraosealna igla Intraosealna igla 13-16G13-16G

Rotacioni pokreti Rotacioni pokreti kroz kortekskroz korteks

aspiracijaaspiracija

Intraoselani putIntraoselani putpristuppristup

Anteromedijalno i 1-2cm distalno Anteromedijalno i 1-2cm distalno od tuberositasa tibiaeod tuberositasa tibiae

ReReđi pristupi: đi pristupi: – distalni femur (oko 3 cm iznad lateralnog (oko 3 cm iznad lateralnog

kondila u središnjoj liniji)kondila u središnjoj liniji)– spina ilijaka (anterosuperiorni dio i to pod (anterosuperiorni dio i to pod

uglom od 90 stepeni prema osovini tela)uglom od 90 stepeni prema osovini tela)– distalna tibija (medijalni dio distalne tibije, (medijalni dio distalne tibije,

oko 1-2 cm iznad medijalnog maleulusa)oko 1-2 cm iznad medijalnog maleulusa)

Kanulacija - zaključakKanulacija - zaključak

Poželjna je kanPoželjna je kanuulacija lacija periferne periferne venevene

Razumna su 2 pokušajaRazumna su 2 pokušaja Pokušaj kanPokušaj kanuulacije u lacije u transportutransportu 2 periferne venske kanile 14-16 2 periferne venske kanile 14-16

GG

Tehnički lakša u ranim fazama zbrinjavanjaTehnički lakša u ranim fazama zbrinjavanja

Uspešna kanulacija spašava vremeUspešna kanulacija spašava vreme

Pokušaji venske kanPokušaji venske kanuulacije ne treba da lacije ne treba da odlažu transportodlažu transport

Alternativa je intraosealni putAlternativa je intraosealni put

Koju teKoju tečnost dati?čnost dati?

Ciljevi Ciljevi

Normovolemija i hemodinamska stabilnostNormovolemija i hemodinamska stabilnost Korekcija velikih acido baznih poremećajaKorekcija velikih acido baznih poremećaja Kompenzacija oticanjaKompenzacija oticanja te tečnosti iz čnosti iz

intersticijalnog/intracelularnog prostoraintersticijalnog/intracelularnog prostora Poboljšanje mikrocirkulacijePoboljšanje mikrocirkulacije Prevencija aktivacije kaskade inflamatornog Prevencija aktivacije kaskade inflamatornog

odgovoraodgovora Optimizacija dopremenja O2 tkivimaOptimizacija dopremenja O2 tkivima Prevencija reperfuzionog oštećenjaPrevencija reperfuzionog oštećenja

Koju tečnosti?Koju tečnosti?

Ne dati ništa?Ne dati ništa?

Kristaloidi (izotonični i hipertonični)Kristaloidi (izotonični i hipertonični) NACL,RNACL,R Koloidi (prirodni i sintetski)Koloidi (prirodni i sintetski)

Nosači O2 (krv i zamene)Nosači O2 (krv i zamene)

Kod teško poveđenog Kod teško poveđenog gubi se tečnost gubi se tečnost

Primarno iz intravaskularnog Primarno iz intravaskularnog prostora – gubitak krviprostora – gubitak krvi

Principi zbrinjavanja teško Principi zbrinjavanja teško poveđenihpoveđenih

AA airway- disajni putairway- disajni put

BB breathing-disanjebreathing-disanje

CC circulation- cirkulacijacirculation- cirkulacija

DD disability- onesposobljenostdisability- onesposobljenost

Pretpostavljeni gubici Pretpostavljeni gubici krvikrvi

Volumen (ml)Volumen (ml)

Unilateralni hematotoraksUnilateralni hematotoraks 30003000

Hemoperitoneum sa Hemoperitoneum sa abdominalnom distenzijomabdominalnom distenzijom

2000-50002000-5000

Modrica 5 cmModrica 5 cm33 500500

Fraktura karliceFraktura karlice 1500-20001500-2000

Fraktura femuraFraktura femura 800-1200800-1200

Fraktura tibijeFraktura tibije 350-650350-650

Fraktura rebraFraktura rebra 125125

Fraktura manjih kostijuFraktura manjih kostiju 100-500100-500

Procena gubitka krvi premaProcena gubitka krvi premaACS/ATLSACS/ATLS

FaktoriFaktori Klasa Klasa II Klasa Klasa IIII Klasa Klasa IIIIII Klasa Klasa IVIVGubitak krvi %Gubitak krvi % ˂15˂15 15-3015-30 30-4030-40 ˃40˃40

Gubitak krvi mlGubitak krvi ml ˂750˂750 750-1500750-1500 1500-20001500-2000 ˃2000˃2000

Puls (fr/min) Puls (fr/min) ˂100˂100 ˃100˃100 ˃120˃120 ˃140˃140

Krvni pritisak sistolniKrvni pritisak sistolni nepromenjennepromenjen normalannormalan smanjensmanjen Veoma nizakVeoma nizak

Krvni pritisak dijastolniKrvni pritisak dijastolni nepromenjennepromenjen povišenpovišen SmanjenSmanjen Veoma Veoma nizak/nemerljivnizak/nemerljiv

Kapilarno punjenjeKapilarno punjenje normalnonormalno sporosporo SporoSporo nepostojinepostoji

RespiracijeRespiracije 14-2014-20 20-3020-30 30-4030-40 ˃40˃40

Diureza ml/hDiureza ml/h ˃30˃30 20-3020-30 10-2010-20 nemerljivanemerljiva

CNS (AVPU)CNS (AVPU) Neznatno Neznatno anksiozananksiozan

Blago anksiozanBlago anksiozan Anksiozan/konfuzanAnksiozan/konfuzan Konfuzan/Konfuzan/letargičanletargičan

nadoknadanadoknada kristaloidikristaloidi Kristaloidi+ Kristaloidi+ koloidikoloidi

Kristaloidi+ Kristaloidi+ koloidi+krvkoloidi+krv

Kristaloidi+ Kristaloidi+ koloidi+krvkoloidi+krv

tabela se odnosi na zdrave osobe normalnog krvnog pritiska

Principi prehospitalne nadoknade tečnosti-Principi prehospitalne nadoknade tečnosti-istorijatistorijat

razdobljerazdoblje fokusfokus ResuscitacijaResuscitacija ishodishod

I svetski ratI svetski rat Toksini iz raneToksini iz rane nikakvanikakva Rana smrtRana smrt

II svetski ratII svetski rat Intravaskularna Intravaskularna nadoknadanadoknada

koloidikoloidi

krvkrv↑↑ rano preživljavanjerano preživljavanje

ABI-smrtABI-smrt

vijetnamski ratvijetnamski rat Nadoknada intra i Nadoknada intra i ekstravsakularne tečnostiekstravsakularne tečnosti

Kristaloidi,Kristaloidi,

Banke krviBanke krvi↑↑ rano preživljavanjerano preživljavanje

↓↓ABI, ARDS-smrtABI, ARDS-smrt

1970-19801970-1980 ICU, organska insuff., ICU, organska insuff., metabolička potporametabolička potpora

PA kateteri,PA kateteri, ↓↓ABIABI

ARDS? MODSARDS? MODS

↑↑ MODS-smrtMODS-smrt

Sredina ’80. do Sredina ’80. do danasdanas

Trauma centri, trauma Trauma centri, trauma sistemisistemi

Brza trijaža,Brza trijaža,

Kontrola oštećenja, Kontrola oštećenja, šok ICUšok ICU

↑↑ rano preživljavanjerano preživljavanje

↑↑ ARDS/MODSARDS/MODS

↓↓ ARDS/MODS-smrtARDS/MODS-smrt

SadašnjostSadašnjost

Ne postoji “evidence based” Ne postoji “evidence based” guidelineguideline

Preporuke National Institute for Preporuke National Institute for Clinical Excellence i ACS/ATLS Clinical Excellence i ACS/ATLS

Koliko tečnosti dati?Koliko tečnosti dati?

Agresivna Agresivna nadoknadanadoknada

Rizikujemo odlaganje Rizikujemo odlaganje transportatransporta

Ponovno krvarenjePonovno krvarenje Povećavamo gubitak krviPovećavamo gubitak krvi HipotermijaHipotermija Diluciona koagulopatijaDiluciona koagulopatija

Restriktivna Restriktivna nadoknadanadoknada

Moguća ishemijaMoguća ishemija

SIRS, MODSSIRS, MODS

Preporuke Preporuke National Institute for Clinical Excellence, 2007 National Institute for Clinical Excellence, 2007 (2004) (2004)

Konsenzus eksperataKonsenzus eksperata

Palpacija radijalnog pulsa!Palpacija radijalnog pulsa!

Strategija “kontrolisane resuscitacije”Strategija “kontrolisane resuscitacije”

Stalna procenaStalna procena

PreporukePreporuke

PalpabilanPalpabilan radijalni pulsradijalni puls

NE DAVATI tečnostiNE DAVATI tečnosti

Ne palpabilanNe palpabilan radijalni pulsradijalni puls

1.1. Dati bolus oko Dati bolus oko 250ml 250ml

2.2. Palpirati pulsPalpirati puls

3.3. Ponoviti bolus Ponoviti bolus do pojave pulsado pojave pulsa

Palpacija karotidnog ili femoralnog pulsa kod penetrantnih povreda grudnog Palpacija karotidnog ili femoralnog pulsa kod penetrantnih povreda grudnog košakoša

PreporukePreporuke

Nakon datih 1500-2000ml proceniti Nakon datih 1500-2000ml proceniti stanje pacijentastanje pacijenta

1.1. Brzi odgovor (I,II)- nema aktivnog Brzi odgovor (I,II)- nema aktivnog krvarenjakrvarenja

2.2. Tranzitorni odgovor(III)- umereno Tranzitorni odgovor(III)- umereno aktivno krvarenjeaktivno krvarenje

3.3. Nema odgovora(IV)- aktivno masivno Nema odgovora(IV)- aktivno masivno krvarenje- neophodna resuscitaciona krvarenje- neophodna resuscitaciona hirurgijahirurgija

Strategija Strategija “kontrolisane “kontrolisane resuscitacije”resuscitacije” ili“balansirane resuscitacije” iliili“balansirane resuscitacije” ili““hipotenzivne resuscitacije”hipotenzivne resuscitacije”

Održavati sistolni SKP između 80-100mmHg Održavati sistolni SKP između 80-100mmHg do definitivne hemostazedo definitivne hemostaze

Pažljiva titracija tečnostiPažljiva titracija tečnosti

Poboljšava preživljavanje kod penetrantnih Poboljšava preživljavanje kod penetrantnih povredapovreda

NENE kod povreda kod povreda glave!glave!

PreporukePreporuke National Institute for Clinical Excellence, 2007 (2004) National Institute for Clinical Excellence, 2007 (2004)

Samo lekari koji su obučeni u ALS i Samo lekari koji su obučeni u ALS i prehospitalnom lečenjuprehospitalnom lečenju

Lokalne modifikacijeLokalne modifikacije

Prvi izbor tečnosti su kristaloidi - Prvi izbor tečnosti su kristaloidi - zagrejani u vidu bolusa od oko 250 zagrejani u vidu bolusa od oko 250 mlml

PreporukePreporuke umesto umesto zaključkazaključka

Koncept “ciljano Koncept “ciljano usmerene usmerene balansirane terapije” balansirane terapije” nadoknade tečnostinadoknade tečnosti

Ona tečnost u pravo Ona tečnost u pravo vreme u onoj količini vreme u onoj količini koja najbolje dostiže koja najbolje dostiže postavljeni ciljpostavljeni cilj