SPPD Pemulangan DepanLAMPIRAN II11PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 113/PMK.05/2012TENTANGPERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABATNEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAPKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIALembaran ke:PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATANKode no:Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran BaruNomor:1Jakarta Selatan 12120SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS1Pejabat Pembuat Komitmen IIPurwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED1961072319850320012Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan3a. Pangkat dan Golongan Ruanga.IIIgaji menurut PP No. 66 tahun 2005b. Jabatan / Instansib.Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Propinsi Papuac. Tingkat menurut perhitungan perjalanan dinasc.4Maksud Perjalanan DinasMelaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pemulangan Peserta Program Intersip Dokter Indonesia Propinsi Papua5Alat angkut yang dipergunakanKendaraan Umum6a. Tempat berangkatb. Tempat tujuan7a. Lamanya perjalanan dinasa.b. Tanggal berangkatb.c. Tanggal harus kembali/tiba dic.tempat baru8Pengikut : NamaTanggal LahirKeterangan1,2,3,4,5,9Pembebanan Anggarana. Instansia. Pusrengun SDM Kesb. Mata Anggaranb. 62632010Keterangan lain-lainDikeluarkan di:JakartaTanggal:3 Juni 2013an. Kuasa Pengguna AnggaranPejabat Pembuat Komitmen IIPurwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.EDNIP.196107231985032001

SPPD BelakangBerangkat dari:(Tempat kedudukan)Ke:Pada tanggal:II.Tiba di:Berangkat dari:Pada tanggal:31 December 1899Ke:BitungPada tanggal:28 Februari 2013III.Tiba di:BitungBerangkat dari:Pada tanggal:28 Februari 2013Ke:Pada tanggal:Tiba di:Berangkat dari:Pada tanggal:Ke:Pada tanggal:(...)(...)NIP.NIP.V.Tiba di:Telah diperiksa dengan keterangan bahwa PerjalananPada tanggal:tersebut atas perintahnya dan semata-mata untukKepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnyaPejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjukPejabat Pembuat Komitmen IIPurwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.EDNIP.196107231985032001Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.EDNIP.196107231985032001VII.Catatan Lain - lain :VIII.PERHATIAN :Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.