copilul si motricitatea

8/20/2019 Copilul Si Motricitatea

http://slidepdf.com/reader/full/copilul-si-motricitatea 1/136

olcO

IOO l



t. Achiziţii şi dezvoltarea mot ricit ţii la copiii

f r deficienţe

in ptpcemd dezvoltării motom, teoria sistemelor dinamice vizează importanţa

unor faeton (subsisteme) ignorate de teorii anterioare ale dezvoltării. Acestea au fost

susţinute de GE. Coghiîl ( 1929), care întocmeşte harp ale SNC implicate in mişcare şi

M McGrow (I935X care aplică ideile lui G E. CoghiJI, stab ilind relaţiile în tre S NC şi

motricitate. A Gesşei (1939) studiază funcţia motorie, bazându-se pe teoriile celor doi

cercetători, având convingerea că, pe măsură ce sistemul neuromotor se maturizează,

are ioc o reajustare continuă a relaţiilor în tre controlul flexor/extensor şi cei

si metre.'asimetric Conform teoriei lui A. Gessel, mediul şi experienţa joacă roluri

minore în dezvoltarea motorie Altă teorie a dezvoltării subliniază importanţa

reflexelor: conform acestei concepţii, dezvoltarea motorie es te influenţată de re flexele

primare Cortexul cerebral se dezvoltă inhibând pattern-un le comportam entale motorii

primitive în aşa fel încât reflexele primitive se reduc sau se integrează în

comportamente motom mai mature. Această teorie se corelează cu descopcnnle luiVf McGraw (1943), care observase că, atunci când SNC este lezat, reflexele primitive

reapar .Aceste teorii nu sunt suficiente pentru a explica dezvoltarea. Dacă din punct de

vedere terapeutic s-ar acţiona conform acestor teorii, intervenţia ar fi serios limitată

datorită acceptanţei stncte ale manierei in care creierul afectează dezvoltarea. In acord

ca aceste teorii, pacientul este receptorul pasiv al terapiei (Zwemer. 2002).

Teoria sistemelor dinamice aduce un set de premise diferite de cele precedente:

dezvoltarea motorie este produsă de interacţiunea mai multor subsisteme din organism

şi dinafara lui; datorită interdependenţei reciproce a subsistemelor, pentru a produce o

mişcare, atunci, când un subsistem este afectat. întreaga mişcare se va reajusta în

funcţie de interacţiunea rezultată în cadrul educării ncuromotom , conform acestei

teorii se vor evalua toate subsistemele implicate intr-o mişcare; astfel se oferă

posibilitatea de a nu interveni în mod direct asupra SNC (Zwemer, 2002).

Teoriile mai sus menţionate încearcă să explice vanabilitatea aspectelor clinice

şi a indivizilor ce beneficiază de intervenţii terapeutice, însă explorarea controlului

motor, a mişcăm. în special, este incompletă şi rămâne supusă cercetărilor.

14



1.1. Principiile dezvoltării neuromotoni

Aceste principii suni enumerate după Illingworth (1987) , Dunn şi Fett (1989):

• Dezvoltarea este un proces continuu, de ia concepţie până ia maturitate:

mobilitatea începe in utero in stadiul de embrion (2-3 luni) şi arc caracter atctozic.

După 4 - 5 luni mişcările devin coreoateto/ice, mult mai ample, putând fi percepute de

către vutoarca mamă (Pavel, 1985).

- Secvenţele de dezvoltare (stad iile) sun t identice la toţi copui. dar momentul

achiziţiilor este di fent de la un copil la altul.

- Dezvoltarea depinde de gradul de maturare al

sistemului nervos central: caracteristica maturării SNC o

reprezintă reflexele primitive precum reflexul de prindere

sau de mers automat, care trebuie si se inhibe, pentru a se

putea achiziţiona coresponden tul lor de mişcare voluntară

- Funcţia motorie progresează de la general sp re

specific, odată cu selecţia grupelor m usculare specifice

fiecărei mişcări. Controlul motor grosier apare înainte de

formarea deprinderilor motrice fine.

- Pattem-urile motorii sunt stabile şi generale.

- D ezvoltarea motorie are loc în două direcţii:

• cefalocaudal - achiziţiile motorii încep

cu controlul capului, continuă cu

mobilitatea în trunchi şi se încheie cu

achiziţia ortostatismului şi apoi amersului;

• proximodistal - controlul motor porneşte

de la articulaţiile proxim ale (cen tura

scapulară sau pelv ianâ) spre articulaţiile distale (mână, picior).

1.2. Nivelele de dezvoltare a motricităţii

Achiziţia şi dezvoltarea motorie are loc din diverse posturi şi se desfăşoară pe

un plan stadial In care observăm diferite pattem-un ce cupnnd achiziţiile bazale

motorii (rostogolirea, cvadrupedia, ortostatismul, mersul), devenind din cc în ce mai

complexă, regisindu-sc mai târziu în dezvoltarea neuromotorie în aşa-numilelc

deprinderi motrice grosiere şi fine.



Gabriela Petruţ-Barbu

Copilul şi motricitatea

Program de educare neuromotorie

432758f t .C .U. IAŞI

Editura MEGA

Cluj-Napoca



Cuprins

Introducere 11

1. Achiziţia şi dezvoltarea motricităţii la copiii iară deficiente 14

U . Principiile dezvoltării neuromotorii................................................................. H

1.2. N ivelele de dezvoltare a motricităţii...................................... ...... ..........................I

1.3. Dezvoltarea pattern-uri lor m otorii............................................................................H

1.4. Deprinderile motorii fine şi dezvoltarea prehensiunii...........................................22

2. Elemente ale sistemului neuromotor 25

2.1. Stabilitate şi control postural..................................................................................... 25

2.2. M obilitatea ................................................................................................................... 27

2.3. Rolul reflexelor In aprecierea nivelului de dezvoltare neuromotorie...................29

2.4. Coordonarea şi controlul motor............................................................................... 32

2.5. Tonusul muscular........................................................................................................35

2.6. Senzaţiile kinestezice şi proprioceptive.................................................................. 37

2.7. Formarea deprinderilor motrice............................................................................... 38

2.8. Deprinderi de autoîngrijire - Activities o f Daily Living (ADL).......................... 40

2.9. Controlul oro-facial.................................................................................................... 43

3. Deficientele neuromotorii 44

3.1. Encefalopatia infantilă sechelară (EIS)................................................................... 45

3.2. Fiziopatologie.............................................................................................................. 46

3.3. E tiologia.......................................................................................................................48

3.4. Incidenţa.......................................................................................................................49

3.5. Formele clinice ale EIS.............................................................................................

503.6. Tulburări asociate....................................................................................................... 57

3.7. Impactul deficientei neuromotorii asupra dezvoltării cognitive

şi a formării relaţiilor sociale ale copilului......................................................................59

4. Metode de intervenţie 62

4.1. Metode globale de educare neuromotorie...............................................................63

4.2. Metode funcţionale de educare neuromotorie........................................................ 66

4.3. Exerciţiile fizice terapeutice......................................................................................69

4.4. Obiective In educaţia neuromotorie........................................................................ 20

9

B C U " M .

E M I N E S C U " I A Ş I



5. Modele de intervenţie 72

5.1. Program de educaţie neuromotorie (Neurodevelopmcntal treatment - NDT)....72

5.2. Tehnici în kinetoterapie.........................................U...;..:............................... ,.......90

5.3. Programe de educare a sensibilităţii proprioceptive şi a ri tm ului........................98

5.4. Exerciţii pentru creşterea coordonării şi a deprinderilor motrice fine specificemetodei Montessori................................................................ ......... . .....................101

5.5. Exerciţii şi elemente ale Pedagogiei Conductive.................................................103

5.6. Metode speciale de facilitare neuroproprioceptivă (FNP) ...................... ........... 104

5.7. Jocurile motrice........................................ ................... .......·...·.>.............................107

6. Activităţile de joc la copii 112

6.1. Teorii ale jocului.......................................................... ....... ...... .......................... 112

6.2. Clasificarea jocurilor ............................................... ......... ............... ......................113

6.3. Abordarea psihopedagogică a jocului................................................................... 114

6.4. Valenţele formative şi corecţi v-compensatorii ale jocului în prezenţa

deficienţelor neuromotorii............................................ ....... ..........................................115

6.5. Caracteristicile jocului şi a jucăriilor folosite în procesul educativ-intervenţional

la copiii cu deficienţe neuromotorii severe şi profunde...............................................119

6.6. Caracteristicile jocului şi a jucăriilor folosite în procesul educativ-intervenţional

la copiii cu deficienţe neuromotorii moderate sau uşoare ............................................122

7. Tehnici de comunicare şi de educare a controlului oro-facial 129

7.1. Tehnici de alimentare.................................................. ...... ............................... ...... 129

7.2. Tehnici de igienă orală...................................................... .......................................132

7.3. Comunicarea........................................................................ ......................................133

7.4. Sistemul de comunicare Bliss în sindromul de nedezvoltare al vorbirii............134

8. Achiziţii motrice la copiii cu deficienţe neuromotorii 138

8.1. Studiul longitudinal.................................................................... λw .................138

8.2. Rezultatele studiului.......................................................... ................|1 8 â ........ 140

Concluzii 142

Bibliografie 144

Anexa 148



Introducere

Educafia neuromotorie este, în general, recunoscută la noi în ţară ca un

domeniu interdisciplinar; singurele excepţii sunt programele pedagogice alternativegen Montessori sau cele de psihomotricitate, ce tind să situeze transdisciplinar

recuperarea neuromotorie a copilului.

Devenind profesor de sprijin al unui elev cu deficienţă neuromotorie integrat în

sistemul învăţământului de masă, psihopedagogul nu va putea asista copilul cu

deficienţa amintită iară a stăpâni cunoştinţe temeinice, legate de dezvoltarea

neuromotorie, de tulburările de motricitate ce pot influenţa achiziţia abilităţilor şcolare,

de formarea personalităţii în prezenţa deficienţei neuromotorii sau de modul de

interacţiune al copilului cu mediul şcolar şi social. Psihopedagogia, iară să aibă

neapărat o pregătire în domeniul kinetoterapiei, ar trebui să recunoască o postură

greşită a copilului în bancă, corectând-o, astfel încât elevul să-şi poată îndeplini

eficient sarcinile şcolare.

Orientarea lucrării mele înspre domeniul neuromotor este cu atât mai

îndreptăţită, cu cât tulburările evidenţiate în deficienţa neuromotorie influenţează

adaptarea individului la mediul din care face parte. Deşi mare parte a metodelor,

tehnicilor de intervenţie, precum şi a mijloacelor acestora aparţin domeniului

kinetoterapiei infantile, a terapiei ocupaţionale, multe dintre acestea au fost

împrumutate de psihopedagogie, în special, cele din domeniul psihomotricităţii. De

exemplu, profesorul psihopedagog - înainte de a-şi începe programul şcolar de

predare, respectiv de exersare a sarcinilor şcolare de către copii, cum ar fi desenatul

sau scrisul, apelează la diverse exerciţii fizice pentru a stimula mobilitatea articulară,

pentru a antrena musculatura corpului implicată în realizarea abilităţilor şcolare şi în

obţinerea unei posturi adecvate în bancă. Maria Montessori a observat şi subliniat în

cărţile sale de pedagogie aceste aspecte şi a pus accent pe acele pre-achiziţii şcolare,

apelând la exerciţiile fizice, dar fără a le separa de celelalte arii de dezvoltare ale

copiilor: senzorială, lingvistică, psihică etc. Pe aceleaşi principii se bazează şi

pedagogia conductivă, dar aceasta acordă o atenţie sporită intervenţiilor din sfera

terapiei fizice în educaţia neuromotorie.

J. de Ajuriaguerra a observat importanţa dezvoltării motorii asupra abilităţii

şcolare, menţionând că aceasta „nu este posibilă decât atunci când motricitatea are un

anumit nivel de organizare, când există o coordonare fină a mişcărilor, atunci când

acestea se pot integra într-o activitate care se desfăşoară în toate direcţiile spaţiului

(Ajuriaguerra, 1980, p. 22).



Modelele moderne de dezvoltare motorie se bazează pe teoria sistemelor

dinamice şi consideră că dezvoltarea comportamentului motor depinde dc organism, de

mediu şi dc sarcina motorie implicată (Green şi co., 1995).

Fără o dezvoltare adecvată ncuromotoric, multe din achiziţiile şcolare sc fac cu

dificultate sau nu se fac deloc. Disgrafia sau agrafia apar in cele mai multe cazuri dc

deficientă neuromotorie. Dislexia se evidenţiază in deficienţa neuromotone prin lipsa

controlului postural, mcoordonarea vi zuo-manuală, lipsa dc selectivitate a activităţii

musculare: ataxia este incriminată în apariţia dislexiei. Toate deprinderile implicate in

activităţile cotidiene de autoingrijire (hrănire, imbricare, igienă), dc locomoţie

(deplasarea independentă la şcoală sau pentru alte interese cotidiene) şi, de asemenea,

limbajul şi implicit comunicarea sunt afectate la copilul cu deficienţă ncuromotoric

Desigur aspectele ce ţin de biomecanica articulară, dezvoltarea forţei şi

rezistenţa musculare, menţinerea amplitudinii articulare aparţin domeniului

kinetoterapid, dar stimularea achiziţiilor motorii grosiere şi fine. asamblarea lor în

dezvoltarea psihosocială trebuie s i implice psihopedagogia.

PsAomccrîatatea este aed domeniul al psihopedagogia care integrează şi

mapări demgnie motrice şi psihice prin participarea diferitelor procese şi funcţii

p-îihwnr care asigură execuţia adecvată a răspunsurilor psihomotorii la situaţnle-stim ui

d a m ated inccsţuriecr (Preda. I995V Kmetoterapia. terapia ocupaponală şi

psiom om ata tea vizează educarea neuromotone prin facilitarea achiziţionării şi

îmbunâtăţini comportamenteior motoni In \cdcrea integrării progresie a acestora în structurile cognitive şi psihice, a utilizării lor In dezvoltarea psihosocială a copiilor.

Educaţia neuromotorie din cadrul terapiei fizice şi terapia ocupaponaJc

vizează întreaga conduită motorie a copilului, urmărind asocierea şi integrarea

permanentă a activităţii motorii In procesele psihice.

Dezvoltarea umană are ioc pe trei planuri afectiv, intelectual (cognitiv, de

limbaj - comunicare) şi fiz ic, cu implicaţii directe asupra formării personalităţii (Preda.

1995).

Dezvoltarea fizică implică creşterea şi maturizarea tuturor sistemelor şi aparatelor, a componentelor organismului uman, atât structural, cât şi funcţional.

Dezvoltarea motorie este indusă în planul fizic, referindu-se la latura

dezvoltării structurale şi funcţionale a sistemului musculo-artro-kinetic şi a sistemului

neural. Tulburările de dezvoltare motorie şi fizică se repercutează asupra celorlalte

planuri de dezvoltare, influcnţându-se reciproc. Subliniem importanţa planului motor

asupra celorlalte planuri - apariţia tulburărilor sau a dereglărilor in dezvoltarea motorie

declanşează perturbări funcţionale psiho-afective şi comportamentale - mai ales în

cursul maturizării acestora. Nu cunoaştem cazuri în care tulburările dc dezvoltare fizică

sau motorie să nu fi avut influenţe negative asupra celorlalte laturi ale dezvoltării



umane Suntem îndreptăţiţi să privim cu interes din punct dc vedere psihopedagogie

copilul prin prisma dezvoltării neuromotrice. Mai mult decât atât. la baza oricărei

intervenţii psihopcdagogicc, trebuie să ţinem cont dc acest aspect, iar programul de

intervenţie precoce va avea în vedere corelaţia din tre aspectele motrice şi toatecelelalte arii de dezvoltare ncuropsihicc

Pe parcursul acestei lucrări vor Π abordate principiile şi modalitatea dc

dezvoltare ncuromotoric de la naştere şi până în momentul achiziţiei pat tern-un lor

motrice dc bază vârsta anlcpreşcolarâ

Pentru a înţelege mai bine aspectele patologice ale copilului cu deficientă

ncuromotoric, au fost descrise acele clemente ce compun xivtem ul neufom otor

stabilitate şi control postural, mobilitate, reflexe, coordonare şi control motor, tonot

muscular, sensibilitate proprioceptivâ şi kineste/ică, deprinderi motrice fine, grosiere şi

de autoîngrijire, control oro-facial.

Cum se dezvoltă motricitatea la copiii cu sechele cncefalopatice. care este

modul şi ritmul de achiziţie al pa ttern -urilor motorii, precum şi aspectele motorii

patologice care predomină şi determină tabloul clinic, influenţa acestora în sfera altor

domenii limbaj - comunicare, deprinderi de autoîngrijire. dezvoltare cognitivă,

tulburări asociate deficitului metric? încercând să răspundem la aceste întrebări, vom

iua în discuţie pe parcursul prezentei lucrări toa te aspectele mai sus menţionate

Metodele şi tehnicile, ce se încadrează în programul de educare nciromotone.

vizează o abordare complexă: motorie prin exerciţii fizice specifice, socio-afecrivă prin

intermediu! jocului şi a terapiei ocupaţionale



E. Green surprinde în lucrarea sa Developmental neurology (1998) nivelurile

dc/voltării copilului din anumite posturi (culcat, şe/ând şi ortoslatism). Autorul susţine

că pe parcursul dc/voltării sale motrice copilul progresează, pornind de la o poziţie

asimetrică noneonformă, printr-o poziţie simetrică statică spre o varietate de poziţii

mobile active şi voluntare.

> Dezvoltarea abilităţilor motorii din poziţia culcat La nivelurile de dezvoltare 1 şi 2 poziţia este asimetrică, cu pelvisul împins

posterior şi centura scapulară retractată. în supinaţie pelvisul, trunchiul, capul şi

centura scapulară suportă întreaga greutate corporală. Mişcările capului, trunchiului şi

pclvisului nu pot fi disociate (mişcarea capului determină şi mişcarea pelvisului). In

pronaţie, din cauza pelvisului împins spre înapoi, greutatea este suporta tă de trunchiul

superior şi de cap, ceea ce face foarte dificilă ridicarea capului (Green, 1998).

La nivelurile 3 şi 4, postura devine simetrică datorită anteducţiei progresive a

centurii scapulare şi a pelvisului. în supinaţie, greutatea este suportată de centura

scapulară şi de pelvis, iar în pronaţie de către abdomen şi coapse, în timp ce braţele şi

mâinile ajută la ridicarea trunchiului superior. Această creştere a controlului la nivelul

centurii scapulare permite disocierea mişcării între trunchiul superior şi inferior, ca şi

mişcări ale braţelor independente de cele ale trunchiului (Green, 1998).

Când copilul atinge nivelurile 5 şi 6, nu mai există poziţii predominante. Gama

completă de mişcări la nivelul umerilor şi pelvisului permite copilului să adopte o mare

diversita te de poziţii. Aceste achiziţii îi permit mişcări de pivotare sau de târâre spreînapoi. în supinaţie, reflexul tonic cervical asimetric este inhibat (Illingworth, 1987).

16



Nivelul 6 începe în jurul vârstei de 4 luni şi este complet la copiii cu dezvoltare

normală până la 15 luni. Achiziţiile importante în acest nivel cuprind: rostogolirile din

decubit, ridicarea din culcat în şezând sau în cvadrupedie (Green, 1998). Odată cu

achiziţia acestor pattem-uri se formează primele mecanisme de reglare posturală, iarcvadrupedia conferă copilului posibilitatea de a-şi ridica şi purta propria greutate

folosindu-şi mecanismele de reglare posturală, de echilibrare şi redresare (Sherborne,

1990).

> Dezvoltarea abilităţilor motorii din poziţia şezând

De la nivelul 1 de abilitate, copilul poate fi susţinut în şezând şi se poate ancora

pe şezut când este ridicat în şezând. Ancorarea înseamnă că îşi poate susţine propria

greutate suficient pe pelvis, încât trunchiul să poată fi aplecat în faţă peste pelvis sau

menţinut vertical (nivelul 2). Profilul lateral la acest nivel prezintă o curbare spinală

rotunjită cu pelvisul împins posterior şi umerii împinşi în faţă deasupra bazei de şedere,

pentru echilibrare (Green, 1998).



Achiziţionarea şederii independente are loc după ce copilul este în stare să-şi

împingă pelvisul spre înainte şi să-şi retroducă umerii pentru a efectua transferul de

greutate (circa 6 luni). Stabilitatea pelvisului şi a umerilor permite sprijinirea greutăţii

pe tuberozităţile ischiale şi pe braţe într-o poziţie aplecată înainte (nivelul 3).

Atunci, când copilul stăpâneşte abilitatea de a-şi deplasa lateral greutatea în

culcat (nivelul 5 - culcat), este capabil în şezând să se deplaseze înafara ariei bazei de

şedere fără să-şi piardă echilibrul (nivelul 5 - şezând).

18



A bilita tea, de a se echilibra lateral, apare înain tea abilităţii de echilibrare

poste ro -a nte rioară. Pe m ăsură ce alternanţa în tre trunch iul super ior şi pe lvis pentru

stabilizare devine mai eficientă, creşte şi abilitatea de a transfera greutatea într-o

verticalizare. Co pilul înv aţă să contrabalanseze într-o v arietate de poziţii şezând,

do bând eşte c on trolu l m işcărilo r dintre cu lcat şi şezând şi din pronaţie în şezând,

inclusiv diverse variante de mişcare (Green, 1998). în şezând, primele reflexe de

echilibrare încep în momentul în care copilul este capabil să se împingă singur din

pro naţie în şezând (B obath , 1980).

^ Ortostatism

în timpul desfăşurării nivelelor de abilitate preortostatice, copilul face mişcări

m inim ale îm po triva g ravitaţiei. în ortostatismul timpuriu cu sprijin, înălţimea

suportului necesar trece de la nivelul încheieturii mâinilor, la nivelul umerilor pe

m ăsu ra creşterii abilităţii. A ceasta coincide cu creşterea controlului în balansarea

centru lui de greu tate de pe u n picior pe celălalt. La nivelele joas e de abilitate, baza

ortostatică este îngustă cu greutatea suportată în principal de către degetele picioarelor.

La nivelele înalte de abilitate motorie, baza de sprijin se lărgeşte, greutatea se sprijină

pe tălp i; m ai tâ rziu baza se îngustează din nou, odată cu creşterea echilibru lui

orto static. A spe ctul ortostatism ului cu sprijin prezintă num eroase variante între 9 şi 18

luni. V âr sta m edie pen tru ortostatismu l liber este de aproximativ 15 luni (Green, 1998).

1.3. Dezvoltarea pattern-urilor motorii

Fiecare cop il i ară dizabilităţi mo torii severe trece prin secvenţe de dezvoltare

înc ep ân d cu co ntro lul capu lui şi terminând cu achiziţiile locomotorii precum: mersul,

alerga rea, săritul etc. (Illingworth, 1987).

> R os tog olire a începe odată cu inhibiţia ori cu atenuarea reflexelor

tonice posturale, cînd se diversifică prima gamă de mişcări, iar postura copilului nu

m ai e ste sub ord on ată tonusu lui m uscular crescut (pe flexori). O dată cu achiziţionareacon trolu lui capului şi cu creşterea tonusulu i extensor la mem bre, din poziţie ventrală,

copilul îşi lasă g reutatea pe o parte, iar cu braţul rămas liber se împinge pentru a se

rostogoli pe spate.

> T â râ re a începe de timpuriu, iară a respecta schemele de mişcare ale

acestui pattern (coordonarea membrelor homolaterale), copilul utilizând o formă

prim ară de deplasare spre în apoi (n ivelurile 5 şi 6 - culcat). Târârea propriu-z isă (spre

înainte) începe mai târziu şi se manifestă prin plasarea anterioară a membrelor de

aceeaşi parte (flexie), sprijinul pe ele şi împingerea solului (extensia membrelor);

copilul se deplasează prin frecarea corpului de sol, executând alternativ aceste mişcări.



Nu arc nevoie de mecanisme de echilibrare sau de redresare deosebite pentru a reuşi

această performanţă motorie, deoarece baza de susţinere este foarte mare, iar copilul

nu-şi ridică în totalitate trunchiul de pe sol. Mişcarea capului urmăreşte, în general,

hemicorpul care execută mobilizarea, dar nu este subordonat acesteia; capul copilului

se poate orienta spre stimulul (jucăria) spre care se deplasează.

> Cvadruped ia solicită disocierea mişcărilor membrelor, achiziţionarea

mecanismelor, reflexe de echilibrare, ridicarea şi purtarea propriei greutăţi de cătrecopil. Postura îi oferă o bază largă de susţinere. Este forma de deplasare prin care

copilul începe să disocieze mişcările membrelor: păşitul se face cu un membru superior

în acelaşi timp cu membrul inferior de partea opusă, spre deosebire de târâre în care

forma de înaintare o reprezintă întinderea, suportul şi extensia membrelor de aceeaşi

parte a unui hemicorp. Ridicarea corpului şi deplasarea în cvadrupedie are importanţă

în dezvoltarea simţului kinestezic şi în formarea imaginii de sine (conştientizarea

greutăţii propriului corp).

> Mersul reprezintă un pas important în dezvoltarea motorie a copilului.

Steindler, citat de Sbenghe (1987) îl numeşte bipedalism alternativ, deoarece este

format dintr-o alternanţă de mişcări şi poziţii dc sprijin ale câte unui membru inferior,

repetînd mişcarea identic cu celălalt membru.

Secvenţele unui pas sunt împărţite astfel: atacul cu talonul (călcâiul), poziţia

medie, desprinderea şi balansarea (Sbenghe, 1987).

Odată cu câştigarea reacţiilor de echilibrare, mersul se îmbunătăţeşte şi se

automatizează pe parcurs. Automatismul încetează când copilul se împiedică de un

obiect sau când solul devine accidentat, controlul fiind preluat de funcţiile corticale

superioare (Robănescu, 1992).Mersul începe la 1 an, când copilul se sprijină de tot ce îl înconjoară sau când

este susţinut de mâini. După o lună poate merge susţinut numai de o mână, iar după

încă o lună poate merge independent (Illingworth, 1987). Cade adesea din cauza

dezvoltării precare a mecanismelor dc echilibrare şi redresare în acest stadiu al

mersului, datorită tonusului muscular insuficient dezvoltat şi a incoordonării

locomotorii.

Mersul poate da anumite indicii legate de posibilele tulburări de dezvoltare

(deficienţe motorii). Se observă postura statică - ortostatismul înain te de mers, poziţia

picioarelor, articulaţiile: şoldului, genunchiului, (a)simetria segmentelor corpului,

curburile coloanei vertebrale. în evaluarea mersului independent se iau în considerare:

viteza paşilor (15 paşi în 5 secunde), bătaia tălpii, direcţia mersului, ritmul paşilor,

dis tanţa dintre paşi, mişcarea braţelor (de Groot şi co., 1997). Sistemul motor utilizează

mecanisme centrale de control pentru a organiza configuraţia corpului în efectuarea

mişcărilor de mers, pentru a anticipa ajustările necesare, adaptarea mersului în funcţie

20



dc sarcina motrică efectuată: întâmpinarea unui obstacol, urcarea sau coborârea unor

scări, schim barea direcţiei de m ers, v iteza de deplasare în funcţie de terenul parcurs

(Xu, Carlton, Rosengren, 2004).

Multe studii au examinat criteriile ce pot oferi un prognostic legat de mers la

copiii cu de ficien ţe m oto rii; acestea a rată că mulţi copii îşi pierd capac itatea de

deplasare du pă un tim p da torită deteriorării articulaţiilor ori a sindromului burn-out

fiziologic (B otto s, G ericke , 2003). Sala şi Gran t au stabilit factori importanţi ce

influe nţeaz ă ca pa cita tea de dep lasare: (1) reflexele primitive şi reacţiile posturale,

(2) tipul ence falopa tiei in fantile sechelare, (3) achiziţia unor pattem-u ri locomotorii

(ros togo lire, cvadru ped ie). în c om pletar e mai p ot fi adăugaţi şi alţi factori ca: epilepsia,

de ficienţa m intală, tulb urările de vedere, m icrocefalia, intervenţiile chirurgicale

rep eta te ce a fec tează ach iziţia şi menţinerea mersului independent (Bo ttos, G ericke,

2003).

Pre dicto rii p en tru m ers obse rvaţi de specialişti sunt: con trolul capului în

pro naţie , m enţin erea postu ri i şezând şi cali ta te a pattem -u ri lo r locomotorii. Dacă la 3

ani copilul are ach iziţiona te aceste aspecte, se poate spune că în curând el va putea

merge. O da tă ach iziţionat m ersul, nu înseam nă că el se va menţine pe tot parcursu l

vieţii. Efo rtu l pen tru m ers c reşte cu vârsta, greuta tea şi înălţimea .

A num iţi c opii care s-au d eplasa t cu ajutorul bastonului, mai târziu au nevoie de un

supo rt m ult m ai co nsis tent (cadru de mers, fotoliu rulant). Cei care au achiziţionatme rsul îna in te de 3 ani au p osib ilitatea să-l menţină şi să-l îmbunătăţească printr-un

bun control al ortosta tism ulu i şi al unor secvenţe ce pot fi co rectate şi eficientizate

(Bo ttos, Gericke, 2003).



1.4. Deprinderile motorii fine şi dezvoltarea prehensiunii

Există o relaţie strânsă între dezvoltarea controlului postural şi cea a mişcărilor

independente ale braţelor şi mâinilor. La nivelul 3 - culcat, copilul începe să aibă

prehensiune unilaterală şi poate duce jucăria la gură (reflexul de prindere este în

declin). La nivelul 4, anteducţia sporită a umerilor permite aducerea antebraţelor pe

linia mediană a corpului deasupra pieptului, facilitând jocul cu ambele mâini simultan. Nivelul 5 asigură o gamă completă de mişcări pelviene, permiţând mişcări eficiente ale

membrelor (îşi prinde picioarele, exersând prehensiunea). Toţi copiii ating nivelul 4 -

culcat înaintea nivelului 3 - şezând. La nivelul 4 - şezând, copilul poate ridica braţele

la nivelul umerilor, iar la nivelul 5 se poate întinde lateral înafara bazei de sprijin,

recăpătându-şi echilibrul (Green, 1998).

Există o progresie evidentă în arcul mişcării de apucare a unui obiect atât

laterală cât şi verticală, precum şi o progresie în poziţia obiectului apucat (distal şi

radial) în raport cu palma (Green, 1998).

Progresia în arcul mişcării de apucare, după Green (1998).

Mişcările iuncţionale ale mâinii necesită activarea simultană a unor muşchi

care, contractându-se selectiv, (sinergie musculară), realizează coordonarea motorie

(Wing, Haggard, Flanagan, 1996). Parametrii controlului motor, implicaţi într-o

sarcină specifică (de prindere a unui obiect) nu sunt dictaţi doar de activarea muşchilor

sinergişti; SNC controlează performanţele într-o sarcină în urma feed-back-ului oferit

de proprioceptori şi de receptorii cutanaţi, coordonează, planifică, anticipând mişcarea

în funcţie de factorii de mediu, de proprietăţile obiectului cu care vine în contact mâna

(Jones, 1996).

22



Prch cnsiun ea şi m işcările mâin ii, In general, sunt susţinute de participarea

musculaturii întregului membru, reprezentată de stabilizatori. Fiecărui mod de prindere

a unui o biec t pe ntru a efec tua un act m otor, îi corespunde o anume poziţie a întregului

membru superior, ajutată de grupe variate şi extinse de muşchi. Fiecare act motor

repetat devine automatism (implicarea sistemului extrapiramidal), solicitarea

cortex ului m oto r fiind a dm isă în funcţie de dobândirea şi repetarea actului respectiv

(Ro băncscu, 1992) şi de schimb area unor com ponente din mediu în care desfăşurăm

actul m olric.

D ezv oltare a co ntrolulu i mâ inii este foarte im portantă în primele luni de viaţă,

în p rim ele săptăm âni, sugarii ţin frecven t pumnii strânşi; urmeaz ă o perioadă în care

palm ele sunt deschis e în cea mai m are part e de timp. Mişca rea braţelo r şi m âin ilor pare

lipsi tă de scop pâ nă în lu na a dou a de viaţă când se manifestă abilitatea de a-şi

împreuna mâinile. Primele succese în prehensiunea unui obiect apar la 3-4 luni; prima

prehensiu ne a unu i cub se face îm pingându-1 sp re palm ă cu ajutorul dege telor. L a 5 -6

luni a par e op oz iţia p olicelui, care mai târziu fa cilitează prehensiunea obiectelor mici pe

la 9 sau 10 luni. Alt element important în manipulare este eliberarea obiectului care la

început se manifestă grosier, astfel: mâna se deschide şi obiectul este lăsat să cadă.

Sarcinile de dexteritate manuală ca introducerea unor obiecte în recipiente se dezvoltă

tre pta t (Dunn şi Fait, 1989).

Prin dere a cu toa tă mân a nec esită coordonarea între m ai multe articulaţii şi

m uşchi implica ţi. A tunci, când un obiect este prins şi susţinut împo triva grav itaţiei,

co ntro lul SN C devine com plex pen tru a reţine obiectul şi pentru a preveni alunecarea

din m ână.Pentru a prinde obiecte de diferite dimensiuni şi forme, întreaga mână se

m ode lează continu u în tim pul în tinderii şi a prinderii, în funcţie de geometria

obiectului.

C a un coro lar, abilitatea şi perfo rma nţele realizate de mâ nă sunt asociate cu o

cap ac itate sup erioară a funcţiei sistemului proprio ceptiv (Jones, 1996).

Primu l p atte m con stă într-o extens ie şi flexie comună în articulaţii care

determină o deschidere maximă a degetelor la capătul mişcării de apucare. Intr-o

sarcin ă de apuca re p recisă bid igitală se p resupun e o re partiţie simetrică a forţei de

23



prehensiunc între police şi celălalt deget implicat. Dacă se folosesc şi alte degete

pentru a contra forţa policelui (prehensiunea cu 3-5 degete), forţa totală produsă în

degete trebuie să o egaleze pe cea a policelui (Santello şi Soechting, 2000, Sanieiio şi

Winges, 2005).

în prehensiunea din activităţile cotidiene, forţele produse de fiecare deget sunt

selectate conform proprietăţilor obiectului şi contextului în care are loc prinderea

Când întreaga mână prinde un obiect, magnitudinea forţelor şi relaţiilor temporale

dintre ele trebuie ajustate pentru a preveni scăparea obiectului şi pentru a-1 menţine în

poziţia dorită. Sincronizarea unităţilor motorii a fost identificată ca un mecanism de

coordonare a mai multor forţe (Santello şi Fuglevand, 2004, Santello şi Winges, 2005).

Dezvoltarea deprinderilor motrice fine la copiii preşcolari pot fi uşor

identificate şi evaluate cu ajutorul Scalei de dezvoltare a copiilor preşcolari HELP (3-

6 ani) - HELP fo r Special Preschoolers Assesment C hecklist: Ages 3 -6 (vezi anexa);

evoluţia prehensiunii, a componentelor ce ţin de eliberarea obiectelor şi nivelele de

dezvoltare ale manualităţii sunt enumerate în Scalele Erhardt de evaluare a dezvoltării

prehensiunii - Erhardt Developmental Prehension Assesment (vezi anexa).



2 . E lem ente a le s is tem ulu i neuromotor

2.1. Stab ilitate şi control po stural

Stabilita tea reprezintă capacitatea de a percepe o schimbare în poziţia acelor

părţi ale corpului care menţin echilibrul şi abilitatea de a se adapta în mod rapid şi

precis la aceste schimbări cu ajutorul mişcărilor compensatorii şi de ajustare potrivite

(Gallahue, 1993). Stabilitatea este acea funcţie motorie ce vizează menţinerea

posturilor dinamice, acompaniată de mişcările axiale ale corpului.

P ostu ra este un răspuns neuromecanic (neuromuscular), cu scopul menţinerii

echilibrului corpului (Sbenghe, 2002), o atitudine voită sau impusă corpului pentru a

facilita desfăşurarea unor activităţi.

Omul trebuie să se mişte în diverse moduri, să-şi desfăşoare performanţele

motorii şi pentru acestea el are nevoie de mecanisme postural-reflexe adecvate.

Parametrii funcţionării norm ale a mecanismelor de reglare posturală evoluează odată cu

dezvoltarea unui tonus postural normal, cu varietatea interacţiunilor musculare (co-

contracţii), pattem-ur i variate posturale şi de mişcare. Mecanismele normale posturale

sunt constitui te din două grupe de reacţii automate: reflexe de îndreptare şi reflexe de

echilibrare (Bobath, 1980).

Funcţia posturală este localizată în trunchiul cerebral, cerebel şi ganglionii

bazali. Menţinerea posturii implică participarea complexă a unor reflexe posturale cu

sediul central în nucleii bazali. Reacţiile posturale sunt semnul unor conduite motorii

înnăscute, dar pot fi modificate de timpuriu prin învăţare, stimulul reprezentând cauza,

acesta acţionând pe timpul schimbării de poziţie a corpului în raport cu spaţiul sau prin

sprijinirea corpului pe sol. în câteva săptămâni sau luni, schemele motorii posturale se

dezvoltă prin învăţare, se multiplică, se perfecţionează, ducând la „uitarea” schemelor

primelor reacţii automate; astfel apar mişcări stereotipe, de reglare a posturii (Le

Metayer, 2001). Principalele tipuri de reacţii implicate în postură sunt: de rectitudine

(menţine corpul drept în spaţiu) şi de echilibru (controlează centrul de gravitaţie al

corpului).

Rolul cerebelului în controlul postural constă în primirea aferenţelor

proprioceptive, iar zona vestibulocerebelum contribuie la controlul echilibrului

corpului în stând. Cerebelul, prin conexiunile pe care le are atât cu cortexul motor (aria

6, care răspunde de orientarea corpului şi membrelor înainte de mişcare), cât şi cu alte

formaţiuni: sistemul extrapiramidal (reglează tonusul muscular al posturii), ganglionii

bazali, proprioceptorii, sistemul vestibular, văzul contribuie la menţinerea posturii.

25



Contracţia simultană a muşchilor din jurul unei articulaţii (co-contracţia)

creează stabilitate în posturi şi face posibilă menţinerea corpului în poziţie dreaptă

(Sbenghe, 1987,2002).

în momentul în care intervine starea patologică - encefalopatia infantilă

sechelară, fiind o cauză majoră în afectarea organizării posturale, mecanismele

posturale sunt afectate; apar perturbări ale controlului postural (posibilitatea de a

menţine o postură statică sau dinamică).M. Le Metayer (2001) susţine că dezvoltarea copilului urmează o succesiune

de niveluri de evoluţie motorie: posturi organizate şi flexibile, trecerea de la o postură

la alta începând cu decubitul dorsal şi terminând cu ortostatismul.

„Organizarea posturală depinde de mecanismele posturale, în special, dacă

avem în vedere susţinerea posturală, însă ea nu se poate dezvolta în lipsa

experimentării repetate a mişcărilor şi fără aptitudinea de a utiliza informaţiile

proprioceptive” susţine autorul francez, „iar copilul cu deficienţă neuromotorie cu

mecanisme posturale perturbate, dar dotat cu inteligenţă normală, îşi compensează

dificultăţile şi poate atinge niveluri de evoluţie psihomotorie satisfăcătoare în plan

Copilul cu deficienţă neuromotorie

recurge la efort pentru a reuşi redresarea şi

menţinerea unei posturi adecvate, situaţie

în care nu-şi mai poate îndrepta spre alte

activităţi energia cheltuită pentru reglarea

posturală.Postura este dependentă (subordo

nată) de creşterea sau de descreşterea

tonusului muscular (Dubowitz şi co.,

1999).

Odată cu facilitarea posturii se vor

implica în menţinerea verticalităţii numai

anumite grupe musculare (muşchi erect ori,

fixatori şi antigravitaţionali); astfel copilul

obţine relaxarea aparatului fono-articulator în cadrul activităţilor logopedice,

atenuându-se mişcările involuntare (diskinezii, distonii) ce interferează în producţia

verbală sau în masticaţie.

Obţinerea unor performanţe motorii, facilitarea unor activităţi de motricitate

fină, de terapie ocupaţională se face prin reducerea mişcărilor ce ţin de ajustarea

posturală pentru a menţine o postură stabilă atât timp cât ţine activitatea.

funcţional” (Le Metayer, 2001, p. 51).

26



Orice activitate făcută pretinde o postură adecvată care, de obicei, este realizată

în mod automat. Aceste mişcări, ce realizează postura, sunt greu de executat, iar

postura este dificil de menţinut pentru un copil cu deficienţă neuromotorie.

Postura organismului este influenţată printre altele de stările patologice şi la

rândul ei poate influenţa dezvoltarea psihică şi motorie a copilului.

2.2. Mobilitatea

La nivelul motricităţii, distingem mai întâi tonusul de fond, a cărui evoluţie în

primele luni de viaţă este fundamentală, apoi achiziţia schemelor motorii, care permite

înlănţuirea în timp şi spaţiu a fiecărui moment gestual şi, în fine, automatismul

gestului, existând în mod constant o corespondenţă între tonusul muscular şi

motricitatea ca atare, ce guvernează armonia gestuală (Marcelii, 2003).

Motricitatea evoluează în ritmul maturizării fiziologice: la început este frânatăde hipertonia fiziologică, dispariţia reflexelor primitive, achiziţia mecanismelor de

reglare posturală, prehensiunea voluntară, dar şi în ritmul interacţiunilor posibile cu

mediul înconjurător care amenajează, orientează câmpul evolutiv al copilului şi îi oferă

coerenţă. Achiziţia de noi capacităţi motorii este în acelaşi timp indisociabilă de

maniera în care copilul se reprezintă şi se simte acţionând (integrarea unei scheme

corporale statice şi dinamice) şi, pe de altă parte, de maniera în care mediul primeşte

această motilitate şi acceptă modificările ce pot rezulta. în acest mod, motilitatea va

putea trece de la gesturile de imitaţie la o activitate operativă în cadrul căreia praxiadevine suportu l unei activităţi simbolice (Marcelii, 2003).

Motricitatea spontană a membrelor constă în tipul alternant neonatal (flexie şi

extensie alternative cu ritm şi amplitudine stereotipe), mişcări predominant asimetrice

(flexie şi extensie asimetrice şi neregulate, cu ritm şi amplitudine variabile, însoţite de

pronaţie şi supinaţie adesea unilaterale), mişcări predominant simetrice: flexie şi

extensie neregulată, simultan bilaterală cu ritm şi amplitudine variate, pronaţia şi

supinaţia mai puţin marcate (Touwen, 1976).

Caracteristicile m işcării:

I Dezvoltarea motricităţii începe cu capul şi se extinde apoi la trunchi şi

membre, în sens cranio-caudal.

fi Motricitatea grosieră (implică articulaţiile proximale) cuprinde rostogolirile,

ridicările - schimbările posturale, cvadrupedia, mersul.

• Motricitatea fină sau manualitatea (implică articulaţiile distale ale membrului

superior), cuprinde prehensiunea (opozabiliatea police - degete), eliberarea şi

transferul de obiect dintr-o mână în cealaltă, abilităţi de manipulare a unor



obiecte (tacâmuri, foarfece, instrumente de scris), toată gama complexă de

abilităţi.

• Mişcările se fac odată cu gravitaţia sau antigravitaţional (ceea ce implică mai

mult efort).

• Mişcările se pot face cu scoaterea din funcţie a mecanismelor de redresare şi

echilibrare, devenind mult mai precise, sau cu participarea acestor mecanisme,

când se obţine o incoordonare la finalizarea gestului (Sherborne, 1990).• Componentele specifice mişcării: tipul mişcării, amplitud inea , direcţia, aparţin

laturii spaţiale, iar viteza de mişcare, durata mişcării, accelerarea şi ritmul ţin

de componentele temporale (Epuran, 1976).

E xam inare a motricităţii:

O evidenţiere a schimbărilor în mişcarea capului, trunchiu lui şi mem brelor, în

suportarea greutăţii, stabilitate şi funcţionalitate, fo rm area mecan ism elor reflex-

po sturale, oferă un model util pentru evaluarea controlu lui postu ra l, a pattem-urilor

motorii, în stabilirea nivelelor de dezvoltare sau a restantului m otor în cazul copiilor cu

deficienţe neuromotorii.

Dubu witz şi Dubowitz (1999) propun în cadru l evalu ării mo tric ităţii seturi de

răspunsuri determinate de stimularea unor pattem -uri m otorii:

• Mişcări spontane, apreciate cantitativ şi calitativ:

1. nicio mişcare;

2. mişcări sporadice şi scurte, izolate;

3. mişcări izolate frecvente;

4. mişcări globale frecvente;

5. mişcări continue exagerate.

Bobath surprinde calitatea mişcării prin intermediul posturii:

• Stabilitatea:

0. postura nu poate fi obţinută activ/pasiv, spastic itate pute rnică;

1. copilul poate fi aşezat pasiv în poziţia dorită, dar nu poa te menţine postura;

2. menţine postura-test, după ce a fost aşezat pasiv. Spasticitatea, diskineziile

intercurente sunt puternice, nu po t fi controlate;

3. copilul se poate mişca iară ajutor în postura-test, da r o face în mo d anormal (se

noteaz ă aspectul mişcării);

4. copilul poa te să-şi ia singur postura-test (se notează mişcările minore

anormale);

5. m işcare activă normală - postu ră luată activ cu respectarea schem elor normale

de m işcare , m enţinută adecva t pe parcursu l activităţii motrice.



Patologia mişcării se manifestă prin mişcări involuntare, datorate unor leziuni

la nivel extrapiramidal. Rolul sistemului extrapiramidal este de reglare a motilităţii:

influenţează tonusul muscular, determină mişcările automate şi inhibă mişcarea

involuntară.

Sinkineziile sunt fiziologice la nou-născut, manifestate prin implicarea globală

a grupurilor m usculare nedisociate şi care, mai târz iu, prin intermediul inhibiţiilor

(maturarea scoarţei cerebrale), selectează numai acele unităţi musculare care participă

la efectuarea sarcinii motrice dorite. Inhibiţia se manifestă conform principiului

inervaţiei reciproce, p rin care fiecare neuron motor primeşte, pe lângă impulsurile

aferente excitatoare, impulsuri aferente inhibitoare de la muşchiul antagonist celui pe

care îl inervează (Robănescu, 1992). Sinkineziile persistă la copiii cu sechele

encefalopatice, împiedicând reglarea posturală şi achiziţia unor scheme normale de

mişcare.

Diskineziile sunt prezente în majoritatea formelor de manifestare a

encefalopatiilor infantile sechelare (EIS), excepţie face doar forma hipotonă (akinezie).

Din sindroamele diskinetice fac parte: atetoza, coreoatetoza, ataxia, spasmele,

miocloniile etc. Acestea po t fi discrete, dar se po t accentua în stări emoţionale şi devin

continue pe fondul unei mişcări voluntare sau în cursul unei activităţi. Copilul are o

stare de agitaţie psihomotorie odată cu diminuarea atenţiei (Popescu, 2001).

Mişcările copiilor cu EIS simt bizare şi ei trebuie lăsaţi să le execute în măsura

în care le uşurează activităţile, dar e bine să le fie arătate şi alte mişcări, pentru a

corecta schemele posturale anormale (Werner, 1988).

2.3. Rolul reflexelor în aprecierea nivelului de dezvoltare neuromotorie

Tipuri de reflexe tranzitorii primare (arhaice) au o durată limitată în timp,

fiind specifice vârstelor mici. Abolirea lor fiziologică este un proces de maturare prin

corticalizarea activităţii SNC. în schimb, suportul lor anatomofiziologic reprezentat de

arcul reflex pers istă toată viaţa. Aceste reflexe, r. de supt, r. de căutare, r. punctelor

cardinale, r. Babinski, r. tonice cervicale, r. Moro, r. Landau, r. de prindere, r. de

sprijinire, r. de aptitudine statică, mersul automat (subcortical) au valoare în depistarea

unor deficienţe motorii; persistenţa lor peste vârsta normală de inhibiţie este un indice

clar de suferinţă a SNC. Reflexul cutana t plantar (semnul lui Babinski), caracteristic în

tulburările tractului piramidal, are semnificaţie patologică după vârs ta de o lună şi se

manifestă prin dorsiflexia asimetrică a halucelui, persistentă, realizată prin mişcare

lentă (Benga, 1994).

a. Reflexele tonice cervicale (RTC) sunt de două tipuri: asimetric şi simetric. Primul

se testează aşezând copilul în decubit dorsal şi rotind capul pasiv într-o parte;

29



răspunsul membrul superior de partea feţei se va fleets, iar celălalt se va extinde.

RTC simetric se testea/ă pnn flec tarea anterioară a capului din aceeaşi poziţie;

răspunsul flexia membrelor superioare şi extensia celor inferioare. După vârsta de 3

lua RTC se antebă. dar uneon pot persista până la 6 luni într-o formă modificată

ţPăwd, I9R5)l Persistenţa lor peste vârsta normală de inhibiţie duce la lipsa controlului

■μ *tm al capului; copilul nu va putea achiziţiona postura şezând. Formele de EIS în

care se observă RTC timp îndelungat sunt; spasbeitate, atetoză.

b. Reflexul Maro se manifestă constant din primele zile. Apariţia lui es te determinată

de stnntih cutanaţi, labirintici, kinestezici sau acustici. Procedura standard este

următaeea; copilul este aşezat în decubit dorsal palmele examinatorului se află sub

occiput, se refecă puţin capul şi trunchiul superior, apoi se lasă brusc copilul să cadă pe

spate, răspunsul are 2 timpi; la început copilul îşi abduce şi extinde membrele, execută

scmipronaţia antebraţelor şi extensia degetelor, în final braţele revin către axul

corpului ca într-o îmbrăţişare. Persistenţa reflexului după 5 luni atestă deficienţa

motorie. Asimetria mişcărilor în cadrul răspunsului apare în hemiplegia spastică

infantilă sau în monoplegii

c. Reflexul Landou apare la 3-4 ium şi se manifestă până la 1 an (după unii autori,

până la 2 am). Răspunsul la declanşarea reflexului (copilul suspendat pe palma

examinatorului) este de extensie totală cu redresarea poziţiei capului In timpul testării,

excminatorul poate flccta capul copilului, iar membrele acestuia se vor flecta la rândul

lor Nu sc obţin aceste răspunsuri în spasticitate. ateloză, rigiditate extrapiramidală şi în

forma atonă a EIS.

d. Reflexul de prindere {grasping) apare prin introducerea degetului examinatorului

în palma copilului. Răspunsul este flexia degetelor, mai puternici dacă se încearcă

scoaterea degetului din palmi. Răspunsul se inhibă după vârsta de trei luni,determinând apariţia prehensiunii voluntare.

e. Reflexul de sprijin este prompt până la 3 Ium şi se declanşează prin suspendarea în

aer a copilului, urmată de coborâre pe un plan a plantelor. Răspunsul: copilul va

extinde membrele inferioare. Proba se face bilateral sau unilateral pentru a observa

simetria reacţiei (unilateral în hemiplegie) sau absenţa reacţiei în diplegia spastică sau

în atooie.

f. Reflexul de păşire peste obstacol se declanşează dacă partea anterioară a piciorului

copilului întâlneşte un obstacol (marginea planului de examinare). Acesta va flecta

membrul inferior respectiv şi va pune piciorul pe plan, urmat apoi de extensia

segmentelor membrului. Reacţia este importantă pentru a decela hemiplegia.

g. Mersul automatic (subcortical) se poate observa dacă susţinem copilul deasupra

planului de examinare, iar membrele inferioare ating acest plan. Apare la început o

extensie a membrelor inferioare iar apoi copilul face paşi deplasând alternativ



picioarele. Acest mers are un substrat nervos subcortical înnăscut, facându-se pe o bază

proprioceptivă; suferă o inhibiţie corii cală după 4 -6 luni.

Studierea acestor reflexe arhaice ne permite evaluarea gradului de dezvoltare

neuromotorie şi decelarea deficienţelor motorii, indicând o afectare a cortexului, o

lipsă de maturizare a structurilor corticate motrice.

Reflexele p ermanen te - contribuie la depistarea unor deficienţe neuromotorii

ale copilului. Evaluarea se face în funcţie de răspunsul obţinut, care poate fi asimetric, I

absent ori cu un răspuns exagerat (Dubowitz şi co., 1999).

a. Reflexele de în dre p ta re . Chiar privat de informaţii auditive şi vizuale, omul rămâne

în ortostatism. Mişcările de readucere în postura ortoslatică, atunci, când aceasta s-a

pierdut, sunt influenţate de reflexele de îndreptare. Denumite şi reacţii de postură,

acestea au sediul în talamus. U n rol esenţial în menţinerea ortoslatismului îl are

utricula din canalele semicirculare.

Tipuri de reflexele de îndreptare: labirintice sau vestibuläre care aduc capul în

poziţie dreaptă, reacţii de îndreptare a gâtului care aduc trunchiul într-o linie cu capul,

când redresarea se poate produce în absenţa stimulilor vizuali şi labirintici, prin

stimularea asimetrică a exteroreceptorilor (Robănescu, 1992, Dubowitz şi co., 1999).

La 6-7 luni, reflexele de îndreptare se integrează progresiv în reflexele de echilibrare,

iar acest proces de integrare se desfăşoară în următorii 5 ani (Bobalh, 1980). b. Reflexele de echilibrare se declanşează în momentul ieşirii corpului din interiorul

bazei dc susţinere datorită unui stimul extern şi au rolul de a restabili echilibrul şi

postura corpului. In procesul de redresare sunt interesate tegumentele, articulaţiile,

musculatura, analizatorul vestibular care acţionează în permanenţă prin contracţii

musculare, cu scopul de a se opune forţelor, ce dezechilibrează (presiuni, tracţiuni) şi

de a menţine aliniamentul ortostatic (Flora, 2002). î n momentul redresăm se

declanşează mişcări bruşte ale membrelor, aspecte de care se ţine seama în educarea

neuromotorie. întârzierea apariţiei reflexelor de echilibrare este strâns legată de

prezenţa tulburărilor de tonus şi de persistenţa reflexelor arhaice peste vârsta normală

dc inhibiţie (Robănescu, 1992).

c. Reflexul „paraşutei” se aseamănă cu reflexele de echilibrare; copilul prin

întinderea membrelor superioare se protejează atunci când este proiectat brusc cu faţa

în jo s de la înălţime. Fiziologic se declanşează la 6-9 luni. Reflexul nu apare la copiii

cu tulburări de tonus sau este mult modificat; se observă simetria folosirii membrelor

superioare (Benga, 1994).



1 4 Coordonarea şi controlul motor

Controlul motor reprezintă modalitatea prin care creierul· controlează

activităţile specifice musculare voluntare (conştiente) şi ajustările in dinamica

pos tunlă (Sbenghe, 2002). Mifc&ile automate ţin de sistemul extrapiramidal. fiind

rezultatul urau elaborat control motor, reprezentând forma perfectă de coordonare

În producerea unei mişcări voluntare există patru faze importante m otivaţia

determmată de condiţia mediului înconjurător, dar şi de mediul interior - sistemul

hrabic răspunde de această fază; ideea ce poate ţine de o motivaţie sau poate apărea in

a£va acesta a. dar odată apărută determină în cortexul motor, cerebel, ganglionii bazaii

şi nucleu subcorbcaii formarea unui „program” pe a cărui bază se declanşează

mişcarea; programarea realizată de cortexul motor, cerebel şi ganglionii bazaii odată

cu transformarea ideii intr-o schemă de mişcare Aceasta este transmisă prin căile

moţară descendente (măduva spinării) spre neuronii medulari pentru a se declanşaexecaŞia mişcării Prin mişcare se declanşează propnoccpţia către segmentele

medulare şi apoi către centrii suprasegmentan. realizând o continuă interpelaţie input-

output. care m timp duce la creşterea performanţei în realizarea acelei tmşcmi la cei

mai adecvap parametri (Sbenghe. 2002).

Controlul motor se dezvoltă în 4 domenii: stabilitate, mobilitate, mobilitate

controlată şi abilitate Fiecare entitate a fost descrisă de Sbenghe (2002, 1999) şi mai

înainte de Margaret Rood (1940), cea care a pus bazele unei teorii şi a unei metode de

lucru pe aceste 4 componente ale controlului motor (Robănescu, 1992)

Mobilitatea controlată cuprinde: efectuarea mişcării în cadrul unei posturi sau

rotaţiile trunchiului şi capului în jurul axului longitudinal drntr-o anumită postură

(Sbenghe, 2002)



Gal Iah uc (1993) include mobilitatea con trolaţi în cadrul stabilităţii împreună

cu echilibrul static şi dinamic. Deoarece nu putem lua in discuţie stabilitatea oh

mobilitatea, iară a aminti şi de mecanismele de reglare posturală, de echilibru, am

prefera t să descriu aceste concepte nescparându-lc

Ech ilibru l, fie c i este discutat ca entitate separaţi, fie ci este asociat stabilităţii

ori mobilităţii controlate, se regăseşte în capitolele ce descriu formarea paitem-urilor

motorii, stabilita tea şi poslurarea, reflexele primare şi permanente (reacţii de

echilibrare sau de îndreptare).

C oordona rea este procesul rezultat din activarea unor scheme de contracţii

musculare, cu inhibiţii simultane ale celorlalţi muşchi, cu scopul de a realiza mişcarea

dorită. Coordonarea combini un număr minim de muşchi In cadrul unei scheme de

mişcare continuă, cu ritm normal, lin şi cu o forţă adecvată, pentru a efectua o acţiune

motorie Coordonarea este sub controlul cerebelului şi pnntr-un antrenament susţinut

se fixează Intr-o engramă în sistemul extrapiramidal. Repetarea fiecărui pattem de mai

multe ori cu viteză şi forţă consistentă, cu precizie, dezvoltă în timp engrame motrice

rapide şi sigure (Kottke, 1990). Aceste engrame sunt scheme preprogramatc ale unor

activităţi şi care declanşează automat scheme de mişcare atunci când sunt solicitate.

Activităţile cotidiene sunt programate în engrame, formându-sc şi dezvoltându-sc

în copilărie; perfecţionate apoi prin antrenamente şi repetiţii, ajung si fie utilizate în

mod automat. Singura cale de dezvoltare a engramelor automate se face prin repetiţii



vo lun tare şi mişcări precise, până când engrama se formează. 20 000-30 000 de repetiţii

perform ale din tr -o activitate sunt necesare pen tru a fo rm a o engra m ă (Kottke, 1990).

Coordonarea se realizează în prezen ţa şi sub controlul vizual şi depinde de

part ic ip are a st im ul dor proprioccptivi şi tactd i (Sbenghe, 1999).

Inh ibiţia este esenţială în realiza rea unei mişcări coordona te. Ga nu poate fi

antrenată în mod direct, dar se formează odată cu engrama. O bună coordonare rezultădin dezvo ltarea p rogresivă a inhibiţiei selective de-a lungul creşterii efortului m uscular

(Kottke, 1990)

Cu m ajunge copilul de la pattem -urile de acţiune izolate la cele coordonate? La

începutu l dezvo ltării motrice copilul are un com portament fix faţă de obiect: îl

priveşte , îl apucă. îl duce la gură. Mai tâ rziu în vaţă să abordeze sim ultan sau în tr -o

secvenţă coordon ată o ser ie de acţiuni d iferite asupra aceluiaşi obiect. Iniţial, spre

exemplu, im bebeluş duce orice obiect la gură şi nu îl va îndrepta spre câmpul vizual

pantru a-l explora. După un timp copi lul va în tinde mâna, ca să apuce obiectu l şi îl va

explora vizual, asociind aceste pattem-uri cu scuturatul obiectului şi cu introducerea lui

în gură. Astfel, repertoriul acţiunilor copilului devine din ce în ce mai complex,

eficient, dezvoitându-şi coordon area (Schaffer, 2005).

In tulburările neuromotoni determinate de sechele encefalopatice, procesul de

învăţare al engram elor este afectat. Copilul, efectuând incorect pattem -urile moto rii, nu

numai că întârzie dezvoltarea unor engrame corecte, dar încep să se formeze engramc

incorecte ce vo r trebui inhiba te, „uitate” (Kottke, 1990).

Incoordonarea se insta lează în afecţiuni cerebel are, leziuni ale sistem ului

extrapiramidaâ, dar şi ale cortexului motor. Patologia coordonării cuprinde: ataxia,

distnetria, disinergia. disartna. ateto/a, spasmele, tremorul, nistagmusul etc.

Aspectele coordonării luate în discuţie în educarea neurom otone sunt: coor

donarea membrelor superioare (coordonare bimanuală), coordonarea oculomanuală şi

coordonarea locomotorie.



2.5. Tonusul muscular

Este starea de contracţie a muşchilor pentru a menţine o postură împotriva

gravitaţiei şi care se opune mişcărilor pasive ale segmentelor. în mod fiziologic, la

nou-născut este percepută hipertonia pe musculatura flexoare, care este înlocuită la 3

luni de un tonus crescut pe musculatura extensoare. în jurul vârstei de 6 lnnî,

intensitatea tonusului extensor se reduce, aspectul tonusul muscular fiind similar cu cel

al adultului.

Examinarea tonusului muscularTehnicile de testare a tonusului muscular descrise de Prechtl şi Beintema

(1964) cuprind trei aspecte: rezistenţa la mobilizarea pasivă, rezistenţa la mobilizarea

activă şi amplitudinea de mişcare. In prima situaţie de testare, copilul trebuie să fie în

stare de veghe, complet relaxat, să nu facă nici un fel de mişcare activă; se înregistrează

prezenţa reflexului miotatic, se compară rezistenţa la mobilizarea pasivă între

musculatura flexoare şi cea de extensie. în cazul mobilizării active (reflectă forţa

musculară), aceasta creşte odată cu vârsta, dar nu poate fi standardizată în mod adecvat

din cauza diferenţierii crescânde a activităţii şi ţesutului muscular în timpul copilăriei.

Probabil, diferenţele de activitate între flexori şi extensori în timpul primelor luni de

viaţă reflectă o dominanţă a mecanismelor neurale pentru activitatea flexorilor, la fel

ca şi diferenţa de volum dintre musculatura flexoare şi cea extensoare. Amplitudinea

de mişcare a articulaţiilor arată un anume grad de variaţie atât intra-, cât şi

interindividual: aceasta depinde în mare măsură de caracteristicile individuale ale

sugarului (Touwen, 1976).

1 Palparea determină gradul de consistenţă musculară, apreciindu-se astfel

tonusul pasiv al copilului, atrofierea masei musculare.

2. Mobilizarea pasivă se face sistematic, segment după segment, urmărindu-se

gradul de rezistenţă la mobilizare, precum şi amplitudinea maximală ce poate fi

atinsă.

3. Examinarea activităţilor motrice urmăreşte atât tonusul de postură (menţinerea

unor posturi date), cât şi modalităţile de execuţie a activităţilor motrice.

Evaluarea tonusului activ constă în observarea vitezei de execuţie a mişcării,

ritmului, efortului făcut în sarcini motorii simple sau complexe, perseverarea

unor mişcări, selectarea grupelor musculare. Proba Martinet, prin care este

testată rezistenţa la efort şi adaptarea, dă indici referitori la tonusul activ.

4. Bilanţul muscular (testing-ul) este un sistem de tehnici manuale pentru a evalua

forţa fiecărui muşchi sau a unor grupuri musculare.

35



Forţa musculară este cotată pe o scară valorică de la 0 la 5:

> 0 = nu se decelează nicio contracţie musculară,

> I = se simte o contracţie musculară, dar mişcarea nu este posibilă,

> 2 - mişcarea are o amplitudine limitată, iară acţiunea gravitaţiei,

> 3 = mişcare contra gravitaţiei,

> 4 = mişcarea învinge gravitaţia, plus o rezistenţă modestă,> 5 = amplitudinea mişcării este completă împotriva gravitaţiei cu o

rezistenţă maximală.

Se notează cu „S” - spasmul muscular şi cu „C” - contracting decelată.

5. Electromiografia este un mijloc de diagnostic valoros: evidenţiază componenta

spastică, viteza de conducere nervoasă, fiind un mijloc obiectiv de urmărire a

efectelor terapeutice, cu rol în stabilirea diagnosticului diferenţial.

Tulburările de tonus

> Hipotonia generalizată are origini multiple: extrapiramidală; (oeostriatul),

cerebeloasă, de neuron motor central sau periferic. Întreruperea brutală a căii

piramidale duce la hipotonie (Voiculescu, 1980). Copiii cu hipotonie (floppy

child) nu reuşesc să menţină o postură contra gravitaţiei, au articulaţiile

hipermobile, iar la mobilizarea pasivă întâmpinăm o rezistenţă scăzută.

> Hipertonia răspândită generalizat sau pe un hemicorp, apare în leziuni piramidale ca spasticitate sau în leziunile sistemului \ extrapiramidal

(paleostriatul) ca rigiditate:

- Spasticitatea este o creştere persistentă a reflexului de întindere, cu

rezistenţă musculari la mobilizarea pasivă, care în stare de repaus nu se

manifestă, dar apare brusc la stimuli auditivi, kinestezici

- Rigiditatea se manifestă printr-p creştere susţinută a rezistenţei

musculare pe durata mişcării pasive, în toate direcţiile de mişcare. y Distonia se caracterizează printr-un tonus dezordonat, determinat de

contractura simultană a agoniştilor cu antagonişti. ai membrelor sau ai

musculaturii axiale. Creşterea tonusului este bruscă, fixând copilul temporar

într-o postură extremă cu mişcări de torsiune, iar în stadii tardive postura

devine anormală chiar şi în repaus, cu afectarea severă a funcţiilor motorii

(Bobath. 1980: Popescu. 2001).

> Con tractura este o tulburare funcţională a unui muşchi sau a unui grupmuscular, manifestată printr-o contracţie musculară continuă: nu poate fi

relaxată activ, iar pasiv sc poate într-o mică măsură prin diverse tehnici dc

decontracturare. Această stare patologică a muşchiului duce în timp la

scurtarea lui (rctracţie musculară), deformare osoasă, funcţii anormale la

36



nivelul segmentelor învecinate contracturii, întârziind procesul normal de

dezvoltare neuromotorie (Robănescu, 1992).

Programul terapeutic de reglare a tonusului cuprinde: tehnici specifice de creştere a

forţei musculare în hipotonii şi de relaxare şi decontracturare în forme spastice, acesta

reprezentând un obiectiv de bază în terapia copiilor cu deficienţe neuromotorii.

2.6. Senzaţiile kinestezice şi proprioceptive

Sistemul kinestezic, prin senzaţiile proprioceptive, este implicat în receptarea

informaţiilor de la nivelul articulaţiilor, a musculaturii şi în transmiterea acestor

informaţii privind mişcarea segmentelor corporale, schimbarea poziţiei membrelor, a

forţei musculare solicitate de mişcare (Clark şi Horch, 1986; Jones, 1986; Mattews,

1988, citaţi de Jones, 1996).

Monitorizarea posturii şi a mişcării se face automat prin interacţiunea

cerebelului cu ganglionii bazali în conjuncţie cu cortexul precentral (Kottke, 1990).

Informaţiile sunt preluate de aceste structuri nervoase şi utilizate apoi în controlul

motor, în corectarea şi ajustarea ce se face pe parcursul mişcării (Hullinger 1994, citat

de Jones, 1996).

Percepţia kinestezică are relaţii semnificative cu sistemul vestibular

(echilibrul); senzaţiile proprioceptive, cutanate, vizuale, auditive, reglează orientarea

spaţio-temporală, dominanţa (lateralitatea), direcţia şi ritmicitatea mişcării şi au un rol

important în formarea conştiinţei sinelui, a cunoaşterii schemei corporale.

Proprioceptorii trimit informaţii legate de lungimea, viteza şi forţa mişcării

(Guedon şi co., 1998) contribuind la actualizarea şi ajustarea programelor corticale ce

deservesc pattem-urile motorii de învăţare, ca şi la controlul şi monitorizareamişcărilor (Polit şi Bizzi, 1978, citaţi de Guedon, 1998). Poziţiile segmentelor

corporale şi a ţintelor din sarcinile motorii sunt reprezentate sub forma unor hărţi

codate în spaţiul vizuomotor şi proprioceptiv. Fiziologic, există o corespondenţă între

spaţiul motor şi cel vizual, ia r reprezentările vizuale şi motorii se fac pe baza acestor

hărţi (Guedon şi co., 1998).

în absenţa informaţiilor proprioceptive, capacitatea omului de a atinge

performanţe în diverse sarcini motorii este compromisă (Rothwell şi co, 1982 citat deJones, 1986).

Excitanţii specifici proprioceptivi apar sub forma contracţiilor musculare,

presiunilor şi tracţiunilor asupra articulaţiilor şi tendoanclor, determinate de o mişcare

(Epuran. 1976).



Postura şi mişcarea sunt controlate de cerebel, folosind informaţiile

proprioceptive, obţinute de la receptorii aflaţi in muşchi, tendoane şi articulaţii:

organele tendinoase Golgi, fusurile neuromusculare, corpusculii Ruffint (Warren şi co ,

1997). Acestea ne dau informaţii legate de poziţia membrelor în spaţiu, de mişcarea

lor, în aşa fel încât ..ştim" în ce poziţie stăm şi ce mişcări facem cu segmentele

corpului nostru.

Percepţia mişcării include elemente spaţio-temporale şi proprioceptive, întrucât

pe baza lor, dar şi a experienţelor motrice anterioare se formează reprezentările

ideomotorii. Un rol important în dezvoltarea reprezentărilor mişcărilor le revine

explicaţiilor verbale, ajutând copilul să-şi organizeze propriile activităţi motorii, să

înţeleagă, să execute corect o sarcină motrică (Epuran, 1976). In cadrul programului

de recuperare, componentele reprezentărilor anterioare (alterate la copiii cu deficienţe

neuromotoni) sunt modificate de componentele reprezentărilor reflectate din momentul

execuţiei adecvate, odată cu diferenţierea aspectelor celor două reprezentări.

Intervenţia terapeutului facilitează prin indicarea elementelor de bază ale mişcării,

verbal şi faptic formarea prin diferenţiere a reprezentărilor motrice.

Reprezentările motorii însoţesc întregul proces educaţional neuromotric şi

contribuie la formarea deprinderilor motrice. De-a lungul corectării şi perfecţionării

mişcării, aceste reprezentări se modifică, având astfel un caracter dinamic (Epuran,

1976).

2.7. Form area dep rind erilor m otrice

Imediat ce depăşeşte nivelul montajelor pur ereditare, cum a numit Piaget

reflexele, copilul dobândeşte deprinderi în funcţie de experienţă. Când oferim o jucărie

unui cop il de 5—8 luni, acesta va răspunde printr-o dublă reacţie: de acomodare la

jucăria nouă şi de asimilare a jucăriei la schem ele motorii anterioare, reacţie concepută

ca punct de plecare al ritualurilor. Orice achiziţie, de la cea mai simplă la cea mai

complexă, este concepută ca un răspuns la stimuli exteriori. O deprindere motrică se

bazează pe o schemă sensorimotorie de ansamblu, ce implică organizarea acţiunilor

într-o formă în care acestea sunt transferate sau generalizate prin repetarea lor în

împrejurări asemănătoare (P iaget, Inhelder, 1980).

O deprindere motrică are un sens unic; a învăţa să efectuăm mişcările în sens

contrar înseamnă a dobândi o altă deprindere. Piaget face această afirmaţie pentru a

arăta caracterul specific al inteligenţei, acela de a fi reversibilă în comparaţie cu

motricitatea sau percepţia, care „cunosc" compunerea şi rămân ireversibile. Pentru a se

forma o deprindere presupune o relaţie între mijloc şi scop; acţiunea nu este o

38



succesiune de mişcări asociate mecanic, ci trebuie orientată spre un scop în vederea

satisfacerii unei trebuinţe, implică intenţionalitate. Intenţionalitatea specifică activităţii motrice urmăreşte un rezultat obiectiv sau subiectiv (Piaget, 1965,1980).

Prin Încercări şi erori repetate copilul îşi însuşeşte o deprindere, reducând-o

apoi la automatizarea mişcării selecţionate după tatonare, acesta fiind un aspect al inteligenţei senzorimotorii.

Multitudinea mişcărilor haotice oferă un mare număr de soluţii în atingerea

unui scop. Fără aceste soluţii alternative, comportamentul nostru ar fi rigid, inflexibil. Apar două soluţii, stabilitate şi flexibilitate, când urmărim felul în care copiii îşi

însuşesc schemele de mişcare. Piaget (1952) a urmărit primele răspunsuri ale abilităţilor primare ale copilului, acestea sunt: fixarea privirii şi apoi atingerea

obiectului urmărit, diferenţiind proprietăţile propriilor segmente (mâna) şi de cele ale mediului înconjurător (jucărie), precum şi spaţiul care le separă. Tranziţia de la

mişcarea haotică la cea de atingere voluntară se face pe diverse căi, urmărind schimbările din mişcarea precursoare (răsucire şi scuturare), până se ajunge la selecţia

unor pattem-uri stabile, manifestate prin atingere şi apoi prin prindere. Copilul „învaţă” relaţia dintre direcţie şi forţa generată prin activarea musculaturii şi mişcarea

propriu-zisă a membrelor. Parametrii de motricitate, ce acompaniază mişcările mai

reuşite, sunt selectaţi, reţinuţi şi întăriţi peste acei parametri ce conduc la mişcări mai puţin reuşite. Astfel, mişcările se restrâng ca număr de posibilităţi într-un cadru de

scheme de mişcare, adaptate şi prin îmbunătăţirea coordonării oculo-manuale şi a

controlului motricităţii (Nelson, Luciana, 2001).Procesul de formare a deprinderii motrice are trei stadii (după Robănescu,

1992):

1) Etapa de învăţare. Răspunsurile reflexe sunt determinate instinctual în

cadrul reflexelor primitive. Mişcarea activă este la început greoaie, cu participarea altor muşchi (sinkinezii). Treptat, prin analizarea rezultatelor obţinute prin mişcare se

selectează acele pattem-uri eficiente, se dezvoltă procesul de inhibiţie diferenţiată.

2) Analiza şi sinteza mişcării este proprietatea scoarţei cerebrale care în urma

analizei deosebeşte elementele mişcării, particularităţile ci, sintetizându-le. Se concretizează sistemul de conexiuni temporale ce corespund stimulilor externi legaţi de executarea unei anumite deprinderi.

3) în etapa structurării se formează un stereotip dinamic (engrama motorie) şi cuprinde calităţile mişcării: fineţea, forţa, gradarea, ritmul, viteza etc. La formarea

deprinderii participă toată gama analizatorilor (extero-, proprioceptorii şi

interoceptorii, văzul, canalele semicirculare labirintice etc.).

Engramele pentru activităţi obişnuite umane încep în copilărie şi se menţin

toată viaţa; astfel omul poate recunoaşte o situaţie şi o poate compara cu altele întâlnite



în trecut dar poate întâlni şi situaţii noi pentru care nu are formate deprinderi.

Răspunsul va fi corelat şi ajustat acestei noi situaţii. Abilităţile de recunoaştere a unei

noi situaţii, de a da răspunsul cel mai adecvat au două proprietăţi: una stabilă şi una

flexibilă în toate activităţile şi sunt rezultatul repatizării şi naturii dinamice în sistemul

de dezvoltare. Astfel nicio abilitate nu estedobândită separat de dezvoltarea mentală a

activităţii motrice. în cazuri patologice există pericolul ca procesul de învăţare să se

facă defectuos prin fixarea unor deprinderi incorecte sau să intervină factori care să

perturbe coordonarea mişcărilor: stări emoţionale, oboseala, durerile musculare,

anxietatea. Mişcarea potrivită pentru a îndeplini un scop este considerată ca act mental

cognitiv şi face parte dintr-un sistem neuromotor complex (Nelson, Luciana, 2001).

Deprinderile motorii grosiere şi fine pot fi urmărite cu ajutorul Scalei de

dezvoltare HELP ( Help fo r special Preschoolers A ssesm ent

Checklist: Ages 3-6) şi înEvaluarea motorie a copilului antepreşcolar (vezi anexa).

2.8. Deprinderi de au toîngrijire - A ctiv ities o f D aily L iv in g (A D L)

ADL reprezintă toate acele activităţi efectuate o dată sau de mai multe ori pe zi

ca: îmbrăcatul, hrănitul, activităţi ce ţin de igiena corporală. Aceste deprinderievoluează pe fondul dezvoltării motrice globale. Dificultăţile de mişcare afectează

învăţarea deprinderilor de autoîngrijire prin imposibilitatea de execuţie a activităţilor

sau printr-o execuţie precară. învăţând aceste deprinderi, copilul câştigă încredere în

sine; de aceea este important să ajutăm şi să încurajăm copilul să-şi utilizeze

capacităţile motorii prezente pentru a achiziţiona şi practica AD L.

Evoluţia deprinderilor ADL depinde de inhibarea unor reflexe primare, ca în

cazul dezvoltării motorii globale, de achiziţionarea şi dezvoltarea stadială a unor

pattemuri, care, odată câştigate, vor fi folosite ca bază în activităţile vieţii de zi cu zi.

Deprinderile de hrănit conţin aceleaşi domenii ca în cazul pattern-uri lor motorii

globale: nu apare masticaţia coordonată până nu se inhibă reflexele arhaice de la acest

nivel (reflexul de supt, reflexul punctelor cardinale); tonusul muscular are o influenţă

asupra hrănirii (hipotonia limbii, mişcările coreoatetozice bucale); coordonarea între

diferite grupe musculare ori segmente (copilul deschide gura numai când ajunge cu

lingura plină folosind anumite scheme de mişcare ale mâinii).

Iată câteva repere de dezvoltare ale deprinderilor ce ţin de hrănire:

- în primele 3 luni de viaţă copilul deschide şi închide gura la mâncare,

coordonează suptul, înghiţirea şi respiraţia; până la 5 luni i se inhibă

reflexul de supt;



la 4 luni duce mâna la gură cu sau fără o jucărie, încep astfel mişcările

de explorare şi de „gustare” a obiectelor ce le duce la gură;

la 6 luni mănâncă hrana filtrată sau pasirată, apar mişcările din buze şi

obraji, dar este mai mult un molfăit, îşi recunoaşte sticla de lapte;

între 4 şi 8 luni începe să-şi folosească limba pentru a mişca mâncarea

în gură, se inhibă reflexul punctelor cardinale, îşi susţine sticla cu

ambele mâini, poate sta în şezând pentru a mânca, având un bun

control al capului;

după 6-8 luni muşcă voluntar din mâncare şi bea din cana susţinută

pentru el de adult, mănâncă singur un biscuite şi salivează mai puţin cu

excepţia perioadelor apariţiei dinţilor;

după 9 luni mănâncă cu mâinile, dar poate ţine şi linguriţa (apare

extensia încheieturii mâinii) deşi nu nimereşte gura de fiecare dată, jucându-se cu mâncarea, limba poate face mişcări de lateralitate;

la un an copilul duce lingura la gură şi o răsuceşte, mişcările

membrului superior sunt încă rigide (ridică braţul, dar nu efectuează

mişcarea de lateralitate din încheietura mâinii), ţine cana de toartă, dar

varsă din conţinut (nu coordonează suficient buzele când absoarbe

lichidul), poate transfera bolul alimentar de pe limbă înspre măsele

pentru a fi mestecate;- la 18 luni începe să distingă între comestibil şi necomestibil, mestecă

mâncarea cu mişcări de rotire, coordonând mişcările maxilare cu cele

mandibulare, renunţă la biberon;

- la 20 de luni ţine cana cu o mână şi începe să aibă preferinţe pentru o

anumită mâncare, are mişcări ferme de masticaţie, mai pierde salivă;

- la grădiniţă (peste 3 ani) îşi despachetează singur mâncarea, foloseşte

tacâmurile, şerveţelul, se poate servi singur, arată interes la aşezareamesei, toarnă lichidul din sticlă în cană, ajută la strângerea şi curăţarea

mesei, se oferă să îi ajute pe ceilalţi copii care nu se descurcă la masă.

Metoda de asistare a copilului cu deficienţe neuromotorii la servirea mesei

este prezentată în această lucrare, în capitolul 7.

Deprinderile de igienă corporală cuprind îmbrăcatul şi dezbrăcatul, spălatul

(corporal şi pe dinţi), controlul oro-facial şi sfmcterian, apar mai târziu în etatea

cronologică decât deprinderile legate de hrănire:

- înainte de un an cooperează la îmbrăcat, întinde braţul sau piciorul, îşi

scoate căciula sau şoseta (din joacă);

41



- după un an începe să aibă controlul sfineterian (întâi pentru scaun, apoi

pentru ta ină) şi acceptă să stea pe oliţă, arată că îl deranjează pantalonii

miffdari;- in jurul vârstei de 18 km se poate dezbrăca de anumite haine, îşi pune

căcnâa;

la 2 ani îşi scoale pantofii dacă nu sunt înşiretaţi, descheie fermoare,

nasturi, respectă programul legat de toaletă făcut de adult, spală şişterge mâinile parţial, anticipează nevoia de toaletă:

• după 2 am mânuieşte cu grijă obiectele fragile, deschide fi închide uşi, sertare, foloseşte toaleta cu asistenţă şi are controlul sfineterian peste

, te dezbracă dacă este ajutat, îşi pune pantalonii, îşi şterge nasul

ajutat;la 3 ani se Îmbracă cu asistenţă, are dificultăţi la bluzele care se trec

pate cap, la Încheiat nasturi sau fermoare, dar

Îşi poate pune singur

şosete, pantaloni, jersee, pantofi, ajută la spălatul lui, merge singur la

toaletă, dar are nevoie de asistenţă ia şters, suflă nasul in batistă daca i

se cere, se piaptănă, foloseşte periuţa de dinp, dar nu scuipă şi nu

clăteşte gura;

la 4 ani merge la toaletă fără să mai anunţe, rupe hârtia, se şterge, trage

apa, se spală singur după utilizarea toaletei, după ce se dezbracă pune

hainele sau ie agaţă In cuier, deschide sau închide robinetul, utilizează

săpunul, foloseşte prosopul, îşi spală faţa şi dinţii (clăteşte gura), îşi iasingur hainele şi le îmbracă, pune pantofii corect, strânge parţial

şireturile, încheie nasturii, fermoarele, capsele;

- după 5 ani învaţă să-şi înşireteze încălţămintea şi să facă nod la şireturi.

Aceste deprinderi legate de autolngrijire pot fi urmărite cu ajutorul Scalei de

dezvoltare H E L P (Help fo r S pecial Preschoolers A ssesm ent C hecklist: A ges 3 - 6).

La copiii cu deficienţe neuromotorii, deprinderile ADL sunt evaluate sub trei

aspecte - să luăm exemplul igienei dentare: (1) se spală pe dinţi singur, (2) se spală pedinţi cu ajutor sau asistat, (3) nu poate să se spele - notate în G rila AD L (vezi anexa).

Se ţine cont de postura din care se spală copilul, unde întâmpină dificultăţi:

imposibilitatea sau precaritatea pnehensiunu periuţei, tulburările de coordonare între

mână şi cavitatea bucală, clătirea gurii (incoordonare oro-facială) Ajutorul dat copiilor

ca deficienţe neuromotorii în această situaţie se referi la susţinerea periuţei sau a

braţului, mişcarea periuţei pe dinţi, punerea pastei pe periuţă, susţinerea capului în

activitatea de spălare, utilizarea unor paste de dinţi acceptabile pentru înghiţire, o

posturare adecvată care să faciliteze spălarea dinţilor

42



2.9. Controlul oro-facial

In jurul vârstei de 2 ani, copilul este capabil să desfăşoare activităţi fără să i se

scurgă saliva din gură (Morris şi Klein, 1987; Senner şi co., 2004). A fost estimat că la

10-38 % dintre copiii cu sechele encefalopatice scurgerea săli vet persistă (Johnson şi

Scott, 1993; Senner şi co, 2004). Consecinţa scurgerii salivei include iritaţii ale pielii

feţei, miros neplăcut, risc crescut de infecţii orale, probleme de igienă şi deshidratare

(Cotton şi Richardson, 1981; Harris şi Purdy, 1997; Lew şi co., 1991; Senner şi co.,

2004). Controlul scăzut al salivei necesită schimbarea frecventă a hainelor copilului,

afectează jucăriile, cărţile şi aparatele sau echipamentele cu care vine In contact

copilul, producând şi efecte psihologice legate dc stima de sine (Blasco şi Allaire,

1992; Senner şj co , 2004). Corelaţii pozitive semnificative s-au descoperit intre

scurgerea necontrolată a salivei fi un control scăzut al capului, abilităţi reduse de

contracţie voluntară a buzelor, control slab al limbii şi al mandibulei (Van De Hcyningşi co., 1980). Alţi cercetători au observat reducerea sensibilităţii intraorale (Wetss-

Lambrou şi co , 1988) şi frecvenţa scăzută de înghiţire spontană (Sochaniwskyj şi co.

1986), stază esofagiană anormali sau reflux gastro-esofagian şi o slabă coordonare a

activ ităţii muşchiului orbicular al gurii şi maseter la copiii cu scurgere salivară (Senner

şi co., 2004)

Copiii cu EIS, care salivează, au funcţii motorii reduse, inteligenţă non-verbală

scăzută, motricitate orală afectată (tulburări de masticaţie, prezenţa reflexului de supt,

sindrom dc nedezvoltare a limbajului) şi o tendinţă scăzută dc înghiţire spontană.

Studiul făcut de Senner şi co. (2004) arată că acei copii, care nu-şi pot înghiţi spontan

saliva, au forme de EIS severe.

43



3. Deficienţele neuromotorii

Deficienţa neuromoionc se referă la deficitul neuromuscular, cauzat de un

defect sau o leziune nonprogresivă, cu locaţie singulară sau multiplă în creierul imatur,

având ca rezultat un deficit în funcţionarea motorie şi în integritatea senzorială

(Bartlett şi Palisano, 2000), propnocepdvă, tactilă şi ldnestezică.

Deficienţele neuromotorii sunt determinate de tulburări morfologice şi de

disfijncţii la nivel cerebral ce afectează cu predilecţie funcţia motorie: motricitatea

voluntară, reflexele posturaie, incoordonarc. Astfel, achiziţiile motrice de bază pot fi

mult întârziate sau rai se fac deloc, copilul rămânând Intr-un stadiu de dezvoltare

motorie primar, cu repercusiuni grave asupra domeniilor de dezvoltare psihomotor,

cognitiv şi comportamental-afectiv.

Clasificarea defic ienţelor neuromoto rii cuprinde diferite niveluri:

> uşoară tulburări moderate de coordonare (oculomanuală şi bimanuală),

tulburări psihomotncc (schemă corporală - perturbări ale reprezentărilor (anestezice,

dezorientare tcmporo-spaţială), dispraxie, tulburări la nivelul deprinderilor motrice fine

şi grosiere (sunt însuşite cu întârziere). Achiziţiile motrice de bază se fac cu o uşoară

întârziere.

> m oderată - incoordonarc, achiziţiile motrice de bază se fac cu întârziere,

afectarea deprinderilor motrice fine şi grosiere (nu sunt însuşite cele specifice vârstei).

Nivelul dezvoltării motrice rămâne la un nivel de 1-2 ani.

> sev eri - achiziţii motrice precare, lipsa deprinderilor motrice fine şi

grosiere. Nivelul dezvoltării motrice nu depăşeşte limita vârstei de 1 an.

> pr ofun dă - lipsa achiziţiilor motrice de bază. Motricitatea este subordonată

şi perturbata de prezenţa reflexelor arhaice. Nivelul dezvoltării motrice nu depăşeşte

stadiul unui nou-născut.

C ara ct er is tic ile deficienţelor neurom oto rii după Bartlett şi Palisano (2000):

• evenimentele fiziopatologice pot avea loc în perioada prenatală, intrapartum,

perinatală sau postnatală timpurie. DNM este cea mai frecventă perturbare

con statată de pediatri.

• D N M reprezin tă o provocare pentru practicieni datorită variaţiilor de prognoză

pentru funcţionarea motorie a copiilor

• în contextu l scopurilor şi rezultatelor preconizate de familie, o pa rte a

intervenţiei terapeutice constă în asistarea copilului în efectuarea de sarcini în

contex te de m ediu diverse.

44



• menţinerea anii gravitaţională a unei posturi şi deplasarea dintr-un loc In altul

sunt scopuri importante ale intervenţiei, deoarece respectivele abilităţi contribuie

U la activităţile zilnice.

• abilitatea motorie - capacitatea de a executa o mişcare - este asociată cu

! utilitatea, statutul economic şi integrarea socială.

Cele mai des întâlnite afecţiuni, ce se încadrează în deficienţa neuromotorie în

copilărie, sunt: encefalopatia infantilă sechelară, paralizia cerebrală traumatică, tumorală,

encefalitele, panencefalitele, epilepsia, hidrocefalia, diverse afecţiuni genetice etc.

3.1. Encefalopatia infantilă sechelară (EIS)

Denumită cerebral palsy în limba engieză, âncâphalopatie infantile în limba

francc/â şi cunoscută în literatura noastră ca paralizie cerebrală sau infirmitate motorie

cerebrală, această afecţiune este definită ca o tulburare a molricităţii şi posturii cu

caracter stabil şi neprogresiv, datorată lezării creierului imatur.

P ara liziile cerebrale sunt definite de Popescu şi Răduţ Ştefanescu (2001) ca un

grup de tulburări neurologice neprogresive, caracterizate printr-un control motor

deficitar, tulburări posturale şi de tonus datorate unor cauze ce acţionează pre-, peri-,

postnatal (in primii 3 -5 ani - perioada iniţială de dezvoltare a creierului).

în cadrul EIS apar caracteristici comune:

a) momentul apariţiei leziunii cerebrale care poate afecta fătul în ultimele trei

luni de sarcină (perioada prenatală), în timpul naşterii (perioada pen natală) sau în

primii 2 -3 am de viaţă (postnatală), adică perioada de maturare a sistemului nervos

central, când factori nocivi de orice categorie determină leziuni pe creierul imatur;

b) prin modalitatea de apariţie a afecţiunii, EIS este congenitală, dar nu este

determinată genetic, nu poate fi transmisă ereditar;

c) nu este evolutivă, ci reprezintă stadiul sechelar al unor procese patologice;

d) simptomatologia neurologică este însoţită în majoritatea cazurilor de alte

tulburări în sfera senzorială (auz, văz, propriocepţie, vestibular), epilepsie, tulburări de

limbaj şi deficienţă mintală de diferite grade;

e) ridică probleme în sfera educaţiei, a şcolarizării şi integrării în viaţa socială

a copiilor afectaţi.

45



3.2. Fiziopatologie

Orice activitate motorie voluntară se declanşează de la nivelul cortexului motor

supraspinal de către formaţiunile piramidale şi extrapiramidale care em it impulsuri

asupra motoneurooilor medulari Alte formaţiuni, ce intervin în controlul şi în reglarea

motorie, sunt: cerebelul, ganglionii bazali, trunchiul cerebral, form aţiunea reticulata,

sistemul limbic etc.

Cortexul motor (aria 4 - cortexul motor primar şi 6 - cortexul premotor) are

rolul de a genera şi transmite comanda motorie centrală către trunchiul cerebral şi

măduva spinării, de a modula mişcarea voluntară, de a realiza orientarea corpului şi a

membrelor înainte de mişcare, ghidarea mişcărilor membrelor în funcţie de

informaţiile senzoriale, învăţarea unor mişcări noi. Comenzile, ce vin de la acest nivel,

sunt contralaterale. Aria 6 suplimentară realizează planificarea motricităţii, asigură

corectitudinea secvenţelor activităţii musculare fine precum: scrisul, vorbitul, cântatul

la pian, precum şi în imaginarea mişcărilor (Roland, Larsen, citaţi de Sbenghe, 1999).

Motoneuronii, prin axonii proiectaţi de-a lungul căii corticospinale, trec prin

piramidele bulbare - sistemul piramidal, iar celelalte căi proiectate de la centru spre

măduva spinării fac parte din sistemul extrapiramidal (Ruch şi Patton, 1979; Dubowitz

şi co. 1999).

- Sistemul piramidal intervine în motricitatea voluntară de control, în

declanşarea intenţională a activităţii aparatului motor muscular, considerat a avea

întregul control asupra musculaturii distale; participă la menţinerea tonusului muscular.

Sindromul spastic este datorat leziunilor piramidale.

- Sistemul extrapiramidal este, din punct de vedere filogenetic, cel mai vechi

sistem motor. La om, spre deosebire de animale, acest sistem devine o cale motorie

secundară, cu funcţii importante în reglarea şi controlul motricităţii (mişcarea

voluntară şi tonusul muscular de postură), a mişcărilor complexe reflex-automate. Ca

urmare a lezării sistemului extrapiramidal apar disfuncţii în reglarea motricităţii:

tulburări în iniţierea şi declanşarea mişcării, mişcări involuntare (atetoză, tremor,

mioclonii), tulburări de tonus (hipotonie, hipertome extrapiramidală), modificări ale

vitezei de execuţie a actului motor (Şerbănescu, 1981).

Afectarea cerebelului are consecinţe directe, privind achiziţia şi învăţarea unor

comportamente motorii, simple reflexe; acesta este implicat în achiziţia mişcărilor

voluntare în coordonarea mişcărilor şi în reglarea posturală. Reflexele nu pot fi

modificate în absenţa cerebelului, iar leziunile la acest nivel afectează performanţele

motrice primare. Această structură are un rol important în învăţarea comportamentelor

motorii, inclusiv a actelor motorii voluntare (Haines, MihailofL, Blocdel. 1997). Este

implicat în dobândirea achiziţiilor motrice fine: scrisul, cântatul la un instrument;

46



primeşte informaţiile proprioceptive. A fost numit de Sherrington „capul ganglionar al

Sistemului proprioceptiv” (Dubowitz şi co., 1999). Ataxia, dizartria, dismetria

(amplitudinea de mişcare este redusă), nistagmusul, dissinergia (mişcările segmentare

se fac într-o ordine greşită), rigiditatea sunt datorate leziunii cerebelului şi a legăturilor

sale (Dobowitz şi co., 1999; Robănescu, 1992).

Leziunile ganglionilor bazali determină tulburări de mobilitate, mişcări Involuntare (atetozice, tremurături), tulburări de reglare şi menţinere într-o postură,

lento are în mişcări, tulburări de tonus muscular. Ganglionii bazali ar funcţiona prin

două tipuri de celule: celule nervoase, legate de mişcarea în curs şi celule care participă

la pregătirea mişcării, fiind active, înainte ca mişcarea să fi început (Sbenghe, 2002).

Sistemul limbic este implicat în activitatea motorie, în programarea (motivaţia

mişcării) şi strategia mişcării până în cele mai mici detalii: coordonare, secvenţialitate,

intensitate, timp etc. (Sbenghe, 1999).

De-a lungul unei mişcări voluntare a unui segment există descărcări de la toate

aceste niveluri (structuri) corticale. Toate sunt implicate în producţia unei mişcări

eficiente, iar leziunile apărute la orice nivel produc tulburări în activitatea musculară.

Girusul precentral g *̂jr-————------- ------ iniţierea mişcării voluntare

(cortexul motor) supervizarea activităţii motorii

Cerebel j ~ — ■----------------------- coordonare

reglare tonus muscular

achiziţii motrice

Ganglionii bazali . _— —----------------------- control şi reglare posturală

In concluzie, la iniţierea mişcării voluntare participă girusul precentral din

cortexul motor; reglarea, sincronizarea, gradul de contracţie şi relaxare a diverselor

grupe musculare includ coordonarea şi sunt organizate de cerebel, iar ajustările

posturale sunt controlate de ganglionii bazali, de sistemul vestibular, de măduva

spinării (Dubowitz şi co., 1999).

47



3 3 . E tio log ia

Cuprinde o serie de factori cauzali care sunt grupaţi în funcţie de perioada

(prenatală, intranet ală. postnatal ă) când insul tul acţionează asupra sistem ului nervos

central imatur al copilului.

Factoni cauzali prezentaţi de Pruskauer-Apostol (1981):

1) cauzele prenatale ce determină encefalopatiile sunt considerate disgravidiile

ultimei perioade de sarcină, toxiinfecţiile mamei, care acţionează prin

placentă nociv asupra SNC al fătului, tulburări de circulaţie sanguină în

placentă, nutriţia inadecvată a mamei, diabetul mamei, chiar dacă este

echilibrat, traumatismele asupra uterului gravid, iradierea mamei, factori

toxici exogeni duc la lezarea gravă a creierului fătului: tranchilizante, alcool,

monoxid de carbon. Alt factor prenatal important este incompatibilitatea

sanguină;

2) accidentele intranatale sunt datorate traumatismelor obstetricale care produc

hemoragiile intracraniene, anoxia sau hipoxia nou-născutului Cele mai

numeroase encefalopatii sechelarc se produc în timpul naşterii. Hemoragia

intranatală determină leziuni la nivelul sistemului piramidal, cauzând

hemiplegia infantilă, iar anoxia sau hipoxia lezează sistemul extrapiramidal

ceea ce determină sindromul atetozic. Nou-născuţii, ce necesită ventilaţie

pentru mai mult de 4 săptămâni, pot să contracteze EIS;

3) perioada postnatală este reprezentată de procesele de miel mizare a SNC, iar

orice factor nociv, ce acţionează în această periodă, poate determina

tulburări In dezvoltarea creierului imatur, cu consecinţe în ariile sensori-

motricc şi cognitive. Sechelele encefalopatice pot fi determinate în această

perioadă de traumatismele cranio-cerebrale, bolile infecţi oase (orice

meningoencefalită, enterită acută, rujeolă, rubeolă, gripă, urmate de

neuroinfecţii secundare); vaccinările profilactice declanşează reacţii alergice

la nivelul SNC şi hemoragii ce însoţesc neuroinfecţiile;

Ulterior s-a dovedit că prematuritatea poate fi efectul unei encefalopatii

dobândite intranatal, iar orice cauză extraneurologică ce determină prematuritatea

poate determina o encefalopatie infantilă sechelară; febra la nou-nâscuţi creşte riscul

apariţiei EIŞ.

E ntităţile m orfopatologice conturate anatomic întâlnite In EIS sunt:

• ageneziile sau disgcnezii corticale - reducerea globală a numărului neuralilor,

la nivelul neocortexului la 4-5 straturi, iar stratul al 3-lea piramidal este fie

absent, fie insuficient organizat;



• maturizarea celulelor existente — nedezvolatarea aparatului dendritic şi a

! ' organitelor; procesul patologic se poate limita la un emisfer, un lob, sau poate

^ .fi extins pe întreg cortexul;

• leucomalacia periventricul ară este o leziune ce se manifestă prin focare de

' necroză a substanţei albe periventriculare şi este responsabilă de apariţia

sechelelor encefalopatice la 22—100 % din cazuri (Levene şi co., 1990, citaţi de

i | Pope seu, 2001);

• modificarea structurii creierului prin invazie de celule gliale (straturi

nevrogliale fibro-scleroase) observabilă macroscopic: circumvoluţiuni abia

schiţate, şanţuri puţin adânci;

• leziunile cicatriciale apar în mod frecvent la nivelul neostriatului şi sunt

vizibile microscopic ca zone de celule rarefiate; traduse clinic prin atetoză

W (Foerster, citat de Pavel, 1985);

• scleroza cerebrală atrofică este determinată de procese vasculare inflamatoare

ce duc la anoxie; este localizată bilateral şi simetric la nivel cortical (lobii

precentrali ) în diplegia spastică sau la nivel medular în fasciculele piramidale;

• porencefalia - cavităţi existente In creier, care apar ca rezultat al unor

traumatisme ori inflamaţii şi se manifestă prin sindrom spastic.

Tabloul clinic polimorf este dat de momentul acţionării insultului, adică de

gradul de structurare şi maturare a creierului, şi nu de factorii etiologici. Cu cât insul tula acţionat mai devreme în dezvoltarea corticală, cu atât prognosticul va fi mai sever

(Benga, 1994).

3.4. Inc iden ţa

Frecvenţa acestei afecţiuni pe plan mondial se situa în deceniile 6 şi 7 ale

secolului trecut la o medie de 2 %o. Prevalenţa EIS se menţine astăzi la 1,5 -2 la 1 000

de născuţi vii (Popescu, 2001). Factorul cel mai des incriminat în apariţia sechelelor

encefalopatice la copii îl reprezenta nivelul scăzut al asistenţei obstetricale, dar o dată

cu îmbunătăţirea condiţiilor şi a tehnicilor privind naşterea ar trebui să se constate o

scădere sem nificativă a incidenţei afecţiunii nouromotorii, dar din datele statistice se

observă contrariul. Incidenţa EIS la 1 000 de nou-născuţi vii a crescut în ultimul timp

pe seama grupului de nou-născuţi prematuri la termen, dar cu greutate mică la naştere,

prin creşterea ratei supravieţuirii acestora (Stanley, 1991, citat de Popescu, 2001).

Nou-născuţii cu perimetru cranian mic şi cu greutate mică la naştere datorate

tulburărilor de creştere intrauterină reprezintă grupul cel mai frecvent ce va evolua spre



o EIS sub forma diplcgie» spastice S-a constatat că această formă a crescut cel mai

mult după anii '70.13 % din nou-născuţii, ce au supravieţuit şi au fost diagnosticaţi ca encefalopa

tie nconatală, au evoluat în timp spre E1S (Badavvi, 2005).

1 5 . Formele clinice ale EIS

Pruskauer-Apostal (1981) prezintă incidenţa formelor clinice în urma unui

studiu făcut de O'Reilly pe 1 700 de cazuri de EIS şi constată că cele mai multe cazuri

se încasează în forma spastică, urmată de atetoză şi formele mixte.

Forma EIS

spastică 61,4%atetozică 12,7 %

ataxică 4,7%

rigidă 8,0%

atonă 0,8 %

tremblantă 0,2 %

mixtă 12,2 %

Forma spastică se caracterizează clinic prin contractară musculară „de tip

piramidal", fiind absentă în repaus, însă la cel mai mic stimul (mobilizare activă sau

pasivă bruscă, efort) tonusul muscular creşte, prin afectarea motricităţii voluntare,

influenţat şi de persistenţa reflexelor tranzitorii după vârsta de 2 ani. Este descrisă de

Katz (citat de O’Young şi co., 2002) ca o tulburare motorie caracterizată printr-o

creştere rapidă de tonus, dependentă de reflexul de întindere, iar de Massagli (1991) ca

un comportament anormal, determinat de rezistenţa la întindere (hipertonia), prin

prezenţa reflexelor primitive, hiperreflexie, clonus, sinergii stereotipe, contracţii continue şi absenţa mişcării. Acesta din urmă susţine contribuţia căilor spinale şi

supraspinale în declanşarea spasti cită ţii. Majoritatea manifestărilor clinice ale

spasticităţii se produc în copilărie în cadrul sindromului encefalopatie infantil sechelar

(Massagli, 1991).

Clinic se caracterizează prin pierderea mobilităţii voluntare, dar cu păstrarea

motilitâţii automate (Pruskauer-Apostol, 1981).

Spasticitatea este acompaniată de prezenţa reflexelor, tulburări de controlpostural, echilibru sever afectat, sinergii ale extremităţilor flexoare la membrele

50



superioare şi sinergii ale extremităţii extensoare la membrele inferioare. în rigiditate

pot fi prinşi muşchii gâtului.

i Odată dezvoltate pattem-urile de spasticitate, acestea nu se schimbă odată cu

creşterea copilului, dar se agravează datorită consecinţelor manifestate prin contracturi,

înrăutăţind comportamentul motor (Massagli, 1991).După localizarea şi răspândirea la nivelul membrelor şi a trunchiului se

întâlnesc următoarele tipuri:

A) diplegia spastică

B) hemiplegia infantilă

C) tetraplegia sau hemiplegia dublă

D) triplegia (de obicei membrele inferioare şi un

membru superior) şi monoplegia (afectarea unui

singur membru superior).

A) Diplegia spastică a fost descrisă pentru prima oară de

Little în 1887, dar termenul de diplegie spastică a fost

introdus de Freud. Termenul descrie o formă a EIS în care

sunt afectate cele 4 membre, dar cele inferioare sunt mult

mai sever afectate decât cele superioare. Leucomalacia

Iperi ventriculară este leziunea cea mai frecventă ce cauzează

diplegia spastică (Benga, 1994).

Natura evolutivă a tulburărilor motorii în diplegie

face ca termenii „rigid”, „spastic”, ,spastic-ataxic”,

Lhipotonic” sau „distonic” să nu fie aplicabile decât la un

moment dat Dezvoltarea locomotorie este mai afectată decât abilităţile manipulative.

Deficienţa mintală poate apărea, dar este mai puţin comună şi mai puţin severă decât în

tetraplegic Atunci când există, provoacă întârzieri în dezvoltarea abilităţilor sociale, a

limbajului şi a altor domenii. Copiii cei mai afectaţi fizic tind să fie şi cei mai afectaţi

mental Se pot asocia tulburări de vedere, de auz, epilepsie etc. Evoluţia clinică: în

perioada imediat postnatal ă, mulţi copii prezintă indicii de leziuni cerebrale peri natale.

Pot fi letargici, greu de hrănit şi hipotoni sau dimpotrivă hiperactivi, hipertoni şi

agitaţi. Aceste indicii dispar, fiind urmate de o perioadă de 6-12 săptămâni de

comportament normal; totuşi pot fi observate anumite tulburări motrice, puţine mişcări

spontane ale membrelor inferioare, control redus al capului, hipotonie şi reflexe

primare provocate anormal de uşor (r. Moro, RTC, mersul automat) Treptat, acest

stadiu de hipotonie este înlocuit de cel distonic cu mişcări involuntare, de amploare

sporită la orice schimbare de poziţie. Copilul devine rigid când este manevrat,

picioarele iau poziţia de „foarfecă” (hipertpnia musculatură a adductorilor membrelor



inferioare produce încrucişarea acestora), spatele în extensie şi braţele în poziţie

hemiplegie*! sau cu extensia coaielor Reflexele primitive persistă (RTC pronunţat) cel

plantar şi palmar anormal de puternice, reflexele tendinoase, pronunţate la membrele

inferioare. Stadiul distome este urmat de cel rigid-spastic cu hipertome prezentă şi în

pronaţie şi în ortostatism (cu sprijin), cu membrele inferioare extinse la genunchi,flexate plantar la glezne. Faza spastică finală a stadiului rigid-spastic se instalează cu

hi pert onus flexor, înlocuind gradat rigiditatea anterioară, cu reflexe tendinoase sporite.

Mersul este precar şi nesigur, necesitând suport fizic sau ajutor mecanic. Dacă este

achiziţionat, mersul este repezit, digitigrad, cu forfecare la fiecare pas, coapsele rotate

înăuntru, cu genunchii în extensie şi şoldurile flec tale (O’Young şi co., 2002). în

timpul mersului, copilul ţine braţele în abducţie şi rotaţie externă, coatele flectate şi

pronate, pumnii strânşi. Sunt frecvente contract in ie în abducţie lim itată şi uneori cu

dislocarea şoldurilor, cu tendoanele ahiiiene scurtate, echin sau varus-echin la picioare;în plus. apare o limitare a motricitâţii la coate şi încheietura mâinilor (Brett, 1991).

Urcarea, dar mai ales coborârea scărilor reprezintă o sarcină dificilă pentru aceşti copii

ia diplegia spastică apar adesea ca tulburări asociate nistagmus. strabism,

atrofii optice, întârziere în achizipa limbajului, vorbire dizartricâ. în 25 % din cazuri se

întâlnesc crize epileptice (Priwkancr-Apostol, 1981). O treime din copiii cu diplegie

spastică au anumite grade de deficienţă mintală şi deficite perceptu al-moton i

O'Young fi to , 2001).

Iß) Hemiplegia infantilă este an sindrom piramidal, interesând un hemicorp (stângBau drept) în funcţie de localizarea leziunii pe unul sau pe celălalt emisfer cu prezenţa

pe acest hemicorp a spastici taţii, afectarea mobilităţii active şi pasive, reducerea

amplitudinii de mişcare datorată contracturii: Ia membrul

superior predomină hipertoma pe flexon, pr on at ori. adductori şi

rotaton interni Fiind mult mai afectat decât membrul inferior,

aspectul membrului superior este descris de Dejerine - „mână

în baionetă” - braţ lipit de torace, antebraţîn flexie pe braţ şi în

pronaţie, mână In flexie şi pronaţie, degetele flectate sever,

police în adducţie.

Membrul inferior are tonusul crescut pe extensori, cu

picior în varus equinus. Funcţiile motorii la acest nivel se

recuperează mai repede, mersul apare la 2 ani („mers cosit”) cu

hiperextensie la nivelul genunchiului, piciorul „căzut” în flexie

plantară.

Sinkineziile apar frecvent la orice tip de mişcare, în timpulmersului, braţul este dus în abducţie, degetele se răsfiră „în

evantai”, odată cu ridicarea braţului, mersul este mai rapid -

52



„semnul drapelului” (Pruskauer-Apostol, 1981). Aceste sinkinezii pot fi globale, de

imitaţie şi de coordonare, ducând la alterarea raotricităţii.

Intensitatea hemiplegiei variază de la forme fruste cu spasticitate redusă, la

forme severe, când membrul superior nu poate fi deloc mobilizat.

|§ Membrul inferior, chiar hipercontractat In extensie, poate fi folosit ca punct desprijinea ortostatism şi mers.

jfc:. Reflexul tonic cervical asimetric poate persista multă vreme.

ş Este serios afectată coordonarea bimanuală; copilul prinde şi ridică un obiect

de dimensiuni mai mari între membrul neafectat şi bărbie sau piept. Opozabilitatea

bimanuală trebuie educată, chiar dacă la început copilul va folosi doar partea radială a

mâinii (mâna in pronaţie) pentru a se opune celeilalte mâini în vederea manipulării

unor obiecte mai mari. jp Prehensiunca la mâna afectată nu este posibilă; în forma uşoară este posibilă

prinderea în cleşte, fiind prezente mişcări separate ale degetelor (Benga, 1994).

Alte tulburări asociate:

> Trofice - legate de dezvoltarea somatică. Este evidentă la copiii cu hemiplegie

diminuarea creştem liniare a oaselor şi întârzierea maturi/âm oaselor la

membrele afectate in comparaţie cu hemicorpul neafectat (Henderson, 2005);

> Tulburări vegetative vasculare:

> Epilepsia se înregistrează în 40-50 % dm cazuri (Robănescu. 1983), 43,8 %

din cazuri după Goutiercs (Pruskauer -Apostol, 1981);

> Tulburări de comportament:

> Deficienţă mintală de diferite grade;

> Tulburări de vorbire de tipul afaziei expresive (dacă leziunea s-a produs pe

emisfera dominantă);

> Tulburări oculare: strabism, nistagmus, atrofii optice.Goutier şi colab. (1972), citaţi de Pruskauer-Apostol, urmărind 185 de cazuri

de hemiplegie infantilă, descoperă următoarele procentaje.

■ 23,3 % forme fruste fără retard motor, dar cu hipertonie pe un

hemicorp de tip piramidal;

■ 63,8 % forme medii cu achiziţia mai lentă a deprinderilor motrice, cu

tulburările descrise mai sus;

■ 12,9 % forma severă cu deficienţă motorie gravă, dificultăţi la mers, prognostic rezervat.

Autorii au observat o corelaţie semnificativă între dificultăţile la mers,

nedezvoltarea vorbirii şi deficienţa mintală.



C) Tetraplegia spastică sau hemiplegia dublă reprezintă mai mult decât suma a două

hemiplegii, deoarece implică deficienţa mentală severă, microcefalia şi epilepsia. Unii

autori descriu hemiplegia dublă ca o tulburare ce implică afectarea predominantă a

membrelor superioare faţă de membrele inferioare (Gage

1991, Cogher 1992, citaţi de Rennie şi Stemck, 2001).

Tetraplegia este întâlnită în 5-10 % din cazurile de EIS, darinclude cele mai severe handicapuri din cauzai gradului

foarte mare de deficienţă mentală (Arthurs şi co., 1983,

menkes 1995, citaţi de Popescu şi Răduţ Ştefănescu, 2001).

Mulţi copii rămân într -un stadiu de dezvoltare de tip

neonatal, perceptibil în performanţa lor motrică redusă, în

absenţa dezvoltării abilităţilor sociale şi retenţia

automatismelor timpurii (reflexul Moro, mersul automat,

RTC). Dificultăţile de hrănire sunt adesea severe, cu

sufocare, reflux nazal şi inhalarea mâncării - pneumonia

cauzată astfel poa te duce la deces (Brett, 1991).

Aceste semne neurologice sunt cele ale „dublei

hemiplegii” cu spasticitate, hiper-reflexie, deficienţă mintală,

frecvent microcefalie, atrofie optică, nistagmus şi strabism.

Vorbirea se dezvoltă rareori, iar atunci când se

achiziţionează este dizartrică. Pot coexista elemente din seria

pseudobulbară, manifestate prin tulburări de fonaţie, de

masticaţie şi de deglutiţie (Pruskauer-Apostol, 1981).

Mersul este practic imposibil, iar dacă, în mod excepţional, este achiziţionat,

aceasta se întâmplă foarte târziu, date fiind limitele intelectului acestor copii şi ale

absenţei motivaţiei lor de a deveni mobili (Brett, 1991).

în multe cazuri tetraplegia e însoţită de mişcări de tip atetozic, coreoatetozic,

distonii, iar în cazuri foarte rare se manifestă sub forma hipotoniei ori are caracter

mixt. Aceste tulburări de tonus afectează creşterea şi structura musculară şi osoasă

(O ’Dwyer, 1989, Gage, 1991); multe studii care au cercetat acest aspect susţin că

fibrele musculare atrofiate îşi schimbă abilităţile contractile. Simptomele acestor

condiţii aduc schimbări în greutate şi înălţime (Ram ie, 2001). Copiii cu tetraplegie nu

ating niciodată dimensiunile staturo-ponderale specifice vârstei.

Forma atetozici este determinată de icterul nuclear sau hipoxia nou-

născutului şi se manifestă prin mişcări lente, cu caracter tonic, de amplitudine mică,

fără scop şi necoordonate, stereotipe, vermiculare şi ondulantc, în special, la nivelul

extrem ităţii dista le (degete), dar şi la antebraţe, braţe, umeri. La nivel facial, copilul

54



deschide gura şi o închide ritmic în funcţie de mişcarea membrelor, limba iese din

cavitatea bucală, ochii plafonează şi coboară, apar grimase (Popescu, Răduţ

Ştefănescu, 2001).

Atetoza face parte din sindromul diskinetic de natură extrapiramidală şi se

îlfcaeterizează prin m işcări involuntare (Robănescu, 1983). A ch iziţiile motorii sunt

afectate, iar mersul este tulburat de aceste mişcări ce dezorganizează întregul sistem

locomotor. Vorbirea este dizartrică. întreruptă de spasmele stereotipe ce interesează

faciesul şi greu inteligibilă.

însoţirea acestor mişcări de coree face ca acest tablou clin ic să se agraveze,

mişcarea involuntară devine exagerată în special de emotivitate, cu tulburări de

contracţie musculară (inabilitatea de a susţine contracţia musculară se observă când

copilul apucă şi strânge în mână un obiect odată cu protuzia limbii şi cu imposibilitatea

eliberării obiectului). Diskineziile afectează atât limba cât şi musculatura faringelui şi

laringelui Acestea determină difagie şi dizartrie (Popescu, Răduţ Ştefănescu, 2001),

iar scurgerea necontrolată a salivei se m anifestă în aceste cazuri.

Cea mai frecventă formă întâlnită în EIS este atetoza dublă, denumită şi atetoză

congenitală, având cauze prenatale, dar întâlnită adesea şi la prematuri. Se constată

prezenţa unor reflexe primare (RTC, r. Mord) peste vârsta normală de inhibiţie. în

această formă severă, ortostatismul şi mersul sunt mult întârziate şi afectate sau nu se

achiziţionea/â deloc datorită mişcărilor involuntare, accentuate în cursul mişcărilor

active, a tulburărilor de tonus - stări de hipertonie alternând cu cele de hipotom e

(Pmskauer-Apostol, 1981).

Forma ataxică

Ataxia este o tulburare de coordonare ce împiedică executarea mişcării sau

adaptarea contracţiilor musculare necesare menţinerii posturii în ortostatism în absenţa

oricărui deficit al forţei musculare (Popescu, 2001). Forma ataxică apare în afectarea

sistemelor ce ţin de reglarea posturală. vestibular, căile sensibilităţii profunde ce

transmit la cortexul parietal şi la cerebel datele proprioceptive. Cerebelul are o funcţie

importantă în coordonarea activităţii motrice, în controlul reglării statice şi orice afectare la acest nivel determină ataxie (Popescu, 2001).

Forma cea mai întâlnită de ataxie o reprezintă diplegia ataxică în care se

asociază o sem iologie cereb elosă cu un sindrom piramidal. în simptomatologia ataxică

predomină tulburările de echilibru, dismetrie, disincrgic (co-contracţie), spasticitate la

nivelul membrelor inferioare, vorbire sacadată, explozivă. Mersul este adesea titubant,

cu bază largă de susţinere (Robănescu, 1983). Pe fondul unei activităţi motrice

voluntare apare tremurătura ce afectează sau întârzie sarcina motorie ce trebuie

efectuată.

55



Ataxia reprezintă 10-15 % din EIS (Clement şi co. 1984 citat de Popescu,

2001) şi are ca factori asfixia, hemoragia intracraniană, traumatismele craniocerebrale,

hkkrocefalia Tonusul este uşor diminuat, cu amplitudine mare de mişcare în articulaţii

Tomografia computerizată arată o hipoplazie cerebelară (Popescu, Răduţ

Ştefanescu. 2001).

Forma hipotonă sau atonă a E1S nu are o etiologie clarificată. Manifestată

ca o diplegic congenitală atonă, este cunoscută ca sindrom al „copilului moale”, flasc

sau floppy child în literatura de specialitate engleză. încă de la naştere se observă

hipotonia general îzantă, cu tulburări de respiraţie şi de supt (Pruskaucr-Apostoi, 1981).

Diagnosticul este bazat pe mobilizarea pasivă segmentară fără ca examinatorul să

întâmpine o rezistenţă, cu pasivitate şi hiperextensibilitate, cu creşterea jocului

articular.

Hipotoniile sunt însoţite de atrofie musculară, abolirea ROT, absenţa mişcărilor

voluntare, automate şi reflexe (Popescu, 2001).

în general, hipotonia se schimbă în cadrul EIS în hipertonie, reprezentând doar

o formă intermediară de manifestare a unui sindrom piramidal - forma spastică sau se

întâlneşte ca stare alternativă de repaus în sindroamele mixte.

Forma rigidă se datorează unor leziuni la nivelul scoarţei cerebrale şi a unor

necroze ce cuprind ganglionii bazali, nucleii extrapiramidali şi trunchiul cerebral. La

naştere, copilul este cianotic, cu un tonus crescut ce nu corespunde hipertonici

fiziologice, manifestate pe musculatura flexoare, prezentă în primele 2 luni la sugar.

Această hipertonie se accentuează în timp şi devine o rigiditate extrapiramidală cu

toate caracteristicile specifice acesteia. Deficienţa motorie şi mintală este severă sau profundă. Apar dificultăţi de masticaţie şi deglutiţie, tulburări de vorbire şi fonaţie, dar

nu există diskinezii manifestate prin mişcări involuntare şi nici perturbarea reflexelor

nu are loc. Rigiditatea persistă şi chiar creşte odată cu vârsta, sechelele agravându-sc

pe fondul hipertoniei exagerate: opistotonus la stimuli, crize tonice marcante

(Pruskauer-Apostol, 1981).

Forma tremblanti este foarte rar întâlnită, caracterizată printr-o hipertoniede tip extrapiramidal, însoţită de tremurături fine la nivelul distal al membrelor sau la

nivel cefalie (Pruskauer· Apostol, 1981).

Formele mixte sunt reprezentate de asocierea unui sindrom piramidal cu un

sindrom extrapiramidal sau, mai rar, asocierea unui sindrom extrapiramidal cu un



sindrom cerebelos. Trăsăturile diskinelice şi spastice pot coexista în forme ca diplegie, hemiplegie ori tetraplegie (Brett, 1991).

3.6. Tulburări asociate

& Deficienţa mintală de diferite grade poate influenţa negativ dezvoltarea

motorie, In special organizarea gestuală, a praxiilor, formarea deprinderilor motrice

fine. Aceasta constituie un handicap suplimentar. Doar 47 % din copiii cu EIS au un IQ

normal, ceilalţi prezintă o deficienţă mintală uşoară - 17 %, medie - 16 %, profundă -

|$% (Marcelii, 2003).

Deficitul cognitiv este reprezentat de tulburări perceptive spaţio-temporale cu

implicaţii directe asupra formării reprezentărilor kinestezice privind schema corporală, a formării imaginii de sine. Restantul motor prezent în stadiul senzorimotor piagetian

are repercusiuni grave asupra dezvoltării cognitive a copilului. Modalitatea motorie,

prin care copilul descoperă lumea, prin care poate explora obiectele din jurul său,

lipseşte la copiii cu EIS sau este insuficientă. Un copil lipsit de mişcare sau cu

dificultăţi de mişcare, privind percepţia propriului corp, va avea dificultăţi legale de

schema corporală, de formarea imaginii de sine, cu efecte în dezvoltarea cognitivă

(Bobath, 1980).

Deficitele de învăţare se manifestă încă de timpuriu. Copilului cu deficienţe

motorii li lipsesc posibilităţile de învăţare prin imitaţie. Dacă deficitul motor nu este

însoţit de deficit mental sau prezintă doar o deficienţă mintală uşoară, copilul cu EIS

poate să-şi însuşească cititul şi calculul matematic, dar scrisul este posibil numai atunci

când deficitul motor nu afectează membrele superioare.

Tulburările afective depind de gradul leziunii cerebrale, de reacţia copilului la

deficienţa sa, precum şi de comportamentul părinţilor sau a persoanelor din anturajul

său. O acceptare iniţială de către familie încă din copilărie poate permite copilului o

investiţie pozitivă într-o imagine de sine satisfăcătoare (Marcelii, 2003). Adesea în

copilărie, subiecţii cu EIS manifestă tulburări de comportament (impulsivitate),

dificultăţi în menţinerea atenţiei, iar în adolescenţă pot apărea stări de depresie, de

anxietate, stimă de sine scăzută, induse de labilitatea emoţională, de tulburările sexuale, de starea de dependenţă creată de sechelele eneefalopatice

57



Tulburările de limbaj ce apar la copiii cu sechele encefalopalice, sunt:

absenta limbajului (copii non-verbali). nedezvoltarea limbajului, lexicul se reduce la

câteva cuvinte, tulburări fono-articulatoni (disfagia, dizartna).

1imbajui se poate dezvolta chiar în cazul leziunii cerebrale stângi congenitale,

in schimb, afectarea motorie a aparatului fonator şi de articulare poate determina

tulburări de articulaţie

Intehgibiiiatea redusă a vorbim face dificilă comunicarea copilului cu DNM

cu persoanele din anturajul său, îngreunează rclaţtonarea cu alţi copii şi pune probleme

in sfera integrării şcolare şi sociale a copilului cu DNM. Educaţia terapeutică are în

vedere in primul rând stimularea copilului pentru a-şi comunica nevoile şi dorinţele

către persoanele de referinţă ce-1 îngrijesc. Copiii cu sechele cnccfalopaticc adesea

prezintă tulburări de vorbire şi de limbaj datorate disfuncţiilor motrice de la nivel facial

şi bucal cu repercusiuni grave asupra comunicării şi a interacţiunii sociale. Tulburările

în sfera vorbirii se manifestă sub forma dizartriei, a disfagici. dar şi a dislaliei. 20 %

dintre copiii cu sechele encefalopalice suferă de sindromul dc nedezvoltare a vorbirii,

practic fiind clasificaţi ca non-verbali. Tulburările în sfera limbajului pot fi o

consecinţă a tulburării cognitive asociate adesea deficitului neuromotor

Având în vedere dificultăţile verbale în realizarea interacţiunii cu cei din jur,

aspectele nonverbale vin să îngreuneze sistemele comunicaţionale la copiii non-

verbali:

> expresia facială, ce are 50 % impact asupra mesajelor interlocutorilor

(Rosengrcn. citat de Marinescu, 2003), este adeseori absentă;

> rolul esenţial al privirii în feed-back-ul reglator al comunicării verbale

(Dinu, citat de Marinescu, 2003), nu poate fi îndeplinit la un copil cu

musculatură hipotonă în lipsa susţinerii acesteia de o expresie facială

adecvată:

> caracteristicile sale fizice (aspect), motrice (gestual, postural) şi vocale(intonaţii, inflexiuni) este de asemenea absent sau sever afectat.

Con tro lul oro -faria l afectat conduce la tulburări de alimentaţie: tulburări de

masticaţie şi de deglutiţie, precum şi a hipersialoreei.

In forma hipotonă, sialoreea este datorată tonusului flasc al buzelor, al

muşchilor feţei şi limbii. Trebuie acordată o atenţie sporită acestor copii, cu măsuri de

igienă adecvate (schimbarea freventă a îmbrăcăm in ţii, pentru a evita mirosul neplăcut),

îngrijirea dentară, tratarea infecţiilor pielii faciesului.

Tulburările de coordonare orale afectează masticaţia, reflexul de muşcare şi

deglutiţie. Adesea asociate cu protuzia limbii sau reflux gastro-esofagian din formele

diskinetice, tulburările dc alimentaţie pun în pericol sănătatea şi chiar viaţa acestor



copii Deficienţele neuromotorii severe împiedică dezvoltarea deprinderilor de

alimentare; copilul nu se poate alimenta singur sau nu poate să spună când îi este

foame, fiind dependent de adult.

|> Const ipaţia apare cauzată de imposibilitatea contracţiei musculare abdominalece facilitează propulsia materiilor fecale (Popescu, Radul Ştefanescu- 2001) şi de lipsa

de motricitate globală. Lipsa controlului sfincterian se întâlneşte la 28 % dintre copiii

cu EIS (Popescu, RăduţŞtefanescu, 2001).

Convulsiile apar înainte de 2 ani, predominând cele tonico-clonice parţiale: în

hemiplegii 55-73 %, în ataxii 23 % (Popescu, RăduţŞtefanescu, 2001).

;r Deficite senzoriale:fo· » hipoacuzia apare la 10 % din cazuri şi reprezintă consecinţa infecţiilor pre- şi

postnatale.

- prematurii pot prezenta sechele ale retinopatiei, cecitate vizuală corticală sau

tulburări oculomotorii, manifestate prin nistagmus sau strabism.

3.7. Impa ctu l deficienţei neurom otorii asupra dezvoltării cognitive şi a

formării re laţiilor sociale ale copilului

Dezvoltarea motorie depinde în mare măsură de dezvoltarea cognitivă şi una o

determină pe cealaltă, făcându-se în paralel. Etapele parcurse în dezvoltarea

aeuromotonc sunt asemănătoare celor ale dezvoltării cognitive: achiziţia actului motor,

procesarea mişcărilor, organizarea lor, folosirea mişcărilor intr-un gest funcţional. în

dezvoltarea motorie, vorbim de competenţă şi performanţă, măsura în care copiii fac uz

de abilităţile lor de a rezolva diverse sarcini şi probleme (Birch, 2000).Deficienţa neuromotorie are efecte grave asupra tuturor domeniilor: cognitiv,

afectiv, psihosocial etc.

Afectarea abilităţilor motorii determină o diminuare a posibilităţilor de contact

cu mediul ambiant, de explorare şi de formare a relaţiilor interpersonale; copilul devine

incomplet conştient de propriul corp, în această situaţie senzaţiile legate de corp sunt

perturbate, percepţiile spaţio-temporale şi kinestezice sunt incomplete şi inadecvate,

formarea reprezentărilor având de suferit de pe urma tulburărilor senzoriale şi

perceptive, afectând coordonarea perceptiv-motorie

Copilul, pe măsură ce se dezvoltă din punct de vedere motor, îşi însuşeşte

primele elemente privind autonomia. Deficienţa neuromotorie, ce determină reducerea

59



mobilităţii, lipseşte copilul de autonomie, acesta dobândind o încredere redusă în

propriile forte.

Perioada de preşcolar este stadiul de dezvoltare a iniţiativei, astfel că însuşirea

capacităţilor academice este mult perturbată în situaţia unei deficienţe neuromotorii

Copiii cu tulburări de mobilitate au posibilităţi limitate de a veni în contact cu mediul

înconjurător şi de a-şi dezvolta relaţiile sociale. Comportamentul lor este imatur,inadecvat situaţiei din mediul social sau şcolar.

în perioada şcolară, întâmpină dificultăţi datorate diferenţei dintre imaginea

corporală şi funcţionaliatea corporală. Aceşti copii disociază părţile funcţionale de cele

nefuncţionale ale propriului corp (Whaley şi Wong citaţi de Albu, 2000), conşienti/.ând

capacităţile lor reduse în realizarea sarcinilor şcolare, în comunicarea stărilor, atât prin

intermediul limbajului verbal, cât şi prin cel expresiv, gestual şi acţionai.

Comportamentul expresiv, reprezentat prin deprinderi şi obişnuinţe de mişcare (vocea,

expresia feţei, postura, atitudinile, conduitele motorii) este adesea afectat şi ca atare

este perceput inadecvat de anturaj. Grimasele faciale, spasmele, interferează cu

mişcarea expresivă intenţională, dobândesc o anumită semnificaţie care nu corespunde

cu starea pe care doreşte copilul să o transmită. în cadrul programului de educare

neuromotorie se intervine pentru a forma capacităţile expresive ale mişcării, de control

al acesteia, de utilizare funcţională, expresivă şi estetică a ei, pentru a reduce senzaţia

de disconfort a copilului şi de a facilita adaptarea lui la situaţia prezentă.

Odată cu dezvoltarea neuromotorie, structura personalităţii copiilor ajunge la oorganizare tot mai complexă, devenind mai coerentă, implicând mai mult decât o

legătură de trăsături separate, funcţionând ca o unitate, în care interacţiunea diferitelor

caracteristici este semnificativă (Schaffer, 2005).

Copiii cu deficienţe neuromotorii, pe măsură ce se dezvoltă, devin tot mai

conştienţi de propriile lor caracteristici fizice şi de personalitate. Prin autoevaluare,

prin monitorizarea activităţilor ce le desfăşoară, dar şi prin compararea cu alţi copii, ce

nu au tulburări neuromotorii, ei devin conştienţi de deficienţa lor, sunt capabili să

înţeleagă situaţia în care se află, să-şi construiască „un sine” în care percepţiile şi

răspunsurile celorlalţi oameni joacă un rol important în modelarea conştiinţei de sine.

Această formare a conştiinţei de sine, a conceptului de sine nu are un caracter stabil, nu

este completă niciodată, fiind afectată de experienţele copilului şi de evaluările

celorlalţi. Stima de sine, evaluarea pe care şi-o face copilul cu deficienţă neuromotorie,

indică măsura In care el crede că este competent, că are succes şi valoare. Discrepanţa

percepută de el între şinele ideal şi cel real este mare şi rezultă din sentimentele de eşec

şi lipsă de valoare. O mare parte din tulburările emoţionale şi de comportament rezultă

din această discrepanţă, dar şi din modul în care anturajul copilului (părinţi, specialişti)

intervine.

60



Observând cele cinci arii, în care Harter (1987, 1999) evaluează credinţele

copiilor despre sine: competenţa academică, competenţa atletică, acceptarea socială,

înfăţişarea fizică şi conduită (Schaffer, 2005), vom deduce că pe fondul deficienţei

neuromotorii există perturbări ce apar în atingerea şi formarea acestor competenţe,

înţelegem, astfel, de ce apar tulburările emoţionale pe fondul unei scăderi a stimei de

sine la aceşti copii.

în adolescenţă apare dorinţa de stabilire a propriei identităţi. Modificările şi

tulburările, ce există, trebuie integrate în imaginea de sine prin cunoaşterea propriilor

capacităţi fizice şi psihice. Aceste identificări sunt prioritare, desfaşurându-se la

adolescenţii cu deficienţe motorii în singurătate, deoarece „a fi diferit” înseamnă „a fi

exclus din grup” (Ringler citat de Albu, 2000). în această perioadă, tânărul este expus

la stresul emoţional produs de deficienţă. înfăţişarea corporală, competenţele şiabilităţile reprezintă elemente de bază la această grupă de vârstă. O afectare minoră a

uneia dintre calităţile amintite poate determina o respingere din partea grupului (Albu

şi Albu, 2000). Toate acestea pot duce în timp la tulburări emoţionale: depresie,

anxietate, furie, negarea deficienţei, exploatare a stării de boală (reacţie

hipocondnacă).



4. Metode de intervenţie

Realizarea unor programe terapeutice şi educaţionale impune cunoaşterea stării

copilului, a mediului din care provine, a nivelului deficienţei, a modului în care acesta

reuşeşte si perceapă situaţia prezentă (Albu şi Albu, 2000), să interacţione/e adecvat,

să-şi practice abilităţi psihosociale în cadrul acestor programe.Evaluarea trebuie să fie complexă, insistându-se asupra capacităţilor şi

disponibiliiăţiior copilului pe plan cognitiv (comunicare, limbaj), psihomotor. afectiv-

relaţionăl şi social adaptativ.

Obiectivele generale ale educaţiei neuromotorii stabilite trebuie exprimate înlr-

o formă măsurabilă pentru a permite evaluarea rezultatelor.

Principiile de educare neuromotorie respectă secvenţele dezvoltării

ontogenetice neuromotorii:a) Mobilitatea, fiind considerată ca abilitatea de a iniţia o mişcare, de a o executa

pe toată durata şi amplitudinea ei (Flora, Sbenghe, 2002) are cele trei modele

incluse: modelul de flexie din decubit, rostogolirea şi modelul extensiei reprezentat

de „postura păpuşii”

b) Stabilitatea este capacitatea de a menţine posturile (gravitaţionale şi

antigravitaţionale) şi de formare a mecanismelor posturale (Flora, Sbenghe, 2002).

Este reprezentată de postura în şezând, cvadrupedie şi ortostatism.

c) Mobilitatea dezvoltată pe stabilitate presupune activităţi motorii desfăşurate

într-o postură de încărcare prin greutatea corpului; implică rotaţiile din trunchiul

aflat în şezând (Flora, Sbenghe, 2002), deplasarea în cvadrupedie, mersul.

Mobilitatea controlată necesită obţinerea unei forţe în limita disponibilă de

mişcare, promovarea unei reacţii de echilibru, abilităţi de utilizare a amplitudinii

funcţionale de mişcare a articulaţiilor (Flora, Sbenghe, 2002).

d) Abilitatea, ultimul nivel de control motor, reprezintă capacitatea de a mobiliza

segmentele distale ale membrelor, în procesele de „manipulare şi de explorare amediului înconjurător’ (Flora, Sbenghe, 2002). Cel mai important rol îl deţine

prehensiunea voluntară.

Dezvoltării neuromotorii îi corespund aspecte afective ce cuprind arii precum

socializarea, formarea stimei de sine, dar şi aspecte cognitive privind formarea

reprezentărilor şi a conceptelor mişcărilor in cadrul programului de educaţie

neuromotorie

62



Schemă adaptată după Gallahue (1993)

M etodele tera peu tice folosite în ed ucarea neurom otorie:

> G lobale de reeducare neurom otorie

Metoda Bobath

Metoda Kabat

> Fu ncţionale de reeducare neurom otorie

Pedagogia conductivă

Metoda Montessori

> E xerciţiile fizice terapeu tice

4.1. M etode globa le de edu care neu rom otorie

Metoda Bobath

Berta Bobath a lucrat ca cercetător şi fizioterapeut cu copii cu deficienţe

neuromotorii din anii '40 până în 1991, dezvoltând o metodă terapeutică timp de 5

decenii. Astăzi, metoda este cea mai abordată In recuperarea neuromotorie a copilului,

fiind aplicată ulterior şi pentru adulţi. Cunoscută ca metoda Bobath sau

neurodevelopmental treatment ( NDT ), a fost adaptată şi finisată ulterior de către

Davies (1985), Carr şi Shepherd (1982).

Bobath (1970) susţinea că activarea grupelor musculare şi a muşchilor

individuali este efectul coordonării lor în pattern-uri de activitate. Pattem-urile de

coordonare sunt „pattern-uri de control postural normal şi anormal" antigravitaţionale. Problemele fundamentale ale copiilor cu deficienţe motorii erau tratate în aceşti

termeni şi în cei ai inervaţiei (Edwards, 1996). împreună cu soţul ei, Karel Bobath.

medic specialist în neuropsihiatrie infantilă, examinează sute de copiii cu sechele

63



encefalopatie*, aplicând pentru ei programe de recuperare neuromotorie. Munca lor se

regăseşte în sutele de publicaţii şi zecile dc cărţi în care şi-au descris cercetările şi

rezultatele

Bobath enumera factorii care contribuie la perturbarea perform anţelor motorii:

tulburările senzoriale ale aferenţdor proprioceptive care afectează controlul posturii,

echilibrului şi tonusului muscular au efecte considerabile asupra execuţiei motorii; de exemplu, copilul cu spasticitate care nu are o percepţie corectă asupra corpului şi nu şi-

a făcut niciodată o imagine adecvată kinestezică. Al doilea factor responsabil de

tulburarea motrică este spasticitatea prin scăparea reflexelor primare de sub controlul

inhibitor al codrilor moton superiori. Inhibiţia centrală nu este prezentă la naştere,

instalându-se mai târziu, odată cu maturarea SNC. Cel de-al treilea factor 21 reprezintă

perturbarea mecanismului reflex postural, important în reglarea posturală, în asigurarea

poziţiei corecte a capului în raport cu corpul, dar şi cu spaţiul, a reacţiilor posturale.

învăţarea unor pattern-uri anormale dc mişcare în primele stadii de dezvoltare a copilului cu spasticitate are ca rezultat perturbarea întregii activităţi motorii de mai

târziu pe acest parcurs de dezvoltare. Ultimul factor incriminat de Bobath îl reprezintă

lipsa de mişcare selectivă (sinkinezii). Motricitatea selectivă este posibilă doar printr-o

serie de inhibiţii la nivelul musculaturii antagoniste. Copilul cu sechele eneefalopatice

rămâne „prizonier” stadiilor primare de dezvoltare, controlate de reflexele tonice

posturale ce duc în timp la un tonus anormal, incoordonare şi tulburări postura le şi de

mişcare (Bobath, 1980).

Principiile terapeutice ale metodei Bobath se bazează pe:

> inhibarea activităţii tonice reflexe cu reducerea tonusului muscular crescut, a

spasmului prin „posturi reflex-inhibitoare”;

> facilitarea mişcărilor active cu ajutorul „mişcărilor reflex-inhibitorii”,

desfăşurate în secvenţa lor de dezvoltare normală;

^ scopul terapiei nu include întărirea musculaturii, deoarece aşa cum susţin

autorii, aceasta „nu este paralizată”; un efort nu va face decât să crească

tonusul şi respectiv spasticitatea copilului;

V copilul trebuie să primească în timpul intervenţiei cât mai multe senzaţii

legate de postură, de mişcare şi de tonus;

> terapia se bazează pe reeducarea „modalităţilor de mişcare” şi nu pe un

antrenament muscular;

> se iau In considerare secvenţele consecutive de dezvoltare normală a

copilului.

M odalităţi de interven ţie propuse de Bobath (1980)

Programul terapeutic intervine acolo unde dezvoltarea secvenţei sau a paltern

ului de mişcare s-a întrerupt sau stagnează. învăţarea are loc prin intermediul

64



senzaţiilor; nu se învaţă mişcarea, ci senzaţia de mişcare. Copiii cu sau fără deficienţe

pot folosi doar ceea ce au experimentat înainte. Prin practică, repetiţie şi adaptări,

copilul fără deficienţe motorii îşi modifică pattem-urile normale de mişcare,

individualizându-le. Copiii cu EIS continuă să repete şi să practice patlern-uri

anormale de mişcare; cu timpul acestea devin stabile şi greu de redus. Construirea

pattem-un lor anormale de mişcare se face prin mecanisme compensatorii bazate pe

acte motorii timpurii (reflexe tonice posturale). Copilul cu EIS are două dezavantaje

majore legate de dezvoltarea motorie: are posibilităţi normale, dar insuficiente cu care

să-şi achiziţioneze abilităţi funcţionale şi experienţe senzorimotorii normale, dar

limitate pe care să se sprijine în dezvoltarea sa ulterioară.

Metoda KabatKnott şi Kabat pun bazele tehnicilor de facilitare neuromusculară

propnoceptivă în cadrul Fundaţiei Kaiser din California în anii ’50. Cunoscută la

început ca facilitare proprioceplivă, este acum cunoscută ca facilitare neuromusculară

propnoceptivâ (FNP), termen folosit de Voss (1967). Dezvoltată iniţial pentru copii cu

deficienţe motorii, a ajuns repede să fie folosită în tratamentul adulţilor şi copiilor cu

diverse afecţiuni neurologice şi ortopedice (Edwards, 1996).

în efectuarea mişcării voluntare,descărcarea primară vine de la cortexul

motor

pe calea cortico-spinală şi a neuronilor intermediari la motoneuroni. Răspunsul motor

este influenţat într-ο mare măsură de excitaţia sinaptică rezultată din reflexele

proprioceptive şi posturale, de descărcările eferente cercbelare şi de la nivelul

trunchiul cerebral, influenţând astfel şi tonusul muscular ori coordonarea motorie

(Robănescu. 1992). Contracţiile musculare active stimulează descărcări proprioceptive

aferente în SNC, fapt care sporeşte excitarea şi implicarea de unităţi motorii adiţionale

(Kabat şi Knott, 1954 citaţi de Edwards, 1996).Principiile metodei Kabat se bazează pe:

> procedeele de facilitare care constau în rezistenţa maximă, întinderea

muşchiului, schemele globale de mişcare, alternarea antagoniştilor;

> schemele de mişcare globală, ca element facilitator proprioceptiv pentru

fiecare segment important al corpului, se desfăşoară în spirală sau

diagonală;

> evitarea activităţilor excesive care induc oboseala;> acordarea de timp pentru exerciţiile pasive, cu asistenţă, deşi, aşa cum

recunoaşte autorul metodei, prin mişcarea pasivă numai un mic procent al

grupurilor musculare este activ în desfăşurarea unui act motor.

Intervenţia terapeutică se face pe baza schemelor de mişcare ce au loc în

spirală şi în diagonală: cele pentru cap-gât şi trunchi superior, schemele pentru

trunchiul inferior şi membrele inferioare şi schemele pentru membre superioare şi



mfonoare. Metoda m c du^oieic de tuiyyc (pc llexic şi pe

frecase câte două «f fc«« antagoniste 2 scheme de ftcxic şi 2 de extensie pentru fiecare

Mâncat important d carpului Aceste scheme de facilitare sunt efectuate pasiv (de

cine terapeut) sau activ pna mişcare liberă, Ori rezistenţă (Sbenghe, 1987).subfanmali, accesară efectuăm amu act motor poate fi Întărită sau

taribimA a i nmmk di» alte surse. cmc Împreună co stimutul declanşat asupra celulelor

cornului «neno r al măduva, e x a li uau motoncurom Prin folosirea unor stimuli

propnoceptrvi uupreunl cu efertui voluntar al copilului se poate facilita funcţia şi

camradu n u a t e i mult u a a te u decât ar putea acesta numai prin efort voluntar

OntUwmu. W92>

4 2 . M et·de fm cţW M ir de educare neurom otorie

Pedagagia n a d u r t t » ! ( PC )Foadmond metodei, Pctö Aadvas, s-s născut ia anul 1893 la Szombathcl/ea, în

vaşpana, Q t p ra ft a c s w fcc psihiatru. In anii 40 pune bazele pedagogici sau educaţiei

u s ă s i w t PC a cunoscut mai multe etape de dezvoltare. începând cu un grup de 80

de copa o» consuturea Catedrei de Terapie a Mişcării din cadrul Institutului

Sep cno r de Pedagogie Specială In acest context îşi încep profesia primii profesori de

pedagogic conducrnă. Pruna fază de dezvoltare se extinde de la terapia mişcării,

activitate practică după principiul Peto, până la realizarea pedagogiei conductive

pw pnu-aec In urma transform frilor sociale, a creştem pretenţiilor, a unui mediu

social favorabil şi a schimbării atitudinii părinţilor, s-au rea lizai o sene de transform ări

pe plan practic , organizatoric şi de conţinui. Astăzi în Budapesta exis tă ce l mai mare

Institut de Pedagogie Conductivă, unde se pregătesc viitorii conductori-pedagogi pe

parcursul a 4 ani de şcolarizare. Metoda s-a ex tins; 15 % dintre studenţi sunt din alte

ţări. fund practicată în folosul şi pentru recuperarea copiilor cu deficienţe neuromotorii

din înrrega lume.

Principiile pedagogiei conductive sunt următoarele:

> me toda nu este o terapie, ci o intervenţie pedagogică;

> cuvântul conduc ţie subliniază aspectul activ al învăţării Conduc ţi a este o

dirija re în vederea atingem unor scopuri sau pentru a găsi soluţii la sarcinile

solicitate copilului de către pedagog;

> specialiştii institutului sunt în contact direct cu casele de naştere, luând în

ev idenţă a ca cop» care au suferit In perioada pre- şi intranatală. Stimularea se

face de timpuriu De la 7—8 luni copilul împreună cu ambulator,

beneficiază de PC, i se prescrie un program de stimulare şi pentru acasă, dupăcare revere pentru evaluare şt o antă intervenţie în natitut,

64



----- --------------------------

----------------------— wwww—» ·« vuv v pv a

grupe cât mai omogene, cu care se lucrează; nu se intervine individual. Grupul

este dirijat de un conductor (rol activ dirijor), În timp ce alţi conductori

I (facilitatori) îi ajută pe copii la executarea sarcinilor date In următoarea sarcină

se schimbi conductorul cu unul dintre conductorii facilitatori , astfel ci nu

I exişti pauze şi nici nu ie întrerupe frecvent programul,

> m obilierul, format din spaliere, mese cu stinghii, scaune, este adecvai metodei

Copiii sunt învăţaţi cum si utilizeze in mod corect mobilierul, si se folosească

de acesta pentru a-şi forma reflexele dc echilibrare, paltem-uri de mişcare. o

posturarc corectă în cadrul altor activităţi educative,

£ stimularea limbajului, dezvoltarea cogn itivi sunt induse in programa de

intervenţie de grup Sunt utilizate metodele cunoscute din logopedic sub forma

unor onom atopee a* însoţesc mişcările copiilor din activităţile pedagogice:

r

iniţierea ritmică a mişcării sc face pe o melodic sau pe /JCători ritmate, hazliice dau un aspect plăcut intervenţiei, crescând interesul copiilor pentru

1 activitate,> traseele cu obstacole, împreună cu sarcinile de executat pe o temă dată sunt

activităţi complexe de stimulare mullisenzonaiă şi motncă, de dezvoltare

cognitivă, In cadrul cărora copilul, odată ce le-a parcurs, rămâne şi cu un

rezultat concret (desen, figurină).

Metoda Montessori

Maria Montessori îşi începe activitatea ca medic pediatru, devenind prima

femeie medic din Italia. în timpul stagiilor din spitale este impresionată de soarta

copiilor cu deficienţe psihice şi ia hotărârea de a se dedica studiilor unor metode pentru

recuperarea lor, face studii suplimentare de psihologie şi antropologic sub îndrumarea

lui G. Sergi. în 1907, inaugurează prima şcoală montessori ană pentru copiii săraci de la periferia Romei, şcoală numită „Casa dei b a m b in iSusţine cursuri şi conferinţe, sene

cărţi de pedagogie, organizează centre de studii montessonene în toată Europa, dar şi

în India mi Sri Lanka. Studiile publicate In cărţile M. Montessori, ce fundamentează

metoda, provin dintr-o experienţă pedagogică bogată, susţinute şi valorificate in

cercetările ulterioare.

în perioada interbelică, la noi în ţară, au funcţionat numeroase unităţi

preşcolare şi şcolare primare de tip Montessori. Nicolae Titulescu a fost membru dc

onoare în Comitetul Asociaţiei Internaţionale Montessori, iar în penoada aceea exista

Asociaţia Naţională Montessori, avându-1 ca preşedinte activ pe marele filosof

Constantin Rădul eseu- Motru.

67



mfcnoarc Metoda are două diagonale de mişcare (pe flexie şi pe extensie), având

fiecare r**p două yfeyng mnagnm^ft· 2 scheme de flexie şi 2 de extensie pentru fiecare

ayiMBi important ai carpului. Aceste scheme de facilitare sunt efectuate pasiv (de

tittic terapeut) sau activ prin mişcare liberi, f ir i rezistenţă (Sbenghc. 1987).

Exalaţia subliminali, necesară efectuării unui act motor poate fi Întărită sau

facilitată cu stimuli din alte surse, care împreună cu stimulul declanşat asupra celulelorcornului anterior al măduvci. excită unii motoneuroni. Prin folosirea unor stimuli

proprioceptivi împreună cu efortul voluntar al copilului se poate facilita funcţia şi

contracţia musculară mult mai intens decât ar putea acesta numai prin efort voluntar

(Robănescu, 1992).

4*2. Metode funcţionale de educare neuromotorie

Pedagogia conduc tivă (PC)Fondatorul metodei, Petö Andres, s-a născut în anul 1893 la Szombathelzen, în

Ungaria. De profesie medic psihiatru, în anu 40 pune bazele pedagogiei sau educaţiei

conductive. PC a cunoscut mai muhe etape de dezvoltare, începând cu un grup de 80

de copii şi cu constituirea Catedrei de Terapie a Mişcării din cadrul Institutului

Superior de Pedagogie Specială. In acest context îşi încep profesia primii profesori de

pedagogie conductive. Prima fază de dezvoltare se extinde de la terapia mişcării,

activitate practică după principiul Petö, până la realizarea pedagogiei conductive propriu-zise. în urma transformărilor sociale, a creşterii pretenţiilor, a unui mediu

social favorabil şi a schimbării atitudinii părinţilor, s-au realizat o serie de transformări

pe plan practic, organizatoric şi de conţinui. Astăzi în Budapesta există cel mai mare

institut de Pedagogie Conductivă, unde se pregătesc viitorii conducton-pedagogi pe

parcursul a 4 ani de şcolarizare. Metoda s-a extins, 15 % dintre studenţi sunt din alte

ţări, fiind practicată în folosul şi pentru recuperarea copiilor cu deficienţe neuromotorii

din întrega lume.

Principiile pedagogiei conductive sunt uimitoarele:

> metoda nu este o terapie, ci o intervenţie pedagogică;

> cuvântul conduc fie subliniază aspectul activ al învăţării. Conduc fi a este o

dirijare in vederea atingerii unor scopuri sau pentru a găsi soluţii la sarcinile

solicitate copilului de către pedagog;

> specialiştii institutului sunt în contact direct cu casele de naştere, luând în

evidenţă acei copii care au suferit în perioada pre- şi intfqnafală Stimularea se

face de timpuriu. De la 7-8 luni copilul împreună cu mama, ambulator,

beneficiază de PC, i se prescrie un program de stimulare şi pentru acasă, dupăcare revine pentru evaluare şi o nouă intervenţie în insritnt .

66



> programul de intervenţie educativ este diferenţiat pe vârste şi pe diagnostice în

j, grupe cât mai omogene, cu care se lucrează; nu se intervine individual. Grupul

ţţ· este dirijat de un conductor (rol activ - dirijor), în timp ce alţi conductori

|j (facilitatori) îi ajută pe copii la executarea sarcinilor date. în următoarea sarcină

se schimbă conductorul cu unul dintre conductorii facilitatori, astfel că nu

există pauze şi nici nu se întrerupe frecvent programul;

> mobilierul, format din spaliere, mese cu stinghii, scaune, este adecvat metodei.

Copiii sunt învăţaţi cum să utilizeze în mod corect mobilierul, să se folosească

de acesta pentru a-şi forma reflexele de echilibrare, pattem-uri de mişcare, o

l i posturare corectă în cadrul altor activităţi educative;

> stimularea limbajului, dezvoltarea cognitivă sunt incluse în programa de

intervenţie de grup. Sunt utilizate metodele cunoscute din logopedie sub forma

unor onomatopee ce însoţesc mişcările copiilor din activităţile pedagogice;> iniţierea ritmică a mişcării se face pe o melodie sau pe zicători ritmate, hazlii

cc dau un aspect plăcut intervenţiei, crescând interesul copiilor pentru

activitate;

> traseele cu obstacole, împreună cu sarcinile de executat pe o temă dată sunt

activităţi complexe de stimulare multisenzorială şi motrică, de dezvoltare

cognitivă, în cadrul cărora copilul, odată ce le-a parcurs, rămâne şi cu un

rezultat concret (desen, figurină).

Metoda Montes sori

Maria Montessori îşi începe activitatea ca medic pediatru, devenind prima

femeie medic dm Italia. în timpul stagiilor din spitale este impresionată de soarta

copiilor cu deficienţe psihice şi ia hotărârea de a se dedica studiilor unor metode pentru

recuperarea lor, face studii suplimentare de psihologie şi antropologie sub îndrumarea

lui G. Sergi. în 1907, inaugurează prima şcoală montessoriană pentru copiii săraci de la

periferia Romei, şcoală numită „Casa dei b a m b in iSusţine cursuri şi conferinţe, scrie

cărţi de pedagogic, organizează centre de studii montessoriene în toată Europa, dar şi

în India ori Sri Lanka. Studiile publicate în cărţile M. Montessori, ce fundamentează

metoda, provin dintr-o experienţă pedagogică bogată, susţinute şi valorificate în

cercetările ulterioare.

In perioada interbelică, la noi în ţară, au funcţionat numeroase unităţi

preşcolare şi şcolare primare de tip Montessori. Nicolae Titulescu a fost membru de

moare în Comitetul Asociaţiei Internaţionale Montessori, iar în perioada aceea exista

Asociaţia Naţională Montessori, avându-l ca preşedinte activ pe marele filosof

Constantin Rădulescu-Motru.

67



in 1922, îa otihtwn Cartea Romanească apare la noi în ţari cartea M etoda

Şttmptkx apbca*b Ät educapa celor m et, dar metoda este cunoscută şi

apbcatâ în România mult nut devreme în 1*Μ β. după 40 dc am dc la prima apariţie a

acestei cărţi la Italia, Mana Mcmessori reface lucrarea, o restructurează şi adaugă noi

capitole sub un ah titlu: Descoperirea copiiuba.

Cefe trei pnnapii de bază ale metodei sunt: observaţia, fără ideile

preconcepute despre can trebuie să înveţe copilul; mediul pregătit cu materiale

specifice, «ampfe; conceptul de libertate individuală. Rolul educatorului montessorian

este să recunoască nevoile de dezvoltare ale fiecărui copil, să-i pună la dispoziţie un

mediu adecvat, să înţeleagă nevoia copilului de a repeta activităţile, nevoia lui de

mişcarefizică, să recunoască „pragul de intervenţie", să conducă

prinexemplul

propriu, să stabilească rutine, să arate respect, să vorbească cu o voce joas ă, s ă aibă o

ţinută îngrijită, frumoasă (Millinax, Dinu, 1998).

Metoda Montesson pretinde că educaţia motorie face parte d in însăşi viaţa

copiilor, legând-o de ac tivităţile practice de fiecare zi şi de jocur ile copiilor,

introducând educaţia mişcărilor în ansamblul unic şi indivizibil a l formării

personalităţii infantile. Copilul fiind într-o mişcare continuă, simţind permanent nevoia

de a se mişca în prima copilărie, această situaţie se estompează o dată cu dezvoltarea

capacităţii dc inhibiţie, care, armonizându-se cu impulsurile motorii, începe săconstruiască instrumentele destinate a asculta de voinţă (Montesson, 1977).

Montesson consideră mişcarea ca fiind esenţială pentru viaţă, ia r educaţia nu

poate fi concepută ca moderatoare sau, mai rău, inhibitoare a mişcării, ci numai ca un

ajutor pentru a cheltui bine energia şi pentru a o lăsa să se dezvolte normal

(Montesson, 1977).

„Educaţia mişcărilor ocupă primul loc, pe când învăţarea lucrurilor practice

const ituie numai o atracţie externă, motivul aparent, care stimulează o necesitate

adâncă de organizare" (Montesson, 1977, p. 122).Metoda s-a dovedit a fi benefică recuperării copiilor cu deficienţe neuromotorii

atât pentru dezvoltarea motricităţii globale şi fine, dar şi pentru învăţarea activităţilor

practice cotidiene.

Adaptarea şi specificitatea mediului de joacă interior montessorian are efecte

stim ula toare pen tru copiii cu deficienţe neuromotorii, deoarece, da tă fiind capacitatea

lor redusă de mişcare, aranjarea în mod adecvat a obiectelor şi a jucăriilor a facilitat

activi tăţile m otrice şi senzoriale la aceşti copii (explorarea şi manipularea jucăriilor).

în cadrul metodei Montesson se regăsesc teorii ale analizei şi organizăriim işcăn i, multe tehnici de ..intervenţie" psihomotorie; mai degrabă de non-intervenţie,

deoarece imul d intre principiile montessonene susţine acţiunea lim itată a adultului

asupra copilului, lăsând acestuia din urmă posibilitatea de a se dezvolta. Rolul

68



adultului în oducaţia copiilor constă, conform principiilor montessonene, în oferirea

mijloacelor necesare, crearea şi pregătirea unei ambianţe asemănătoare celei din viaţă

(Mooteson. 1977).

4.3. Ex erc iţiile fizice terapeutice

Principiile de bază ale exerciţiului fizic terapeutic (Sbenghe, 1987):

r orice exerciţiu este structurat în trei părţi: poziţia de start - mişcările executate

din această postură; efectuarea contracţiilor musculare (izometrice, izotonice)

şi dementele declanşatoare ale unui stimul senzorial având scop de facilitare

sau de inhibare a răspunsului;

V exerciţiile se execută lent, pe toată amplitudinea de mişcare;

> stabilitatea posturii trebuie să faciliteze efortul muscular;

> progrcsivitatca exerciţiilor: de la o etapă ce implică forţă musculară redusă la

exerciţii de forţă crescută şi susţinută;

> toate exerciţiile care solicită o forţă musculară sunt urmate de o stare de

relaxare.

Principalele seturi de exerciţii se împart, în funcţie de rolul pe care-1 joacă

terapeutul în intervenţie, delimitând tipurile de mişcări efectuate de copil.1) mişcare pasivă - terapeutul iniţiază şi conduce întreaga mişcare a copilului;

2) mişcare autopasivă - terapeutul asistă în timp ce copilul îşi mobilizează un

segment al corpului cu ajutorul altei părţi a corpului, prin presiunea corpului în

cadrul unei posturi, cu ajutorul unor aparate;

3) mişcare pasivo-activă - terapeutul iniţiază şi execută mobilizarea, dar este

asistat activ de copil;

4) mişcare activă asistată (activo-pasivă) - terapeutul oferă ajutor copilului prin

susţine rea unui segment de membru în execuţia unei mişcări, pentru a

direcţiona corect o anumită mişcare;

5) mişcare activă - terapeutul asistă şi corectează eventual mişcarea pe cale

verbală, iar copilul iniţiază şi execută întreaga mişcare voluntar;

6) mişcare activă cu rezistenţă - terapeutul opune o anumită rezistenţă

mobilizărilor active ale copilului (sunt cele mai utilizate exerciţii pentru

creşterea forţei musculare).

Mobilizarea activă implică o contracţie musculară proprie segmentului ce semobilizează şi se poate declanşa reflex (mobilizare activă reflexă) sau voluntar

(Sbenghe. 1987). Tehnicile de declanşare a mişcării active reflexe conţin: reflexul de

69



'u to d o t (stmch-nftex-viy reacţiile de echilibrare, de îndreptare şi de postură

Acestea sunt practicau: cu scopul de a stimula o mişcare in cazul In care efortul

voluntar ou se poale fiv e şi declanşeazăcontracţii musculare prin mişcări involuntare.

4 Obiective in educaţia nenra— tenie

Abordarea educaponaiă şi terapeutică trebuie să-i permită copilului să devină

activ, pentru a putea coordona aspectul senzorial şi cd motor Copilul nu ac afla intr-o

sur e, d inir-un poces de construcţie care are nevoie de puncte de sprijin materiale şi

senzoriale pe care să-şi construiască dezvoltarea. Materia de bază a acestei construcţii

este mteracţumea organism - mediu. Percepţia şi acţiunease produc reciproc.

Principiile ce se urmăresc sunt: abordare cât mai precoce a copilului, gestionarea

activităţii de către copil pentru integrare, stimulare motorie coerentă, regularitate in

interacţiunea copilului cu mediul.

Obiective genera le ale educaţiei neurom otorii:

• Relaxarea

• Corectarea posturii şi a aliniamentului corpului

• Creşterea mobilităţii şi stabilităţii

• Creşterea forţei musculare

• Creşterea coordonării, controlului motor şi echilibrului

• Educarea sensibilităţii kincstezice (proprioceptive).

O biective sp ecifice în edu caţia neuromotorie:> Formarea şi dezvoltarea pattem-urilor motorii în sensul evoluţiei ontogenetice

> Promovarea mobilităţii controlate

> Creşterea şi menţinerea amplitudinii articulare de mişcare

> Creşterea stabilităţii în diferite posturi

> Educarea echilibrului: stimularea formării reflexelor permanente şi a

mecanismelor de reglare posturală

> Reglarea tonusului muscular (creşterea forţei musculare, decontracturare şi

relaxare)

> Educarea mersului

> Form area şi dezvoltarea deprinderilor motorii grosiere

1Lucrare colectivă a echipa reeducative din VtOeneure tFAscq.

70



> Formarea şi dezvoltarea deprinderilor motorii fine

* Educarea sensibilităţii proprioceptive şi kinestezice

> Dezvoltarea coordonării bimanuale, oculomanuale şi locomotorii

> Formarea deprinderilor de autdingnjirc (brămre, igienă corporală etc.)

I Oricât de imatur ar fi creierul, acesta are o plasticitate ridicată, iaraekziţiooarea deprinderilor motrice însoţite de pattem-uri anormale datorită

tepatamci se poate preveni, instalarea contracturilor şi apariţia diformităţilor pot fi

evitate, evitând intervenţiile chirurgicale de corectare de mai târziu (Bobath, 1980).

Recunoaşterea sechelelor encefalopatke precoce In formele lor diverse: de la

stupide întârzieri In achiziţiile motorii la apariţia tulburărilor motrice implică

cunoştinţe legate de dezvoltarea neuromotoric. Cunoaşterea reperelor din dezvoltarea

moinei, desen se de Gessel (1940), Illingworth (1960), Sheridan (1973) nu este

suficientă, deoarece pot interveni factori socioculturali şi educaţionali; important estesă observăm şt să înţelegem de ce face copilul anumite achiziţii la un moment dat

(Bobath, 1980).

Achiziţia abilităţilor motorii In mod gradual, treptat, este rezultatul direct al

mtfurăni cerebrale şi se dovedeşte a fi un bun predictor al evoluţia copilului.

71



5. Modele de intervenţie

5.1. Program de educaţie neuromotorie (Neurodevelopmental treatment -

NDT)fn toate exerciţiile, ce promovează achiziţionarea unui pattem motor, se

porneşte de la o posturi achiziţionată de copil (stabilă şi cu reacţii de echilibrare

adecvate) pentru a învăţa postura imediat următoare pe scala dezvoltării neuromotori i

învăţarea und posturi şi a pattem-ului motor are următorii paşi:

1. stimularea - ridicarea şi susuţinerea copilului, pentru a-i oferi senzaţiile

posturii respective, pentru a o percepe şi pentru a-şi forma reprezentărilemotrice adecv ate;

2. menţinerea îndelungată a posturii: la început cu suport, apoi scăzând gradual

sprijinul oferit (sprijinul poate fi dat de terapeut - face priză pe o articulaţie sau

pe un segment de membru al copilului sau se poate oferi suportul unui obiect

sau aparat);

3. creşterea stabilităţii în postura respectivă, după ce copilul o menţine pentru

scurt timp sau o menţine un timp, dar o pierde la apariţia unui stimul extern;

4. stimularea formării primelor mecanisme de reglare posturală sau de echilibrare

5. creşterea echilibrului acelei posturi, stimularea desfăşurării activităţilor

cotidiene şi de joc din postura dobândită;

6 . stimularea primelor forme de mişcare, de deplasare din postura respectivă. Se

descrie mişcarea corectă, se exemplifică, terapeutul descrie şi demonstrează

pattem-ul motor ce trebuie învăţat de copil. Reuşitele sunt întărite şi încurajate

verbal;

7. se asistă performarea mişcărilor; se oferă suport copilului până la dobândirea

independenţei sau până se achiziţionează schemele motorii adecvate în vederea

automatizării;

8. creşterea echilibrului pattem-ului locomotor (copilul mobilizează corpul Iară să

cadă);

9. stimularea introducerii patiem-ului locomotor în activităţile cotidiene şi de joc;

10

. încurajarea copilului să înveţe mişcări complexe pe fondul pattem-uluilocomotor dobâdrt (trecerea peste obstacole, deplasarea în toate câmpurile

spaţiale etc.).

71



Ex erciţii pe ntr u stim ulare a controlului capului din culcat ventra l

Ridicarea şi m enţinerea capului

din pronaţic reprezintă o p rimă etap ă în

dezvoltarea motri cită ţii con trola te lacopil. Dacă la începutul evoluţiei

motrice sugarul reuşeşte doar

întoarcerea capului intr-o parte sau în

cealaltă, fără a-1 ridica prea mult, spre

sfârşitul lunii a treia d e v iaţă el îşi

ridică capul complet, cu extensia

gâtului şi a trunchiului superior şi cu

sprijin pe an tebraţe; m ai târziu sp rijinulse m ută pe palme, îm pingând solul.

Sprijinul se disociază ulterior,

copilul reuşind să îşi menţină postura p e un M S, să pivoteze şi, astfe l, să de term ine

rostogoliri ori să se menţină pe un M S, în tim p ce celălalt MS este întin s sp re o jucărie.

Firi un bun control al capului, aceste mişcări nu sunt posibile. Până la circa 4-5 luni

controlul capului este subordonat reflexului tonic cervical (RTC) asimetric.

Exerciţiile de stimulare a controlului capului conţin tehnici NDT: „posturi-

dbekT

de inhibare a RTC asimetric şi mobilizări pe mingea terapeutică. în culcat

lateral, acest reflex nu se manifestă, iar copilul se poate juca, având un bun control al

mişcărilor mâinilor şi o coordonare vizuo-manuală îmbunătăţită.

în culcat ventral, RTC asimetric este inhibat, terapeutul poate ajuta copilul să

îşi susţină trunchiul superior pe antebraţe, oferindu-i diverşi stimuli plasaţi în cele două

câmpuri (sus/jos, stânga/dreapta) sau stimuli în mişcare, ce vor fi urmăriţi de copil.

Astfel, copilul învaţă să-şi dirijeze mişcările capului în funcţie de stimulii externi.

Exerciţiile sunt facilitate dacă se desfăşoară pe mingea terapeutică sau dacă

copilul este plasat pe serf în culcat ventral având un rulou sub axile. Ridicarea umerilor

determină întinderea MS şi facilităm astfel sprijinul trunchiului superior pe palme, îl

ajutăm practic pe copil să se ridice de pe soi şi-l scoatem din poziţia de flexie (MS) în

care stă de cele mai multe ori (spasticitate ce predomină pe flexori la MS).

73



❖ Exerciţii pentru stimularea rostogo lirii din culcat

Rostogolirea din culcat (întins pe sol) reprezintă prima formă de mişcare

organizată pe scheme de mişcare. Ea apare la sugar de la 3-4 luni prin disocierea

mişcării intre trunchiul superior şi inferior şi prin mişcări ale braţelor independente decele ale trunchiului. Stimularea rostogol ini se face de către terapeut cu priză pe umărul

ce urmează a fi rotat, astfel, trunchiul inferior şi Ml urmează rotaţia declanşată de

terapeut, copilul încercând să-şi redreseze corpul. O altă stimulare se face la nivelul

pdvisului, terapeutul îl roteşte în direcţii antero-posterioare, trunchiul superior, MS de

deasupra şi mişcarea capului urmând direcţia impusă de terapeut (MS de dedesubt se

menţine întins pe lângă cap pe parcursul rostogolirilor).

Rostogolirile se pot face parţial: culcat dorsal - lateral - ventral sau culcat

ventral - lateral - culcat dorsal sau pot fi rostogoliri totale şi repetate care implică

trecerea repetată a copilului prin toate fazele posturale menţionate anterior.

Terapeutul oferă indicaţii verbale, facilitează parcursul de mişcare şi motivează

deplasarea prin rostogolire, oferind recompense la capătul excursiei de mişcare (o

jucărie). Rostogolirile se fac pe sol; se scot toate obstacolele ce pot împiedica mişcarea

liberă a copilului.

Acest pattem se desfăşoară secvenţial în elementele simple oe îl compun.

Terapeutul posturează pentru început trunchiul copilului, membrele şi îi explică fiecare

mişcare pe care urmează să o facă, până când copilul învaţă să realizeze activ fiecare

componentă. Apoi, acestea sunt asamblate în schema de mişcare dorită şi exersate până

când se automatizează.



❖ Exerciţii pentru stimularea târâtului

Etape:

1. învăţarea schemelor de mişcare pentru acest pattem locomotor;

2 . exersarea mişcărilor pentru a fi automatizate;

3. includerea acestui pattem de deplasare în activitatea cotidiană şi de joc.

Pentru a învăţa acest pattem, este nevoie de doi terapeuţi: fiecare va fi plasat de

partea unui hemicorp al copilului, fiind responsabili de mobilizarea segmentelor pe acea parte. Copilul este plasai în culcat ventral pe sol, primul terapeut (TI) întoarce

capul copilului de partea sa, îi duce MS anterior (flexia braţului şi a cotului, palma

deschisă pe sol), flectează MI (poziţia „broscuţeO , îş i plasează palma sub talpa

copilului şi îl solicită să se împingă, adică să facă o extensie totală a Ml şi să împingă

solul cu palma. După deplasarea pe sol a copilului, T2 îi întoarce capul de partea sa şi

face exact aceleaşi manevre ca şi TI. Astfel, copilul se va deplasa pe sol prin târâre,

învăţând aceste scheme, cu timpul, copilulle

va putea practica singur.

La început,

învaţă să execute întoarcerea capului de pe o parte pe alta, apoi învaţă schema de

mişcare pentru MS; rolul terapeutului se va reduce la a plasa suportul sub tălpile

copilului pentru a facilita împingerea Odată cu creşterea forţei musculare, dar şi cu

formarea reprezentărilor de mişcare pentru târâre, nu va mai fi necesară intervenţia

terapeutului, copilul va fi capabil să se deplaseze singur pentru a-şi urmări scopurile.

*> Exerciţii pentru creşterea stabilităţii în şezând

Copilul poate sta în şezând mimai după inhibarea reflexului tonic cervical

asimetric, atunci când mişcările capului nu sunt subordonate acestui reflex, iar

răsucirea umerilor se realizează independent de răsucirea centurii pelviene.

B 75



• Posturi de plecare: stând în şe/ind-scurtat (pe un scăunel, astfel încât

copilul să aibă articulaţiile Ml la un unghi de 9 0 \ cu tălpile sprijinindu-se

de sol) sau elongat (şezutul şi Ml întinse pe sol, genunchii în extensie),

copilul încearcă să menţină postura dată cât mai mult timp, fără suport. MS

se sprijină pe sol, anterior, pentru a oferi mai multă stabilitate. Ajutorul dat

de terapeut este la început consistent, pentru ca apoi să scadă treptat, mâna

terapeutului are mai mult valoare simbolică. în fa(a oglinzii, copilul îşi

conştientizează postura corectă.

• Din postura şezând copilul îşi ridică mâinile de pe sol şi le pune ca punct

de sprijin doar atunci când simte că-şi pierde postura; terapeutul îl asistă.•

• Când copilul este în şezând, îi solicităm să se întoarcă spre stânga, apoi

spre dreapta, să îşi răsucească trunchiul într-o parte şi în cealaltă, apoi îi

cerem să se balanseze, înclinându-se lateral cu sprijin pe MS în partea spre

care se înclină Cum trebuie poziţionată mâna: palma deschisă, policele în

76



abducţic. terapeutul foloseşte priza şi contrapriza pentru a stabiliza

articulaţia instabilă (cotul).

• Copilul şade călare pe rulou; terapeutul înclină ruloul într-o parte şi în

cealaltă şi susţine copilul doar atunci când acesta îşi pierde postura şi mi o

mai poate redresa singur.

I ❖ Ex erciţii pen tru prom ovarea echilibrului în şezând

• Desfăşurarea unor jocuri motrice din această postură: aruncarea mingii la

coş, popice, lovirea unei mingi cu o paletă etc.

I Pe leagăn, la început, copilul se ţine cu mâinile de sforile leagănului, apoi îi

cerem să se sprijine cu mâinile de planul leagănului (în şezând-scurtat sau

în şezând-elongat).

• Pe discul basculant îi cerem copilului să stea în şezând-elongat şi să-şi

menţină postura, în timp ce

terapeutul înclină planul

înainte-înapoi sau stânga-

dreapta.

• Pe mingea terapeutică:

posturăm copilul în şezând

şi îi cerem să menţină

această postură, în timp ce

mingea este împinsă discret

înainte-înapoi sau aşezat cu

Ml de o parte şi de cealaltă

a mingii (călare), terapeutul

împinge mingea stânga-dreapta.

77



• în poziţia şe/ind sc aplică scurte şi discrete presiuni pe un um ăr (sau pe un

şold) ai copilului, impingându-1 când intr-o parte, când în cealaltă sau

antero-posterior

• învăţăm copilul să reacţioneze prin ridicarea braţului din partea înspre care

este împins (mecanism reflex de echilibrare, reflex care lipseşte în cazul

copiilor cu spasticitate sau hi polonie pe membrul respectiv). Aceste

stimulări întăresc reacţiile de echilibrare ale copilului, iar cu timpul ajung

automatisme, ce se declanşează în mod fiziologic atunci când copilul îşi

pierde postura.

*1* Exerciţii pentru promovarea stabilităţii în cvadrupedie

• Terapeutul susţine trunchiul copilului pentru a-i facilita sprijinul pe MS.

• Copilul în pronaţie flectea/ă câte un Ml, apoi îl extinde.

• în pronaţie, cu un Ml fleet at sub bazin, copilul flectează şi celălalt MI apoi

îl extinde.

• Copilul în cvadrupedie, terapeutul plasează sub trunchiul lui un rulou

suficient de mare ca diameniru pentru a susţine corpul copilului - se

menţine postura un timp îndelungat; se acordă atenţie co-contracţici MS,

deschiderii palmelor, sprijinului adecvat pe genunchi

• Copilul în şezând-elongat pe sol, îl stimulăm să-şi întoarcă trunchiul într-o

parte odată cu flec tarea MI. Plasându-şi MS cu palmele deschise pe sol de

parte a sp re care se întoarce, îi cerem să menţină postura , îl încurajăm să se

jo ace din acesta postură. Exerciţiul se repetă şi pe pa rtea cealaltă. Acestaeste valoros şi pentru că se disociază poziţia MI (un MI rotaţie internă,

78



celălalt MI în rotaţie externă), aspect ce facilitează inhibarea mişcărilor

«metrice şi stimulează mobilitatea disociată a Ml.

*> Exerciţii pentru promovarea echilibrului în cvadrupedie -

deplasarea

Etape:

1 . învăţarea schemelor de mişcare pentru acest pattem locomotor.

2 . Exersarea mişcărilor pentru a fi automatizate.

3 Includerea acestui pattem în activitatea cotidiană şi de joc.

• Copilul în cvadrupedie, îi cerem să ridice câte un MS (pentru a atinge o

• jucărie), apoi să-l aşeze la loc în poziţie iniţială.

• Se extind MI, alternativ şi se ridică de pe sol, se balansează.• Balansarea trunchiului antero-posterior pentru a muta sprijinul şi greutatea

corpului de pe MS pe Ml.

• Pe discul basculant, copilul trebuie să-şi menţină postura în timp ce este„dezechilibrat" de terapeut

• Deplasarea membrelor de partea opusă (MS dr. + Ml st.) cu înaintarea

corpului, celelalte 2 membre heterolaterale le urmează şi înaintează -

deplasarea propriu-zisă.

• Plasarea unor stimuli - jucării - pentru a motiva deplasarea copilului

I Aşezarea unor obstacole în calea copilului, ce se deplasează în cvadrupedie

• Urcarea unor scări în cvadrupedie

• Copilul în cvadrupedie pe un material alunecos (fâş): tragem de acest

material, destabilizând postura copilului. îi cerem să-şi menţină postura, să

nu cadă.

79



• Copilul stă pe genunchi, cu bazinul aşezat pe călcâie, cl se susţine de spalier,

treptat se desprinde şi înceacă să se menţină cât mai mult pe genunchi.

<5* Exerciţii pentru promovarea stabilităţii şi echilibrului pe genunchi

• Ridicarea şi coborârea bazinului pe călcâie din poziţia pe genunchi cu sau iară

susţinere la spalier sau la mingea terapeutică.

• După ce învaţă să menţină postura pe genunchi, se introduc exerciţiile de

balansare a trunchiului inferior In faţă/spate, de pe im genunchi pc celălalt,

rotirea trunchiului superior, diferite mişcări ale braţelor.

• Copilul stă în cvadrupodie, îşi desprinde mâinile de pe sol şi se ridică, realizând

extensia bazinului; terapeutul poate spori gradul de dificultate al exerciţiului,

încercând să se opună mişcării copilului.

• Copilul stă pe genunchi, iar terapeutul încearcă să-i destabilizeze postura,

împingându-1 uşor de umeri în lateral, trăgându-1 uşor de umeri într-o parte sau

în cealaltă.

• Copilul stă pe genunchi şi ţine un băţ; terapeutul trage de băţ, pune astfel

copilul în situaţia de a face paşi, de a se deplasa pe genunchi.

• Copilul stând pe genunchi - prinde/aruncă o minge mare.Practic, se poate face orice joc rnotric din această postură; tenis, popice,

aruncarea unei mingi la coş (adaptat la nivelul copilului) etc.

80



1. Ridicarea din culcat lateral în şezând

Copilul foloseşte acest pattem, care nu este specific adultului decât în situaţii

speciale (tulburări somatice, boli). Descompunerea acestui pattem în secvenţe este

importantă, deoarece vom folosi aceste mişcări secvenţiale în educarea transferului

copilului dintr-o postură în alta (ridicare în şezând). Acest exerciţiu se realizează

aşezând copilul pe marginea mesei de terapie Bobath în decubit lateral, se aduc

picioarele la marginea patului, să atârne, se întinde MS de dedesubt pe lângă cap, MS

de deasupra flectat, palma în contact cu masa la nivelul pieptului. Prima mişcare este

de a împinge masa cu palma, trăgând lent MS dedesubt spre corp până ajunge să

folosească ca suport antebraţul, pe măsură ce trunchiul se ridică de pe masă. Palma MS

de deasupra şi antebraţul MS de dedesubt ajung ca punct de sprijin atunci când corpul

este într-o poziţie intermediară A doua etapă: copilul îşi extinde complet MS de

deasupra, împingând masa cu palma, iar MS de dedesubt îşi extinde cotul, se retrage

până când copilul se poate sprijini pe palmă. Centrul de greutate se mută treptat de pe

hemi corpul de dedesubt pe centrul bazinului, astfel copilul ajunge în poziţia şezând cu

picioarele atârnând la marginea mesei terapeutice Bobath.

2. Ridicarea din culcat dorsal în şezând

Copilul este pe sol, în poziţie culcată, terapeutul plasat anterior, având priza şi

contrapn/a pe umeri, ridică umerii copilului de pe sol şi îl aduce în şezând. Acest

exerciţiu sc repetă, dar se scade treptat ajutorul dat de terapeut, astfel, copilul este

stimulat să se ridice singur şi mai ales să-şi exerseze acele mişcări dezirabile

(îmbunătăţirea schemelor de mişcare). Până la 3-4 ani copilul se ridică în şezând

printr-o întoarcere în decubit lateral, sprijinindu-se pe ambele palme şi extinzând

coatele pentru a se ridica. Pattem-ul folosit de adult, achiziţionat de copil la vârsta

amintită mai sus, este: decubit dorsal - ridicare anterioară a capului şi trunchiului - cu

ajutorul musculaturii flexoare abdominale.

Folosind schema de mişcare, prin care copilul se ridică în şezând prin decubit

lateral, odată trunchiul ridicat, copilul face o rotaţie din lateral şi aduce toate

segmentele corpului pe aceeaşi linie, apoi îşi extinde genunchii.

Ajutăm şi instruim copilul să atingă singur, în mod automat, această poziţie de

fiecare dată când doreşte să se ridice în şezând.

3. R idicarea din culcat ventral în cvadrupedie

Ridicarea, menţinerea şi deplasarea în cvadrupedie este un mare câştig pentru

copil, pentru prima dată îşi simte şi îşi deplasează propria greutate, ceea ce are efecte

v E x e r c i ţ ii p e n t r u p r o m o v a r e a s c h im b ă r il or d e p o stu r ă

81



benefice în sfera psihomotncităţii (formarea imaginii de sine). Schema de mişcare

începe din dccubit ventral, introducem un Ml prin flectare sub bazinul copilului, priza

o plasăm pentru fixarea gambei, iar contrapriza o folosim pentru a ridica partea de

ba/in heterolaterală; în mod reflex, copilul va flec ta celălalt MI pentru a-1 introduce

sub bazin, obţinând astfel sprijinul posterior în cvadrupedic. Pentru a avea şi sprijinul

ulterior, ridicăm umerii copilului de pe sol, îl tragem uşor posterior şi îi solicităm să se

sprijine cu palmele deschise pe sol.

Pentru copiii cu tetraplegie spastică sau cu sindrom diskinctic este dificil să

atingă acest obiectiv. Ei nu pot să-şi controleze mişcarea capului, nu 11 pot menţine

ridicat, nu pot efectua co-contracţia coaielor, îşi ţin pumnii strânşi, datorită creşterii

spasticităţii în cazul extinderii coaielor, dar este bine de posturat copilul în cvadrupedic

deoarece se inhibă reflexul tonic cervical asimetric, se reduc sinkineziile şi mişcările

involuntare diskinetice, copilul învaţă să-şi susţină capul, acesta fiind un bun exerciţiu

pentru creşterea controlului capului.

4 . T rece rea din şezând în cvadrupedie şi invers

Cvadrupedia se poate obţine din şezând pe sol: copilul îşi roteşte trunchiul şi

bazinul într- parte şi îş i plasează MS astfel încât să îi ofere sprijin anterior; pentru

sprijinul posterior, copilul îşi flectează MI, sprijinindu-se pe genunchi. Acesta recurge

foarte des la acest schimb de postură în timp ce se joacă, exersându-şi prin asta

mecanismele de reglare posturală şi reflexele de echilibrare. Din cvadrupedie, copilul

poate reveni relativ uşor în şezând cu Ml flectate şi rotate disociat; rolul terapeutului

fiind în a răsuci şoldurile copilului de partea de care se doreşte a sta, cu ridicarea

palmei de pe sol. Acordăm o atenţie sporită copiilor cu hemiplegie spastică, deoarece

ei preferă să se aşeze de fiecare dată de aceeaşi parte. Se alternează des această postură

pe o parte ori pe cealaltă pentru a se preveni retracţiile ligamentare. Nu este un pattern

uşor de atins pentru copiii cu DNM. Ei nu au reflexe de echilibrare adecvate, MS nu

pot susţine trunchiul în cvadrupedie, „cedează” coatele şi redresează foarte greu

postu ra odată pierdută. Transferul de greutate şi pe MS este dificil dacă musculatura

82



M S n u e s t e pregătită să facă faţă efortului de susţinere a corpului. Treptat, o dată cu

creş terea stabilităţii în cvadrupedie, îi solicităm copilului să ridice câte o mână de pe

s o l ( p e n t r u a prinde o jucărie), apoi să o pună la loc în poziţia anterioară (mobilizări

d i n a c e a s t ă postură). Oferim astfel posibilitatea de a-şi susţine greutatea în timp ce un

M S e s t e deplasat anterior, iar MI de partea opusă se flcctează anterior pentru a realiza

astfe l deplasarea din cvadrupedie.

5. Ridicarea din cvadrupedie pe genunchi

Ridicarea mâinilor de pe sol se poate face doar atunci când musculatura

bazinului şi a Ml are destulă forţă şi rezistenţă pentru a se extinde, iar copilul poate

menţine întreaga greutate corporală pe genunchi

Articulaţiile şoldului şi a

genunchilor trebuie să fi atins un nivel de

stabilitate adecvat pentru a menţinealiniamentul trunchi - coapse. Copilul se

poate ridica singur sprijinindu-se de

barele spalierului sau de un scaun,

formând acel „lanţ kinetic închis”.

Terapeutul, plasat posterior, poate sprijini

ridicarea lui având priza şi contrapiiză pe

umerii acestuia şi îl trage spre înapoi.

Dacă stabilitatea este precară, terapeutul

poate susţine extensia, plasând priza pe

un umăr, iar contrapriza pe pelvisul

posterior. După întărirea musculaturii

83



stabilizatoare, a c m w o nk f trunchiului şi â basmului, terapeutul se poate plasa

aotenor M p a ia l MS afe ooptkthu îl poale susţine de braţe până la formarea unei

posturi mm nahr ir sau U pac de m im . controlând postura acestuia

6l Ridicarea dm ţn im d scurta t ia o rto sUtisn

• Coprlul - şc/ând pe un scaun sau pe o bancă de gimnastică - se ridică ia

ortostansm, spnjmmdu-se de bara spaberuiui sau este ridicat de terapeut (mâinile

Im se sprpeă pe uneni terapeutului, terapeutul intervine în mobtli/area bazinului,

fjctfadad ridicarea;

• Ca excraţBj pregătitor: terapeutul ii cere copilului, care cate aşezat pe banca de

gimnastică, doar să iniţieze ridicarea în picioare Mişcarea nu trebuie sâ se producă

neapărat (contracţii i/omctncc)• Solicităm copilului să sc ridice şi să 9c aşeze înapoi pe bancă

• Genuflexiuni *copilul se susţine cu mâinile de spalier

T. R idicarea din poziţia „pe genunchi" in ortostatism pr in po stu ra „cavaler"

Terapeutul stă în faţa copilului având priza şi contrapriza pe bazinul lui.

Destabilizează postura copilului şi îl înclină uşor pe o parte, iar de cealaltă parte

rotează şi fleetca/ă coapsa acestuia, mutând priza pe partea posterioară a coapsei pe

care o ridică uşor. în mod reflex, copihil îşi plasează planta pe sol. Se obţine astfel

poseura de „cavaler7*. Se mută greutatea pe MI nou postu ral şi îl ridică pe acesta in

ortostatism, ca susţinerea Iu l Pentru facilitarea mobilizării Ml ce se sprijină pe

grmmrhi, dm poziţia „c avale r, se duce braţul copilului in abducţie. oblic în sus, timp

în care paâ ord dm acea parte se flectează şi se deplasează înainte cu sprijin pe plantă

şi geramchoil îndoit



* Exerciţii pentru promovarea stabilităţii In ortostatism

• La spalier, copilul se ţine de bară cu ambele mâini, apoi cu o singură mână.

terapeutul îl asistă.

• Din poziţia ortostatică, copilul se poate juca, jucăriile fiind puse pe un suport

I amplasat puţin mai jos de nivelul umerilor săi; e asistat de către terapeut.

• Copilul în ortostatism cu faţa la spalier şi sprijinindu-se cu mâinile de bară,

I ridică alternativ câte un picior pe prima bară a spalierului.

I Copilul în ortostatism - terapeutul îi mută greutatea de pe un picior pe celălalt.

• Copilul în pronaţie, pe mingea terapeutică - terapeutul îl aduce în ortostatism

prin rostogolirea mingii şi menţine postura lui, fixându-i plantele pe sol,

rostogolind uşor mingea.

• Terapeutul face uşoare presiuni de sus în jos pe umerii copilului.



*·* Exerciţii pentru promovarea echilibrului în ortostatism

• Terapeutul încearcă să destabilizeze ortostatismul copilului, pentru a-i forma

reacţiile de echilibrare. în această etapă, copilul trebuie să fi achiziţionat reacţia

I „paraşutei”.

• Punem diverse obiecte pe soi şi îi cerem copilului să le ridice. într-o fazăiniţială, el se poate ţine cu o mână de spalier.

• Solicităm copilului să lovească cu piciorul (alternativ) mingea aşezată pe sol.

EI se poate ţine de spalier, pentru început.

• Pe discul basculant, copilul încearcă să-şi menţină postura ortostatică.

• Copilul, asistat de terapeut, se dă în leagăn, stând în picioare.



❖ Exerciţii pentru promovarea echilibrului în mers

gl Mersul fiind pattem-ul locomotor cu aplicabilitate largă în relaţiile copilului cu

mediul înconjurător (Albu, 2004), kinetoterapia şi psihomotricitatea îi acordă o

importanţă deosebită; de însuşirea lui depinde dobândirea autonomiei copilului.

*. Etape:

> învăţarea schemei de mişcare;

r

educarea echilibrului în mers;> învăţarea mersului cu ajutorul suporturilor de deplasare;

> exersarea mersului pentru a fi automatizat;

V introducerea mersului în activităţile cotidiene şi de joc;

> însuşirea unor deprinderi motrice (trecerea peste obstacole, urcarea/coborârea

ij^ scărilor)•

• Copilul face primii paşi fiind susţinut sau asistat de terapeut. 1 se cere copilului

să pună toată talpa pe sol.

• Pentru a merge corect şi In siguranţă, copilul trebuie să fie pregătit pentru asta,

mai exact: să aibă musculatura trunchiului şi a şoldurilor destul de puternică

pentru a menţine trunchiul drept şi mai ales să-i ofere stabilitate. Apoi trebuie

să-şi fi format anumite reflexe de redresare necesare echilibrării corpului -

„reacţia paraşutei” - în cazul în care există posibilitatea unor căderi. Pentru a

forma acest aspect, puteţi să vă jucaţi cu copilul, adică să-l legănaţi pe mingea

terapeutică. El poate fi pus în şezut, pe minge şi legănat, spuneam, apoi poate

fi uşor dezechilibrat, astfel încât acesta prin propriile puteri să se reechilibreze.

• Mai poate fi pus pe burtică pe minge şi stimulat să se apere cu palmele de sol,

atunci când este uşor împins cu faţa către sol (reflexul „paraşutei'’ - important

87



In redresarea corpului în mers; fără apariţia lui, mersul independent nu este

posibil).

• Pentru a evita mersul pe vârfuri, este bine ca el să meargă împingând un

cărucior, cărând diverse jucării voluminoase în braţe, dar nu grele. Sprijinul pe

care îl oferă adultul nu este ţinând copilul de o mânuţă ridicată, ci aşezând

palmele pe bazinul sau pe umerii lui, stabilizând astfel fiecare pas. Ca terapeut

aveţi nevoie de un scaun jo s cu rotile pentru a nu vă obosi spatele. Mai trebuie

să verificaţi dacă muşchii din spatele gambei (tricepsul - extensor al labei

piciorului) nu este spastic şi nu a scurtat în timp tendonul achilian. în această

situaţie se intervine cu ghete ortopedice sau poate fi vorba, în ultimă instanţă,

de întinderea tendonuiui pe cale chirurgicală.

• Copilul poate să meargă ţinându-se de mobilier, de bare paralele, construite în

acest scop.

• Susţinut de mânuţe şi post urat faţa în faţă cu copilul* adultul îl stimulează pe copil să facă paşi cu spatele. Acest exerciţiu este bun şi pentru mobilizarea

gleznelor şi împiedicarea scurtării tendonuiui.

• Urcarea treptelor, pentru început şi nu coborârea lor.

• Atenţie mare la postura în care sc joacă copilul. Nu-I lasaţi prea mult în patru

labe (facilitează scurtarea tendonuiui) şi mai ales nu-1 lăsaţi să stea în aşa-

numita postură şezând în „W”, cu bazinul aşezat pe sol, coapsele în rotaţie

internă şi picioarele îndepărtate de şezut. De obicei, copiii, care se joacă mult

în patrupedie, trec uşor în această postură

vicioasă, lăsând bazinul direct pe sol,

deci fără să şadă cu bazinul pe glezne.

• Nu îngreunaţi mersul copilului (trecerea

peste obstacole) până când el nu este

pregătit , adică merge singur, fără ajutor,

redresându-se atunci când este în pericol

{sacadă.

• Mersul poate fi susţinut de diferite

aparate: bare paralele, cadre de mers,

mobilier, cărucioare pentru împins.

• Stimulăm mersul copilului cu paşi

laterali, în timp ce se ţine de u n suport.

88



^Următoarea etapă este de îngreunare a mersului, odată ce acesta a fost definitiv

că$t>gat

• învăţăm copilul să urce şi să coboare o treaptă;

• aşezăm obstacole în faţa copilului şi îl învăţăm să le treacă;

• mersul pe plan înclinat: urcare şi coborâre;

• mersul copilului „pe urme”. Paşii pot fi ghidaţi (pas mare sau pas mic, pas adăugat etc.) în funcţie de plasarea urmelor: diverse figurine de plastic lipite pe

sol, cărămizi aşezate pe sol;

• încurajăm copilul să meargă în timp ce ţine cu ambele mâini o jucărie; îl

solicităm să facă diverse comisioane: să ne aducă anumite lucruri, să care

singur „cumpărăturile”;

• organizarea unor trasee cu obstacole, pe care copilul le parcurge, îndeplinind

anumite probe: să meargă pe o linie trasată, să facă salturi repetate peste

- anumite obiecte plasate pe sol, să meargă în echilibru pe un plan îngust etc.

Toate elementele, ce compun traseul, se aşază într-ο anumită ordine şi se oferă

la finalizarea lui diverse recompense, tot de acest tip: un salt în bazinul cu bile,

aplauzele colegilor, medalii etc. Copiii preferă recompensele motrice mai mult

decât altele. Lor le place să fie învârtiţi, aruncaţi pe platforme moi, rostogoliţi,

legănaţi Intr-un hamac. Aceste activităţi motrice trebuie oferite mai ales

copiilor cu deficienţe motrice, având în vedere puţinele senzaţii kinestezice pe

care le primesc.



5L2. T fb iri t· U aeM trtpk

> akinettce: imobilizarea şi posturarea;

> i t it r i r t —* s t a k e coetracţii izometrice şi relaxare musculară;

—*dinamice: active şi pasive.

• Mobilizările pasive au efecte atât asupra sistem uitv musculo-artro-kinetic

(menţin amplitudinea normali de mişcare, îmbunătăţesc trof icitatea tisulară,

cresc gradul de mobilitate pnn asupli/are articulară, reduc contracturile sau

retractunie musculare, declanşează stretch-reflex-ui); cât şi aupra sistemului

nervos, pnn menţinerea memoriei kmeste/ice. prin info rmaţiile perceptive

primite de ia receptori.

In anumite üpun de EIS, mişcarea pasivă şi posturarea reprezintă singura

posibilitate de a învăţa şi de a păstra „schema corporală , „schemele de mişcare

normale", percepţiile şi reprezentările kinestezice la nivelul membrelor afectate.

Mobilizarea pasivi reprezintă o tehnici analitică: terapeutul mobilizează succesiv

articulaţiile pentru fiecare direcţie normală de mişcare. Această tehnică nu trebuie să

provoace durere (Sbenghe, 1987).

• Mobilizările active conţin mobilizări active reflexe: ,ftretch-reflex-u£\ reacţii

de echilibrare şi de posturare şi mobilizări active voluntare ce cuprind

următoarele modalităţi tehnice: mobilizarea liberă, activă asistată şi activă cu

rezistenţă Aceste tehnici au rolul de a creşte şi menţine amplitudinea

articulară, de a creşte şi menţine forţa şi rezistenţa musculară, de a dezvolta

coordonarea şi controlul motor.



<* Exerciţii pentru creşterea mobilităţii

Reprezintă cea mai importantă preocupare a gimnasticii de recuperare, alături

de creşterea forţei musculare. Mişcarea se desfăşoară în timp şi spaţiu, este

direcţională, are ritm şi viteză în funcţie de sarcina executată de individ.

Obiectivele acestor exerciţii urmăresc:

I educarea mişcării controlate;

i iniţierea activă a mişcării;

I creşterea şi menţinerea amplitudinii de mişcare;

I sincronizarea mişcărilor;

• desfăşurarea secvenţială a actului motric.

Acest program de kinetoterapie conţine cel mai mare număr de exerciţii.

Practic, ele sunt nelimitate şi depind de imaginaţia terapeutului.

❖ Exerciţii pentru prom ovarea forţei musculare

în cadrul acestor exerciţii, se foloseşte tehnica mobilizărilor active cu

rezistenţă; terapeutul se opune parţial forţei de mişcare a copilului, rezistenţa

terapeutului se aplică pe tot parcursul mişcării active a copilului, fiecare exerciţiu curezistenţă este urmat de relaxare, ritmul este impus de către terapeut. Rezistenţa

realizată de terapeut este cea mai utilizată, dar şi cea mai valoroasă tehnică. El poate

grada rezistenţa cu ajutorul mâinilor (priza şi contrapriza) şi poate controla mişcarea pe

tot parcursul ei In funcţie de forţa musculară a copilului.

Exerciţiile de rezistenţă cu greutăţi sunt folosite pentru tonifierea musculaturii

membrelor. Mijloacele folosite: săculeţi cu nisip, gantere, mingi medicinale etc.

Alte exerciţii cu rezistenţă sunt induse de materiale elastice, arcuri, materiale

maleabile (plastilină, cauciuc, nisip ud), apă etc.

91



Numărul de repetiţii depinde de starea musculaturii copilului de dispoziţia lui

in aed mnmmt în general se fac 6 - 1 0 mobilizări active, urmate de o pauză (relaxare).

Exerciţii pentru creşterea forţei musculare - trunchi:

• copilul pe genunchi - execută activ aplecări şi redresări ale trunchiului (flexia

şi extensia tnmchmliu inferior), înclinări laterale, rotaţii de trunchi:• copilul in supinape - execută activ flexia capului (desprinde capul de pe sol):

• copilul în supinape - execută activ flexia Ml pe abdomen (le ridică de pe sol),

deodată sau alternativ. Exerciţiul creşte în dificultate dacă se solicită ridicarea

MI cu genunchii întinşi;

• copilul in supinaţie - execută exerciţiile de mai sus - terapeutul se opune

mişcării copilului - mişcare activă cu contrare/istenţă;

• copilul în pronaţie - face activ extensia capului (ridică fruntea dc pe sol);

• copilul în pronaţie - ridică activ trunchiul superior de pe sol;

• copilul în pronaţie la marginea mesei dc terapie sau pe mingea terapeutică -

ridică activ MI;

• în pronaţie pe rulou, copilul asistat de terapeut extinde trunchiul superior. Un

alt asistent motivează copilul oferindu-i jucării;

• copilul în ortostatism - flexii şi extensii de trunchi, înclinări laterale, rotaţii.Exerciţii pen tru creşterea forţei musculare - membre:

• copilul în culcat sau şezând - execută activ flexii şi extensii ale braţelor, rotaţii

din umeri, abducţii şi adducţii. Ulterior terapeutul poate să opună rezistenţă pe

durata excursiei de mişcare (exerciţii active cu contrare/istenţă);

• copilul în dccubit sau şezând - execută activ (cu contrare/istenţă) flexii şi

extensii ale cotului, ale articulaţiei pumnului şi ale degetelor;

• copilul în decubit sau şezând - execută activ flexii şi extensii sau înclinărilaterale din articulaţia pumnului;

• copilul în şezând - execută activ flexii şi extensii ale mâinilor şi degetelor,

exersează activ mişcările de opozabilitate ale degetelor cu policclc;



• copilul în şezând — strânge în pumn diverse mingi de cauciuc, efectuează

diverse activităţi cotidiene ce implică mobilitate şi o forţă adecvată

Hp$urubare/deşurubarca unor obiecte, întindere de elastice cu grade diferite de

- rezistenţă, frământare de lut sau aluat).

Relaxarea este folosită ca tehnică de eliberare a tensiunii muşchilor, de

alungnc a fibrelor musculare ca opus al contracţiei sau tensiunii musculare (Payne,

1995).

Scopurile relaxării în terapia fizică:

1) ca măsură preventivă pentru a proteja sistemele organismului de uzură inutilă;

2) ca tratament în hipertomi şi spastici tale.

Exerciţii ce induc relaxare:

• legănarea copilului posturat în poziţie fetală, pe mingea terapeutică, pe leagăn,

în hamac, în braţele terapeutului etc.'

• balansarea are o acţiune dublă asupra contracturii musculare şi a spasliciţăţii:

arc un efect relaxant general, dezvoltă reacţiile de echilibrare;

I întinderea pasivă lentă a muşchiului vizat cu menţinerea alungită cât mai mult

posibil, copilul fiind într-o stare generală de relaxare;

• menţinerea copilului în diverse posturi relaxante.

❖ Metode de relaxare şi decontracturare



❖ Exerciţii pentru reducere« spasticii iţii:

mobilizări active reflexe ce reduc spasticitatea pe baza inervaţi ei reciproce;

decontracturăn,

- tehnici de relaxare.

In cadrul metodei Kabat, decontracturarea se bazează pe principiile legii luiSherington: inervaţia reciprocă şi inducţia succesivă. Sunt utilizate trei manevre

(descrise de Robănescu, 1992):

1. contracţia activă a grupului spastic împotriva rezistenţei - o contracţie

izometrică în volumul maxim de mişcare, urmată de o relaxare a masei

musculare respective, terapeutul execută apoi o extensie maximă pentru a

întinde muşchiul respectiv.

Exemplu: pentru decontracturarea muşchilor ischio-gambieri, copilul întindegenunchiul în extensie maximă posibilă, apoi execută o flexie a genunchiului cu

contrarezistenţa terapeutului; înainte de capătul excursiei de mişcare, terapeutul creşte

rezistenţa, blocând mişcarea, menţinând această contracţie izometrică, apoi îi cere

copilului să se relaxeze, executând, apoi, o întindere maximă a genunchiului. Grupul

muscular ischio-gambier se lasă mult mai uşor întins după practicarea acestui exerciţiu.

2. contracţia sub rezistenţă a muşchiului spastic, scade forţa de contracţie dacă

este repetat de 3-4 ori. Se cere copilului efectuarea mişcării antagoniste cu

contrarezistenţă (contracţie izometrică), urmată de o contracţie izotonică pe

toată excursia de milcare posibilă.

Exemplu, se cere copilului să execute de 3-4 ori flexia genunchiului cu

contrarezistenţă, atunci când forţa muşchilor ischio-gambieri se reduce în intensitate,



terapeutul li cere să facă o extensie a genunchiului, cu opunere de rezistenţă, apoi

copilul face o altă extensie activă maximă, fără rezistenţă din partea terapeutului.3. .grupul muşchilor spastici vizaţi se contractă puternic, cu maximă

contrarezistenţă, dar lăsând mişcarea să se desfăşoare, se continuă cu o

relaxare, urmată de o contracţie activă maximă a muşchiului antagonist slab. în

si·. acest fel se întind muşchii spastici, iar cu cât este mai puternică contracţiaactivă iniţială a agonistului spastic, cu atât va fi mai puternică contracţia

p antagonistului slab (principiul inducţiei succesive). Contracţia muşchiului slab

l i asociază o relaxare a muşchiului spastic.

Exemplu: copilul execută flexia maximă a genunchiului cu contracţia ischio-

gambienlor sub rezistenţă, urmată de o relaxare (întărită verbal şi controlată prin

palpare): terapeutul li cere apoi o contracţie activă a cvadricepsului (extensor al

genunchiului), unnărindu-se o maximă extensie a genunchiului.

Aceste exerciţii fac parte din tehnicile de facilitare neuroproprioceptice (FNP),

descrise de Kabat in tehnica de alternare a antagoniştilor.

O postură sigură, într-un scaun adecvat duce la facilitarea mişcărilor

membrelor superioare prin inhibarea smkineznlor ce apar în stări de dezechilibru. în

acest ca/, copilul poate să mănânce singur, să mânuiască diverse jucării, să desfăşoare programe educaţionale, de terapie ocupaţională.

I Şezând, capul şi corpul copilului sunt plasate pe aceeaşi linie, capul este

sprijinit de tetieră (tetraplegie flască) sau uşor flectal (spasticitate). Spătarul

Scaunului se Înclină la 110° şi arc o înălţime suficientă cât să se sprijine capul.

I Este recomandabil un scaun special, ce asigură stabilitate copilului, pentru a

se putea alimenta singur, situaţie ce contribuie la formarea unei imagini pozitive de

sine.1 Trunchiul, coapsele, gambele şi tălpile formează două câte două unghiuri de

90°. Plantele sunt fixate pe un suport sau, folosind un taburet reglabil, se pot sprijini



pe sol. Nu se vor lăsa în atârnat! Mâinile vor fi aduse în câmpul vizual, pe linia

mediani a carpului.

> Nu toţi copiii pot rămâne in aceste poziţii, având nevoie de suporturi

adecvate, ajustări ale scaunului (spătar, tetieră, sprijinitori de braţe, suporturi pentru

tălpi), stative ort ostatice, perne, centuri, rulouri, cadre verticalizante, mese

detaşabile etc.

> Copiii cu diplegie vor fi descurajaţi să aibă poziţia şezând cu membrele

inferioare în „W”, deoarece duce în timp la apariţia retracţiilor ligamenlarc,deformând şoldurile, genunchii şi gleznele (valgus). Pentru abducţia membrelor

inferioare, copiilor cu diplegie li se montează pe scaun un rulou.

> In hemiplegie, tonusul crescut al flexonlar membrului superior, afectat se

inhibă printr-o simplă rotire a capului cu uşoară flexie, facilitând extensia. în

situaţia In care foloseşte mâna sănătoasă, copilul menţine mâna cealaltă pe masă cu

palma deschisă şi poiicele In abducţie. Nu va fi lăsată mâna afectată să atârne pe

lângă corp!

> Pentru copilul cu atax ie vom fixa pe masă un suport (inel, bară), de care el seva ţine permanent în timpul lucrului, ceea ce determină o vizibilă scădere a

mişcărilor diskinetice, acel tremor intenţional care afectează orice mişcare

voluntară.

> Scaunele trebuie adaptate Ia înălţimea mesei pentru a face posibilă

participarea copilului la activităţi de grup (jocuri, servirea mesei).

> Utilizarea aparatelor speciale permite desfăşurarea în condiţii optime a

activităţilor cotidiene ( ADL), favorizând creşterea respectului de sine.

> Din decubit ventral, copilul este încurajat să-şi ridice capul şi îşi poateîmpreuna mai uşor mâinile pentru a se juca dacă li vom pune un rulou sau perna

piramidală sub axile.

> Poziţionarea copilului in decubit lateral facilitează inhibarea reflexelor tonice

cervicale, care ar putea interfera cu mişcările voluntare, influenţându-le negativ.

96



Postura îl aju tă să îşi menţină capul pe linia mediană, să-şi aducă mâinile pe aceeaşi

linie pentru ca să le poată vedea în timp ce se joacă cu ele (dezvoltă coordonarea

oculo-manuală). M ateriale aju tătoare: pernă ce menţine aliniamentul capului cu cel

al trunchiului, rulou în zona cefei pentru a ilecta uşor capul (tetraplegie spastică,

opistotonus), supo rt p entru a menţine MI în triplă flexie (spasticitate pe extenso ri),

suport la spate pentru a evita rostogolirea în decubit dorsal, pernă între MI (elongare

adductorî în diplegie). Copilul cu hemiplegie va fi poziţionat cu partea afectată

deasupra

> Posturarea copilului cu tetraplegie în decubit dorsal se face cu ajutorul unei

perne în form ă de „U ”, ceea ce-i asigură flexia uşoară a capului, adducţia umerilor,

acesta reuşind mai bine să prindă obiecte, să-şi împreuneze mâinile pentru a se juca

cu ele. în această postură ne vom asigura că are ceva interesant la care să se uite sau

cuce să se joace.

> Din aceste posturi se po t face activităţi de reabilitare, de reeducarea vorbirii,

exerciţii de stim ulare tactilă; copiii pot asculta muzică, poveşti, pot manevra diversemateriale ori jucării: nu po t fi hrăniţi, dar po t bea lichide cu paiul.

> înaintea aşezării copilului într -o postură, se indică aplicarea unor tehnici de

relaxare, explicând-i care va fi poziţia în care dorim să-l aşezăm şi activitatea ce o

va desfăşura.

> Menţinerea acestor posturi se face pe un timp limitat, pe dura ta unei

activităţi, în funcţie de afecţiune, de gradul de afectare a sistem ului musculo-artro-

kinetic pentru ev itarea con tracturilor şi retrac{iilor musculo-ligam entare şi apariţia

> Ne asigurăm că

centurile nu sunt prea strânse,

încât să împiedice respiraţia

ori circulaţia, să producă sta ză

şi amorţeli.

> Poziţia se va schimba

la un anumit interval de timp,

pentru a se evita apariţia

durerilor, copilul va fi

încurajat să facă mişcare

activă, iar în acest caz nu ar

trebui ca aparatele de suport

să-l împiedice.

> Posturarea îndelungată

de explorare directă a spaţiului.

âfarmităţilor .

poate avea efec te negative: reduce posibilitatea

97



copilul cu deficiente neuromotorii fiind lipsit de contactul nemijlocit cu mediul

înconjurător datorită imobilizăni (apar lacune în - dezvoltarea inteligenţei

sen/orimotoni) şi duce în timp la apariţia tulburărilor kincslezicc şi proprioceptive.

5.3. Program de educare a sensibilităţii prop rioceptive şi a ritmului

Senzaţiile proprioceptive împreună cu cele cutanate şi vizuale constituie

îndrumătorul principal al conştiinţei în procesul de coordonare al mişcării. Copiii cu

deficienţe neuromotorii se deplasează cu dificultate, au mişcări reduse ca număr şi

lim itate ca amplitudine şi din această cauză ei primesc puţine informaţii proprioceptive

şi Idnestezice. Educarea senzorială şi perceptivă este importantă pentru toţi copiii cu

deficienţe neuromotorii şi intră obligatoriu în programul de educare neuromotorie.

♦> Ex erciţii pentru educarea sensibilităţii tac tile şi pro pr ioc ep tive

Sunt folosite impulsuri clare, cu frecvenţă redusă ca număr, prin presiune cu o

suprafaţă m are a mâinii (palma) terapeutului pe articulaţiile şi muşchii copilului

Aceste im pulsuri sunt însoţite de sunete (rostite de terapeut), care vo r fi scurte şi clare.

Materialele folosite în acest program sunt: crema de corp (pe care copilul o

întinde pe propriu l corp sau pe suprafaţa unei oglinzi, facilitând mişcările), ruloul,

mingea terapeutică, castanele şi bazinul cu mingi colorate.

98



• Educarea simţului tactil, a stereogno/iei se face cu ajutorul unor săculeţi în

care se introduc diverse obiecte cunoscute de copil: creion, periuţă de dinţi,

săpun, radieră, linguriţă, şerveţel, plastilină etc. Copilul introduce mâna în sac

(material netransparent) şi recunoaşte obiectul atins după însuşirile pe care le

are: formă, consistenţă, dimensiune.

• Confecţionarea unor planşe pe care se lipesc materiale ca: hârtie glasată,

catifea, pluş, mătase, burete, hârtie creponată etc. Vom cere copilului săidentifice textura fiecărui material (prima dată cu ochii deschişi, apoi cu ei

închişi), să denumească şi apoi să găsească corespondentul proprietăţii

materialului în obiecte uzuale (exemplu: catifelat - blana pisicii)

I O altă planşă poate să cuprindă numai obiecte de lemn, dar cu forme diferite:

bont, ascuţit, sferic, cubic, cilindric.

I Săculeţii umpluţi, (închişi ermetic), cu diferite materiale, orez, boabe de fasole,

bile de lemn, dopuri de plută, sare, nisip, pietricele stimulează sensibilitatea

tactilă. Copilul identifică conţinutul săculeţilor pipăindu-i. Materialul, din care

sunt confecţionaţi săculeţii, trebuie să nu fie transparent şi să aibă o structură

moale, maleabilă.

• în recipiente umplute cu castane, copiii introduc membrele superioare, apoi

cele inferioare şi „fac valuri”.

I Frământarea plastilinei sau a aluatului, contactul mâinilor cu diverse produse

pentru gătit (făină, griş, mălai, legume, fructe etc), fie că sunt desfăşurate sub

forma unor jocuri ori a unor activităţi de gătit, toate acestea aduc îmbunătăţiri

în educarea simţului tactil, a formării deprinderilor motrice fine.

• Cutii pline cu nisip sunt aşezate pe sol, astfel încât copiii să păşească în ele.

• Una dintre tehnicile de educare a sensibilităţii tactile şi proprioceptive mult

agreată de copii este jocul cu crema Copilul întinde o anumită cantitate de

cremă pe propriul corp, denumeşte fiecare segment, recunoaşte diferitele

mişcări ale segmentelor respective, conştientizând astfel propria schemă

corporală.

• Jocul cu crema este eficient când aceasta este aplicată pe o oglindă de

dimensiune mare. Copilul foloseşte toată palma, făcând mişcări ample pe

suprafaţa oglinzii, mişcări facilitate de cremă. Este o tehnică utilă copiilor cu

hemiplegie spastică, crema şi mişcarea facilitează deschiderea pumnului la MSafectat, iar copiilor cu diplegie, dacă sunt susţinuţi de bazin, le sunt facilitate

mişcările membrelor inferioare.



tU . Prag I Mill de niu m iv it «riulbilltAfll iiiO pH ar riillw |l it Htiiiiilui

sw/aliito proprioceptive fitiprouiiâ cu cete eiitnnnte vi/unle eontuiiuiJImtruinAbiriiI principul ill MWftnnţei In procceul do coordonare ol niişclfii ( opiu cu

J t f l tw |o neurnmoterM w dcpleien/Jl cu dificullflltîi nu mifclri flMUMcu nuniAr Jlimit ·: ca it inpliludiM fi din meituliiuni/lt oi pnrmm puţine informaţii propriocopijvo

ti lunetie/ice I (ductil un m im mi 6 ţi perceptivi cute important! pentru toţi copul cu (idkwtiUi neuwnvittwn ţi itilrâ obligatoriu In programul de eduenre neurontotoric

Ψ Kirrdjli ţwntru rd ura rra «rnciMIitAţii tac tile ţi pro|irior(|itlvr

Sunt fylwiU; impulsuri dure, cu frecvenţi t&iuuâ ce nunilr . prin presiune cu o

iutHefeţi m ic a nitului (pot/rut; terapeutului pe efttculeţiilc f i muţfchn copilului

Acc*tcimpuitun

«urii nu t i l e

detunete

ί/oeOtcde terapcuij,

cure vor fi Kurte ţielitre

Materialele foioaiie In accat program aunt crerrui de corp (pe cerc copilul o

întinde pe propriul corp *au pe suprafeţe unei oglin/i, iaci luând mişcările), niloul,

mingea terapeutică, caftanele f i ba/inul cu mingi colorate.



* aoanan se taur ca 3 3Ε χ ·.ιί. u >|q h c b ta K Ar o f t α α » p » ^ · ^ Am l

s Jşhbl oA c n. h ţv fl. J ovqdL p ia fe · ac C o p ii amdacc a im îs sac

(■■c ra j · Ια · ρ · α ι· şâ rnr— 'Mjiii1ofaooai ane i ţ i "vnţa ir pe cac kc

B | p : j — â. o u u r tr aşi . A—c a s a t :

• (Ţ a im iu m uaor ptapc pe care se Mpesc a a ra ic α hârtie. catifea. p h ţ. h î î u s c . b a roc , hânâe câ rpo · · i d e Vaca co c o o p b la s i

« * a n fw textura fiecărui m o m ii «pruna d o i ca oda· dcsrbrp. apes ca o

tachtşiK s i dci a m r y d şî φ η s i găsească cute s p o n ta ft i proţjnetiţti

materialului in obiecte um ale (exemplu: catifelat - blana pisicii)

• O altă planşă poate si cuprindă numai obiecte de lemn. dar cu forme diferite: bont, ascu) tt. sferic, cubic, cilindric

• Săculeţ» umpluţi, (închişi ermetic), cu diferite materiale: ore /, boabe de fasole,

bile do lemn, dopurt dc plută, sare, nisip, pietricele stimulca/â sensibilitatea __ _

tactilă Copilul identifică cotiţinutul săculeţilov pipămdu-i, Materialul, din care ^

sunt confecţionaţi săcutoţii. trebuie să nu lie transparent şi să aibă o structură l i_

moale, maleabilă, I m

• In recipiente umplute eu castane, copiii introduc mem brele suportonrc, apoi X

colo inferioaie yi .Inc valuri"

• l'rămăiilaitin plastilinei smi a aluatului, contactul măinilor cu diverse produse

pCIUru gătii (fălită. griş, mălai, logumc, Im» n etc), fie că sunt deslăşurnlo sub I t '

lormn unor jocuri ori a unor activităţi dc gătit, toate acestea aduc Îmbunătăţiri ţ_m

Iti educarea simţului tactil, a foi 1 nării dcpnndefilor motrice fine,

• Cutii pline cu nisip suni aşe/alc po sol« astfel Încât copiii aft păşească In ele

• Una dintre tehnicile de educare a sensibilităţii tactile şi proprioceptive mult

curentă do copii este jocul cu crema Copilul Întinde o anumiţi cantitate dc cremă pe propriul corp, denumeşle fiecare segment, recunoaşte difcritcU mişcări ale segmentelor respective, conştientizând astfel propria schemă corporală

• Jocul cu crema este eficient când aceasta este aplicată pC o oglindă dc

dimensiune mare Copilul foloseşte toată palma, făcând mişcări ample pe

suprafaţa oglinzii. mişcări facilitate dc cremă I s te o tehnică utilă copiilor cu

hemiplegie spastică, crema şi mişcarea fectlHea/â deschiderea pumnului la MSafectat, iar copiilor cu diplegic, dacă sunt susţinuţi de bs/in, le suni lumblate

mişcările membrelor inferioare.



• Camera multisenzorialâ constituie un mediu favorabil educării tuturor

sen/atiilor şi percepţiilor (vizuale, auditive, tactile, kineste/icc). Se amenajează

un loc special, un cort intr-o sală, de exemplu, în care se introduc jucării şi

materiale ce conţin stimuli vizuali, auditivi, tactili. înainte de a intra în camera

senzorială, copilul este ajutat să se relaxeze; terapeutul sau psihopedagogul li

face un masaj sedativ la picioare, li vorbeşte pe un ton liniştit despre ceea ce 11

aşteaptă înăntru. în cameră pot intra copiii pe rând sau 4 - 5 deodată. Ei trebuie

supravegheaţi şi îndemnaţi să încerce să perceapă cât mai multe senzaţii pe

care i le oferă camera. Ce poate să conţină camera multisenzorială: lămpi cu

beculeţe ce se rotesc, instalaţii luminoase utilizate la pomul de iarnă, CD-

player cu muzică ambientală, glob cu oglinzi, săculeţi umpluţi cu diverse

materiale, jucării pluşate, sac-taburet şi multe altele, tot ce consideraţi ci ar

putea stimula şi antrena copilul din punct de vedere perceptiv.

*·* Exerciţii pentru dezvoltarea ritmului mişcărilor

Ritmul efectuării unei mişcări depinde de scopul şi de sarcina motorie

îndeplini tă. In cazul mişcărilor active cu rezistenţă, ritmul este în funcţie de valoarea

rezistenţei: rezistenţă mare - ritm lent, rezistenţă mică - ritm frecvent (Sbcnghc. 1987).

Majoritatea exerciţiilor ritmice se efectuează pe muzică. Aceasta facilitează

mişcarea, imprim ându- ritmul, fluenţa, armonia de desfăşurare a mişcărilor. Pentru a

desfăşura o activitate metrică ritmată, copilul trebuie să perceapă ritmul de desfăşurare

aJ acesteia şi să încerce să-J reproducă. Practic, există 2 tipuri de exerciţii ritmice: celecare se desfăşoară la alegerea copilului, eventual facilitate de muzică şi cele induse de



terapeut, când copilului i se cere să recunoască şi să reproducă un anumit ritm de

mişcare, o anumită cadenţă a paşilor.|§ Exemplu de exerciţiu în care copilul trebuie să perceapă şi să reproducă un

anumit ritm. educatorul împreună cu copiii stau în linie (pe scăunele sau în picioare). Acesta cere copiilor să asculte sunetele emise de el (bătut din palmă, din picioare) şi să

le reproducă mai departe. Fiecare copil trebuie să reproducă ritmul efectuat de colegul din stânga lui. La un moment dat, după 3-4-5 repetiţii, educatorul schimbă ritmul şi modul de producere al mişcării.

în educarea ritmului mersului, exerciţiile de cadenţare a paşilor sunt apreciate şi îndrăgite de copii. Cine nu cunoaşte exerciţiile de mers cu paşi cadenţaţi după ritmul indus de bătăile unei tobe, iar când loba este bătută de fiecare copil în timp ce merge (o

bătaie la fiecare pas), remită o activitate la care cu greu se poate renunţa.Pentru copiii cu deficienţe motrice severe, educarea ritmului se face susţinând

copilul în braţe sau intr-un sac-marsupiu aproape de corpul terapeutului. Acesta din

urmă imprimă în mers sau în dans un anume ritm ce se transmite şi copilului. Legănarea copilului într-un material dc către doi terapeuţi, plasarea lui pe leagăn sau

pe mingea terapeutică reprezintă activităţi plăcute de educare a ritmului. Însoţirea

acţiunilor de muzică ritmată ori de poezioare şi cântecele rostite de terapeut sunt dc la

sine înţeles că fac parte din acest program.

5.4. Exerciţii pen tru creşterea coo rdonării şi a d ep rin d erilo r m otrice fine

specifice metodei Montessori•

• Copilul utilizează clemele de rufe pentru a prinde şi ridica obiecte de diferite

mărimi şi greutăţi de pe masă. Scopul: creşterea forţei musculare la degete şi

exersarea prehensiunii.• El înşiretează, deschide/închide fermoare, încheie/descheie nasturi, butoniere,

leagă panglici şi eşarfe, folosind ca material ramele specifice Montessori. Scopul acestor exerciţii: însuşirea deprinderilor de îm brăcare (acţiuni motorii

succesive), creşterea coordonării bimanuale şi a coordonării globale.

• Copilul înşiră mărgele pe o sfoară, deapănă firu l pe un ghem. Exerciţiile sunt

utile pentru creşterea coordonării bimanuale şi oculom anuale

• Copilul aşează diverse obiecte (nasturi, dopuri, mărgele) pe un material textilde dimensiuni A4, în linie, de la stânga la dreapta şi de sus în jos. Obiectivele

urmărite: formarea deprinderilor de prescriere şi de organizare a spaţiului



• Copilul introduce obiecte (mărgele, bile) intr-o sticlă. Exerciţiul es te folositor

pentru formarea pensei de fineţe (Ihdigitale), pentru creşterea coordonării

bim anuale şi oculomanualc.

• Copilul introduce obiecte de diverse forme în căsuţe corespunzătoare (joc de

monstru cu cilindrii şi blocurile). Seriile acestor materiale dc joc variază

gradual printr-o dimensiune (înălţime), două dimensiuni (diametru şi înălţime).

Alte activităţi motrice propuse de Montessori se referă Ia învăţarea folosirii

unor obiecte cotidiene: închiderea-deschiderea unei uşi folosind clanţa şi cheia, unorsertare, dulapuri, răsfoirea unei cărţi, deschiderea unor cutii, borcane, aşezarea pe un

scaun, ridicarea de pe un scaun, mutarea unor obiecte mici şi aranjarea lor pe rafturi,

deplasarea prin împingere-tragere a unor obiecte mici de mobilier (scăunele, plăci

102



pentru jo c) prin sa la de gru pă fără a lovi alte obiec te sau persoane. Spălarea a unor

obiecte, supra feţe de joc , juc ării, stoarce rea materialelor ude şi întinderea lor pe sfoa ră

la usca t, îm păturire a hăinuţelor şi aşezarea lor In dulapuri antrenează coordonarea

fa m anuală şi conduce la formarea unor deprinderi. Toate aceste acţiuni sunt exersate

jfeacadru l unor jocu ri, apoi se introduc In viaţa practică în cât mai diverse situaţii.

Oferiţi cop iilor po sibilita tea de a se juca cu produse din alimentaţie şi de a găti.

încu rajaţi cop iii să foloseas că vesela, tacâmurile şi aparatele electrocasnice sub«supravegherea adulţilor.

5.5. E x erciţii şi elem en te ale Pedagogiei Conductive

Desfăşurarea unei activităţi motrice specifice acestei metode:

I I se alege o temă după care se va organiza activitatea şi care va motiva oopiii

(căderea frunzelor şi a castanelor - toamna);

H I sc cau tă mijloacele şi materialele adecvate (frunze uscate, castane, săculeţi,

creioane, pensule, acuarele cu culon specifice, foi de hârtie, traseu cu aparate

de gimnastică, crenguţe ctc.);

16 orgam/ea/ă modul de desfăşurare şi se structurează pe etape componente, copiii

parcurg un traseu: îşi iau un săculeţ, urcă pe un plan înclinat „pentru a ajunge în parc",

caută şi culeg, apoi introduc în săculeţ frunze şi castane găsite pe jos, „mergând printre

crenguţe - obstacole: scăriţe, beţe din lemn, diverse obiecte ce trebuie să îngreuneze

atât mersul, cât şi găsirea frunzelor. După ce toţi copiii au parcurs şi au adunat frunze

uscate şi castane, se aşază la masă, îşi scoate fiecare „recolta” şi încep să picteze

franzele cu pensulele sau cu degetele, apoi să le aplice cu partea colorată pe foaie şi să

le desprindă. Pe lângă aceste picturi mai pot completa restul copăcelului sau crenguţe

cu creioanele colorate. La sfârşit sunt apreciaţi toţi copiii, afişând toate lucrările sau

sunt luate acasă de copii.

Rolul educatorilor (conductorilor) în activitate:

I I organizează mediul în care se va desfăşura activitatea;

I - descriu şi explică copiilor etapele de desfăşurare a jocului;

* sprijin ă copiii cu deficienţe locomotorii să parcurgă traseul, să-şi

îndeplinească sarcinile;

I în timpul desfăşurării activ ităţii, educatorii introduc diverse cântecele, poezii

în acord cu tema aleasă.

103



5.6. Metode speciale de facilitare neuroproprioceptivă (FNP)

Program elaborat conform tehnicilor Kabat (Sbenghe. 1987):

Pentru membrele superioare

i Diagonala 1 - flexic Diagonala 1- extensie

1 --------- 1 I Urnii I ridicare + abducţic + rotaţie in sus coborâre + adducţic + rotaţie I

in sus

! Braţ 1flexie + abducpe + rotaţie externă

I

extensie + abducţic + rota ţie

internă

1 Cot I Hexte sau extensie Flexie sau extensie

1 \irnn şi degete I flexic + deviaţie radiată extensie + deviaţie cubttală

1 Police 1adducţic abducţic



1

Diagonale 2 flexic Diagonala 2 extensie

Umăr ridicare i adducţic f rotaţie in nu* coborâre i abducţic i rotaţie 1

1n susBraţ flex ic 1 abducţic f rotaţie externă extensie i adducţic i rotaţie 1

internă

Ί 5ϋ Γ |§ Γ flexic »au extensie Mexic sau extensie

Pumn şi deget c extensie (· deviaţie radtaiâ Flexic t- deviaţie cubilală

Police extensie Flexie \

• Schemele se pot executa bilateral simetric, ambele membre efectuează aceeaşi

I diagonali. In acelaşi sens;

I Scheme bilaterale asimetrice: un MS execută diagonala 1, celălalt diagonala 2,

ambele membre pe flexic sau ambele membre pc extensie;

• Schema bilaterală asimetrică reciprocă: un MS execută diagonala 1 pc flexie,

celălalt diagonala 1 pe extensie;

I ..despicatul" - schemă ce combină flexia trunchiului superior şi a MS +

prinderea cu o mână a pumnului MS opus. Poziţie de pornire: extensie trunchi,

se exocută diagonala 1extensie un MS + diagonala 2 extensie celălalt MS;• „ridicarea" - schema inversă ..despicatului". Poziţia de pornire; flexic trunchi

superior, se execută diagonala 2 de flexie a unui MS + diagonala 1 de flexie

pentru celălalt MS.

Pen tru m embrele inferioare

f Diagonala 1 - flexie Diagonala 1 - extensie

Pelvis basculat înainte basculat posterior

Coapsă flexie + adducţic + rotaţie externă extensie + abducţic + rotaţie

internă

Genunchi flexie sau extensie flexic sau extensie

Picior şi degete flexic dorsală + im ersie flexie plantară + cvcrsic

105



! Diagonala 2 - flexie Diagonala ̂ -o î tens ic— " η

ίPehis ridicare coborâre ~~

Coapsă flexie + abducţie p rotaţie internă extensie + a d d u ^ T ^ p

externă

Genunchi flexie sau extensie flexie sau extensie ~

Picior şi degete flexie dorsală + eversie flexie plantară + inversîe

Pentru trunchiul inferior

• Schema de flexie a trunchiului inferior e compusă din scheme de flexie

bilaterale asimetrice ale MI: pentru flexia trunchiului spre dreapta se combină

diagonala 2 de flexie a MI drept + diagonala 1 de flexie la MI stâng

• Schema de extensie a trunchiului inferior e compusă din schemele de extensieaplicate asimetric bilateral: pentru extensia trunchiului spre dreapta se combină

diagonala 2 de extensie MI drept + diagonala 2 de extensie a MI stâng.

Diagonalele şi schemele din programul de FNP se execută pasiv, activ, activo-

pasiv (mişcare activă cu ghidajul terapeutului), activ cu rezistenţă (terapeutul se opune

mişcării active în desfăşurare).



5.7. Joc uri le m otrice

Jocul motric este o formă permanentă de recuperare, constituind o structură

unitară între stimul-întărire-răspuns-modificare (Păunescu, Muşu, 1990). Scopurile

jocului motor: antrenamentul specific pentru formarea şi dezvoltarea unor mişcări,valorificarea valenţelor ludice în programul de recuperare, organizarea actelor motorii

funcţionale, stim ularea procesului afectiv-motivaţional, organizarea structurilor

relaţionale tcrapcut-copil, dezvoltarea unui comportament ludic.

Jocul motric înlocuieşte exerciţiile fizice terapeutice atunci când nivelul de

înţelegere al copilului este scăzut, nu are o motivaţie adecvată, când intervine

plictiseala sau când relaţia dintre copil şi terapeut devine tensionată. Terapeutul

recurge la jocuri motrice pentru a preveni instalarea fobiei faţă de programul derecuperare, ce se poate întinde ca durată pe câţiva ani. Practic, recurgem la jocul motric

în momentul în care observăm că exerciţiile fizice terapeutice sau tehnicile specifice

kinetoterapiei suprasolicită copilul atât fizic, cât şi psihic şi vom presăra programul de

recuperare cu astfel de jocuri pentru a destinde atmosfera suprasolicitantă şi pentru a

oferi copilului activităţi interesante, amuzate, dar şi benefice în sensul însuşirii unor

capacităţi şi deprinderi motrice necesare dezvoltării copilului cu deficienţe motorii.

*·* Exerciţii fizice introduse în jocuri

• Mobilizarea activă a membrelor o stimulăm ataşând la segmentele distale ale

membrelor copiilor jucării, şosete sau mănuşi cu model desenat (exemplu: la

piciorul stâng ataşăm un ursuleţ, iar la dreptul o vulpe. îi cerem copilului să

ridice ursuleţul, apoi vulpea pentru mobilizări alternative).

• Pentru a executa flexia şi extensia MI din ortostatism, în mod normal se fac

genuflexiuni, dar pentru a motiva copilul, punem pe podea câteva obiecte şi

cerem copilului să le recupereze şi să le pună pe masă. Exerciţiul se poate face

în 2 moduri: aplecări / îndreptări de trunchi şi flectarea /extensia genunchilor.

• Pentru a stimula mersul la barele paralele, cerem copilului să facă acest traseu

cu un scop (accesibil nivelului lui de înţelegere): „mergem la cumpărături’',

„ducem mâncare căţelului” .

• Pentru educarea mersului (organizarea paşilor), vom cere copilului să păşească

pe „urmele ursuleţului”.

• Pentru a îmbunătăţi controlul mişcărilor, cerem copiilor să susţină un pahar

umplut cu apă şi să-l ducă în diverse locuri. încurajăm copiii să toarne lichidul

din sticlă îajuharc.



• C r e şt er e a to n u s u l u i m u s c u la t u ri i a b d o m i n a l e : c o p i l u l c u l c a t p e s p a t e , M l In

e x t e n si e s a u c u g e n u n ch i f le c t aţi , r id i c ă d e p e s o l d i v e r s e o b i e c t e ( m i n g i , ju c ă ri i

de p l uş ) pe ca r e t e r apeu t u l i l e aşează î n t r e g l ezne . Exe r c i ţ i u e s t e i nd i ca t ş i

p e n tru to n ifie re a add u cto ril o r M I, a c v a d r ic e p su lu i d a c ă e x e r c i ţi u l s e ex ec u tă

cu M I în t in se .

• E x e r c i ţi il e p e n t r u c r e şt e re a t o n u s u lu i p e e x t e n s o r i - s p a t e s e p o t f a c e d e p e

m i n g e a te r a p e ut ic ă: c o p il u l c u l c at p e a b d o m e n e x e c u t ă m i şc ă r i s p e c if ic e

î n o t u lu i s a u a p u c ă ob i e c te s it u a te în f a ţa s a p e o m a s ă ; t e r a p e u t u l î l s u s ţi n e .• O r g a n iz a r e a u n o r tr a se e c u o b s ta c o le p e c a re c o p i l u l l e p a r c u r g e : s ă m e a r g ă p e

o l i n i e t r a s a t ă , s ă f a c ă s a l t u r i r e p e t a t e p e s t e a n u m i t e o b i e c t e p l a s a t e p e s o l , s ă

m e a r g ă î n e c h i l i b r u p e u n p l a n î n g u s t e t c . T o a t e e l e m e n t e l e c e c o m p u n t r a s e u l

s e a ş e a z ă î n t r - o a n u m i t ă o r d i n e ş i s e o f e r ă l a f i n a l i z a r e a l u i d i v e r s e

r e c o m p e n s e : u n s a l t î n b a z i n u l c u b i l e , a p l a u z e l e c o l e g i l o r , m e d a l i i e t c . N u

o f e r i ţi c o p i i l o r d u lc i u r i c a r e c o m p e n s ă. C o p i i i l e p r e f e r ă p e c e l e m o t r i c e m a i

m u l t d e c â t o r i c a r e a lt el e . L o r le p l a c e s ă f ie î n v â r t i ţi , a r u n c a ţi p e p l a t f o r m e m o i ,

r os t o go l i ţi , l egănaţi în t r - u n ham ac .

• P e n t r u c r e şt e r e a c o o r d o n ă ri i b i m a n u a l e c o p ii i a şe z a ţi î n c e r c î ş i d a u m i n g e a d e

l a u n u l l a a l tu l . I n a c e e a şi f o r m u l ă î şi p o t p a s a m in g e a în d i a g o n a l i

• P e n t r u a s ti m u l a m i şc ăr il e a m p l e , a rm o n i o as e, p u n e m c re m ă d e c o r p p e m â i n i le

c o p i l u l u i ş i î l î n d e m n ă m s ă o î n t i n d ă p e o o g l i n d i î i c e r e m s ă f a c ă m i ş c ă r i

c i r c u l a r e , s ă d e s e n e z e c u t o a t ă p a l m a v a l u r i, ce r c u ri etc .

• î n b a i a d e b i l e c o p i i i î n o a t ă , f a c v a l u r i d i n b i l e c u b r a ţe le .

S u n t a b o r d a t e c â t m a i m u l t e e x e r c i ţ i i c e v i z e a z ă c o o r d o n a r e a g l o b a l ă : g e s t u r id e s f ă c u t e î n m i şc ă r i s e c v e n ţi a l e , p r e c u m şi m i şc ă r i s im u l ta n e .

108



Programul Sherborne şi analiza mişcării conform teoriei

D ezvoltării m işcărilor la copii, elaborată de R. Laban (1938)

Metoda oferă o pregătire pentru multe alte activităţi fizice. Copiii beneficiază

de un program, care cuprinde exerciţii la aparate, de interacţiune, înot, joacă în aer

liber, diverse elemente sportive, de dans sau de teatru. Acestea oferă o bază de

explorare a altor activităţi. Metoda a fost folosită la copiii cu deficienţe de auz, de văz

şi/sau neuromotorii. obţinându-se rezultate încurajatoare. Domeniile în care acţionează

metoda sunt:

a. dezvoltarea fizică

- stimularea propriocepţiei- creşterea controlului motor, al planificării mişcărilor

- dobândirea unui vocabular al mişcării

- formarea deprinderilor motrice grosiere

b. dezvoltarea personali tăţii

- dezvoltarea sentimentului conştiinţei de sine

- îmbunătăţirea încrederii în forţele proprii

- dezvoltarea iniţiativei şi inventivităţii

- dezvoltarea sensibilităţii la nevoile şi dorinţele alto ra

- stimularea abilităţilor comunicaţionale şi relaţionale

- stimularea capacităţilor de învăţare din experienţa mişcării



♦ Exerciţii:

echipe de câte 2 copii se prind spate in spate şi se ridică unul pc celălalt. Dacă

a nu po t s ta în ortostatism po t efectua ace st exerc iţiu din şezân d

2 câte 2 copii s tând spate in spate se împ ing. E xerc iţiul se poate face din

o rtostaiism sau <fcn şezân d.

2 câte 2 copii îşi prind mâinile şi se îm ping sim ulta n, se tra g unul pe celălalt

sau se rotesc in acelaşi sens.

un copil se întinde pe sol pe o pătură, colegul de joacă il „târăşte” prin sala,

trăgând de pătură Acest exerciţiu es te înde pl ini t de te ra peu t în cazu l unui copii

cu deficiente neuromotorii severe

trân ta pentru băieţi. C opiilor li se spu ne c e m işcări sunt perm ise. Ic sunt

recomandate rostogolirile pe sol, du pă ce au fos t în de părta te obiectele şimobilierul.

un copil împinge, pentru a rostogoli, un alt copil ce se află în culcat lateral pe

sol, apoi sch imbă rolurile.

*!* Ex erciţii pe ntru copiii cu deficienţe ne u ro m o to rii sev ere :

• copilul este aşe/a t pe spate le a 4 asi stenţi ce se află în cvadrupedie, un alt

tera peut supraveghează din picioare copilu l şi cere asiste nţilo r săi să-şi

onduleze prin mişcări spate le pentru a oferi se nzaţii de m işca re copilului.

• terapeutul semiculcat susţine copilul pe pieptul său şi se rostogolesc intr-o

parte şi în cealaltă, se ridică şi se cu lcă (rostogoliri înain te -înapoi) .

• terapeutul în semiculcat susţine copilul pe pie pt şi efec tuează diverse

mişcări, conducând membrele superioare ale copilului, pentru a-i oferi

senzaţii de mişcare.

• 2 asistenţi introduc copilul intr-un material rezis ten t şi îl leagănă pe toate

dir ec ţiile de mişcare.

• 2 asis ten ţi îşi împreunează mâinile şi antebraţele pe nt ru a face un leagăn;

un al treilea aşază copilul pentru a fi legăna t s au plim bat şi îl

supraveghează.

• co pilu l es te aşeza t pe sol, pe un material specia l, de faş (alunecos),

terap eu tul susţine picioarele copilului şi II îm pinge înainte- înapoi, îl

rostogoleşte, astfel încât copilul să alunece cu ajutorul materialului (tehnică

dc facilitare)



Diagramă adaptată după teoria mişcării elaborată de Laban - 1938 (Sherborne,

1990).



6. Activitâ(ile de joc la copii

&L Teorii a k jocului

jocul. k opinia hă Chateau. reprezintă afirmarea subiectului însuşi cu prilejul« b q activităţi sau a alteia Copilul se joacă pentru a se amuza, pentru a obţine o plăcere

senzuală. k pruna fad a dezvoltării plăcerea fund şi mobilul care comandă actul, iar

«tenor jocul eopihilm va avea o varietate şi anprevizibilitate ce depind de

personaliuiea carcie afirmă k multipk moduri prin activităţi noi (Chateau, 1967).

Claparedc crede c i jocul este im instrument, alături d e imitaţie, prin care

β Μ se dczvokâ psihologic şi la care et recurge în mod instinctiv, Dedicând un

capäd jocului, k lucrarea Psihologia copilului fi pedagogia experimentală , autorul

susţine unnăoarele teorii pentru a răspunde la întrebarea „ce este jocul” şi „de ce te

joacă copilul teoria reoceni (odihnei), teona surplusului de energie - ambele (eoni

m au rezistat criticilor: teoria atavismului, susţinută de Hali. în care jocul este

considerat un exerciţiu necesar dispariţiei funcţiilor rudimentare, devenite inutile.

Ulterior autorul îşi schimbă părerea şi dacă In prima fază consideră jocul ca un

instnsnent eliminator, in a doua fază, jocul devine un instrument creator. A patra

teorie, este cea a exerciţiului pregătitor, îl are ca promotor pe psihologul Karl Gross. El

subliniază că jocul este legat de strategii prin care copilul îşi valorifică potenţialităţile

creative pentru a ajunge la maturitate şi scoate în evidenţă rolul său de preexerciţiu.

Teoria exerciţiului complementar sau a compensaţiei este susţinută de Carr.

După părerea lui, rolul jocului în viaţa copilului ar fi acela că menţine deprinderile nou

achiziţionate, un exerciţiu de repetare care vine să stabilizeze o abilitate dobândită

recent până când se ajunge la automatism. Acelaşi autor susţine despre joc că ar

acţiona ca un stimulent al creşterii asupra sistemului nervos, cu alte cuvinte jocul

contribuie la dezvoltarea, maturizarea unor funcţii ale sistemului nevos. Jocul, în

opinia lui Carr, are şi o acţiune catharticâ, purificatoare, de eliberare a instinctelor şi

emoţiilor.

Jocurile de luptă ale băieţilor le dau ocazia să se exteriorizeze cu adevărat. în

opinia lui Wundt, prin joc, scopul util, specific muncii este înlăturat, păstrându-se plăcerea cc însoţeşte activitatea de joc.

O funcţie a jocului a fost prezentată de Elkonin în Psihologia jocului, susţinând

că Jocul uman este o formă de activitate în care relaţiile sociale dintre oameni se

recreează in afara condiţiilor activităţilor utilitare nemijlocite” (Elkonin, 1978, p. 20).

Pe lângă toate aceste funcţii importante, jocul poate să înlăture plictiseala - rol

de divertisment, este discutat ca element odihnitor, de restaurare a surselor de energie



jupA o munca istovitoare, fiind „un agent de transmitere a ideilor, a obiceiurilor de la o

gaertţic la alt a ' (Clapaiide, 1975, p. 74).

FaecţiHe joculu i - enum erare:

I funcţie formativă a manipulării obiectelor:

• funcţie de explorare şi de cunoaştere a mediului Înconjurător;

• funcţie de ameliorare şi de educare a actului motor;• funcţie de discriminare senzorială şi structurare perceptivă;

• funcţie adaptativă, de interiorizare a realităţii fizice;

• funcţie informativă;

• funcţie de socializare;

• funcţie emoţional-afectivă, de amuzament.

6.2. Clasificarea jocurilor

E. Claparedc distinge două tipuri de activităţi ludice: jocuri ce exersează

anumite funcţii (senzoriale, motorii, cognitive, creative etc.) şi cele ce exersează

aptitudini speciale (social-sportive, de luptă sau vânătoare, de dans).

Osterreith evidenţiază aspectul relaţional al jocului şi menţionează trei forme

de joc: singuratic (0-2 ani), „paralel” (2-5 ani) şi asociativ sau de cooperare (dupăetatea de 5-6 ani). Pentru copilul preşcolar, grupul de copii reprezintă cadrul de

raportare şi de valorizare, condiţii esenţiale în formarea personalităţii şi a exersării

relaţiilor interumane. Ulterior, copilul îşi însuşeşte acea experienţă afectivă relaţională,

dirijându-şi activităţile In funcţie de condiţiile impuse de regulile jocului.

Difcrcnţiind aspectele jocului după modalitatea prin care copilul îl realizează,

Piaget împarte activitatea ludică în: jocuri de exerciţiu (deprinderea de jo c). în cadrul

stadiului sensorimotor, modalitatea de realizare fiind explorarea şi manipulareaobiectelor din mediu şi î n jocuri sim bolice când copilul este capabil să procedeze

conform unei scheme interiorizate, forma de realizare fiind imitaţia ca gest

semnificativ în prelungirea acomodării. Ulterior, o dată cu formarea găndini

operaţionale, copilul combină activitatea lui cu a celorlalţi copii, debutând jocurile cu

reguli în această clasificare se poate observa legătura Intre evoluţia jocului şi

dezvoltarea gândirii.

D u p ă Dienes jocurile se clasifică în trei categorii .1) e x p l o r a t o r - m a n i p u l a l i v - recepţia şi recunoaşterea dimensiunilor stimulatorii ale

obiectelor, organizarea stimulilor, diferenţierea obiectelor după anumite însuşiri,

identificarea după criterii de identitate a obiectelor şi a acţiunilor dc manipulare;

113



2) joeui reprezentativ presupune cunoaşterea funcţională a obiectului, un spaţiu mintal

ce w f r * « u g n i reprezentate şt mecanismul de comutare de la realitatea mintală

(funcţia saraoucâ'n

5) jocul cu «egub se desfăşoară în două etape prima vizează l e g i l e de asemănare,

deosebim, asamblare* succesiune, situare in spaţiu, a doua e s t e l e g a t ă d e modul de

utikzarc şi de restructuarc a realităţii.

Clasificând jocul după aspectul său social, Parten (1932) identifică trei etape

in stilul de joc al copdului: jocul sohtar. cu jucării (până la 18 lun i), joc u l paralei cu

oabdp copii, firi o interacţiune pro pnthzisă (3 ani) şi jocul social (4 ani) cu

smcracţnmi simple tnpaL ce ulterior se transformă intr-o reală cooperare (Birch,

2900)

O clasificare o im enre a tipologiei jocurilor, in funcţie de apariţia lor o

îtsitaim p la E Geisskr jocuri funcţionale simple, jocun funcţionale complexe,

«con de roluri (ficţiune), jocun de recepponarc. jocun de constnicpe. jocuri colective

ţn M K . wrpUmfiraie p jocuri colective cu reguli

h i fa u t de J e w ry I pe care o p rimeşte jocul copilu lu i (de ficţiune, de

n i an feo bc’ d acoperă aceeaşi an e de activitate, aringând apog eul in perioada

pepolrt.

Ü . Abordarea psihopedagogică a jocului

la prima copdănc, pani ia şcolarizare, jocul are un rd esenţial în formarea

personafatipi copilului în cadrul jocului, activitatea copilului se dezvoltă în direcţiailustrării acţiunilor umane din ce în ce mai diverse: spălat, gătit (Elkonin, 1980), a

rdaponăru interumane în situaţii cotidiene la cumpărături, la medic, a formării unor

conduite de viaţă „aşa se face, aşa nu se face” a asumării unor acţiuni, a comunicării

directe şi indirecte între participanţii la joc. Practic asistăm la exersarea tuturor

rdaţulor şt situaţilor de care copilul este conştient.

Vîgotski relaţionea/ă jocul de dezvoltarea copilului, comparând această

relaţie cu cea dintre învăţare şi dezvoltare şi îl numeşte izvorul dezvoltării ce creează

zonele dezvoltării proxime, unde copilul poate opera Ia un nivel superior vârstei sale

normale (Vîgotski, 1967).

in abordarea psihogenetică, jocul serveşte la dezvoltarea unor structuri

cognitive, copilul, fiind atras de noile experienţe, transformă realul printr-o asimilare la

trebuinţele eu-lui. Pentru echilibrul afectiv, jocul serveşte la o adaptare neîntreruptă în

lumea socială a adulţilor ale căror interese şi reguli rămân străine copilului (Piaget



Prin joc, copilu l îşi dezvoltă psihom otricitatca, motivaţia şi capacitatea de

autoreglare prin interm ediul voinţei. Orientarea psihoso cia li constructivistă asupra

jocului insistă pe caracterul formativ, în planul exersării şi cooperării, în formarea

relaţiilor iateram anc.

Ew denţierca aptitudinilor şi a capacităţilor copilului în perioada preşcolară,formarea şi dezvoltarea personalităţii copilului se poate face prin intermediul jocului

(Stan. 2000).

Jocul este o m odalitate prin care se pot transmite şi însuşi diverse abilităţi,

deprinderi şi informaţii, corciându-se practicarea unor anumite tipuri de joc cu datele

pahopedagogicc referitoare la etapele de dezvoltare a copilului. Efectele benefice ale

acestei strategii rezultă din transferul la nivel ludic a cunoştinţelor ce se doresc a fi

asimilate la vârste timpurii şi în dezvoltarea funcţiilor cognitiv-creative la copii.• Utilizarea jocuri lor în grădiniţe, după cum spune Chateau, se justifică pnn

necesitatea copilului de a învăţa ce este o sarcină precum serierea culorilor, clasificarea

unor obiecte, efectuarea unor împletituri, construcţia de cubun Acestea reprezintă atât

activităţi educative, cât şi jocuri, iar prin intermediul lor copilul învaţă cum să-şi

dirijeze resursele atenţionate, să-şi dozeze efortul atunci când se implica în rezolvarea

una sarcini Astfel, jocul face trecerea spre muncă (Chateau, 1967)

Jocul implică experimentarea unor acţiuni ce pot fi transformate prinexersare într-o deprindere sau Intr-un gest complex. Acest lucru a fost evidenţiat de

Montes son (1977) şi de Bruner (1976), autori ce consideră jocul un mijloc de obţinere

a deprinderilor motrice, cognitive şi sociale ia copii. Astfel, jocul poate valorifica

activităţile perceptive, senzoriale, motorii, verbale, cognitive, de expresie corporală şi

estetică.

6.4. Valenţele form ative şi corec tiv-com pensa torii ale jocu lui In pre ze nţa

deficienţelor neurom otorii

Jucându-sc cu alţi copii sau cu adulţii, copilul cu deficienţe neuromotorii îşi

formează şi dezvoltă funcţiile motrice şi cognitive, comportamentele sociale, devine

cpnşticnt de propriile lui emoţii şi sentimente. Cunoaşterea de sine are loc pnn

intermediul activităţii generale ale copilului, respectiv pn n joc.

Jocul are un rol esenţial în dezvoltarea intelectuală şi fizică a copiilor, fund uninstrument pedagogic prin care aceştia îşi exersează capacităţile de a descoperi,

înţelege şi experimenta lumea din jur.

Valorificarea valenţelor formative, corective şi compensatorii ale jocului arc

aspecte specifice, diferenţiate în cazul copiilor cu deficienţe neuromotorii. Prezenţa

unei deficienţe de acest tip nu suprimă nevoia copilului de a se juca; diferenţele se pot

US



observa în formele de manifestare comportamentale. în posibilităţile de satisfacere a

nevoii de joc, ce se dovedesc in acest caz limitate şi care trebuiesc desfăşurate în

condiţiile speciale.

Conţinutul jocurilor copiilor cu defic iente n eurom otorii se rezumă la

episoade fragmentare din experienţa lor personală, din ambianţa apropiată, reflectând

adeseori întâmplări sau poveşti pe care le-au auzit, evenimente la care au participat.

Activitatea ludică primeşte dimensiuni terapeutice în prezenţa deficienţei

neuromotorii. Introducerea ei în programul complex de educare neuromotorie este

necesari atât pentru stabilirea echilibrului afectiv-emoţional, cât şi pentru elementele

formative şi corectiv-compensatorii ce le implică activ itatea ludică.

Copiii cu deficienţă neuromotorie necesită mai mult prezenţa adulţilor, decât

a copiilor de aceeaşi vârstă, pentru a se juca datorită limitelor impuse de deficienţă. în

acest scop, pentru a surmonta acest impediment, este important ca adulţii, ce se află în

preajma unui copil cu deficienţă neuromotorie - părinte, educator sau terapeut - să

cunoască principalele tipuri de activităţi de joc, jocuri şi jucării pe care le pot folosi în

vederea dezvoltării multifuncţionale a copilului.

Deficienţele neuromotorii produc limite la nivelul desfăşurării diverselor tipuri

de joc, manifestate prin ineficienta actului motor în explorare a şi manipularea

materialelor şi obiectelor de joc cu consecinţe asupra dezvoltării funcţiilor cognitive şi

motorii, a laturii motivaţional-volitive, subminând potenţialul energetic al

comportamentului de explorare şi cunoaştere.Copilul valid confruntă informaţiile senzoriale, răspunde prin mişcări adaptate,

înlănţuiri motorii, orientate spre un scop, care devin în timp tot mai precise, sigure şi

de fineţe. La copilul cu deficienţă neuromotorie. automatizarea mişcărilor este dificilă,

fiind necesare comenzi verbale şi control voluntar vizual pentru a pune în practică cea mai funcţională compensare posibilă. Toate mişcările sunt „gândite”, nu automate.

Educaţia neuromotorie susţine această gândire în două etape:a. ghidarea mişcării prin ajutor extern: facilitarea răspunsului global, inhibarea

mişcărilor parazite pentru a oferi copilului conceptul mişcării corecte;b. stimularea copilului să integreze mişcarea pentru a o putea declanşa voluntar într-un

act motor orientat spre scop; integrarea membrului afectat în schema corporală.

Dezvoltarea activităţii ludice este strâns legată de formarea şi dezvoltarea

sensorimotorie, etapă ce creează aptitudini de manipulare, dc operare cu obiecte,

respectiv jucării. în situaţia deficienţei neuromotorii, acţiunea de manipulare obiectuală

este limitată. Elkonin susţine că în lipsa achiziţiei deprinderii de a ţine în mână un

obiect, nu este posibilă nici operarea cu el, deci nu avem nicio operaţie de joc (Elkonin, 1980).

Ü

1

Această primă etapă de intrare în contact cu jucăriile nu o găsim la copiii cu

forme profunde sau severe de d efici enţe neurom otorii, datorit ă afectării motricităţii

fine (prehensiunca) In caz ul forme lor mod erate de deficienţă neuromotorie, când se

însoţeşte de defici enţă mi nta lă (pro fun dă sau se veră), copiii rămân la un nivel prima r

de manipulare a jucăriilo r: scuturare , lovire de ma să, aruncare, introducere în gură etc.

Jocul simb olic îl regăsim la copiii cu deficienţe neuromotorii şi odată

achiziţionat acesta c apăt ă dimen siuni e ducaţionale şi terapeutice. Copilul poa te rămâne

ancorat in această etapă o perioadă îndelungată ce depăşeşte vârsta cronologică de

trecere la un nivel superior.

Pentru a înţeleg e mai b ine etap ele dezvo ltării activităţii ludice la copiii cu

deficiente neuromotorii. ne vom axa pe mo dalitatea apariţiei jocului în ontogeneză şivom face referiri la prim ele două etape: formarea coordonării sensoriomotorii -

descrisă de Elkonin şi a jocului simbolic descris de Piaget.

Se poa te vorbi despre apariţia activităţii ludice la copii numai după form are a

pri nc ipale lor co or do nă ri sen soriomoto rii. Această abil itat e dă posi bilit atea

manipulării şi formării dep rinderilor de operare cu jucării (Elkon in, 1980). In primele 6

luni de via ţă, sfer a mo torie este puţin maturi zată (preze nţa reflexe lor arhaice),

motricitatea are un control cortical redus, dar se va produce sub controlul sistemelor

senzoriale. D ezvolta rea acestor sisteme anticipeaz ă formarea şi dezvolta rea operaţiilor

de manip ulare (Elkonin. 1980) ce preced deprinderile de joc. C hiar dacă la început

mişcările sunt hao tice şi întâmplătoare, ulterior acestea se perfecţionează sub controlul

vizual.

Formarea coordonării oculo-motorii stă la baza actului de apucare

(prehensiune) numai după inhibarea reflexului de prinde re Apuca rea voluntară a

obiectului se însoţeşte de mişcarea de întindere a membrului superio r spre un obiectsub controlul vizual. în acest moment putem vorbi de primul gest intenţional (cortica l)

ce are ca finalitate prinderea obiectului dorit. Ajustările se fac tre ptat în funcţie de

poziţiona rea ob iectulu i şi duce în timp de la flexibilit ate l a sta bil ita te ge stuală.

Alte aspecte motrice pe care le observăm în această etapă primară de formare

a coordonării sensoriomotorii sunt: lovirea repetată a obiectului cu palmele, agitarea

obiectului după apucarea acestuia, transferul jucăriei dintr-o mână în alta, eliberarea

voluntară a obiectului, trântirea obiectului de o supra faţă, împingerea rep etată a

jucăriei ce se leagănă deasupra copilului, lovir ea unui obie ct de altul, introducerea

jucăriei în gură.

După această etapă, observăm la copil studierea activă a obiectului, jucărie

pe care o ţine în mâini prin plimbarea repeta tă a priv irii pe supra faţa obiectu lui

(alocarea unor resurse atenţionate), p ipăirca supra feţelor obiectului. în acest moment,

putem vorbi de studiere a globală a obiectulu i de către copil (Elkonin, 1980). Acest

117



stadm d o c tu l de oopd constă io punere· obiocbilui in ipoeta /e noi, până su nt epuizate

toate de explorare de care dispune în aed moment el. După ce sunt

toate mrxfalinţile de explorare, activitatea de orientare-cercetarc a obiectului

ircctează. iar copilul îşi intfreapiâ atenţia spre un alt obiect

Din datele safe experimentale, Elkonin face referiri la formarea actelor de

explorare-mampiilare in lanţa obiectelor de către copil şi te distinge in trei etape:

1. operaţiile de manipulare apar odată cu concentrarea privirii şi a explorării

tactile a obiectelor. precum şi a coordonării şi ajustăm mişcărilor sub contro l vizual;

2. formarea reacţiilor active de apucare şi dezvoltarea activităţii de orientare

- cercetare îndreptate spre nou,

3. epuizarea posibilităţilor de raportare (activism de orientare-cercetare) a

copilului cu obiectul conduce la încetarea acţiunii şi îndreptarea atenţiei spre un alt

obiect (Elkonin, 1980).

Aceste modalităţi de operare au fost considerate de Elkonin ca o formă de

exersare cu obiectele şi mai puţin ca o formă de joc.

In cazul copiilor fără deficienţe, suntem de acord cu acest aspect ce intervine

in mod obligatoriu în formarea unor modalităţi de operare obiectuală, dar în situaţiacapiilor cu deficienţe neuromotorii am determinat pe baza unor observaţii empirice că

aceste operaţii repetitive de interacţiune, mijlocite de cele mai multe ori de terapeut sau

educator produc plăcere, având funcţii distractive şi pot fi folosite ca modalităţi de

interv enţie în activităţi ludice bine structurate.

Jocul simbolic, aşa cum l-a numit Piaget sau jocul cu roluri, studiat de

Elkonin, îl regăsim însuşit şi la copilul cu deficienţe neuromotorii, chiar în lipsamijloacelor de manipulare a jucăriilor. Copilul cu deficienţe neuromotorii, dar fără

deficienţă mintală asociată se transpune cu plăcere în rolul Scufiţei Roşii sau a

Vânătorului, mimează frecvent mersul la cumpărături, la cofetărie sau la medic.

Conţinutul acestor jocuri se rezumă la episoade fragmentare din experienţa lor

personală, din ambianţa apropiată, reflectând adeseori întâmplări sau poveşti pe care

le-au auzit, evenimente la care au luat parte.

Întâlnit şi la copiii cu deficienţe neuromotorii non-verbali, jocul simbolic îi

ajută să-şi comunice trebuinţele sau experienţele acestora. Copilul poate să dispună de

un mijloc de expresie propriu, de un sistem de scmmficanţi construiţi de el, completat

de măşti şi de costume în cazul transpunerii lui în rolul unui personaj de poveste.

Adesea, copilul non-verbal îşi alege rolul intr-o poveste şi îl joacă cu plăcere

şi amuzament. Dorinţele ascunse ale copilului de a fi mare, puternic, îndemânatic sunt



H râului, salvând o fetiţă de ta necaz. Ei se visează mecanici de locomotivă,

macaragii, conducând construcţii sau motoare greoaie, având abilităţi şi capacităţi

deosebite ce vin s ă compenseze limitele lor locomotorii.

Observând aceste aspecte, ne putem folosi de jocuri pentru a-1 ajuta pe copil

si se descopere, aşa cum se recurge la ajutorul desenelor şi al povestirilor. Dar nu orice

joc este expresia simbolică a unor tendinţe ascunse. în acest fel putem considera, ca

Piaget, că „există o înrudire incontestabilă între vis şi joc”, dar nu toate simbolurile

sunt clare şi se cere prudenţă în interpretarea lor. (Piaget apud. Chateau, 1967, p. 150).

Jocul rămâne o preocupare serioasă pentru copil, având un scop precis, o

anumită sem nificaţie, reprezentând un feed-back al lumii sale, prin care el poate fi

capabil de o dezvoltare cognitivă şi motrică, de formare a unor abilităţi psihosociale.

6.5. C ara cte ristic ile jocu lui şi a juc ăriilo r folosite în procesul educativ-

inte rve nţion al la copiii cu deficienţe neuro m oto rii severe şi profun de :

• Captarea atenţiei, stimulare vizuală şi mobilizare oculară prin plimbarea unei

I jucării în câmpul vizual al copilului; el este îndemnat să urmărească mişcarea

I obiectului, să-l caute dacă-i iese din câmpul vizual. Pentru trezirea interesului

se vor folosi jucării intens colorate sau care scuturate produc sunete.• Joc clasic „cucu-bau”, se acoperă capul adultului cu un material textil, uşor

(mătase) şi se cere copilului să-l dea deoparte. Se poate practica în diferite

variante, adultul ascunzându-se după un perete sau un carton colorat, apoi va

acoperi faţa copilului.

• Jocuri cu instrumente muzicale; trianglu, tobă, tamburină. Copilul este ajutat să

lovească în aceste instrumente, primind astfel feed-back sonor.

• Jocul „o lume colorată”: copilului i se pun ochelari de soare cu lentile colorate

• Jocuri la tabla multisenzorială: copilul, chiar dacă o acţioneză sporadic şi

dezorganizat din punct de vedere motor, primeşte feed-back -uri sonore şi

vizuale de la jucărie.

• Aruncarea unei eşarfe uşoare şi colorate în sus sau jocuri cu paraşuta

multicoloră. Aruncarea paraşutei produce mişcarea aerului, coborârea pe faţa

copilului produce senzaţii vizuale plăcute; copilul „îmbracă” paraşuta, scoate

capul din orificiul din mijloc, iar „haina” paraşutei se învârte în jurul corpului

copilului de către ceilalţi împreună cu educatorii.

• Stimulare vizuală şi tactilă cu pămătuful colorat, cu peria; atingeri în zona

5 ^ 1

articulaţiilor copilului declanşează reacţii kinestezice.

« l i l ik119



ţ S t im u la r e s e n z o r ia lă c o m p l e x ă ( v i z u a l ă , i u n e s t e / ic â , t a c t il ă , a u d it iv ă ) în b aia

d e b i lu ţ e . J o c u l b ilu ţ c lo r d e p la s t ic c o lo r a te c a r e c o b o a r ă J n a v a la n ş a ’ d e pc

to b o g a n p e c o rp u l c o p i lu l u i a ş e z a t la b a z a t o b o g a n u l u i

• S t im u la r e ta c tilă » p r o p n o c c p tiv ă ş i k in e s t c /i c ă prin a t i n g e r i , mângâieri uşoare

c u p a n a , s a u c u p ă m ă t u f u l , c u m a t e r i a l e t e x t i l e colorate s a u d e diferite texturi

(m ă t a s e , c a t if e a , c u s d i p i c i ) In t im p c e copilul p o a t e a s c u l t a muzica liniştitoare

d e r ela x a r e d e p e c a s e to f o n , i s e câ n t ă s a u i s e f l u i e r i m o n o t o n în t i m p u l

a c t i v i t ă ţ i l o r d e r e l a x a r e n u r m ă r e ş t e diminuarea spasticitâţii şi inhibarea

m iş că r ilo r d is k m e d e t

• Joc cu abonarea luminii cu întunericul lumina aprim ă-stinsă, jaluzelele muc-

lisate.

• Stimulare vizuali cu „lampa fermecată , care produce lumini colorate,

imäronchhse ia întuneric pe pereţi şi pe tavan.

• Joc cu lanterna patru stimulare vizuali (cu jaluzelele trase) sa proiectează cu

lanterna un fascicol luminos pe perele, mişcând lanterna, sa realizează diferite

ferae

• Stimulare n a u t t cu aţutortd globu lui cu oglinzi - reflectarea luminii soarelui

şi pro iectarea pe pereţii sălii a luminiţelor ce se rotesc Se creează un spectacol

adev ăra t de turnată

• Răsfoirea una rev iste colorare ta faţa copthihii

• Suflarea batonaşdor de săpun de către terapeut copilul urmăreşte bakxiaşde

• Stimulări auditive cu ajutorul jucândor mecanice care scot sunete ceas, carusel

etc. Obiectul poate fi plasat In diverse locaţii, tar copilul este invitat să îl caute,

având ca singur reper sunetul Heut de jucărie,

• în exerciţiile, ce vizează schema corporală se va utiliza jocul cu crema, cu

mingea terapeutică şi cu nitoul. Terapeutul numeşte, pentru început,

segmentele corpului copilului pe care este Întinsă crema sau pe unde este rulată

mingea

Jocuri motrice pentru copiii cu deficienţe neuromotorii severe sau profunde

• Stimularea percepţiei mişcărilor, mobilizări pasive şi asistate în dircepe

orizontală şi in direcţie verticală, rostogoliri din culcat. Copilului i se descriu

mişcările pe care le face sau ii sunt arătate in oglindi

• Jocuri pentru stimulare vestibul ară (echilibru): legănare in hamac sau pe

leagăn. Copilul este legănat in toate direcţiile de mişcare (înainte-înapoi,

stânga-dreapta, in coc).

• Jocuri kincstczăce pe mingea terapeutică Bobath



7I Jocun k m o tc ix c cu aiutorai unui material dm staniol. Accsl material la cea

^ ■ m I MKi atmgert Ip modifici forma. producând atât sunete, cât şi diferenţieri

I de fanrötä şi ad o re Este indicai copiilor cu hipctonie care se mişcă spontan,

p pupe c m celor e r e m o amplitudine de mişcare limitată

• locum cu taloanele aiy ta d a c deasupra capului copilului sau susţinute de

I «ducător; copita! fiind stimulat s i k atingă, s i k lovescă.

I Stimularea mişcărilor membrelor superioare prin suspendarea unor jucărioare

colorate de pluş ca qpaorui materialul arid. Copiii sunt încurajaţi s i le desfaci,

s i k desprindă de pe suport

• Jocuri sen /onak bacstencc: copilul este aşezat pe spatele a 4 asistenţi ce se

afl i ia cvadrupcdie un ah terapeut supravegfiea/i dm pic tore copilul şi cere

asisitenţtior săi â -şi andukae prin mişcări spatele pentru a oferi senzaţii de

mişcare copilului• Terapeutul scmicukat susţine copilul pe pieptul său şi se rostogolesc intr-o

parte şâ in cealaltă, se ridică şi se culci (rostogoliri înainte-înapoi), efectuează

diverse mişcări conducând membrek superioare ale copilului pentru a-i oferi

senzaţii de mişcare.

• Doi asistenţi introduc copilul intr-un material rezistent şi II leagănă în toate

direcţiile de mişcare.

• Copilul este aşezat pe soi, pe un material special, dc fâş (alunccoe), terapeutul

susţine picioarele copilului şi 11 împinge inamic-înapoi, astfel încât copilul s i

alunece cu ajutorul materialului.

121



• Patru asistenţi susţin paraşuta, terapeutul introduce copilul pentru a fi legănat

sau deplasat. Aceeaşi echipă, dar copilul este p lasat pe sol, sub paraşută: la un

semnal toţi asistenţii ridică deodată paraşuta şi apoi o lasă să cadă pe copil.

Jocul se poete face cu mai mulţi copii sim ultan .

• Coţ&lul este aşezat pe o saltea, pe so l, terapeutu l trage sa lte au a de 2 colţuri de

aceeaşi parte, plimbând astfel copilul prin sala de terapie, apoi schimbă atât

direcţia de mers, câ t şi colţurile de tracţiune.

Aceste exerciţii şi jocuri au fost prezentate şi în cadru l altu i cap itol (Jocuri

motrice). Repetarea lor In acest context a fost necesară pentru a putea scoate în

evidenţă multitudinea de exerciţii şi jocuri ce se po t p ract ica in ac tiv ităţile ludice la

copiii cu deficienţe neuromotorii severe sau profunde.

6.6. C aracteristicile jocului şi a jucă riilor folosite în p roc esu l edu cativ-

intervenţional la copiii cu deficienţe neu rom otorii m od era te sau uşoare

Jocurile simbolice se combină cu jocuri de mişcare: „Veniţi acasă,

mieluşei!”, în care „lupul” - interpretat de un copil pândeşte şi vrea să prindă

„m ieluşeii” — ceilalţi copii; jocul „vrăbiuţelor”, care la sem nalul verbal „Păsărico,

mută-ţi cuibul!” fiecare copil încearcă să-şi găsească repede un cuib, pentrucă numărul

de cuiburi (simbolizate de cercuri de gimnastică aşezate pe covor) este mai mic decât

numărul „vrăbiuţelor”; „ursul doarme”, „deschideţi urechea bine” şi altele.

• Dramatizarea una· poveşti: copii pot purta măşti confecţionate din cartoane

şi material textil.

• Teatru de păpuşi. Păpuşile şi marionetele pot fi confecţionate în cadrul

activităţilor ludice sau de terapie ocupaţională

• Transpunerea activităţila cotidiene ale copiilor, pe jucării, pe obiecte:

păpuşa va mânca, va fi spălată, culcată, adormită, i se pre gătesc rochiţe

pentru a fi îmbrăcată, va fi pieptănată, plimbată, dusă la grădiniţă.

• Jocurile sociale: fetiţele se folosesc de ceşcuţe şi crăticioare pentru a

„găti”, „spală vasele”, „fac curăţenie”, „primi musafirii” cu „face prăjituri”

din plastilină.

• Activităţi culinare: spălarea legumelor şi a fructelor, curăţarea şi tăierea lor

în bucăţele pentru a fi puse în salate, pregătirea unor deserturi. Produsele

gătite în grădiniţă sau produsele cumpărate (biscuiţi, sucuri, prăjituri), pot

fi servite de către copii împreună cu personalul grădiniţei în „cofetăria”

amenajată în sala de grupă sau sala de mese. Copiii „devin” vânzători,



I ospătari, cofetari, dar şi clienţi. Ei sunt învăţaţi să folosească banii şi să

relaţioneze imitînd relaţiile şi interacţiunile adulţilor.

• Din broşurile cu oferte de preţuri de la supermarketun copiii sunt încurajaţi

să decupeze imaginile cu anumite obiecte, pe care apoi le sortează în

ţ funcţie de utilitate, le aşază pe raioane şi organizează un supermarket in

I grădiniţă; unii copii pot fi vânzători, alţii cumpărători. Activităţile de joc se

pot transforma in activităţi reale: copiii sunt însoţiţi înafara grădiniţei la

& cofetărie, pe o terasă, la piaţă, unde vor fi încurajaţi să facă chiar ei

■ cumpărăturile, supravegheaţi de către personalul grădiniţei

• O posibilitate excelentă de practicare a jocului simbolic permite groapa de

nisip din curtea grădiniţei. Se poate „cerne faina”, se pot face „to rtun” ,

„prăjituri” din forme de nisip, se pot umple remorci de camioan, construi„drumuri’’, „cetăţi”, „fântâni”, „canale”, se pot planta flori, se poate face

plajă etc.

• Jocurile cu apa la bazinul gonflabil din curte la care copiii folosesc în mod

simbolic vaporaşe plutind sau pescuiesc peştişori d in plastic.

• Bazinul cu bile din plastic, pe lângă calităţile lui extraordinare de stimulare

senzorială şi kinestezică, oferă un cadru minunat şi pentru jocuri simbolice.

El poate fi o dată bazinul cu apă de la ştrand sau marea în care înotăm, ne

scufundăm, iar altă dată poate fi piaţa, bilele colorate simbolizând

legumele, fructele, poate să reprezinte o ploaie cu biluţe, sau bulgări de

zăpadă iama.

Jocuri specifice metodei Montessori

• Copilul utilizează clemele de rufe pentru a prinde şi ridica obiecte de diferite

mărimi şi greutăţi de pe masă.• înşirctca/ă. descheic/incheie fermoare, încheie/descheie nasturi folosind ca

materiale cadrele specifice Montessori.

• tnşiră mărgele pe o sfoară, deapănă sfoară pe ghem. Exerciţiile sunt utile

pentru creşterea coordonării bim anuale şi oculo-manualc.

• Copilul aşază diverse obiecte (nasturi, dopuri, mărgele) pe un material textil de

dimensiuni A4, în linie de la stânga la dreapta şi de sus în jos - formarea

deprinderilor de prescriere.• Copilul introduce obiecte (mărgele, bile) într-o sticlă. Exerciţiul este folositor

pentru formarea pensei de fineţe (bi şi tridigitale) şi pentru creşterea

coordonării. I



• Copüui introduce obiecte de diverse forme în căsuţe conespun/ătoau: (joc de

încastra, U2GÖ).

• Duur-o garai variat! de matenaJe dm diferite texturi şi culori, copilul sortca/J

bucăţi de material după textura lor, ignorând criteriul culoare Scopul activităţii

discriminarea tactilă

• Folosind două castroane, unul got, celălalt umplut cu apă, solicităm copilului

să mute apă dintr-un castron In altul prin Hnbibarea şi stoarcerea unui burete

Scopul activităţii - coordonare btmanuaiă

• Aceeaşi activitate ca cea anterioară, dar copilul va mu t a diverse lucruri ca

boabe de orei sau de porumb folosind ca in s t rum ent lingura

Montessort recomandă câteva activităţi pentru formarea deprinderilor motrice la

preşcolari;

* mersul în ju n i mobilierului O ri a-l lovi;

- mersul pe o laue «au pe o scândură.

- mersul în jurul tasta covor O r i *»f c lica ,

- mutarea unu scaun;

- închiderea p deschiderea unei uşi A ră a o trân ti,

- m it uratul, curăţăm· mesei.

- de plasa rea cu un pahar de apă in mfciâ A ră a v in a con ţinutul lich id.

- nâmreM unui covo raş;

- i nr ins ui p e o sfoară a rufelor,

- im br ica re a dezbrăcarea păpuşilor



Jocuri şt aetivitiţi pentru stimularea vorbirii

I P o v e s t ir e d u p ă u n a g m i - s o l ic i t a r e a c o p ţ ilo r să d e n u m e a sc ă p e r so n a je le ,

o b ie c t e l e . în s u ş ir i ale a c e s t o r a , a c ţ iu n ile c a r e s e p e t re c ,

I K c u t a r e a u n o r p o e z i o a r e s c u r t e ş i r itm ate p e n t r u î m b u n ă t ă ţ i r e a f l u e n ţ e i v o r b i r i i

şi pentru s tim u l a r e a m e m o r ie i, a u / u lu i fo n e m a ü c .

I R e d a r e a u n o r c â n t e c e c a r e cu p r in d u n a n u m it m a te r ia l v e rb a l ş i c a re su n t

I în so ţite d e g e s iu n in o i o n i .

I Audiţie de po v eşti exp u se d e o d u n s o a r c sau la c a s e t o f o n cu red a rea u rn i i

Jhtpneni c a re - a p l i e m copilului s a u a momentelor p r i n c i p a l e , c u r e s p e c t a r e a

ordtntt d e s fă ş u r ă m ocntm entcior, copilul i î i n d ajutai u lt e n o r c u în t r eb ă r i;I Dramatizarea uşor p o v e ş t i cu a j m c r u l măştilor sau al păpuşilor, marionetelor -

teatru dr pipaşi.

I în gpup m t individual, copiii fac exerciţii pentru automrei/arca sunetelor nou

c u a te u p e ac o rd a i pronunţiei corecte şi tn vorbirea spontană;

• F n nm ţu de f ă u i i ţn i i

IJ a c u r i

dc i u t e umflarea balonului, stingerea lumânării. scoaterea sunetelor la

rererunerecte mmnede, suflarea bulelor de săpun, a unor bucăţele de hârtie sau

pare de pe© agnfjşi.1 E x c iu ş u p en tr u d e n d u r c a m u t n e u ip i k p g u a te . m iş c ă r i io jos , sus ş i lateral cu

b r e b · , r e a m p u r e · c a re h u g e la p fid e.• E v o c aţi poreru dezvoltarea i i a m d a n Dresate, umfîarca/dczuniflarca

e hr autor ridkmrm <oborârca sprâncenelor, strângerea dinţilor. închiderea/

deaduderca a d d e r. sugcrca obnşdor.• E v o o f u pereni dezvoltarea naoavceJţu labiate (buze), muşcarea. vibrarea,

Iregore·. încrederea buaeler. în re rrra unor onom atop ee mutarea vocilor

ammafcVr Q f te d « i u t e . avmm dre, siarend tren ului, m aşinii etc. Aceste

u t m d ş pot fere forma m or Jocuri distractive, cfc ctrete in grup, când copiii se

mrremmi I rcoproc

Jocuri motrice fi psiham-r ica »

• Jocul cu mingea eree re « p o c am et e t de «obdizare, de educare a

coordonăm oda ratei , a coordonării gWrele. dc dezvoltare a atenpei de

exersare a reflexelor de echilibrare, a mişcărilor wmuhanc ale membrelor

implică mobilizarea resurselor atenţionate şi de «ambre a comprwi i i**«»«fc·

de căutare, daci mingea ajunge inaCara dm pufa r ia d Se practici de <*

împreună cu adntad ia n a multe variante; romogohre pe covor pe masă pasc



m a d » $m m m m S i « c r a p i de prindere şi aruncare a mingii intr-o

jnumui dirocpc

• h r r i m M o n t dezvdii aceleaşi calităţi ca mingea, dar pentru că

l a M » «pr a ac depiaad mat k n se poate folosi cu precădere

poara «apa a ţip i care m reacpi imir/utte, probleme de percepţie şi coordonare

a n iw i i a A i i ii• Simanir la trambulină sunt exerciţii pentru dezvoltarea detenta

»»utere. pentru echilibru, numenale. (rărea imensă a mişcării

• Alunecarea pe tobogan provoacă senzaţii Jdneate/icc deosebite, trăirea

adaaA a corporalnăpi |i mişcăm. dezvoltă echilibrul dinamic

• Aruncarea unor magi ia o ţintă, te coşul de baschet, spre popice, de la

o a p I t e t M .

• Tunelul este folosit pentru stimularea copilului de a se târâ şi pentru a-$i

dezvolta coordonarea iocomotorie, dar şi pentru calităţile sale ca ascunziş la jocul

de-a v -aţi-ascunsea.

* /ocini de mişcare şi stimulare senzorială complexă în baia de bilufe.

• Leagănul sau căluţul de lemn sunt utile pentru producerea senzaţiilor

km cstcacc şt vestibuläre, satisface nevoia copilului pentru astfel de senzaţii de mişcare şi ritm, pot fi folosite pentru relaxare musculară, dar şi în vederea

formăm echilibrului dinastic

• Mişcarea pe ritmurile muzicii, dansul: copilul cu deficienţa

neurometone este susţinut de adult in postura ortostatică şi îi sunt facilitate



schimbarea greutăţii corporale de pe un pictor pe altui, legănarea corpul*,

mişcarea in funcţie de ritmul melodici

• E xe rc iţii - concurs care copil îşi scoate cd mai repede şo m a, cd care

o pune mai repede în picior, cd mai rapid la im brfcv tdd e/bricvta io v

pu lover etc. Deplasarea cu ajutorul măturii a unor bucăţele de hârtie aruncate pe

jo s împingerea cu picioarele a unor ganlere grele, copiii fund in şe/and pe ic i

Deplasarea prin suflat a unor pene, copiu fiind in cvadrupedtc

• Joc pentru stim ula rea percepţiei schemei corporale Exempt*

cântecelul „ne jucăm, ne jucăm”. „No jucăm, ne jucăm/cu paimde not ne

jucăm /când palmele au obosit, obosil/coalcic au şi sosit. Ne jucăm, ne jucauii cu coatele noi ne jucăm/când coatele au obosit, obosil/dcgctclc mi şi sosii Ne

jucăm. ” Acest joc se practică la masă; copii bat uşor In masă cu segmentul de

corp numit în cântec

• Jocuri pentru orientare spaţială: copilul îşi acoperi ochii în timp ce

' educatorul ascunde in sală un ceas programat să sune în scurt ump Acelaşi

exerciţiu se face cu mai mulţi copii ci sunt invitaţi să iasă dm sala de grupă pana

este ascuns ceasul, apoi sunt chemaţi să-l caute Primul copil care il găseşte este

premiat.

• Construcţiile cu jocul JJiGO de man dimensiuni Copiii pot (ace

poduri pe care să le treacă dintr-o parte in alta. pe dedesubt, in „patru labe ,

tuneluri prin care s i se târască, scene pe care copiii urcă şi interpretează un

cântec sau recită poezii. Toate aceste deplasări şi poziţionări ale copţilor sunt

numite de educator, apoi le sunt solicitate copiilor si le îndeplinească intr-o

anumită ordine Aşezarea scaunelor unul în spatele celuilalt: trenulcţui - copiii

spun în faţa şi în spatele cărui coleg se află.

• Exerciţii pentru organizarea unui spaţiu restrâns utilizăm o cutie de

pantofi In care copiii sunt rugaţi să aranjeze împăturind diverse obiecte: batiste,

şerveţele, rochiţele păpuşilor etc.

• Exerciţii pentru structurare sp aţia li pe un material textil de

dimensiuni A3 copilul pune de la stânga la dreapta şi de sus in jos diverse

obiecte: nasturi, dopuri de plută, boabe de fasole etc Materialul textil poate ivea

linii trasate sau nu.

Materiale pentru jocuri de stimulare senzorială:

• săculeţi cc conţin obiecte uzuale pentru formarea stcrcognosei,

• textile, eşarfe colorate d n voal;

• obiecte de textură şi consistenţă dversă burete, pâmâtuf, perii,



,• sâcuieţi ce conţin diverse materiale: ore/, fasole, pie tr ic ele , bile din

Icon, dopuri de pluti, nisip;

• crema de corp ce va fi întinsă pe corpul copilului pentru Însuşirea

schemei corporale sau aplicată de către copil pe oglindă ori pe sup rafa ţa mesei

pentru facilitarea unor mişcări;

• paraşuta de dimensiune mare (cu diametrul de 3- 4 m);

• perii, pândi tuf, pene separate şi fulare din pene;• hârtie-staniol de dimensiuni mari ( ! *1 m);

• cuburi mari din burete acoperite cu material textil, rulouri, perne,

saltele moi, mingi de dimensiuni variate.

• mănuşi sau şosete decorate cu paiete, lână, mărgele, pene, figurine: pot

fi purtate atât de educatori cât şi de copii.



7. Tehnici de comunicare şi de educare

a controlului oro-facial1

P 1Formarea şi dezvoltarea deprinderilor de alimentare şi de igienă orală depind în

ioaw măsură de dezvoltarea raotricităţii globale a copilului.

7.1. Tehnici de alimentare

r Controlul oro-facial precar, afectarea motricităţii, manifestată prin lipsa de

control a capului ori imposibilitatea menţinerii posturii în şezând conduce la tulburări

de alimentaţie Copilul cu deficienţă neuromotorie are un tonus muscular anormal, ce

afectează coordonarea mişcărilor de masticaţie, produce hipersialoree prin lipsa de

înghiţire spontană a salivei. incoordonarca între respiraţie şi deglutiţie.Copiii cu ateto/i pot avea controlul oro-facial afectat: grimase faciale,

deschiderea ritmică a gurii, protuzia limbii, scurgerea salivei, motiv pentru care ei

Întâmpină dificultăţi de alimentaţie (masticaţie incoordonată, scurgerea lichidelor după

ce au fost introduse în gură, se pot îneca adeseori) Mişcările globale atetozice întârzie

achiziţia deprinderilor de hrănire; ei nu pot să ţină o linguriţă şi să o introducă în gură,

nu pot susţine cana pentru a bea lichide.Cei cu hipotome nu pot menţine o postură adecvată pentru a fi hrăniţi; ei

trebuie permanent susţinuţi sau puşi într-un scaun special pentru a fi alimentaţi. Au

dificultăţi în a-şi menţine capul în timp ce sunt alimentaţi, menţin gura deschisă, au

limba protuzată. aspecte ce afectează sever actul hrănirii.

Copiii cu spastici tale prezintă tulburări de masticaţie, nu deschid uşor gura

pentru introducerea alimentelor, au probleme in a menţine o postură adecvată în timp

ce stau la masă.

Cei cu ataxie au o postură instabilă la masă, mişcările ataxice împiedică

efectuarea deprinderilor de autoservire, au dificultăţi în a mânca cu furculiţa, se pot chiar accidenta, varsă conţinutul din lingură sau dm cană, de aceea ei trebuie asistaţi.

înainte de a fi alimentaţi, copiii trebuie aşezaţi intr-o postură adecvată care să

le favorizeze actul hrănirii. Copilul va fi alimentat din şezând, capul ridicat şi situat pe

linia de mijloc a corpului, gâtul şi trunchiul pe aceeaşi lime, aşezate cât mai drept şi

alungit. Farfuria cu alimente va fi aşezată în faţa copilului, la o distanţă mai mare

atunci când copilul prezintă mişcăn diskincticc. Copilul nu trebuie hrănit separat de

restul grupului din care face parte (colegi, familie). El va fi aşezat la masă împreună cu

ceilalţi copii şi încurajat să-şi formeze deprinderile de alimentare.

129



A. Sprijinul copilului se face din lateral, adultul susţine capul copilului pe

trunchi şi pe braţul stâng, iar cu mâna dreaptă hrăneşte copilul cu lingura Mâna stângă

a adultului este plasată pe faţa copilului, astfel: degetul arătător aşezat imediat sub buza

dc jos (include gura imediat ce conţinutul a fost lăsat pe limbă), degetul mare aşezat pe

obnu, lipit de acesta degetul mijlociu aşezat sub bărbie, ridică şi coboară mandibula

ritnnc, iautând masticaţia.

B. Copilul este aşezat pe un scaun, adultul îl alimentează din faţă. Cu una

dintre mâini adultul ţine lingura, iar cu cealaltă imprimă mişcări de masticaţie

mandibulei (sus-jos). Aşezarea degetelor se face astfel: degetul mare este plasat în

poziţie verticală sau orizontală imediat sub buza de jos a copilului. Trebuie evitată

atingerea buzei. Rolul degetului mare este de a deschide gura prin apăsare în jos a

bărbiei şi de a ridica buza pentru a evita scurgerea lichidului din gură. Degetul arătător

este plasat pe obraz, lipit de acesta, iar degetul mijlociu, fiind plasat sub bărbie, mişcă

ritmic mandibula în sus şi în jos.



L f introduccrea linguriţei în gură degetul mare apasă pe bărbie în jos pentru a

facilita deschiderea cavităţii bucale; se introduce linguriţa pe mijlocul limbii, se apasă

ferm pe limba, se varsă rapid conţinutul şi apoi se retrage linguriţa înainte de

încleştarea dinţilor de către copil. Imediat după aceste manevre, adultul ridică cu

jcgetid marc plasat pe bărbie buza de jos a copilului pentru a evita scurgerea

conţinutului alimentar

Aceste manevre sunt aplicate la copiii cu deficienţe neuromolorii severe sau

profunde, care au dificultăţi în a menţine o postură stabilă, la cei cu tulburări de

masticaţie datorate controlului oro-facial deficitar.

Copiii, care nu au deficienţe motorii severe, pot fi învăţaţi să-şi însuşească

deprinderi de alimentaţie şi apoi vor fi doar asistaţi. Lor li se oferă tacâmuri şi veselă

speciala, suporturi adecvate pentru a avea o bună postură la masă. Ajutorul oferit lor

din partea adultului va scădea treptat pe măsură ce copilul dobândeşte abilităţi de

hrănirc Autoservirea la masă şi însuşirea deprinderilor de alimentare depind în mare

măsură de dezvoltarea motricităţii globale şi contribuie nemijlocit la creşterea stimei

de sine.

Servirea lichidelor din biberon are loc până la 18 luni. Trecerea la cană se

poate face indirect, utilizând mai întâi cana specială cu cioc şi apoi paiul Ajutăm

copilul să-şi ţină cana şi îi demonstrăm modalitatea prin care se bea din ea. Rolul

asistentului la servirea băuturilor se reduce treptat: de la ţinerea cănii şi până la

susţinerea braţului copilului în cazul în care el îşi poate prinde singur cana.

Apariţia masticaţiei coordonate de alimente solide, a înghiţirii controlate a

lichidelor în gură contribuie la creşterea controlului oro-facial, inhibarea reflexului de

supt, declanşarea înghiţirii spontane (reducerea hipersalivaţiei prin scurgerea de salivă

din gură) şi la apariţia limbajului (emitere de sunete şi cuvinte articulate).

Controlul oro-facial se poate îmbunătăţi cu ajutorul tehnicilor ce vizează

inhibarea scurgerii salivei şi antrenarea musculaturii faciale.Masajul oro-facial este o tehnică pe care părintele o poate învăţa de la

specialist, pentru a o pune în practica cotidiană.

Stimularea mişcărilor faciale este o procedură ce ţine de domeniile logopedici

şi a kinetoterapiei şi constă în antrenarea musculaturii faciale şi orale. Exerciţiile

pasive şi active contribuie la creşterea controlului mişcărilor la acest nivel, vizează

exprimarea emoţiilor pentru a putea comunica eficient şi în acest mod.

Pentru inhibarea hipersalivaţiei, i se va cere permanent copilului să înghită

saliva acumulată în gură, mai ales în timpul desfăşurării unor activităţi ce îi solicită

atenţia. în timp, prin repetarea acestui comportament, copilul va înghiţi spontan saliva,

fapt ce contribuie din plin la creşterea stimei de sine, dar şi la menţinerea unei igiene

adecvate a hainei« şi a lucrurilor cu care vine în contact acesta

131



Copui cu deficienţe neuromotorii au adesea probleme l e g a t e de i g i ena dentari

datorate controlului oro-facial slab. Cariile apar mult mai frecvent d e c â t la copiii fără

DNM. Gogule k sunt afectate de lipsa masticaţiei alimentelor s o l i d e , de activitatea

motorie redusă a limbii, de scurgerea exagerată a salivei, de r e s t u r i l e alimentare

păstrate în cavitatea bucală muh timp, de modalitatea primară de e x p l o r a r e a obiectelor

(cu limba şi buzele), dar şi de hipersensibilitatea intraorală. Păruiţii şi as is tenţ i i copiilor

cu deficienţe neuromotoni au im rol important în păstrarea igienei orale, deoarece

dinţii acestor copiii se cariază mult mai repede, iar tratamentele s t o m a t o l o g i c e sunt

dificil de realizat şi traumatizante pentru copil. Măsurile de prevenire pr in spălarea pe

dinţi imediat după consumul de alimente, administrarea de pastecu

fluoruri.

controalele periodice la stomatolog, masarea gingiilor sunt cele ce s t a u l a îndemâna

oricui, contribuind la evitarea distrugerilor dentare iremediabile.

Copiii cu spastici täte, datorită sensibilităţii intraorale şi a hipertoniei

musculaturii faciale, pot fi greu de spălat pe dinţi. Tehnica nu trebuie să producă durere

şi nici leziuni la nivel bucal. Pasta de dinţi se alege în funcţie de posibilitatea copilului

de a reuşi să-şi clătească gura cu apă şi de a scuipa resturile din gură. Copiiic u

control

oro-fecial deficitar nu reuşesc acest lucru. în acest caz, vom avea grijă să o fer im mai

multă apă după spălarea danturii, pe care copilul o poate înghiţi fără probleme.

Tehnica spălării pe dinţi la copiii cu deficienţe neuromotorii:

- postura în care aşezăm copilul este ca în cazul alimentării lui. î l pu tem aşeza

în braţe sau într-un scaun special;

- periuţa de dinţi se introduce cu perii înspre exteriorul gurii, mişcările vor fi

executate cu blândeţe, apoi periuţa se răsuceşte imediat ce a intrat în gura copilului; se

evită astfel lezarea buzelor,

✓ v. a *·



||r» pentru început se spală dantura zonei anterioare, cea dintre obraji şi alveolele

jcniarc, pomindu-se de la mijloc sus spre stânga şi se continuă cu dantura inferioară, apoi se revine la mijloc sus şi se deplasează periuţa spre dreapta şi în dreapta jos;

fc - se introduce periuţa în zona internă a cavităţii bucale şi se deplasează pentru

periere pomindu-se de la mijloc sus spre stânga, apoi se continuă în partea de jos de la

stânga spre dreapta şi se revine în partea de mijloc sus.

I Această tehnică se va avea în vedere în cazul copiilor cu spasticitate, a celor cu

hipersensibilitate orală, cu dificultăţi în a susţine o periuţă de dinţi în mână.

în timp copiii vor fi antrenaţi să se spele singuri pe dinţi, terapeutul poate demonstra concret în faţa copilului tehnica spălării, clătirea guni cu apă şi evacuarea

resturilor din gură.

7.3. Comunicarea

Copiii cu sechele encefalopatice prezintă adesea tulburări de vorbire şi de

limbaj datorate disfuncţiilor motrice de la nivel facial şi oral cu repercusiuni grave asupra comunicării şi a interacţiunii sociale. Tulburările în sfera vorbirii se manifestă

sub forma dizartriei, a disfagiei, dar şi a dislaliei.20 % dintre copiii cu sechele encefalopatice suferă de sindromul de

nedezvoltare a vorbirii, fiind practic clasificaţi ca non-verbali. Tulburările în sfera

limbajului pot fi o consecinţă a tulburării cognitive asociate adesea deficitului neuromotor.

Dificultăţile verbale în realizarea interacţiunii cu cei din jur, aspectele nonverbale se manifestă prin absenţa expresiei faciale, cu impact asupra mesajelor



ai comunicării verbale, nu poate | realizată la un copil cu musculatură h i p o t o n ă in

lipsa susţinem acesteia de o expresie facială adecvată. Caracteristicile nonverbale ale

mesajului: fizice (aspect) şi motrice (gestuai, postural), precum şi cele verbale

(intonaţii, inflexiuni) este de asemenea absent sau sever afectat. Toate aceste aspec te

vin să îngreuneze sistemele comunicaţionale la copiii non-verbali.

Intervenţia de specialitate se va focaliza pe următoarele obiective:

- stimularea, formarea şi dezvoltarea limbajului expresiv şi receptiv;

• însuşirea unor abilităţi de comunicare verbale (exprimarea unor dorinţe) şi non

verbale (expresie facială);

- învăţarea unor posibilităţi lingvistice de a intcracţiona cu persoanele din mediul

copilului prin cuvinte, gesturi sau pictogramc,

- îmbunătăţirea controlului capului, a mişcărilor controlate ia acest nivel;

- creşterea coordonării motricităţii Ia nivel oral.

7.4. Sistemul de comunicare Bliss în sindromul de nedezvoltare al vorbirii

Învăţarea unor posibilităţi lingvistice pentru a facilita comunicarea copiilor non-

verbali prin pictograme se face cu ajutorul sistemului B liss Sym bol.

Copilul cu deficienţe neuromotorii, care nu poate vorbi, simte nevoia decomunicare cu cei din jur, poate da de înţeles că doreşte sau refuză ceva.

B liss Sym bol nu s-a dezvoltat iniţial pentru a servi persoanelor cu deficienţe decomunicare. B liss a încercat să îndeplinesc! vechiul vis al umanităţii: acela de acomunica printr-un limbaj universal. în acest moment există peste 3000 de limbivorbite în lume, fiecare permiţând o mare varietate de dialecte, de expresii şi desubtilităţi de nuanţe. Interacţiunea între naţjum (diplomaţie, comerţ) sunt adeseastânjenite de bariera lingvistică (McDonald, 1980).

De-a lungul timpului au fost propuse circa 700 de limbaje artificiale. Doar două

au câştigat oarecum importanţă: volapuk, inventat în 1880 de Johan Schleyer, consistaîn cuvinte englezeşti şi romance (dialect neolatin) simplificate fonologie şi esperanto ,

apărută în 1887, îl are ca autor pe Ludwig Zamenhof cu pseudonimul dr. Esperanto

L im bajul consistă în cuvinte comune limbilor europene. Câteva milioane de oameni

vorbesc acum esperanto, îl utilizează în ziare, cărţi, la conferinţe (McDonald, 1980).Anumiţi experţi susţin că un limbaj natural are mai multe şanse decât unul

artißeial să devină un mterlimbaj.

134



Karl Blitz, născut în 1897, In Austria, a lucrat ca specialist în ingineria chimică la

Universitatea din Viena. In timpul războiului fuge în Anglia şi îşi schimbă numele în

Charles Bliss, iar în 1940 emigrează în Shanghai, fapt ce a influenţat, prin prezenţa

programelor chinezeşti limbajul bliss creat în 1942. în 1949 în Australia publică

cartea Semcmtography în 3 volume ce are ca scop prezentarea unei scrieri care să fie

citibilă în toate limbile, să poată alfabetiza pe oricine, să poată expune ilogisme,

neadevăruri, să poata demasca demagogi, să conţină o logică şi o semantică simplă, accesibili chiar şi copiilor, să conţină o etică universală, acceptabilă de către toţi, care

să unească lumea. Bliss nu a anticipat că limbajul lui va fi folosit de persoane cu

tulburări de comunicare în timp, limbajul bliss a fost modificat şi adaptat pentru a

servi copiilor cu tulburări de comunicare (McDonald, 1980).

Avantajul folosirii acestui limbaj de către copiii cu deficienţe neuromolorii

cons tă in posibilitatea de a-şi exprima sentimentele sau emoţiile, greu exprimabile în

l ipsa limbajului verbal, a celui non-verbal manifestat prin expresii faciale inexistente,

p o s t u r i corporală şi expresivitate gestuală absentă la aceşti copii.

I Scopul şi activ ităţile bliss după McDonald (1980);

- simbolurile au o bază raţională care facilitează interpretarea şi

memorarea:

- pot fi generaţiv-combinatoni,

simbolurile sunt referinţe de sens cu semnificaţie şi pot fi înţelese fără a

face apel la sunete sau cuvinte;- simbolurile sunt compuse dintr-un număr relativ redus de forme -

numite elemente simboluri;

- urmând un sistem logic, elementele de bază sunt folosite în variate

combinaţii ce pot să aibă mii de înţelesuri.

Tipuri de simboluri:

1 . pictograme, desene simplificate: casă ά-, 'φt 1 copac I

2 . simboluri arbitrare: h h , o A acţiuni fizice f \ timp )(

,creaţie, natură

Anumite simboluri arbitrare sunt larg răspândite cifrele, operaţiile matematice.

3. ideograme - o asociaţie grafică între simbol

reprezintă simbolul înainte «ţţ după \ ·

135

şi conceptul pe care îl

sw* î jo s [



4. smbohri compuse:

§1 ■ ς? ιfm ârt supărare

Ι/Ο IvI/Q şcoală ' profesor

Alte aspecte şi factori ce determini simbolurile: configuraţia, mărimea, poziţia,

direcţia, spaţiul dintre semne, plasarea indicatorului local, numărul plasat lângă semn,

poziţia referenţilor, suprapunerea şi secvenţialitatea simbolurilor

Vocabularul sistemului bliss conţine indicatori ai unor lucruri, acţiuni desfăşurate

în trecut sau în prezent, descrierea (evaluarea) indicatorilor, mai mulţi indicatori

(pluralul). Lexicul cuprinde simboluri referitoare la schema corporală, sentimente,oameni, animale, mâncare, îmbrăcăminte etc. Gramatica limbajului bliss foloseşte

simboluri ce se referă la aspecte de sintaxă: afirmaţii, negaţii, interogaţii, comenzi,

forme de politeţe, exprimarea unor posibilităţi etc.

Modaliatatea de învăţare a sistemului de comunicare bliss se face plecând de la o

evaluare a capacităţilor cognitive şi de comunicare ale copilului. In primul rând, se va

ţine cont de imposibilitatea achiziţionării altui sistem de comunicare mult mai facil şi

accesibil: limbajul verbal sau non-verbal gestual, apoi se va ţine cont de tulburările

cognitive şi motorii ale copilului. în însuşirea limbajului bliss se porneşte de la

simboluri simple, referitoare la obiectele şi viaţa ce îl înconjoară pe copil, de la semne

ce reprezintă desene simple şi plecând de la concret (obiecte, imagini ale obiectelor) la

abstract (simboluri).

Placa, ce conţine simbolurile bliss, îl însoţeşte permanent pe copil, fiind ataşată

mijlocului de deplasare al acestuia (fotoliu rulant, tricicletă). Aceasta conţine

simbolurile de care se foloseşte copilul în mod curent în comunicarea acestuia cu

persoanele ce îl înconjoară. El îşi poate exprima astfel dorinţele, emoţiile punctând cu

degetul în pătrăţelul cu simbolul ce exprimă situaţia respectivă. Adultul îl întreabă ce

anume doreşte să facă, iar copilul indică simbolul ce reprezintă acţiunea sau obiectul

dorit.

Acest sistem de comunicare este curent folosit în ţările Europei de vest şi



sindrom de nedezvoltare a vorbirii datorat deficienţei

js o c & t' speciale, acest limbaj este însuşit de către copii în

,-ditrde sau ] oredat de specialişti în terapia limbajului, ce autogopedie ş» este p

T p .w « ·(00

neuromotorii. în

cadrul şedinţelor

urmat cursuri de

137



8. Achiziţii motrice la copiii cu deficienţe neuromotorii

11. Studiai longitudinal

Acesta este un proiect ce cuprinde date complexe privind evoluţia

neuroootorie b copiii preşcolari cu deficienţe neuromotoni (DNM) şi abordează ca

temă principală modul în care se fac achiziţiile principalelor patlem-uri motorii,

programele de intervenţie implementate subiecţilor aflaţi în studiu, interacţiuni ale

vanabtkkr în ώηρ şi răspunsuri b întrebări ce ţin de cauze şi consecinţe In dezvoltare.

Există două valori ale studiului longitudinal: abilitatea de a surprinde

modificin ce apar în dezvoltarea subiecţilor, în maturizare şi colectarea acelor date cc

pot oferi informaţii satisfăcătoare pentru a pomi cercetări ulterioare, mai puţin

costisitoare. Relaţiile între abilităţile timpurii şi cele ce apar mai târziu în dezvoltare

pot fi studiate numai cu metode longitudinale.

Valoarea prezentului studiu constă în datele pe care le oferă, bazate pe studii şi

observaţii directe obţinute pe parcursul unei activităţi profesionale sistematice

(lonetoterapic), desfăşurate de-a lungul a 12 ani într-o grădiniţă specială pentru copiii

cu deficienţe neuromotoni. Resursele teoretice şi practice kinetoterapeuticc de care

dispun, prin formări de specialitate atât în ţară, cât şi în străinătate, în centre de

prestigiu în ceea ce pnveşte recuperarea copilului cu deficienţe neuromotoni, au fost

îndreptate spre cunoaşterea şi ajutarea acestor copii, îmbogăţite pe parcurs cu training-uri

(coordonarea îngrijim copiilor instituţionalizaţi, art-terapie: teatru de păpuşi, elemente

de jonglerie), participări multiple la conferinţe şi sesiuni de comunicare cu lucrări şi work-shop-un pe difente teme de specialitate, precum şi obţinerea licenţei în

psihopedagogia specială, a două masterale în educaţie integrată şi în educaţie fizică şi

kinesiologie.

Prezentul studiu are ca strategie de cercetare studiul de caz pentru cinci

participanţi pe parcusul a patru ani, cu scopul de a surprinde dezvoltarea pattern-un lor

motorii în prezenţa deficienţei neuromotorii şi de a servă ulterior ca ghid atât în ceea ce

pnveşte achiziţia şi dezvoltarea pattem-unlor motorii la aceşti copii, cât şi ca modelde intervenţie.

Metoda calitativi, utilizată în studiul longitudinal, studiază manifestările

comportamentului motor, privind, structura - prin aprecierea aspectelor dezvoltării

motrice a copilului şi conduita - analizarea modului în care procedează subiectul

lentru a realiza o sarcină motncă. Observarea a constat înurm ănrea acţiunilor zilnice

n stare liberă, desfăşurarea comportamentului motor spontan (pattem-urile motorii,



provocarea observaţiilor pentru ca fenomenul să se petreacă (testarea forţei musculare)

0 p a când dorim să examinăm acest aspect şi înregistrarea produselor activităţii

subiecţilor în Fişa de evaluare motrică a preşcolarului cu DMN şi în Grila ADL (vezi

anexa) în cadrul studiului longitudinal, monitorizarea cuprinde un număr mic de

subiecţi (5), în perioada frecventării grădiniţei speciale, studiindu-le achiziţiile motrice

dobândite ca urmare a intervenţiilor specifice şi luând în calcul acele variabile ce pot

interfera la un moment dat.

ţ Programul de intervenţie timpurie, implementat copiilor preşcolari cu DNM ca

urmare a sechelelor encefalopatice, cuprinde: tehnici pentru promovarea mobilităţii,

formarea mecanismelor controlului postural, reglarea tonusului muscular, educarea

coordonării, echilibrului, stimularea achiziţionării deprinderilor motorii grosiere şi

fine. stimularea sensibilităţii proprioceptive etc. Metodele de intervenţie utilizate în cadrul programului conţin tehnici specifice kineloterapiei: metoda Bobath

(rţturodeveIopmental treatment - NDT). metoda Kabat (tehnicile de facilitare

BnropropnoccptiYc - FNP), metoda Pelo (pedagogia conductivă), metoda Montesson

pentru stimularea şi dezvoltarea deprinderilor motrice fine, exerciţiile fizice

terapeutice, jocurile motrice, demente de artterapie (teatru de păpuşi, jonglerie

terapeutică), terapie ocupaţionalâ şi din domeniul psihomotricităţii: exerciţii pentru

Stimularea sensibilităţii proprioceptive (formarea schemei corporale), exerciţii pentru integrarea spaţială a motricităţii, pentru orientare spaţială, activităţi pentru formarea

tateralităţii etc.

Pe parcursul celor patru ani, utilizând Fişa de evaluare motrică a

copilul si motricitatea

Documents