Upload File

coparticipaÇÃo grupo faixa 1 faixa 2 faixa 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento...

  • Home
  • Documents
  • COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo
35
FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 10101012 CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) 28,00 33,00 38,00 Consulta Eletiva 10101012 CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) 12,00 12,00 12,00 Consulta Eletiva na São Bernardo Clínicas 10101039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 50,00 55,00 60,00 Consulta P S 10101136 CONSULTA SAUDE OCUPACIONAL 25,00 25,00 25,00 Grupo 4 10102019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 10103015 ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM BERCARIO 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 10103023 ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATORIO DE BAIXO RISCO) 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 10104011 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) 25,00 25,00 25,00 Grupo 4 10104020 ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIATRICA (PLANTAO DE 12 HORAS - POR PACIENTE) 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 10105034 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, 1 HORA - A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO MED 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 10105042 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES GRAVES, POR HORA ADICIONAL - ATE O RETORNO DO ME 25,00 25,00 25,00 Grupo 4 10106014 ACONSELHAMENTO GENETICO 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 10106049 ATENDIMENTO PEDIATRICO A GESTANTES (3 TRIMESTRE) 25,00 25,00 25,00 Grupo 4 10106090 JUNTA MEDICA - PAGAMENTO DE HONORARIOS MEDICOS REFERENTE A 3 OPINIAO, CONFORME RESOLUCAO CONSU N 8 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 10106146 ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 20101074 AVALIACAO NUTROLOGICA (INCLUI CONSULTA) 25,00 25,00 25,00 Grupo 4 20101171 REJEICAO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIACAO CLINICA DIARIA 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 20101201 AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADO 25,00 25,00 25,00 Grupo 4 20101210 ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE DE CORNEA -POR AVALIACAO DO 11 AO 30 DIA ATE 3 25,00 25,00 25,00 Grupo 4 20101228 ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA 25,00 25,00 25,00 Grupo 4 20102011 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALOGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 20102020 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 20102038 MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 20102070 TILT TESTE 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 20103018 ADAPTACAO E TREINAMENTO DE RECURSOS OPTICOS PARA VISAO SUBNORMAL (POR SESSAO) - BINOCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20103026 AMPUTACAO BILATERAL (PREPARACAO DO COTO) 5,00 5,00 5,00 Grupo 2 20103034 AMPUTACAO BILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20103042 AMPUTACAO UNILATERAL (PREPARACAO DO COTO) 5,00 5,00 5,00 Grupo 2 20103050 AMPUTACAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20103069 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POS-OPERATORIO DE CONDICOES CIRURGICAS 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103077 ATAXIAS 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103093 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-OPERATORIO DE PACIENTES PARA PREVENCAO DE SEQUELAS 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103107 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-PARTO 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20103131 BIOFEEDBACK COM EMG 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20103140 BLOQUEIO FENOLICO, ALCOOLICO OU COM TOXINA BOTULINICA POR SEGMENTO CORPORAL 25,00 25,00 25,00 Grupo 4 20103182 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103190 DISFUNCAO VESICO-URETRAL 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103204 DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXA 5,00 5,00 5,00 Grupo 2 20103212 DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO-VENOSOS E LINFATICOS 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103220 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103239 EXERCICIOS DE ORTOPTICA (POR SESSAO) 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103247 EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAC) - POR SESSAO COLETIVA 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103255 EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAI) - POR SESSAO INDIVIDUAL 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103263 HEMIPARESIA 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103271 HEMIPLEGIA 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103280 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103298 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103301 INFILTRACAO DE PONTO GATILHO (POR MUSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MUSCULO) 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20103310 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103328 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103344 MIOPATIAS 5,00 5,00 5,00 Grupo 2 20103360 PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCACAO E REABILITACAO RESPIRATOR 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103379 PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, ATENDIDO EM AMBULATORIO, DUAS A TRES VEZES POR SEM 5,00 5,00 5,00 Grupo 2 20103387 PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO, ATENDIDO EM AMBULATORIO DE 8 A 24 SEMANAS 5,00 5,00 5,00 Grupo 2 20103409 PACIENTES COM DOENCAS NEURO-MUSCULO-ESQUELETICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103425 PARALISIA CEREBRAL 5,00 5,00 5,00 Grupo 2 20103433 PARALISIA CEREBRAL COM DISTURBIO DE COMUNICACAO 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20103441 PARAPARESIA/TETRAPARESIA 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20103450 PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20103468 PARKINSON 5,00 5,00 5,00 Grupo 2 20103476 PATOLOGIA NEUROLOGICA COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIARIA 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20103484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103492 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS 5,00 5,00 5,00 Grupo 2 20103506 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103514 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA 5,00 5,00 5,00 Grupo 2 20103530 RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POR IMOBILIZACAO DA PATOLOGIA VERTEBRAL 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103565 PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103611 QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENCAO DE SEQUELAS (POR SEGMENTO) 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20103654 RECUPERACAO FUNCIONAL DE DISTURBIOS CRANIO-FACIAIS 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103662 RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM 5,00 5,00 5,00 Grupo 2 20103670 RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM 5,00 5,00 5,00 Grupo 2 20103689 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR 5,00 5,00 5,00 Grupo 2 20103697 SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20103700 SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20103719 SINUSITES 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20104014 ACTINOTERAPIA (POR SESSAO) 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20104022 APLICACAO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTORIO (AHC) EXCLUSIVE O ALERGENO - PLANEJAMENTO TECNICO 5,00 5,00 5,00 Grupo 2 20104049 CATETERISMO VESICAL EM RETENCAO URINARIA 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20104057 CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL 25,00 25,00 25,00 Grupo 4 20104065 CERUMEN - REMOCAO (BILATERAL) 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20104073 CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATE 5 LESOES) 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20104081 CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20104090 CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20104103 CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20104111 DILATACAO URETRAL (SESSAO) 25,00 25,00 25,00 Grupo 4 20104120 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSAO) 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20104138 IMUNOTERAPIA ESPECIFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TECNICO 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 20104146 IMUNOTERAPIA INESPECIFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TECNICO 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 20104154 INSTILACAO VESICAL OU URETRAL 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20104189 SESSAO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA (POR SESSAO DE 2 HORAS) 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 20104219 SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 10,00 10,00 10,00 Grupo 3 20104235 TERAPIA INALATORIA - POR NEBULIZACAO 2,50 2,50 2,50 Grupo 1 20104243 TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1 DIA DE TRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 20104251 TERAPIA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO 25,00 25,00 25,00 Grupo 4 20104260 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITARIA OU INTRATECAL - POR PROCEDI 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 20104278 TERAPIA ONCOLOGICA ART. OU VEN. DE MEDIC. EM INFUSAO DE 6 HS - PLANEJ. E 1º DIA DE TRAT. 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 20104286 TERAPIA ONCOLOGICA ART. OU VEN. DE MEDIC. EM INFUSAO DE 6 HS - POR DIA SUBS. DE TRAT. 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 20104294 TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E 1 DIA DE TRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo 5 CBHPM DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO COPARTICIPAÇÃO GRUPO

Upload: others

Post on 15-Oct-2019

6 views

Category:

Documents


0 download

Report

TRANSCRIPT

Page 1: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

FAIXA1 FAIXA2 FAIXA310101012 CONSULTAEMCONSULTORIO(NOHORARIONORMALOUPREESTABELECIDO) 28,00 33,00 38,00 ConsultaEletiva10101012 CONSULTAEMCONSULTORIO(NOHORARIONORMALOUPREESTABELECIDO) 12,00 12,00 12,00 ConsultaEletivanaSãoBernardoClínicas10101039 CONSULTAEMPRONTOSOCORRO 50,00 55,00 60,00 ConsultaPS10101136 CONSULTASAUDEOCUPACIONAL 25,00 25,00 25,00 Grupo410102019 VISITAHOSPITALAR(PACIENTEINTERNADO) 55,00 55,00 55,00 Grupo510103015 ATENDIMENTOAORECEM-NASCIDOEMBERCARIO 55,00 55,00 55,00 Grupo510103023 ATENDIMENTOAORECEM-NASCIDOEMSALADEPARTO(PARTONORMALOUOPERATORIODEBAIXORISCO) 55,00 55,00 55,00 Grupo510104011 ATENDIMENTODOINTENSIVISTADIARISTA(PORDIAEPORPACIENTE) 25,00 25,00 25,00 Grupo410104020 ATENDIMENTOMEDICODOINTENSIVISTAEMUTIGERALOUPEDIATRICA(PLANTAODE12HORAS-PORPACIENTE) 55,00 55,00 55,00 Grupo510105034 TRANSPORTEEXTRA-HOSPITALARTERRESTREDEPACIENTESGRAVES,1HORA-APARTIRDODESLOCAMENTODOMED 55,00 55,00 55,00 Grupo510105042 TRANSPORTEEXTRA-HOSPITALARTERRESTREDEPACIENTESGRAVES,PORHORAADICIONAL-ATEORETORNODOME 25,00 25,00 25,00 Grupo410106014 ACONSELHAMENTOGENETICO 55,00 55,00 55,00 Grupo510106049 ATENDIMENTOPEDIATRICOAGESTANTES(3TRIMESTRE) 25,00 25,00 25,00 Grupo410106090 JUNTAMEDICA-PAGAMENTODEHONORARIOSMEDICOSREFERENTEA3OPINIAO,CONFORMERESOLUCAOCONSUN8 55,00 55,00 55,00 Grupo510106146 ATENDIMENTOAMBULATORIALEMPUERICULTURA 55,00 55,00 55,00 Grupo520101074 AVALIACAONUTROLOGICA(INCLUICONSULTA) 25,00 25,00 25,00 Grupo420101171 REJEICAODEENXERTORENAL-TRATAMENTOAMBULATORIAL-AVALIACAOCLINICADIARIA 55,00 55,00 55,00 Grupo520101201 AVALIACAOCLINICAEELETRONICADEPACIENTEPORTADORDEMARCA-PASSOOUSINCRONIZADOROUDESFIBRILADO 25,00 25,00 25,00 Grupo420101210 ACOMPANHAMENTOCLINICOAMBULATORIALPOS-TRANSPLANTEDECORNEA-PORAVALIACAODO11AO30DIAATE3 25,00 25,00 25,00 Grupo420101228 ACOMPANHAMENTOCLINICOAMBULATORIALPOS-TRANSPLANTEDEMEDULAOSSEA 25,00 25,00 25,00 Grupo420102011 HOLTERDE24HORAS-2OUMAISCANAIS-ANALOGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo520102020 HOLTERDE24HORAS-3CANAIS-DIGITAL 55,00 55,00 55,00 Grupo520102038 MONITORIZACAOAMBULATORIALDAPRESSAOARTERIAL-MAPA(24HORAS) 55,00 55,00 55,00 Grupo520102070 TILTTESTE 55,00 55,00 55,00 Grupo520103018 ADAPTACAOETREINAMENTODERECURSOSOPTICOSPARAVISAOSUBNORMAL(PORSESSAO)-BINOCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo320103026 AMPUTACAOBILATERAL(PREPARACAODOCOTO) 5,00 5,00 5,00 Grupo220103034 AMPUTACAOBILATERAL(TREINAMENTOPROTETICO) 10,00 10,00 10,00 Grupo320103042 AMPUTACAOUNILATERAL(PREPARACAODOCOTO) 5,00 5,00 5,00 Grupo220103050 AMPUTACAOUNILATERAL(TREINAMENTOPROTETICO) 10,00 10,00 10,00 Grupo320103069 ASSISTENCIAFISIATRICARESPIRATORIAEMPREEPOS-OPERATORIODECONDICOESCIRURGICAS 2,50 2,50 2,50 Grupo120103077 ATAXIAS 2,50 2,50 2,50 Grupo120103093 ATENDIMENTOFISIATRICONOPREEPOS-OPERATORIODEPACIENTESPARAPREVENCAODESEQUELAS 2,50 2,50 2,50 Grupo120103107 ATENDIMENTOFISIATRICONOPREEPOS-PARTO 10,00 10,00 10,00 Grupo320103131 BIOFEEDBACKCOMEMG 10,00 10,00 10,00 Grupo320103140 BLOQUEIOFENOLICO,ALCOOLICOOUCOMTOXINABOTULINICAPORSEGMENTOCORPORAL 25,00 25,00 25,00 Grupo420103182 DESVIOSPOSTURAISDACOLUNAVERTEBRAL 2,50 2,50 2,50 Grupo120103190 DISFUNCAOVESICO-URETRAL 2,50 2,50 2,50 Grupo120103204 DISTROFIASIMPATICO-REFLEXA 5,00 5,00 5,00 Grupo220103212 DISTURBIOSCIRCULATORIOSARTERIO-VENOSOSELINFATICOS 2,50 2,50 2,50 Grupo120103220 DOENCASPULMONARESATENDIDASEMAMBULATORIO 2,50 2,50 2,50 Grupo120103239 EXERCICIOSDEORTOPTICA(PORSESSAO) 2,50 2,50 2,50 Grupo120103247 EXERCICIOSPARAREABILITACAODOASMATICO(ERAC)-PORSESSAOCOLETIVA 2,50 2,50 2,50 Grupo120103255 EXERCICIOSPARAREABILITACAODOASMATICO(ERAI)-PORSESSAOINDIVIDUAL 2,50 2,50 2,50 Grupo120103263 HEMIPARESIA 2,50 2,50 2,50 Grupo120103271 HEMIPLEGIA 2,50 2,50 2,50 Grupo120103280 HEMIPLEGIAEHEMIPARESIACOMAFASIA 2,50 2,50 2,50 Grupo120103298 HIPOOUAGENESIADEMEMBROS 2,50 2,50 2,50 Grupo120103301 INFILTRACAODEPONTOGATILHO(PORMUSCULO)OUAGULHAMENTOSECO(PORMUSCULO) 10,00 10,00 10,00 Grupo320103310 LESAONERVOSAPERIFERICAAFETANDOMAISDEUMNERVOCOMALTERACOESSENSITIVASE/OUMOTORAS 2,50 2,50 2,50 Grupo120103328 LESAONERVOSAPERIFERICAAFETANDOUMNERVOCOMALTERACOESSENSITIVASE/OUMOTORAS 2,50 2,50 2,50 Grupo120103344 MIOPATIAS 5,00 5,00 5,00 Grupo220103360 PACIENTECOMD.P.O.C.EMATENDIMENTOAMBULATORIALNECESSITANDOREEDUCACAOEREABILITACAORESPIRATOR 2,50 2,50 2,50 Grupo120103379 PACIENTEEMPOS-OPERATORIODECIRURGIACARDIACA,ATENDIDOEMAMBULATORIO,DUASATRESVEZESPORSEM 5,00 5,00 5,00 Grupo220103387 PACIENTESCOMDOENCAISQUEMICADOCORACAO,ATENDIDOEMAMBULATORIODE8A24SEMANAS 5,00 5,00 5,00 Grupo220103409 PACIENTESCOMDOENCASNEURO-MUSCULO-ESQUELETICASCOMENVOLVIMENTOTEGUMENTAR 2,50 2,50 2,50 Grupo120103425 PARALISIACEREBRAL 5,00 5,00 5,00 Grupo220103433 PARALISIACEREBRALCOMDISTURBIODECOMUNICACAO 10,00 10,00 10,00 Grupo320103441 PARAPARESIA/TETRAPARESIA 10,00 10,00 10,00 Grupo320103450 PARAPLEGIAETETRAPLEGIA 10,00 10,00 10,00 Grupo320103468 PARKINSON 5,00 5,00 5,00 Grupo220103476 PATOLOGIANEUROLOGICACOMDEPENDENCIADEATIVIDADESDAVIDADIARIA 10,00 10,00 10,00 Grupo320103484 PATOLOGIAOSTEOMIOARTICULAREMUMMEMBRO 2,50 2,50 2,50 Grupo120103492 PATOLOGIAOSTEOMIOARTICULAREMDOISOUMAISMEMBROS 5,00 5,00 5,00 Grupo220103506 PATOLOGIAOSTEOMIOARTICULAREMUMSEGMENTODACOLUNA 2,50 2,50 2,50 Grupo120103514 PATOLOGIAOSTEOMIOARTICULAREMDIFERENTESSEGMENTOSDACOLUNA 5,00 5,00 5,00 Grupo220103530 RECUPERACAOFUNCIONALPOS-OPERATORIAOUPORIMOBILIZACAODAPATOLOGIAVERTEBRAL 2,50 2,50 2,50 Grupo120103565 PROCESSOSINFLAMATORIOSPELVICOS 2,50 2,50 2,50 Grupo120103611 QUEIMADOS-SEGUIMENTOAMBULATORIALPARAPREVENCAODESEQUELAS(PORSEGMENTO) 10,00 10,00 10,00 Grupo320103654 RECUPERACAOFUNCIONALDEDISTURBIOSCRANIO-FACIAIS 2,50 2,50 2,50 Grupo120103662 RECUPERACAOFUNCIONALPOS-OPERATORIAOUPOS-IMOBILIZACAOGESSADADEPATOLOGIAOSTEOMIOARTICULARCOM 5,00 5,00 5,00 Grupo220103670 RECUPERACAOFUNCIONALPOS-OPERATORIAOUPOS-IMOBILIZACAOGESSADADEPATOLOGIAOSTEOMIOARTICULARCOM 5,00 5,00 5,00 Grupo220103689 RETARDODODESENVOLVIMENTOPSICOMOTOR 5,00 5,00 5,00 Grupo220103697 SEQUELASDETRAUMATISMOSTORACICOSEABDOMINAIS 2,50 2,50 2,50 Grupo120103700 SEQUELASEMPOLITRAUMATIZADOS(EMDIFERENTESSEGMENTOS) 10,00 10,00 10,00 Grupo320103719 SINUSITES 2,50 2,50 2,50 Grupo120104014 ACTINOTERAPIA(PORSESSAO) 2,50 2,50 2,50 Grupo120104022 APLICACAODEHIPOSSENSIBILIZANTE-EMCONSULTORIO(AHC)EXCLUSIVEOALERGENO-PLANEJAMENTOTECNICO 5,00 5,00 5,00 Grupo220104049 CATETERISMOVESICALEMRETENCAOURINARIA 10,00 10,00 10,00 Grupo320104057 CAUTERIZACAOQUIMICAVESICAL 25,00 25,00 25,00 Grupo420104065 CERUMEN-REMOCAO(BILATERAL) 10,00 10,00 10,00 Grupo320104073 CRIOTERAPIA(GRUPODEATE5LESOES) 10,00 10,00 10,00 Grupo320104081 CURATIVOSEMGERALCOMANESTESIA,EXCETOQUEIMADOS 2,50 2,50 2,50 Grupo120104090 CURATIVODEEXTREMIDADESDEORIGEMVASCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo320104103 CURATIVOSEMGERALSEMANESTESIA,EXCETOQUEIMADOS 2,50 2,50 2,50 Grupo120104111 DILATACAOURETRAL(SESSAO) 25,00 25,00 25,00 Grupo420104120 FOTOTERAPIACOMUVA(PUVA)(PORSESSAO) 10,00 10,00 10,00 Grupo320104138 IMUNOTERAPIAESPECIFICA-30DIAS-PLANEJAMENTOTECNICO 55,00 55,00 55,00 Grupo520104146 IMUNOTERAPIAINESPECIFICA-30DIAS-PLANEJAMENTOTECNICO 55,00 55,00 55,00 Grupo520104154 INSTILACAOVESICALOUURETRAL 10,00 10,00 10,00 Grupo320104189 SESSAODEOXIGENOTERAPIAHIPERBARICA(PORSESSAODE2HORAS) 55,00 55,00 55,00 Grupo520104219 SESSAODEPSICOTERAPIAINDIVIDUAL 10,00 10,00 10,00 Grupo320104235 TERAPIAINALATORIA-PORNEBULIZACAO 2,50 2,50 2,50 Grupo120104243 TERAPIAONCOLOGICACOMALTASDOSES-PLANEJAMENTOE1DIADETRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo520104251 TERAPIAONCOLOGICACOMALTASDOSES-PORDIASUBSEQUENTEDETRATAMENTO 25,00 25,00 25,00 Grupo420104260 TERAPIAONCOLOGICACOMAPLICACAODEMEDICAMENTOSPORVIAINTRACAVITARIAOUINTRATECAL-PORPROCEDI 55,00 55,00 55,00 Grupo520104278 TERAPIAONCOLOGICAART.OUVEN.DEMEDIC.EMINFUSAODE6HS-PLANEJ.E1ºDIADETRAT. 55,00 55,00 55,00 Grupo520104286 TERAPIAONCOLOGICAART.OUVEN.DEMEDIC.EMINFUSAODE6HS-PORDIASUBS.DETRAT. 55,00 55,00 55,00 Grupo520104294 TERAPIAONCOLOGICA-PLANEJAMENTOE1DIADETRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo5

CBHPM DESCRIÇÃODOPROCEDIMENTOCOPARTICIPAÇÃO

GRUPO

Page 2: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

20104308 TERAPIAONCOLOGICA-PORDIASUBSEQUENTEDETRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo520104316 CURATIVODEOUVIDO(CADA) 10,00 10,00 10,00 Grupo320104332 BOTADEUNNA-CONFECCAO 10,00 10,00 10,00 Grupo320104383 PULSOTERAPIAINTRAVENOSA(PORSESSAO)-AMBULATORIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo520104391 TERAPIAIMUNOBIOLOGICAINTRAVENOSA(PORSESSAO)-AMBULATORIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo520104421 TERAPIAIMUNOBIOLOGICASUBCUTANEA(PORSESSAO)AMBULATORIAL 25,00 25,00 25,00 Grupo420104430 TERAPIAANTINEOPLASICAORALPARATRATAMENTODOCANCER 55,00 55,00 55,00 Grupo520201052 CARDIOVERSAOELETRICAELETIVA(AVALIACAOCLINICA,ELETROCARDIOGRAFICA,INDISPENSAVELADESFIBRILACA 25,00 25,00 25,00 Grupo420201087 TRATAMENTOCONSERVADORDETRAUMATISMOCRANIOENCEFALICO,HIPERTENSAOINTRACRANIANAEHEMORRAGIA(POR 55,00 55,00 55,00 Grupo520201109 AVALIACAOCLINICADIARIAENTERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo520201117 AVALIACAOCLINICADIARIAPARENTERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo520201125 AVALIACAOCLINICADIARIAPARENTERALEENTERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo520202016 CARDIOTOCOGRAFIAANTEPARTO 25,00 25,00 25,00 Grupo420202024 CARDIOTOCOGRAFIAINTRAPARTO(PORHORA)ATE6HORASEXTERNA 25,00 25,00 25,00 Grupo420202032 MONITORIZACAOHEMODINAMICAINVASIVA(POR12HORAS) 25,00 25,00 25,00 Grupo420202059 POTENCIALEVOCADOINTRA-OPERATORIO-MONITORIZACAOCIRURGICA(PE/IO) 55,00 55,00 55,00 Grupo520202067 MONITORIZACAODAPRESSAOINTRACRANIANA(PORDIA) 10,00 10,00 10,00 Grupo320203012 ASSISTENCIAFISIATRICARESPIRATORIAEMPACIENTEINTERNADOCOMVENTILACAOMECANICA 2,50 2,50 2,50 Grupo120203020 ELETROESTIMULACAODOASSOALHOPELVICOE/OUOUTRATECNICADEEXERCICIOSPERINEAIS 10,00 10,00 10,00 Grupo320203047 ASSISTENCIAFISIATRICARESPIRATORIAEMDOENTECLINICOINTERNADO 2,50 2,50 2,50 Grupo120203071 PACIENTESEMPOS-OPERATORIODECIRURGIACARDIACA,HOSPITALIZADO,ATE8SEMANASDEPROGRAMA 10,00 10,00 10,00 Grupo320204027 CARDIOVERSAOELETRICADEEMERGENCIA 10,00 10,00 10,00 Grupo320204035 CARDIOVERSAOQUIMICADEARRITMIAPAROXISTAEMEMERGENCIA 55,00 55,00 55,00 Grupo520204043 PRIAPISMO-TRATAMENTONAOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo520204086 TERAPIAONCOLOGICACOMAPLICACAOINTRA-ARTERIALDEMEDICAMENTOS,EMREGIMEDEAPLICACAOPEROPERATOR 55,00 55,00 55,00 Grupo520204159 PULSOTERAPIAINTRAVENOSA(PORSESSAO)-HOSPITALAR 55,00 55,00 55,00 Grupo520204175 TERAPIAIMUNOBIOLOGICASUBCUTANEA(PORSESSAO)HOSPITALAR 25,00 25,00 25,00 Grupo430101050 APENDICEPRE-AURICULAR-RESSECCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101069 AUTONOMIZACAODERETALHO-PORESTAGIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101077 BIOPSIADEPELE,TUMORESSUPERFICIAIS,TECIDOCELULARSUBCUTANEO,LINFONODOSUPERFICIAL,ETC 25,00 25,00 25,00 Grupo430101093 CALOSIDADEE/OUMALPERFURANTE-DESBASTAMENTO(PORLESAO) 10,00 10,00 10,00 Grupo330101107 CAUTERIZACAOQUIMICA(PORGRUPODEATE5LESOES) 10,00 10,00 10,00 Grupo330101115 CIRURGIADAHIDROSADENITE(PORREGIAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530101140 CORRECAOCIRURGICADELINFEDEMA(PORESTAGIO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530101158 CORRECAOCIRURGICADESEQUELASDEALOPECIATRAUMATICACOMMICROENXERTOSPILOSOS(PORREGIAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530101174 CORRECAODEDEFORMIDADESPOREXERESEDETUMORES,CICATRIZESOUFERIMENTOSCOMOEMPREGODEEXPANSOR 55,00 55,00 55,00 Grupo530101182 CORRECAODEDEFORMIDADESPOREXERESEDETUMORES,CICATRIZESOUFERIMENTOS,COMOEMPREGODEEXPANSO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101204 CRIOCIRURGIA(NITROGENIOLIQUIDO)DENEOPLASIASCUTANEAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530101212 CURATIVODEQUEIMADURAS-PORUNIDADETOPOGRAFICA(UT)AMBULATORIAL 10,00 10,00 10,00 Grupo330101220 CURATIVODEQUEIMADURAS-PORUNIDADETOPOGRAFICA(UT)HOSPITALAR 25,00 25,00 25,00 Grupo430101239 CURATIVOESPECIALSOBANESTESIA-PORUNIDADETOPOGRAFICA(UT) 55,00 55,00 55,00 Grupo530101247 CURETAGEMEELETROCOAGULACAODECADEPELE(PORLESAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530101255 CURETAGEMSIMPLESDELESOESDEPELE(PORGRUPODEATE5LESOES) 25,00 25,00 25,00 Grupo430101263 DERMOABRASAODELESOESCUTANEAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530101271 DERMOLIPECTOMIAPARACORRECAODEABDOMEEMAVENTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530101280 DESBRIDAMENTOCIRURGICO-PORUNIDADETOPOGRAFICA(UT) 55,00 55,00 55,00 Grupo530101298 ELETROCOAGULACAODELESOESDEPELEEMUCOSAS-COMOUSEMCURETAGEM(PORGRUPODEATE5LESOES) 55,00 55,00 55,00 Grupo530101301 ENXERTOCARTILAGINOSO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101310 ENXERTOCOMPOSTO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101328 ENXERTODEMUCOSA 55,00 55,00 55,00 Grupo530101336 ENXERTODEPELE(HOMOENXERTOINCLUSIVE) 55,00 55,00 55,00 Grupo530101344 ENXERTODEPELEMULTIPLO-PORUNIDADETOPOGRAFICA(UT) 55,00 55,00 55,00 Grupo530101352 EPILACAOPORELETROLISE(PORSESSAO) 25,00 25,00 25,00 Grupo430101360 ESCALPOPARCIAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101379 ESCALPOTOTAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101387 ESCARECTOMIADESCOMPRESSIVA(PELEEESTRUTURASPROFUNDAS)-PORUNIDADETOPOGRAFICA(UT) 55,00 55,00 55,00 Grupo530101425 EXERESEDEHIGROMACISTICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101433 EXERESEDEHIGROMACISTICONORNELACTENTE 55,00 55,00 55,00 Grupo530101441 EXERESEDELESAOCOMAUTO-ENXERTIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530101450 EXERESEESUTURADELESOES(CIRCULARESOUNAO)COMROTACAODERETALHOSCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530101468 EXERESEDELESAO/TUMORDEPELEEMUCOSAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530101476 EXERESEDETUMOREROTACAODERETALHOMUSCULO-CUTANEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101484 EXERESEDEUNHA 25,00 25,00 25,00 Grupo430101492 EXERESEESUTURASIMPLESDEPEQUENASLESOES(PORGRUPODEATE5LESOES) 55,00 55,00 55,00 Grupo530101506 EXERESETANGENCIAL(SHAVING)-(PORGRUPODEATE5LESOES) 25,00 25,00 25,00 Grupo430101514 EXPANSAOTISSULAR(PORSESSAO) 25,00 25,00 25,00 Grupo430101522 EXTENSOSFERIMENTOS,CICATRIZESOUTUMORES-EXCISAOERETALHOSCUTANEOSDAREGIAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101530 EXTENSOSFERIMENTOS,CICATRIZESOUTUMORES-EXERESEEEMPREGODERETALHOSCUTANEOSOUMUSCULARESC 55,00 55,00 55,00 Grupo530101549 EXTENSOSFERIMENTOS,CICATRIZESOUTUMORES-EXERESEERETALHOSCUTANEOSADISTANCIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530101557 EXTENSOSFERIMENTOS,CICATRIZESOUTUMORES-EXERESEEROTACAODERETALHOFASCIOCUTANEOOUAXIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530101565 EXTENSOSFERIMENTOS,CICATRIZESOUTUMORES-EXERESEEROTACAODERETALHOSMIOCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530101573 EXTENSOSFERIMENTOS,CICATRIZESOUTUMORES-EXERESEEROTACAODERETALHOSMUSCULARES 55,00 55,00 55,00 Grupo530101581 EXTENSOSFERIMENTOS,CICATRIZES,OUTUMORES-EXERESEEENXERTOCUTANEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101590 FACE-BIOPSIA 10,00 10,00 10,00 Grupo330101603 FERIMENTOSINFECTADOSEMORDIDASDEANIMAIS(DESBRIDAMENTO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530101611 INCISAOEDRENAGEMDETENOSSINOVITESPURULENTAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530101620 INCISAOEDRENAGEMDEABSCESSO,HEMATOMAOUPANARICIO 25,00 25,00 25,00 Grupo430101638 INCISAOEDRENAGEMDEFLEGMAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101646 INFILTRACAOINTRALESIONAL,CICATRICIAL/HEMANGIOMAS-PORSESSAO 10,00 10,00 10,00 Grupo330101662 MATRICECTOMIAPORDOBRAUNGUEAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530101670 PLASTICAEMZOUW 55,00 55,00 55,00 Grupo530101689 RECONSTRUCAOCOMRETALHOSDEGALEAAPONEUROTICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530101697 RETALHOCOMPOSTO(INCLUINDOCARTILAGEMOUOSSO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530101719 RETALHOMUSCULAROUMIOCUTANEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101735 RETIRADADECORPOESTRANHOSUBCUTANEO 25,00 25,00 25,00 Grupo430101743 RETRACAOCICATRICIALDEAXILA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101751 RETRACAOCICATRICIALDEZONADEFLEXAOEEXTENSAODEMEMBROSSUPERIORESEINFERIORES-TRATAMENTOC 55,00 55,00 55,00 Grupo530101760 RETRACAOCICATRICIALDOCOTOVELO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101778 RETRACAODEAPONEVROSEPALMAR(DUPUYTREN)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101786 SUTURADEEXTENSOSFERIMENTOSCOMOUSEMDESBRIDAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101794 SUTURADEPEQUENOSFERIMENTOSCOMOUSEMDESBRIDAMENTO 25,00 25,00 25,00 Grupo430101808 TRANSECCAODERETALHO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101816 TRANSFERENCIAINTERMEDIARIADERETALHO 55,00 55,00 55,00 Grupo530101824 TRATAMENTOCIRURGICODEBRIDASCONSTRICTIVAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530101832 TRATAMENTOCIRURGICODEGRANDESHEMANGIOMAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530101840 TRATAMENTODAMIIASEFURUNCULOIDE(PORLESAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530101867 TRATAMENTODEESCARASOUULCERACOESCOMENXERTODEPELE 55,00 55,00 55,00 Grupo530101875 TRATAMENTODEESCARASOUULCERACOESCOMRETALHOSCUTANEOSLOCAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo530101883 TRATAMENTODEESCARASOUULCERACOESCOMRETALHOSMIOCUTANEOSOUMUSCULARES 55,00 55,00 55,00 Grupo530101891 TRATAMENTODEFISTULACUTANEA 55,00 55,00 55,00 Grupo530101913 TUPARTESMOLES-EXERESE 55,00 55,00 55,00 Grupo530101921 EXERESEESUTURADEHEMANGIOMA,LINFANGIOMAOUNEVUS(PORGRUPODEATE5LESOES) 55,00 55,00 55,00 Grupo530101930 ABSCESSODEUNHA(DRENAGEM)-TRATAMENTOCIRURGICO 25,00 25,00 25,00 Grupo430101948 CANTOPLASTIAUNGUEAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530101956 UNHA(ENXERTO)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530201012 BIOPSIADELABIO 25,00 25,00 25,00 Grupo430201020 EXCISAOCOMPLASTICADEVERMELHAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530201039 EXCISAOCOMRECONSTRUCAOACUSTADERETALHOS 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 3: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

30201047 EXCISAOCOMRECONSTRUCAOTOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530201055 EXCISAOEMCUNHA 25,00 25,00 25,00 Grupo430201063 FRENOTOMIALABIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530201071 QUEILOPLASTIAPARAFISSURALABIALUNILATERAL-PORESTAGIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530201080 RECONSTRUCAODESULCOGENGIVO-LABIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530201098 RECONSTRUCAOTOTALDOLABIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530201101 TRATAMENTOCIRURGICODAMACROSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530201110 TRATAMENTOCIRURGICODAMICROSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530202019 ALONGAMENTOCIRURGICODOPALATOMOLE 55,00 55,00 55,00 Grupo530202027 BIOPSIADEBOCA 10,00 10,00 10,00 Grupo330202035 EXCISAODELESAOMALIGNACOMRECONSTRUCAOACUSTADERETALHOSLOCAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo530202043 EXCISAODETUMORDEBOCACOMMANDIBULECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530202051 EXERESEDETUMOREENXERTOCUTANEOOUMUCOSO 55,00 55,00 55,00 Grupo530202060 FISTULAOROFACIAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530202078 GLOSSECTOMIASUBTOTALOUTOTAL,COMOUSEMMANDIBULECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530202086 PALATO-QUEILOPLASTIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530202094 PALATOPLASTIACOMENXERTOOSSEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530202108 PALATOPLASTIACOMRETALHOFARINGEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530202116 PALATOPLASTIACOMRETALHOMIOMUCOSO 55,00 55,00 55,00 Grupo530202124 PALATOPLASTIAPARCIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530202132 PALATOPLASTIATOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530202140 PLASTICADODUCTOPAROTIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530203015 FRENOTOMIALINGUAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530203023 TUMORDELINGUA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530203031 BIOPSIADELINGUA 25,00 25,00 25,00 Grupo430204011 BIOPSIADEGLANDULASALIVAR 25,00 25,00 25,00 Grupo430204020 EXCISAODEGLANDULASUBMANDIBULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530204038 EXERESEDERANULAOUMUCOCELE 55,00 55,00 55,00 Grupo530204046 PAROTIDECTOMIAPARCIALCOMCONSERVACAODONERVOFACIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530204054 PAROTIDECTOMIATOTALAMPLIADACOMOUSEMRECONSTRUCAOCOMRETALHOSLOCAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo530204062 PAROTIDECTOMIATOTALCOMCONSERVACAODONERVOFACIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530204070 PAROTIDECTOMIATOTALCOMRECONSTRUCAODONERVOFACIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530204089 PAROTIDECTOMIATOTALCOMSACRIFICIODONERVOFACIAL,SEMRECONSTRUCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530204100 RESSECCAODETUMORDEGLANDULASUBLINGUAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530205018 ABSCESSOFARINGEO-QUALQUERAREA 55,00 55,00 55,00 Grupo530205034 ADENO-AMIGDALECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530205042 ADENOIDECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530205050 AMIGDALECTOMIADASPALATINAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530205069 AMIGDALECTOMIALINGUAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530205077 BIOPSIADOCAVUM,OROFARINGEOUHIPOFARINGE 25,00 25,00 25,00 Grupo430205085 CAUTERIZACAO(QUALQUERTECNICA)PORSESSAO 25,00 25,00 25,00 Grupo430205093 CORPOESTRANHODEFARINGE-RETIRADAEMCONSULTORIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530205107 CORPOESTRANHODEFARINGE-RETIRADASOBANESTESIAGERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530205115 CRIPTOLISEAMIGDALIANA 55,00 55,00 55,00 Grupo530205140 FARINGOLARINGECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530205158 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIATOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530205166 RESSECCAODENASOANGIOFIBROMA 55,00 55,00 55,00 Grupo530205174 RESSECCAODETUMORDEFARINGE(VIABUCALOUNASAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo530205182 RESSECCAODETUMORDEFARINGECOMACESSOPORFARINGOTOMIAOUPORRETALHOJUGAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530205190 RESSECCAODETUMORDEFARINGECOMMANDIBULECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530205204 RESSECCAODETUMORDEFARINGEPORMANDIBULOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530205212 RESSECCAODETUMORDENASOFARINGEVIAENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530205239 TUMORDEBOCAOUFARINGE-RESSECCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530205247 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530205271 ADENOIDECTOMIAPORVIDEOENDOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530206014 ALARGAMENTODETRAQUEOSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530206022 ARITENOIDECTOMIAMICROCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530206030 ARITENOIDECTOMIAOUARITENOPEXIAVIAEXTERNA 55,00 55,00 55,00 Grupo530206049 CONFECCAODEFISTULATRAQUEO-ESOFAGICAPARAPROTESEFONATORIACOMMIOTOMIAFARINGEA 55,00 55,00 55,00 Grupo530206065 EXERESEDETUMORPORVIAENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530206103 INJECAOINTRALARINGEADETOXINABOTULINICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530206120 LARINGECTOMIAPARCIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530206138 LARINGECTOMIATOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530206170 LARINGOFISSURA(INCLUSIVECOMCORDECTOMIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530206200 LARINGOTRAQUEOPLASTIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530206219 MICROCIRURGIACOMLASERPARAREMOCAODELESOESMALIGNAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530206227 MICROCIRURGIACOMUSODELASERPARARESSECCAODELESOESBENIGNAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530206235 MICROCIRURGIAPARADECORTICACAOOUTRATAMENTODEEDEMADEREINKE 55,00 55,00 55,00 Grupo530206243 MICROCIRURGIAPARAREMOCAODECISTOOULESAOINTRACORDAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530206251 MICROCIRURGIAPARARESSECCAODEPAPILOMA 55,00 55,00 55,00 Grupo530206260 MICROCIRURGIAPARARESSECCAODEPOLIPO,NODULOOUGRANULOMA 55,00 55,00 55,00 Grupo530206278 MICROCIRURGIAPARATRATAMENTODEPARALISIADEPREGAVOCAL(INCLUIINJECAODEMATERIAIS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530206294 RECONSTRUCAOPARAFONACAOAPOSLARINGECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530206308 TIROPLASTIATIPO1COMROTACAODEARITENOIDE 55,00 55,00 55,00 Grupo530206316 TIROPLASTIATIPO1SIMPLES 55,00 55,00 55,00 Grupo530206324 TIROPLASTIATIPO2OU3 55,00 55,00 55,00 Grupo530206359 TRATAMENTOCIRURGICODAESTENOSELARINGO-TRAQUEAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530206367 TRATAMENTOCIRURGICODETRAUMALARINGEO(AGUDO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530207010 REDUCAODEFRATURADOMALAR(SEMFIXACAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530207029 REDUCAODEFRATURADOMALAR(COMFIXACAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530207037 REDUCAODEFRATURADESEIOFRONTAL(ACESSOFRONTAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo530207045 REDUCAODEFRATURADESEIOFRONTAL(ACESSOCORONAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo530207061 FRATURADOARCOZIGOMATICO-REDUCAOINSTRUMENTALSEMFIXACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530207070 FRATURADOARCOZIGOMATICO-REDUCAOCIRURGICACOMFIXACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530207088 FRATURASIMPLESDEMANDIBULACOMCONTENCAOEBLOQUEIOINTERMAXILAREVENTUAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530207096 FRATURASIMPLESDEMANDIBULA-REDUCAOCIRURGICACOMFIXACAOOSSEAEBLOQUEIOINTERMAXILAREVENTUAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530207100 FRATURANASOETMOIDOORBITO-ETMOIDAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530207118 FRATURACOMINUTIVADEMANDIBULA-REDUCAOCIRURGICACOMFIXACAOOSSEAEBLOQUEIOINTERMAXILAREVENT 55,00 55,00 55,00 Grupo530207126 FRATURASCOMPLEXASDEMANDIBULA-REDUCAOCIRURGICACOMFIXACAOOSSEAEEVENTUALBLOQUEIOINTERMAXI 55,00 55,00 55,00 Grupo530207134 FRATURASALVEOLARES-FIXACAOCOMAPARELHOECONTENCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530207142 FRATURADEMAXILA,TIPOLEFORTIEII-REDUCAOEAPLICACAODELEVANTAMENTOZIGOMATICO-MAXILARCOM 55,00 55,00 55,00 Grupo530207150 FRATURADEMAXILA,TIPOLEFORTIII-REDUCAOEAPLICACAODELEVANTAMENTOCRANIO-MAXILARCOMBLOQUEI 55,00 55,00 55,00 Grupo530207169 FRATURALEFORTI-FIXACAOCIRURGICACOMSINTESEOSSEA,LEVANTAMENTOEBLOQUEIOINTERMAXILAREVENTU 55,00 55,00 55,00 Grupo530207177 FRATURALEFORTII-FIXACAOCIRURGICACOMSINTESEOSSEA,LEVANTAMENTOEBLOQUEIOINTERMAXILAREVENT 55,00 55,00 55,00 Grupo530207185 FRATURALEFORTIII-FIXACAOCIRURGICACOMSINTESEOSSEA,LEVANTAMENTOCRANIO-MAXILAREBLOQUEIOIN 55,00 55,00 55,00 Grupo530207193 FRATURASMULTIPLASDETERCOMEDIODAFACE:FIXACAOCIRURGICACOMSINTESEOSSEA,LEVANTAMENTOCRANIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530207207 FRATURASCOMPLEXASDOTERCOMEDIODAFACE,FIXACAOCIRURGICACOMSINTESE,LEVANTAMENTOCRANIO-MAXIL 55,00 55,00 55,00 Grupo530207215 RETIRADADOSMEIOSDEFIXACAO(NAFACE) 55,00 55,00 55,00 Grupo530207223 TRATAMENTOCONSERVADORDEFRATURADEOSSOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530207231 REDUCAODELUXACAODOATM 55,00 55,00 55,00 Grupo530208017 ARTROPLASTIAPARALUXACAORECIDIVANTEDAARTICULACAOTEMPORO-MANDIBULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530208025 OSTEOPLASTIAPARAPROGNATISMO,MICROGNATISMOOULATEROGNATISMO 55,00 55,00 55,00 Grupo530208033 OSTEOTOMIASALVEOLOPALATINAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530208041 OSTEOTOMIASSEGMENTARESDAMAXILAOUMALAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530208050 OSTEOTOMIATIPOLEFORTI 55,00 55,00 55,00 Grupo530208068 OSTEOTOMIATIPOLEFORTII 55,00 55,00 55,00 Grupo530208076 OSTEOTOMIATIPOLEFORTIII-EXTRACRANIANA 55,00 55,00 55,00 Grupo530208084 OSTEOTOMIACRANIO-MAXILARESCOMPLEXAS 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 4: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

30208092 REDUCAOSIMPLESDALUXACAODAARTICULACAOTEMPORO-MANDIBULARCOMFIXACAOINTERMAXILAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530208106 RECONSTRUCAOPARCIALDAMANDIBULACOMENXERTOOSSEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530208114 RECONSTRUCAOTOTALDEMANDIBULACOMPROTESEEOUENXERTOOSSEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530208122 TRATAMENTOCIRURGICODEANQUILOSEDAARTICULACAOTEMPORO-MANDIBULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530209013 OSTEOPLASTIASETMOIDOORBITAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo530209021 OSTEOPLASTIASDEMANDIBULA 55,00 55,00 55,00 Grupo530209030 OSTEOPLASTIASDOARCOZIGOMATICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530209048 OSTEOPLASTIASDAORBITA 55,00 55,00 55,00 Grupo530209056 CORRECAOCIRURGICADEDEPRESSAO(AFUNDAMENTO)DAREGIAOFRONTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530210011 HEMIATROFIAFACIAL,CORRECAOCOMENXERTODEGORDURAOUIMPLANTE 55,00 55,00 55,00 Grupo530210020 CORRECAODETUMORES,CICATRIZESOUFERIMENTOSCOMOAUXILIODEEXPANSORESDETECIDOS-PORESTAGIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530210038 PARALISIAFACIAL-REANIMACAOCOMOMUSCULOTEMPORAL(REGIAOORAL),SEMNEUROTIZACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530210046 PARALISIAFACIAL-REANIMACAOCOMOMUSCULOTEMPORAL(REGIAOORBITAL),SEMNEUROTIZACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530210054 PARALISIAFACIAL-REANIMACAOCOMOMUSCULOTEMPORAL(REGIAOORAL)COMNEUROTIZACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530210062 PARALISIAFACIAL-REANIMACAOCOMOMUSCULOTEMPORAL(REGIAOORBITALEORAL)COMNEUROTIZACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530210070 RECONSTRUCAOCOMRETALHOSAXIAISSUPRA-ORBITAISESUPRATROCLEARES 55,00 55,00 55,00 Grupo530210089 RECONSTRUCAOCOMRETALHOAXIALDAARTERIATEMPORALSUPERFICIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530210097 RECONSTRUCAOCOMRETALHOSEMVYDEPEDICULOSUBARTERIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530210100 RECONSTRUCAOCOMROTACAODOMUSCULOTEMPORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530210127 EXERESEDETUMORBENIGNO,CISTOOUFISTULA 55,00 55,00 55,00 Grupo530211018 BIOPSIADEMANDIBULA 55,00 55,00 55,00 Grupo530211034 RESSECCAODETUMORDEMANDIBULACOMDESARTICULACAODEATM 55,00 55,00 55,00 Grupo530211042 HEMIMANDIBULECTOMIAOURESSECCAOSEGMENTAROUSECCIONALDAMANDIBULA 55,00 55,00 55,00 Grupo530211050 MANDIBULECTOMIATOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530211069 MANDIBULECTOMIACOMOUSEMESVAZIAMENTOORBITARIOERINOTOMIALATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530212014 CERVICOTOMIAEXPLORADORA 55,00 55,00 55,00 Grupo530212022 DRENAGEMDEABSCESSOCERVICALPROFUNDO 55,00 55,00 55,00 Grupo530212030 ESVAZIAMENTOCERVICALRADICAL(ESPECIFICAROLADO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530212049 ESVAZIAMENTOCERVICALRADICALAMPLIADO 55,00 55,00 55,00 Grupo530212057 ESVAZIAMENTOCERVICALSELETIVO(ESPECIFICAROLADO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530212065 EXERESEDECISTOBRANQUIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530212073 EXERESEDECISTOTIREOGLOSSO 55,00 55,00 55,00 Grupo530212081 EXERESEDETUMORBENIGNO,CISTOOUFISTULACERVICAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530212090 LINFADENECTOMIAPROFUNDA 55,00 55,00 55,00 Grupo530212103 LINFADENECTOMIASUPERFICIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530212111 NEUROBLASTOMACERVICAL-EXERESE 55,00 55,00 55,00 Grupo530212120 PUNCAO-BIOPSIADEPESCOCO 25,00 25,00 25,00 Grupo430212138 RECONSTRUCAODEESOFAGOCERVICAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530212146 RESSECCAODETUMORDECORPOCAROTIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530212154 RETRACAOCICATRICIALCERVICAL-PORESTAGIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530212162 RETRACAOCICATRICIALCERVICALCOMEMPREGODEEXPANSORESDETECIDO-PORESTAGIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530212170 TORCICOLOCONGENITO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530212189 TRATAMENTOCIRURGICODALIPOMATOSECERVICAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530212197 TRATAMENTOCIRURGICODEFISTULACOMRETALHOCUTANEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530213010 BIOPSIADETIREOIDE 55,00 55,00 55,00 Grupo530213029 BOCIOMERGULHANTE:EXTIRPACAOPORACESSOCERVICO-TORACICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530213037 ISTMECTOMIAOUNODULECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530213045 TIREOIDECTOMIAPARCIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530213053 TIREOIDECTOMIATOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530214017 BIOPSIADEPARATIREOIDE 55,00 55,00 55,00 Grupo530214025 PARATIREOIDECTOMIACOMTORACOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530214033 REIMPLANTEDEPARATIREOIDEPREVIAMENTEPRESERVADA 55,00 55,00 55,00 Grupo530214041 TRATAMENTOCIRURGICODOHIPERPARATIREOIDISMOPRIMARIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530214050 TRATAMENTOCIRURGICODOHIPERPARATIREOIDISMOSECUNDARIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530215013 CRANIOPLASTIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530215021 CRANIOTOMIADESCOMPRESSIVA 55,00 55,00 55,00 Grupo530215030 CRANIOTOMIAPARATUMORESOSSEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530215048 RECONSTRUCAOCRANIANAOUCRANIOFACIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530215056 RETIRADADECRANIOPLASTIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530215072 TRATAMENTOCIRURGICODACRANIOSSINOSTOSE 55,00 55,00 55,00 Grupo530215080 TRATAMENTOCIRURGICODAFRATURADOCRANIO-AFUNDAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo530215099 TRATAMENTOCIRURGICODAOSTEOMIELITEDECRANIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530301017 ABSCESSODEPALPEBRA-DRENAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo430301025 BIOPSIADEPALPEBRA 25,00 25,00 25,00 Grupo430301033 BLEFARORRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530301041 CALAZIO-EXERESE 25,00 25,00 25,00 Grupo430301050 CANTOPLASTIALATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530301068 CANTOPLASTIAMEDIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530301076 COLOBOMA-COMPLASTICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530301084 CORRECAOCIRURGICADEECTROPIOOUENTROPIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530301106 DERMATOCALAZEOUBLEFAROCALAZEEXERESE-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530301114 EPICANTO-CORRECAOCIRURGICA-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530301130 EPILACAODECILIOS(DIATERMO-COAGULACAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530301149 FISSURAPALPEBRAL-CORRECAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530301157 LAGOFTALMO-CORRECAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530301165 PALPEBRA-RECONSTRUCAOPARCIAL(COMOUSEMRESSECCAODETUMOR) 55,00 55,00 55,00 Grupo530301173 PALPEBRA-RECONSTRUCAOTOTAL(COMOUSEMRESSECCAODETUMOR)-PORESTAGIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530301181 PTOSEPALPEBRAL-CORRECAOCIRURGICA-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530301190 RESSECCAODETUMORESPALPEBRAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo530301203 RETRACAOPALPEBRAL-CORRECAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530301211 SIMBLEFAROCOMOUSEMENXERTO-CORRECAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530301220 SUPERCILIO-RECONSTRUCAOTOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530301238 SUTURADEPALPEBRA 55,00 55,00 55,00 Grupo530301246 TARSORRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530301254 TELECANTO-CORRECAOCIRURGICA-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530301262 TRIQUIASECOMOUSEMENXERTO 55,00 55,00 55,00 Grupo530302013 CORRECAODAENOFTALMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530302021 DESCOMPRESSAODEORBITAOUNERVOOTICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530302030 EXENTERACAOCOMOSTEOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530302048 EXENTERACAODEORBITA 55,00 55,00 55,00 Grupo530302056 EXERESEDETUMORCOMABORDAGEMCRANIOFACIALONCOLOGICA(TEMPOFACIAL)PALPEBRA,CAVIDADEORBITARIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530302064 FRATURADEORBITA-REDUCAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530302072 FRATURADEORBITA-REDUCAOCIRURGICAEENXERTOOSSEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530302080 IMPLANTESECUNDARIODEORBITA 55,00 55,00 55,00 Grupo530302099 MICROCIRURGIAPARATUMORESORBITARIOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530302102 RECONSTITUICAODEPAREDESORBITARIAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530302110 RECONSTRUCAOPARCIALDACAVIDADEORBITAL-PORESTAGIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530302129 RECONSTRUCAOTOTALDACAVIDADEORBITAL-PORESTAGIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530302137 TUMORDEORBITA-EXERESE 55,00 55,00 55,00 Grupo530303010 AUTOTRANSPLANTECONJUNTIVAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530303028 BIOPSIADECONJUNTIVA 25,00 25,00 25,00 Grupo430303044 INFILTRACAOSUBCONJUNTIVAL 10,00 10,00 10,00 Grupo330303060 PTERIGIO-EXERESE 55,00 55,00 55,00 Grupo530303079 RECONSTITUICAODEFUNDODESACO 55,00 55,00 55,00 Grupo530303087 SUTURADECONJUNTIVA 55,00 55,00 55,00 Grupo530303109 TUMORDECONJUNTIVA-EXERESE 55,00 55,00 55,00 Grupo530304016 CAUTERIZACAODECORNEA 25,00 25,00 25,00 Grupo430304024 CERATECTOMIASUPERFICIAL-MONOCULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 5: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

30304032 CORPOESTRANHODACORNEA-RETIRADA 25,00 25,00 25,00 Grupo430304040 PTKCERATECTOMIAFOTOTERAPEUTICA-MONOCULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530304059 RECOBRIMENTOCONJUNTIVAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530304067 SUTURADECORNEA(COMOUSEMHERNIADEIRIS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530304075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530304083 IMPLANTEDEANELINTRA-ESTROMAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530304091 FOTOABLACAODESUPERFICIECONVENCIONAL-PRK 55,00 55,00 55,00 Grupo530304105 DELAMINACAOCORNEANACOMFOTOABLACAOESTROMAL-LASIK 55,00 55,00 55,00 Grupo530305012 PARACENTESEDACAMARAANTERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo530305020 RECONSTRUCAODACAMARAANTERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo530305039 REMOCAODEHIFEMA 55,00 55,00 55,00 Grupo530305047 RETIRADADECORPOESTRANHODACAMARAANTERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo530306019 CAPSULOTOMIAYAGOUCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530306027 FACECTOMIACOMLENTEINTRA-OCULARCOMFACOEMULSIFICACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530306035 FACECTOMIACOMLENTEINTRA-OCULARSEMFACOEMULSIFICACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530306043 FACECTOMIASEMIMPLANTE 55,00 55,00 55,00 Grupo530306060 IMPLANTESECUNDARIO/EXPLANTE/FIXACAOESCLERALOUIRIANA 55,00 55,00 55,00 Grupo530306078 REMOCAODEPIGMENTOSDALENTEINTRA-OCULARCOMYAG-LASER 55,00 55,00 55,00 Grupo530307015 BIOPSIADETUMORVIAPARSPLANA 55,00 55,00 55,00 Grupo530307023 BIOPSIADEVITREOVIAPARSPLANA 55,00 55,00 55,00 Grupo530307031 ENDOLASER/ENDODIATERMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530307040 IMPLANTEDESILICONEINTRAVITREO 55,00 55,00 55,00 Grupo530307058 INFUSAODEPERFLUOCARBONO 55,00 55,00 55,00 Grupo530307066 MEMBRANECTOMIAEPIOUSUB-RETINIANA 55,00 55,00 55,00 Grupo530307074 RETIRADADECORPOESTRANHODOCORPOVITREO 55,00 55,00 55,00 Grupo530307082 RETIRADADEOLEODESILICONEVIAPARSPLANA 55,00 55,00 55,00 Grupo530307090 TROCAFLUIDOGASOSA 55,00 55,00 55,00 Grupo530307104 VITRECTOMIAACEUABERTO-CERATOPROTESE 55,00 55,00 55,00 Grupo530307112 VITRECTOMIAANTERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo530307120 VITRECTOMIAVIASPARSPLANA 55,00 55,00 55,00 Grupo530307147 TRATAMENTOOCULARQUIMIOTERAPICOCOMANTI-ANGIOGENICO.PROGRAMADE24MESES.UMASESSAOPORMES(POR 55,00 55,00 55,00 Grupo530308011 BIOPSIADEESCLERA 55,00 55,00 55,00 Grupo530308020 ENXERTODEESCLERA(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530308038 SUTURADEESCLERA 55,00 55,00 55,00 Grupo530309018 ENUCLEACAOOUEVISCERACAOCOMOUSEMIMPLANTE 55,00 55,00 55,00 Grupo530309026 INJECAORETROBULBAR 25,00 25,00 25,00 Grupo430309034 RECONSTITUICAODEGLOBOOCULARCOMLESAODEESTRUTURASINTRA-OCULARES 55,00 55,00 55,00 Grupo530310016 BIOPSIADEIRISECORPOCILIAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530310024 CICLOTERAPIA-QUALQUERTECNICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530310032 CIRURGIASFISTULIZANTESANTIGLAUCOMATOSAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530310040 CIRURGIASFISTULIZANTESCOMIMPLANTESVALVULARES 55,00 55,00 55,00 Grupo530310059 DRENAGEMDEDESCOLAMENTODECOROIDE 55,00 55,00 55,00 Grupo530310067 FOTOTRABECULOPLASTIA(LASER) 55,00 55,00 55,00 Grupo530310075 GONIOTOMIAOUTRABECULOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530310083 IRIDECTOMIA(LASEROUCIRURGICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530310091 IRIDOCICLECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530310105 SINEQUIOTOMIA(CIRURGICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530310113 SINEQUIOTOMIA(LASER) 55,00 55,00 55,00 Grupo530311012 BIOPSIADEMUSCULOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530311020 CIRURGIACOMSUTURAAJUSTAVEL 55,00 55,00 55,00 Grupo530311039 ESTRABISMOCICLOVERTICAL/TRANSPOSICAO-MONOCULAR-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530311047 ESTRABISMOHORIZONTAL-MONOCULAR-TRATAMENTOCIURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530311055 INJECAODETOXINABOTULINICA-MONOCULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530312019 APLICACAODEPLACARADIATIVAEPISCLERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530312027 BIOPSIADERETINA 55,00 55,00 55,00 Grupo530312035 EXERESEDETUMORDECOROIDEE/OUCORPOCILIAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530312043 FOTOCOAGULACAO(LASER)-PORSESSAO-MONOCULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530312060 PANCRIOTERAPIAPERIFERICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530312078 REMOCAODEIMPLANTEEPISCLERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530312086 RETINOPEXIACOMINTROFLEXAOESCLERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530312094 RETINOPEXIAPNEUMATICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530312108 RETINOPEXIAPROFILATICA(CRIOPEXIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530313015 CIRURGIADAGLANDULALACRIMAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530313023 DACRIOCISTECTOMIA-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530313031 DACRIOCISTORRINOSTOMIACOMOUSEMINTUBACAO-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530313040 FECHAMENTODOSPONTOSLACRIMAIS 10,00 10,00 10,00 Grupo330313058 RECONSTITUICAODEVIASLACRIMAISCOMSILICONEOUOUTROMATERIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530313066 SONDAGEMDASVIASLACRIMAIS-COMOUSEMLAVAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo430313074 RECONSTITUICAODEPONTOSLACRIMAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo530401011 BIOPSIADEPAVILHAOAURICULAR 25,00 25,00 25,00 Grupo430401020 EXERESEDETUMORCOMABORDAGEMCRANIOFACIALONCOLOGICAPAVILHAOAURICULAR(TEMPOFACIAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo530401038 EXERESEDETUMORCOMFECHAMENTOPRIMARIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530401054 RECONSTRUCAODEORELHA-RETOQUES 55,00 55,00 55,00 Grupo530401062 RECONSTRUCAODEUNIDADEANATOMICADOPAVILHAOAURICULAR-PORESTAGIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530401070 RECONSTRUCAOTOTALDEORELHA-UNICOESTAGIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530401089 RESSECCAODETUMORDEPAVILHAOAURICULAR,INCLUINDOPARTEDOOSSOTEMPORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530401097 RESSECCAOSUBTOTALOUTOTALDEORELHA 55,00 55,00 55,00 Grupo530401100 TRATAMENTOCIRURGICODESINUSPRE-AURICULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530402018 ASPIRACAOAURICULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo330402026 BIOPSIA(ORELHAEXTERNA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530402034 CISTOPRE-AURICULAR(COLOBOMAAURIS)-EXERESE-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530402042 CORPOSESTRANHOS,POLIPOSOUBIOPSIA-EMCONSULTORIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530402050 CORPOSESTRANHOS,POLIPOSOUBIOPSIA-EMHOSPITALSOBANESTESIAGERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530402069 ESTENOSEDECONDUTOAUDITIVOEXTERNO-CORRECAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530402077 FURUNCULO-DRENAGEM(OUVIDO) 25,00 25,00 25,00 Grupo430402085 PERICONDRITEDEPAVILHAO-TRATAMENTOCIRURGICOCOMDESBRIDAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo530402093 TUMORBENIGNODECONDUTOAUDITIVOEXTERNO-EXERESE 55,00 55,00 55,00 Grupo530403014 CAUTERIZACAODEMEMBRANATIMPANICA 10,00 10,00 10,00 Grupo330403030 ESTAPEDECTOMIAOUESTAPEDOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530403049 EXPLORACAOEDESCOMPRESSAOPARCIALDONERVOFACIALINTRATEMPORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530403057 FISTULAPERILINFATICA-FECHAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530403065 GLOMUSJUGULAR-RESSECCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530403073 GLOMUSTIMPANICUS-RESSECCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530403081 MASTOIDECTOMIASIMPLESOURADICALMODIFICADA 55,00 55,00 55,00 Grupo530403090 OUVIDOCONGENITO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530403103 PARACENTESEDOTIMPANO-MIRINGOTOMIA,UNILATERAL-EMCONSULTORIO 25,00 25,00 25,00 Grupo430403111 TIMPANO-MASTOIDECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530403120 TIMPANOPLASTIACOMRECONSTRUCAODACADEIAOSSICULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530403138 TIMPANOPLASTIATIPOI-MIRINGOPLASTIA-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530403146 TIMPANOTOMIAEXPLORADORA-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530403154 TIMPANOTOMIAPARATUBODEVENTILACAO-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530403162 PARACENTESEDOTIMPANO,UNILATERAL,EMHOSPITAL-ANESTESIAGERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530404010 DOENCADEMENIERE-TRATAMENTOCIRURGICO-DESCOMPRESSAODOSACOENDOLINFATICOOU"SHUNT" 55,00 55,00 55,00 Grupo530404029 ENXERTOPARCIALINTRATEMPORALDONERVOFACIAL-DOFORAMEMESTILO-MASTOIDEOAOGANGLIOGENICULADO 55,00 55,00 55,00 Grupo530404037 ENXERTOPARCIALINTRATEMPORALDONERVOFACIAL-DOGANGLIOGENICULADOAOMEATOACUSTICOINTERNO 55,00 55,00 55,00 Grupo530404045 ENXERTOTOTALDONERVOFACIALINTRATEMPORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530404053 EXPLORACAOEDESCOMPRESSAOTOTALDONERVOFACIAL(TRANSMASTOIDEO,TRANSLABIRINTICO,FOSSAMEDIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530404061 IMPLANTECOCLEAR(EXCETOAPROTESE) 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 6: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

30404088 LABIRINTECTOMIA(MEMBRANOSAOUOSSEA)-SEMAUDICAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530404096 NEURECTOMIAVESTIBULARPARAFOSSAMEDIAOUPOSTERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo530404100 NEURECTOMIAVESTIBULARTRANSLABIRINTICA-SEMAUDICAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530404126 RESSECCAODOOSSOTEMPORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530404134 TUMORDONERVOACUSTICO-RESSECCAOVIATRANSLABIRINTICAOUFOSSAMEDIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530501016 ABSCESSOOUHEMATOMADESEPTONASAL-DRENAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo530501040 ALONGAMENTODECOLUMELA 55,00 55,00 55,00 Grupo530501059 BIOPSIADENARIZ 25,00 25,00 25,00 Grupo430501067 CORNETOINFERIOR-CAUTERIZACAOLINEAR-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530501075 CORNETOINFERIOR-INFILTRACAOMEDICAMENTOSA(UNILATERAL) 25,00 25,00 25,00 Grupo430501083 CORPOSESTRANHOS-RETIRADAEMCONSULTORIO(NARIZ) 55,00 55,00 55,00 Grupo530501091 CORPOSESTRANHOS-RETIRADASOBANESTESIAGERAL/HOSPITAL(NARIZ) 55,00 55,00 55,00 Grupo530501113 EPISTAXE-CAUTERIZACAO(QUALQUERTECNICA) 25,00 25,00 25,00 Grupo430501121 EPISTAXE-CAUTERIZACAODAARTERIAESFENOPALATINACOMMICROSCOPIA-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530501130 EPISTAXE-CAUTERIZACAODASARTERIASETMOIDAISCOMMICROSCOPIA-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530501148 EPISTAXE-LIGADURADASARTERIASETMOIDAIS-ACESSOTRANSORBITARIO-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530501156 EPISTAXE-TAMPONAMENTOANTERO-POSTERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo530501164 EPISTAXE-TAMPONAMENTOANTERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo530501172 EPISTAXE-TAMPONAMENTOANTERO-POSTERIORSOBANESTESIAGERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530501180 EXERESEDETUMORCOMABORDAGEMCRANIOFACIALONCOLOGICA(TEMPOFACIAL)PIRAMIDENASAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530501199 EXERESEDETUMORNASALPORVIAENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530501202 FECHAMENTODEFISTULALIQUORICATRANSNASAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530501210 FISTULALIQUORICA-TRATAMENTOCIRURGICOENDOSCOPICOINTRANASAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530501229 FRATURASDOSOSSOSNASAIS-REDUCAOCIRURGICAEGESSO 55,00 55,00 55,00 Grupo530501237 FRATURASDOSOSSOSNASAIS-REDUCAOINCRUENTAEGESSO 55,00 55,00 55,00 Grupo530501245 IMPERFURACAOCOANAL-CORRECAOCIRURGICAINTRANASAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530501253 IMPERFURACAOCOANAL-CORRECAOCIRURGICATRANSPALATINA 55,00 55,00 55,00 Grupo530501261 OZENA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530501270 PERFURACAODOSEPTONASAL-CORRECAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530501288 POLIPECTOMIA-UNILATERAL(NARIZ) 55,00 55,00 55,00 Grupo530501296 RECONSTRUCAODEUNIDADEANATOMICADONARIZ-PORESTAGIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530501300 RECONSTRUCAOTOTALDENARIZ-PORESTAGIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530501318 RESSECCAODETUMORESMALIGNOSTRANSNASAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo530501326 RINECTOMIAPARCIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530501334 RINECTOMIATOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530501342 RINOPLASTIAREPARADORA 55,00 55,00 55,00 Grupo530501350 RINOSSEPTOPLASTIAFUNCIONAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530501369 SEPTOPLASTIA(QUALQUERTECNICASEMVIDEO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530501377 SINEQUIANASAL-RESSECCAOUNILATERAL-QUALQUERTECNICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530501385 TRATAMENTOCIRURGICODAATRESIANARINARIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530501393 TRATAMENTOCIRURGICODEDEFORMIDADENASALCONGENITA 55,00 55,00 55,00 Grupo530501407 TRATAMENTOCIRURGICODORINOFIMA 55,00 55,00 55,00 Grupo530501415 TRATAMENTOCIRURGICOREPARADORDONARIZEMSELA 55,00 55,00 55,00 Grupo530501423 TRATAMENTODEDEFORMIDADETRAUMATICANASAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530501431 TUMORINTRANASAL-EXERESEPORRINOTOMIALATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530501440 TUMORINTRANASAL-EXERESEPORVIATRANSNASAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530501458 TURBINECTOMIAOUTURBINOPLASTIA-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530501474 CORPOSESTRANHOS-RETIRADASOBANESTESIAGERAL/HOSPITAL(NARIZ)-PORVIDEOENDOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530501482 EPISTAXE-CAUTERIZACAODAARTERIAESFENOPALATINACOMMICROSCOPIA-UNILATERALPORVIDEOENDOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530501490 IMPERFURACAOCOANAL-CORRECAOCIRURGICAINTRANASALPORVIDEOENDOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530501520 RINOSSEPTOPLASTIAFUNCIONALPORVIDEOENDOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530501539 SEPTOPLASTIAPORVIDEOENDOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530502012 ANGIOFIBROMA-RESSECCAOTRANSMAXILARE/OUTRANSPALATINA 55,00 55,00 55,00 Grupo530502020 ANTROSTOMIAMAXILARINTRANASAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530502039 ARTERIAMAXILARINTERNA-LIGADURATRANSMAXILAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530502047 CISTONASO-ALVEOLAREGLOBULAR-EXERESE 55,00 55,00 55,00 Grupo530502063 DESCOMPRESSAOTRANSETMOIDALDOCANALOPTICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530502071 ETMOIDECTOMIAEXTERNA 55,00 55,00 55,00 Grupo530502080 ETMOIDECTOMIAINTRANASAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530502098 EXERESEDETUMORCOMABORDAGEMCRANIOFACIALONCOLOGICASEIOS...(TEMPOFACIAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo530502101 EXERESEDETUMORDESEIOSPARANASAISPORVIAENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530502110 FISTULAORO-ANTRAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530502128 FISTULAORONASAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530502136 MAXILECTOMIAINCLUINDOEXENTERACAODEORBITA 55,00 55,00 55,00 Grupo530502144 MAXILECTOMIAPARCIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530502152 MAXILECTOMIATOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530502160 POLIPOANTRO-COANALDEKILLIAM-EXERESE 55,00 55,00 55,00 Grupo530502179 PUNCAOMAXILARTRANSMEATICAOUVIAFOSSACANINA 55,00 55,00 55,00 Grupo530502187 RESSECCAODETUMORBENIGNO 55,00 55,00 55,00 Grupo530502195 BIOPSIADESEIOSPARANASAIS-QUALQUERVIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530502209 SINUSECTOMIAMAXILAR-VIAENDONASAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530502217 SINUSECTOMIAFRONTALCOMRETALHOOSTEOPLASTICOOUVIACORONAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530502225 SINUSECTOMIAFRONTO-ETMOIDALPORVIAEXTERNA 55,00 55,00 55,00 Grupo530502233 SINUSECTOMIAMAXILAR-VIAORAL(CALDWELL-LUC) 55,00 55,00 55,00 Grupo530502241 SINUSECTOMIATRANSMAXILAR(ERMIRODELIMA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530502250 SINUSOTOMIAESFENOIDAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530502268 SINUSOTOMIAFRONTALINTRANASAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530502276 SINUSOTOMIAFRONTALVIAEXTERNA 55,00 55,00 55,00 Grupo530502314 ETMOIDECTOMIAINTRANASALPORVIDEOENDOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530502322 SINUSECTOMIAMAXILAR-VIAENDONASALPORVIDEOENDOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530502349 SINUSOTOMIAESFENOIDALPORVIDEOENDOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530502357 SINUSOTOMIAFRONTALINTRANASALPORVIDEOENDOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530601010 CORRECAODEDEFORMIDADESDAPAREDETORACICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530601029 COSTECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530601037 ESTERNECTOMIASUBTOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530601045 ESTERNECTOMIATOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530601053 FECHAMENTODEPLEUROSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530601070 MOBILIZACAODERETALHOSMUSCULARESOUDOOMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo530601088 PLUMBAGEMEXTRAFASCIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530601096 RECONSTRUCAODAPAREDETORACICA(COMOUSEMPROTESE) 55,00 55,00 55,00 Grupo530601100 RECONSTRUCAODAPAREDETORACICACOMRETALHOSCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530601118 RECONSTRUCAODAPAREDETORACICACOMRETALHOSMUSCULARESOUMIOCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530601126 RECONSTRUCAODAREGIAOESTERNALCOMRETALHOSMUSCULARESBILATERAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo530601134 RESSECCAODETUMORDODIAFRAGMAERECONSTRUCAO(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530601142 RETIRADADECORPOESTRANHODAPAREDETORACICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530601150 TORACECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530601169 TORACOPLASTIA(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530601177 TORACOTOMIACOMBIOPSIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530601185 TORACOTOMIAEXPLORADORA(EXCLUIDOSOSPROCEDIMENTOSINTRATORACICOS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530601193 TORACOTOMIAPARAPROCEDIMENTOSORTOPEDICOSSOBREACOLUNAVERTEBRAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530601207 TRACAOESQUELETICADOGRADILCOSTO-ESTERNAL(TRAUMATISMO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530601215 TRATAMENTOCIRURGICODEFRATURASDOGRADILCOSTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530601223 BIOPSIACIRURGICADECOSTELAOUESTERNO 25,00 25,00 25,00 Grupo430601231 FRATURALUXACAODEESTERNOOUCOSTELA-REDUCAOINCRUENTA 25,00 25,00 25,00 Grupo430601240 FRATURALUXACAODEESTERNOOUCOSTELA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530601258 OSTEOMIELITEDECOSTELAOUESTERNO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530601266 PUNCAOBIOPSIADECOSTELAOUESTERNO 55,00 55,00 55,00 Grupo530601304 FRATURADECOSTELAOUESTERNO-TRATAMENTOCONSERVADOR 10,00 10,00 10,00 Grupo3

Page 7: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

30602017 BIOPSIAINCISIONALDEMAMA 25,00 25,00 25,00 Grupo430602025 COLETADEFLUXOPAPILARDEMAMA 10,00 10,00 10,00 Grupo330602041 CORRECAODEINVERSAOPAPILAR-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530602050 DRENAGEMDEABSCESSODEMAMA 55,00 55,00 55,00 Grupo530602068 DRENAGEME/OUASPIRACAODESEROMA 10,00 10,00 10,00 Grupo330602076 EXERESEDELESAODAMAMAPORMARCACAOESTEREOTAXICAOUROLL 55,00 55,00 55,00 Grupo530602084 EXERESEDEMAMASUPRA-NUMERARIA-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530602092 EXERESEDENODULO 55,00 55,00 55,00 Grupo530602106 FISTULECTOMIADEMAMA 55,00 55,00 55,00 Grupo530602114 GINECOMASTIA-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530602130 LINFADENECTOMIAAXILAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530602149 MASTECTOMIARADICALOURADICALMODIFICADA-QUALQUERTECNICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530602157 MASTECTOMIASIMPLES 55,00 55,00 55,00 Grupo530602173 MASTOPLASTIAEMMAMAOPOSTAAPOSRECONSTRUCAODACONTRALATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530602181 PUNCAOOUBIOPSIAPERCUTANEADEAGULHAFINA-PORNODULO(MAXIMODE3NODULOSPORMAMA) 10,00 10,00 10,00 Grupo330602190 QUADRANTECTOMIAELINFADENECTOMIAAXILAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530602203 QUADRANTECTOMIA-RESSECCAOSEGMENTAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530602211 RECONSTRUCAODAPLACAAREOLOMAMILAR-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530602238 RECONSTRUCAOMAMARIACOMRETALHOMUSCULAROUMIOCUTANEO-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530602246 RECONSTRUCAOMAMARIACOMRETALHOSCUTANEOSREGIONAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo530602254 RECONSTRUCAOPARCIALDAMAMAPOS-QUADRANTECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530602262 RECONSTRUCAODAMAMACOMPROTESEE/OUEXPANSOR 55,00 55,00 55,00 Grupo530602289 RESSECCAODOLINFONODOSENTINELA/TORACICALATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530602297 RESSECCAODOLINFONODOSENTINELA/TORACICAMEDIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530602300 RESSECCAODOSDUCTOSPRINCIPAISDAMAMA-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530602319 RETIRADADAVALVULAAPOSCOLOCACAODEEXPANSORPERMANENTE 55,00 55,00 55,00 Grupo530602327 SUBSTITUICAODEPROTESE 55,00 55,00 55,00 Grupo530602335 BIOPSIAPERCUTANEACOMAGULHAGROSSA,EMCONSULTORIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530602343 LINFADENECTOMIAPORINCISAOEXTRA-AXILAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530701015 ABDOMINALOUHIPOGASTRICO-TRANSPLANTESCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530701023 ANTEBRACO-TRANSPLANTESCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530701031 AXILAR-TRANSPLANTESCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530701040 COUROCABELUDO-TRANSPLANTESCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530701058 DELTOPEITORAL-TRANSPLANTESCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530701066 DIGITAIS(DAFACEVOLARELATERO-CUBITALDOSDEDOSMEDIOEANULARDAMAO)-TRANSPLANTESCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530701074 DIGITALDOHALLUX-TRANSPLANTESCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530701082 DORSALDOPE-TRANSPLANTESCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530701090 ESCAPULAR-TRANSPLANTESCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530701104 FEMORAL-TRANSPLANTESCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530701112 FOSSAPOPLITEA-TRANSPLANTESCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530701120 INGUINO-CURAL-TRANSPLANTESCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530701139 INTERCOSTAL-TRANSPLANTESCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530701147 INTERDIGITALDA1COMISSURADOSDEDOSDOPE-TRANSPLANTESCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530701155 OUTROSTRANSPLANTESCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530701163 PARAESCAPULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530701171 RETROAURICULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530701180 TEMPORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530701198 TRANSPLANTECUTANEOCOMMICROANASTOMOSE 55,00 55,00 55,00 Grupo530701201 TRANSPLANTECUTANEOSEMMICROANASTOMOSE,ILHANEUROVASCULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530701210 TRANSPLANTEMIOCUTANEOCOMMICROANASTOMOSE 55,00 55,00 55,00 Grupo530702011 GRANDEDORSAL(LATISSIMUSDORSI)-TRANSPLANTESMUSCULO-CUTANEOSCOMMICROANASTOMOSESVASCULARES 55,00 55,00 55,00 Grupo530702020 GRANDEGLUTEO(GLUTEUSMAXIMUS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530702038 OUTROSTRANSPLANTESMUSCULO-CUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530702046 RETOABDOMINAL(RECTUSABDOMINIS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530702054 RETOINTERNO(GRACILIS)-TRANSPLANTESMUSCULO-CUTANEOSCOMMICROANASTOMOSESVASCULARES 55,00 55,00 55,00 Grupo530702062 SERRATOMAIOR(SERRATUS)-TRANSPLANTESMUSCULO-CUTANEOSCOMMICROANASTOMOSESVASCULARES 55,00 55,00 55,00 Grupo530702070 TENSORDAFASCIALATA(TENSORFASCIALATA)-TRANSPLANTESMUSCULO-CUTANEOSCOMMICROANASTOMOSESVASC 55,00 55,00 55,00 Grupo530702089 TRAPEZIO(TRAPEZIUS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530703018 BICEPSFEMORAL(BICEPSFEMORIS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530703026 EXTENSORCOMUMDOSDEDOS(EXTENSORDIGITORUMLONGUS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530703034 EXTENSORPROPRIODODEDOGORDO(EXTENSORHALLUCISLONGUS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530703042 FLEXORCURTOPLANTAR(FLEXORDIGITORUMBREVIS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530703050 GRANDEDORSAL(LATISSIMUSDORSI)-TRANSPLANTESMUSCULARESCOMMICROANASTOMOSESVASCULARES 55,00 55,00 55,00 Grupo530703069 GRANDEPEITORAL(PECTORALISMAJOR) 55,00 55,00 55,00 Grupo530703077 MUSCULOPEDIO(EXTENSORDIGITORUMBREVIS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530703107 PRIMEIRORADIALEXTERNO(EXTENSORCARPIRADIALISLONGUS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530703115 RETOANTERIOR(RECTUSFEMORIS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530703123 RETOINTERNO(GRACILIS)-TRANSPLANTESMUSCULARESCOMMICROANASTOMOSESVASCULARES 55,00 55,00 55,00 Grupo530703131 SARTORIO(SARTORIUS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530703140 SEMIMEMBRANOSO(SEMIMEMBRANOSUS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530703158 SEMITENDINOSO(SEMITENDINOSUS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530703166 SERRATOMAIOR(SERRATUS)-TRANSPLANTESMUSCULARESCOMMICROANASTOMOSESVASCULARES 55,00 55,00 55,00 Grupo530703174 SUPINADORLONGO(BRACHIORADIALIS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530703182 TENSORDAFASCIALATA(TENSORFASCIALATA)-TRANSPLANTESMUSCULARESCOMMICROANASTOMOSESVASCULARES 55,00 55,00 55,00 Grupo530704014 COSTELA 55,00 55,00 55,00 Grupo530704022 ILIACO 55,00 55,00 55,00 Grupo530704030 OSTEOCUTANEODEILIACO 55,00 55,00 55,00 Grupo530704049 OSTEOCUTANEOSDECOSTELA 55,00 55,00 55,00 Grupo530704057 OSTEOMUSCULOCUTANEODECOSTELA 55,00 55,00 55,00 Grupo530704065 OUTROSTRANSPLANTESOSSEOSEOSTEOMUSCULOCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530704073 PERONIOOUFIBULA 55,00 55,00 55,00 Grupo530704081 TRANSPLANTEOSSEOVASCULARIZADO(MICROANASTOMOSE) 55,00 55,00 55,00 Grupo530705010 AUTOTRANSPLANTEDEDOISRETALHOSMUSCULARESCOMBINADOS,ISOLADOSEASSOCIADOSENTRESI,LIGADOSPOR 55,00 55,00 55,00 Grupo530705029 AUTOTRANSPLANTEDEDOISRETALHOSCUTANEOSCOMBINADOS,ISOLADOSEASSOCIADOSENTRESI,LIGADOSPORU 55,00 55,00 55,00 Grupo530705037 AUTOTRANSPLANTEDEDOISRETALHOS,UMCUTANEOCOMBINADOAUMMUSCULAR,ISOLADOSEASSOCIADOSENTRES 55,00 55,00 55,00 Grupo530705045 AUTOTRANSPLANTEDEDOISRETALHOS,UMCUTANEOCOMBINADOARETALHOOSTEOMUSCULAR,ISOLADOSEASSOCIAD 55,00 55,00 55,00 Grupo530705053 AUTOTRANSPLANTEDEEPIPLON 55,00 55,00 55,00 Grupo530705061 AUTOTRANSPLANTEDEOUTROSRETALHOS,ISOLADOSENTRESI,EASSOCIADOSMEDIANTEUMUNICOPEDICULOVASC 55,00 55,00 55,00 Grupo530705070 AUTOTRANSPLANTEDETRESRETALHOS,UMCUTANEOSEPARADO,COMBINADOAOUTROSDOISRETALHOSMUSCULARES 55,00 55,00 55,00 Grupo530705100 REIMPLANTEDESEGMENTOSDISTAISDOMEMBROSUPERIOR,COMRESSECCAOSEGMENTAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530706017 REIMPLANTEDOMEMBROINFERIORDONIVELMEDIOPROXIMALDAPERNAATEACOXA 55,00 55,00 55,00 Grupo530706025 REIMPLANTEDOMEMBROINFERIORDOPEATEOTERCOMEDIODAPERNA 55,00 55,00 55,00 Grupo530706033 REIMPLANTEDOMEMBROSUPERIOR,DONIVELMEDIODOANTEBRACOATEOOMBRO 55,00 55,00 55,00 Grupo530707013 TRANSPLANTEARTICULARDEMETATARSOFALANGICAPARAAMAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530707021 TRANSPLANTEDE2PODODACTILOPARAMAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530707030 TRANSPLANTEDEDEDOSDOPEPARAAMAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530707048 TRANSPLANTEDO2PODODACTILOPARAOPOLEGAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530707056 TRANSPLANTEDOHALLUXPARAPOLEGAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530707064 TRANSPLANTEDEDOISPODODACTILOSPARAAMAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530709016 INSTALACAODEHALOCRANIANO 55,00 55,00 55,00 Grupo530709024 TRACAOCUTANEA 10,00 10,00 10,00 Grupo330709032 TRACAOTRANSESQUELETICA(PORMEMBRO) 25,00 25,00 25,00 Grupo430710014 RETIRADADEFIOSOUPINOSMETALICOSTRANSOSSEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530710022 RETIRADADEFIOS,PINOS,PARAFUSOSOUHASTESMETALICASINTRA-OSSEAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530710030 RETIRADADEPLACAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530710049 RETIRADADEPROTESESDESUBSTITUICAODEPEQUENASARTICULACOES 55,00 55,00 55,00 Grupo530710057 RETIRADADEFIXADORESEXTERNOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530711010 IMOBILIZACOESNAO-GESSADAS(QUALQUERSEGMENTO) 2,50 2,50 2,50 Grupo1

Page 8: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

30711029 IMOBILIZACAODEMEMBROINFERIOR 10,00 10,00 10,00 Grupo330711037 IMOBILIZACAODEMEMBROSUPERIOR 2,50 2,50 2,50 Grupo130712017 AXILO-PALMAROUPENDENTE 10,00 10,00 10,00 Grupo330712025 BOTACOMOUSEMSALTO 10,00 10,00 10,00 Grupo330712033 COLAR 5,00 5,00 5,00 Grupo230712041 COLETE 10,00 10,00 10,00 Grupo330712050 CRURO-PODALICO 10,00 10,00 10,00 Grupo330712068 DUPLAABDUCAOOUDUCROQUET 10,00 10,00 10,00 Grupo330712076 HALO-GESSO 55,00 55,00 55,00 Grupo530712084 INGUINO-MALEOLAR 10,00 10,00 10,00 Grupo330712092 LUVA 5,00 5,00 5,00 Grupo230712106 MINERVAOURISSERPARAESCOLIOSE 55,00 55,00 55,00 Grupo530712114 PELVIPODALICO 25,00 25,00 25,00 Grupo430712122 SPICA-GESSADA 25,00 25,00 25,00 Grupo430712130 TIPOVELPEAU 10,00 10,00 10,00 Grupo330712149 TORACO-BRAQUIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530713021 BIOPSIAOSSEA 55,00 55,00 55,00 Grupo530713030 BIOPSIASPERCUTANEASINOVIALOUDETECIDOSMOLES 25,00 25,00 25,00 Grupo430713048 ENXERTOSEMOUTRASPSEUDARTROSES 55,00 55,00 55,00 Grupo530713064 MANIPULACAOARTICULARSOBANESTESIAGERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530713072 RETIRADADEENXERTOOSSEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530713137 PUNCAOARTICULARDIAGNOSTICAOUTERAPEUTICA(INFILTRACAO)-ORIENTADAOUNAOPORMETODODEIMAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo430713145 PUNCAOEXTRA-ARTICULARDIAGNOSTICAOUTERAPEUTICA(INFILTRACAO/AGULHAMENTOSECO)-ORIENTADAOUNAO 25,00 25,00 25,00 Grupo430713153 ARTROSCOPIAPARADIAGNOSTICOCOMOUSEMBIOPSIASINOVIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530714010 CORPOESTRANHOINTRA-ARTICULAR-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530714028 CORPOESTRANHOINTRA-OSSEO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530714036 CORPOESTRANHOINTRAMUSCULAR-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715016 ARTRODESEDACOLUNACOMINSTRUMENTACAOPORSEGMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715024 ARTRODESEDECOLUNAVIAANTERIOROUPOSTEROLATERAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715032 BIOPSIADACOLUNA 55,00 55,00 55,00 Grupo530715040 BIOPSIADECORPOVERTEBRALCOMAGULHA 55,00 55,00 55,00 Grupo530715067 CORDOTOMIA-MIELOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530715075 COSTELACERVICAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715083 DERIVACAOLOMBAREXTERNA 55,00 55,00 55,00 Grupo530715091 DESCOMPRESSAOMEDULARE/OUCAUDAEQUINA 55,00 55,00 55,00 Grupo530715105 DORSOCURVO/ESCOLIOSE/GIBACOSTAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715113 ESPONDILOLISTESE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715121 FRATURADECOLUNASEMGESSO-TRATAMENTOCONSERVADOR 55,00 55,00 55,00 Grupo530715130 FRATURADOCOCCIX-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530715148 FRATURADOCOCCIX-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715156 FRATURAE/OULUXACAODECOLUNAVERTEBRAL-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530715164 FRATURASOUFRATURA-LUXACAODECOLUNA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715172 HEMIVERTEBRA-RESSECCAOVIAANTERIOROUPOSTERIOR-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715180 HERNIADEDISCOTORACO-LOMBAR-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715199 LAMINECTOMIAOULAMINOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530715202 MICROCIRURGIAPARATUMORESEXTRA-INTRADURAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo530715210 OSTEOMIELITEDECOLUNA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715229 OSTEOTOMIADECOLUNAVERTEBRAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715237 OUTRASAFECCOESDACOLUNA-TRATAMENTOINCRUENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715245 PSEUDARTROSEDECOLUNA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715253 PUNCAOLIQUORICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530715261 RETIRADADECORPOESTRANHO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715270 RETIRADADEMATERIALDESINTESE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715288 SUBSTITUICAODECORPOVERTEBRAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530715296 TRACAOCERVICALTRANSESQUELETICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530715300 TRATAMENTOCIRURGICODACIFOSEINFANTIL 55,00 55,00 55,00 Grupo530715318 TRATAMENTOCIRURGICODALESAOTRAUMATICARAQUIMEDULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530715326 TRATAMENTOCIRURGICODASMALFORMACOESCRANIOVERTEBRAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo530715334 TRATAMENTOCIRURGICODODISRAFISMOESPINHAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530715342 TRATAMENTOCONSERVADORDOTRAUMATISMORAQUIMEDULAR(PORDIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530715350 TRATAMENTOMICROCIRURGICODASLESOESINTRAMEDULARES(TUMOR,MALFORMACOESARTERIOVENOSAS,SIRINGOMIE 55,00 55,00 55,00 Grupo530715369 TRATAMENTOMICROCIRURGICODOCANALVERTEBRALESTREITOPORSEGMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715385 TUMOROSSEOVERTEBRAL-RESSECCAOCOMSUBSTITUICAOCOMOUSEMINSTRUMENTACAO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530715393 HERNIADEDISCOCERVICAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530717019 ARTRODESEAONIVELDOOMBRO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530717027 ARTROPLASTIAESCAPULOUMERALCOMIMPLANTE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530717035 ARTROTOMIAGLENOUMERAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530717043 BIOPSIACIRURGICADACINTURAESCAPULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530717051 DEFORMIDADE(DOENCA)SPRENGEL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530717060 DESARTICULACAOAONIVELDOOMBRO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530717078 ESCAPULAEMRESSALTO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530717094 FRATURASE/OULUXACOESE/OUAVULSOES-REDUCAOINCRUENTA-EMARTICULACAOESCAPULO-UMERALECINTURA 55,00 55,00 55,00 Grupo530717108 FRATURASE/OULUXACOESE/OUAVULSOES-TRATAMENTOCIRURGICO-EMARTICULACAOESCAPULO-UMERALECINT 55,00 55,00 55,00 Grupo530717116 LUXACOESCRONICASINVETERADASERECIDIVANTES-TRATAMENTOCIRURGICO-EMARTICULACAOESCAPULO-UMERA 55,00 55,00 55,00 Grupo530717124 OSTEOMIELITEAONIVELDACINTURAESCAPULAR-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530717132 PSEUDARTROSESE/OUOSTEOTOMIASDACINTURAESCAPULAR-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530717140 RESSECCAOPARCIALOUTOTALDECLAVICULA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530717159 REVISAOCIRURGICADEPROTESEDEOMBRO 55,00 55,00 55,00 Grupo530717167 TRANSFERENCIASMUSCULARESAONIVELDOOMBRO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530718015 AMPUTACAOAONIVELDOBRACO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530718023 BIOPSIACIRURGICADOUMERO 55,00 55,00 55,00 Grupo530718031 FIXADOREXTERNODINAMICOCOMOUSEMALONGAMENTO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530718040 FRATURA(INCLUINDODESCOLAMENTOEPIFISARIO)-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530718058 FRATURA(INCLUINDODESCOLAMENTOEPIFISARIO)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530718074 FRATURASEPSEUDARTROSES-FIXADOREXTERNO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530718082 OSTEOMIELITEDEUMERO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530718090 PSEUDARTROSES,OSTEOTOMIAS,ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530719011 ARTRODESE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530719020 ARTROPLASTIACOMIMPLANTE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530719038 ARTROPLASTIASSEMIMPLANTE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530719046 ARTROTOMIADECOTOVELO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530719054 BIOPSIACIRURGICADECOTOVELO 55,00 55,00 55,00 Grupo530719062 DESARTICULACAOAONIVELDOCOTOVELO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530719070 FRATURADECOTOVELO-TRATAMENTOCONSERVADOR 25,00 25,00 25,00 Grupo430719089 FRATURAS/PSEUDARTROSES/ARTROSES/COMFIXADOREXTERNODINAMICO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530719097 FRATURASEOULUXACOES-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530719100 FRATURASEOULUXACOES-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530719119 LESOESLIGAMENTARES-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530719127 TENDINITES,SINOVITESEARTRITES-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530719135 ARTRODIASTASE-TRATAMENTOCIRURGICOCOMFIXADOREXTERNO 55,00 55,00 55,00 Grupo530720010 ABAIXAMENTOMIOTENDINOSONOANTEBRACO 55,00 55,00 55,00 Grupo530720028 ALONGAMENTODOSOSSOSDOANTEBRACOCOMFIXADOREXTERNODINAMICO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530720036 AMPUTACAOAONIVELDOANTEBRACO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530720044 BIOPSIACIRURGICADOANTEBRACO 55,00 55,00 55,00 Grupo530720052 CONTRATURAISQUEMICADEVOLKMANN-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530720060 CORRECAODEDEFORMIDADEADQUIRIDADEANTEBRACOCOMFIXADOREXTERNO 55,00 55,00 55,00 Grupo530720079 ENCURTAMENTOSEGMENTARDOSOSSOSDOANTEBRACOCOMOSTEOSSINTESE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530720087 FRATURADOANTEBRACO-TRATAMENTOCONSERVADOR 25,00 25,00 25,00 Grupo4

Page 9: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

30720095 FRATURAE/OULUXACOES(INCLUINDODESCOLAMENTOEPIFISARIOCOTOVELO-PUNHO)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530720109 FRATURAE/OULUXACOES(INCLUINDODESCOLAMENTOEPIFISARIO)-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530720117 FRATURAVICIOSAMENTECONSOLIDADADEANTEBRACO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530720125 OSTEOMIELITEDOSOSSOSDOANTEBRACO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530720133 PSEUDARTROSESEOUOSTEOTOMIAS-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530720141 RESSECCAODACABECADORADIOE/OUDAEXTREMIDADEDISTALULNA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530720150 RESSECCAODOPROCESSOESTILOIDEDORADIO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530720168 SINOSTOSERADIO-ULNAR-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530721016 AGENESIADERADIO(CENTRALIZACAODAULNANOCARPO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530721024 ALONGAMENTODORADIO/ULNA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530721032 ARTRODESEENTREOSOSSOSDOCARPO 55,00 55,00 55,00 Grupo530721040 ARTRODESE-FIXADOREXTERNO 55,00 55,00 55,00 Grupo530721059 ARTRODESERADIO-CARPICAOUDOPUNHO 55,00 55,00 55,00 Grupo530721067 ARTROPLASTIADOPUNHO(COMIMPLANTE)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530721075 ARTROPLASTIAPARAOSSOSDOCARPO(COMIMPLANTE)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530721083 ARTROTOMIA-TRATAMENTOCIRURGICO-PUNHO 55,00 55,00 55,00 Grupo530721091 BIOPSIACIRURGICADEPUNHO 55,00 55,00 55,00 Grupo530721105 COTODEAMPUTACAOPUNHOEANTEBRACO-REVISAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530721113 DESARTICULACAODOPUNHO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530721121 ENCURTAMENTORADIO/ULNAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530721130 FRATURADEPUNHO-TRATAMENTOCONSERVADOR 25,00 25,00 25,00 Grupo430721148 FRATURADEOSSODOCARPO-REDUCAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530721156 FRATURADOCARPO-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530721172 FRATURASDOCARPO-TRATAMENTOCONSERVADOR 55,00 55,00 55,00 Grupo530721180 FRATURASE/OULUXACOESDOPUNHO-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530721199 FRATURASE/OULUXACOESDOPUNHO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530721202 LUXACAODOCARPO-REDUCAOINCRUENTA 25,00 25,00 25,00 Grupo430721210 PSEUDARTROSES-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530721229 RESSECCAODEOSSODOCARPO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530721237 REPARACAOLIGAMENTARDOCARPO 55,00 55,00 55,00 Grupo530721245 SINOVECTOMIADEPUNHO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530721253 TRANSPOSICAODORADIOPARAULNA 55,00 55,00 55,00 Grupo530722012 ABSCESSODEMAOEDEDOS-TENOSSINOVITES/ESPACOSPALMARES/DORSAISECOMISSURAIS-TRATAMENTOCI 55,00 55,00 55,00 Grupo530722039 ABSCESSOSDEDEDO(DRENAGEM)-TRATAMENTOCIRURGICO 25,00 25,00 25,00 Grupo430722055 ALONGAMENTOSTENDINOSOSDEMAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722063 AMPUTACAOAONIVELDOSMETACARPIANOS-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722071 AMPUTACAODEDEDO(CADA)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722080 AMPUTACAOTRANSMETACARPIANA 55,00 55,00 55,00 Grupo530722098 AMPUTACAOTRANSMETACARPIANACOMTRANSPOSICAODEDEDO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722101 APONEVROSEPALMAR(RESSECCAO)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722110 ARTRODESEINTERFALANGEANA/METACARPOFALANGEANA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722128 ARTROPLASTIACOMIMPLANTENAMAO(MFEIF)MULTIPLA 55,00 55,00 55,00 Grupo530722136 ARTROPLASTIACOMIMPLANTENAMAO(MFOUIF) 55,00 55,00 55,00 Grupo530722144 ARTROPLASTIAINTERFALANGEANA/METACARPOFALANGEANA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722152 ARTROTOMIAAONIVELDAMAO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722160 BIOPSIACIRURGICADOSOSSOSDAMAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722179 BRIDASCONGENITAS-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722209 CAPSULECTOMIASMULTIPLASMFOUIF 55,00 55,00 55,00 Grupo530722217 CAPSULECTOMIASUNICAMFEIF 55,00 55,00 55,00 Grupo530722225 CENTRALIZACAODAULNA(TRATAMENTODAMAOTORTARADIAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo530722233 CONTRATURAISQUEMICADEMAO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722241 COTODEAMPUTACAODIGITAL-REVISAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722250 DEDOCOLODECISNE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722268 DEDOEMBOTOEIRA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722276 DEDOEMGATILHO,CAPSULOTOMIA/FASCIOTOMIA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722284 DEDOEMMARTELO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722292 DEDOEMMARTELO-TRATAMENTOCONSERVADOR 55,00 55,00 55,00 Grupo530722306 ENXERTOOSSEO(PERDADESUBSTANCIA)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722314 EXPLORACAOCIRURGICADETENDAODEMAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722322 FALANGIZACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722330 FIXADOREXTERNOEMCIRURGIADAMAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722349 FRATURADEFALANGES-TRATAMENTOCONSERVADOR 25,00 25,00 25,00 Grupo430722357 FRATURADEBENNETT-REDUCAOINCRUENTA 10,00 10,00 10,00 Grupo330722365 FRATURADEBENNETT-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722373 FRATURADEOSSODAMAO-TRATAMENTOCONSERVADOR 25,00 25,00 25,00 Grupo430722381 FRATURADEMETACARPIANO-TRATAMENTOCONSERVADOR 25,00 25,00 25,00 Grupo430722403 FRATURASDEFALANGESOUMETACARPIANOS-REDUCAOINCRUENTA 25,00 25,00 25,00 Grupo430722411 FRATURASDEFALANGESOUMETACARPIANOS-TRATAMENTOCIRURGICOCOMFIXACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722420 FRATURASE/OULUXACOESDEFALANGES(INTERFALANGEANAS)-REDUCAOINCRUENTA 25,00 25,00 25,00 Grupo430722438 FRATURASE/OULUXACOESDEFALANGES(INTERFALANGEANAS)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722446 FRATURASE/OULUXACOESDEMETACARPIANOS-REDUCAOINCRUENTA 25,00 25,00 25,00 Grupo430722454 GIGANTISMOAONIVELDAMAO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722462 LESOESLIGAMENTARESAGUDASDAMAO-REPARACAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530722470 LESOESLIGAMENTARESCRONICASDAMAO-REPARACAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530722489 LIGAMENTOPLASTIACOMANCORA 55,00 55,00 55,00 Grupo530722497 LUXACAOMETACARPOFALANGEANA-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530722500 LUXACAOMETACARPOFALANGEANA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722519 OSTEOMIELITEAONIVELDAMAO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722527 OSTEOSSINTESEDEFRATURADEFALANGEEMETACARPEANACOMFIXACAOEXTERNA 55,00 55,00 55,00 Grupo530722535 OSTEOSSINTESEDEFRATURADEFALANGEEMETACARPEANACOMUSODEMINIPARAFUSO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722543 PERDADESUBSTANCIADAMAO(REPARACAO)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722560 POLICIZACAOOUTRANSFERENCIADIGITAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530722578 POLIDACTILIAARTICULADA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722586 POLIDACTILIANAOARTICULADA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722594 PROTESE(IMPLANTE)PARAOSSOSDOCARPO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722608 PSEUDARTROSECOMPERDADESUBSTANCIASDEMETACARPIANOEFALANGES 55,00 55,00 55,00 Grupo530722616 PSEUDARTROSEDOESCAFOIDE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722624 PSEUDARTROSEDOSOSSOSDAMAO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722632 RECONSTRUCAODAFALANGECOMRETALHOHOMODIGITAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530722640 RECONSTRUCAODELEITOUNGUEAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530722659 RECONSTRUCAODOPOLEGARCOMRETALHOILHADOOSTEOCUTANEOANTEBRAQUIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530722667 REIMPLANTEDEDOISDEDOSDAMAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722675 REIMPLANTEDOMEMBROSUPERIORNIVELTRANSMETACARPIANOATEOTERCODISTALDOANTEBRACO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722683 REIMPLANTEDOPOLEGAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530722691 REPARACOESCUTANEASCOMRETALHOILHADOANTEBRAQUIALINVERTIDO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722705 RESSECCAO1FILEIRADOSOSSOSDOCARPO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722713 RESSECCAODECISTOSINOVIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530722721 RETRACAOCICATRICIALDEMAISDEUMDEDO,SEMCOMPROMETIMENTOTENDINOSO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722730 RETRACAOCICATRICIALDEUMDEDOSEMCOMPROMETIMENTOTENDINOSO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722748 RETRACAOCICATRICIALDOSDEDOSCOMLESAOTENDINEA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722756 REVASCULARIZACAODOPOLEGAROUOUTRODEDO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722764 ROTURASDOAPARELHOEXTENSORDEDEDO-REDUCAOINCRUENTA 25,00 25,00 25,00 Grupo430722772 ROTURASTENDINO-LIGAMENTARESDAMAO(MAISQUE1)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722780 SEQUESTRECTOMIAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530722799 SINDACTILIADE2DIGITOS-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722802 SINDACTILIAMULTIPLA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722810 SINOVECTOMIADAMAO(1ARTICULACAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530722829 SINOVECTOMIADAMAO(MULTIPLAS) 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 10: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

30722845 TRANSPOSICAODEDEDO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722853 TRATAMENTOCIRURGICODAPOLIDACTILIAMULTIPLAE/OUCOMPLEXA 55,00 55,00 55,00 Grupo530722861 TRATAMENTOCIRURGICODASINDACTILIAMULTIPLACOMEMPREGODEEXPANSOR-PORESTAGIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722870 TRATAMENTODADOENCADEKIEMBUCKCOMTRANSPLANTEVASCULARIZADO 55,00 55,00 55,00 Grupo530722888 TRATAMENTODAPSEUDOARTROSEDOESCAFOIDECOMTRANSPLANTEOSSEOVASCULARIZADOEFIXACAOCOMMICROPA 55,00 55,00 55,00 Grupo530723019 BIOPSIACIRURGICADECINTURAPELVICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530723027 DESARTICULACAOINTERILIOABDOMINAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530723035 FRATURADACINTURAPELVICA-TRATAMENTOCONSERVADOR 25,00 25,00 25,00 Grupo430723043 FRATURA/LUXACAOCOMFIXADOREXTERNO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530723051 FRATURASE/OULUXACOESDOANELPELVICO(COMUMAOUMAISABORDAGENS)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530723060 FRATURASE/OULUXACOESDOANELPELVICO-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530723078 OSTEOMIELITEAONIVELDAPELVE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530723086 OSTEOTOMIAS/ARTRODESES-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530723116 FRATURAOUDISJUNCAOAONIVELDAPELVE-TRATAMENTOCONSERVADORCOMGESSO 25,00 25,00 25,00 Grupo430724015 ARTRITESEPTICA-TRATAMENTOCIRURGICO-ARTICULACAOCOXO-FEMORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530724023 ARTRODESE/FRATURADEACETABULO(LIGAMENTOTAXIA)COMFIXADOREXTERNO 55,00 55,00 55,00 Grupo530724031 ARTRODESECOXO-FEMORALEMGERAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530724040 ARTRODIASTASEDEQUADRIL 55,00 55,00 55,00 Grupo530724058 ARTROPLASTIA(QUALQUERTECNICAOUVERSAODEQUADRIL)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530724066 ARTROPLASTIADEQUADRILINFECTADA(RETIRADADOSCOMPONENTES)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530724074 ARTROPLASTIADERESSECCAODOQUADRIL(GIRDLESTONE)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530724082 ARTROPLASTIAPARCIALDOQUADRIL(TIPOTHOMPSONOUQUALQUERTECNICA)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530724090 ARTROTOMIADEQUADRILINFECTADA(INCISAOEDRENAGEMDEARTRITESEPTICA)SEMRETIRADADECOMPONENTE 55,00 55,00 55,00 Grupo530724104 ARTROTOMIACOXO-FEMORAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530724112 BIOPSIACIRURGICACOXO-FEMORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530724120 DESARTICULACAOCOXO-FEMORAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530724139 EPIFISIODESECOMABAIXAMENTODOGRANDETROCANTER-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530724147 EPIFISIOLISTESEPROXIMALDEFEMUR(FIXACAO"INSITU")-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530724155 FRATURADEACETABULO(COMUMAOUMAISABORDAGENS)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530724163 FRATURADEACETABULO-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530724171 FRATURAE/OULUXACAOE/OUAVULSAOCOXO-FEMORAL-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530724180 FRATURAE/OULUXACAOE/OUAVULSAOCOXO-FEMORAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530724198 LUXACAOCONGENITADEQUADRIL(REDUCAOCIRURGICAEOSTEOTOMIA)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530724201 LUXACAOCONGENITADEQUADRIL(REDUCAOCIRURGICASIMPLES)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530724210 LUXACAOCONGENITADEQUADRIL(REDUCAOINCRUENTACOMOUSEMTENOTOMIADEADUTORES) 55,00 55,00 55,00 Grupo530724228 OSTEOTOMIA-FIXADOREXTERNO 55,00 55,00 55,00 Grupo530724236 OSTEOTOMIASAONIVELDOCOLOOUREGIAOTROCANTERIANA(SUGIOKA,MARTIN,BOMBELLIETC)-TRATAMENTOC 55,00 55,00 55,00 Grupo530724244 OSTEOTOMIASSUPRA-ACETABULARES(CHIARI,PEMBERTON,"DIAL",ETC)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530724252 PUNCAO-BIOPSIACOXO-FEMORAL-ARTROCENTESE 55,00 55,00 55,00 Grupo530724260 RECONSTRUCAODEQUADRILCOMFIXADOREXTERNO 55,00 55,00 55,00 Grupo530724279 REVISAODEARTROPLASTIASDEQUADRILCOMRETIRADADECOMPONENTESEIMPLANTEDEPROTESE 55,00 55,00 55,00 Grupo530724287 TRATAMENTODENECROSEAVASCULARPORFORAGEMDEESTAQUEAMENTOASSOCIADAANECROSEMICROCIRURGICADA 55,00 55,00 55,00 Grupo530725020 ALONGAMENTODEFEMUR-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530725038 AMPUTACAOAONIVELDACOXA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530725046 BIOPSIACIRURGICADEFEMUR 55,00 55,00 55,00 Grupo530725062 DESCOLAMENTOEPIFISARIO(TRAUMATICOOUNAO)-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530725070 DESCOLAMENTOEPIFISARIO(TRAUMATICOOUNAO)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530725089 ENCURTAMENTODEFEMUR-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530725097 EPIFISIODESE(PORSEGMENTO)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530725100 FRATURADEFEMUR-TRATAMENTOCONSERVADORCOMGESSO 55,00 55,00 55,00 Grupo530725119 FRATURASDEFEMUR-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530725127 FRATURASDEFEMUR-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530725135 FRATURAS,PSEUDARTROSES,CORRECAODEDEFORMIDADESEALONGAMENTOSCOMFIXADOREXTERNODINAMICO-TRA 55,00 55,00 55,00 Grupo530725143 OSTEOMIELITEDEFEMUR-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530725151 PSEUDARTROSESE/OUOSTEOTOMIAS-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726018 ARTRITESEPTICA-TRATAMENTOCIRURGICO-JOELHO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726026 ARTRODESEDEJOELHO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726034 ARTROPLASTIATOTALDEJOELHOCOMIMPLANTES-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726042 ARTROTOMIA-TRATAMENTOCIRURGICO-JOELHO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726050 BIOPSIACIRURGICADEJOELHO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726069 DESARTICULACAODEJOELHO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726077 EPIFISITESETENDINITES-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726085 FRATURADEJOELHO-TRATAMENTOCONSERVADOR 25,00 25,00 25,00 Grupo430726093 FRATURAE/OULUXACAODEPATELA(INCLUSIVEOSTEOCONDRAL)-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530726107 FRATURAE/OULUXACAODEPATELA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726115 FRATURASE/OULUXACOESAONIVELDOJOELHO-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530726123 FRATURASE/OULUXACOESAONIVELDOJOELHO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726131 LESAOAGUDADELIGAMENTOCOLATERAL,ASSOCIADAALIGAMENTOCRUZADOEMENISCO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726140 LESOESAGUDASE/OULUXACOESDEMENISCOS(1OUAMBOS)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726158 LESOESCOMPLEXASDEJOELHO(FRATURACOMLESAOLIGAMENTAREMENISCAL)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726166 LESOESINTRINSECASDEJOELHO(LESOESCONDRAIS,OSTEOCONDRITEDISSECANTE,PLICAPATOLOGICA,CORPOSL 55,00 55,00 55,00 Grupo530726174 LESOESLIGAMENTARESAGUDAS-TRATAMENTOINCRUENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726182 LESOESLIGAMENTARESAGUDAS-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726190 LESOESLIGAMENTARESPERIFERICASCRONICAS-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726204 LIBERACAOLATERALEFACECTOMIAS-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726212 MENISCORRAFIA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726220 OSTEOTOMIASAONIVELDOJOELHO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726239 REALINHAMENTOSDOAPARELHOEXTENSOR-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726247 RECONSTRUCOESLIGAMENTARESDOPIVOTCENTRAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726255 REVISOESDEARTROPLASTIATOTAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726263 REVISOESDEREALINHAMENTOSDOAPARELHOEXTENSOR-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726271 REVISOESDERECONSTRUCOESINTRA-ARTICULARES-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726280 TOALETECIRURGICA-CORRECAODEJOELHOFLEXO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530726298 TRANSPLANTESHOMOLOGOSAONIVELDOJOELHO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530727022 ALONGAMENTOCOMFIXADORDINAMICO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530727030 ALONGAMENTODOSOSSOSDAPERNA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530727049 AMPUTACAODEPERNA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530727057 BIOPSIACIRURGICADETIBIAOUFIBULA 55,00 55,00 55,00 Grupo530727065 CORRECAODEDEFORMIDADEADQUIRIDADETIBIACOMFIXADOREXTERNO 55,00 55,00 55,00 Grupo530727073 CORRECAODEDEFORMIDADESCONGENITASNAPERNACOMFIXADOREXTERNO 55,00 55,00 55,00 Grupo530727081 ENCURTAMENTODOSOSSOSDAPERNA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530727090 EPIFISIODESEDETIBIA/FIBULA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530727103 FRATURADEOSSODAPERNA-TRATAMENTOCONSERVADOR 25,00 25,00 25,00 Grupo430727111 FRATURASDEFIBULA(INCLUIODESCOLAMENTOEPIFISARIO)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530727120 FRATURASDEFIBULA(INCLUIDESCOLAMENTOEPIFISARIO)-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530727138 FRATURASDETIBIAASSOCIADAOUNAOAFIBULA(INCLUIDESCOLAMENTOEPIFISARIO)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530727146 FRATURASDETIBIAEFIBULA(INCLUIDESCOLAMENTOEPIFISARIO)-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530727154 OSTEOMIELITEDOSOSSOSDAPERNA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530727162 OSTEOTOMIASE/OUPSEUDARTROSES-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530727170 TRANSPOSICAODEFIBULA/TIBIA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530728010 AMPUTACAOAONIVELDOTORNOZELO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530728029 ARTRITEOUOSTEOARTRITE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530728037 ARTRODESE(COMOUSEMALONGAMENTOSIMULTANEO)COMFIXADOREXTERNO 55,00 55,00 55,00 Grupo530728045 ARTRODESEAONIVELDOTORNOZELO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530728053 ARTROPLASTIADETORNOZELO(COMIMPLANTE)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530728061 ARTRORRISEDOTORNOZELO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530728070 ARTROTOMIADETORNOZELO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530728088 BIOPSIACIRURGICADOTORNOZELO 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 11: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

30728096 FRATURADETORNOZELO-TRATAMENTOCONSERVADOR 25,00 25,00 25,00 Grupo430728118 FRATURASE/OULUXACOESAONIVELDOTORNOZELO-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530728126 FRATURASE/OULUXACOESAONIVELDOTORNOZELO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530728134 LESOESLIGAMENTARESAGUDASAONIVELDOTORNOZELO-TRATAMENTOINCRUENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo530728142 LESOESLIGAMENTARESAGUDASAONIVELDOTORNOZELO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530728150 LESOESLIGAMENTARESCRONICASAONIVELDOTORNOZELO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530728169 OSTEOCONDRITEDETORNOZELO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530728177 PSEUDARTROSESOUOSTEOTOMIASAONIVELDOTORNOZELO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729017 AMPUTACAOAONIVELDOPE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729025 AMPUTACAO/DESARTICULACAODEPODODACTILOS(PORSEGMENTO)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729033 ARTRITEOUOSTEOARTRITEDOSOSSOSDOPE(INCLUIOSTEOMIELITE)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729041 ARTRODESEDETARSOE/OUMEDIOPE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729050 ARTRODESEMETATARSO-FALANGICAOUINTERFALANGICA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729068 BIOPSIACIRURGICADOSOSSOSDOPE 55,00 55,00 55,00 Grupo530729084 CORRECAODEDEFORMIDADESDOPECOMFIXADOREXTERNODINAMICO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729092 CORRECAODEPETORTOCONGENITOCOMFIXADOREXTERNO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729106 DEFORMIDADEDOSDEDOS-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729114 EXERESEUNGUEAL 25,00 25,00 25,00 Grupo430729122 FASCIOTOMIAOURESSECCAODEFASCIAPLANTAR-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729130 FRATURADEOSSODOPE-TRATAMENTOCONSERVADOR 25,00 25,00 25,00 Grupo430729149 FRATURAE/OULUXACOESDOPE(EXCETOANTEPE)-REDUCAOINCRUENTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530729157 FRATURAE/OULUXACOESDOPE(EXCETOANTEPE)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729165 FRATURASE/OULUXACOESDOANTEPE-REDUCAOINCRUENTA 25,00 25,00 25,00 Grupo430729173 FRATURASE/OULUXACOESDOANTEPE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729181 HALLUXVALGUS(UMPE)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729190 OSTEOTOMIAOUPSEUDARTROSEDOTARSOEMEDIOPE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729203 OSTEOTOMIAOUPSEUDARTROSEDOSMETATARSOS/FALANGES-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729220 PEPLANO/PECAVO/COALISAOTARSAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729238 PETORTOCONGENITO(UMPE)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729246 RESSECCAODEOSSODOPE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729254 RETRACAOCICATRICIALDOSDEDOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530729262 ROTURADOTENDAODEAQUILES-TRATAMENTOINCRUENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729270 ROTURADOTENDAODEAQUILES-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729289 TRATAMENTOCIRURGICODASINDACTILIACOMPLEXAE/OUMULTIPLA 55,00 55,00 55,00 Grupo530729297 TRATAMENTOCIRURGICODASINDACTILIASIMPLES 55,00 55,00 55,00 Grupo530729300 TRATAMENTOCIRURGICODEGIGANTISMO 55,00 55,00 55,00 Grupo530729319 TRATAMENTOCIRURGICODELINFEDEMAAONIVELDOPE 55,00 55,00 55,00 Grupo530729327 TRATAMENTOCIRURGICODEPOLIDACTILIAMULTIPLAE/OUCOMPLEXA 55,00 55,00 55,00 Grupo530729335 TRATAMENTOCIRURGICODEPOLIDACTILIASIMPLES 55,00 55,00 55,00 Grupo530729343 TRATAMENTOCIRURGICODOMALPERFURANTEPLANTAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530730015 ALONGAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo530730023 BIOPSIADEMUSCULO 55,00 55,00 55,00 Grupo530730031 DESBRIDAMENTOCIRURGICODEFERIDASOUEXTREMIDADES 55,00 55,00 55,00 Grupo530730040 DESINSERCAOOUMIOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530730058 DISSECCAOMUSCULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530730066 DRENAGEMCIRURGICADOPSOAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530730074 FASCIOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530730082 FASCIOTOMIA-PORCOMPARTIMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo530730090 FASCIOTOMIAS(DESCOMPRESSIVAS) 55,00 55,00 55,00 Grupo530730104 FASCIOTOMIASACIMADOPUNHO 55,00 55,00 55,00 Grupo530730112 MIORRAFIAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530730155 TRANSPOSICAOMUSCULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530731011 ABERTURADEBAINHATENDINOSA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530731020 BIOPSIASCIRURGICASDETENDOES,BURSASESINOVIAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530731038 BURSECTOMIA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530731046 CISTOSINOVIAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530731054 ENCURTAMENTODETENDAO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530731062 SINOVECTOMIA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530731070 TENOARTROPLASTIAPARAOSSOSDOCARPO 55,00 55,00 55,00 Grupo530731089 TENODESE 55,00 55,00 55,00 Grupo530731097 TENOLISENOTUNELOSTEOFIBROSO 55,00 55,00 55,00 Grupo530731100 TENOLISE/TENDONESE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530731119 TENOPLASTIA/ENXERTODETENDAO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530731127 TENOPLASTIADETENDAOEMOUTRASREGIOES 55,00 55,00 55,00 Grupo530731135 TENORRAFIAMULTIPLAEMOUTRASREGIOES 55,00 55,00 55,00 Grupo530731143 TENORRAFIANOTUNELOSTEOFIBROSO-MAISDE2DIGITOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530731151 TENORRAFIANOTUNELOSTEOFIBROSOATE2DIGITOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530731160 TENORRAFIAUNICAEMOUTRASREGIOES 55,00 55,00 55,00 Grupo530731178 TENOSSINOVECTOMIADEMAOOUPUNHO 55,00 55,00 55,00 Grupo530731186 TENOSSINOVITESESTENOSANTES-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530731194 TENOSSINOVITESINFECCIOSAS-DRENAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo530731208 TENOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530731216 TRANSPOSICAODEMAISDE1TENDAO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530731224 TRANSPOSICAOUNICADETENDAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530731232 TUMORESDETENDAOOUSINOVIAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530732018 CURETAGEMOURESSECCAOEMBLOCODETUMORCOMRECONSTRUCAOEENXERTOVASCULARIZADO 55,00 55,00 55,00 Grupo530732026 ENXERTOOSSEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530732085 TUMOROSSEO(RESSECCAOCOMSUBSTITUICAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530732093 TUMOROSSEO(RESSECCAOEARTRODESE) 55,00 55,00 55,00 Grupo530732107 TUMOROSSEO(RESSECCAOECIMENTO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530732115 TUMOROSSEO(RESSECCAOEENXERTO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530732123 TUMOROSSEO(RESSECCAOSEGMENTAR) 55,00 55,00 55,00 Grupo530732131 TUMOROSSEO(RESSECCAOSIMPLES) 55,00 55,00 55,00 Grupo530733014 SINOVECTOMIATOTAL-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEJOELHO 55,00 55,00 55,00 Grupo530733022 SINOVECTOMIAPARCIALOUSUBTOTAL-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEJOELHO 55,00 55,00 55,00 Grupo530733030 CONDROPLASTIA(COMREMOCAODECORPOSLIVRES)-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEJOELHO 55,00 55,00 55,00 Grupo530733049 OSTEOCONDROPLASTIA-ESTABILIZACAO,RESSECCAOE/OUPLASTIA#-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEJOE 55,00 55,00 55,00 Grupo530733057 MENISCECTOMIA-UMMENISCO-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEJOELHO 55,00 55,00 55,00 Grupo530733065 REPAROOUSUTURADEUMMENISCO-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEJOELHO 55,00 55,00 55,00 Grupo530733073 RECONSTRUCAO,RETENCIONAMENTOOUREFORCODOLIGAMENTOCRUZADOANTERIOROUPOSTERIOR#-PROCEDIMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo530733081 FRATURACOMREDUCAOE/OUESTABILIZACAODASUPERFICIEARTICULAR-UMCOMPARTIMENTO#-PROCEDIMENTOV 55,00 55,00 55,00 Grupo530733090 TRATAMENTOCIRURGICODAARTROFIBROSE#-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEJOELHO 55,00 55,00 55,00 Grupo530733103 INSTABILIDADEFEMORO-PATELAR,RELEASELATERALDAPATELA,RETENCIONAMENTO,REFORCOOURECONSTRUCAODO 55,00 55,00 55,00 Grupo530734010 SINOVECTOMIATOTAL-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODETORNOZELO 55,00 55,00 55,00 Grupo530734029 SINOVECTOMIAPARCIALOUSUBTOTAL-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODETORNOZELO 55,00 55,00 55,00 Grupo530734037 CONDROPLASTIA(COMREMOCAODECORPOSLIVRES)-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODETORNOZELO 55,00 55,00 55,00 Grupo530734045 OSTEOCONDROPLASTIA-ESTABILIZACAO,RESSECCAOEOUPLASTIA(ENXERTIA)#-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCO 55,00 55,00 55,00 Grupo530734053 RECONSTRUCAO,RETENCIONAMENTOOUREFORCODELIGAMENTO-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODETORNOZELO 55,00 55,00 55,00 Grupo530734061 FRATURAS-REDUCAOEESTABILIZACAODECADASUPERFICIE-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODETORNOZELO 55,00 55,00 55,00 Grupo530735017 SINOVECTOMIATOTAL-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEOMBRO 55,00 55,00 55,00 Grupo530735025 SINOVECTOMIAPARCIALOUSUBTOTAL-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEOMBRO 55,00 55,00 55,00 Grupo530735033 ACROMIOPLASTIA-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEOMBRO 55,00 55,00 55,00 Grupo530735041 LESAOLABRAL-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEOMBRO 55,00 55,00 55,00 Grupo530735050 LUXACAOGLENO-UMERAL-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEOMBRO 55,00 55,00 55,00 Grupo530735068 RUPTURADOMANGUITOROTADOR-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEOMBRO 55,00 55,00 55,00 Grupo530735076 INSTABILIDADEMULTIDIRECIONAL-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEOMBRO 55,00 55,00 55,00 Grupo530735084 RESSECCAOLATERALDACLAVICULA-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEOMBRO 55,00 55,00 55,00 Grupo530735092 TENOTOMIADAPORCAOLONGADOBICEPS-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEOMBRO 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 12: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

30736013 SINOVECTOMIATOTAL-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODECOTOVELO 55,00 55,00 55,00 Grupo530736021 SINOVECTOMIAPARCIALOUSUBTOTAL-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODECOTOVELO 55,00 55,00 55,00 Grupo530736030 CONDROPLASTIA(COMREMOCAODECORPOSLIVRES)-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODECOTOVELO 55,00 55,00 55,00 Grupo530736048 OSTEOCONDROPLASTIA-ESTABILIZACAO,RESSECCAOE/OUPLASTIA(ENXERTIA)#-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCO 55,00 55,00 55,00 Grupo530736056 RECONSTRUCAO,RETENCIONAMENTOOUREFORCODELIGAMENTO#-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODECOTOVELO 55,00 55,00 55,00 Grupo530736064 FRATURAS:REDUCAOEESTABILIZACAOPARACADASUPERFICIE-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODECOTOVELO 55,00 55,00 55,00 Grupo530737010 SINOVECTOMIATOTAL-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEPUNHOETUNELDOCARPO 55,00 55,00 55,00 Grupo530737028 SINOVECTOMIAPARCIALOUSUBTOTAL-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEPUNHOETUNELDOCARPO 55,00 55,00 55,00 Grupo530737036 CONDROPLASTIA(COMREMOCAODECORPOSLIVRES)-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEPUNHOETUNELDOCA 55,00 55,00 55,00 Grupo530737044 OSTEOCONDROPLASTIA-ESTABILIZACAO,RESSECCAOE/OUPLASTIA(ENXERTIA)-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPI 55,00 55,00 55,00 Grupo530737052 RECONSTRUCAO,RETENCIONAMENTOOUREFORCODELIGAMENTOOUREPARODECARTILAGEMTRIANGULAR#-PROCEDI 55,00 55,00 55,00 Grupo530737060 FRATURAS-REDUCAOEESTABILIZACAODECADASUPERFICIE-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEPUNHOETU 55,00 55,00 55,00 Grupo530737079 TUNELDOCARPO-DESCOMPRESSAO-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODEPUNHOETUNELDOCARPO 55,00 55,00 55,00 Grupo530738016 SINOVECTOMIATOTAL-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODECOXOFEMORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530738024 SINOVECTOMIAPARCIALE/OUREMOCAODECORPOSLIVRES-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODECOXOFEMORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530738032 DESBRIDAMENTODOLABRUMOULIGAMENTOREDONDOCOMOUSEMCONDROPLASTIA-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPI 55,00 55,00 55,00 Grupo530738040 TRATAMENTODOIMPACTOFEMORO-ACETABULAR-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODECOXOFEMORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530738059 CONDROPLASTIACOMSUTURALABRAL-PROCEDIMENTOVIDEOARTROSCOPICODECOXOFEMORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530801010 COLOCACAODEORTESETRAQUEAL,TRAQUEOBRONQUICAOUBRONQUICA,PORVIAENDOSCOPICA(TUBODESILICONE 55,00 55,00 55,00 Grupo530801028 COLOCACAODEPROTESETRAQUEALOUTRAQUEOBRONQUICA(QUALQUERVIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530801036 FECHAMENTODEFISTULATRAQUEO-CUTANEA 55,00 55,00 55,00 Grupo530801044 PUNCAOTRAQUEAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530801052 RESSECCAOCARINAL(TRAQUEOBRONQUICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530801060 RESSECCAODETUMORTRAQUEAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530801079 TRAQUEOPLASTIA(QUALQUERVIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530801087 TRAQUEORRAFIA(QUALQUERVIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530801095 TRAQUEOSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530801109 TRAQUEOSTOMIACOMCOLOCACAODEORTESETRAQUEALOUTRAQUEOBRONQUICAPORVIACERVICAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530801117 TRAQUEOSTOMIAMEDIASTINAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530801133 PLASTIADETRAQUEOSTOMA 55,00 55,00 55,00 Grupo530801141 TRAQUEOTOMIAOUFECHAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530801150 TROCADEPROTESETRAQUEO-ESOFAGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530801168 RESSECCAODETUMORTRAQUEALPORVIDEOTORACOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530801176 TRAQUEORRAFIAPORVIDEOTORACOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530802016 BRONCOPLASTIAE/OUARTERIOPLASTIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530802024 BRONCOTOMIAE/OUBRONCORRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530802032 COLOCACAODEMOLDEBRONQUICOPORTORACOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530802040 BRONCOPLASTIAE/OUARTERIOPLASTIAPORVIDEOTORACOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530802059 BRONCOTOMIAE/OUBRONCORRAFIAPORVIDEOTORACOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530803012 BULECTOMIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530803020 CIRURGIAREDUTORADOVOLUMEPULMONARUNILATERAL(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530803039 CISTOPULMONARCONGENITO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530803047 CORRECAODEFISTULABRONCO-PLEURAL(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530803055 DRENAGEMTUBULARABERTADECAVIDADEPULMONAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530803063 EMBOLECTOMIAPULMONAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530803071 LOBECTOMIAPORMALFORMACAOPULMONAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530803080 LOBECTOMIAPULMONAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530803098 METASTASECTOMIAPULMONARUNILATERAL(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530803101 PNEUMONECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530803110 PNEUMONECTOMIADETOTALIZACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530803128 PNEUMORRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530803136 PNEUMOSTOMIA(CAVERNOSTOMIA)COMCOSTECTOMIAEESTOMACUTANEO-CAVITARIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530803144 POSICIONAMENTODEAGULHASRADIATIVASPORTORACOTOMIA(BRAQUITERAPIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530803152 SEGMENTECTOMIA(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530803179 BULECTOMIAUNILATERALPORVIDEOTORACOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530803209 DRENAGEMTUBULARABERTADECAVIDADEPULMONARPORVIDEOTORACOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530803217 LOBECTOMIAPULMONARPORVIDEOTORACOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530803225 METASTASECTOMIAPULMONARUNILATERALPORVIDEOTORACOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530803233 SEGMENTECTOMIAPORVIDEOTORACOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530804019 BIOPSIAPERCUTANEADEPLEURAPORAGULHA 55,00 55,00 55,00 Grupo530804027 DESCORTICACAOPULMONAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530804035 PLEURECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530804043 PLEURODESE(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530804051 PLEUROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530804060 PLEUROSTOMIA(ABERTA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530804086 PUNCAOPLEURAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530804094 REPLECAODECAVIDADEPLEURALCOMSOLUCAODEANTIBIOTICOPARATRATAMENTODEEMPIEMA 55,00 55,00 55,00 Grupo530804108 RESSECCAODETUMORDAPLEURALOCALIZADO 55,00 55,00 55,00 Grupo530804116 RETIRADADEDRENOTUBULARTORACICO(COLOCADOEMOUTROSERVICO) 25,00 25,00 25,00 Grupo430804124 TENDAPLEURAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530804132 TORACOSTOMIACOMDRENAGEMPLEURALFECHADA 55,00 55,00 55,00 Grupo530804140 TRATAMENTOOPERATORIODAHEMORRAGIAINTRAPLEURAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530804159 DESCORTICACAOPULMONARPORVIDEOTORACOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530804167 PLEURECTOMIAPORVIDEOTORACOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530804175 PLEURODESEPORVIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530804183 PLEUROSCOPIAPORVIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530804191 RESSECCAODETUMORDAPLEURALOCALIZADOPORVIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530804205 TENDAPLEURALPORVIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530804213 TRATAMENTOOPERATORIODAHEMORRAGIAINTRAPLEURALPORVIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530805015 RESSECCAODEBOCIOINTRATORACICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530805023 BIOPSIADELINFONODOSPRE-ESCALENICOSOUDOCONFLUENTEVENOSO 55,00 55,00 55,00 Grupo530805031 BIOPSIADETUMORDOMEDIASTINO(QUALQUERVIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530805040 CISTOOUDUPLICACAOBRONQUICAOUESOFAGICA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530805074 LIGADURADEARTERIASBRONQUICASPORTORACOTOMIAPARACONTROLEDEHEMOPTISE 55,00 55,00 55,00 Grupo530805082 LIGADURADEDUCTO-TORACICO(QUALQUERVIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530805090 LINFADENECTOMIAMEDIASTINAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530805104 MEDIASTINOSCOPIA,VIACERVICAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530805112 MEDIASTINOTOMIA(VIAPARAESTERNAL,TRANSESTERNAL,CERVICAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo530805120 MEDIASTINOTOMIAEXTRAPLEURALPORVIAPOSTERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo530805139 PERICARDIOTOMIACOMABERTURAPLEURO-PERICARDICA(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530805147 RESSECCAODETUMORDEMEDIASTINO 55,00 55,00 55,00 Grupo530805155 TIMECTOMIA(QUALQUERVIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530805163 TRATAMENTODAMEDIASTINITE(QUALQUERVIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530805171 VAGOTOMIATRONCULARTERAPEUTICAPORTORACOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530805180 BIOPSIADETUMORDOMEDIASTINOPORVIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530805198 CISTOOUDUPLICACAOBRONQUICAOUESOFAGICA¿TRATAMENTOCIRURGICOPORVIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530805228 LINFADENECTOMIAMEDIASTINALPORVIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530805236 MEDIASTINOSCOPIA,VIACERVICALPORVIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530805244 MEDIASTINOTOMIAEXTRAPLEURALPORVIAPOSTERIORPORVIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530805252 PERICARDIOTOMIACOMABERTURAPLEURO-PERICARDICAPORVIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530805260 RESSECCAODETUMORDEMEDIASTINOPORVIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530805279 TIMECTOMIAPORVIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530805295 RETIRADADECORPOESTRANHODOMEDIASTINO 55,00 55,00 55,00 Grupo530806011 ABSCESSOSUBFRENICO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530806020 EVENTRACAODIAFRAGMATICA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530806038 HERNIADIAFRAGMATICA-TRATAMENTOCIRURGICO(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530901014 AMPLIACAO(ANELVALVAR,GRANDESVASOS,ATRIO,VENTRICULO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530901022 CANALARTERIALPERSISTENTE-CORRECAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 13: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

30901030 COARCTACAODAAORTA-CORRECAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530901049 CONFECCAODEBANDAGEMDAARTERIAPULMONAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530901057 CORRECAOCIRURGICADACOMUNICACAOINTERATRIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530901065 CORRECAOCIRURGICADACOMUNICACAOINTERVENTRICULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530901073 CORRECAODECARDIOPATIACONGENITA+CIRURGIAVALVAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530901081 CORRECAODECARDIOPATIACONGENITA+REVASCULARIZACAODOMIOCARDIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530901090 REDIRECIONAMENTODOFLUXOSANGUINEO(COMANASTOMOSEDIRETA,RETALHO,TUBO)-EMDEFEITOSCARDIACOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530901103 RESSECCAO(INFUNDIBULO,SEPTO,MEMBRANAS,BANDAS)-EMDEFEITOSCARDIACOSCONGENITOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530901111 TRANSPOSICOES(VASOS,CAMARAS)-EMDEFEITOSCARDIACOSCONGENITOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530902010 AMPLIACAODOANELVALVAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530902029 CIRURGIAMULTIVALVAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530902037 COMISSUROTOMIAVALVAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530902045 PLASTIAVALVAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530902053 TROCAVALVAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530903017 ANEURISMECTOMIADEVE 55,00 55,00 55,00 Grupo530903025 REVASCULARIZACAODOMIOCARDIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530903033 REVASCULARIZACAODOMIOCARDIO+CIRURGIAVALVAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530903050 ENXERTODEVEIAPARAREVASCULARIZACAOMIOCARDICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530903068 ENXERTOCOMARTERIAPARAREVASCULARIZACAOMIOCARDICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530904013 CARDIO-ESTIMULACAOTRANSESOFAGICA(CETE),TERAPEUTICAOUDIAGNOSTICA 25,00 25,00 25,00 Grupo430904021 IMPLANTEDEDESFIBRILADORINTERNO,PLACASEELETRODOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530904064 IMPLANTEDEESTIMULADORCARDIACOARTIFICIALMULTISSITIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530904080 INSTALACAODEMARCA-PASSOEPIMIOCARDIOTEMPORARIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530904099 IMPLANTEDEMARCA-PASSOTEMPORARIOABEIRADOLEITO 25,00 25,00 25,00 Grupo430904102 RECOLOCACAODEELETRODO/GERADORCOMOUSEMTROCADEUNIDADES 55,00 55,00 55,00 Grupo530904110 RETIRADADOSISTEMA(NAOAPLICAVELNATROCADOGERADOR) 55,00 55,00 55,00 Grupo530904129 TROCADEGERADOR 55,00 55,00 55,00 Grupo530904137 IMPLANTEDEMARCA-PASSOMONOCAMERAL(GERADOR+ELETRODOATRIALOUVENTRICULAR) 55,00 55,00 55,00 Grupo530904145 IMPLANTEDEMARCA-PASSOBICAMERAL(GERADOR+ELETRODOATRIALEVENTRICULAR) 55,00 55,00 55,00 Grupo530904153 REMOCAODECABO-ELETRODODEMARCAPASSOE/OUCARDIO-DESFIBRILADORIMPLANTAVELCOMAUXILIODEDILATAD 55,00 55,00 55,00 Grupo530905010 COLOCACAODEBALAOINTRA-AORTICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530905028 COLOCACAODESTENTNAAORTASEMCEC 55,00 55,00 55,00 Grupo530905036 INSTALACAODOCIRCUITODECIRCULACAOEXTRACORPOREACONVENCIONAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530905044 INSTALACAODOCIRCUITODECIRCULACAOEXTRACORPOREAEMCRIANCASDEBAIXOPESO(10KG) 55,00 55,00 55,00 Grupo530905052 DERIVACAOCAVO-ATRIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530905060 PERFUSIONISTA-EMPROCEDIMENTOSCARDIACOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530906016 ANEURISMADEAORTAABDOMINALINFRA-RENAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530906024 ANEURISMADEAORTAABDOMINALSUPRA-RENAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530906032 ANEURISMADEAORTA-TORACICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530906040 ANEURISMADEARTERIASVISCERAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo530906059 ANEURISMADEAXILAR,FEMORAL,POPLITEA 55,00 55,00 55,00 Grupo530906067 ANEURISMADECAROTIDA,SUBCLAVIA,ILIACA 55,00 55,00 55,00 Grupo530906075 ANEURISMAS-OUTROS 55,00 55,00 55,00 Grupo530906083 ANEURISMASTORACICOSOUTORACO-ABDOMINAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo530906113 ANGIOPLASTIATRANSLUMINALTRANSOPERATORIA-PORARTERIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530906121 ARTERIAHIPOGASTRICA-UNILATERAL-QUALQUERTECNICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530906130 ARTERIAMESENTERICAINFERIOR-QUALQUERTECNICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530906148 ARTERIAMESENTERICASUPERIOR-QUALQUERTECNICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530906156 ARTERIARENALBILATERALREVASCULARIZACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530906164 CATETERISMODAARTERIARADIAL-PARAPAM 55,00 55,00 55,00 Grupo530906172 CORRECAODASDISSECCOESDAAORTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530906180 ENDARTERECTOMIAAORTO-ILIACA 55,00 55,00 55,00 Grupo530906199 ENDARTERECTOMIACAROTIDEA-CADASEGMENTOARTERIALTRATADO 55,00 55,00 55,00 Grupo530906202 ENDARTERECTOMIAILIACO-FEMORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530906210 LIGADURADECAROTIDAOURAMOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530906229 PONTEAORTO-BIFEMORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530906237 PONTEAORTO-BIILIACA 55,00 55,00 55,00 Grupo530906245 PONTEAORTO-FEMORAL-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530906253 PONTEAORTO-ILIACA-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530906261 PONTEAXILO-BIFEMORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530906270 PONTEAXILO-FEMORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530906288 PONTEDISTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530906296 PONTEFEMOROPOPLITEAPROXIMAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530906300 PONTEFEMORO-FEMORALCRUZADA 55,00 55,00 55,00 Grupo530906318 PONTEFEMORO-FEMORALIPSILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530906326 PONTESUBCLAVIOBIFEMORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530906334 PONTESUBCLAVIOFEMORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530906342 PONTESAORTO-CERVICAISOUENDARTERECTOMIASDOSTRONCOSSUPRA-AORTICOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530906350 PONTESTRANSCERVICAIS-QUALQUERTIPO 55,00 55,00 55,00 Grupo530906377 PREPARODEVEIAAUTOLOGAPARAREMENDOSVASCULARES 55,00 55,00 55,00 Grupo530906385 ARTERIOPLASTIADAFEMORALPROFUNDA(PROFUNDOPLASTIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530906393 REOPERACAODEAORTAABDOMINAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530906407 RETIRADADEENXERTOINFECTADOEMPOSICAONAOAORTICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530906415 REVASCULARIZACAOAORTO-FEMORAL-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530906423 REVASCULARIZACAOARTERIALDEMEMBROSUPERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo530906431 TRATAMENTOCIRURGICODAISQUEMIACEREBRAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530906440 TRATAMENTOCIRURGICODESINDROMEVERTEBROBASILAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530906458 TRATAMENTOCIRURGICODETUMORCAROTIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530906466 TRONCOCELIACO-QUALQUERTECNICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530907012 CIRURGIADERESTAURACAOVENOSACOMPONTESEMCAVIDADES 55,00 55,00 55,00 Grupo530907020 CIRURGIADERESTAURACAOVENOSACOMPONTESNOSMEMBROS 55,00 55,00 55,00 Grupo530907039 CURACIRURGICADAIMPOTENCIACOEUNDIVENOSA 55,00 55,00 55,00 Grupo530907047 CURACIRURGICADEHIPERTENSAOPORTAL-QUALQUERTIPO 55,00 55,00 55,00 Grupo530907063 ESCLEROTERAPIADEVEIAS-PORSESSAO 25,00 25,00 25,00 Grupo430907071 FULGURACAODETELANGIECTASIAS(PORGRUPO) 10,00 10,00 10,00 Grupo330907080 IMPLANTEDEFILTRODEVEIACAVA 55,00 55,00 55,00 Grupo530907098 INTERRUPCAOCIRURGICAVEIACAVAINFERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo530907110 TROMBECTOMIAVENOSA 55,00 55,00 55,00 Grupo530907128 VALVULOPLASTIAOUINTERPOSICAODESEGMENTOVALVULADOVENOSO 55,00 55,00 55,00 Grupo530907136 VARIZES-TRATAMENTOCIRURGICODEDOISMEMBROS 55,00 55,00 55,00 Grupo530907144 VARIZES-TRATAMENTOCIRURGICODEUMMEMBRO 55,00 55,00 55,00 Grupo530908019 FISTULAAORTO-CAVA,RENO-CAVAOUILIO-ILIACA 55,00 55,00 55,00 Grupo530908027 FISTULAARTERIOVENOSA-COMENXERTO 55,00 55,00 55,00 Grupo530908035 FISTULAARTERIOVENOSACERVICALOUCEFALICAEXTRACRANIANA 55,00 55,00 55,00 Grupo530908043 FISTULAARTERIOVENOSACONGENITA-REINTERVENCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530908051 FISTULAARTERIOVENOSACONGENITA-CORRECAOCIRURGICARADICAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530908060 FISTULAARTERIOVENOSACONGENITAPARAREDUCAODEFLUXO 55,00 55,00 55,00 Grupo530908078 FISTULAARTERIOVENOSADIRETA 55,00 55,00 55,00 Grupo530908086 FISTULAARTERIOVENOSADOSGRANDESVASOSINTRATORACICOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530908094 FISTULAARTERIOVENOSADOSMEMBROS 55,00 55,00 55,00 Grupo530908108 TROMBOEMBOLECTOMIADEFISTULAARTERIOVENOSA 55,00 55,00 55,00 Grupo530909023 HEMODIALISECONTINUA(12H) 55,00 55,00 55,00 Grupo530909031 HEMODIALISECRONICA(PORSESSAO) 25,00 25,00 25,00 Grupo430909139 HEMODEPURACAODECASOSAGUDOS(SESSAOHEMODIALISE,HEMOFILTRACAO,HEMODIAFILTRACAOISOLADA,PLASMAF 55,00 55,00 55,00 Grupo530909147 HEMODEPURACAODECASOSAGUDOS(SESSAOHEMODIALISE,HEMOFILTRACAO,HEMODIAFILTRACAOISOLADA,PLASMAF 55,00 55,00 55,00 Grupo530910013 ANEURISMAROTOOUTROMBOSADODEAORTAABDOMINALABAIXODAARTERIARENAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530910021 ANEURISMASROTOSOUTROMBOSADOS-OUTROS 55,00 55,00 55,00 Grupo530910030 ANEURISMASROTOSOUTROMBOSADOSDEAORTAABDOMINALACIMADAARTERIARENAL 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 14: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

30910048 ANEURISMASROTOSOUTROMBOSADOSDEARTERIASVISCERAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo530910056 ANEURISMASROTOSOUTROMBOSADOSDEAXILAR,FEMORAL,POPLITEA 55,00 55,00 55,00 Grupo530910064 ANEURISMASROTOSOUTROMBOSADOSDECAROTIDA,SUBCLAVIA,ILIACA 55,00 55,00 55,00 Grupo530910072 ANEURISMASROTOSOUTROMBOSADOSTORACICOSOUTORACO-ABDOMINAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo530910080 EMBOLECTOMIAOUTROMBOEMBOLECTOMIAARTERIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530910099 EXPLORACAOVASCULAREMTRAUMASDEOUTROSSEGMENTOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530910102 EXPLORACAOVASCULAREMTRAUMASTORACICOSEABDOMINAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo530910110 LESOESVASCULARESCERVICAISECERVICO-TORACICAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530910129 LESOESVASCULARESDEMEMBROINFERIOROUSUPERIOR-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530910137 LESOESVASCULARESINTRA-ABDOMINAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo530910145 LESOESVASCULARESTRAUMATICASINTRATORACICAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530911028 AVALIACAOFISIOLOGICADAGRAVIDADEDEOBSTRUCOES(CATETEROUGUIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530911036 BIOPSIAENDOMIOCARDICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530911044 CATETERISMOCARDIACODE/OUECOMOUSEMCINECORONARIOGRAFIA/CINEANGIOGRAFIACOMAVALIACAODEREA 55,00 55,00 55,00 Grupo530911052 CATETERISMOCARDIACODE/OUECOMESTUDOCINEANGIOGRAFICOEDEREVASCULARIZACAOCIRURGICADOMIOCAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530911060 CATETERISMOCARDIACODIREITOCOMESTUDOANGIOGRAFICODAARTERIAPULMONAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530911079 CATETERISMOCARDIACOEE/OUDCOMCINEANGIOCORONARIOGRAFIAEVENTRICULOGRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530911087 CATETERISMOCARDIACOEE/OUDCOMCINEANGIOCORONARIOGRAFIA,VENTRICULOGRAFIAEESTUDOANGIOGRAFICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530911095 CATETERISMOEEESTUDOCINEANGIOGRAFICODAAORTAE/OUSEUSRAMOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530911109 CATETERIZACAOCARDIACAEPORVIATRANSEPTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530911117 ESTUDOELETROFISIOLOGICO-MAPEAMENTOELETRO-ELETRONICOTRIDIMENSIONAL-DOSISTEMADECONDUCAOCOM 55,00 55,00 55,00 Grupo530911125 ESTUDOHEMODINAMICODASCARDIOPATIASCONGENITASESTRUTURALMENTECOMPLEXAS(MENOS:CIA,CIV,PCA,CO 55,00 55,00 55,00 Grupo530911133 ESTUDOHEMODINAMICODECARDIOPATIASCONGENITASE/OUVALVOPATIASCOMOUSEMCINECORONARIOGRAFIAOUO 55,00 55,00 55,00 Grupo530911141 ESTUDOULTRASSONOGRAFICOINTRAVASCULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo530911150 MAPEAMENTODEFEIXESANOMALOSEFOCOSECTOPICOSPORELETROFISIOLOGIAINTRACAVITARIA,COMPROVAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530912016 ABLACAODECIRCUITOARRITMOGENICOPORCATETERDERADIOFREQUENCIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530912024 ANGIOPLASTIATRANSLUMINALDAAORTAOURAMOSOUDAARTERIAPULMONARERAMOS(PORVASO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530912032 ANGIOPLASTIATRANSLUMINALPERCUTANEADEMULTIPLOSVASOS,COMIMPLANTEDESTENT 55,00 55,00 55,00 Grupo530912040 ANGIOPLASTIATRANSLUMINALPERCUTANEAPORBALAO(1VASO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530912059 ATRIOSSEPTOSTOMIAPORBALAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530912067 ATRIOSSEPTOSTOMIAPORLAMINA 55,00 55,00 55,00 Grupo530912075 EMBOLOTERAPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530912083 COLOCACAODECATETERINTRACAVITARIOPARAMONITORIZACAOHEMODINAMICA 25,00 25,00 25,00 Grupo430912091 IMPLANTEDEPROTESEINTRAVASCULARNAAORTA/PULMONAROURAMOSCOMOUSEMANGIOPLASTIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530912105 IMPLANTEDESTENTCORONARIOCOMOUSEMANGIOPLASTIAPORBALAOCONCOMITANTE(1VASO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530912113 INFUSAOSELETIVAINTRAVASCULARDEENZIMASTROMBOLITICAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530912121 OCLUSAOPERCUTANEADE"SHUNTS"INTRACARDIACOS 55,00 55,00 55,00 Grupo530912130 OCLUSAOPERCUTANEADEFISTULAE/OUCONEXOESSISTEMICOPULMONARES 55,00 55,00 55,00 Grupo530912148 OCLUSAOPERCUTANEADOCANALARTERIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530912164 PUNCAOTRANSEPTALCOMINTRODUCAODECATETERMULTIPOLARNASCAMARASESQUERDASE/OUVEIASPULMONARES 55,00 55,00 55,00 Grupo530912180 RECANALIZACAOARTERIALNOIAM-ANGIOPLASTIAPRIMARIA-COMIMPLANTEDESTENTCOMOUSEMSUPORTECI 55,00 55,00 55,00 Grupo530912199 RECANALIZACAOMECANICADOIAM(ANGIOPLASTIAPRIMARIACOMBALAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530912210 RETIRADAPERCUTANEADECORPOSESTRANHOSVASCULARES 55,00 55,00 55,00 Grupo530912237 TRATAMENTOPERCUTANEODOANEURISMA/DISSECCAODAAORTA 55,00 55,00 55,00 Grupo530912245 VALVOPLASTIAPERCUTANEAPORVIAARTERIALOUVENOSA 55,00 55,00 55,00 Grupo530912253 VALVOPLASTIAPERCUTANEAPORVIATRANSEPTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530912261 ANGIOPLASTIATRANSLUMINALPERCUTANEADEBIFURCACAOEDETRONCOCOMIMPLANTEDESTENT 55,00 55,00 55,00 Grupo530913012 IMPLANTEDECATETERVENOSOCENTRALPORPUNCAO,PARANPP,QT,HEMODEPURACAOOUPARAINFUSAODESOROS 55,00 55,00 55,00 Grupo530913020 INSTALACAODECATETERPARAMONITORIZACAOHEMODINAMICAABEIRADOLEITO(SWAN-GANZ) 55,00 55,00 55,00 Grupo530913047 INSTALACAODECIRCUITOPARAASSISTENCIAMECANICACIRCULATORIAPROLONGADA(TORACOTOMIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo530913055 MANUTENCAODECIRCUITOPARAASSISTENCIAMECANICACIRCULATORIAPROLONGADA-PERIODODE6HORAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530913071 DISSECCAODEVASOUMBILICALCOMCOLOCACAODECATETER 55,00 55,00 55,00 Grupo530913080 DISSECCAODEVEIAEMRNOULACTENTE 55,00 55,00 55,00 Grupo530913098 DISSECCAODEVEIACOMCOLOCACAOCATETERVENOSO 55,00 55,00 55,00 Grupo530913101 IMPLANTECIRURGICODECATETERDELONGAPERMANENCIAPARANPP,QTOUPARAHEMODEPURACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530913128 RETIRADACIRURGICADECATETERDELONGAPERMANENCIAPARANPP,QTOUPARAHEMODEPURACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530913144 CONFECCAODEFISTULAAVPARAHEMODIALISE 55,00 55,00 55,00 Grupo530913152 RETIRADA/DESATIVACAODEFISTULAAVPARAHEMODIALISE 55,00 55,00 55,00 Grupo530914019 ANASTOMOSELINFOVENOSA 55,00 55,00 55,00 Grupo530914027 DOENCADEHODGKIN-ESTADIAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo530914043 LINFADENECTOMIAINGUINALOUILIACA 55,00 55,00 55,00 Grupo530914060 LINFADENECTOMIAPELVICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530914078 LINFADENECTOMIARETROPERITONEAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530914086 LINFANGIOPLASTIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530914094 LINFEDEMA-RESSECCAOTOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530914108 LINFEDEMAGENITAL-RESSECCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo530914116 MARSUPIALIZACAODELINFOCELE 55,00 55,00 55,00 Grupo530914124 PUNCAOBIOPSIAGANGLIONAR 10,00 10,00 10,00 Grupo330914132 LINFEDEMA-RESSECCAOPARCIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530914140 LINFADENECTOMIAPELVICALAPAROSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530914159 LINFADENECTOMIARETROPERITONEALLAPAROSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo530914167 MARSUPIALIZACAOLAPAROSCOPICADELINFOCELE 55,00 55,00 55,00 Grupo530915015 CORRECAOCIRURGICADASARRITMIAS 55,00 55,00 55,00 Grupo530915023 DRENAGEMDOPERICARDIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530915031 PERICARDIOCENTESE 55,00 55,00 55,00 Grupo530915040 PERICARDIOTOMIA/PERICARDIECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo530915058 DRENAGEMDOPERICARDIOPORVIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530915066 PERICARDIOTOMIA/PERICARDIECTOMIAPORVIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo530916011 HIPOTERMIAPROFUNDACOMOUSEMPARADACIRCULATORIATOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo530917018 BIOPSIADOMIOCARDIO 55,00 55,00 55,00 Grupo530917034 CARDIOTOMIA(FERIMENTO,CORPOESTRANHO,EXPLORACAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo530917042 RETIRADADETUMORESINTRACARDIACOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531001017 ATRESIADEESOFAGOCOMFISTULATRAQUEAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531001025 ATRESIADEESOFAGOSEMFISTULA(DUPLAESTOMIA)-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531001033 AUTOTRANSPLANTECOMMICROCIRURGIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531001041 ESOFAGECTOMIADISTALCOMTORACOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531001050 ESOFAGECTOMIADISTALSEMTORACOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531001068 ESOFAGOPLASTIA(COLOPLASTIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531001076 ESOFAGOPLASTIA(GASTROPLASTIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531001084 ESTENOSEDEESOFAGO-TRATAMENTOCIRURGICOVIATORACICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531001092 FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIATOTALCOMOUSEMTORACOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531001106 FISTULATRAQUEOESOFAGICA-TRATAMENTOCIRURGICOVIACERVICAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531001114 FISTULATRAQUEOESOFAGICA-TRATAMENTOCIRURGICOVIATORACICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531001149 REINTERVENCAOSOBREATRANSICAOESOFAGOGASTRICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531001157 RESSECCAODOESOFAGOCERVICALE/OUTORACICOETRANSPLANTECOMMICROCIRURGIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531001165 SUBSTITUICAOESOFAGICA-COLONOUTUBOGASTRICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531001173 TRATAMENTOCIRURGICODASVARIZESESOFAGICAS 55,00 55,00 55,00 Grupo531001181 TRATAMENTOCIRURGICOCONSERVADORDOMEGAESOFAGO 55,00 55,00 55,00 Grupo531001190 TUNELIZACAOESOFAGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531001203 ESOFAGORRAFIACERVICAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531001211 ESOFAGORRAFIATORACICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531001220 ESOFAGOSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531001238 TRATAMENTOCIRURGICODODIVERTICULOESOFAGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531001246 TRATAMENTOCIRURGICODODIVERTICULOFARINGOESOFAGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531001254 ESOFAGECTOMIASUBTOTALCOMLINFADENECTOMIACOMOUSEMTORACOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531001262 REFLUXOGASTROESOFAGICO-TRATAMENTOCIRURGICO(HERNIADEHIATO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531001270 RECONSTRUCAODOESOFAGOCERVICALETORACICOCOMTRANSPLANTESEGMENTARDEINTESTINO 55,00 55,00 55,00 Grupo531001289 RECONSTRUCAODOESOFAGOCERVICALOUTORACICO,COMTRANSPLANTEDEINTESTINO 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 15: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

31001297 DISSECCAODOESOFAGOTORACICO(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531001319 REINTERVENCAOSOBREATRANSICAOESOFAGOGASTRICAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531001335 TRATAMENTOCIRURGICOCONSERVADORDOMEGAESOFAGOPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531001343 ESOFAGORRAFIATORACICAPORVIDEOTORACOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531001360 REFLUXOGASTROESOFAGICO-TRATAMENTOCIRURGICO(HERNIADEHIATO)PORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002013 COLOCACAODEBANDAGASTRICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002021 CONVERSAODEANASTOMOSEGASTROJEJUNAL(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531002030 DEGASTROGASTRECTOMIACOMVAGOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002048 DEGASTROGASTRECTOMIASEMVAGOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002056 GASTROSTOMIACONFECCAO/FECHAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo531002064 GASTRECTOMIAPARCIALCOMLINFADENECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002072 GASTRECTOMIAPARCIALCOMVAGOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002080 GASTRECTOMIAPARCIALSEMVAGOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002099 GASTRECTOMIAPOLARSUPERIORCOMRECONSTRUCAOJEJUNALCOMTORACOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002102 GASTRECTOMIAPOLARSUPERIORCOMRECONSTRUCAOJEJUNALSEMTORACOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002110 GASTRECTOMIATOTALCOMLINFADENECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002129 GASTRECTOMIATOTALVIAABDOMINAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531002137 GASTROENTEROANASTOMOSE 55,00 55,00 55,00 Grupo531002145 GASTRORRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002153 GASTROTOMIACOMSUTURADEVARIZES 55,00 55,00 55,00 Grupo531002161 GASTROTOMIAPARARETIRADADECEOULESAOISOLADA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002170 GASTROTOMIAPARAQUALQUERFINALIDADE 55,00 55,00 55,00 Grupo531002188 MEMBRANAANTRAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531002196 PILOROPLASTIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002218 GASTROPLASTIAPARAOBESIDADEMORBIDA-QUALQUERTECNICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002242 TRATAMENTOCIRURGICODASVARIZESGASTRICAS 55,00 55,00 55,00 Grupo531002250 VAGOTOMIACOMOPERACAODEDRENAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo531002269 VAGOTOMIAGASTRICAPROXIMALOUSUPERSELETIVACOMDUODENOPLASTIA(OPERACAODEDRENAGEM) 55,00 55,00 55,00 Grupo531002277 VAGOTOMIASUPERSELETIVAOUVAGOTOMIAGASTRICAPROXIMAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531002285 COLOCACAODEBANDAGASTRICAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002331 GASTRECTOMIATOTALCOMLINFADENECTOMIAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002374 PILOROPLASTIAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002390 GASTROPLASTIAPARAOBESIDADEMORBIDAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531002412 VAGOTOMIASUPERSELETIVAOUVAGOTOMIAGASTRICAPROXIMALPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003010 AMPUTACAOABDOMINO-PERINEALDORETO(COMPLETA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531003028 AMPUTACAODORETOPORPROCIDENCIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003036 ANOMALIAANORRETAL-CORRECAOVIASAGITALPOSTERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo531003044 ANOMALIAANORRETAL-TRATAMENTOCIRURGICOVIAABDOMINO-PERINEAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531003052 ANOMALIAANORRETAL-TRATAMENTOCIRURGICOVIAPERINEAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531003060 ANORRETOMIOMECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003079 APENDICECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003087 APPLE-PEEL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531003109 ATRESIADEDUODENO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531003133 CIRURGIADEABAIXAMENTO(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531003141 CIRURGIADEACESSOPOSTERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo531003150 CISTOMESENTERICO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531003168 COLECTOMIAPARCIALCOMCOLOSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003176 COLECTOMIAPARCIALSEMCOLOSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003184 COLECTOMIATOTALCOMILEO-RETO-ANASTOMOSE 55,00 55,00 55,00 Grupo531003192 COLECTOMIATOTALCOMILEOSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003206 COLOCACAODESONDAENTERAL 25,00 25,00 25,00 Grupo431003214 COLOSTOMIAOUENTEROSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003230 COLOTOMIAECOLORRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003249 DISTORCAODEVOLVOPORLAPAROTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003257 DISTORCAODEVOLVOPORVIAENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003265 DIVERTICULODEMECKEL-EXERESE 55,00 55,00 55,00 Grupo531003273 DUPLICACAODOTUBODIGESTIVO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531003281 ENTERECTOMIASEGMENTAR 55,00 55,00 55,00 Grupo531003290 ENTERO-ANASTOMOSE(QUALQUERSEGMENTO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531003303 ENTEROCOLITENECROTIZANTE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531003311 ENTEROPEXIA(QUALQUERSEGMENTO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531003320 ENTEROTOMIAE/OUENTERORRAFIADEQUALQUERSEGMENTO(PORSUTURAOURESSECCAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531003338 ESPORAORETAL-RESSECCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo531003346 ESVAZIAMENTOPELVICOANTERIOROUPOSTERIOR-PROCEDIMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531003354 ESVAZIAMENTOPELVICOTOTAL-PROCEDIMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531003362 FECALOMA-REMOCAOMANUAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531003370 FECHAMENTODECOLOSTOMIAOUENTEROSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003389 FIXACAODORETOPORVIAABDOMINAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531003397 ILEOMECONIAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531003427 INVAGINACAOINTESTINAL-RESSECCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo531003435 INVAGINACAOINTESTINALSEMRESSECCAO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531003451 MA-ROTACAOINTESTINAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531003460 MEGACOLONCONGENITO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531003478 MEMBRANADUODENAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531003486 PANCREASANULAR-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531003494 PERFURACAODUODENALOUDELGADO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531003508 PILOROMIOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003516 PROCIDENCIADORETO-REDUCAOMANUAL 25,00 25,00 25,00 Grupo431003524 PROCTOCOLECTOMIATOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531003532 PROCTOCOLECTOMIATOTALCOMRESERVATORIOILEAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531003540 RESSECCAOTOTALDEINTESTINODELGADO 55,00 55,00 55,00 Grupo531003559 RETOSSIGMOIDECTOMIAABDOMINAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531003567 TUMORANORRETAL-RESSECCAOENDO-ANAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531003575 AMPUTACAOABDOMINO-PERINEALDORETO(COMPLETA)PORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003583 APENDICECTOMIAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003591 CIRURGIADEABAIXAMENTOPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003605 CISTOMESENTERICO-TRATAMENTOCIRURGICOPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003613 COLECTOMIAPARCIALCOMCOLOSTOMIAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003621 COLECTOMIAPARCIALSEMCOLOSTOMIAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003630 COLECTOMIATOTALCOMILEO-RETO-ANASTOMOSEPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003648 COLECTOMIATOTALCOMILEOSTOMIAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003656 DISTORCAODEVOLVOPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003664 DIVERTICULODEMECKEL-EXERESEPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003672 ENTERECTOMIASEGMENTARPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003680 ENTERO-ANASTOMOSE(QUALQUESEGMENTO)PORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003699 ENTEROPEXIA(QUALQUERSEGMENTO)PORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003702 ESVAZIAMENTOPELVICOANTERIOROUPOSTERIORPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003710 ESVAZIAMENTOPELVICOTOTALPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003729 FIXACAODORETOPORVIAABDOMINALPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003770 PROCTOCOLECTOMIATOTALCOMRESERVATORIOILEALPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003788 PROCTOCOLECTOMIATOTALPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531003796 RETOSSIGMOIDECTOMIAABDOMINALPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531004016 ABSCESSOANORRETAL-DRENAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo531004024 ABSCESSOISQUIO-RETAL-DRENAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo531004032 CERCLAGEMANAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531004040 CORPOESTRANHODORETO-RETIRADA 55,00 55,00 55,00 Grupo531004059 CRIPTECTOMIA(UNICAOUMULTIPLA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531004067 DILATACAODIGITALOUINSTRUMENTALDOANUSE/OUDORETO 25,00 25,00 25,00 Grupo4

Page 16: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

31004075 ESFINCTEROPLASTIAANAL(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531004083 ESTENOSEANAL-TRATAMENTOCIRURGICO(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531004091 EXCISAODEPLICOMA 55,00 55,00 55,00 Grupo531004105 FISSURECTOMIACOMOUSEMESFINCTEROTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531004113 FISTULARETO-VAGINALEFISTULAANALEMFERRADURA-TRATAMENTOCIRURGICOVIAPERINEAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531004121 FISTULECTOMIAANALEMDOISTEMPOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531004148 FISTULECTOMIAANALEMUMTEMPO 55,00 55,00 55,00 Grupo531004156 FISTULECTOMIAANORRETALCOMABAIXAMENTOMUCOSO 55,00 55,00 55,00 Grupo531004164 FISTULECTOMIAPERINEAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531004180 HEMORROIDAS-LIGADURAELASTICA(PORSESSAO) 25,00 25,00 25,00 Grupo431004199 HEMORROIDAS-TRATAMENTOESCLEROSANTE(PORSESSAO) 25,00 25,00 25,00 Grupo431004202 HEMORROIDECTOMIAABERTAOUFECHADA,COMOUSEMESFINCTEROTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531004210 LACERACAOANORRETAL-TRATAMENTOCIRURGICOPORVIAPERINEAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531004229 LESAOANAL-ELETROCAUTERIZACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo531004237 PAPILECTOMIA(UNICAOUMULTIPLA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531004245 POLIPORETAL-RESSECCAOENDOANAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531004253 PROLAPSORETAL-ESCLEROSE(PORSESSAO) 25,00 25,00 25,00 Grupo431004261 PROLAPSORETAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531004270 RECONSTITUICAODEESFINCTERANALPORPLASTICAMUSCULAR(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531004288 RECONSTRUCAOTOTALANOPERINEAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531004300 TRATAMENTOCIRURGICODERETOCELE(COLPOPERINEOPLASTIAPOSTERIOR) 55,00 55,00 55,00 Grupo531004318 TROMBOSEHEMORROIDARIA-EXERESE 55,00 55,00 55,00 Grupo531004326 PRURIDOANAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531004334 ESFINCTEROTOMIA-ANUS 25,00 25,00 25,00 Grupo431005012 ABSCESSOHEPATICO-DRENAGEMCIRURGICA(ATE3FRAGMENTOS) 55,00 55,00 55,00 Grupo531005020 ALCOOLIZACAOPERCUTANEADIRIGIDADETUMORHEPATICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531005039 ANASTOMOSEBILIODIGESTIVAINTRA-HEPATICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005047 ATRESIADEVIASBILIARES-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531005063 BIOPSIAHEPATICAPORLAPAROTOMIA(ATE3FRAGMENTOS) 55,00 55,00 55,00 Grupo531005071 BIOPSIAHEPATICATRANSPARIETAL(ATE3FRAGMENTOS) 55,00 55,00 55,00 Grupo531005080 LAPAROTOMIAPARAIMPLANTACAOCIRURGICADECATETERARTERIALVISCERALPARAQUIMIOTERAPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005098 CISTODECOLEDOCO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531005101 COLECISTECTOMIACOMCOLANGIOGRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005110 COLECISTECTOMIACOMFISTULABILIODIGESTIVA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005128 COLECISTECTOMIASEMCOLANGIOGRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005136 COLECISTOJEJUNOSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005144 COLECISTOSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005152 COLEDOCOOUHEPATICO-JEJUNOSTOMIA(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531005160 COLEDOCOOUHEPATICOPLASTIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005179 COLEDOCO-DUODENOSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005187 COLEDOCOTOMIAOUCOLEDOCOSTOMIASEMCOLECISTECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005195 COLEDOCOSCOPIAINTRA-OPERATORIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005209 DERIVACAOPORTOSISTEMICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005217 DESCONEXAOAZIGOS-PORTALCOMESPLENECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005225 DESCONEXAOAZIGOS-PORTALSEMESPLENECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005233 DESVASCULARIZACAOHEPATICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005241 DRENAGEMBILIARTRANS-HEPATICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005250 ENUCLEACAODEMETASTASESHEPATICAS 55,00 55,00 55,00 Grupo531005268 ENUCLEACAODEMETASTASES,PORMETASTASE 55,00 55,00 55,00 Grupo531005276 HEPATORRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005284 HEPATORRAFIACOMPLEXACOMLESAODEESTRUTURASVASCULARESBILIARES 55,00 55,00 55,00 Grupo531005292 LOBECTOMIAHEPATICADIREITA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005306 LOBECTOMIAHEPATICAESQUERDA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005314 PAPILOTOMIATRANSDUODENAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531005322 PUNCAOHEPATICAPARADRENAGEMDEABSCESSOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531005330 RADIOABLACAO/TERMOABLACAODETUMORESHEPATICOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531005357 RESSECCAODECISTOHEPATICOCOMHEPATECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005365 RESSECCAODECISTOHEPATICOSEMHEPATECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005373 RESSECCAODETUMORDEVESICULAOUDAVIABILIARCOMHEPATECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005381 RESSECCAODETUMORDEVESICULAOUDAVIABILIARSEMHEPATECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005390 SEGMENTECTOMIAHEPATICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005403 SEQUESTRECTOMIAHEPATICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005420 TRATAMENTOCIRURGICODEESTENOSECICATRICIALDASVIASBILIARES 55,00 55,00 55,00 Grupo531005438 TRISSEGMENTECTOMIAS 55,00 55,00 55,00 Grupo531005446 COLEDOCOTOMIAOUCOLEDOCOSTOMIACOMCOLECISTECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005454 ABSCESSOHEPATICO-DRENAGEMCIRURGICAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005470 COLECISTECTOMIACOMCOLANGIOGRAFIAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005489 COLECISTECTOMIACOMFISTULABILIODIGESTIVAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005497 COLECISTECTOMIASEMCOLANGIOGRAFIAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005500 COLECISTOJEJUNOSTOMIAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005519 COLECISTOSTOMIAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005527 COLEDOCOOUHEPATICO-JEJUNOSTOMIAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005535 COLEDOCO-DUODENOSTOMIAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005543 COLEDOCOTOMIAOUCOLEDOCOSTOMIACOMCOLECISTECTOMIAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005551 COLEDOCOTOMIAOUCOLEDOCOSTOMIASEMCOLECISTECTOMIAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005560 DESCONEXAOAZIGOS-PORTALCOMESPLENECTOMIAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005586 ENUCLEACAODEMETASTASEHEPATICASPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005632 PUNCAOHEPATICAPARADRENAGEMDEABCESSOSPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005659 RESSECCAODECISTOHEPATICOCOMHEPATECTOMIAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005667 RESSECCAODECISTOHEPATICOSEMHEPATECTOMIAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005675 BIOPSIAHEPATICAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531005683 BIOPSIAHEPATICAPORLAPAROTOMIA(ACIMADE3FRAGMENTOS) 55,00 55,00 55,00 Grupo531005691 BIOPSIAHEPATICATRANSPARIETAL(ACIMADE3FRAGMENTOS) 55,00 55,00 55,00 Grupo531006019 BIOPSIADEPANCREASPORLAPAROTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531006027 BIOPSIADEPANCREASPORPUNCAODIRIGIDA 55,00 55,00 55,00 Grupo531006035 ENUCLEACAODETUMORESPANCREATICOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531006051 PANCREATECTOMIACORPOCAUDALCOMPRESERVACAODOBACO 55,00 55,00 55,00 Grupo531006060 PANCREATECTOMIAPARCIALOUSEQUESTRECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531006078 PANCREATO-DUODENECTOMIACOMLINFADENECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531006086 PANCREATO-ENTEROSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531006094 PANCREATORRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531006108 PSEUDOCISTOPANCREAS-DRENAGEMEXTERNA(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531006116 PSEUDOCISTOPANCREAS-DRENAGEMINTERNA(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531006167 ENUCLEACAODETUMORESPANCREATICOSPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531006175 PSEUDOCISTOPANCREAS-DRENAGEMEXTERNAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531006183 PSEUDOCISTOPANCREAS-DRENAGEMINTERNAPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531007015 BIOPSIAESPLENICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531007023 ESPLENECTOMIAPARCIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531007031 ESPLENECTOMIATOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531007040 ESPLENORRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531007058 ESPLENECTOMIAPARCIALPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531007066 ESPLENECTOMIATOTALPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531008011 DIALISEPERITONEALINTERMITENTE-AGUDOOUCRONICO(PORSESSAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531008020 DIALISEPERITONEALAMBULATORIALCONTINUA(CAPD)9DIAS-TREINAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo531008038 DIALISEPERITONEALAMBULATORIALCONTINUA(CAPD)PORMES/PACIENTE 10,00 10,00 10,00 Grupo331008054 EPIPLOPLASTIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531008062 IMPLANTEDECATETERPERITONEAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531008070 INSTALACAODECATETERTENCKHOFF 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 17: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

31008097 RETIRADADECATETERTENCKHOFF 55,00 55,00 55,00 Grupo531008119 DIALISEPERITONEALAUTOMATICAPORMES(AGUDOOUCRONICO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531009018 ABSCESSOPERINEAL-DRENAGEMCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531009026 BIOPSIADEPAREDEABDOMINAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531009042 CISTOSACRO-COCCIGEO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531009050 DIASTASEDOSRETOS-ABDOMINAIS-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531009069 HERNIAINGUINALENCARCERADAEMRNOULACTENTE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531009077 HERNIORRAFIACOMRESSECCAOINTESTINAL-ESTRANGULADA 55,00 55,00 55,00 Grupo531009085 HERNIORRAFIACRURAL-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531009093 HERNIORRAFIAEPIGASTRICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531009107 HERNIORRAFIAINCISIONAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531009115 HERNIORRAFIAINGUINAL-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531009123 HERNIORRAFIAINGUINALNORNOULACTENTE 55,00 55,00 55,00 Grupo531009131 HERNIORRAFIALOMBAR 55,00 55,00 55,00 Grupo531009140 HERNIORRAFIARECIDIVANTE 55,00 55,00 55,00 Grupo531009158 HERNIORRAFIASEMRESSECCAOINTESTINALENCARCERADA 55,00 55,00 55,00 Grupo531009166 HERNIORRAFIAUMBILICAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531009174 LAPAROTOMIAEXPLORADORA,OUPARABIOPSIA,OUPARADRENAGEMDEABSCESSO,OUPARALIBERACAODEBRIDAS 55,00 55,00 55,00 Grupo531009204 NEUROBLASTOMAABDOMINAL-EXERESE 55,00 55,00 55,00 Grupo531009220 ONFALOCELE/GASTROSQUISEEM1TEMPOOUPRIMEIROTEMPOOUPROTESE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531009239 ONFALOCELE/GASTROSQUISE-SEGUNDOTEMPO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531009247 PARACENTESEABDOMINAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531009255 RECONSTRUCAODAPAREDEABDOMINALCOMRETALHOMUSCULAROUMIOCUTANEO 55,00 55,00 55,00 Grupo531009263 REPARACAODEOUTRASHERNIAS(INCLUIHERNIORRAFIAMUSCULAR) 55,00 55,00 55,00 Grupo531009271 RESSECCAODECISTOOUFISTULADEURACO 55,00 55,00 55,00 Grupo531009280 RESSECCAODECISTOOUFISTULAOURESTOSDODUCTOONFALOMESENTERICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531009298 RESSUTURADAPAREDEABDOMINAL(PORDEISCENCIATOTALOUEVISCERACAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531009301 TERATOMASACRO-COCCIGEO-EXERESE 55,00 55,00 55,00 Grupo531009310 HERNIORRAFIACOMRESSECCAOINTESTINAL-ESTRANGULADA-PORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531009328 HERNIORRAFIACRURAL-UNILATERALPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531009336 HERNIORRAFIAINGUINAL-UNILATERALPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531009344 HERNIORRAFIARECIDIVANTEPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531009360 HERNIORRAFIAINGUINALEMCRIANCA-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101011 ABSCESSORENALOUPERI-RENAL-DRENAGEMCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531101020 ABSCESSORENALOUPERI-RENAL-DRENAGEMPERCUTANEA 55,00 55,00 55,00 Grupo531101038 ADRENALECTOMIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101046 ANGIOPLASTIARENALUNILATERALACEUABERTO 55,00 55,00 55,00 Grupo531101054 ANGIOPLASTIARENALUNILATERALTRANSLUMINAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101062 AUTOTRANSPLANTERENALUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101070 BIOPSIARENALCIRURGICAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101089 CISTORENAL-ESCLEROTERAPIAPERCUTANEA-PORCISTO 55,00 55,00 55,00 Grupo531101097 ENDOPIELOTOMIAPERCUTANEAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101100 ESTENOSEDEJUNCAOPIELOURETERAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531101119 FISTULAPIELO-CUTANEA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531101127 LOMBOTOMIAEXPLORADORA 55,00 55,00 55,00 Grupo531101135 MARSUPIALIZACAODECISTOSRENAISUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101151 NEFRECTOMIAPARCIALCOMURETERECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531101160 NEFRECTOMIAPARCIALUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101178 NEFRECTOMIAPARCIALUNILATERALEXTRACORPOREA 55,00 55,00 55,00 Grupo531101186 NEFRECTOMIARADICALUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101194 NEFRECTOMIATOTALUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101208 NEFROOUPIELOENTEROCISTOSTOMIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101216 NEFROLITOTOMIAANATROFICAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101224 NEFROLITOTOMIAPERCUTANEAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101232 NEFROLITOTOMIASIMPLESUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101240 NEFROLITOTRIPSIAEXTRACORPOREA-1SESSAO 55,00 55,00 55,00 Grupo531101259 NEFROLITOTRIPSIAEXTRACORPOREA-REAPLICACOES(ATE3MESES) 55,00 55,00 55,00 Grupo531101275 NEFROLITOTRIPSIAPERCUTANEAUNILATERAL(MEC.,E.H.,OUUS) 55,00 55,00 55,00 Grupo531101283 NEFROPEXIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101291 NEFRORRAFIA(TRAUMA)UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101305 NEFROSTOMIAACEUABERTOUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101313 NEFROSTOMIAPERCUTANEAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101321 NEFROURETERECTOMIACOMRESSECCAOVESICALUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101330 PIELOLITOTOMIACOMNEFROLITOTOMIAANATROFICAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101348 PIELOLITOTOMIACOMNEFROLITOTOMIASIMPLESUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101356 PIELOLITOTOMIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101364 PIELOPLASTIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531101372 PIELOSTOMIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101380 PIELOTOMIAEXPLORADORAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101399 PUNCAOASPIRATIVARENALPARADIAGNOSTICODEREJEICAO(ATOMEDICO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531101402 PUNCAOBIOPSIARENALPERCUTANEA 55,00 55,00 55,00 Grupo531101410 REVASCULARIZACAORENAL-QUALQUERTECNICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531101429 SINFISIOTOMIA(RIMEMFERRADURA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531101437 TRANSURETEROANASTOMOSE 55,00 55,00 55,00 Grupo531101445 TRATAMENTOCIRURGICODAFISTULAPIELO-INTESTINAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101453 TUMORRENAL-ENUCLEACAOUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101461 TUMORWILMS-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531101470 TUMORESRETRO-PERITONEAISMALIGNOSUNILATERAIS-EXERESE 55,00 55,00 55,00 Grupo531101488 ADRENALECTOMIALAPAROSCOPICAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101518 NEFROPEXIALAPAROSCOPICAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101526 PIELOPLASTIALAPAROSCOPICAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101534 PIELOLITOTOMIALAPAROSCOPICAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101542 NEFROURETERECTOMIACOMRESSECCAOVESICALLAPAROSCOPICAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101550 NEFRECTOMIARADICALLAPAROSCOPICAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101569 NEFRECTOMIAPARCIALLAPAROSCOPICAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531101577 NEFROLITOTRIPSIAPERCUTANEAUNILATERALALASER 55,00 55,00 55,00 Grupo531101585 NEFRECTOMIATOTALUNILATERALPORVIDEOLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531102018 BIOPSIACIRURGICADEURETERUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102026 BIOPSIAENDOSCOPICADEURETERUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102034 CATETERISMOURETERALUNILATERAL 10,00 10,00 10,00 Grupo331102042 COLOCACAOCIRURGICADEDUPLOJUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102050 COLOCACAOCISTOSCOPICADEDUPLOJUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102069 COLOCACAONEFROSCOPICADEDUPLOJUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102077 COLOCACAOURETEROSCOPICADEDUPLOJUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102085 DILATACAOENDOSCOPICAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102093 DUPLICACAOPIELOURETERAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531102107 FISTULAURETERO-CUTANEAUNILATERAL(TRATAMENTOCIRURGICO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531102115 FISTULAURETERO-INTESTINALUNILATERAL(TRATAMENTOCIRURGICO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531102123 FISTULAURETERO-VAGINALUNILATERAL(TRATAMENTOCIRURGICO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531102131 MEATOTOMIAENDOSCOPICAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102174 REIMPLANTEURETEROINTESTINALUNIOUBILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102182 REIMPLANTEURETERALPORVIAEXTRAOUINTRAVESICALUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102204 REIMPLANTEURETERO-VESICALUNILATERAL-VIACOMBINADA 55,00 55,00 55,00 Grupo531102220 RETIRADAENDOSCOPICADECALCULODEURETERUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102239 TRANSURETEROSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531102247 URETERECTOMIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102255 URETEROCELEUNILATERAL-RESSECCAOACEUABERTO 55,00 55,00 55,00 Grupo531102263 URETEROCELES-TRATAMENTOENDOSCOPICO 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 18: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

31102271 URETEROILEOCISTOSTOMIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102280 URETEROILEOSTOMIACUTANEAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102298 URETEROLISEUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102301 URETEROLITOTOMIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102310 URETEROLITOTRIPSIAEXTRACORPOREA-1SESSAO 55,00 55,00 55,00 Grupo531102328 URETEROLITOTRIPSIAEXTRACORPOREA-REAPLICACOES(ATE3MESES) 55,00 55,00 55,00 Grupo531102344 URETEROPLASTIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102352 URETERORRENOLITOTOMIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102360 URETERORRENOLITOTRIPSIAFLEXIVELALASERUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102379 URETERORRENOLITOTRIPSIARIGIDAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102409 URETEROSSIGMOIDOPLASTIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102417 URETEROSSIGMOIDOSTOMIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102425 URETEROSTOMIACUTANEAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102433 URETEROTOMIAINTERNAPERCUTANEAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102441 URETEROTOMIAINTERNAURETEROSCOPICAFLEXIVELUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102450 URETEROTOMIAINTERNAURETEROSCOPICARIGIDAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102468 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531102476 URETEROURETEROSTOMIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102514 URETEROURETEROSTOMIALAPAROSCOPICAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102530 CORRECAOLAPAROSCOPICADEREFLUXOVESICO-URETERALUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102549 REIMPLANTEURETERO-VESICALLAPAROSCOPICOUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102557 REIMPLANTEURETEROINTESTINALLAPAROSCOPICOUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531102565 URETERORRENOLITOTRIPSIARIGIDAUNILATERALALASER 55,00 55,00 55,00 Grupo531103014 AMPLIACAOVESICAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531103022 BEXIGAPSOICA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531103030 BIOPSIAENDOSCOPICADEBEXIGA(INCLUICISTOSCOPIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531103049 BIOPSIAVESICALACEUABERTO 55,00 55,00 55,00 Grupo531103057 CALCULOVESICAL-EXTRACAOENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531103065 CISTECTOMIAPARCIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531103073 CISTECTOMIARADICAL(INCLUIPROSTATAOUUTERO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531103081 CISTECTOMIATOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531103090 CISTOLITOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531103103 CISTOLITOTRIPSIAEXTRACORPOREA-1SESSAO 55,00 55,00 55,00 Grupo531103111 CISTOLITOTRIPSIAEXTRACORPOREA-REAPLICACOES(ATE3MESES) 55,00 55,00 55,00 Grupo531103138 CISTOLITOTRIPSIAPERCUTANEA(U.S.,E.H.,E.C.) 55,00 55,00 55,00 Grupo531103146 CISTOLITOTRIPSIATRANSURETRAL(U.S.,E.H.,E.C.) 55,00 55,00 55,00 Grupo531103154 CISTOPLASTIAREDUTORA 55,00 55,00 55,00 Grupo531103162 CISTORRAFIA(TRAUMA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531103170 CISTOSTOMIACIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531103189 CISTOSTOMIACOMPROCEDIMENTOENDOSCOPICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531103197 CISTOSTOMIAPORPUNCAOCOMTROCATER 55,00 55,00 55,00 Grupo531103200 COLODEDIVERTICULO-RESSECCAOENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531103219 COLOVESICAL-RESSECCAOENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531103227 CORPOESTRANHO-EXTRACAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531103235 CORPOESTRANHO-EXTRACAOENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531103243 DIVERTICULECTOMIAVESICAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531103251 ENTEROCISTOPLASTIA(AMPLIACAOVESICAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo531103260 EXTROFIAEMCLOACA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531103278 EXTROFIAVESICAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531103286 FISTULAVESICO-CUTANEA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531103294 FISTULAVESICO-ENTERICA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531103308 FISTULAVESICO-RETAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531103316 FISTULAVESICO-UTERINA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531103324 FISTULAVESICO-VAGINAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531103332 INCONTINENCIAURINARIA-"SLING"VAGINALOUABDOMINAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531103340 INCONTINENCIAURINARIA-SUSPENSAOENDOSCOPICADECOLO 55,00 55,00 55,00 Grupo531103359 INCONTINENCIAURINARIA-TRATAMENTOCIRURGICOSUPRA-PUBICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531103367 INCONTINENCIAURINARIA-TRATAMENTOENDOSCOPICO(INJECAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531103375 INCONTINENCIAURINARIACOMCOLPOPLASTIAANTERIOR-TRATAMENTOCIRURGICO(COMOUSEMUSODEPROTESE) 55,00 55,00 55,00 Grupo531103383 POLIPOSVESICAIS-RESSECCAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531103391 POLIPOSVESICAIS-RESSECCAOENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531103405 PUNCAOEASPIRACAOVESICAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531103413 REIMPLANTEURETERO-VESICALABOARI 55,00 55,00 55,00 Grupo531103430 RETENCAOPORCOAGULO-ASPIRACAOVESICAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531103448 TUMORVESICAL-FOTOCOAGULACAOALASER 55,00 55,00 55,00 Grupo531103456 TUMORVESICAL-RESSECCAOENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531103464 VESICOSTOMIACUTANEA 55,00 55,00 55,00 Grupo531103472 RETIRADAENDOSCOPICADEDUPLOJ 55,00 55,00 55,00 Grupo531103480 NEOBEXIGACUTANEACONTINENTE 55,00 55,00 55,00 Grupo531103499 NEOBEXIGARETALCONTINENTE 55,00 55,00 55,00 Grupo531103502 NEOBEXIGAURETRALCONTINENTE 55,00 55,00 55,00 Grupo531103537 CISTECTOMIARADICALLAPAROSCOPICA(INCLUIPROSTATAOUUTERO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531103561 CISTOLITOTRIPSIAALASER 55,00 55,00 55,00 Grupo531104010 ABSCESSOPERIURETRAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531104029 BIOPSIAENDOSCOPICADEURETRA 55,00 55,00 55,00 Grupo531104037 CORPOESTRANHOOUCALCULO-EXTRACAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531104045 CORPOESTRANHOOUCALCULO-EXTRACAOENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531104053 DIVERTICULOURETRAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531104061 ELETROCOAGULACAOENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531104070 ESFINCTEROTOMIA-URETRA 55,00 55,00 55,00 Grupo531104088 FISTULAURETRO-CUTANEA-CORRECAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531104096 FISTULAURETRO-RETAL-CORRECAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531104100 FISTULAURETRO-VAGINAL-CORRECAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531104118 INCONTINENCIAURINARIAMASCULINA-TRATAMENTOCIRURGICO(EXCLUIIMPLANTEDEESFINCTERARTIFICIAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo531104126 INJECOESPERIURETRAIS(INCLUINDOURETROCISTOCOPIA)PORTRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo531104134 MEATOPLASTIA(RETALHOCUTANEO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531104142 MEATOTOMIAURETRAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531104150 NEOURETRAPROXIMAL(CISTOURETROPLASTIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531104169 RESSECCAODECARUNCULA 55,00 55,00 55,00 Grupo531104177 RESSECCAODEVALVULAURETRALPOSTERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo531104185 TUMORURETRAL-EXCISAO 55,00 55,00 55,00 Grupo531104193 URETROPLASTIAANTERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo531104207 URETROPLASTIAPOSTERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo531104215 URETROSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531104223 URETROTOMIAINTERNA 55,00 55,00 55,00 Grupo531104231 URETROTOMIAINTERNACOMPROTESEENDOURETRAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531104240 URETRECTOMIATOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531104274 INCONTINENCIAURINARIAMASCULINA-"SLING"OUESFINCTERARTIFICIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531104282 INCONTINENCIAURINARIAMASCULINA-ESFINCTERARTIFICIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531201024 ABSCESSODEPROSTATA-DRENAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo531201032 BIOPSIAPROSTATICA-ATE8FRAGMENTOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531201040 BIOPSIAPROSTATICA-MAISDE8FRAGMENTOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531201067 HEMORRAGIADALOJAPROSTATICA-EVACUACAOEIRRIGACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo531201075 HEMORRAGIADALOJAPROSTATICA-REVISAOENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531201091 HIPERTROFIAPROSTATICA-IMPLANTEDEPROTESE 55,00 55,00 55,00 Grupo531201105 HIPERTROFIAPROSTATICA-TRATAMENTOPORDILATACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo531201113 PROSTATAVESICULECTOMIARADICAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531201121 PROSTATECTOMIAACEUABERTO 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 19: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

31201130 RESSECCAOENDOSCOPICADAPROSTATA 55,00 55,00 55,00 Grupo531201148 PROSTATAVESICULECTOMIARADICALLAPAROSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531202012 BIOPSIAESCROTAL 10,00 10,00 10,00 Grupo331202020 DRENAGEMDEABSCESSO-ESCROTO 55,00 55,00 55,00 Grupo531202039 ELEFANTIASEPENO-ESCROTAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531202047 EXERESEDECISTOESCROTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531202063 RECONSTRUCAODABOLSAESCROTALCOMRETALHOINGUINALPEDICULADO-PORESTAGIO 55,00 55,00 55,00 Grupo531202071 RESSECCAOPARCIALDABOLSAESCROTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531203019 AUTOTRANSPLANTEDEUMTESTICULO 55,00 55,00 55,00 Grupo531203027 BIOPSIAUNILATERALDETESTICULO 55,00 55,00 55,00 Grupo531203035 ESCROTOAGUDO-EXPLORACAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531203043 HIDROCELEUNILATERAL-CORRECAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531203051 IMPLANTEDEPROTESETESTICULARUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531203060 ORQUIDOPEXIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531203078 ORQUIECTOMIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531203086 PUNCAODAVAGINAL 25,00 25,00 25,00 Grupo431203094 REPARACAOPLASTICA(TRAUMA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531203108 TORCAODETESTICULO-CURACIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531203116 TUMORDETESTICULO-RESSECCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo531203124 VARICOCELEUNILATERAL-CORRECAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531204015 BIOPSIADEEPIDIDIMO 55,00 55,00 55,00 Grupo531204023 DRENAGEMDEABSCESSO-EPIDIDIMO 55,00 55,00 55,00 Grupo531204031 EPIDIDIMECTOMIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531204040 EPIDIDIMOVASOPLASTIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531204058 EPIDIDIMOVASOPLASTIAUNILATERALMICROCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531204066 EXERESEDECISTOUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531205011 ESPERMATOCELECTOMIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531205020 EXPLORACAOCIRURGICADODEFERENTEUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531205046 VASECTOMIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531205054 VASO-VASOSTOMIAMICROCIRURGICAUNILATERAL(RECANALIZACAODOSDUCTOSDEFERENTES) 55,00 55,00 55,00 Grupo531205070 CIRURGIAESTERILIZADORAMASCULINA 55,00 55,00 55,00 Grupo531206018 AMPUTACAOPARCIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531206026 AMPUTACAOTOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531206034 BIOPSIAPENIANA 25,00 25,00 25,00 Grupo431206042 DOENCADEPEYRONIE-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531206050 ELETROCOAGULACAODELESOESCUTANEAS 25,00 25,00 25,00 Grupo431206069 EMASCULACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo531206077 EPISPADIA-RECONSTRUCAOPORETAPA 55,00 55,00 55,00 Grupo531206085 EPISPADIACOMINCONTINENCIA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531206093 FRATURADEPENIS-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531206107 HIPOSPADIA-PORESTAGIO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531206115 HIPOSPADIADISTAL-TRATAMENTOEM1TEMPO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531206123 HIPOSPADIAPROXIMAL-TRATAMENTOEM1TEMPO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531206140 IMPLANTEDEPROTESESEMI-RIGIDA(EXCLUIPROTESESINFLAVEIS) 55,00 55,00 55,00 Grupo531206158 NEOFALOPLASTIA-PORESTAGIO 55,00 55,00 55,00 Grupo531206166 NEOFALOPLASTIACOMRETALHOINGUINALPEDICULADOCOMRECONSTRUCAOURETRAL-PORESTAGIO 55,00 55,00 55,00 Grupo531206174 PARAFIMOSE-REDUCAOMANUALOUCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531206182 PENISCURVOCONGENITO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531206190 PLASTICA-RETALHOCUTANEOADISTANCIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531206204 PLASTICADECORPOCAVERNOSO 55,00 55,00 55,00 Grupo531206212 PLASTICADOFREIOBALANO-PREPUCIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531206220 POSTECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531206239 PRIAPISMO-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531206247 RECONSTRUCAODEPENISCOMENXERTO-PLASTICATOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531206255 REIMPLANTEDOPENIS 55,00 55,00 55,00 Grupo531206263 REVASCULARIZACAOPENIANA 55,00 55,00 55,00 Grupo531301010 BARTOLINECTOMIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531301029 BIOPSIADEVULVA 25,00 25,00 25,00 Grupo431301037 CAUTERIZACAOQUIMICA,OUELETROCAUTERIZACAO,OUCRIOCAUTERIZACAODELESOESDAVULVA(PORGRUPODEA 10,00 10,00 10,00 Grupo331301045 CLITORECTOMIA(PARCIALOUTOTAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo531301053 CLITOROPLASTIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531301061 EXCISAORADICALLOCALDAVULVA(NAOINCLUIALINFADENECTOMIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531301070 EXERESEDEGLANDULADESKENE 55,00 55,00 55,00 Grupo531301088 EXERESEDELESAODAVULVAE/OUDOPERINEO(PORGRUPODEATE5LESOES) 55,00 55,00 55,00 Grupo531301096 HIPERTROFIADOSPEQUENOSLABIOS-CORRECAOCIRURGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531301100 INCISAOEDRENAGEMDAGLANDULADEBARTHOLINOUSKENE 55,00 55,00 55,00 Grupo531301118 MARSUPIALIZACAODAGLANDULADEBARTHOLIN 55,00 55,00 55,00 Grupo531301126 VULVECTOMIAAMPLIADA(NAOINCLUIALINFADENECTOMIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531301134 VULVECTOMIASIMPLES 55,00 55,00 55,00 Grupo531302017 BIOPSIADEVAGINA 25,00 25,00 25,00 Grupo431302025 COLPECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531302033 COLPOCLEISE(LEFORT) 55,00 55,00 55,00 Grupo531302041 COLPOPLASTIAANTERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo531302050 COLPOPLASTIAPOSTERIORCOMPERINEORRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531302068 COLPORRAFIAOUCOLPOPERINEOPLASTIAINCLUINDORESSECCAODESEPTOOURESSUTURADEPAREDEVAGINAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531302076 COLPOTOMIAOUCULDOCENTESE 55,00 55,00 55,00 Grupo531302084 EXERESEDECISTOVAGINAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531302092 EXTRACAODECORPOESTRANHOCOMANESTESIAGERALOUBLOQUEIO 55,00 55,00 55,00 Grupo531302106 FISTULAGINECOLOGICA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531302114 HIMENOTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531302122 NEOVAGINA(COLON,DELGADO,TUBODEPELE) 55,00 55,00 55,00 Grupo531302130 CAUTERIZACAOQUIMICA,OUELETROCAUTERIZACAO,OUCRIOCAUTERIZACAODELESOESDAVAGINA(PORGRUPODE 25,00 25,00 25,00 Grupo431303013 ASPIRACAOMANUALINTRA-UTERINA(AMIU) 55,00 55,00 55,00 Grupo531303021 BIOPSIADOCOLOUTERINO 25,00 25,00 25,00 Grupo431303030 BIOPSIADOENDOMETRIO 25,00 25,00 25,00 Grupo431303056 CURETAGEMGINECOLOGICASEMIOTICAE/OUTERAPEUTICACOMOUSEMDILATACAODECOLOUTERINO 55,00 55,00 55,00 Grupo531303064 DILATACAODOCOLOUTERINO 55,00 55,00 55,00 Grupo531303072 EXCISAODEPOLIPOCERVICAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531303080 HISTERECTOMIASUBTOTALCOMOUSEMANEXECTOMIA,UNIOUBILATERAL-QUALQUERVIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531303102 HISTERECTOMIATOTAL-QUALQUERVIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531303110 HISTERECTOMIATOTALAMPLIADA-QUALQUERVIA-(NAOINCLUIALINFADENECTOMIAPELVICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531303129 HISTERECTOMIATOTALCOMANEXECTOMIAUNIOUBILATERAL-QUALQUERVIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531303137 METROPLASTIA(STRASSMANNOUOUTRATECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531303145 MIOMECTOMIAUTERINA 55,00 55,00 55,00 Grupo531303153 TRAQUELECTOMIA-AMPUTACAO,CONIZACAO-(COMOUSEMCIRURGIADEALTAFREQUENCIA/CAF) 55,00 55,00 55,00 Grupo531303161 TRAQUELECTOMIARADICAL(NAOINCLUIALINFADENECTOMIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531303170 HISTEROSCOPIACIRURGICACOMBIOPSIAE/OUCURETAGEMUTERINA,LISEDESINEQUIAS,RETIRADADECORPOES 55,00 55,00 55,00 Grupo531303188 HISTEROSCOPIACOMRESSECTOSCOPIOPARAMIOMECTOMIA,POLIPECTOMIA,METROPLASTIA,ENDOMETRECTOMIAERE 55,00 55,00 55,00 Grupo531303196 CAUTERIZACAOQUIMICA,OUELETROCAUTERIZACAO,OUCRIOCAUTERIZACAODELESOESDECOLOUTERINO(PORSES 10,00 10,00 10,00 Grupo331303200 HISTERECTOMIASUBTOTALLAPAROSCOPICACOMOUSEMANEXECTOMIA,UNIOUBILATERAL-VIAALTA 55,00 55,00 55,00 Grupo531303218 HISTERECTOMIATOTALLAPAROSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531303226 HISTERECTOMIATOTALLAPAROSCOPICAAMPLIADA 55,00 55,00 55,00 Grupo531303234 HISTERECTOMIATOTALLAPAROSCOPICACOMANEXECTOMIAUNIOUBILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531303269 IMPLANTEDEDISPOSITIVOINTRA-UTERINO(DIU)NAOHORMONAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531303285 HISTERECTOMIAPUERPERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531303293 IMPLANTEDEDISPOSITIVOINTRA-UTERINO(DIU)HORMONAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531303315 CURETAGEMUTERINAPOS-PARTO 55,00 55,00 55,00 Grupo531303323 HISTERECTOMIAPOS-PARTO 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 20: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

31304010 ESTERILIZACAOTUBARIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531304028 NEOSSALPINGOSTOMIADISTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531304036 RECANALIZACAOTUBARIA(QUALQUERTECNICA),UNIOUBILATERAL(COMMICROSCOPIOOULUPA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531304044 SALPINGECTOMIAUNIOUBILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531304052 LAQUEADURATUBARIALAPAROSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531304087 SALPINGECTOMIAUNIOUBILATERALLAPAROSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531305016 OOFORECTOMIAUNIOUBILATERALOUOOFOROPLASTIAUNIOUBILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531305024 TRANSLOCACAODEOVARIOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531305032 OOFORECTOMIALAPAROSCOPICAUNIOUBILATERALOUOOFOROPLASTIAUNIOUBILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531306012 CORRECAODEDEFEITOLATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531306020 CORRECAODEENTEROCELE 55,00 55,00 55,00 Grupo531306039 CORRECAODEROTURAPERINEALDEIIIGRAU(COMLESAODOESFINCTER)ERECONSTITUICAOPORPLASTICA-QU 55,00 55,00 55,00 Grupo531306047 PERINEORRAFIA(NAOOBSTETRICA)E/OUEPISIOTOMIAE/OUEPISIORRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531306055 RECONSTRUCAOPERINEALCOMRETALHOSMIOCUTANEOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531306063 RESSECCAODETUMORDOSEPTORETO-VAGINAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531306071 SEIOUROGENITAL-PLASTICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531307019 CANCERDEOVARIO(DEBULKING) 55,00 55,00 55,00 Grupo531307027 CIRURGIA(VIAALTAOUBAIXA)DOPROLAPSODECUPULAVAGINAL(FIXACAOSACRALOUNOLIGAMENTOSACRO-ES 55,00 55,00 55,00 Grupo531307035 CULDOPLASTIA(MACCALL,MOSCHOWICZ,ETC.) 55,00 55,00 55,00 Grupo531307043 ENDOMETRIOSEPERITONIAL-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531307060 LAPAROSCOPIAGINECOLOGICACOMOUSEMBIOPSIA(INCLUIACROMOTUBAGEM) 55,00 55,00 55,00 Grupo531307078 LIBERACAODEADERENCIASPELVICASCOMOUSEMRESSECCAODECISTOSPERITONIAISOUSALPINGOLISE 55,00 55,00 55,00 Grupo531307086 LIGADURADEVEIAOVARIANA 55,00 55,00 55,00 Grupo531307094 LIGAMENTOPEXIAPELVICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531307108 NEURECTOMIAPRE-SACRALOUDONERVOGENITO-FEMORAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531307116 OMENTECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531307124 RESSECCAODETUMORDEPAREDEABDOMINALPELVICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531307132 RESSECCAOOULIGADURADEVARIZESPELVICAS 55,00 55,00 55,00 Grupo531307140 SECCAODELIGAMENTOSUTERO-SACROS 55,00 55,00 55,00 Grupo531307183 ENDOMETRIOSEPERITONEAL-TRATAMENTOCIRURGICOVIALAPAROSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531307205 LIBERACAOLAPAROSCOPICADEADERENCIASPELVICASCOMOUSEMRESSECCAODECISTOSPERITONEAISOUSALPIN 55,00 55,00 55,00 Grupo531307221 LIGAMENTOPEXIAPELVICALAPAROSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531307248 OMENTECTOMIALAPAROSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531307264 RESSECCAOOULIGADURALAPAROSCOPICADEVARIZESPELVICAS 55,00 55,00 55,00 Grupo531307272 SECCAOLAPAROSCOPICADELIGAMENTOSUTERO-SACROS 55,00 55,00 55,00 Grupo531309011 AMNIORREDUCAOOUAMNIOINFUSAO 55,00 55,00 55,00 Grupo531309020 ASPIRACAOMANUALINTRA-UTERINA(AMIU)POS-ABORTAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo531309038 ASSISTENCIAAOTRABALHODEPARTO,PORHORA(ATEOLIMITEDE6HORAS).NAODEVERASERCONSIDERADOSE 55,00 55,00 55,00 Grupo531309046 CERCLAGEMDOCOLOUTERINO(QUALQUERTECNICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531309054 CESARIANA 55,00 55,00 55,00 Grupo531309062 CURETAGEMPOS-ABORTAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo531309089 GRAVIDEZECTOPICA-CIRURGIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531309097 MATURACAOCERVICALPARAINDUCAODEABORTAMENTOOUDETRABALHODEPARTO 55,00 55,00 55,00 Grupo531309100 INVERSAOUTERINAAGUDA-REDUCAOMANUAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531309119 INVERSAOUTERINA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531309127 PARTO(VIAVAGINAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo531309135 PARTOMULTIPLO(CADAUMSUBSEQUENTEAOINICIAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo531309151 REVISAOOBSTETRICADEPARTOOCORRIDOFORADOHOSPITAL(INCLUIEXAME,DEQUITACAOESUTURADELACERAC 55,00 55,00 55,00 Grupo531309186 GRAVIDEZECTOPICA-CIRURGIALAPAROSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531401015 BIOPSIAESTEREOTAXICADEENCEFALO 55,00 55,00 55,00 Grupo531401031 CIRURGIAINTRACRANIANAPORVIAENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531401040 CRANIOTOMIAPARAREMOCAODECORPOESTRANHO 55,00 55,00 55,00 Grupo531401058 DERIVACAOVENTRICULAREXTERNA 55,00 55,00 55,00 Grupo531401066 DRENAGEMESTEREOTAXICA-CISTOS,HEMATOMASOUABSCESSOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531401074 HIPOFISECTOMIAPORQUALQUERMETODO 55,00 55,00 55,00 Grupo531401082 IMPLANTEDECATETERINTRACRANIANO 55,00 55,00 55,00 Grupo531401090 IMPLANTEDEELETRODOCEREBRALPROFUNDO 55,00 55,00 55,00 Grupo531401104 IMPLANTEDEELETRODOSCEREBRALOUMEDULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo531401112 IMPLANTEESTEREOTAXICODECATETERPARABRAQUITERAPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531401120 IMPLANTEINTRATECALDEBOMBASPARAINFUSAODEFARMACOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531401139 LOCALIZACAOESTEREOTAXICADECORPOESTRANHOINTRACRANIANOCOMREMOCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo531401147 LOCALIZACAOESTEREOTAXICADELESOESINTRACRANIANASCOMREMOCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo531401155 MICROCIRURGIAPARATUMORESINTRACRANIANOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531401171 MICROCIRURGIAVASCULARINTRACRANIANA 55,00 55,00 55,00 Grupo531401198 PUNCAOSUBDURALOUVENTRICULARTRANSFONTANELA 25,00 25,00 25,00 Grupo431401201 RESSECCAODEMUCOCELEFRONTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531401236 SISTEMADEDERIVACAOVENTRICULARINTERNACOMVALVULASOUREVISOES 55,00 55,00 55,00 Grupo531401244 TERCEIROVENTRICULOSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531401252 TRATAMENTOCIRURGICODAEPILEPSIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531401260 TRATAMENTOCIRURGICODAFISTULALIQUORICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531401279 TRATAMENTOCIRURGICODAMENINGOENCEFALOCELE 55,00 55,00 55,00 Grupo531401287 TRATAMENTOCIRURGICODETUMORESCEREBRAISSEMMICROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531401295 TRATAMENTOCIRURGICODOABSCESSOENCEFALICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531401309 TRATAMENTOCIRURGICODOHEMATOMAINTRACRANIANO 55,00 55,00 55,00 Grupo531401333 TRATAMENTOPRE-NATALDASHIDROCEFALIASECISTOSCEREBRAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo531401341 ACESSOENDOSCOPICOAOTRATAMENTOCIRURGICODOSTUMORESDAREGIAOSELAR 55,00 55,00 55,00 Grupo531401350 IMPLANTACAODEHALOPARARADIOCIRURGIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531402011 CORDOTOMIA-MIELOTOMIASPORRADIOFREQUENCIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531402020 LESAODESUBSTANCIAGELATINOSAMEDULAR(DREZ)PORRADIOFREQUENCIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531402038 TAMPAOSANGUINEOPERIDURALPARATRATAMENTODECEFALEIAAPOSPUNCAO(NAOINDICADANAPROFILAXIADAC 55,00 55,00 55,00 Grupo531403018 BIOPSIADENERVO 55,00 55,00 55,00 Grupo531403026 BLOQUEIODENERVOPERIFERICO-NERVOSPERIFERICOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531403034 DENERVACAOPERCUTANEADEFACETAARTICULAR-PORSEGMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo531403042 ENXERTODENERVO 55,00 55,00 55,00 Grupo531403050 ENXERTODENERVOINTERFASCICULAR,PEDICULADO(1ESTAGIO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531403069 ENXERTODENERVOINTERFASCICULAR,PEDICULADO(2ESTAGIO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531403077 ENXERTOINTERFASCICULARDENERVOVASCULARIZADO 55,00 55,00 55,00 Grupo531403085 ENXERTOINTERFASCICULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo531403093 ENXERTOPARAREPARODE2OUMAISNERVOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531403107 EXCISAODETUMORESDENERVOSPERIFERICOSCOMENXERTOINTERFASCICULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo531403115 EXCISAODETUMORESDOSNERVOSPERIFERICOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531403123 EXPLORACAOCIRURGICADENERVO(NEUROLISEEXTERNA) 55,00 55,00 55,00 Grupo531403131 EXTIRPACAODENEUROMA 55,00 55,00 55,00 Grupo531403140 IMPLANTEDEGERADORPARANEUROESTIMULACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo531403158 LESAODENERVOSASSOCIADAALESAOOSSEA-TRATAMENTOCIRURGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531403166 LESAOESTEREOTAXICADEESTRUTURASPROFUNDASPARATRATAMENTODADOROUMOVIMENTOANORMAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531403174 MICROCIRURGIADOPLEXOBRAQUIALCOMAEXPLORACAO,NEUROLISEEENXERTOSINTERFASCICULARESPARAREPAR 55,00 55,00 55,00 Grupo531403182 MICROCIRURGIADOPLEXOBRAQUIALCOMEXPLORACAOENEUROLISE 55,00 55,00 55,00 Grupo531403204 MICRONEUROLISEINTRANEURALOUINTRAFASCICULARDEUMNERVO 55,00 55,00 55,00 Grupo531403212 MICRONEUROLISEINTRANEURALOUINTRAFASCICULARDEDOISOUMAISNERVOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531403220 MICRONEUROLISEMULTIPLAS 55,00 55,00 55,00 Grupo531403239 MICRONEUROLISEUNICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531403255 MICRONEURORRAFIADEDEDOSDAMAO 55,00 55,00 55,00 Grupo531403263 MICRONEURORRAFIAMULTIPLA(PLEXONERVOSO) 55,00 55,00 55,00 Grupo531403271 MICRONEURORRAFIAUNICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531403280 NEUROLISEDASSINDROMESCOMPRESSIVAS 55,00 55,00 55,00 Grupo531403298 NEUROTRIPSIA(CADAEXTREMIDADE) 55,00 55,00 55,00 Grupo531403301 REPOSICAODEFARMACO(S)EMBOMBASIMPLANTADAS 25,00 25,00 25,00 Grupo4

Page 21: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

31403310 RESSECCAODENEUROMA 55,00 55,00 55,00 Grupo531403328 REVISAODESISTEMAIMPLANTADOSPARAINFUSAODEFARMACOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531403336 RIZOTOMIAPERCUTANEAPORSEGMENTO-QUALQUERMETODO 55,00 55,00 55,00 Grupo531403344 SIMPATECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531403352 TRANSPOSICAODENERVO 55,00 55,00 55,00 Grupo531403360 TRATAMENTOMICROCIRURGICODASNEUROPATIASCOMPRESSIVAS(TUMORAL,INFLAMATORIO,ETC) 55,00 55,00 55,00 Grupo531403379 SIMPATECTOMIAPORVIDEOTORACOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531403387 NEUROTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531404014 DESCOMPRESSAOVASCULARDENERVOSCRANIANOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531404022 NEUROTOMIASELETIVADOTRIGEMIO 55,00 55,00 55,00 Grupo531405010 BLOQUEIODOSISTEMANERVOSOAUTONOMO 55,00 55,00 55,00 Grupo531405029 TRATAMENTOCIRURGICODELESAODOSISTEMANERVOSOAUTONOMO-QUALQUERMETODO 55,00 55,00 55,00 Grupo531405037 TRATAMENTOCIRURGICODASINDROMEDODESFILADEIROCERVICOTORACICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531501010 TRANSPLANTEDECORNEA 55,00 55,00 55,00 Grupo531501028 RETIRADAPARATRANSPLANTE-CORNEA 55,00 55,00 55,00 Grupo531506011 TRANSPLANTERENAL(RECEPTOR) 55,00 55,00 55,00 Grupo531506038 NEFRECTOMIAEMDOADORVIVO-PARATRANSPLANTE 55,00 55,00 55,00 Grupo531506046 NEFRECTOMIALAPAROSCOPICAEMDOADORVIVO-PARATRANSPLANTE 55,00 55,00 55,00 Grupo531601014 ACUPUNTURAPORSESSAO 55,00 55,00 55,00 Grupo531602029 ANALGESIAPORDIASUBSEQUENTE.ACOMPANHAMENTODEANALGESIAPORCATETERPERIDURAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531602037 ANESTESIAGERALOUCONDUTIVAPARAREALIZACAODEBLOQUEIONEUROLITICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531602045 BLOQUEIOANESTESICODENERVOSCRANIANOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531602053 BLOQUEIOANESTESICODEPLEXOCELIACO 55,00 55,00 55,00 Grupo531602061 BLOQUEIOANESTESICODESIMPATICOLOMBAR 55,00 55,00 55,00 Grupo531602070 BLOQUEIOANESTESICOSIMPATICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531602088 BLOQUEIODEARTICULACAOTEMPORO-MANDIBULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo531602096 BLOQUEIODEGANGLIOESTRELADOCOMANESTESICOLOCAL 55,00 55,00 55,00 Grupo531602100 BLOQUEIODEGANGLIOESTRELADOCOMNEUROLITICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531602118 BLOQUEIODENERVOPERIFERICO-BLOQUEIOSANESTESICOSDENERVOSEESTIMULOSNEUROVASCULARES 55,00 55,00 55,00 Grupo531602126 BLOQUEIOFACETARIOPARA-ESPINHOSO 55,00 55,00 55,00 Grupo531602134 BLOQUEIONEUROLITICODENERVOSCRANIANOSOUCERVICO-TORACICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531602142 BLOQUEIONEUROLITICODOPLEXOCELIACO,SIMPATICOLOMBAROUTORACICO 55,00 55,00 55,00 Grupo531602150 BLOQUEIONEUROLITICOPERIDURALOUSUBARACNOIDEO 55,00 55,00 55,00 Grupo531602169 BLOQUEIOPERIDURALOUSUBARACNOIDEOCOMCORTICOIDE 55,00 55,00 55,00 Grupo531602177 BLOQUEIOSIMPATICOPORVIAVENOSA 55,00 55,00 55,00 Grupo531602185 ESTIMULACAOELETRICATRANSCUTANEA 55,00 55,00 55,00 Grupo531602207 INSTALACAODEBOMBADEINFUSAOPARAANALGESIAEMDORAGUDAOUCRONICA,PORQUALQUERVIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531602223 PASSAGEMDECATETERPERIDURALOUSUBARACNOIDEOCOMBLOQUEIODEPROVA 55,00 55,00 55,00 Grupo531602231 ANESTESIAPARAENDOSCOPIADIAGNOSTICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531602240 ANESTESIAPARAENDOSCOPIAINTERVENCIONISTA 55,00 55,00 55,00 Grupo531602258 ANESTESIAPARAEXAMESRADIOLOGICOSDEANGIORRADIOLOGIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531602266 ANESTESIAPARAEXAMESDEULTRASSONOGRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531602274 ANESTESIAPARAEXAMESDETOMOGRAFIACOMPUTADORIZADA 55,00 55,00 55,00 Grupo531602282 ANESTESIAPARAEXAMESDERESSONANCIAMAGNETICA 55,00 55,00 55,00 Grupo531602290 ANESTESIAPARAPROCEDIMENTOSDERADIOTERAPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo531602304 ANESTESIAPARAEXAMESESPECIFICOS,TESTEPARADIAGNOSTICOEOUTROSPROCEDIMENTOSDIAGNOSTICOS 55,00 55,00 55,00 Grupo531602312 ANESTESIAPARAPROCEDIMENTOSCLINICOSAMBULATORIAISEHOSPITALARES 55,00 55,00 55,00 Grupo531602320 ANESTESIAPARAPROCEDIMENTOSDEMEDICINANUCLEAR 55,00 55,00 55,00 Grupo540101010 ECGCONVENCIONALDEATE12DERIVACOES 10,00 10,00 10,00 Grupo340101029 ECGDEALTARESOLUCAO 10,00 10,00 10,00 Grupo340101037 TESTEERGOMETRICOCOMPUTADORIZADO(INCLUIECGBASALCONVENCIONAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo540101045 TESTEERGOMETRICOCONVENCIONAL-3OUMAISDERIVACOESSIMULTANEAS(INCLUIECGBASALCONVENCIONAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo540101061 ERGOESPIROMETRIAOUTESTECARDIOPULMONARDEEXERCICIOCOMPLETO(ESPIROMETRIAFORCADA,CONSUMODEO2 55,00 55,00 55,00 Grupo540102025 MANOMETRIACOMPUTADORIZADAANORRETAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540102033 MANOMETRIACOMPUTADORIZADAANORRETALPARABIOFEEDBACK-1SESSAO 55,00 55,00 55,00 Grupo540102041 MANOMETRIACOMPUTADORIZADAANORRETALPARABIOFEEDBACK-DEMAISSESSOES 55,00 55,00 55,00 Grupo540102076 MANOMETRIAESOFAGICAPARALOCALIZACAODOSESFINCTERESPRE-PH-METRIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540102084 PH-METRIAESOFAGICACOMPUTADORIZADACOMUMCANAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540102092 PH-METRIAESOFAGICACOMPUTADORIZADACOMDOISCANAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo540102130 PH-METRIAESOFAGICADE24HORASCOMQUATROCANAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo540103056 POTENCIALEVOCADOESTACIONARIO(STEADYSTATE) 55,00 55,00 55,00 Grupo540103064 AUDIOMETRIADETRONCOCEREBRAL(PEA)BERA 55,00 55,00 55,00 Grupo540103072 AUDIOMETRIATONALLIMIARCOMTESTESDEDISCRIMINACAO 10,00 10,00 10,00 Grupo340103080 AUDIOMETRIATONALLIMIARINFANTILCONDICIONADA(QUALQUERTECNICA)-PEEP-SHOW 25,00 25,00 25,00 Grupo440103099 AUDIOMETRIAVOCAL-PESQUISADELIMIARDEDISCRIMINACAO 5,00 5,00 5,00 Grupo240103102 AUDIOMETRIAVOCAL-PESQUISADELIMIARDEINTELIGIBILIDADE 5,00 5,00 5,00 Grupo240103137 CAMPIMETRIACOMPUTADORIZADA-MONOCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo340103188 EEGINTRA-OPERATORIOPARAMONITORIZACAOCIRURGICA(EEG/IO)-PORHORADEMONITORIZACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo540103196 EEGQQUANTITATIVO(MAPEAMENTOCEREBRAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo540103200 ELETRENCEFALOGRAMAESPECIAL:TERAPIAINTENSIVA,MORTEENCEFALICA,EEGPROLONGADO(ATE2HORAS) 25,00 25,00 25,00 Grupo440103234 ELETRENCEFALOGRAMAEMVIGILIA,ESONOESPONTANEOOUINDUZIDO 55,00 55,00 55,00 Grupo540103242 ELETRO-OCULOGRAFIA-MONOCULAR 25,00 25,00 25,00 Grupo440103250 ELETRO-RETINOGRAFIA-MONOCULAR 25,00 25,00 25,00 Grupo440103269 ELETROCOCLEOGRAFIA(ECOCHG) 55,00 55,00 55,00 Grupo540103277 ELETROCORTICOGRAFIAINTRA-OPERATORIA(ECOG)-PORHORADEMONITORIZACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo540103285 ELETROGLOTOGRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540103307 ELETRONEUROMIOGRAFIA(VELOCIDADEDECONDUCAO)TESTESDEESTIMULOSPARAPARALISIAFACIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540103315 ELETRONEUROMIOGRAFIADEMMII 55,00 55,00 55,00 Grupo540103323 ELETRONEUROMIOGRAFIADEMMSS 55,00 55,00 55,00 Grupo540103331 ELETRONEUROMIOGRAFIADEMMSSEMMII 55,00 55,00 55,00 Grupo540103366 ELETRONEUROMIOGRAFIAGENITOPERINEAL 10,00 10,00 10,00 Grupo340103382 EMGPARAMONITORACAODEQUIMODENERVACAO(PORSESSAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540103390 EMGQUANTITATIVAOUEMGDEFIBRAUNICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540103404 ESPECTROGRAFIAVOCAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540103412 GUSTOMETRIA 2,50 2,50 2,50 Grupo140103439 IMPEDANCIOMETRIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340103447 METODODEPROETZ(PORSESSAO) 2,50 2,50 2,50 Grupo140103455 OTOEMISSOESACUSTICASPRODUTODEDISTORCAO 25,00 25,00 25,00 Grupo440103463 OTOEMISSOESEVOCADASTRANSIENTES 25,00 25,00 25,00 Grupo440103480 PESQUISADEPARESCRANIANOSRELACIONADOSCOMOVIIIPAR 10,00 10,00 10,00 Grupo340103498 POTENCIALEVOCADOAUDITIVODETRONCOCEREBRAL(PEA-TC) 55,00 55,00 55,00 Grupo540103501 PESQUISADOFENOMENODETULLIO 2,50 2,50 2,50 Grupo140103510 POLIGRAFIADERECEM-NASCIDO(MAIOROUIGUAL2HORAS)(PG/RN) 55,00 55,00 55,00 Grupo540103528 POLISSONOGRAFIADENOITEINTEIRA(PSG)(INCLUIPOLISSONOGRAMAS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540103544 POLISSONOGRAMACOMTESTEDECPAPNASAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540103560 POTENCIALEVOCADO-P300 55,00 55,00 55,00 Grupo540103579 POTENCIALEVOCADOAUDITIVODEMEDIALATENCIA(PEA-ML)BILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540103587 POTENCIALSOMATO-SENSITIVOPARALOCALIZACAOFUNCIONALDAAREACENTRAL(MONITORIZACAOPORHORA)ATE 55,00 55,00 55,00 Grupo540103595 POTENCIALEVOCADOGENITO-CORTICAL(PEGC) 55,00 55,00 55,00 Grupo540103609 POTENCIALEVOCADOMOTOR-PEM(BILATERAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo540103617 POTENCIALEVOCADOSOMATO-SENSITIVO-MEMBROSINFERIORES(PESS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540103625 POTENCIALEVOCADOSOMATO-SENSITIVO-MEMBROSSUPERIORES(PESS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540103633 POTENCIALEVOCADOVISUAL(PEV) 55,00 55,00 55,00 Grupo540103641 PROVASDEFUNCAOTUBARIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340103668 RINOMANOMETRIACOMPUTADORIZADA 25,00 25,00 25,00 Grupo440103730 TESTEDELATENCIASMULTIPLASDESONO(TLMS)DIURNOPOSPSG 55,00 55,00 55,00 Grupo540103757 VIDEO-ELETRENCEFALOGRAFIACONTINUANAOINVASIVA-12HORAS(VIDEOEEG/NT) 55,00 55,00 55,00 Grupo540103897 PROCESSAMENTOAUDITIVOCENTRAL(APARTIRDOS7ANOSEADULTO) 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 22: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

40104010 AVALIACAOMUSCULARPORDINAMOMETRIACOMPUTADORIZADA(ISOCINETICA)-PORARTICULACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo540104028 CRONAXIMETRIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340104036 CURVAI/T-MEDIDADELATENCIADENERVOPERIFERICO 10,00 10,00 10,00 Grupo340104125 SISTEMATRIDIMENSIONALDEAVALIACAODOMOVIMENTOQUEINCLUIVIDEOACOPLADOAPLATAFORMADAFORCAE 55,00 55,00 55,00 Grupo540105016 DETERMINACAODASPRESSOESRESPIRATORIASMAXIMAS 10,00 10,00 10,00 Grupo340105024 DETERMINACAODOSVOLUMESPULMONARESPORDILUICAODEGASES 10,00 10,00 10,00 Grupo340105032 DETERMINACAODOSVOLUMESPULMONARESPORPLETISMOGRAFIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340105040 MEDIDADADIFUSAODOMONOXIDODECARBONO 25,00 25,00 25,00 Grupo440105059 MEDIDADEPICODEFLUXOEXPIRATORIO 2,50 2,50 2,50 Grupo140105067 MEDIDASERIADAPOR3SEMANASDOPICODEFLUXOEXPIRATORIO 10,00 10,00 10,00 Grupo340105075 PROVADEFUNCAOPULMONARCOMPLETA(OUESPIROMETRIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo540105083 RESISTENCIADASVIASAEREASPOROSCILOMETRIA 25,00 25,00 25,00 Grupo440105091 RESISTENCIADASVIASAEREASPORPLETISMOGRAFIA 25,00 25,00 25,00 Grupo440105148 ESPIROMETRIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340201015 AMNIOSCOPIA 5,00 5,00 5,00 Grupo240201023 ANUSCOPIA(INTERNAEEXTERNA) 10,00 10,00 10,00 Grupo340201031 BRONCOSCOPIACOMBIOPSIATRANSBRONQUICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540201058 BRONCOSCOPIACOMOUSEMASPIRADOOULAVADOBRONQUICOBILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540201066 CISTOSCOPIAE/OUURETROSCOPIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340201074 COLANGIOPANCREATOGRAFIARETROGRADAENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540201082 COLONOSCOPIA(INCLUIARETOSSIGMOIDOSCOPIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo540201104 ECOENDOSCOPIAALTA 55,00 55,00 55,00 Grupo540201112 ECOENDOSCOPIABAIXA 55,00 55,00 55,00 Grupo540201147 ENTEROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540201155 HISTEROSCOPIADIAGNOSTICACOMBIOPSIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540201163 LAPAROSCOPIA 25,00 25,00 25,00 Grupo440201171 RETOSSIGMOIDOSCOPIAFLEXIVEL 25,00 25,00 25,00 Grupo440201180 RETOSSIGMOIDOSCOPIARIGIDA 25,00 25,00 25,00 Grupo440201198 VIDEO-ENDOSCOPIADOESFINCTERVELO-PALATINOCOMOTICAFLEXIVEL 55,00 55,00 55,00 Grupo540201201 VIDEO-ENDOSCOPIADOESFINCTERVELO-PALATINOCOMOTICARIGIDA 55,00 55,00 55,00 Grupo540201210 VIDEO-ENDOSCOPIANASO-SINUSALCOMOTICAFLEXIVEL 55,00 55,00 55,00 Grupo540201228 VIDEO-ENDOSCOPIANASO-SINUSALCOMOTICARIGIDA 25,00 25,00 25,00 Grupo440201236 VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIACOMENDOSCOPIOFLEXIVEL 55,00 55,00 55,00 Grupo540201244 VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIACOMENDOSCOPIORIGIDO 25,00 25,00 25,00 Grupo440201252 VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIACOMENDOSCOPIOFLEXIVEL 55,00 55,00 55,00 Grupo540201260 VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIACOMENDOSCOPIORIGIDO 55,00 55,00 55,00 Grupo540201279 URETEROSCOPIAFLEXIVELUNILATERAL 25,00 25,00 25,00 Grupo440201287 URETEROSCOPIARIGIDAUNILATERAL 25,00 25,00 25,00 Grupo440201309 AVALIACAOENDOSCOPICADADEGLUTICAO(FEES) 55,00 55,00 55,00 Grupo540202011 ARITENOIDECTOMIAMICROCIRURGICAENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202046 BIOPSIASPORLAPAROSCOPIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340202054 BRONCOSCOPIACOMBIOPSIATRANSBRONQUICACOMACOMPANHAMENTORADIOSCOPICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540202089 COLAGEMDEFISTULAPORVIAENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202097 COLOCACAODECANULASOBORIENTACAOENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202100 COLOCACAODECATETERPARABRAQUITERAPIAENDOBRONQUICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202119 COLOCACAODEPROTESECOLEDOCIANAPORVIAENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202127 COLOCACAODEPROTESETRAQUEALOUBRONQUICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202143 DESCOMPRESSAOCOLONICAPORCOLONOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202151 DESOBSTRUCAOBRONQUICACOMLASEROUELETROCAUTERIO 55,00 55,00 55,00 Grupo540202160 DESOBSTRUCAOBRONQUICAPORBRONCOASPIRACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo540202178 DILATACAODEESTENOSELARINGO-TRAQUEO-BRONQUICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202186 DILATACAOINSTRUMENTALDOESOFAGO,ESTOMAGOOUDUODENO 55,00 55,00 55,00 Grupo540202194 DILATACAOINSTRUMENTALEINJECAODESUBSTANCIAMEDICAMENTOSAPORENDOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202208 DIVERTICULOTOMIA-APARELHODIGESTIVO 55,00 55,00 55,00 Grupo540202216 DRENAGEMCAVITARIAPORLAPAROSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202240 ECOENDOSCOPIACOMPUNCAOPORAGULHA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202259 ESCLEROSEDEVARIZESDEESOFAGO,ESTOMAGOOUDUODENO 55,00 55,00 55,00 Grupo540202267 ESTENOSTOMIAENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202283 GASTROSTOMIAENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202291 HEMOSTASIAMECANICADOESOFAGO,ESTOMAGOOUDUODENO 55,00 55,00 55,00 Grupo540202305 HEMOSTASIATERMICAPORENDOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202313 HEMOSTASIASDECOLON 55,00 55,00 55,00 Grupo540202330 INJECAODESUBSTANCIAMEDICAMENTOSAPORENDOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202348 INTRODUCAODEPROTESENOESOFAGO 55,00 55,00 55,00 Grupo540202356 JEJUNOSTOMIAENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202364 LARINGOSCOPIACOMMICROSCOPIAPARAEXERESEDEPOLIPO/NODULO/PAPILOMA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202372 LARINGOSCOPIACOMRETIRADADECORPOESTRANHODELARINGE/FARINGE(TUBOFLEXIVEL) 25,00 25,00 25,00 Grupo440202399 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIACOMEXERESEDEPOLIPO/NODULO/PAPILOMA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202429 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIAPARADIAGNOSTICOEBIOPSIA(TUBORIGIDO) 25,00 25,00 25,00 Grupo440202437 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIAPARADIAGNOSTICOEBIOPSIACOMAPARELHOFLEXIVEL 25,00 25,00 25,00 Grupo440202445 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIAPARAINTUBACAOOROOUNASOTRAQUEAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540202453 LIGADURAELASTICADOESOFAGO,ESTOMAGOOUDUODENO 55,00 55,00 55,00 Grupo540202470 MUCOSECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202488 NASOFIBROLARINGOSCOPIAPARADIGNOSTICOE/OUBIOPSIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340202496 PAPILOTOMIABIOPSIAE/OUCITOLOGIABILIAREPANCREATICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202500 PAPILOTOMIAEDILATACAOBILIAROUPANCREATICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202518 PAPILOTOMIAENDOSCOPICA(PARARETIRADADECALCULOSCOLEDOCIANOSOUDRENAGEMBILIAR) 55,00 55,00 55,00 Grupo540202526 PAPILOTOMIA,DILATACAOECOLOCACAODEPROTESEOUDRENOBILIAROUPANCREATICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540202534 PASSAGEMDESONDANASO-ENTERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540202542 POLIPECTOMIADECOLON(INDEPENDENTEDONUMERODEPOLIPOS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540202550 POLIPECTOMIADOESOFAGO,ESTOMAGOOUDUODENO(INDEPENDENTEDONUMERODEPOLIPOS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540202569 RETIRADADECORPOESTRANHODOCOLON 55,00 55,00 55,00 Grupo540202577 RETIRADADECORPOESTRANHODOESOFAGO,ESTOMAGOOUDUODENO 55,00 55,00 55,00 Grupo540202585 RETIRADADECORPOESTRANHONOBRONQUIOOUBRONQUICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540202593 RETIRADADETUMOROUPAPILOMAPORBRONCOSCOPIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202607 TAMPONAMENTODEVARIZESDOESOFAGOEESTOMAGO 25,00 25,00 25,00 Grupo440202615 ENDOSCOPIADIGESTIVAALTACOMBIOPSIAETESTEDEUREASE(PESQUISAHELICOBACTERPYLORI) 55,00 55,00 55,00 Grupo540202631 TRATAMENTOENDOSCOPICODEHEMOPTISE 55,00 55,00 55,00 Grupo540202640 URETROTOMIAENDOSCOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202666 COLONOSCOPIACOMBIOPSIAE/OUCITOLOGIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202674 COLONOSCOPIACOMDILATACAOSEGMENTAR 55,00 55,00 55,00 Grupo540202682 RETOSSIGMOIDOSCOPIAFLEXIVELCOMPOLIPECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202690 RETOSSIGMOIDOSCOPIAFLEXIVELCOMBIOPSIAE/OUCITOLOGIA 25,00 25,00 25,00 Grupo440202704 COLONOSCOPIACOMESTENOSTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202720 RETOSSIGMOIDOSCOPIARIGIDACOMBIOPSIAE/OUCITOLOGIA 25,00 25,00 25,00 Grupo440202739 RETOSSIGMOIDOSCOPIARIGIDACOMPOLIPECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540202763 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIACOMLASERPARAEXERESEDEPAPILOMA/TUMOR 55,00 55,00 55,00 Grupo540301028 5-NUCLEOTIDASE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301044 ACETILCOLINESTERASE,EMERITROCITOS-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301060 ACIDOASCORBICO(VITAMINAC)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301087 ACIDOFOLICO,PESQUISAE/OUDOSAGEMNOSERITROCITOS 10,00 10,00 10,00 Grupo340301109 ACIDOLACTICO(LACTATO)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301117 ACIDOOROTICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340301125 ACIDOOXALICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301133 ACIDOPIRUVICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240301141 ACIDOSIALICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240301150 ACIDOURICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301168 ACIDOVALPROICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo4

Page 23: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

40301184 ACIDOSGRAXOSLIVRES-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301192 ACIDOSORGANICOS(PERFILQUANTITATIVO) 2,50 2,50 2,50 Grupo140301206 ACILCARNITINAS(PERFILQUALITATIVO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540301214 ACILCARNITINAS(PERFILQUANTITATIVO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540301222 ALBUMINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301230 ALDOLASE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240301249 ALFA-1-ANTITRIPSINA,PESQUISAE/OUDOSAGEMNOSORO 5,00 5,00 5,00 Grupo240301257 ALFA-1-GLICOPROTEINAACIDA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240301265 ALFA-2-MACROGLOBULINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340301273 ALUMINIO,PESQUISAE/OUDOSAGEMNOSORO 10,00 10,00 10,00 Grupo340301281 AMILASE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301290 AMINOACIDOS,FRACIONAMENTOEQUANTIFICACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo540301320 AMONIA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301346 ANTIBIOTICOS,PESQUISAE/OUDOSAGEMNOSORO,CADA 10,00 10,00 10,00 Grupo340301354 APOLIPOPROTEINAA(APOA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340301362 APOLIPOPROTEINAB(APOB)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340301389 BETA-GLICURONIDASE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301397 BILIRRUBINAS(DIRETA,INDIRETAETOTAL)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301400 CALCIO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301419 CALCIOIONICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301427 CAPACIDADEDEFIXACAODEFERRO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301435 CARBAMAZEPINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440301460 CAROTENO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301478 CERULOPLASMINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240301486 CICLOSPORINA,METHOTREXATE-CADA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440301494 CLEARANCEDEACIDOURICO 2,50 2,50 2,50 Grupo140301508 CLEARANCEDECREATININA 2,50 2,50 2,50 Grupo140301516 CLEARANCEDEFOSFATO 2,50 2,50 2,50 Grupo140301524 CLEARANCEDEUREIA 2,50 2,50 2,50 Grupo140301559 CLORO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301567 COBRE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301583 COLESTEROL(HDL)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301605 COLESTEROLTOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301621 CREATINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301630 CREATININA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301648 CREATINOFOSFOQUINASETOTAL(CK)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240301656 CREATINOFOSFOQUINASE-FRACAOMB-MASSA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440301664 CREATINOFOSFOQUINASE-FRACAOMB-ATIVIDADE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340301672 CROMATOGRAFIADEAMINOACIDOS(PERFILQUALITATITIVO)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340301680 CURVAGLICEMICA(4DOSAGENS)VIAORALOUENDOVENOSA 10,00 10,00 10,00 Grupo340301699 DESIDROGENASEALFA-HIDROXIBUTIRICA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301702 DESIDROGENASEGLUTAMICA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301729 DESIDROGENASELACTICA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301737 DESIDROGENASELACTICA-ISOENZIMASFRACIONADAS-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340301745 BENZODIAZEPINICOSESIMILARES(CADA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440301753 DIGITOXINAOUDIGOXINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440301761 ELETROFERESEDEPROTEINAS 5,00 5,00 5,00 Grupo240301770 ELETROFORESEDEGLICOPROTEINAS 5,00 5,00 5,00 Grupo240301788 ELETROFORESEDELIPOPROTEINAS 5,00 5,00 5,00 Grupo240301796 ENOLASE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440301800 ETOSSUXIMIDA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440301818 FENILALANINA,PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340301826 FENITOINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440301834 FENOBARBITAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440301842 FERROSERICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301850 FORMALDEIDO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301869 FOSFATASEACIDAFRACAOPROSTATICA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240301877 FOSFATASEACIDATOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301885 FOSFATASEALCALINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301893 FOSFATASEALCALINACOMFRACIONAMENTODEISOENZIMAS-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340301907 FOSFATASEALCALINAFRACAOOSSEA-ELISA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340301915 FOSFATASEALCALINATERMO-ESTAVEL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301923 FOSFOLIPIDIOS-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301931 FOSFORO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301940 FOSFORO,PROVADEREABSORCAOTUBULAR 2,50 2,50 2,50 Grupo140301958 FRUTOSAMINAS(PROTEINASGLICOSILADAS)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240301966 FRUTOSE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140301974 GALACTOSE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340301982 GALACTOSE1-FOSFATOURIDILTRANSFERASE,PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540301990 GAMA-GLUTAMILTRANSFERASE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302016 GASOMETRIA(PH,PCO2,SA,O2,EXCESSOBASE)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340302032 GLICEMIAAPOSSOBRECARGACOMDEXTROSOLOUGLICOSE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302040 GLICOSE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302059 GLICOSE-6-FOSFATODEIDROGENASE(G6FD)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302067 HAPTOGLOBINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240302083 HEMOGLOBINAPLASMATICALIVRE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302091 HEXOSAMINIDASEA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540302105 HIDROXIPROLINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240302113 HOMOCISTEINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440302121 IMIPRAMINA-DESIPRAMINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440302130 AMILASEOUALFA-AMILASE,ISOENZIMAS-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340302164 LACTOSE,TESTEDETOLERANCIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340302199 LIPASE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302229 LITIO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302237 MAGNESIO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302245 MIOGLOBINA,PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340302270 OSMOLALIDADE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302288 OXCARBAZEPINA,PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440302296 PIRUVATOQUINASE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540302300 PORFIRINASQUANTITATIVAS(CADA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302318 POTASSIO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302326 PRE-ALBUMINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340302334 PRIMIDONA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440302377 PROTEINASTOTAIS-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302385 PROTEINASTOTAISALBUMINAEGLOBULINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302407 RESERVAALCALINA(BICARBONATO)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302415 SACAROSE,TESTEDETOLERANCIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340302423 SODIO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302431 SUCCINILACETONA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540302458 TACROLIMUS-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540302474 TEOFILINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440302482 TESTEDETOLERANCIAAINSULINAOUHIPOGLICEMIANTESORAIS(ATE6DOSAGENS) 10,00 10,00 10,00 Grupo340302490 TIROSINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340302504 TRANSAMINASEOXALACETICA(AMINOTRANSFERASEASPARTATO)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302512 TRANSAMINASEPIRUVICA(AMINOTRANSFERASEDEALANINA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302520 TRANSFERRINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340302547 TRIGLICERIDEOS-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302563 TRIPSINAIMUNOREATIVA(IRT)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo3

Page 24: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

40302571 TROPONINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340302580 UREIA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302598 UROBILINOGENIO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302601 VITAMINAA,PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440302628 XILOSE,TESTEDEABSORCAOA 10,00 10,00 10,00 Grupo340302636 LIPIDIOSTOTAIS-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302644 MALTOSE,TESTEDETOLERANCIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340302652 MUCOPOLISSACARIDOSE,PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302660 MUCOPROTEINAS-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302679 OCITOCINASE,PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140302709 TESTEORALDETOLERANCIAAGLICOSE-2DOSAGENS 10,00 10,00 10,00 Grupo340302717 ELETROFORESEDEPROTEINASDEALTARESOLUCAO 10,00 10,00 10,00 Grupo340302725 IMUNOFIXACAO-CADAFRACAO 10,00 10,00 10,00 Grupo340302733 HEMOGLOBINAGLICADA(FRACAOA1C)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240302750 PERFILLIPIDICO/LIPIDOGRAMA(LIPIDIOSTOTAIS,COLESTEROL,TRIGLICERIDIOSEELETROFORESELIPOPROTE 10,00 10,00 10,00 Grupo340302768 PAPP-A-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540302776 PEPTIDEONATRIURETICOBNP/PROBNP-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540302830 VITAMINA"D"25HIDROXI,PESQUISAE/OUDOSAGEM(VITAMINAD3) 10,00 10,00 10,00 Grupo340303012 ALFA-1-ANTITRIPSINA,(FEZES)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340303020 ANALSWAB,PESQUISADEOXIURUS 2,50 2,50 2,50 Grupo140303039 COPROLOGICOFUNCIONAL(CARACTERES,PH,DIGESTIBILIDADE,AMONIA,ACIDOSORGANICOSEINTERPRETACAO) 5,00 5,00 5,00 Grupo240303055 GORDURAFECAL,DOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140303063 HEMATOXILINAFERRICA,PESQUISADEPROTOZOARIOSNASFEZES 2,50 2,50 2,50 Grupo140303071 IDENTIFICACAODEHELMINTOS,EXAMEDEFRAGMENTOS-NASFEZES 2,50 2,50 2,50 Grupo140303080 LARVAS(FEZES),PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140303098 LEUCOCITOSEHEMACIAS,PESQUISANASFEZES 2,50 2,50 2,50 Grupo140303101 LEVEDURAS,PESQUISANASFEZES 2,50 2,50 2,50 Grupo140303110 PARASITOLOGICO-NASFEZES 2,50 2,50 2,50 Grupo140303128 PARASITOLOGICO,COLHEITAMULTIPLACOMFORNECIMENTODOLIQUIDOCONSERVANTENASFEZES 2,50 2,50 2,50 Grupo140303136 SANGUEOCULTO,PESQUISANASFEZES 2,50 2,50 2,50 Grupo140303144 SHISTOSSOMA,PESQUISAOVOSEMFRAGMENTOSMUCOSAAPOSBIOPSIARETAL 2,50 2,50 2,50 Grupo140303152 SUBSTANCIASREDUTORASNASFEZES-PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140303160 TRIPSINA,PROVADE(DIGESTAODAGELATINA) 2,50 2,50 2,50 Grupo140303179 ESTEATOCRITO,TRIAGEMPARAGORDURAFECAL 10,00 10,00 10,00 Grupo340303187 ESTERCOBILINOGENIOFECAL,DOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140304019 ANTICOAGULANTELUPICO,PESQUISA 10,00 10,00 10,00 Grupo340304027 ANTICORPOANTIAEB,PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240304035 ANTICORPOSANTIPLAQUETARIOS,CITOMETRIADEFLUXO 10,00 10,00 10,00 Grupo340304043 ANTICORPOSIRREGULARES-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440304051 ANTICORPOSIRREGULARES,PESQUISA(MEIOSALINOATEMPERATURAAMBIENTEE37ETESTEINDIRETODECOOMB 5,00 5,00 5,00 Grupo240304060 ANTITROMBINAIII,DOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340304078 ATIVADORTISSULARDEPLASMINOGENIO(TPA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340304094 CITOQUIMICAPARACLASSIFICARLEUCEMIA:ESTERASE,FOSFATASELEUCOCITARIA,PAS,PEROXIDASEOUSB,ETC 10,00 10,00 10,00 Grupo340304108 COOMBSDIRETO 2,50 2,50 2,50 Grupo140304116 ENZIMASERITROCITARIAS,(ADENILATOQUINASE,DESIDROGENASELACTICA,FOSFOFRUCTOQUINASE,FOSFOGLICERAT 2,50 2,50 2,50 Grupo140304124 ERITROGRAMAERITROCITOS,HEMOGLOBINA,HEMATOCRITO 2,50 2,50 2,50 Grupo140304132 FALCIZACAO,TESTEDE 2,50 2,50 2,50 Grupo140304140 FATOR4PLAQUETARIO,DOSAGENS 10,00 10,00 10,00 Grupo340304159 FATORII,DOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140304167 FATORIX,DOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240304175 FATORV,DOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140304183 FATORVIII,DOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240304191 FATORVIII,DOSAGEMDOANTIGENO(VONWILLEBRAND) 10,00 10,00 10,00 Grupo340304205 FATORVIII,DOSAGEMDOINIBIDOR 10,00 10,00 10,00 Grupo340304213 FATORX,DOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340304221 FATORXI,DOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240304230 FATORXII,DOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240304248 FATORXIII,PESQUISA 5,00 5,00 5,00 Grupo240304256 FENOTIPAGEMDOSISTEMARH-HR(ANTIRHO(D)+ANTIRH(C)+ANTIRH(E) 10,00 10,00 10,00 Grupo340304264 FIBRINOGENIO,TESTEFUNCIONAL,DOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140304272 FILARIA,PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140304280 GRUPOABO,CLASSIFICACAOREVERSA-DETERMINACAO 2,50 2,50 2,50 Grupo140304299 GRUPOSANGUINEOABO,EFATORRHO(INCLUIDU)-DETERMINACAO 2,50 2,50 2,50 Grupo140304302 HAM,TESTEDE(HEMOLISEACIDA) 2,50 2,50 2,50 Grupo140304310 HEINZ,CORPUSCULOS,PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140304329 HEMACIASFETAIS,PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140304337 HEMATOCRITO,DETERMINACAODO 2,50 2,50 2,50 Grupo140304345 HEMOGLOBINA,DOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140304353 HEMOGLOBINA(ELETROFORESE)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140304361 HEMOGRAMACOMCONTAGEMDEPLAQUETASOUFRACOES(ERITROGRAMA,LEUCOGRAMA,PLAQUETAS) 2,50 2,50 2,50 Grupo140304370 HEMOSSEDIMENTACAO,(VHS)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140304388 HEMOSSIDERINA(SIDEROCITOS),SANGUEOUURINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140304418 LEUCOCITOS,CONTAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140304434 META-HEMOGLOBINA,DETERMINACAODA 2,50 2,50 2,50 Grupo140304442 PLAQUETAS,CONTAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140304450 PLAQUETAS,TESTEDEAGREGACAO(PORAGENTEAGREGANTE),CADA 10,00 10,00 10,00 Grupo340304469 PLASMINOGENIO,DOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240304477 PLASMODIO,PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140304485 MEDULAOSSEA,ASPIRACAOPARAMIELOGRAMAOUMICROBIOLOGICO 2,50 2,50 2,50 Grupo140304493 PRODUTOSDEDEGRADACAODAFIBRINA,QUALITATIVO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240304507 PROTEINAC-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440304515 PROTEINAS,TESTEFUNCIONAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540304523 PROTOPORFIRINAERITROCITARIALIVRE-ZINCO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340304531 PROVADOLACO 2,50 2,50 2,50 Grupo140304540 RESISTENCIAGLOBULAR,CURVADE 2,50 2,50 2,50 Grupo140304558 RETICULOCITOS,CONTAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140304566 RETRACAODOCOAGULO-PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140304574 RISTOCETINA,CO-FATOR,TESTEFUNCIONAL,DOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340304582 TEMPODECOAGULACAO-DETERMINACAO 2,50 2,50 2,50 Grupo140304590 TEMPODEPROTROMBINA-DETERMINACAO 2,50 2,50 2,50 Grupo140304612 TEMPODESANGRAMENTODEIVY-DETEMINACAO 2,50 2,50 2,50 Grupo140304620 TEMPODETROMBINA-DETERMINACAO 2,50 2,50 2,50 Grupo140304639 TEMPODETROMBOPLASTINAPARCIALATIVADA-DETERMINACAO 2,50 2,50 2,50 Grupo140304647 TRIPANOSSOMA,PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140304655 TROMBOELASTOGRAMA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340304671 ANTICORPOANTIMIELOPEROXIDASE,MPO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540304680 FATORVII-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340304728 IMUNOFENOTIPAGEMPARALEUCEMIASAGUDASOUSINDROMEMIELODISPLASICA(*) 55,00 55,00 55,00 Grupo540304752 FATORIX,DOSAGEMDOINIBIDOR 55,00 55,00 55,00 Grupo540304760 INIBIDORDOSFATORESDAHEMOSTASIA,TRIAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540304787 PROTEINASLIVRE,DOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340304817 ENZIMASERITROCITARIAS,RASTREIOPARADEFICIENCIA 2,50 2,50 2,50 Grupo140304850 HEMOGLOBINOPATIA-TRIAGEM(EL.HB.,HEMOGLOB.FETAL.RETICULOCITOS,CORPOSDEH,T.FALCIZACAOHEMA 10,00 10,00 10,00 Grupo340304876 SULFO-HEMOGLOBINA,DETERMINACAODA 2,50 2,50 2,50 Grupo140304884 COOMBSINDIRETO 2,50 2,50 2,50 Grupo140304892 MIELOGRAMA 10,00 10,00 10,00 Grupo340304906 DIMEROD-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540304914 TEMPODESANGRAMENTO(DUKE)-DETERMINACAO 2,50 2,50 2,50 Grupo1

Page 25: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

40304930 BACO,EXAMEDEESFREGACODEASPIRADO 55,00 55,00 55,00 Grupo540304949 LINFONODO,EXAMEDEESFREGACODEASPIRADO 55,00 55,00 55,00 Grupo540305015 1,25-DIHIDROXIVITAMINAD-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440305066 17-CETOSTEROIDES(17-CTS)-CROMATOGRAFIA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340305074 17-CETOSTEROIDESRELACAOALFA/BETA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140305082 17-CETOSTEROIDESTOTAIS(17-CTS)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140305090 17-HIDROXIPREGNENOLONA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340305112 ACIDO5HIDROXIINDOLACETICO,DOSAGEMNAURINA 10,00 10,00 10,00 Grupo340305120 ACIDOHOMOVANILICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340305163 AMPCICLICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440305210 CORTISOLLIVRE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340305228 CURVAGLICEMICA(6DOSAGENS)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540305236 CURVAINSULINICA(6DOSAGENS)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440305279 DOSAGEMDERECEPTORDEPROGESTERONAOUDEESTROGENIO 55,00 55,00 55,00 Grupo540305287 ENZIMACONVERSORADAANGIOTENSINA(ECA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340305295 ERITROPOIETINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540305341 GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASEDOACIDO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440305368 GLUCAGON,DOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340305384 HORMONIOANTIDIURETICO(VASOPRESSINA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340305406 IGFBP3(PROTEINALIGADORADOSFATORESDECRESCIMENTO"INSULIN-LIKE")-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440305449 N-TELOPEPTIDEO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540305465 PARATORMONIO-PTHOUFRACAO(CADA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440305503 PREGNANDIOL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340305546 PROVADOLH-RH,DOSAGEMDOFSHSEMFORNECIMENTODEMEDICAMENTO(CADA) 10,00 10,00 10,00 Grupo340305554 PROVADOLH-RH,DOSAGEMDOLHSEMFORNECIMENTODEMEDICAMENTO(CADA) 10,00 10,00 10,00 Grupo340305562 PROVADOTRH-HPR,DOSAGEMDOHPRSEMFORNECIMENTODOMATERIAL(CADA) 10,00 10,00 10,00 Grupo340305570 PROVADOTRH-TSH,DOSAGEMDOTSHSEMFORNECIMENTODOMATERIAL(CADA) 10,00 10,00 10,00 Grupo340305589 PROVAPARADIABETEINSIPIDO(RESTRICAOHIDRICANACL3%VASOPRESSINA) 10,00 10,00 10,00 Grupo340305740 11-DESOXICORTICOSTERONA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440305767 HORMONIOGONODOTROFICOCORIONICOQUANTITATIVO(HCG-BETA-HCG)-DOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340305775 MACROPROLACTINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340305783 17-HIDROXICORTICOSTEROIDES(17-OHS)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440306011 ADENOVIRUS,IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306020 ADENOVIRUS,IGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306046 ANTICANDIDA-IGGEIGM(CADA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306054 ANTI-ACTINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306062 ANTI-DNA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240306070 ANTI-JO1-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306089 ANTI-LA/SSB-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306097 ANTI-LKM-1-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140306100 ANTI-RNP-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306119 ANTI-RO/SSA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306127 ANTI-SM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306143 ANTICARDIOLIPINA-IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306151 ANTICARDIOLIPINA-IGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306160 ANTICENTROMERO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306194 ANTICORPOANTIVIRUSDAHEPATITEE(TOTAL)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440306208 ANTICORPOSANTI-ILHOTADELANGHERANS-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306259 ANTICORPOSANTIENDOMISIO-IGG,IGM,IGA(CADA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540306267 ANTICORPOSNATURAIS-ISOAGLUTININAS,PESQUISAS 5,00 5,00 5,00 Grupo240306275 ANTICORPOSNATURAIS-ISOAGLUTININAS,TITULAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306283 ANTICORTEXSUPRA-RENAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306291 ANTIESCLERODERMA(SCL70)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306305 ANTIGLIADINA(GLUTEN)-IGA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306313 ANTIGLIADINA(GLUTEN)-IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306330 ANTIMEMBRANABASAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306348 ANTIMICROSSOMAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306356 ANTIMITOCONDRIA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240306364 ANTIMITOCONDRIA,M2-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306372 ANTIMUSCULOCARDIACO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306380 ANTIMUSCULOESTRIADO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306399 ANTIMUSCULOLISO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306402 ANTINEUTROFILOS(ANCA)C-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306429 ANTIPARIETAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240306437 ANTIPEROXIDASETIREOIDEANA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306445 ASLO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140306453 ASPERGILUS,REACAOSOROLOGICA 10,00 10,00 10,00 Grupo340306461 AVIDEZDEIGGPARATOXOPLASMOSE,CITOMEGALIA,RUBELOA,EBEOUTROS,CADA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306470 BETA-2-MICROGLOBULINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540306488 BIOTINIDASEATIVIDADEDA,QUALITATIVO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306496 BLASTOMICOSE,REACAOSOROLOGICA 2,50 2,50 2,50 Grupo140306500 BRUCELA-IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140306534 C1Q-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306550 C3A(FATORB)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240306593 CAXUMBA,IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306607 CAXUMBA,IGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306615 CHAGASIGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140306623 CHAGASIGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240306631 CHLAMYDIA-IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306640 CHLAMYDIA-IGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306658 CISTICERCOSE,AC-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306666 CITOMEGALOVIRUSIGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306674 CITOMEGALOVIRUSIGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306682 CLOSTRIDIUMDIFFICILE,TOXINAA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440306690 COMPLEMENTOC2-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306704 COMPLEMENTOC3-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240306712 COMPLEMENTOC4-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240306739 COMPLEMENTOCH-100-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306747 COMPLEMENTOCH-50-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240306755 CRIO-AGLUTININA,GLOBULINA,DOSAGEM,CADA 10,00 10,00 10,00 Grupo340306763 CRIO-AGLUTININA,GLOBULINA,PESQUISA,CADA 2,50 2,50 2,50 Grupo140306771 CROSSMATCH(PROVACRUZADADEHISTOCOMPATIBILIDADEPARATRANSPLANTERENAL) 25,00 25,00 25,00 Grupo440306780 CULTURAOUESTIMULACAODOSLINFOCITOS"INVITRO"PORCONCANAVALINA,PHAOUPOKWEED 25,00 25,00 25,00 Grupo440306798 DENGUE-IGGEIGM(CADA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440306810 EQUINOCOCOSE(HIDATIDOSE),REACAOSOROLOGICA 2,50 2,50 2,50 Grupo140306852 FATORANTINUCLEO,(FAN)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140306860 FATORREUMATOIDE,QUANTITATIVO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306879 FILARIASOROLOGIA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306887 GENOTIPAGEMDOSISTEMAHLA 55,00 55,00 55,00 Grupo540306895 GIARDIA,REACAOSOROLOGICA 10,00 10,00 10,00 Grupo340306909 HELICOBACTERPYLORI-IGA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540306917 HELICOBACTERPYLORI-IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306933 HEPATITEA-HAV-IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306941 HEPATITEA-HAV-IGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306950 HEPATITEB-HBCAC-IGG(ANTI-COREIGGOUACOREG)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306968 HEPATITEB-HBCAC-IGM(ANTI-COREIGMOUACOREM)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306976 HEPATITEB-HBEAC(ANTIHBE)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340306984 HEPATITEB-HBEAG(ANTIGENO"E")-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo3

Page 26: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

40306992 HEPATITEB-HBSAC(ANTI-ANTIGENODESUPERFICIE)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307018 HEPATITEB-HBSAG(AU,ANTIGENOAUSTRALIA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307026 HEPATITEC-ANTI-HCV-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440307050 HEPATITEDELTA,ANTICORPOIGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440307069 HEPATITEDELTA,ANTICORPOIGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440307085 HERPESSIMPLES-IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307093 HERPESSIMPLES-IGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307107 HERPESZOSTER-IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307115 HERPESZOSTER-IGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307123 HIPERSENSIBILIDADERETARDADA(INTRADERMOREACAOIDER)CANDIDINA,CAXUMBA,ESTREPTOQUINASE-DORNASE, 2,50 2,50 2,50 Grupo140307140 HISTONA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307158 HISTOPLASMOSE,REACAOSOROLOGICA 2,50 2,50 2,50 Grupo140307166 HIV-ANTIGENOP24-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440307174 HIV1OUHIV2,PESQUISADEANTICORPOS 25,00 25,00 25,00 Grupo440307182 HIV1+HIV2,(DETERMINACAOCONJUNTA),PESQUISADEANTICORPOS 25,00 25,00 25,00 Grupo440307212 HTLV1OUHTLV2PESQUISADEANTICORPO(CADA) 10,00 10,00 10,00 Grupo340307220 IGA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240307247 IGD-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307255 IGE,GRUPOESPECIFICO,CADA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307263 IGE,PORALERGENO(CADA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307271 IGE,TOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307280 IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307298 IGG,SUBCLASSES1,2,3,4(CADA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307301 IGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240307336 IMUNOELETROFORESE(ESTUDODAGAMOPATIA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440307344 INIBIDORDEC1ESTERASE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307387 LEGIONELLA-IGGEIGM(CADA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440307395 LEISHMANIOSE-IGGEIGM(CADA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307409 LEPTOSPIROSE-IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307417 LEPTOSPIROSE-IGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307425 LEPTOSPIROSE,AGLUTINACAO-PESQUISA 5,00 5,00 5,00 Grupo240307433 LINFOCITOST"HELPER"CONTAGEMDE(IFCOMOKT-4)(CD-4+)CITOMETRIADEFLUXO 25,00 25,00 25,00 Grupo440307441 LINFOCITOSTSUPRESSORESCONTAGEMDE(IFCOMOKT-8)(D-8)CITOMETRIADEFLUXO 25,00 25,00 25,00 Grupo440307450 LISTERIOSE,REACAOSOROLOGICA 5,00 5,00 5,00 Grupo240307468 LYME-IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440307476 LYME-IGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440307484 MALARIA-IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140307492 MALARIA-IGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140307522 MICOPLASMAPNEUMONIAE-IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307530 MICOPLASMAPNEUMONIAE-IGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307565 MONONUCLEOSE-EPSTEINBARR-IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440307573 MONONUCLEOSE,ANTI-VCA(EBV)IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440307581 MONONUCLEOSE,ANTI-VCA(EBV)IGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307611 PARVOVIRUS-IGG,IGM(CADA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440307620 PEPTIDIOINTESTINALVASOATIVO,DOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307638 PPD(TUBERCULINA),IDER 2,50 2,50 2,50 Grupo140307697 RUBEOLA-IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307700 RUBEOLA-IGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307719 SCHISTOSOMOSE-IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140307727 SCHISTOSOMOSE-IGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307735 SIFILIS-FTA-ABS-IGG-PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140307743 SIFILIS-FTA-ABS-IGM-PESQUISA 5,00 5,00 5,00 Grupo240307751 SIFILIS-TPHA-PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140307760 SIFILIS-VDRL 2,50 2,50 2,50 Grupo140307794 TOXOCARACANNIS-IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307808 TOXOCARACANNIS-IGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307824 TOXOPLASMOSEIGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307832 TOXOPLASMOSEIGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140307859 VIRUSSINCICIALRESPIRATORIO-ELISA-IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440307867 WAALER-ROSE(FATORREUMATOIDE)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140307875 WESTERNBLOT(ANTICORPOSANTI-HIV)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540307905 ALERGENOS-PERFILANTIGENICO(PAINELC/36ANTIGENOS)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540307948 ANTIFIGADO(GLOMERULO,TUB.RENALCORTERIMDERATO),IFI-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340307964 CHAGAS,HEMOAGLUTINACAO 2,50 2,50 2,50 Grupo140307999 COMPLEMENTOC3,C4-TURBID.OUNEFOLOMETRICOC3A-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340308014 CRIOGLOBULINAS,CARACTERIZACAO-IMUNOELETROFORESE 10,00 10,00 10,00 Grupo340308022 DNCB-TESTEDECONTATO 2,50 2,50 2,50 Grupo140308030 FATORREUMATOIDE,TESTEDOLATEX(QUALITATIVO)-PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140308090 NBTESTIMULADO 2,50 2,50 2,50 Grupo140308120 SARAMPO-ANTICORPOSIGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440308138 SARAMPO-ANTICORPOSIGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440308154 TOXOPLASMOSE-IGA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340308162 VARICELA,IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340308170 VARICELA,IGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340308235 HER-2-DOSAGEMDORECEPTOR 55,00 55,00 55,00 Grupo540308294 SIFILISIGM-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340308308 AMEBIASE,IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340308383 PROTEINACREATIVA,QUALITATIVA-PESQUISA 10,00 10,00 10,00 Grupo340308391 PROTEINACREATIVA,QUANTITATIVA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340308413 PARACOCCIDIOIDOMICOSE,ANTICORPOSTOTAIS/IGG-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440308421 AMEBA,PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140308529 ANTICORPOSANTIPNEUMOCOCOS 55,00 55,00 55,00 Grupo540308553 ANTITRANSGLUTAMINASETECIDUAL-IGA 55,00 55,00 55,00 Grupo540308901 ACETILCOLINA,ANTICORPOSBLOQUEADORRECEPTOR 55,00 55,00 55,00 Grupo540309010 ADENOSINADEAMINASE(ADA)-PESQUISAE/OUDOSAGEMEMLIQUIDOSORGANICOS 10,00 10,00 10,00 Grupo340309029 BIOQUIMICAICR(PROTEINAS+PANDY+GLICOSE+CLORO)-PESQUISAE/OUDOSAGEMEMLIQUIDOSORGANICOS 5,00 5,00 5,00 Grupo240309037 CELULAS,CONTAGEMTOTALEESPECIFICA-PESQUISAE/OUDOSAGEMEMLIQUIDOSORGANICOS 2,50 2,50 2,50 Grupo140309045 CELULAS,PESQUISADECELULASNEOPLASICAS(CITOLOGIAONCOTICA)-PESQUISAE/OUDOSAGEMEMLIQUIDOSO 10,00 10,00 10,00 Grupo340309053 CRIPTOCOCOSE,CANDIDA,ASPERGILUS(LATEX)-PESQUISAE/OUDOSAGEMEMLIQUIDOSORGANICOS 10,00 10,00 10,00 Grupo340309061 ELETROFORESEDEPROTEINASNOLIQUOR,COMCONCENTRACAO-PESQUISAE/OUDOSAGEMEMLIQUIDOSORGANICOS 10,00 10,00 10,00 Grupo340309070 H.INFLUENZAE,S.PNEUMONIEAE,N.MENINGITIDISA,BECW135(CADA)-PESQUISAE/OUDOSAGEMEMLIQU 2,50 2,50 2,50 Grupo140309088 HAEMOPHILUSINFLUENZAE-PESQUISADEANTICORPOS(CADA)-PESQUISAE/OUDOSAGEMEMLIQUIDOSORGANICOS 10,00 10,00 10,00 Grupo340309100 LCRAMBULATORIALROTINA(ASPECTOSCOR+INDICEDECOR+CONTAGEMGLOBALEESPECIFICADELEUCOCITO 10,00 10,00 10,00 Grupo340309118 LCRHOSPITALARNEUROLOGIA(ASPECTOSCOR+INDICESDECOR+CONTAGEMGLOBALEESPECIFICADELEUCOCI 10,00 10,00 10,00 Grupo340309126 LCRPRONTOSOCORRO(ASPECTOSCOR+INDICEDECOR+CONTAGEMGLOBALEESPECIFICADELEUCOCITOSEHEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340309134 PESQUISADEBANDASOLIGOCLONAISPORISOFOCALIZACAO-PESQUISAE/OUDOSAGEMEMLIQUIDOSORGANICOS 55,00 55,00 55,00 Grupo540309142 PROTEINAMIELINABASICA,ANTICORPOANTI-PESQUISAE/OUDOSAGEMEMLIQUIDOSORGANICOS 25,00 25,00 25,00 Grupo440309150 PUNCAOCISTERNALSUBOCCIPTALCOMMANOMETRIAPARACOLETADELIQUIDOCEFALORRAQUEANO 55,00 55,00 55,00 Grupo540309169 PUNCAOLOMBARCOMMANOMETRIAPARACOLETADELIQUIDOCEFALORRAQUEANO 25,00 25,00 25,00 Grupo440309304 ANTICORPOANTIESPERMATOZOIDE-PESQUISAE/OUDOSAGEMEMLIQUIDOSORGANICOS 2,50 2,50 2,50 Grupo140309312 ESPERMOGRAMA(CARACTERESFISICOS,PH,FLUDIFICACAO,MOTILIDADE,VITALIDADE,CONTAGEMEMORFOLOGIA) 2,50 2,50 2,50 Grupo140309320 ESPERMOGRAMAETESTEDEPENETRACAO"INVITRO",VELOCIDADEPENETRACAOVERTICAL,COLOCACAOVITAL,TES 10,00 10,00 10,00 Grupo340309401 CLEMENTS,TESTE 2,50 2,50 2,50 Grupo140309410 ESPECTROFOTOMETRIADELIQUIDOAMNIOTICO 2,50 2,50 2,50 Grupo140309428 FOSFOLIPIDIOS(RELACAOLECITINA/ESFINGOMIELINA)-PESQUISAE/OUDOSAGEMEMLIQUIDOSORGANICOS 5,00 5,00 5,00 Grupo240309436 MATURIDADEPULMONARFETAL--PESQUISAE/OUDOSAGEMEMLIQUIDOSORGANICOS 25,00 25,00 25,00 Grupo440309444 ROTINADOLIQUIDOAMNIOTICO-AMNIOGRAMA(CITOLOGICOESPECTROFOTOMETRIA,CREATININAETESTEDECLEMEN 10,00 10,00 10,00 Grupo340309509 CRISTAISCOMLUZPOLARIZADA-PESQUISAE/OUDOSAGEMEMLIQUIDOSORGANICOS 2,50 2,50 2,50 Grupo1

Page 27: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

40309517 RAGOCITOS,PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140309525 ROTINALIQUIDOSINOVIAL-CARACTERESFISICOS,CITOLOGIA,PROTEINAS,ACIDOURICO,LATEXP/F.R.,BAC 10,00 10,00 10,00 Grupo340310019 AFRESCO,EXAME 2,50 2,50 2,50 Grupo140310035 ANTIBIOGRAMAP/BACILOSALCOOL-RESISTENTES-DROGASDE2LINHAS 10,00 10,00 10,00 Grupo340310043 ANTIGENOSFUNGICOS,PESQUISA 10,00 10,00 10,00 Grupo340310051 B.A.A.R.(ZIEHLOUFLUORESCENCIA,PESQUISADIRETAEAPOSHOMOGENEIZACAO)-PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140310060 BACTERIOSCOPIA(GRAM,ZIEHL,ALBERTETC),PORLAMINA 2,50 2,50 2,50 Grupo140310078 CHLAMYDIA,CULTURA 10,00 10,00 10,00 Grupo340310086 COLERA-IDENTIFICACAO(SOROTIPAGEMINCLUIDA) 25,00 25,00 25,00 Grupo440310108 CRIPTOCOCO(TINTADACHINA),PESQUISADE 2,50 2,50 2,50 Grupo140310116 CRIPTOSPORIDIUM,PESQUISA 10,00 10,00 10,00 Grupo340310124 CULTURABACTERIANA(EMDIVERSOSMATERIAISBIOLOGICOS) 5,00 5,00 5,00 Grupo240310132 CULTURAPARABACTERIASANAEROBICAS 5,00 5,00 5,00 Grupo240310140 CULTURAPARAFUNGOS 5,00 5,00 5,00 Grupo240310159 CULTURAPARAMYCOBACTERIUM 10,00 10,00 10,00 Grupo340310167 CULTURAQUANTITATIVADESECRECOESPULMONARES,QUANDONECESSITARTRATAMENTOPREVIOC/N.C.A. 10,00 10,00 10,00 Grupo340310175 CULTURA,FEZES:SALMONELA,SHIGELLAEEESC.COLIENTEROPATOGENICAS,ENTEROINVASORA(SOROL.INCLUIDA 5,00 5,00 5,00 Grupo240310183 CULTURA,FEZES:SALMONELLA,SHIGELLAEESCHERICHIACOLIENTEROPATOGENICAS(SOROLOGIAINCLUIDA) 10,00 10,00 10,00 Grupo340310191 CULTURA,HERPESVIRUSOUOUTRO 25,00 25,00 25,00 Grupo440310205 CULTURA,MICOPLASMAOUUREAPLASMA 10,00 10,00 10,00 Grupo340310213 CULTURA,URINACOMCONTAGEMDECOLONIAS 5,00 5,00 5,00 Grupo240310221 ESTREPTOCOCOS-A,TESTERAPIDO 10,00 10,00 10,00 Grupo340310230 FUNGOS,PESQUISADE(AFRESCOLACTOFENOL,TINTADACHINA) 2,50 2,50 2,50 Grupo140310248 HEMOCULTURA(PORAMOSTRA) 10,00 10,00 10,00 Grupo340310256 HEMOCULTURAAUTOMATIZADA(PORAMOSTRA) 10,00 10,00 10,00 Grupo340310264 HEMOCULTURAPARABACTERIASANAEROBIAS(PORAMOSTRA) 10,00 10,00 10,00 Grupo340310272 HEMOPHILUS(BORDETELLA)PERTUSSIS-PESQUISA 10,00 10,00 10,00 Grupo340310280 HANSEN,PESQUISADE(PORMATERIAL) 2,50 2,50 2,50 Grupo140310299 LEPTOSPIRA(CAMPOESCUROAPOSCONCENTRACAO)PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140310302 MICROORGANISMOS-TESTEDESENSIBILIDADEADROGASMIC,PORDROGATESTADA 25,00 25,00 25,00 Grupo440310310 PARACOCCIDIOIDES,PESQUISADE 2,50 2,50 2,50 Grupo140310329 PNEUMOCYSTICARINII,PESQUISAPORCOLORACAOESPECIAL 10,00 10,00 10,00 Grupo340310337 ROTAVIRUS,PESQUISA,ELISA 10,00 10,00 10,00 Grupo340310345 TREPONEMA(CAMPOESCURO)-PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140310370 MICROSPORIDIA,PESQUISANASFEZES 5,00 5,00 5,00 Grupo240310388 SARCOPTESSCABEI,PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140310400 CULTURAAUTOMATIZADA-MICROBIOLOGIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340310418 ANTIBIOGRAMA(TESTEDESENSIBILIDADEEANTIBIOTICOSEQUIMIOTERAPICOS),PORBACTERIA-NAOAUTOMATI 2,50 2,50 2,50 Grupo140310434 LEISHMANIA,PESQUISA-PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140310540 PROTOZOARIOS,CULTURAPARA 25,00 25,00 25,00 Grupo440310604 ANTIFUNGIGRAMA 25,00 25,00 25,00 Grupo440311015 ACIDOCITRICO-PESQUISAE/OUDOSAGEMNAURINA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311023 ACIDOHOMOGENTISICO-PESQUISAE/OUDOSAGEMNAURINA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311040 CALCULOSURINARIOS-ANALISE 2,50 2,50 2,50 Grupo140311058 CATECOLAMINASFRACIONADAS-DOPAMINA,EPINEFRINA,NOREPINEFRINA(CADA)-PESQUISAE/OUDOSAGEMNAU 25,00 25,00 25,00 Grupo440311074 COPROPORFIRINAIII-PESQUISAE/OUDOSAGEMNAURINA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311082 CORPOSCETONICOS,PESQUISA-NAURINA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311090 CROMATOGRAFIADEACUCARES-NAURINA 10,00 10,00 10,00 Grupo340311104 DISMORFISMOERITROCITARIO,PESQUISA(CONTRASTEDEFASE)-NAURINA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311112 ERROSINATOSDOMETABOLISMOBATERIASDETESTESQUIMICOSDETRIAGEMEMURINA(MINIMODE6TESTES) 2,50 2,50 2,50 Grupo140311120 FRUTOSURIA,PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311139 GALACTOSURIA,PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311147 LIPOIDES,PESQUISA-NAURINA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311155 MELANINA,PESQUISA-NAURINA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311163 METANEFRINASURINARIAS,DOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340311171 MICROALBUMINURIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340311180 PESQUISAOUDOSAGEMDEUMCOMPONENTEURINARIO 2,50 2,50 2,50 Grupo140311198 PORFOBILINOGENIO,PESQUISA-NAURINA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311201 PROTEINASDEBENCEJONES,PESQUISA-NAURINA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311210 ROTINADEURINA(CARACTERESFISICOS,ELEMENTOSANORMAISESEDIMENTOSCOPIA) 2,50 2,50 2,50 Grupo140311236 2,5-HEXANODIONA,DOSAGEMNAURINA 10,00 10,00 10,00 Grupo340311244 CISTINA-PESQUISAE/OUDOSAGEMNAURINA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311295 CONTAGEMSEDIMENTARDEADDIS 2,50 2,50 2,50 Grupo140311309 ELETROFORESEDEPROTEINASURINARIAS,COMCONCENTRACAO 10,00 10,00 10,00 Grupo340311317 FENILCETONURIA,PESQUISA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311325 HISTIDINA,PESQUISA-NAURINA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311341 MIOGLOBINA,PESQUISA-NAURINA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311350 OSMOLALIDADE,DETERMINACAO-NAURINA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311368 PROVADECONCENTRACAO(FISHBERGOUVOLHARD)-NAURINA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311392 TIROSINOSE,PESQUISA-NAURINA 2,50 2,50 2,50 Grupo140311473 TESTEDECONCENTRACAOURINARIAAPOSDDAVP 10,00 10,00 10,00 Grupo340311503 PESQUISADESULFATIDEOSEMATERIALMETACROMATICONAURINA 10,00 10,00 10,00 Grupo340312046 IONTOFORESEPARAACOLETADESUOR,COMDOSAGEMDECLORO 25,00 25,00 25,00 Grupo440312054 MUCO-NASAL,PESQUISADEEOSINOFILOSEMASTOCITOS 2,50 2,50 2,50 Grupo140312062 PERFILMETABOLICOPARALITIASERENAL:SANGUE(CA,P,AU,CR)URINA:(CA,AU,P,CITR,PESQ.CISTINA 55,00 55,00 55,00 Grupo540312070 GASTROACIDOGRAMA-SECRECAOBASALPARA60'E4AMOSTRASAPOSOESTIMULO(FORNECIMENTODEMATERIALI 10,00 10,00 10,00 Grupo340312097 PANCREOZIMA-SECRETINANOSUCODUODENAL,TESTE 10,00 10,00 10,00 Grupo340312100 ROTINADABILESA,B,CEDOSUCODUODENAL(CARACTERESFISICOSEMICROSCOPICOSINCLUSIVETUBAGEM) 10,00 10,00 10,00 Grupo340312160 TESTEDOPEZINHOBASICO(TSHNEONATAL+FENILALANINA+ELETROFORESEDEHBPARATRIAGEMDEHEMOPATIA 25,00 25,00 25,00 Grupo440312178 TESTEDOPEZINHOAMPLIADO(TSHNEONATAL+17OHPROGESTERONA+FENILALANINA+TRIPSINAIMUNO-REATIV 55,00 55,00 55,00 Grupo540312267 LIQUIDOPLEURALCITOLOGICO 10,00 10,00 10,00 Grupo340313018 ACIDODELTAAMINOLEVULINICO(PARACHUMBOINORGANICO)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140313034 ACIDOFENILGLIOXILICO(PARAESTIRENO)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340313042 ACIDOHIPURICO(PARATOLUENO)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340313050 ACIDOMANDELICO(PARAESTIRENO)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240313069 ACIDOMETILHIPURICO(PARAXILENOS)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240313077 ACIDOSALICILICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140313093 CARBOXIHEMOGLOBINA(PARAMONOXIDODECARBONODICLOROMETANO)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140313107 CHUMBO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340313115 COLINESTERASE(PARACARBAMATOSORGANOFOSFORADOS)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140313123 COPROPORFIRINAS(PARACHUMBOINORGANICO)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240313140 ETANOL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240313158 FENOL(PARABENZENO,FENOL)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340313166 FLUOR(PARAFLUORETOS)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340313174 FORMALDEIDO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340313182 META-HEMOGLOBINA(PARAANILINANITROBENZENO)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140313190 METAISAL,AS,CD,CR,MN,HG,NI,ZN,CO,OUTRO(S)ABSORCAOATOMICA(CADA)-PESQUISAE/OUDOSAGE 10,00 10,00 10,00 Grupo340313204 METANOL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340313212 P-AMINOFENOL(PARAANILINA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340313247 PROTOPORFIRINASZN(PARACHUMBOINORGANICO)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140313263 SULFATOSORGANICOSOUINORGANICOS,PESQUISA(CADA) 2,50 2,50 2,50 Grupo140313280 TRICLOROCOMPOSTOSTOTAIS(PARATETRACLOROETILENO,TRICLOROETANO,TRICLOROETILENO)-PESQUISAE/OUD 2,50 2,50 2,50 Grupo140313301 ACIDOMETILMALONICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540313310 CROMO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340313328 ZINCO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340313344 METILETILCETONA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340314022 CITOMEGALOVIRUS-QUALITATIVO,PORPCR-PESQUISA 55,00 55,00 55,00 Grupo540314049 CROMOSSOMOPHILADELFIA-PESQUISA 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 28: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

40314057 FATORVDELEIDENPORPCR-PESQUISA 55,00 55,00 55,00 Grupo540314065 FIBROSECISTICA,PESQUISADEUMAMUTACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo540314073 HEPATITEB(QUALITATIVO)PCR-PESQUISA 55,00 55,00 55,00 Grupo540314081 HEPATITEB(QUANTITATIVO)PCR-PESQUISA 55,00 55,00 55,00 Grupo540314090 HEPATITEC(QUALITATIVO)PORPCR-PESQUISA 55,00 55,00 55,00 Grupo540314103 HEPATITEC(QUANTITATIVO)PORPCR-PESQUISA 55,00 55,00 55,00 Grupo540314111 HEPATITEC-GENOTIPAGEM-PESQUISA 55,00 55,00 55,00 Grupo540314120 HIV-CARGAVIRALPCR-PESQUISA 55,00 55,00 55,00 Grupo540314138 HIV-QUALITATIVOPORPCR-PESQUISA 55,00 55,00 55,00 Grupo540314146 HIV,GENOTIPAGEM-PESQUISA 55,00 55,00 55,00 Grupo540314154 HPV(VIRUSDOPAPILOMAHUMANO)+SUBTIPAGEMQUANDONECESSARIOPCR-PESQUISA 25,00 25,00 25,00 Grupo440314162 HTLVI/IIPORPCR(CADA)-PESQUISA 55,00 55,00 55,00 Grupo540314170 MYCOBACTERIAPCR-PESQUISA 55,00 55,00 55,00 Grupo540314235 XFRAGILPORPCR-PESQUISA 55,00 55,00 55,00 Grupo540314243 CHLAMYDIAPORBIOLOGIAMOLECULAR-PESQUISA 25,00 25,00 25,00 Grupo440314537 CHLAMYDIA-PCR,AMPLIFICACAODEDNA 25,00 25,00 25,00 Grupo440316017 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316025 3ALFAANDROSTONEDIOLGLUCORONIDEO(3ALFDADIOL)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316033 ACIDOVANILMANDELICO(VMA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316041 ADRENOCORTICOTROFICO,HORMONIO(ACTH)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316050 ALDOSTERONA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316068 ALFA-FETOPROTEINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316076 ANDROSTENEDIONA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316084 ANTICORPOANTI-RECEPTORDETSH(TRAB)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316092 ANTICORPOSANTIINSULINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316106 ANTICORPOSANTITIREOIDE(TIREOGLOBULINA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316114 ANTIGENOAUSTRALIA(HBSAG)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316122 ANTIGENOCARCINOEMBRIOGENICO(CEA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316130 ANTIGENOESPECIFICOPROSTATICOLIVRE(PSALIVRE)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316149 ANTIGENOESPECIFICOPROSTATICOTOTAL(PSA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316165 CALCITONINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316173 CATECOLAMINAS-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316181 COMPOSTOS(11-DESOXICORTISOL)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316190 CORTISOL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316203 CRESCIMENTO,HORMONIODO(HGH)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316211 DEHIDROEPIANDROSTERONA(DHEA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316220 DEHIDROTESTOSTERONA(DHT)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316238 DROGAS(IMUNOSSUPRESSORA,ANTICONVULSIVANTE,DIGITALICO,ETC.)CADA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316246 ESTRADIOL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316254 ESTRIOL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316262 ESTRONA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316270 FERRITINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316289 FOLICULOESTIMULANTE,HORMONIO(FSH)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316297 GASTRINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316300 GLOBULINADELIGACAODEHORMONIOSSEXUAIS(SHBG)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316319 GLOBULINATRANSPORTADORADATIROXINA(TBG)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316327 GONADOTROFICOCORIONICO,HORMONIO(HCG)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316335 HORMONIOLUTEINIZANTE(LH)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316343 IMUNOGLOBULINA(IGE)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316351 INDICEDETIROXINALIVRE(ITL)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316360 INSULINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316378 MARCADORESTUMORAIS(CA19.9,CA125,CA72-4,CA15-3,ETC.)CADA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316386 OSTEOCALCINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316394 PEPTIDEOC-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316408 PROGESTERONA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316416 PROLACTINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316424 PTH-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316432 RENINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316440 SOMATOMEDINAC(IGF1)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316459 SULFATODEDEHIDROEPIANDROSTERONA(S-DHEA)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316467 T3LIVRE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316475 T3RETENCAO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316483 T3REVERSO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316491 T4LIVRE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316505 TESTOSTERONALIVRE-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440316513 TESTOSTERONATOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316521 TIREOESTIMULANTE,HORMONIO(TSH)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316530 TIREOGLOBULINA-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316548 TIROXINA(T4)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316556 TRIIODOTIRONINA(T3)-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340316572 VITAMINAB12-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340319130 HEMOGLOBINAFETAL,DOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140319270 TEMPODELISEDEEUGLOBULINA 55,00 55,00 55,00 Grupo540319318 ANALISEDEMULTIMEROSPARAPACIENTESCOMDOENCADEVONWILLEBRAND 55,00 55,00 55,00 Grupo540319326 PROTROMBINA,PESQUISADEMUTACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo540323030 ACETILCOLINA,ANTICORPOSLIGADORRECEPTOR 55,00 55,00 55,00 Grupo540323048 ACETILCOLINA,ANTICORPOSMODULADORRECEPTOR 55,00 55,00 55,00 Grupo540323404 HEPATITEE-IGM/IGG 55,00 55,00 55,00 Grupo540323897 ANTICORPOSANTIDIFTERIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540323900 ANTICORPOSANTITETANO 25,00 25,00 25,00 Grupo440323919 TESTERAPIDOPARADETECCAODEHIVEMGESTANTE 25,00 25,00 25,00 Grupo440323978 CADEIASLEVESLIVRESKAPPA/LAMBDAEMURINA,DOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340401014 TRANSFUSAO(ATOMEDICOAMBULATORIALOUHOSPITALAR) 5,00 5,00 5,00 Grupo240401022 TRANSFUSAO(ATOMEDICODEACOMPANHAMENTO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540402029 MATERIALDESCARTAVEL(KIT)ESOLUCOESPARAUTILIZACAODEPROCESSADORAAUTOMATICADESANGUE/AFERESE 55,00 55,00 55,00 Grupo540402037 SANGRIATERAPEUTICA 25,00 25,00 25,00 Grupo440402045 UNIDADEDECONCENTRADODEHEMACIAS 55,00 55,00 55,00 Grupo540402053 UNIDADEDECONCENTRADODEHEMACIASLAVADAS 55,00 55,00 55,00 Grupo540402070 UNIDADEDECONCENTRADODEPLAQUETASRANDOMICAS 55,00 55,00 55,00 Grupo540402088 UNIDADEDECRIOPRECIPITADODEFATORANTI-HEMOFILICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540402096 UNIDADEDEPLASMA 55,00 55,00 55,00 Grupo540402100 UNIDADEDESANGUETOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540402118 DELEUCOTIZACAODEUNIDADEDECONCENTRADODEHEMACIAS-PORUNIDADE 55,00 55,00 55,00 Grupo540402134 IRRADIACAODECOMPONENTESHEMOTERAPICOS 10,00 10,00 10,00 Grupo340402142 DELEUCOTIZACAODEUNIDADEDECONCENTRADODEPLAQUETAS-ENTRE7E12UNIDADES 55,00 55,00 55,00 Grupo540402150 UNIDADEDECONCENTRADODEGRANULOCITOS 55,00 55,00 55,00 Grupo540402169 UNIDADEDECONCENTRADODEPLAQUETAS(DUPLACENTRIFUGACAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540403025 ANTICORPOSERITROCITARIOSNATURAISEIMUNES-TITULAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340403068 COLETADEBIOPSIADEMEDULAOSSEAPORAGULHA 25,00 25,00 25,00 Grupo440403084 DETERMINACAODECELULASCD34,CD45POSITIVAS-CITOMETRODEFLUXO 55,00 55,00 55,00 Grupo540403092 DETERMINACAODECONTEUDODEDNA-CITOMETRODEFLUXO 55,00 55,00 55,00 Grupo540403106 ELETROFORESEDEHEMOGLOBINAPORCOMPONENTEHEMOTERAPICO 2,50 2,50 2,50 Grupo140403114 ELETROFORESEDEHEMOGLOBINAPORUNIDADEDESANGUETOTAL 5,00 5,00 5,00 Grupo240403122 EXSANGUINEOTRANSFUSAO 55,00 55,00 55,00 Grupo540403130 FENOTIPAGEMDEOUTROSSISTEMASERITROCITARIOS-PORFENOTIPO 5,00 5,00 5,00 Grupo240403165 FENOTIPAGEMDOSISTEMARH-HR(D,C,E,C,E) 25,00 25,00 25,00 Grupo440403173 GRUPOSANGUINEOABOERH-PESQUISA 10,00 10,00 10,00 Grupo340403190 IDENTIFICACAODEANTICORPOSSERICOSIRREGULARESANTIERITROCITARIOS-METODODEELUICAO 10,00 10,00 10,00 Grupo3

Page 29: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

40403203 IDENTIFICACAODEANTICORPOSSERICOSIRREGULARESANTIERITROCITARIOS-PAINELDEHEMACIASENZIMATICO 25,00 25,00 25,00 Grupo440403211 IDENTIFICACAODEANTICORPOSSERICOSIRREGULARESANTIERITROCITARIOSCOMPAINELDEHEMACIAS 25,00 25,00 25,00 Grupo440403220 IDENTIFICACAODEANTICORPOSSERICOSIRREGULARESANTIERITROCITARIOSCOMPAINELDEHEMACIASTRATADAS 25,00 25,00 25,00 Grupo440403246 IMUNOFENOTIPAGEMDESUBPOPULACOESLINFOCITARIAS-CITOMETRODEFLUXO 55,00 55,00 55,00 Grupo540403254 IMUNOFENOTIPAGEMPARACLASSIFICACAODELEUCEMIAS-CITOMETRODEFLUXO 55,00 55,00 55,00 Grupo540403262 NAT/HCVPORCOMPONENTEHEMOTERAPICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340403270 NAT/HCVPORUNIDADEDESANGUETOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 55,00 55,00 55,00 Grupo540403289 NAT/HIVPORCOMPONENTEHEMOTERAPICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340403297 NAT/HIVPORUNIDADEDESANGUETOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340403300 OPERACAODEPROCESSADORAAUTOMATICADESANGUEEMAFERESE 55,00 55,00 55,00 Grupo540403319 OPERACAODEPROCESSADORAAUTOMATICADESANGUEEMAUTOTRANSFUSAOINTRA-OPERATORIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540403327 PESQUISADEANTICORPOSSERICOSANTIERITROCITARIOS,ANTI-AE/OUANTI-B-GELTESTE 10,00 10,00 10,00 Grupo340403335 PESQUISADEANTICORPOSSERICOSANTIERITROCITARIOS,ANTI-AE/OUANTI-B 5,00 5,00 5,00 Grupo240403343 PESQUISADEANTICORPOSSERICOSIRREGULARESANTIERITROCITARIOS 10,00 10,00 10,00 Grupo340403351 PESQUISADEANTICORPOSSERICOSIRREGULARESANTIERITROCITARIOS-GELTESTE 10,00 10,00 10,00 Grupo340403360 PESQUISADEANTICORPOSSERICOSIRREGULARESANTIERITROCITARIOS-METODODEELUICAO 25,00 25,00 25,00 Grupo440403378 PESQUISADEANTICORPOSSERICOSIRREGULARESANTIERITROCITARIOSAFRIO 10,00 10,00 10,00 Grupo340403386 PESQUISADEHEMOGLOBINASPORCOMPONENTEHEMOTERAPICO-GELTESTE 2,50 2,50 2,50 Grupo140403394 PESQUISADEHEMOGLOBINASPORUNIDADEDESANGUETOTAL-GELTESTE 2,50 2,50 2,50 Grupo140403408 PROVADECOMPATIBILIDADEPRE-TRANSFUSIONALCOMPLETA 25,00 25,00 25,00 Grupo440403416 PROVADECOMPATIBILIDADEPRE-TRANSFUSIONALCOMPLETA-GELTESTE 10,00 10,00 10,00 Grupo340403424 S.ANTI-HTLV-I+HTLV-II(DETERMINACAOCONJUNTA)PORCOMPONENTEHEMOTERAPICO 10,00 10,00 10,00 Grupo340403432 S.ANTI-HTLV-I+HTLV-II(DETERMINACAOCONJUNTA)PORUNIDADEDESANGUETOTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540403440 S.CHAGASEIEPORCOMPONENTEHEMOTERAPICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340403459 S.CHAGASEIEPORUNIDADEDESANGUETOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340403467 S.HEPATITEBANTI-HBCPORCOMPONENTEHEMOTERAPICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340403475 S.HEPATITEBANTI-HBCPORUNIDADEDESANGUETOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340403483 S.HEPATITECANTI-HCVPORCOMPONENTEHEMOTERAPICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340403491 S.HEPATITECANTI-HCVPORUNIDADEDESANGUETOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440403505 S.HIVEIEPORCOMPONENTEHEMOTERAPICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340403513 S.HIVEIEPORUNIDADEDESANGUETOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 25,00 25,00 25,00 Grupo440403521 S.MALARIAIFIPORCOMPONENTEHEMOTERAPICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140403530 S.MALARIAIFIPORUNIDADEDESANGUETOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240403548 S.SIFILISEIEPORCOMPONENTEHEMOTERAPICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140403556 S.SIFILISEIEPORUNIDADEDESANGUETOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340403564 S.SIFILISFTA-ABSPORCOMPONENTEHEMOTERAPICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140403572 S.SIFILISFTA-ABSPORUNIDADEDESANGUETOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340403580 S.SIFILISHAPORCOMPONENTEHEMOTERAPICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340403599 S.SIFILISHAPORUNIDADEDESANGUETOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140403602 S.SIFILISVDRLPORCOMPONENTEHEMOTERAPICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140403610 S.SIFILISVDRLPORUNIDADEDESANGUETOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140403629 S.CHAGASHAPORCOMPONENTEHEMOTERAPICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140403637 S.CHAGASHAPORUNIDADEDESANGUETOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 2,50 2,50 2,50 Grupo140403645 S.CHAGASIFIPORCOMPONENTEHEMOTERAPICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340403653 S.CHAGASIFIPORUNIDADEDESANGUETOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 5,00 5,00 5,00 Grupo240403661 S.HEPATITEB(HBSAG)RIEOUEIEPORCOMPONENTEHEMOTERAPICO-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340403670 S.HEPATITEB(HBSAG)RIEOUEIEPORUNIDADEDESANGUETOTAL-PESQUISAE/OUDOSAGEM 10,00 10,00 10,00 Grupo340403688 TESTEDECOOMBSDIRETO 2,50 2,50 2,50 Grupo140403696 TESTEDECOOMBSDIRETO-GELTESTE 5,00 5,00 5,00 Grupo240403700 TESTEDECOOMBSDIRETO-MONOESPECIFICO(IGG,IGA,C3,C3D,POLIV.-AGH)-GELTESTE 25,00 25,00 25,00 Grupo440403718 TESTEDECOOMBSINDIRETO-MONOESPECIFICO(IGG,IGA,C3,C3D,POLIV.-AGH)-GELTESTE 55,00 55,00 55,00 Grupo540403726 TMO-CONGELAMENTODEMEDULAOSSEAOUCELULASTRONCOPERIFERICAS 55,00 55,00 55,00 Grupo540403742 TMO-DESCONGELAMENTODEMEDULAOSSEAOUCELULASTRONCO 25,00 25,00 25,00 Grupo440403785 TMO-DETERMINACAODEUNIDADESFORMADORASDECOLONIAS 55,00 55,00 55,00 Grupo540403793 TMO-DETERMINACAODEVIABILIDADEDEMEDULAOSSEA 25,00 25,00 25,00 Grupo440403807 TMO-MANUTENCAODECONGELAMENTODEMEDULAOSSEAOUCELULASTRONCO(ATE2ANOS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540403815 TMO-PREPARODEMEDULAOSSEAOUCELULASTRONCOPERIFERICASPARACONGELAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo540403823 TMO-PREPAROEFILTRACAODEMEDULAOSSEAOUCELULASTRONCONACOLETA 55,00 55,00 55,00 Grupo540403866 TRANSFUSAOFETALINTRA-UTERINA 55,00 55,00 55,00 Grupo540403912 ESTIMULACAOEMOBILIZACAODECELULASCD34POSITIVAS 55,00 55,00 55,00 Grupo540403920 DETERMINACAODOFATORRH(D),INCLUINDOPROVAPARAD-FRACONOSANGUEDORECEPTOR 2,50 2,50 2,50 Grupo140403939 DOACAOAUTOLOGACOMRECUPERACAOINTRA-OPERATORIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540403947 DOACAOAUTOLOGAPERI-OPERATORIAPORHEMODILUICAONORMOVOLEMICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540403955 DOACAOAUTOLOGAPRE-OPERATORIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540403963 EXAMESIMUNOHEMATOLOGICOSEMRECEM-NASCIDOS:TIPIFICACAOABOERH,PESQUISADEDFRACORH(D)EPROV 10,00 10,00 10,00 Grupo340403971 IMUNO-HEMATOLOGICOS:TIPIFICACAOABO,INCLUINDOTIPAGEMREVERSAEDETERMINACAODOFATORRH(D),INC 55,00 55,00 55,00 Grupo540403980 INVESTIGACAODAPRESENCADEANTI-AOUANTI-B,EMSOROOUPLASMADENEONATO,COMMETODOSQUEINCLUAM 10,00 10,00 10,00 Grupo340403998 TIPIFICACAOABO,INCLUINDOTIPAGEMREVERSANOSANGUEDORECEPTOR(SEMTIPAGEMREVERSAATE4MESESD 5,00 5,00 5,00 Grupo240404021 AFERESEPARAPACIENTEABOINCOMPATIVEL 55,00 55,00 55,00 Grupo540404129 PCREMTEMPOREALPARADIAGNOSTICODEEBV-POSTRANSPLANTE 55,00 55,00 55,00 Grupo540501019 CARIOTIPOCOMBANDASDEPELE,TUMOREDEMAISTECIDOS 55,00 55,00 55,00 Grupo540501027 CARIOTIPOCOMPESQUISADETROCADECROMATIDESIRMAS 55,00 55,00 55,00 Grupo540501035 CARIOTIPOCOMTECNICASDEALTARESOLUCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo540501043 CARIOTIPODEMEDULA(TECNICASCOMBANDAS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540501051 CARIOTIPODESANGUE(TECNICASCOMBANDAS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540501060 CARIOTIPODESANGUEOBTIDOPORCORDOCENTESEPRE-NATAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540501078 CARIOTIPODESANGUE-PESQUISADEMARCADORESTUMORAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo540501086 CARIOTIPODESANGUE-PESQUISADESITIOFRAGILX 55,00 55,00 55,00 Grupo540501094 CARIOTIPOEMVILOSIDADESCORIONICAS(CULTIVODETROFOBLASTOS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540501108 CARIOTIPOPARAPESQUISADEINSTABILIDADECROMOSSOMICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540501116 CROMATINAXOUY 10,00 10,00 10,00 Grupo340501124 CULTURADEMATERIALDEABORTOEOBTENCAODECARIOTIPO 55,00 55,00 55,00 Grupo540501132 CULTURADETECIDOPARAENSAIOENZIMATICOE/OUEXTRACAODEDNA 55,00 55,00 55,00 Grupo540501175 LIQUIDOAMNIOTICO,CARIOTIPOCOMBANDAS 55,00 55,00 55,00 Grupo540501183 LIQUIDOAMNIOTICO,VILOSIDADESCORIONICAS,SUBCULTURAPARADOSAGENSBIOQUIMICASE/OUMOLECULARES(A 55,00 55,00 55,00 Grupo540501205 ESTUDODEALTERACOESCROMOSSOMICASEMLEUCEMIASPORFISH(FLUORESCENCEINSITUHYBRIDIZATION) 55,00 55,00 55,00 Grupo540501213 PESQUISADETRANSLOCACAOPML/RAR-A 55,00 55,00 55,00 Grupo540502040 BATERIASDETESTESQUIMICOSDETRIAGEMEMURINAPARAERROSINATOSDOMETABOLISMO(MINIMODESEISTE 2,50 2,50 2,50 Grupo140502058 DETERMINACAODORISCOFETAL,COMELABORACAODELAUDO 25,00 25,00 25,00 Grupo440502066 DOSAGEMQUANTITATIVADEACIDOSORGANICOS,CARNITINA,PERFILDEACILCARNITINA,ACIDOSGRAXOSDECADE 55,00 55,00 55,00 Grupo540502090 ELETROFORESEOUCROMATOGRAFIA(PAPELOUCAMADADELGADA)PARAIDENTIFICACAODEAMINOACIDOSOUGLICID 10,00 10,00 10,00 Grupo340502104 ENSAIOSENZIMATICOSEMCELULASCULTIVADASPARADIAGNOSTICODEEIM,INCLUINDOPREPARODOMATERIAL,D 55,00 55,00 55,00 Grupo540502112 ENSAIOSENZIMATICOSEMLEUCOCITOS,ERITROCITOSOUTECIDOSPARADIAGNOSTICODEEIM,INCLUINDOPREPAR 25,00 25,00 25,00 Grupo440502147 TESTEDUPLO-2TRIMESTRE(AFP+BETA-HCG)OUOUTROS2EMSOROOULIQUIDOAMINIOTICOCOMELABORACAOD 55,00 55,00 55,00 Grupo540502155 TESTETRIPLO(AFP+BETA-HCG+ESTRIOL)OUOUTROS3EMSOROOULIQUIDOAMINIOTICOCOMELABORACAODELAU 55,00 55,00 55,00 Grupo540502180 DOSAGEMQUANTITATIVADEACIDOSGRAXOSDECADEIAMUITOLONGAPARAODIAGNOSTICODEEIM 55,00 55,00 55,00 Grupo540502236 DOSAGEMQUANTITATIVADEACIDOSORGANICOSPARAODIAGNOSTICODEERROSINATOSDOMETABOLISMO(PERFIL 55,00 55,00 55,00 Grupo540503011 ANALISEDEDNACOMENZIMASDERESTRICAOPORENZIMAUTILIZADA,PORAMOSTRA 55,00 55,00 55,00 Grupo540503054 ANALISEDEDNAPELATECNICAMULTIPLEXPORLOCUS,PORAMOSTRA 55,00 55,00 55,00 Grupo540503062 ANALISEDEDNAPORSONDA,OUPCRPORLOCUS,PORAMOSTRA 55,00 55,00 55,00 Grupo540503224 ANALISEDEEXPRESSAOGENICAPORLOCUS,PORAMOSTRA,PORCGHARRAY,SNPARRAYOUOUTRASTECNICAS 55,00 55,00 55,00 Grupo540601013 PROCEDIMENTODIAGNOSTICOPEROPERATORIOSEMDESLOCAMENTODOPATOLOGISTA 55,00 55,00 55,00 Grupo540601030 PROCEDIMENTODIAGNOSTICOPREOPERATORIOCOMDESLOCAMENTODOPATOLOGISTA 55,00 55,00 55,00 Grupo540601072 ATODECOLETADEPAAFDEORGAOSOUESTRUTURASSUPERFICIAISSEMDESLOCAMENTODOPATOLOGISTA 55,00 55,00 55,00 Grupo540601080 ATODECOLETADEPAAFDEORGAOSOUESTRUTURASPROFUNDASSEMDESLOCAMENTODOPATOLOGISTA 55,00 55,00 55,00 Grupo540601102 ATODECOLETADEPAAFDEORGAOSOUESTRUTURASPROFUNDASCOMDESLOCAMENTODOPATOLOGISTA 55,00 55,00 55,00 Grupo540601110 PROCEDIMENTODIAGNOSTICOEMBIOPSIASIMPLES"IMPRINT"E"CELLBLOCK" 25,00 25,00 25,00 Grupo440601129 PROCEDIMENTODIAGNOSTICOCITOPATOLOGICOONCOTICODELIQUIDOSERASPADOSCUTANEOS 10,00 10,00 10,00 Grupo3

Page 30: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

40601137 PROCEDIMENTODIAGNOSTICOEMCITOPATOLOGIACERVICO-VAGINALONCOTICA 10,00 10,00 10,00 Grupo340601145 PROCEDIMENTODIAGNOSTICOEMCITOLOGIAHORMONALSERIADO 25,00 25,00 25,00 Grupo440601153 PROCEDIMENTODIAGNOSTICOEMREVISAODELAMINASOUCORTESHISTOLOGICOSSERIADOS 55,00 55,00 55,00 Grupo540601161 PROCEDIMENTODIAGNOSTICOEMCITOLOGIAHORMONALISOLADA 10,00 10,00 10,00 Grupo340601170 PROCEDIMENTODIAGNOSTICOEMPAINELDEIMUNOISTOQUIMICA(DUASACINCOREACOES) 55,00 55,00 55,00 Grupo540601188 PROCEDIMENTODIAGNOSTICOEMREACAOIMUNOISTOQUIMICAISOLADA 55,00 55,00 55,00 Grupo540601196 PROCEDIMENTODIAGNOSTICOEMFRAGMENTOSMULTIPLOSDEBIOPSIASDEMESMOORGAOOUTOPOGRAFIA,ACONDICI 25,00 25,00 25,00 Grupo440601200 PROCEDIMENTODIAGNOSTICOEMPECAANATOMICAOUCIRURGICASIMPLES 55,00 55,00 55,00 Grupo540601218 PROCEDIMENTODIAGNOSTICOEMPECACIRURGICAOUANATOMICACOMPLEXA 55,00 55,00 55,00 Grupo540601226 PROCEDIMENTODIAGNOSTICOEMGRUPOSDELINFONODOS,ESTRUTURASVIZINHASEMARGENSDEPECASANATOMICAS 25,00 25,00 25,00 Grupo440601277 PROCEDIMENTODIAGNOSTICOEMIMUNOFLUORESCENCIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540601285 PROCEDIMENTODIAGNOSTICOEMPAINELDEHIBRIDIZACAO"INSITU" 55,00 55,00 55,00 Grupo540601307 PROCEDIMENTODIAGNOSTICOEMCITOMETRIADEFLUXO(PORMONOCLONALPESQUISADO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540701018 ANGIOGRAFIARADIOISOTOPICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540701042 CINTILOGRAFIADOMIOCARDIOCOMFDG-18F,EMCAMARAHIBRIDA 55,00 55,00 55,00 Grupo540701050 CINTILOGRAFIADOMIOCARDIONECROSE(INFARTOAGUDO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540701069 CINTILOGRAFIADOMIOCARDIOPERFUSAO-REPOUSO 55,00 55,00 55,00 Grupo540701077 CINTILOGRAFIASINCRONIZADADASCAMARASCARDIACAS-ESFORCO 55,00 55,00 55,00 Grupo540701085 CINTILOGRAFIASINCRONIZADADASCAMARASCARDIACAS-REPOUSO 55,00 55,00 55,00 Grupo540701093 FLUXOSANGUINEODASEXTREMIDADES 55,00 55,00 55,00 Grupo540701107 QUANTIFICACAODE"SHUNT"DADIREITAPARAAESQUERDA 55,00 55,00 55,00 Grupo540701115 QUANTIFICACAODE"SHUNT"PERIFERICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540701123 VENOGRAFIARADIOISOTOPICA 25,00 25,00 25,00 Grupo440701131 CINTILOGRAFIADOMIOCARDIOPERFUSAO-ESTRESSEFARMACOLOGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540701140 CINTILOGRAFIADOMIOCARDIOPERFUSAO-ESTRESSEFISICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540702014 CINTILOGRAFIADASGLANDULASSALIVARESCOMOUSEMESTIMULO 55,00 55,00 55,00 Grupo540702022 CINTILOGRAFIADOFIGADOEDOBACO 55,00 55,00 55,00 Grupo540702030 CINTILOGRAFIADOFIGADOEVIASBILIARES 55,00 55,00 55,00 Grupo540702049 CINTILOGRAFIAPARADETECCAODEHEMORRAGIADIGESTORIAATIVA 25,00 25,00 25,00 Grupo440702057 CINTILOGRAFIAPARADETECCAODEHEMORRAGIADIGESTORIANAOATIVA 55,00 55,00 55,00 Grupo540702065 CINTILOGRAFIAPARADETERMINACAODOTEMPODEESVAZIAMENTOGASTRICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540702073 CINTILOGRAFIAPARAESTUDODETRANSITOESOFAGICO(LIQUIDOS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540702081 CINTILOGRAFIAPARAESTUDODETRANSITOESOFAGICO(SEMI-SOLIDOS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540702090 CINTILOGRAFIAPARAPESQUISADEDIVERTICULODEMECKEL 55,00 55,00 55,00 Grupo540702103 CINTILOGRAFIAPARAPESQUISADEREFLUXOGASTRO-ESOFAGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540702111 FLUXOSANGUINEOHEPATICO(QUALITATIVOEQUANTITATIVO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540703010 CINTILOGRAFIADATIREOIDEE/OUCAPTACAO(IODO-123) 55,00 55,00 55,00 Grupo540703029 CINTILOGRAFIADATIREOIDEE/OUCAPTACAO(IODO-131) 25,00 25,00 25,00 Grupo440703037 CINTILOGRAFIADATIREOIDEE/OUCAPTACAO(TECNECIO-99MTC) 25,00 25,00 25,00 Grupo440703045 CINTILOGRAFIADASPARATIREOIDES 55,00 55,00 55,00 Grupo540703053 CINTILOGRAFIADECORPOINTEIROPARAPESQUISADEMETASTASES(PCI) 55,00 55,00 55,00 Grupo540703061 TESTEDEESTIMULOCOMTSHRECOMBINANTE 25,00 25,00 25,00 Grupo440703070 TESTEDESUPRESSAODATIREOIDECOMT3 25,00 25,00 25,00 Grupo440703088 TESTEDOPERCLORATO 55,00 55,00 55,00 Grupo540704017 CINTILOGRAFIARENALDINAMICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540704025 CINTILOGRAFIARENALDINAMICACOMDIURETICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540704033 CINTILOGRAFIARENALESTATICA(QUANTITATIVAOUQUALITATIVA) 55,00 55,00 55,00 Grupo540704041 CINTILOGRAFIATESTICULAR(ESCROTAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo540704050 CISTOCINTILOGRAFIADIRETA 55,00 55,00 55,00 Grupo540704068 CISTOCINTILOGRAFIAINDIRETA 55,00 55,00 55,00 Grupo540704076 DETERMINACAODAFILTRACAOGLOMERULAR 25,00 25,00 25,00 Grupo440704084 DETERMINACAODOFLUXOPLASMATICORENAL 25,00 25,00 25,00 Grupo440705013 CINTILOGRAFIADOSISTEMARETICULO-ENDOTELIAL(MEDULAOSSEA) 55,00 55,00 55,00 Grupo540705021 DEMONSTRACAODOSEQUESTRODEHEMACIASPELOBACO 55,00 55,00 55,00 Grupo540705030 DETERMINACAODASOBREVIDADEHEMACIAS 55,00 55,00 55,00 Grupo540705048 DETERMINACAODOVOLUMEERITROCITARIO 55,00 55,00 55,00 Grupo540705056 DETERMINACAODOVOLUMEPLASMATICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540705064 TESTEDEABSORCAODEVITAMINAB12COMCOBALTO-57(TESTEDESCHILLING) 55,00 55,00 55,00 Grupo540706010 CINTILOGRAFIAOSSEA(CORPOTOTAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo540706028 FLUXOSANGUINEOOSSEO 25,00 25,00 25,00 Grupo440707016 CINTILOGRAFIACEREBRAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540707032 CINTILOGRAFIADEPERFUSAOCEREBRAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540707040 CISTERNOCINTILOGRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540707059 CISTERNOCINTILOGRAFIAPARAPESQUISADEFISTULALIQUORICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540707067 FLUXOSANGUINEOCEREBRAL 25,00 25,00 25,00 Grupo440707075 MIELOCINTILOGRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540707083 VENTRICULO-CINTILOGRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540708012 CINTILOGRAFIACOMANALOGODESOMATOSTATINA 55,00 55,00 55,00 Grupo540708020 CINTILOGRAFIACOMGALIO-67 55,00 55,00 55,00 Grupo540708039 CINTILOGRAFIACOMLEUCOCITOSMARCADOS 55,00 55,00 55,00 Grupo540708047 CINTILOGRAFIACOMMIBG(METAIODOBENZILGUANIDINA) 55,00 55,00 55,00 Grupo540708063 CINTILOGRAFIADEMAMA(BILATERAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo540708071 DEMARCACAORADIOISOTOPICADELESOESTUMORAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo540708080 DETECCAOINTRAOPERATORIARADIOGUIADADELESOESTUMORAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo540708098 DETECCAOINTRAOPERATORIARADIOGUIADADELINFONODOSENTINELA 55,00 55,00 55,00 Grupo540708101 LINFOCINTILOGRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540708110 QUANTIFICACAODACAPTACAOPULMONARCOMGALIO-67 55,00 55,00 55,00 Grupo540708128 PETDEDICADOONCOLOGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540709019 CINTILOGRAFIAPARADETECCAODEASPIRACAOPULMONAR 55,00 55,00 55,00 Grupo540709027 CINTILOGRAFIAPULMONAR(INALACAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540709035 CINTILOGRAFIAPULMONAR(PERFUSAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540710025 TRATAMENTOCOMMETAIODOBENZILGUANIDINA(MIBG) 55,00 55,00 55,00 Grupo540710033 TRATAMENTODAPOLICITEMIAVERA 55,00 55,00 55,00 Grupo540710041 TRATAMENTODECANCERDATIREOIDE 55,00 55,00 55,00 Grupo540710050 TRATAMENTODEHIPERTIREOIDISMO-BOCIONODULARTOXICO(GRAVES) 25,00 25,00 25,00 Grupo440710068 TRATAMENTODEHIPERTIREOIDISMO-BOCIONODULARTOXICO(PLUMMER) 25,00 25,00 25,00 Grupo440710076 TRATAMENTODEMETASTASESOSSEAS(ESTRONCIO-90) 55,00 55,00 55,00 Grupo540710084 TRATAMENTODEMETASTASESOSSEAS(SAMARIO-153) 55,00 55,00 55,00 Grupo540710092 TRATAMENTODETUMORESNEUROENDOCRINOS 55,00 55,00 55,00 Grupo540711021 IMUNOCINTILOGRAFIA(ANTICORPOSMONOCLONAIS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540801012 RX-CRANIO-2INCIDENCIAS 10,00 10,00 10,00 Grupo340801020 RX-CRANIO-3INCIDENCIAS 10,00 10,00 10,00 Grupo340801039 RX-CRANIO-4INCIDENCIAS 10,00 10,00 10,00 Grupo340801047 RX-ORELHA,MASTOIDESOUROCHEDOS-BILATERAL 25,00 25,00 25,00 Grupo440801055 RX-ORBITAS-BILATERAL 10,00 10,00 10,00 Grupo340801063 RX-SEIOSDAFACE 10,00 10,00 10,00 Grupo340801071 RX-SELATURCICA 10,00 10,00 10,00 Grupo340801080 RX-MAXILARINFERIOR 10,00 10,00 10,00 Grupo340801098 RX-OSSOSDAFACE 10,00 10,00 10,00 Grupo340801101 RX-ARCOSZIGOMATICOSOUMALAROUAPOFISESESTILOIDES 10,00 10,00 10,00 Grupo340801110 RX-ARTICULACAOTEMPOROMANDIBULAR-BILATERAL 10,00 10,00 10,00 Grupo340801128 RX-ADENOIDESOUCAVUM 10,00 10,00 10,00 Grupo340801136 RX-PANORAMICADEMANDIBULA(ORTOPANTOMOGRAFIA) 10,00 10,00 10,00 Grupo340801195 RX-PLANIGRAFIALINEARDECRANIOOUSELATURCICAOUFACEOUMASTOIDE 10,00 10,00 10,00 Grupo340802019 RX-COLUNACERVICAL-3INCIDENCIAS 10,00 10,00 10,00 Grupo340802027 RX-COLUNACERVICAL-5INCIDENCIAS 10,00 10,00 10,00 Grupo340802035 RX-COLUNADORSAL-2INCIDENCIAS 10,00 10,00 10,00 Grupo340802043 RX-COLUNADORSAL-4INCIDENCIAS 10,00 10,00 10,00 Grupo3

Page 31: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

40802051 RX-COLUNALOMBO-SACRA-3INCIDENCIAS 10,00 10,00 10,00 Grupo340802060 RX-COLUNALOMBO-SACRA-5INCIDENCIAS 25,00 25,00 25,00 Grupo440802078 RX-SACRO-COCCIX 10,00 10,00 10,00 Grupo340802086 RX-COLUNADORSO-LOMBARPARAESCOLIOSE 10,00 10,00 10,00 Grupo340802094 RX-COLUNATOTALPARAESCOLIOSE(TELESPONDILOGRAFIA) 25,00 25,00 25,00 Grupo440802108 RX-PLANIGRAFIADECOLUNAVERTEBRAL(DOISPLANOS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540803015 RX-ESTERNO 10,00 10,00 10,00 Grupo340803023 RX-ARTICULACAOESTERNOCLAVICULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo340803031 RX-COSTELAS-PORHEMITORAX 10,00 10,00 10,00 Grupo340803040 RX-CLAVICULA 10,00 10,00 10,00 Grupo340803058 RX-OMOPLATAOUESCAPULA 10,00 10,00 10,00 Grupo340803066 RX-ARTICULACAOACROMIOCLAVICULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo340803074 RX-ARTICULACAOESCAPULOUMERAL(OMBRO) 10,00 10,00 10,00 Grupo340803082 RX-BRACO 10,00 10,00 10,00 Grupo340803090 RX-COTOVELO 10,00 10,00 10,00 Grupo340803104 RX-ANTEBRACO 10,00 10,00 10,00 Grupo340803112 RX-PUNHO 10,00 10,00 10,00 Grupo340803120 RX-MAOOUQUIRODACTILO 10,00 10,00 10,00 Grupo340803139 RX-MAOSEPUNHOSPARAIDADEOSSEA 10,00 10,00 10,00 Grupo340804011 RX-BACIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340804020 RX-ARTICULACOESSACROILIACAS 10,00 10,00 10,00 Grupo340804038 RX-ARTICULACAOCOXOFEMORAL(QUADRIL) 10,00 10,00 10,00 Grupo340804046 RX-COXA 10,00 10,00 10,00 Grupo340804054 RX-JOELHO 10,00 10,00 10,00 Grupo340804062 RX-PATELA 10,00 10,00 10,00 Grupo340804070 RX-PERNA 10,00 10,00 10,00 Grupo340804089 RX-ARTICULACAOTIBIOTARSICA(TORNOZELO) 10,00 10,00 10,00 Grupo340804097 RX-PEOUPODODACTILO 10,00 10,00 10,00 Grupo340804100 RX-CALCANEO 10,00 10,00 10,00 Grupo340804119 RX-ESCANOMETRIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340804127 RX-PANORAMICADOSMEMBROSINFERIORES 25,00 25,00 25,00 Grupo440805018 RX-TORAX-1INCIDENCIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340805026 RX-TORAX-2INCIDENCIAS 10,00 10,00 10,00 Grupo340805034 RX-TORAX-3INCIDENCIAS 10,00 10,00 10,00 Grupo340805042 RX-TORAX-4INCIDENCIAS 10,00 10,00 10,00 Grupo340805050 RX-CORACAOEVASOSDABASE 10,00 10,00 10,00 Grupo340805069 RX-PLANIGRAFIADETORAX,MEDIASTINOOULARINGE 10,00 10,00 10,00 Grupo340805077 RX-LARINGEOUHIPOFARINGEOUPESCOCO(PARTESMOLES) 10,00 10,00 10,00 Grupo340806014 RX-DEGLUTOGRAMA 25,00 25,00 25,00 Grupo440806022 RX-VIDEODEGLUTOGRAMA 55,00 55,00 55,00 Grupo540806030 RX-ESOFAGO 25,00 25,00 25,00 Grupo440806049 RX-ESTOMAGOEDUODENO 55,00 55,00 55,00 Grupo540806057 RX-ESOFAGO-HIATO-ESTOMAGOEDUODENO 55,00 55,00 55,00 Grupo540806065 RX-TRANSITOEMORFOLOGIADODELGADO 25,00 25,00 25,00 Grupo440806073 RX-ESTUDODODELGADOCOMDUPLOCONTRASTE 25,00 25,00 25,00 Grupo440806081 RX-CLISTEROUENEMAOPACO(DUPLOCONTRASTE) 55,00 55,00 55,00 Grupo540806090 RX-DEFECOGRAMA 55,00 55,00 55,00 Grupo540806103 RX-COLANGIOGRAFIAINTRA-OPERATORIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340806111 RX-COLANGIOGRAFIAPOS-OPERATORIA(PELODRENO) 10,00 10,00 10,00 Grupo340807010 RX-UROGRAFIAVENOSACOMBEXIGAPREEPOS-MICCIONAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540807029 RX-PIELOGRAFIAASCENDENTE 25,00 25,00 25,00 Grupo440807037 RX-UROGRAFIAVENOSAMINUTADA1-2-3 25,00 25,00 25,00 Grupo440807045 RX-UROGRAFIAVENOSACOMNEFROTOMOGRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540807053 RX-URETROCISTOGRAFIADEADULTO 25,00 25,00 25,00 Grupo440807061 RX-URETROCISTOGRAFIADECRIANCA(ATE12ANOS) 25,00 25,00 25,00 Grupo440807070 RX-TOMOGRAFIARENALSEMCONTRASTE 25,00 25,00 25,00 Grupo440808017 RX-ABDOMESIMPLES 10,00 10,00 10,00 Grupo340808025 RX-ABDOMEAGUDO 10,00 10,00 10,00 Grupo340808033 MAMOGRAFIACONVENCIONALBILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540808041 MAMOGRAFIADIGITALBILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540808050 RX-AMPLIACAOOUMAGNIFICACAODELESAOMAMARIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340808122 DENSITOMETRIAOSSEA(UMSEGMENTO) 25,00 25,00 25,00 Grupo440808130 DENSITOMETRIAOSSEA-ROTINA:COLUNAEFEMUR(OUDOISSEGMENTOS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540808149 DENSITOMETRIAOSSEA-CORPOINTEIRO(AVALIACAODEMASSAOSSEAOUDECOMPOSICAOCORPORAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo540808157 RX-AVALIACAODEFRATURASVERTEBRAISPORDXA 55,00 55,00 55,00 Grupo540808165 PLANIGRAFIADEOSSO 25,00 25,00 25,00 Grupo440808190 MARCACAOPRE-CIRURGICAPORNODULO-MAXIMODE3NODULOSPORMAMA,PORESTEREOTAXIA(NAOINCLUIEXAM 55,00 55,00 55,00 Grupo540808203 MARCACAOPRE-CIRURGICAPORNODULO-MAXIMODE3NODULOSPORMAMA,PORUS(NAOINCLUIEXAMEDEIMAGE 55,00 55,00 55,00 Grupo540808211 MARCACAOPRE-CIRURGICAPORNODULO-MAXIMODE3NODULOSPORMAMA,PORRM(NAOINCLUIEXAMEDEIMAGE 55,00 55,00 55,00 Grupo540808220 PUNCAOOUBIOPSIAMAMARIAPERCUTANEAPORAGULHAFINAORIENTADAPORESTEREOTAXIA(NAOINCLUIOEXAME 25,00 25,00 25,00 Grupo440808238 PUNCAOOUBIOPSIAMAMARIAPERCUTANEAPORAGULHAFINAORIENTADAPORUS(NAOINCLUIOEXAMEDEBASE) 25,00 25,00 25,00 Grupo440808246 PUNCAOOUBIOPSIAMAMARIAPERCUTANEAPORAGULHAFINAORIENTADAPORTC(NAOINCLUIOEXAMEDEBASE) 25,00 25,00 25,00 Grupo440808254 BIOPSIAPERCUTANEADEFRAGMENTOMAMARIOPORAGULHAGROSSA(COREBIOPSY)ORIENTADAPORESTEREOTAXIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540808262 BIOPSIAPERCUTANEADEFRAGMENTOMAMARIOPORAGULHAGROSSA(COREBIOPSY)ORIENTADAPORUS(NAOINCLU 55,00 55,00 55,00 Grupo540808289 MAMOTOMIAPORESTEREOTAXIA(NAOINCLUIOEXAMEDEIMAGEM) 55,00 55,00 55,00 Grupo540808297 MAMOTOMIAPORUS(NAOINCLUIOEXAMEDEIMAGEM) 55,00 55,00 55,00 Grupo540809013 DUCTOGRAFIA(PORMAMA) 25,00 25,00 25,00 Grupo440809021 SIALOGRAFIA(PORGLANDULA) 25,00 25,00 25,00 Grupo440809030 HISTEROSSALPINGOGRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540809048 ARTROGRAFIAOUPNEUMOARTROGRAFIA 25,00 25,00 25,00 Grupo440809056 FISTULOGRAFIA 10,00 10,00 10,00 Grupo340809064 COLANGIOGRAFIATRANSCUTANEA 10,00 10,00 10,00 Grupo340809072 COLANGIOPANCREATOGRAFIARETROGRADA 10,00 10,00 10,00 Grupo340809080 DACRIOCISTOGRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540809102 DRENAGEMPERCUTANEAORIENTADAPORRX(ACRESCENTAROEXAMEDEBASE) 55,00 55,00 55,00 Grupo540809153 PUNCAOBIOPSIA/ASPIRATIVADEORGAOOUESTRUTURAORIENTADAPORRX(NAOINCLUIOEXAMEDEBASE) 55,00 55,00 55,00 Grupo540809161 PUNCAOBIOPSIA/ASPIRATIVADEORGAOOUESTRUTURAORIENTADAPORUS(NAOINCLUIOEXAMEDEBASE) 55,00 55,00 55,00 Grupo540809170 PUNCAOBIOPSIA/ASPIRATIVADEORGAOOUESTRUTURAORIENTADAPORTC(NAOINCLUIOEXAMEDEBASE) 55,00 55,00 55,00 Grupo540809188 PUNCAOBIOPSIA/ASPIRATIVADEORGAOOUESTRUTURAORIENTADAPORRM(NAOINCLUIOEXAMEDEBASE) 55,00 55,00 55,00 Grupo540810011 MIELOGRAFIASEGMENTAR(PORSEGMENTO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540810020 TESTEDEOCLUSAODEARTERIACAROTIDAOUVERTEBRAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540810046 AVALIACAOHEMODINAMICAPORCATETERISMO(AFERIMENTODEPRESSAOOUFLUXOARTERIALOUVENOSO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540811026 RADIOSCOPIAPARAACOMPANHAMENTODEPROCEDIMENTOCIRURGICO(PORHORAOUFRACAO) 25,00 25,00 25,00 Grupo440812014 AORTOGRAFIAABDOMINALPORPUNCAOTRANSLOMBAR 55,00 55,00 55,00 Grupo540812022 ANGIOGRAFIAPORPUNCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo540812030 ANGIOGRAFIAPORCATETERISMONAOSELETIVODEGRANDEVASO 55,00 55,00 55,00 Grupo540812049 ANGIOGRAFIAPORCATETERISMOSELETIVODERAMOPRIMARIO-PORVASO 55,00 55,00 55,00 Grupo540812057 ANGIOGRAFIAPORCATETERISMOSUPERSELETIVODERAMOSECUNDARIOOUDISTAL-PORVASO 55,00 55,00 55,00 Grupo540812065 ANGIOGRAFIATRANSOPERATORIADEPOSICIONAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo540812081 FLEBOGRAFIAPORPUNCAOVENOSAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540812090 FLEBOGRAFIARETROGRADAPORCATETERISMO-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540812103 PORTOGRAFIATRANS-HEPATICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540812111 ESPLENOPORTOGRAFIAPERCUTANEA 55,00 55,00 55,00 Grupo540812120 LINFANGIOADENOGRAFIAUNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540812138 CAVERNOSOGRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540812146 FARMACO-CAVERNOSOGRAFIA(DINAMICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo540813070 ANGIOPLASTIADETRONCOSUPRA-AORTICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813134 ANGIOPLASTIAARTERIALOUVENOSADEANASTOMOSEVASCULARDERIMTRANSPLANTADO 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 32: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

40813150 ANGIOPLASTIADETRONCOVENOSO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813177 ANGIOPLASTIATRANSLUMINALPERCUTANEA 55,00 55,00 55,00 Grupo540813207 COLOCACAODESTENTEMTRONCOSUPRA-AORTICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813215 COLOCACAODESTENTAORTICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813231 COLOCACAODECATETERVENOSOCENTRALOUPORTOCATH 55,00 55,00 55,00 Grupo540813240 COLOCACAODEFILTRODEVCIPARAPREVENCAODETEP 55,00 55,00 55,00 Grupo540813266 COLOCACAODESTENTPARATRATAMENTODEOBSTRUCAOARTERIALOUVENOSA 55,00 55,00 55,00 Grupo540813304 COLOCACAODESTENTEMTRAQUEIAOUBRONQUIO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813312 COLOCACAODESTENTESOFAGIANO,DUODENALOUCOLONICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813320 COLOCACAODESTENTBILIAR 55,00 55,00 55,00 Grupo540813339 COLOCACAODESTENTRENAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540813347 COLOCACAOPERCUTANEADECATETERPIELOVESICAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540813355 COLOCACAOPERCUTANEADESTENTVASCULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo540813363 COLUNAVERTEBRAL:INFILTRACAOFORAMINALOUFACETARIAOUARTICULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo540813371 DILATACAOPERCUTANEADEESTENOSEBILIARCICATRICIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540813380 DILATACAOPERCUTANEADEESTENOSEDECONDUTOURINARIO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813398 DILATACAOPERCUTANEADEESTENOSEDEDUCTOPANCREATICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813401 ATERECTOMIAPERCUTANEAORIENTADAPORRX 55,00 55,00 55,00 Grupo540813410 DRENAGEMPERCUTANEADECOLECAOPLEURAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540813428 DRENAGEMPERCUTANEADEPNEUMOTORAX 55,00 55,00 55,00 Grupo540813452 DRENAGEMPERCUTANEADECOLECAOINFECTADAABDOMINAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540813460 DRENAGEMPERCUTANEADEABSCESSOHEPATICOOUPANCREATICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813479 DRENAGEMPERCUTANEADECISTOHEPATICOOUPANCREATICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813487 DRENAGEMPERCUTANEADEVIABILIAR 55,00 55,00 55,00 Grupo540813495 DRENAGEMPERCUTANEADECISTORENAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540813509 DRENAGEMPERCUTANEADEABSCESSORENAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540813517 DRENAGEMPERCUTANEADECOLECAOINFECTADAPROFUNDA 55,00 55,00 55,00 Grupo540813525 DRENAGEMPERCUTANEADEABSCESSORETROPERITONEALOUPELVICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813533 DRENAGEMPERCUTANEANAOESPECIFICADA 55,00 55,00 55,00 Grupo540813541 EMBOLIZACAODEANEURISMACEREBRALPOROCLUSAOSACULAR-PORVASO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813550 EMBOLIZACAODEANEURISMACEREBRALPOROCLUSAOVASCULAR-PORVASO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813568 EMBOLIZACAODEMALFORMACAOARTERIOVENOSACEREBRALOUMEDULAR-PORVASO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813576 EMBOLIZACAODEFISTULAARTERIOVENOSAEMCABECA,PESCOCOOUCOLUNA-PORVASO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813584 EMBOLIZACAOPARATRATAMENTODEEPISTAXE 55,00 55,00 55,00 Grupo540813592 EMBOLIZACAODEANEURISMAOUPSEUDOANEURISMAVISCERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540813606 EMBOLIZACAOBRONQUICAPARATRATAMENTODEHEMOPTISE 55,00 55,00 55,00 Grupo540813614 EMBOLIZACAOPULMONARPARATRATAMENTODEFISTULAARTERIOVENOSAOUOUTRASITUACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813622 EMBOLIZACAODEVARIZESESOFAGIANASOUGASTRICAS 55,00 55,00 55,00 Grupo540813630 EMBOLIZACAODEHEMORRAGIADIGESTIVA 55,00 55,00 55,00 Grupo540813649 EMBOLIZACAODERAMOPORTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540813657 EMBOLIZACAOESPLENICAPARATRATAMENTODEHIPERESPLENISMOOUOUTRASITUACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813665 EMBOLIZACAOARTERIALPARATRATAMENTODEPRIAPISMO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813673 EMBOLIZACAOPARATRATAMENTODEIMPOTENCIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540813681 EMBOLIZACAODERAMOSHIPOGASTRICOSPARATRATAMENTODESANGRAMENTOGINECOLOGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813690 EMBOLIZACAOSELETIVADEFISTULAOUANEURISMARENALPARATRATAMENTODEHEMATURIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540813703 EMBOLIZACAODEARTERIARENALPARANEFRECTOMIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540813711 EMBOLIZACAODEFISTULAARTERIOVENOSANAOESPECIFICADAACIMA-PORVASO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813720 EMBOLIZACAODEMALFORMACAOVASCULAR-PORVASO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813738 EMBOLIZACAODEPSEUDOANEURISMA-PORVASO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813746 EMBOLIZACAODEARTERIAUTERINAPARATRATAMENTODEMIOMAOUOUTRASSITUACOES 55,00 55,00 55,00 Grupo540813754 EMBOLIZACAODEVEIAESPERMATICAPARATRATAMENTODEVARICOCELE 55,00 55,00 55,00 Grupo540813789 EMBOLIZACAODETUMORDECABECAEPESCOCO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813797 EMBOLIZACAODETUMORDOAPARELHODIGESTIVO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813800 EMBOLIZACAODETUMOROSSEOOUDEPARTESMOLES 55,00 55,00 55,00 Grupo540813819 EMBOLIZACAODETUMORNAOESPECIFICADO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813827 TRAQUEOTOMIAPERCUTANEAORIENTADAPORRXOUTC 55,00 55,00 55,00 Grupo540813835 GASTROSTOMIAPERCUTANEAORIENTADAPORRXOUTC 55,00 55,00 55,00 Grupo540813843 COLECISTOSTOMIAPERCUTANEAORIENTADAPORRX,USOUTC 55,00 55,00 55,00 Grupo540813851 ESCLEROSEPERCUTANEADECISTOPANCREATICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813860 CELOSTOMIAPERCUTANEAORIENTADAPORRXOUTC 55,00 55,00 55,00 Grupo540813878 NEFROSTOMIAPERCUTANEAORIENTADAPORRX,US,TCOURM 55,00 55,00 55,00 Grupo540813886 PIELOGRAFIAPERCUTANEAORIENTADAPORRX,US,TCOURM 55,00 55,00 55,00 Grupo540813894 EXERESEPERCUTANEADETUMORBENIGNOORIENTADAPORRX,US,TCOURM 55,00 55,00 55,00 Grupo540813908 QUIMIOTERAPIAPORCATETERDETUMORDECABECAEPESCOCO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813916 QUIMIOEMBOLIZACAOPARATRATAMENTODETUMORHEPATICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540813924 QUIMIOTERAPIAPORCATETERINTRA-ARTERIAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540813932 TIPS-ANASTOMOSEPORTO-CAVAPERCUTANEAPARATRATAMENTODEHIPERTENSAOPORTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540813940 IMPLANTEDEENDOPROTESEEMANEURISMADEAORTAABDOMINALOUTORACICACOMSTENTREVESTIDO(STENT-GRAF 55,00 55,00 55,00 Grupo540813959 IMPLANTEDEENDOPROTESEEMDISSECCAODEAORTAABDOMINALOUTORACICACOMSTENTREVESTIDO(STENT-GRAF 55,00 55,00 55,00 Grupo540813975 TRATAMENTODOVASOESPASMOPOS-TRAUMA 55,00 55,00 55,00 Grupo540814025 TROMBOLISEMEDICAMENTOSAARTERIALOUVENOSA-PORVASO 55,00 55,00 55,00 Grupo540814050 REPERMEABILIZACAOTUBARIAPARATRATAMENTODEINFERTILIDADE 55,00 55,00 55,00 Grupo540814068 RETIRADAPERCUTANEADECALCULOSBILIARESORIENTADAPORRX,USOUTC 55,00 55,00 55,00 Grupo540814076 RETIRADAPERCUTANEADECALCULOSRENAISORIENTADAPORRX,USOUTC 55,00 55,00 55,00 Grupo540814084 RETIRADAPERCUTANEADECORPOESTRANHOINTRAVASCULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo540814092 OSTEOPLASTIAOUDISCECTOMIAPERCUTANEA(VERTEBROPLASTIAEOUTRAS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540814106 DISCOGRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo540814114 LITOTRIPSIAMECANICADECALCULOSRENAISORIENTADAPORRXOUUS 55,00 55,00 55,00 Grupo540814130 SINUSOGRAFIA(ABSCESSOGRAFIA) 55,00 55,00 55,00 Grupo540814149 PARACENTESEORIENTADAPORRXOUUS 55,00 55,00 55,00 Grupo540814157 MANIPULACAODEDRENOSPOS-DRENAGEM(ORIENTADAPORRX,TC,USOURM) 55,00 55,00 55,00 Grupo540814165 ESCLEROSEPERCUTANEADENODULOSBENIGNOSDIRIGIDAPORRX,US,TCOURM 55,00 55,00 55,00 Grupo540901017 US-GLOBOOCULAR-BILATERAL 25,00 25,00 25,00 Grupo440901025 US-GLOBOOCULARCOMDOPPLERCOLORIDO-BILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540901033 US-GLANDULASSALIVARES(TODAS) 25,00 25,00 25,00 Grupo440901041 US-TORACICOEXTRACARDIACO 10,00 10,00 10,00 Grupo340901050 ECODOPPLERCARDIOGRAMACOMCONTRASTEINTRACAVITARIO 55,00 55,00 55,00 Grupo540901068 ECODOPPLERCARDIOGRAMACOMCONTRASTEPARAPERFUSAOMIOCARDICA-EMREPOUSO 55,00 55,00 55,00 Grupo540901076 ECODOPPLERCARDIOGRAMACOMESTRESSEFARMACOLOGICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540901084 ECODOPPLERCARDIOGRAMAFETALCOMMAPEAMENTODEFLUXOEMCORES-PORFETO 55,00 55,00 55,00 Grupo540901092 ECODOPPLERCARDIOGRAMATRANSESOFAGICO(INCLUITRANSTORACICO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540901106 ECODOPPLERCARDIOGRAMATRANSTORACICO 55,00 55,00 55,00 Grupo540901114 US-MAMAS 55,00 55,00 55,00 Grupo540901122 US-ABDOMETOTAL(ABDOMESUPERIOR,RINS,BEXIGA,AORTA,VEIACAVAINFERIOREADRENAIS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540901130 US-ABDOMESUPERIOR(FIGADO,VIASBILIARES,VESICULA,PANCREASEBACO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540901149 US-RETROPERITONIO(GRANDESVASOSOUADRENAIS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540901173 US-ABDOMEINFERIORMASCULINO(BEXIGA,PROSTATAEVESICULASSEMINAIS) 25,00 25,00 25,00 Grupo440901181 US-ABDOMEINFERIORFEMININO(BEXIGA,UTERO,OVARIOEANEXOS) 25,00 25,00 25,00 Grupo440901190 US-DERMATOLOGICO-PELEESUBCUTANEO 25,00 25,00 25,00 Grupo440901203 US-ORGAOSSUPERFICIAIS(TIREOIDEOUESCROTOOUPENISOUCRANIO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540901211 US-ESTRUTURASSUPERFICIAIS(CERVICALOUAXILASOUMUSCULOOUTENDAO) 25,00 25,00 25,00 Grupo440901220 US-ARTICULAR(PORARTICULACAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540901238 US-OBSTETRICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540901246 US-OBSTETRICACOMDOPPLERCOLORIDO 55,00 55,00 55,00 Grupo540901254 US-OBSTETRICACOMTRANSLUCENCIANUCAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540901262 US-OBSTETRICAMORFOLOGICA 55,00 55,00 55,00 Grupo540901270 US-OBSTETRICAGESTACAOMULTIPLA:CADAFETO 25,00 25,00 25,00 Grupo440901289 US-OBSTETRICAGESTACAOMULTIPLACOMDOPPLERCOLORIDO:CADAFETO 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 33: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

40901297 US-OBSTETRICA1ºTRIMESTRE(ENDOVAGINAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo540901300 US-TRANSVAGINAL(UTERO,OVARIO,ANEXOSEVAGINA) 55,00 55,00 55,00 Grupo540901319 US-TRANSVAGINALPARACONTROLEDEOVULACAO(3OUMAISEXAMES) 55,00 55,00 55,00 Grupo540901335 US-PROSTATATRANSRETAL(NAOINCLUIABDOMEINFERIORMASCULINO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540901351 DOPPLERCOLORIDOTRANSFONTANELA 55,00 55,00 55,00 Grupo540901360 DOPPLERCOLORIDODEVASOSCERVICAISARTERIAISBILATERAL(CAROTIDASEVERTEBRAIS) 55,00 55,00 55,00 Grupo540901378 DOPPLERCOLORIDODEVASOSCERVICAISVENOSOSBILATERAL(SUBCLAVIASEJUGULARES) 55,00 55,00 55,00 Grupo540901386 DOPPLERCOLORIDODEORGAOOUESTRUTURAISOLADA 55,00 55,00 55,00 Grupo540901394 DOPPLERCOLORIDODEAORTAEARTERIASRENAIS 55,00 55,00 55,00 Grupo540901408 DOPPLERCOLORIDODEAORTAEILIACAS 55,00 55,00 55,00 Grupo540901416 DOPPLERCOLORIDODEARTERIASVISCERAIS(MESENTERICASSUPERIOREINFERIORETRONCOCELIACO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540901424 DOPPLERCOLORIDODEHEMANGIOMA 55,00 55,00 55,00 Grupo540901432 DOPPLERCOLORIDODEVEIACAVASUPERIOROUINFERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo540901440 DOPPLERCOLORIDOPENIANOCOMFARMACO-INDUCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo540901459 DOPPLERCOLORIDOARTERIALDEMEMBROSUPERIOR-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540901467 DOPPLERCOLORIDOVENOSODEMEMBROSUPERIOR-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540901475 DOPPLERCOLORIDOARTERIALDEMEMBROINFERIOR-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540901483 DOPPLERCOLORIDOVENOSODEMEMBROINFERIOR-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540901505 US-OBSTETRICA:PERFILBIOFISICOFETAL 55,00 55,00 55,00 Grupo540901513 DOPPLERCOLORIDODEARTERIASPENIANAS(SEMFARMACOINDUCAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo540901521 ULTRASSONOGRAFIABIOMICROSCOPICA-MONOCULAR 25,00 25,00 25,00 Grupo440901530 ULTRASSONOGRAFIADIAGNOSTICA-MONOCULAR 25,00 25,00 25,00 Grupo440901661 US-ECODOPPLERDECAROTIDAS 55,00 55,00 55,00 Grupo540901750 US-PROSTATA(VIAABDOMINAL) 25,00 25,00 25,00 Grupo440901769 US-APARELHOURINARIO(RINS,URETERESEBEXIGA) 25,00 25,00 25,00 Grupo440902013 US-OBSTETRICA:COMAMNIOCENTESE 55,00 55,00 55,00 Grupo540902021 US-OBSTETRICA1ºTRIMESTRECOMPUNCAO:BIOPSIAOUASPIRATIVA 55,00 55,00 55,00 Grupo540902030 US-PROSTATATRANSRETALCOMBIOPSIA-ATE8FRAGMENTOS 55,00 55,00 55,00 Grupo540902048 US-PROSTATATRANSRETALCOMBIOPSIA-MAISDE8FRAGMENTOS 55,00 55,00 55,00 Grupo540902064 DOPPLERCOLORIDOINTRA-OPERATORIO 55,00 55,00 55,00 Grupo540902072 ECODOPPLERCARDIOGRAMATRANSOPERATORIO(TRANSESOFAGICOOUEPICARDICO)(1ªHORA) 55,00 55,00 55,00 Grupo540902110 DRENAGEMPERCUTANEAORIENTADAPORUS(ACRESCENTAROEXAMEDEBASE) 55,00 55,00 55,00 Grupo540902129 REDUCAODEINVAGINACAOINTESTINALPORENEMA,ORIENTADAPORUS(ACRESCENTAROEXAMEDEBASE) 55,00 55,00 55,00 Grupo541001010 TC-CRANIOOUSELATURCICAOUORBITAS 55,00 55,00 55,00 Grupo541001028 TC-MASTOIDESOUORELHAS 55,00 55,00 55,00 Grupo541001036 TC-FACEOUSEIOSDAFACE 55,00 55,00 55,00 Grupo541001044 TC-ARTICULACOESTEMPOROMANDIBULARES 55,00 55,00 55,00 Grupo541001060 TC-PESCOCO(PARTESMOLES,LARINGE,TIREOIDE,FARINGEEGLANDULASSALIVARES) 55,00 55,00 55,00 Grupo541001079 TC-TORAX 55,00 55,00 55,00 Grupo541001087 TC-CORACAO-PARAAVALIACAODOESCOREDECALCIOCORONARIANO 55,00 55,00 55,00 Grupo541001095 TC-ABDOMETOTAL(ABDOMESUPERIOR,PELVEERETROPERITONIO) 55,00 55,00 55,00 Grupo541001109 TC-ABDOMESUPERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo541001117 TC-PELVEOUBACIA 55,00 55,00 55,00 Grupo541001125 TC-COLUNACERVICALOUDORSALOULOMBO-SACRA(ATE3SEGMENTOS) 55,00 55,00 55,00 Grupo541001133 TC-COLUNA-SEGMENTOADICIONAL 25,00 25,00 25,00 Grupo441001141 TC-ARTICULACAO(ESTERNOCLAVICULAROUOMBROOUCOTOVELOOUPUNHOOUSACROILIACASOUCOXOFEMORALOU 55,00 55,00 55,00 Grupo541001150 TC-SEGMENTOAPENDICULAR(BRACOOUANTEBRACOOUMAOOUCOXAOUPERNAOUPE)-UNILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo541001176 ANGIOTOMOGRAFIADEAORTATORACICA 55,00 55,00 55,00 Grupo541001184 ANGIOTOMOGRAFIADEAORTAABDOMINAL 55,00 55,00 55,00 Grupo541001206 TC-RECONSTRUCAOTRIDIMENSIONALDEQUALQUERORGAOOUESTRUTURA-ACRESCENTARAOEXAMEDEBASE 55,00 55,00 55,00 Grupo541001230 TC-ANGIOTOMOGRAFIACORONARIANA 55,00 55,00 55,00 Grupo541001273 TC-MANDIBULA 55,00 55,00 55,00 Grupo541001281 TC-MAXILAR 55,00 55,00 55,00 Grupo541001370 ANGIOTOMOGRAFIAARTERIALDECRANIO 55,00 55,00 55,00 Grupo541001389 ANGIOTOMOGRAFIAVENOSADECRANIO 55,00 55,00 55,00 Grupo541001397 ANGIOTOMOGRAFIAARTERIALDEPESCOCO 55,00 55,00 55,00 Grupo541001400 ANGIOTOMOGRAFIAVENOSADEPESCOCO 55,00 55,00 55,00 Grupo541001419 ANGIOTOMOGRAFIAARTERIALDETORAX 55,00 55,00 55,00 Grupo541001427 ANGIOTOMOGRAFIAVENOSADETORAX 55,00 55,00 55,00 Grupo541001435 ANGIOTOMOGRAFIAARTERIALDEABDOMESUPERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo541001443 ANGIOTOMOGRAFIAVENOSADEABDOMESUPERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo541001451 ANGIOTOMOGRAFIAARTERIALDEPELVE 55,00 55,00 55,00 Grupo541001460 ANGIOTOMOGRAFIAVENOSADEPELVE 55,00 55,00 55,00 Grupo541001516 ANGIOTOMOGRAFIAARTERIALPULMONAR 55,00 55,00 55,00 Grupo541001524 ANGIOTOMOGRAFIAVENOSAPULMONAR 55,00 55,00 55,00 Grupo541002016 TOMOMIELOGRAFIA(ATE3SEGMENTOS)-ACRESCENTARATCDACOLUNAEINCLUIRAPUNCAO 10,00 10,00 10,00 Grupo341002032 DRENAGEMPERCUTANEAORIENTADAPORTC(ACRESCENTAROEXAMEDEBASE) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101014 RM-CRANIO(ENCEFALO) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101022 RM-SELATURCICA(HIPOFISE) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101030 RM-BASEDOCRANIO 55,00 55,00 55,00 Grupo541101057 PERFUSAOCEREBRALPORRM 55,00 55,00 55,00 Grupo541101065 ESPECTROSCOPIAPORRM 55,00 55,00 55,00 Grupo541101073 RM-ORBITABILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo541101081 RM-OSSOSTEMPORAISBILATERAL 55,00 55,00 55,00 Grupo541101090 RM-FACE(INCLUISEIOSDAFACE) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101103 RM-ARTICULACAOTEMPOROMANDIBULAR(BILATERAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101111 RM-PESCOCO(NASOFARINGE,OROFARINGE,LARINGE,TRAQUEIA,TIREOIDE,PARATIREOIDE) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101120 RM-TORAX(MEDIASTINO,PULMAO,PAREDETORACICA) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101138 RM-CORACAO-MORFOLOGICOEFUNCIONAL 55,00 55,00 55,00 Grupo541101146 RM-CORACAO-MORFOLOGICOEFUNCIONAL+PERFUSAO+ESTRESSE 55,00 55,00 55,00 Grupo541101154 RM-CORACAO-MORFOLOGICOEFUNCIONAL+PERFUSAO+VIABILIDADEMIOCARDICA 55,00 55,00 55,00 Grupo541101170 RM-ABDOMESUPERIOR(FIGADO,PANCREAS,BACO,RINS,SUPRA-RENAIS,RETROPERITONIO) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101189 RM-PELVE(NAOINCLUIARTICULACOESCOXOFEMORAIS) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101197 RM-FETAL 55,00 55,00 55,00 Grupo541101200 RM-PENIS 55,00 55,00 55,00 Grupo541101219 RM-BOLSAESCROTAL 55,00 55,00 55,00 Grupo541101227 RM-COLUNACERVICALOUDORSALOULOMBAR 55,00 55,00 55,00 Grupo541101243 RM-PLEXOBRAQUIAL(DESFILADEIROTORACICO)OULOMBOSSACRAL(NAOINCLUICOLUNACERVICALOULOMBAR) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101251 RM-MEMBROSUPERIORUNILATERAL(NAOINCLUIMAOEARTICULACOES) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101260 RM-MAO(NAOINCLUIPUNHO) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101278 RM-BACIA(ARTICULACOESSACROILIACAS) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101286 RM-COXA(UNILATERAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101294 RM-PERNA(UNILATERAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101308 RM-PE(ANTEPE)-NAOINCLUITORNOZELO 55,00 55,00 55,00 Grupo541101316 RM-ARTICULAR(PORARTICULACAO) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101332 ANGIO-RMDEAORTATORACICA 55,00 55,00 55,00 Grupo541101340 ANGIO-RMDEAORTAABDOMINAL 55,00 55,00 55,00 Grupo541101359 HIDRO-RM(COLANGIO-RMOUURO-RMOUMIELO-RMOUSIALO-RMOUCISTOGRAFIAPORRM) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101480 RM-MAMA(BILATERAL) 55,00 55,00 55,00 Grupo541101499 ANGIO-RMARTERIALPULMONAR 55,00 55,00 55,00 Grupo541101502 ANGIO-RMVENOSAPULMONAR 55,00 55,00 55,00 Grupo541101510 ANGIO-RMARTERIALDEABDOMESUPERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo541101529 ANGIO-RMVENOSADEABDOMESUPERIOR 55,00 55,00 55,00 Grupo541101537 ANGIO-RMARTERIALDECRANIO 55,00 55,00 55,00 Grupo541101545 ANGIO-RMVENOSADECRANIO 55,00 55,00 55,00 Grupo541101596 ANGIO-RMARTERIALDEPELVE 55,00 55,00 55,00 Grupo541101600 ANGIO-RMVENOSADEPELVE 55,00 55,00 55,00 Grupo541101618 ANGIO-RMARTERIALDEPESCOCO 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 34: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

41101626 ANGIO-RMVENOSADEPESCOCO 55,00 55,00 55,00 Grupo541102010 ARTRO-RM(INCLUIRAPUNCAOARTICULAR)-PORARTICULACAO 55,00 55,00 55,00 Grupo541203011 BETATERAPIA(PLACADEESTRONCIO)-PORCAMPO 2,50 2,50 2,50 Grupo141203020 RADIOCIRURGIA(RTC)-NIVEL1,LESAOUNICAE/OUUMISOCENTRO-PORTRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo541203038 RADIOCIRURGIA(RTC)-NIVEL2,DUASLESOESE/OUDOISAQUATROISOCENTROS-PORTRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo541203046 RADIOCIRURGIA(RTC)-NIVEL3,TRESLESOESE/OUDEMAISDEQUATROISOCENTROS-PORTRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo541203054 RADIOTERAPIACOMMODULACAODAINTENSIDADEDOFEIXEIMRTPARATUMORESDAREGIAODACABECAEPESCOCO 55,00 55,00 55,00 Grupo541203062 RADIOTERAPIACONFORMADATRIDIMENSIONAL(RCT-3D)COMACELERADORLINEAR-PORTRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo541203070 RADIOTERAPIACONVENCIONALDEMEGAVOLTAGEMCOMACELERADORLINEARCOMFOTONSEELETRONS-PORCAMPO 25,00 25,00 25,00 Grupo441203089 RADIOTERAPIACONVENCIONALDEMEGAVOLTAGEMCOMACELERADORLINEARSOCOMFOTONS-PORCAMPO 25,00 25,00 25,00 Grupo441203097 RADIOTERAPIACONVENCIONALDEMEGAVOLTAGEMCOMUNIDADEDETELECOBALTO-PORCAMPO 10,00 10,00 10,00 Grupo341203100 RADIOTERAPIADECORPOINTEIRO-PORTRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo541203119 RADIOTERAPIADEMEIOCORPO(HBI)-PORDIADETRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo541203127 RADIOTERAPIADEPELETOTAL(TSI)-PORTRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo541203135 RADIOTERAPIAESTEREOTATICA-1ºDIADETRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo541203143 RADIOTERAPIAESTEREOTATICA-PORDIASUBSEQUENTE 55,00 55,00 55,00 Grupo541203151 RADIOTERAPIAEXTERNADEORTOVOLTAGEM(ROENTGENTERAPIA)-PORCAMPO 5,00 5,00 5,00 Grupo241204018 COLIMACAOINDIVIDUAL-1PORINCIDENCIAPLANEJADA 25,00 25,00 25,00 Grupo441204026 FILMEDEVERIFICACAO(CHEQUE-FILME)-1PORINCIDENCIAPLANEJADA/SEMANA-FILMEAPARTE 2,50 2,50 2,50 Grupo141204042 PLANEJAMENTODETRATAMENTOCOMPUTADORIZADOTRIDIMENSIONAL-1PORVOLUMETRATADO 55,00 55,00 55,00 Grupo541204050 PLANEJAMENTODETRATAMENTOSIMPLES(NAOCOMPUTADORIZADO)-1PORVOLUMETRATADO 55,00 55,00 55,00 Grupo541204069 SIMULACAODETRATAMENTOCOMPLEXA(COMTOMOGRAFIAECOMCONTRASTE)-1PORVOLUMETRATADO 55,00 55,00 55,00 Grupo541204085 SIMULACAODETRATAMENTOSIMPLES(SEMTOMOGRAFIACOMPUTADORIZADA)-1PORVOLUMETRATADO 55,00 55,00 55,00 Grupo541204093 SISTEMASDEIMOBILIZACAO-CABECA(MASCARAS)OUMEMBROS-1PORTRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo541204107 SISTEMASDEIMOBILIZACAO-TORAX,ABDOMEOUPELVIS-1PORTRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo541205014 BRAQUITERAPIAENDOLUMINALDEALTATAXADEDOSE(BATD)-PORINSERCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo541205030 RADIOTERAPIABRAQUITERAPIAINTERSTICIALDEALTATAXADEDOSEBATDPORINSERCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo541205049 BRAQUITERAPIAINTERSTICIALDEBAIXATAXADEDOSE(BBTD)-COMCESIO-PORINSERCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo541205057 BRAQUITERAPIAINTERSTICIALDEBAIXATAXADEDOSE(BBTD)PERMANENTEDEPROSTATA-PORTRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo541205065 BRAQUITERAPIAINTERSTICIALDEBAIXATAXADEDOSE(BBTD)COMOURO,IRIDIOOUIODO-PORTRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo541205073 BRAQUITERAPIAINTRACAVITARIADEALTATAXADEDOSE(BATD)-PORINSERCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo541205081 BRAQUITERAPIAINTRACAVITARIADEBAIXATAXADEDOSE(BBTD)COMCESIO-PORINSERCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo541205090 BRAQUITERAPIAOFTALMICADEBAIXATAXADEDOSE(BBTD)-PORINSERCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo541205103 RADIOTERAPIABRAQUITERAPIAPORMOLDAGEMOUCONTATODEBAIXATAXADEDOSEBBTDCOMCESIOPORINSE 55,00 55,00 55,00 Grupo541205111 BRAQUITERAPIAPORMOLDAGEMOUCONTATODEBAIXATAXADEDOSE(BBTD)COMOURO,IRIDIOOUIODO-PORTR 55,00 55,00 55,00 Grupo541205120 BRAQUITERAPIAPORMOLDAGEMOUCONTATO,DEALTATAXADEDOSE(BATD)-PORINSERCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo541206029 COLOCACAOOURETIRADADAPLACAOFTALMICA-1COLOCACAOE1RETIRADAPORTRATAMENTO 55,00 55,00 55,00 Grupo541206045 PLANEJAMENTOCOMPUTADORIZADODEBRAQUITERAPIA1PORINSERCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo541206053 PLANEJAMENTOCOMPUTADORIZADOTRIDIMENSIONALDEBRAQUITERAPIA1PORINSERCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo541206061 PLANEJAMENTONAOCOMPUTADORIZADODEBRAQUITERAPIA1PORINSERCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo541206070 SIMULACAODEBRAQUITERAPIA-1PORINSERCAO 55,00 55,00 55,00 Grupo541301013 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIAMONOCULAR 25,00 25,00 25,00 Grupo441301021 ANGIOGRAFIACOMINDOCIANINAVERDEMONOCULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo541301030 AVALIACAOORBITOPALPEBRALEXOFTALMOMETRIABINOCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo341301048 BIOIMPEDANCIOMETRIAAMBULATORIALEXAME 10,00 10,00 10,00 Grupo341301056 BIOPSIADOVILOCORIAL 25,00 25,00 25,00 Grupo441301064 CALORIMETRIAINDIRETAAMBULATORIALEXAME 25,00 25,00 25,00 Grupo441301072 CAMPIMETRIAMANUALMONOCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo341301080 CERATOSCOPIACOMPUTADORIZADAMONOCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo341301099 COLETADEMATERIALCERVICOVAGINAL 2,50 2,50 2,50 Grupo141301102 COLPOSCOPIACERVICEUTERINAEVAGINA 10,00 10,00 10,00 Grupo341301110 CORDOCENTESE 25,00 25,00 25,00 Grupo441301129 CURVATENSIONALDIARIABINOCULAR 25,00 25,00 25,00 Grupo441301137 DERMATOSCOPIAPORLESAO 5,00 5,00 5,00 Grupo241301145 ERECAOFARMACOINDUZIDA 10,00 10,00 10,00 Grupo341301153 ESTEREOFOTODEPAPILAMONOCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo341301161 ESTESIOMETRIAPORMEMBRO 10,00 10,00 10,00 Grupo341301170 AVALIACAODEVIASLACRIMAISTESTEDESCHIRMERMONOCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo341301188 EXAMEAFRESCODOCONTEUDOVAGINALECERVICAL 2,50 2,50 2,50 Grupo141301200 EXAMEDEMOTILIDADEOCULARTESTEORTOPTICOBINOCULAR 5,00 5,00 5,00 Grupo241301218 EXAMEMICOLOGICOCULTURAEIDENTIFICACAODECOLONIA 5,00 5,00 5,00 Grupo241301226 EXAMEMICOLOGICODIRETOPORLOCAL 2,50 2,50 2,50 Grupo141301234 FOTODERMATOSCOPIAPORLESAO 5,00 5,00 5,00 Grupo241301242 GONIOSCOPIABINOCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo341301250 MAPEAMENTODERETINAOFTALMOSCOPIAINDIRETAMONOCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo341301269 MICROSCOPIAESPECULARDECORNEAMONOCULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo541301277 OFTALMODINAMOMETRIAMONOCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo341301285 PENISCOPIAINCLUIBOLSAESCROTAL 10,00 10,00 10,00 Grupo341301307 POTENCIALDEACUIDADEVISUALMONOCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo341301315 RETINOGRAFIASOHONORARIOMONOCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo341301323 TONOMETRIABINOCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo341301331 TRICOGRAMA 10,00 10,00 10,00 Grupo341301340 URODINAMICACOMPLETA 55,00 55,00 55,00 Grupo541301358 UROFLUXOMETRIA 10,00 10,00 10,00 Grupo341301366 VISAOSUBNORMALMONOCULAR 25,00 25,00 25,00 Grupo441301374 VULVOSCOPIAVULVAEPERINEO 10,00 10,00 10,00 Grupo341301382 CAPILAROSCOPIAPERIUNGUEAL 25,00 25,00 25,00 Grupo441301390 COLETADERASPADODERMICOEMLESOESESITIOSESPECIFICOSPARABACILOSCOPIAPORSITIO 2,50 2,50 2,50 Grupo141301420 BIOMICROSCOPIADEFUNDO 10,00 10,00 10,00 Grupo341301439 FUNDOSCOPIASOBMEDRIASESBINOCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo341301471 TESTEDOREFLEXOVERMELHOEMRECEMNATO(TESTEDOOLHINHO) 10,00 10,00 10,00 Grupo341301528 CAUTERIZACAODEALTAFREQUENCIAEMSISTEMAGENITALEREPRODUTORFEMININO 55,00 55,00 55,00 Grupo541401069 PROVASIMUNOALERGICASPARABACTERIASPORANTIGENO 10,00 10,00 10,00 Grupo341401077 PROVASIMUNOALERGICASPARAFUNGOSPORANTIGENO 10,00 10,00 10,00 Grupo341401085 TESTEDAHISTAMINADUASAREASTESTADAS 2,50 2,50 2,50 Grupo141401107 TESTEDEBRONCOPROVOCACAO 25,00 25,00 25,00 Grupo441401131 TESTEDEEQUILIBRIOPERITONEALPET 25,00 25,00 25,00 Grupo441401190 TESTEDEEXERCICIOEMERGOMETROCOMMEDIDADEGASESEXPIRADOSTESTECARDIOPULMONARDEEXERCICIOCO 55,00 55,00 55,00 Grupo541401212 TESTEDEGLICEROLCOMAUDIOMETRIATONALLIMIARPREEPOS 10,00 10,00 10,00 Grupo341401220 TESTEDEGLICEROLCOMELETROCOCLEOGRAFIAPREEPOS 55,00 55,00 55,00 Grupo541401239 TESTEDEHILGERPARAPARALISIAFACIAL 10,00 10,00 10,00 Grupo341401247 TESTEDEHUHNER 10,00 10,00 10,00 Grupo341401263 TESTEDEPROTESEAUDITIVA 25,00 25,00 25,00 Grupo441401271 TESTEDESENSIBILIDADEDECONTRASTEOUDECORESMONOCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo341401298 TESTEPARABRONCOESPASMODEEXERCICIO 55,00 55,00 55,00 Grupo541401301 TESTEPROVOCATIVOPARAGLAUCOMABINOCULAR 10,00 10,00 10,00 Grupo341401360 TESTESCUTANEOALERGICOSPARAALERGENOSDAPOEIRA 10,00 10,00 10,00 Grupo341401379 TESTESCUTANEOALERGICOSPARAALIMENTOS 10,00 10,00 10,00 Grupo341401387 TESTESCUTANEOALERGICOSPARAFUNGOS 10,00 10,00 10,00 Grupo341401395 TESTESCUTANEOALERGICOSPARAINSETOSHEMATOFAGOS 10,00 10,00 10,00 Grupo341401409 TESTESCUTANEOALERGICOSPARAPOLENS 10,00 10,00 10,00 Grupo341401425 TESTESDECONTATOATE30SUBSTANCIAS 10,00 10,00 10,00 Grupo341401433 TESTESDECONTATOPORSUBSTANCIA,ACIMADE30 2,50 2,50 2,50 Grupo141401441 TESTESDECONTATOPORFOTOSSENSIBILIZACAOATE30SUBSTANCIAS 55,00 55,00 55,00 Grupo541401450 TESTESDECONTATOPORFOTOSSENSIBILIZACAOPORSUBSTANCIA,ACIMADE30 2,50 2,50 2,50 Grupo141401476 TESTESVESTIBULARES,COMPROVACALORICA,COMELETRONISTAGMOGRAFIA 25,00 25,00 25,00 Grupo441401484 TESTESVESTIBULARES,COMPROVACALORICA,SEMELETRONISTAGMOGRAFIA 10,00 10,00 10,00 Grupo341401492 TESTESVESTIBULARES,COMVECTOELETRONISTAGMOGRAFIA 55,00 55,00 55,00 Grupo5

Page 35: COPARTICIPAÇÃO GRUPO FAIXA 1 FAIXA 2 FAIXA 3 · 20103360 paciente com d.p.o.c. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respirator 2,50 2,50 2,50 grupo

41401514 OXIMETRIANAOINVASIVA 2,50 2,50 2,50 Grupo141401522 TESTECUTANEOALERGICOSPARALATEX 10,00 10,00 10,00 Grupo341501012 BIOMETRIAULTRASONICAMONOCULAR 25,00 25,00 25,00 Grupo441501020 CAVERNOSOMETRIA 55,00 55,00 55,00 Grupo541501047 DOPPLERMETRIADOSCORDOESESPERMATICOS 10,00 10,00 10,00 Grupo341501063 INVESTIGACAOULTRASONICACOMREGISTROGRAFICOQUALQUERAREA 25,00 25,00 25,00 Grupo441501071 INVESTIGACAOULTRASONICACOMTESTEDESTRESSECOMREGISTROGRAFICO 55,00 55,00 55,00 Grupo541501080 INVESTIGACAOULTRASONICACOMTESTEDESTRESSESEMREGISTROGRAFICO 25,00 25,00 25,00 Grupo441501098 INVESTIGACAOULTRASONICACOMTESTEDESTRESSEMESTEIRAECOMREGISTROGRAFICO 55,00 55,00 55,00 Grupo541501101 INVESTIGACAOULTRASONICASEMREGISTROGRAFICOQUALQUERAREA 10,00 10,00 10,00 Grupo341501128 PAQUIMETRIAULTRASONICAMONOCULAR 25,00 25,00 25,00 Grupo441501144 TOMOGRAFIADECOERENCIAOPTICA-MONOCULAR 55,00 55,00 55,00 Grupo541501195 PLETISMOGRAFIAQUALQUERTIPOPORLATERALIDADEOUTERRITORIO 25,00 25,00 25,00 Grupo441501209 MEDIDADEPRESSAOHEPATICA 55,00 55,00 55,00 Grupo541501268 PRESSAOARTERIALPENIANA 10,00 10,00 10,00 Grupo350000055 CONSULTAINDIVIDUALAMBULATORIAL,EMTERAPIAOCUPACIONAL 10,00 10,00 10,00 Grupo350000071 CONSULTAINDIVIDUALHOSPITALAR,EMTERAPIAOCUPACIONAL 10,00 10,00 10,00 Grupo350000080 SESSAOINDIVIDUALAMBULATORIAL,EMTERAPIAOCUPACIONAL 10,00 10,00 10,00 Grupo350000101 SESSAOINDIVIDUALHOSPITALAR,EMTERAPIAOCUPACIONAL 10,00 10,00 10,00 Grupo350000136 SESSAODETERAPIAOCUPACIONALPARATREINAMENTOORTESES,PROTESESEADAPTACOES 10,00 10,00 10,00 Grupo350000144 CONSULTAAMBULATORIALEMFISIOTERAPIA 10,00 10,00 10,00 Grupo350000349 CONSULTAHOSPITALAREMFISIOTERAPIA 10,00 10,00 10,00 Grupo350000462 CONSULTAEMPSICOLOGIA 10,00 10,00 10,00 Grupo350000470 SESSAODEPSICOTERAPIAINDIVIDUALPORPSICOLOGO 10,00 10,00 10,00 Grupo350000560 CONSULTAAMBULATORIALPORNUTRICIONISTA 10,00 10,00 10,00 Grupo350000586 CONSULTAINDIVIDUALAMBULATORIALDEFONOAUDIOLOGIA 10,00 10,00 10,00 Grupo350000608 CONSULTAINDIVIDUALHOSPITALARDEFONOAUDIOLOGIA 10,00 10,00 10,00 Grupo350000616 SESSAOINDIVIDUALAMBULATORIALDEFONOAUDIOLOGIA 10,00 10,00 10,00 Grupo350000632 SESSAOINDIVIDUALHOSPITALARDEFONOAUDIOLOGIA 10,00 10,00 10,00 Grupo350000691 CONSULTAHOSPITALARPORNUTRICIONISTA 10,00 10,00 10,00 Grupo3


COMISIONES 2,50% TAE 3,01% - MisFolletos.com

ISSN (on-line): 2448-0533pneumologiapaulista.org.br/wp-content/uploads/2019/04/PP23042019.pdfDoenças Intersticiais - Regina Célia Carlos Tibana D.P.O.C. - Flavio Arbex Epidemiologia

Faixa elástica

Herbst 2019 2,50 € Colonia Courier

GOOD FOOD - louisiana2-media.s3.amazonaws.com · RAMAZZOTTI 2cl 2,50 € JÄGERMEISTER 2cl 2,50 € BAILEYS IRISH CREAM LIKÖR1 2cl 2,50 € MOLINARI SAMBUCA 2cl 2,50 € LICOR 431

HOTEL ROSELLÓN · CALVET GUELL BATLLO GAUD± SAGRADA TERRAZÄ RESTAURÄNTE Pedrera Calvet Teatro m2 38 65 49 82 110 Altura 2,50 2,50 2,50 2,50 2,50 2,50 Dimensiones 5x7,5 5x5,3 5x

SISTEMA DE GRADUAÇÃO IBJJFcbjj.com.br/wp-content/uploads/2016/05/2016-IBJJF-Graduação... · 4 faixa roxa faixa marrom faixa azul faixa roxa faixa marrom faixa preta 5 6 7 8 9

“Aplicación del procedimiento para el diagnóstico de la ... · 3ercuadrante MEFE2,50 4tocuadrante MEFE

Faixa Marginal Protecao

Colinergica das vias aereas e terapeutica da D.P.O.C

capellaniadelyagabo1.files.wordpress.com · Nour-nß-nø: AOA Prueba de cálculo mental y relaciones numéricas a) 134 + 257 = b) 212 + 128 c) 650 + 120 d) 2,50 + 2,50 e) 1,25 + 2,50

APRENDABRAZILIAN - Studio Marcial...Laranja (faixa laranja e branca, faixa laranja, faixa laranja e preta) 10 a 15 anos Verde (faixa verde e branca, faixa verde, faixa verde e preta)

BUFFET MENÜÜ JOOGIVALIK - Tallink Hotels · BUFFET MENÜÜ JOOGIVALIK Kuumad joogid Ca˜ é crema . . . . . . . . . . . . 2,50 € Espresso . . . . . . . . . . . . . . . . 2,50

Plano Faixa Frequencias

GESTÃO POR COMPETÊNCIAS - Leme Consultorialemeconsultoria.com.br/images/distribuicao_slides_cedepe.pdf · APLICAÇÃO NA REMUNERAÇÃO ESTRATÉGICA Faixa 1 Faixa 2 Faixa 3 Faixa

speisekarte la tropea - sxmnetsh108321.web04.sxm.de/WebGUI2/www/uploads/158/2/karte_DE.… · 2,50 / 3,80 € 2,50 € 2,50 € 2,50 € 2,50 € 2,50 € 2,50 c PIZZERIA DOMENIC

Pulverizador Portado ou Rebocado - Canhão · Tem potencial para realizar uma faixa ... contar com os ajustes de inclinação, ... Banana 5,40 metros AF 600 - Cerais-2,50; Café-3,50;

PRO Leimholz 2016 klein - curtze.de€¦ · 2,50 600 410 74 002 126,00 105,88 2,50 800 410 74 014 168,00 141,18 Stärke 27 mm Erle 2,50 200 410 74 010 126,00 63,00 52,94 2,50

a Mini Amandine 2,50 Lei a Mini Bavaroise cu Fructe 2,50 Lei a Mini

CEIA |ENTRADAS · 2017-01-04 · Baba de camelo Arroz doce Mousse de chocolate Mousse morango/ Mousse oreo Mousse de chocolate c/bola de gelado €2,50 €2,50 €2,50 €2,50 €4,00

MOSTRUÁRIO 2020 - Delinear · 2020. 8. 28. · MOSTRUÁRIO 2020 Índice TECIDOS MADEIRAS METAIS FAIXA D 5 FAIXA E 13 FAIXA F 18 FAIXA G 24 FAIXA H 27 FAIXA J 29 FAIXA N 30 MADEIRAS

L’OAsis 2,50 $ SOMMAIRE des partages

FAIXA: 50 FAIXA: 55 FAIXA: 60 FAIXA: 65 FAIXA: 70 · 1 maria eduarda dos anjos santos h2o sports 9,00 39"33 120,50 ... 1 marines rufino do nascimento cief ... 2 renan ueslei ferreira

Catálogo de Ilerda - valnaloneduca.comMermelada de Calabaza 300g 2,50 Mermelada de Ceba 300g 2,50 Mermeladas exóticas Mermelada de Chocolate 300g 2,50 ... Pons procede de vinos dulces

FRFRÜHSTÜCK MENÜÜHSTÜCK MENÜ · Fuze Tea® Pirsich7 0,4 l 2,50 € Fuze Tea® Zitrone2,7 0,4 l 2,50 € Fuze Tea® Grüner Tee Mango Kamille2,5,7 0,4 l 2,50 € Orangensaft

INFLACIÓN (%) 2,50 2,50 2,50 ENCUESTA DE EXPECTATIVAS ...€¦ · 2020 2,35 2,20 2,25 2021 2,50 2,50 2,50 SISTEMA FINANCIERO 2/ 2020 2,20 2,20 2,20 = 2021 2,30 2,30 2,30 EMPRESAS

Faixa Brasilia

Artigo Faixa Ribeira

[email protected] • Rejoignez-nous sur · Lipton Ice Tea 2,50 Lipton Ice Tea Pêche 2,50 Looza : 2,50 Ace Red / Ananas / Fraise Orange / Pamplemousse Pomme-cerise / Pomme

Tabela TUSS padrão Economus£o_Economus2015.pdf · 2.01.03.069 Assistência Fisiátrica Respiratória Em ... Paciente Com D.P.O.C. Em Atendimento ... 2.01.03.476 Patologia Neurológica

RGZV Ausstellungskatalog 2018 final · SE14 10,00(€ Asam(Albert SZ1 2,50(€ Hühner Westner(Samuel SZ2 2,50(€ Hühner Westner(Samuel SZ3 2,50(€ Hühner Geißler(Friedrich SZ4

ALIMENTOS E BEBIDAS ENSAIOS BIOLÓGICOS...Sulfametazina LQ: 2,50 µg/kg Sulfametoxazol LQ: 2,50 µg/kg Sulfaquinoxalina LQ: 2,50 µg/kg Sulfatiazol LQ: 2,50 µg/kg POP-QV015 OVOS E

hotellosmanjares.com · Tarta de chocolate Tarta de queso Natilla Flan Helado Fruta de temporada 2,50€ 2,50€ 2,50€ 2,50€ 2,50€ 2,50 € EL' thwco BUFFET LIBRE cot! CARNE

Warme dranken - Brasserie Lido · Jupiler Tauro € 2,75 vedett € 2,50 Grimbergen Blond € 2,90 Grimbergen Dubbel € 2,90 Palm € 2,50 Carlsberg € 2,50 Scotch CTS € 2,50

PASTA GRATIN · 2020-05-17 · ANIS Ouzo 2cl 2,50 Sambuca2cl 2,50 Pernod** 4cl 4,00 Ricard** 4cl 4,00 DIVERSE Jubiläums Aquavit 2cl 3,50 Moskovskaya2cl 2,50 Finlandia2cl 2,50 Tequila