cooperaÇÃo tÉcnica entre brasil, bolÍvia e colÔmbia

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE

Brasília/DF - 2011

COOPERAÇÃO TÉCNICA ENTRE BRASIL, BOLÍVIA E COLÔMBIA:

Teoria e Prática para o Fortalecimento da Vigilância em Saúde de Populações

Expostas a Mercúrio

COOPERAÇÃO TÉCNICA ENTRE BRASIL, BOLÍVIA E COLÔMBIA:

Teoria e Prática para o Fortalecimento da Vigilância em Saúde de Populações

Expostas ao Mercúrio

Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)Organização Mundial da Saúde (OMS)

Brasília – DF 2011

© 2011 Organização Pan-Americana da Saúde

Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total dessa obra, desde de que citada a fonte e que não seja para qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica.

Tiragem: 1ª edição – 2011 – 300 exemplares

Elaboração, edição e distribuiçãoOrganização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS)Setor de Embaixadas Norte - Lote 19 Brasília-DF - CEP: 70800-400

Produção editorialCapa, projeto gráfico, diagramação e revisão: All Type Assessoria Editorial Ltda.

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Organização Pan-Americana da Saúde

Cooperação Técnica entre Brasil, Bolívia e Colômbia: Teoria e Prática para o Fortalecimento da Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Mercúrio. Brasília: Organização Pan-Ameri-cana da Saúde, 2011.

101 p.:...ISBN 978-92-75-71658-8

1.Vigilância em Saúde – 2. Mercúrio – 3. Exposição Humana – 4. Cooperação Técnica. I. Or-ganização Pan-Americana da Saúde

Cooperação técnica entre Brasil, Bolívia e Colômbia para o fortalecimento da vigilância em saúde de populações expostas a mercúrio.

Títulos para indexação:Em espanhol: Cooperación técnica entre Brasil, Bolivia y Colombia: teoría y práctica para el fortalecimiento de la vigilancia de salud de Poblaciones expuestas a mercurio

SUMÁRIO

5 Apresentação

7 Capítulo 1: O Mercúrio

15 Capítulo 2: Toxodinâmica e Toxocinética

21 Capítulo 3: Efeitos Tóxicos do Mercúrio

29 Capítulo 4: Valores de Referência

41 Capítulo 5: Biomarcadores de Exposição ao Mercúrio

49 Capítulo 6: Metodologias de Análises de Mercúrio

63 Capítulo 7: Grupos de Populações Expostas a Mercúrio

71 Capítulo 8: Sistemas de Informação para Notificação de Intoxicação e Exposição Humana a Substâncias Químicas

85 Capítulo 9: Critérios para o Diagnóstico das Intoxicações por Mercúrio em Populações Expostas

97 Resumo da Cooperação Técnica e Recomendações

Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS)4

Agradecimentos

A todos os integrantes da Cooperação técnica entre Brasil, Bolívia e Colômbia para o fortalecimento da vigilância em saúde de populações expostas a mercúrio, autores e colaboradores convidados, instituições de ensino e pesquisa, instituições e setores de governo que de alguma forma contribuíram para a realização desta cooperação técnica.

Ministros de Saúde• Dr. Alexandre Padilha – Ministro de Estado da Saúde do Brasil• Dra. Nila Heredia – Ministra de Saúde e Esportes da Bolívia• Dr. Mauricio Santamaría – Ministro de Saúde e Proteção Sócial da Colômbia

Representantes da OPAS/OMS• Engenheiro Diego Victoria – Representante OPAS/OMS no Brasil• Dra. Ana Cristina Nogueira Representante OPAS/OMS na Colômbia• Dr. Michel Theran. – Representante OPAS/OMS na Bolívia

Autores e Colaboradores• Agnes Soares da Silva – OPS/OMS em Washington• Alexandre Pessoa – Ambios Engenharia e Processos• Alysson Feliciano Lemos – OPAS/OMS no Brasil• Andrea P. Soler – Ministério da Proteção Social da Colômbia• Arturo Diaz Gomes – Ministério da Proteção Social da Colômbia• Ary Carvalho de Miranda – Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ• Cássia de Fátima Rangel Fernandes – Ministério da Saúde do Brasil• Casto Villarroel – Ministério de Saúde e Deportes da Bolívia• Daniela Buosi Rohlfs – Ministério da Saúde do Brasil• Danna Lara Holguin – Consultora Externa OPAS/OMS na Bolívia• Diego González – OPAS/OMS no México • Elisabeth Santos – Instituto Evandro Chagas – IEC/SVS• Fernando Lugris – Presidente da Comissão Internacional de Mercúrio/PNUMA• Guilherme Franco Netto – Ministério da Saúde do Brasil• Heloisa Pacheco Ferreira – Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ• Hirokatsu Akagi – Instituto Minamata• Iracina Maura de Jesus – Instituto Evandro Chagas do Brasil – IEC/SVS• Jaime Chincheros – Laboratorio de Calidad Ambiental de la Universidad Mayor de San Andrés, Bolivia• Janaina Sallas – Ministério da Saúde do Brasil• Jorge Mesquita Huet Machado – Ministério da Saúde do Brasil• Luis Francisco Sanchez – Organização do Tratado de Cooperação Amazônica (OTCA)• Marcela Eugenia Varona – Instituto Nacional de Saúde (INS) da Colômbia• Marcelo Oliveira Lima – Instituto Evandro Chagas – IEC/SVS• Maria Paula do Amaral Zaitune – Ministério da Saúde do Brasil • Marina Moreira Freire – Ministério da Saúde do Brasil• Max Muñoz – Instituto Nacional de Saúde Ocupacional da Bolívia• Nicanor Jové Aparicio – Ministério de Saúde e Deportes da Bolívia• Pamela Paco – Pesquisadora Associada IRD, Bolívia• Priscila Campos Bueno – Ministério da Saúde do Brasil• Ricardo Torres – OPAS/OMS na Bolívia• Ruth Marien Palma – Instituto Nacional de Saúde da Colômbia• Susan Aparicio – Consultora Externa OPAS/OMS Bolívia• Teofilo Monteiro – OPAS/OMS na Colômbia• Volney Câmara Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ

Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS) 5

Cooperação Técnica entre Brasil, Bolívia e Colômbia para o Fortalecimento da Vigilância em Saúde de Populações Expostas ao Mercúrio

Apresentação

O mercúrio é um metal que se encontra amplamente distribuído nos sistemas am-bientais e utilizado de diversas formas pelo homem, entretanto esse metal representa séria ameaça à saúde humana por ser altamente bioacumulativo e possuir diversos efeitos nocivos à saúde.

O Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente (PNUMA), em conjunto com a Organização Mundial da Saúde (OMS), por meio do Comitê Intergovernamental de Negociações sobre o mercúrio (INC), vem desde 2009 somando esforços para estabelecer o banimento e o uso restrito do mercúrio e seus compostos entre todos os países-membros da ONU. Dentre os diversos temas tratados no âmbito do INC, a saúde pública possui lugar de destaque, abordando temas que vão desde a identificação de populações sob o risco de exposição ao mercúrio até a comunicação de riscos e abordagem comunitária para grupos de populações expostas.

Diversos países da América Latina foram e são reconhecidos mundialmente como grandes produtores de ouro e a extração desse mineral sempre esteve atrelada ao uso não controlado do mercúrio nos processos de mineração, acarretando sérios problemas de contaminação ambiental e de exposição humana. A região da Amazônia ocupa lugar de destaque nesse cenário.

Com base nesse contexto e no anseio de países como Brasil, Bolívia e Colômbia em forta-lecerem os seus sistemas de saúde para a atuação frente a problemática da exposição humana ao mercúrio, foi elaborado um termo de cooperação técnica organizado pela OPAS/OMS para o fortalecimento da vigilância em saúde de populações expostas ao mercúrio. Quatro foram as prioridades identificadas como necessárias para viabilizar o fortalecimento da vigilância em saúde de populações expostas ao mercúrio, a saber: 1 – Vigilância em Saúde (definição e implementação de instrumentos de notificação de casos; estabelecimentos de sistemas de informação; percepção e comunicação de riscos). 2 – Metodologias analíticas de quantificação de mercúrio (compartilhamento de técnicas e metodologias analíticas para quantificação de mercúrio; controle de qualidade). 3 – Investigação e Pesquisa (Priorização de linhas de pesquisa sobre mercúrio; Divulgação de informações). 4 – Atenção à saúde (estabelecimentos de protocolos de diagnóstico e manejo clínico).

Fruto dessa cooperação técnica, esta publicação tem como objetivo fornecer valiosas informações para aplicação na prática de conhecimentos sobre a identificação de grupos sob o risco de exposição ao mercúrio, metodologias analíticas para quantificação desse metal e notificação de casos de exposição e intoxicação nos sistemas de vigilância em saúde dos países envolvidos.

O documento está estruturado em nove capítulos, apresentando nos capítulos iniciais uma breve revisão sobre o mercúrio, suas características como toxodinâmica e toxocinética, seus efeitos na saúde, principais biomarcadores de exposição utilizados para identificação de populações expostas, seguido por uma descrição de metodologias analíticas para o


mercúrio, em seguida o documento aborda os principais grupos de populações expostas nos países, os procedimentos, fluxos e instrumentos utilizados para a notificação de casos de exposição e intoxicação pelos sistemas de vigilância dos países, o documento é finalizado com a descrição dos critérios para diagnóstico clínico de populações expostas ao mercúrio.

Esperamos que esse documento não se converta em um referencial teórico e prático apenas para os países participantes dessa cooperação técnica mas também para o demais países da região, em especial aos países da região amazônica.

Engenheiro Diego VictoriaRepresentante da OPAS/OMS Brasil

Capítulo 1: O Mercúrio

Alysson LemosOrganização Pan-Americana da Saúde do Brasil

Franz Granados TrocheInstituto Nacional de Saúde Ocupacional INSO – Bolívia

Pamela Paco VelascoPesquisadora Associada IRD – Bolívia

Ruth Marien Palma ParraInstituto Nacional de Saúde da Colômbia



Introdução

O mercúrio é um metal que ocorre naturalmente no meio ambiente em diversas for-mas, podendo ser organizadas em três grupos: mercúrio metálico ou mercúrio elementar, mercúrio inorgânico e mercúrio orgânico. O mercúrio metálico é um metal brilhante, branco-prateado, que se apresenta na forma líquida à temperatura ambiente 1. É um metal altamente denso com uma densidade de 13,521 g/mL, pouco solúvel em água, com grande facilidade de acumulação em sedimentos de cursos d’água 2.

Compostos inorgânicos de mercúrio ocorrem quando o mercúrio combina com elementos como cloro, enxofre, ou oxigênio. Esses compostos são também chamados de sais de mercúrio. A maioria dos compostos inorgânicos de mercúrio são pós brancos ou cristais, exceto para o sulfeto de mercúrio, também conhecido como cinábrio ou cinabarita, que é vermelho ficando preto após a exposição à luz. Quando o mercúrio combina com carbono, os compostos formados são chamados de “orgânicos”, compostos de mercúrio ou organomercuriais. Há um número potencialmente grande de compostos de organomercuriais, porém, o composto orgânico de mercúrio mais comum no meio ambiente é o metilmercúrio, também conhecido como monometilmercúrio. Na Tabela 1 são apresentadas algumas informações sobre as propriedades químicas do mercúrio.

Tabela 1 Propriedades químicas do mercúrio

Nome comum Mercúrio

Símbolo químico Hg (do termo em desuso hidrargírio)

Aspecto Líquido prateado

Fonte naturalNa natureza existe como sulfetos de mercúrio (cinábrio), de arsênico (rejalgar), ferro (piritas), misto (meta-ciánabrio negro), de antimônio (estibina), também diretamente unido a minerais de zinco, cobre, ouro e chumbo

Peso atômico 200,61 g/mol

Estado físico Líquido (a temperatura ambiente)

Aspeto (cor e odor) Prateado sem odor característico

Ponto de fusão - 38,87 °C,

Ponto de ebulição 356,9 °C

Densidade 13,52137 g/cm3 a 25 °C

Pressão de vapor0.00000277 atmosferas a 25 °C (0.000002811 bares o 0.2811 Pa)

0.00000852 atmosferas a 40 °C (0.000008626 bares o 0.862585 Pa)

Volume específico do vapor saturado de mercúrio

equivalente a: (a 30 ° C)

equivalente a: (a 20 ° C)

Tensão superficial 4840 µN (484 dinas/cm), 6 vezes a mais que a água

Solubilidade do mercúrio

O mercúrio elementar (Hg0) é solúvel em ácidos oxidantes como o ácido nítrico (HNO3), ácido sulfúrico concentrado (H2SO4) e agua regia (HNO3 + H2SO4). É insolúvel em ácido clorídrico (HCl). O vapor de mercúrio é mais solúvel em plasma, sangue e hemoglobina que em água destilada ou em solução salina isotônica. Sua meia vida em sangue é em media de 90 dias.

Fonte: Protocolo de vigilancia y control de intoxicaciones agudas por mercurio 6



As formas naturais de mercúrio mais comumente encontradas no meio ambiente são o mercúrio metálico, sulfeto de mercúrio, cloreto de mercúrio e metilmercúrio. Alguns microrganismos e processos naturais podem alterar o mercúrio no ambiente de uma forma para outra. O composto orgânico de mercúrio mais comum que os micro-organismos e os processos naturais podem alterar para outras formas é o metilmercúrio. O metilmercúrio é particularmente preocupante devido a sua característica de bioacumulação em peixes de água doce e água salgada e mamíferos marinhos a níveis muitas vezes superiores aos níveis encontrados no ambiente. Até a década de 1970, compostos de metilmercúrio e etilmercúrio foram utilizados para proteger semente de grãos contra o ataque de fungos. Entretanto, uma vez que os efeitos adversos para a saúde do metilmercúrio foram conhe-cidos, o seu uso como fungicida foi proibido 1.

As fontes antropogênicas de mercúrio contribuem significativamente para os níveis no ambiente e incluem as operações de mineração, processos industriais, queima de com-bustíveis fósseis, produção de cimento, incineração de produtos químicos, de serviços de saúde e resíduos urbanos. Atualmente os níveis de mercúrio na atmosfera são entre 3 a 6 vezes superiores aos níveis anteriores à industrialização 2.

Atualmente, dentre os usos do mercúrio podemos destacar: sua utilização como ca-talisador na produção eletrolítica do cloro e da soda cáustica na indústria cloro-álcali. É também usado em baterias domésticas, em vários tipos de lâmpadas elétricas, incluindo as fluorescentes e as de descarga de alta densidade, em interruptores, retificadores e ter-mostatos elétricos, em bombas de difusão a vapor de mercúrio, manômetros, barômetros, e outros tipos de instrumentos de pressão, medição e calibração usados em laboratórios analíticos, de pesquisas químicas, físicas e biológicas, em tubos de raio X, válvulas de rádio, dispositivos de navegação, em amálgamas dentários, em pigmentos, como catali-sador em reações poliméricas, em explosivos, em medicamentos e aplicações químicas, no tratamento de minérios de ouro e prata, e para refino de metais, na produção de ácido acético e acetaldeído a partir do acetileno, em taxidermia, em fotografia, na pintura e na produção de seda artificial 4.

São vários os compostos de mercúrio usados em formulações farmacêuticas (entre eles os sais à base de nitrato, iodeto, cloreto, cianeto, sulfato, tiocianato, brometo, acetato), e perfazem cerca de 200 produtos registrados nos EUA. São usados, principalmente, como conservantes em soluções nasais, oftálmicas, vacinas e produtos injetáveis 4.

Na Tabela 2 são apresentadas diversas formas de mercúrio e seus respectivos usos.



Tabela 2 Compostos de mercúrio e seus principais usos

NOMES USOS

Mercúrio metálico ou elemental

Mercúrio metálico (Hg0)

Indústria cloro-sodaMineração de ouroEquipamentos elétricos (pilhas, baterias, interruptores, acumuladores)Fabricação de máquinas e instrumentos científicos e de laboratório, termômetros, pirômetros e higrômetros, pluviômetrosCimentos, amálgamas, usados na odontologia e demais produtos de obturação dentalProdutos químicos para fotografia, de películas, placas sensibilizadas e papéis fotográficosLâmpadas e tubos de raios ultravioleta e infra-vermelhoLâmpadas e tubos de descarga, fluorescentes e de outros tipos

Mercúrio inorgânico ou sais de mercúrio

Sulfeto de mercúrio HgS Pintura artística, instrumental científico, aparatos elétricos, ortodontia

Óxido mercúrio HgO

Pilhas e baterias elétricas Pomadas anticépticasPinturas protetoras para o casco de navios Catalisador de reações químicasBactericida, fungicida, pesticida (proibidos)

Cloreto de mercúrio HgCI (Calomelano) Pomadas anticépticas, porcelana amalgamada, eletrodos, inseticidas, Bactericidas, pinturas nacaradas, fogos de artifício, purgante, diurético e anti-helmintos

Cloreto Mercúrio HgCI2 (Sublimado)

Corrosivo usado como desinfetante, curtimento de couro, conservação de madeira, despolarizador de baterias secas, galvanoplastia, fotografia, catalisador de reações orgânicas, reações em química analítica

Cloro amido de mercúrio CI(NH2)Hg Indústria cosmética e farmacêutica

Mercúrio de amônio Cremes para pele

Fulminato de mercurio Hg(CON) 2 Detonador de armas, corrosivo e venenoso

Mercurocromo (Pthaleina mercuria) Tinturas anticépticas

Meraluride, mercurofilina, mercaptomerin, P-fenol sulfonato de mercúrio Diuréticos e biocidas

Acetato de fenilmercúrio C8H8HgO2 Biocida e fungicida (TWA 0.1 mg/m3 ACGIH 1990-1991)

Nitrato de mercúrio Hg(NO3)2 Pinturas metálicas e fábricas de chapéu

Tiocianato de mercúrio Hg(SCN)2 Intensificador em fotografia

Mercúrio orgânico

Cloreto de etilmercúrio CH3CH2HgCl. Tratamento de sementes de algodão

Metilmercúrio (CH3Hg) Fungicida no tratamento de grãos e sementes

Acetato de metilmercúrio CH3COOHgCH3 Tratamento de sementes em geral

Timerosal (COO-Na+(C6H4)(S-Hg-C2H6)) Agente bacteriostático análogo ao mertiolate

Sulfato de metilmercúrio Tratamento de sementes em geral

Acetato de amônio dimetilmercúrio Tratamento de sementes

Cloruro de metoxietilmercurio Cereais e hortaliças

Acetato metoxietilmercurio Tratamento de sementes

Citrato de etoxietilmercurio Tratamento de sementes

Acetato de fenilmercúrio Controle de pragas

Hidroxi-mercuri-clorofenol Tratamento de sementes

Fenil-mercuri-úrea Tratamento de sementes

Fenil-mercuri-trietanolamonio Pastagem

8-Hidroxiquinoleato de metilmercúrio Plantas Ornamentais

Metil-mercuri-diciandiamida Tratamento de sementes

N-Etil-mercuri-toluensulfoanilida Tratamento de sementes

Fonte: Protocolo de vigilancia y control de intoxicaciones agudas por mercurio 6



A exposição humana ao mercúrio pode ocorrer em diversas atividades em que o mercúrio é utilizado nos processos produtivos, ou na manipulação de produtos que contenham mercúrio como nas fábricas de baterias, termostatos, termômetros, esfigmo-manômetros, medidores de pressão ou outros dispositivos de medição, ou interruptores. Trabalhadores expostos ao mercúrio são o principal foco de uma avaliação da exposição ocupacional, no entanto, os trabalhadores podem, por vezes, trazer o mercúrio para suas residências através de roupas e calçados contaminados. Mineradores artesanais de ouro são geralmente os mais expostos diretamente, ou através da manipulação direta ou através da inalação dos vapores de mercúrio gerados durante a queima do amálgama ouro-mercúrio. No entanto, em muitos casos, a queima da amálgama é feita nas casas, ou em outros locais próximos aos familiares e outras pessoas, expondo esses grupos a níveis elevados de mercúrio. A inalação de vapores de mercúrio é geralmente a via de exposição mais importante e perigosa de exposição ao mercúrio metálico de garimpeiros e suas famílias. Isso também é válido para os negociantes de ouro e as pessoas que habitam nas proximidades das “lojas de ouro” 5.

O mercúrio nos ecossistemas pode ser introduzido tanto de forma natural como pela atividade humana. O principal aporte natural do mercúrio diz respeito à precipitação dos vapores de mercúrio, erupções vulcânicas e evaporação dos corpos hídricos. As estima-tivas recentes indicam que as emissões naturais para a atomofera são da ordem de 2.000 a 6.000 toneladas por ano 2.

Algumas fontes importantes de emissões antropogênicas de mercúrio incluem:• Produção de energia elétrica pela queima de carvão (maior fonte de emissões

atmosféricas);• Produção de energia a partir de outros combustíveis fósseis;• A produção de cimento e encineração de resíduos;• Mineração e outras atividades que envolvem a extração metalúrgica e processamen-

to de matéria mineral virgem e reciclagens, incluindo a produção de ouro, ferro e aço, ferro manganês, zinco e outros metais não-ferrosos.

O uso industrial do mercúrio pode resultar em diversas formas de exposição humana, incluindo, principalmente dos trabalhadores em contato direto com qualquer forma de mercúrio em seu local de trabalho.

A exposição humana ao mercúrio pode também ocorrer em populações que residem nas proximidades de locais de lançamento de resíduos industriais em emissões atmosfé-ricas ou na forma de efluentes sólidos e líquidos.

A seguir são descritas algumas situações frequentes de exposição humana ao mercúrio.

Amálgamas dentárias

Por mais de um século, uma liga barata de prata, cobre, estanho e mercúrio tem sido utilizada na prática odontológica como o material preferencial para a obturação de den-tes, estima-se que metade desse material é composto por mercúrio. O mercúrio liberado



a partir das amálgamas pode assumir várias formas: vapor de mercúrio elementar, íons metálicos e/ou partículas finas.

Amálgamas dentárias são a principal fonte de exposição ao mercúrio inorgânico para a maioria das pessoas que tem mercúrio em obturações dentárias. Além disso, muitos tra-balhadores em consultórios odontológicos são expostos ao mercúrio, através da produção e utilização do mercúrio em obturações. Há evidências claras na literatura científica de elevada carga corporal de mercúrio em dentistas e higienistas dentais 5.

Desmatamento

Os impactos do desmatamento em grande escala sobre os ecossistemas são numero-sos. Em ambientes tropicais, a camada orgânica dos solos, naturalmente mantidos por raízes de árvores, pode ser erodido durante o período das chuvas e esse processo erosivo é potencializado pelo desmatamento e retirada da cobertura natural do solo. O mercúrio acumulado nesses solos devido à deposição atmosférica também é liberado para rios e lagos. Por exemplo, estudos na Amazônia brasileira identificaram situações de elevada exposição de mercúrio através do consumo de peixes para algumas populações que vivem em regiões sem contato algum com áreas de mineração de ouro na bacia hidrográfica do Rio Tapajós 5.

Árvores e a vegetação em geral absorvem o mercúrio da atmosfera ao longo do tem-po. As queimadas são em diversas regiões do planeta um dos métodos mais antigos de desmatamento, sendo utilizado também no controle de pragas agrícolas. As queimadas florestais mobilizam o mercúrio presente na biomassa e disponibiliza-o novamente na atmosfera como vapor ou ligado a partículas. Atualmente, com a alta taxa de desmata-mento pelo fogo nos países em desenvolvimento, as emissões de mercúrio provenientes da queima de derivados de madeira são significativas 6.

A quantidade de mercúrio emitido anualmente pelo desmatamento na Amazônia tem sido estimado em 0,78 kg/km² e 1,76 kg/km². As estimativas dependem da biomassa da vegetação, a área queimada, níveis de mercúrio nas plantas e matéria orgânica (entre 0,02-0,3 mg/kg). Independentemente das diferenças nas estimativas de emissão, as quei-madas assumem indiscutivelmente um importante papel nas emissões de mercúrio na região Amazônica 5.

Nesse cenário, as populações que consomem peixes de corpos d’água impactados pela contaminação de mercúrio ocasionada pelo desmatamento podem estar em risco de maior exposição ao mercúrio. Por isso, essas populações poderiam ser identificadas como prioritárias para avaliações aprofundadas.

Represamento de cursos d’água

A maioria dos estudos sobre os impactos ambientais oriundos da inundação em reservatórios mostram o incremento dos níveis de mercúrio em peixes desses reserva-



tório. Em muitos casos, esses aumentos resultam em níveis de mercúrio no pescado que pode ser perigoso para regular o consumo humano. A criação de reservatórios favorece a reciclagem da carga de mercúrio acumulado por anos no solo antes da inundação, atuando também como eficiente “incubadora” para metilação do mercúrio. Populações que consomem frequentemente pescado de reservatório e represas podem expostas a níveis elevados de mercúrio e, portanto, poderiam ser identificadas como prioritárias para avaliações aprofundadas 5.

Referências1 U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Toxic

Substances and Disease Registry (ATSDR). Toxicological Profile for Mercury, marzo de 1999. Disponível em: http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp46.pdf (Consultado em 18 de março de 2011).

2 Programa de desarrollo sostenible de la región de La Mojana, Colombia. Relatório Final de Consultaria. Jesús Tadeo Olivero. Toxicología Ambiental. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. Bogotá, 22 de outubro de 2002.

3 World Health Organization (WHO). Concise International Chemical Assessment Document (CICAD) 50. Elemental Mercury and inorganic Inorganic Mercury compounds: human health aspects. 2003. Geneva: World Health Organization.Ginebra.

4 Hacon S, Azedo F. Plano de ação regional para prevenção e controle da contaminação por mercúrio nos ecossistemas amazônicos 2006.

5 Guidance for identifying populations at risk from mercury exposure. WHO y UNEP, 2008.6 Instituto Nacional de Salud (Colombia). Protocolo de vigilancia y control de intoxicaciones

agudas por mercurio. Documento em revisão; 2011.

Capítulo 2: Toxodinâmica e Toxocinética


Andrea Patricia SolerMinistério da Proteção Social da Colômbia

Max Muñoz MorenoInstituto Nacional de Saúde Ocupacional INSO – Bolívia



Toxicocinética do Mercúrio

Absorção, distribuição e eliminação

O mercúrio não possui nenhuma função fisiológica benéfica para o organismo humano. Em qualquer uma das formas que se apresenta é tóxico para os seres vivos e para o meio ambiente. Dependendo da forma físico-química em que se apresenta, o mercúrio possui distintos processos cinéticos e efeitos tóxicos 1.

Mercúrio metálico

A absorção dessa forma de mercúrio se efetua principalmente através da inalação de seus vapores. Quando se apresenta na forma líquida, pode ser absorvido pela pele, ainda que não se saiba em qual proporção. Nessa forma, não sofre absorção significativa pelo trato digestivo. Em caso de administração endovenosa, pode-se observar, de imediato, embolia pulmonar, sem que haja ainda efeitos sistêmicos 2.

Uma vez inalado, os vapores são absorvidos em sua maior parte (80%) e daí se dis-tribuem para o sangue, acumulando em altas concentrações no cérebro e nos rins. O mercúrio se acumula também na pele, cabelo, fígado, glândulas salivares, testículos e nos intestinos, entretanto em menor quantidade 3.

O mercúrio metálico atravessa facilmente a barreira hematoencefálica e a placenta. Sua meia vida no organismo pode variar de poucos dias até vários meses. Os órgãos que acumulam mercúrio por mais tempo são o cérebro, os rins e os testículos. A eliminação do mercúrio se dá em pequena quantidade através da exalação em forma de vapores pelas vias respiratórias. A maior quantidade é eliminada através das fezes e da urina; pequenas quantidades são eliminadas através do suor, da saliva, das lágrimas e do cabelo. A maior parte do mercúrio é excretado dentro de 60 dias, entretanto, uma pequena parte do mer-cúrio acumulado no cérebro pode demorar até um ano para ser eliminado 3, 4.

Sais inorgânicos do mercúrio

Em baixas concentrações, esses compostos podem ser absorvidos pela vias gástricas. A absorção dos compostos inorgânicos de mercúrio se dá mais frequentemente através da via digestiva e também pela inalação. Esses compostos causam irritações graves na pele e a absorção por essa via deve ser considerada. Depois de absorvido, os sais inorgânicos do mercúrio passam ao sangue e se distribuem por igual entre o plasma e os eritrócitos, se unem a proteínas plasmáticas e a grupos sulfidrilas. A distribuição se dá de forma variável segundo a dose e o tempo de exposição. Em geral, grande parte do mercúrio inorgânico absorvido se mantém depositado nos rins, fígado, trato intestinal, pele, baço e nos testículos 2.

Capítulo 2: Toxodinâmica e Toxocinética


A afinidade do mercúrio metálico e dos sais inorgânicos de mercúrio pelo rim se deve à presença de uma proteína de baixo peso molecular – metalotioneína – que tende a unir-se muito ativamente com o mercúrio.

Os sais inorgânicos de mercúrio praticamente não atravessam a barreira cerebral. A eliminação desses compostos se dá principalmente através das fezes e de forma secundária pela urina. A meia vida desses compostos é de 42 dias para 80% do que foi absorvido 2.

Compostos orgânicos de mercúrio

Esses compostos ingressam facilmente no organismo pelas vias respiratórias, digestiva e dérmica. Os compostos orgânicos de mercúrio presentes no alimento e na água são ab-sorvidos praticamente em sua totalidade pela via digestiva. Uma vez absorvidos, se unem a outras substâncias orgânicas, por meio de grupos sulfidrilas, tais como aminoácidos, peptinas, cistina e glutationa. No sangue se concentram, em grande quantidade, nos eritrócitos (90%). Daí, passam a acumular-se no cérebro e nos demais órgãos do corpo, mas se mantêm em elevadas concentrações no sangue 2.

No caso do metilmercúrio, quando ingerido é rapidamente absorvido pelo trato intes-tinal (cerca de 95%), o fígado e o cérebro acumulam a maior parte do conteúdo corporal total desse composto 2. Os compostos orgânicos de mercúrio, devido a sua lipossolubili-dade, atravessam com facilidade as membranas biológicas, passando facilmente a barreira hematoencefálica e a placenta. Uma parte do mercúrio, absorvido na forma de composto orgânico, sofre processo de desmetilação, o que leva a aumento da concentração de mer-cúrio inorgânico nos rins e fígado 1.

A eliminação dos compostos orgânicos de mercúrio se dá principalmente através das fezes, e de forma secundária pela urina e cabelo. A excreção do metilmercúrio também pode ocorrer pelo leite materno, porém em pequenas proporções. A meia vida de uma população exposta a esses compostos é de 100 a 190 dias 2.

Dos compostos organomercuriais, o metilmercúrio é o que em geral recebe maior atenção, uma vez que suas características toxicocinéticas o tornam especialmente tóxico para o organismo humano 2.

Toxidinâmica do mercúrio

Os efeitos tóxicos do mercúrio inorgânico e orgânico são devidos a sua forma e se unem aos constituintes orgânicos celulares ricos em grupos sulfidrilas, afetando assim diversos sistemas metabólicos e enzimáticos da célula e suas paredes 4.

A ação tóxica do mercúrio sobre os sistemas enzimáticos é devido a precipitação de proteínas sintetizadas pela célula, principalmente pelos neurônios e pela inibição de grupos de várias enzimas essenciais. Na forma de íon se fixa em grupos celulares ricos em radicais sulfidrila e altera vários sistemas metabólicos e enzimáticos da célula e sua parede, inibe a síntese de proteínas da mitocôndria , afetando sua função energética. Nos



rins diminui a atividade das fosfatases alcalinas do tubos proximais e altera o transporte de potássio e ATP-ases na membrana. No sistema enzimático, inibe enzimas essenciais. Por tudo isso o mercúrio pode causar lesão celular em qualquer tecido em que ocorra acumulação em concentração suficiente 5.

Em vários órgãos, incluindo os rins, e igualmente ao cádmio, cobre e zinco, o mercúrio induz a formação de metalotioneína, um receptor proteico de baixo peso molecular e se une a elas, saturando seus próprios receptores. Quando ocorre o excesso de mercúrio ade-ridos a metalotineína, pode causar alterações orgânicas no mesmo local de sua produção 5.

O metilmercúrio provoca uma diminuição dos anticorpos humoral. Tem sido obser-vado um estímulo de resposta imunológica ocasionada por curtas exposições. Também pode fixar-se sobre ácidos desoxirribonucleicos com desnaturalização ou ações reversí-veis da adenina e timina, o qual poderia explicar alterações cromossômicas e anomalias congênicas observadas durantes as intoxicações alimentares com metilmercúrio 4.

Referências1 Repetto, M. Toxicología Avanzada. Capítulo 9: Estado Actual de la Toxicología del Mercurio.

Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 1995. 2 Galvão, LA, Corey G. Mercúrio. Centro Panamericano de Ecologia Humana y Salud. Serie

Vigilancia (OPS/OMS), 1987 (7).3 U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Toxic

Substances and Disease Registry (ATSDR). Toxicological Profile for Mercury, marzo de 1999. (Consultado em 18 de março de 2011). Disponível em: http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp46.pdf

4 Academia Nacional de Medicina. Seminario Internacional sobre clínica del mercurio. Memorias. Antioquia, Colombia, 2003. Disponível em: http://www.anmdecolombia.net/medicinacompletas/MEDICINA%20vol%2026%20(65)%20Junio%202004.pdf

5 Ramírez, A. Intoxicación ocupacional por mercurio. An. Fac. med. 2008; 69(1): 46-51. (Consultado em 18 de março de 2011). Disponível em: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832008000100010&lng=es&nrm=iso

Capítulo 3: Efeitos Tóxicos do Mercúrio


Marcela Varona UribeInstituto Nacional de Saúde da Colômbia

Maria Paula do Amaral ZaituneMinistério da Saúde do Brasil

Susan Aparicio GutiérrezInstituto Nacional de Saúde Ocupacional INSO – Bolívia



Introdução

A exposição ao mercúrio e seus compostos pode causar vários danos à saúde, com repercussões em diferentes órgãos e tecidos. Os fatores que determinam a ocorrência e quão graves serão os efeitos na saúde decorrentes da exposição ao mercúrio incluem a forma química que se apresenta o metal; a dose; a idade da pessoa exposta; a duração da exposição; a via de exposição (inalação, ingestão ou absorção cutânea) e os padrões alimentares de peixes e consumo de pescado 1.

A forma de intoxicação, aguda ou crônica, depende da intensidade e do tempo de exposição que irão, por sua vez, determinar as alterações no organismo e na forma de apresentação do quadro clínico. Nas agudas, a exposição se dá em um curto período de tempo e em altas concentrações da substância, ocorrendo diminuição imediata e profunda da função neurológica, claramente percebida, podendo levar até a morte 2.

Já nas intoxicações crônicas, as exposições repetem-se durante período prolongado de tempo (meses, anos ou toda a vida) a baixas concentrações, ocorrendo acumulação da substância toxica no organismo, quando houver desequilíbrio entre absorção e elimina-ção do agente químico. Os efeitos fisiopatológicos decorrentes da exposição crônica ao mercúrio, principalmente pela ingestão de peixes contendo metilmercúrio, apresentam-se sutis, inespecíficos e com grande período de latência, sendo difíceis de diagnosticar na avaliação clínica habitual, por sua caracterização subclínica 2.

Portanto, esse capítulo presta-se a mostrar os efeitos tóxicos nos diversos sistemas a fim de contribuir na construção da história clínica do indivíduo exposto como também oti-mizar recursos no sentido de direcionar melhor a solicitação de exames complementares.

Em geral, os alvos primários de toxicidade de mercúrio e seus compostos são o sis-tema nervoso, os rins e o sistema cardiovascular, no entanto, outros sistemas podem ser afetados incluindo os sistemas respiratório, gastrointestinal, hematológico, imunológico e reprodutivo 3, 4, 5.

O mercúrio metálico ou elementar (Hg0)

A inalação é a principal via de absorção do Hg0 sendo rapidamente absorvido pelas membranas alveolares até alcançar a circulação sanguínea e difundindo-se através da barreira hematoencefálica 3. A exposição em curto prazo e a altas concentrações de vapor Hg0 ocasiona efeitos respiratórios, cardiovasculares, gastrintestinais e até neurológicos, como: falta de ar, dor torácica, tosse, náuseas, vômitos, diarreia e aumento da pressão arterial 3, podendo desenvolver edema pulmonar, insuficiência respiratória e hemorragia gastrintestinal 6. Outras possibilidades de sintomas podem ser visualizadas na Tabela 1.

Em caso de ingestão acidental ou voluntária de sais de mercúrio, os efeitos são relacio-nados primeiramente ao sistema digestório, incluindo estomatite, dificuldade em ingerir alimentos, salivação excessiva, dores abdominais, náusea, vômitos e diarreia. Podem



também ser observados danos renais, desde proteinúria, insuficiência renal por necrose dos túbulos proximais até a falência total do órgão 1.

Nas intoxicações crônicas, o sistema nervoso é o alvo toxicologicamente mais sensível ao Hg0 por atravessar a barreira hematoencefálica, sendo que as lesões incidem predo-minantemente no córtex cerebral, especificamente na substância negra e nos lobos oc-cipital e temporal. Dessa forma, os distúrbios neurológicos e comportamentais têm sido relatados como os primeiros sinais da intoxicação que incluem: diminuição da memória ou no desempenho de testes de função cognitiva, labilidade emocional, irritabilidade, excitação, timidez excessiva, diminuição da autoconfiança, nervosismo, insônia; alterações neuromusculares (fraqueza, atrofia muscular ou espasmos musculares), tremor, inicial-mente afetando as mãos; polineuropatia (parestesia, perda sensorial de extremidades, hiperreflexia, diminuição da velocidade de condução nervosa sensorial e motora) 3, 7, 8.

Alguns estudos sugerem que o Hg0 pode causar toxicidade reprodutiva, mas a maio-ria deles indica que a exposição humana em longo prazo não afeta a capacidade de ter bebês 3. Estudos com ratos sugerem que a exposição a Hg0 pode resultar em efeitos no desenvolvimento comportamental 7.

O mercúrio inorgânico (Hg2+)

Dano aos rins é o desfecho final da exposição aos compostos de mercúrio inorgâni-co. O efeito adverso mais comum observado com a exposição ao Hg2+ é a formação de glomerulonefrite auto-imune 3, 7.

Não existem estudos que associam a exposição humana à Hg2+ com efeitos cancerí-genos, mas há alguns dados que indicam que o cloreto de mercúrio pode ser um agente mutagênico em células germinativas. Resultados positivos foram obtidos para aberrações cromossômicas em múltiplos sistemas e as evidências sugerem que o cloreto de mercúrio pode alcançar o tecido gonadal feminino. No entanto, danos aos rins são os mais encon-trados 3, 7.

O metilmercúrio

O alvo crítico para toxicidade do metilmercúrio é o sistema nervoso. Como a principal via de exposição humana é a digestiva, principalmente através do consumo de peixes e frutos do mar que contêm o composto orgânico no tecido muscular, o mesmo é absor-vido pelo trato gastrointestinal e atravessa prontamente a barreira hematoencefálica e placentária, chegando ao cérebro e ao feto. As lesões ocorrem principalmente nos giros pré e pós-central, temporal superior, na porção central do cerebelo, e gânglios da base.

Os indícios de neurotoxicidade mais comuns observados em adultos foram pareste-sia, ataxia, alterações sensoriais, tremores, comprometimento da audição, constrição do campo visual e dificuldade em caminhar 8, 9. Especialmente durante a gravidez, os efeitos da exposição ao metilmercúrio são preocupantes, já que bebês podem apresentar uma



variedade de anormalidades do desenvolvimento neurológico, semelhante aos encon-trados na paralisia cerebral, incluindo: atraso na deambulação e na comunicação verbal, alteração do tônus muscular e dos reflexos tendinosos profundos e redução nos escores dos testes neurológicos 3, 7, 10, 11.

Estudos em animais fornecem evidências limitadas de carcinogenicidade e outros sugerem que a exposição ao metilmercúrio pode causar efeitos no sistema cardiovascular, incluindo o risco elevado para infarto agudo do miocárdio e pressão arterial elevada 12, 13.

Tabela 1 Efeitos agudos e crônicos em decorrência da exposição a diferentes formas de apresentação do mercúrio

Tipo de exposição Formas de apresentação do mercúrio Efeitos para a saúde

Aguda. Caracterizada pela aparição de efeitos nas primeiras 24 horas da exposição.

Intoxicação aguda com vapor de mercúrio

Tosse, dispneia, tontura, espasmos musculares, tremor, hipertermia, traqueobronquite, bronquite aguda, pneumonia química, insuficiência respiratória, cegueira súbita, irritabilidade, nervosismo, delírios, alucinações, tendência suicida, ataxia, disartria parestesias (mãos, pés, boca), perda da audição, diminuição do campo visual, coma e morte.

Intoxicação aguda com sais de mercúrio

Estomatite, gengivite, sialorreia, úlcera mucosa oral, dor retroesternal, epigastralgia, disfagia, vômito, diarreia, desidratação, choque hipovolêmico, gastrenterite aguda, queda de dentes, insuficiência renal, anúria e morte.

Crônica. É a exposição contínua ou repetida por tempo prolongado a baixas doses de um agente.

Intoxicação crônica com vapor de mercúrio

Sistema nervoso: Transtornos psíquicos: irritabilidade, tristeza, ansiedade, insônia e depressão, quadro denominado eretismo mercurial. O sinal mais característico (senão o mais precoce) é o tremor que pode iniciar na língua, lábios, pálpebras e dedos com alteração na escrita, marcha, neuropatia periférica (transtornos sensitivos nas mãos e pés) e redução do campo visual.

Digestivo. Estomatite mercurial com salivação excessiva, dor gengival, úlceras na mucosa oral, queda prematura dos dentes, halitose, sabor metálico. Além disso, pode apresentar náuseas, vômitos e diarreia.

Ocular: Reflexo pardo na cápsula anterior do cristalino (sinal de Akinson) e diminuição do campo visual.

Renal: Proteinúria moderada, o que sugere a existência de lesões glomerulares e tubulares; em ocasiões desenvolvendo-se síndrome nefrótica.

Outras alterações. Dermatites de contato, com pápulas e hiperqueratose observadas nos trabalhadores.

Efeitos teratogênicos, mutagênicos e cancerígenos. Atravessam a barreira placentária e podem produzir aborto espontâneo, natimortos e malformações congênitas, ainda que não seja clara sua possível ação teratogênica. A Agência Internacional para a Investigação de Câncer (IARC) não classifica o mercúrio metálico ou seus compostos inorgânicos como cancerígenos (classificação grupo 3 D).



Tipo de exposição Formas de apresentação do mercúrio Efeitos para a saúde

Crônica. É a exposição contínua ou repetida por tempo prolongado a baixas doses de um agente.

Intoxicação crônica por metilmercúrio

Efeitos no sistema nervoso central: Período prodrômico de 2 semanas a 2 meses com astenia, adinamia, apatia, medo, depressão e deterioração intelectual. Posteriormente, há parestesias em extremidades distais, língua e boca. Em um estado mais avançado há ataxia, disartria, paralisia motora, diplopia, campo visual estreito, cegueira, surdez, tremor intencional, espasticidade, paralisia e pode sobreviver o coma ou a morte.

Embriotoxicidade: Intoxicação pela exposição pré-natal: retardo no desenvolvimento motor, alteração psicológica, incoordenação motora, ataxia, movimentos involuntários, paresias, paralisia muscular, perda da audição ou cegueira. Intoxicação por exposição pós-natal: Transtornos mentais, alterações na sensibilidade, parestesia distal em extremidades, língua e lábios. Em casos graves se observa estreitamento do campo visual, cegueira e alterações auditivas.

Mutagenicidade e carcinogenicidade: o metilmercúrio é um potente agente mutagênico; alguns estudos mostram a presença de aberrações cromossômicas com a exposição a esse composto.

Fonte: Protocolo de vigilancia y control de intoxicaciones por mercurio 14

Referências1 Grigoletto, JC, Oliveira, AS, Munoz, SI, Alberguini, LB, Takayanagui, AM. Exposição

ocupacional por uso de mercúrio em odontologia: uma revisão bibliográfica. Ciência e Saúde Coletiva 2008; 13(2): 533-42.

2 Pacheco-Ferreira H. Epidemiologia das substâncias químicas neurotóxicas. Em: Medronho RA, Bloch KV, Luiz RR, Werneck GL. Epidemiologia. São Paulo: Atheneu; 2008: 577-86.

3 U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Toxicological Profile for Mercury, março 1999. Atlanta, GA. (Consultado em: 10 de março de 2011). Disponível em: http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp46.html.

4 United Nations Environment Programme (UNEP). Global Mercury Assessment. UNEP Chemicals Mercury Programme. 2002. (Consultado em 10 de junho de 2011). Disponível em: www.chem.unep.ch/mercury/Report/Final%20Assessment%20report.htm

5 United States Food and Drug Administration (US FDA). Mercury Levels in Commercial Fish and Shellfish. 2006. (Consultado em: 10 de março de 2011). Disponível em: HYPERLINK “http://www.cfsan.fda.gov/~frf/sea-mehg.html” www.cfsan.fda.gov/~frf/sea-mehg.html

6 Feldman, RG. Occupational & Environmental Neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999, 500 pp.

7 U.S. Environmental Protection Agency (US EPA). Mercury Study Report to Congress, Volume V: Health Effects of Mercury and Mercury Compounds. Washington, DC: Office of Air Quality Planning and Standards and Office of Research and Development; 1997. EPA-452/R-97-007.

8 World Health Organization (WHO). Technical Report Series 922. Sixty-first report of the Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives (JEFCA) 2004; 133 pp.

9 Eto K, Tokunaga Y, Nagashima K, Takeuchi T. An autopsy case of Minamata disease (Methylmercury poisoning)—Pathological viewpoints of peripheral nerves. Toxicologic Pathology 2002; 30(6):714-22.

10 National Research Council (NRC). Toxicological Effects of Methylmercury. Washington, DC: National Academy Press. 2000.

11 Programa de desarrollo sostenible de la región de La Mojana, Colômbia. Relatório Final de Consultoria. Jesus Tadeo Olivero Toxicologia Ambiental. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. Bogotá, 22 de outubro de 2002.



12 Virtanen JK, Voutilainen S, Rissanen TH, Mursu J, Tuomainen TP, Korhonen MJ, Valkonen VP, Seppanen K, Laukkanen JA, Salonen JT. Mercury, fish oils, and risk of acute coronary events and cardiovascular disease, coronary heart disease, and all-cause mortality in men in eastern Finland. Arteriosclerosis Thrombosis Vascular Biology 2005; 25:228-33.

13 Grandjean P, Murata K, Budtz-Jørgensen E, Weihe P. Cardiac autonomic activity in methylmercury neurotoxicity: 14-year follow-up of a Faroese birth cohort. 2004; 144(2):169-76.

14 Instituto Nacional de Salud (Colombia). Protocolo de vigilancia y control de intoxicaciones agudas por mercurio. Documento em revisão; 2011.

Capítulo 4: Valores de Referência



Danna Elizabeth Lara Holguín Consultora Externa – Organização Pan-Americana da Saúde da Bolívia

Maria Amélia Albergaria EstrelaMinistério da Saúde do Brasil

Max Muñoz MorenoInstituto Nacional de Saúde Ocupacional INSO – Bolívia




Introdução

Com base em avaliações de risco e outras considerações, vários países e organizações internacionais estabeleceram níveis de ingestão diária ou semanal aceitáveis de mercúrio ou metilmercúrio (níveis considerados seguros, sem risco apreciável à saúde), de acordo com informações disponíveis.

O Comitê Misto FAO/OMS estabeleceu a ingestão tolerável semanal provisória (PTWIs) parao mercúrio total de 5µg/kg de peso corporal e para metilmercúrio 1,6µg/kg de peso corporal. A PTWI é a quantidade de uma substância que pode ser consumida semanalmente durante uma vida inteira sem risco apreciável à saúde, usado para conta-minantes alimentares, tais como metais com propriedades cumulativas 1.

A dose de referência diária – RfD e a concentração de referência – RfC é uma esti-mativa de uma exposição diária da população humana que é provável que seja sem risco apreciável de efeitos deletérios não cancerosos durante toda a vida. Não é uma estimativa direta de risco, mas sim um ponto de referência para avaliar os efeitos potenciais.

Para avaliar possíveis riscos devido à exposição de inalação, a EPA dos EUA estabe-leceu uma concentração de referência de inalação – RfC parao mercúrio elementar de 0,3 µg/m3. Para o cloreto de mercúrio, o RfD desenvolvido pela EPA é de 0,3 µg/kg/dia e para metilmercúrio de 0,1 µg/kg/dia, e uma concentração de referência de inalação (RfC) parao mercúrio elementar de 0,3µg/m³de ar.

Muitos governos e organizações estimam a ingestão semanal tolerável/níveis de referên-cia para a exposição ao metilmercúrio que não tenham efeitos adversos à saúde (Tabela 1). A relação entre as concentrações de mercúrio encontradas no cabelo da mãe (assim como no sangue do cordão umbilical) e as concentrações de metilmercúrio na dieta humana é relativamente bem descrita assim, é possível estimar os níveis correspondentes de doses de metilmercúrio na dieta humana considerados seguros.Variações entre os níveis de referência refletem os pressupostos de risco diferentes de avaliação, conjuntos de dados, e os fatores de incerteza empregados. Consequentemente, os níveis de referência resultantes de metilmercúrio podem ser considerados relativamente consistentes 1.

Tabela 1 Níveis de Referência para metilmercúrio

País / OrganizaçãoNíveis de Referência(µg MeHg/Kg peso corpóreo/semana)

Ano

Canadá 1,4 1997

Japão 2,0 2005

Holanda 0,7 2000

Estados Unidos 0,7 2001

JECFA* 1,6 2003

Fonte: Guidance for Identifying Populations at Risk from Mercury Exposure 1

* Joint Expert Comittee on Food Additives



Há uma série de incertezas em torno da determinação dos níveis de referência para o metilmercúrio. O debate sobre quais estudos devem ser usados como base para defi-nir um nível de segurança ainda continua entre os avaliadores de risco. Considerando a quantidade de fatores, os níveis de referência não devem ser interpretados como um limite de segurança entre o que é seguro e o que não é seguro. Ao contrário, há uma boa dose de incerteza sobre o grau de risco para a saúde quando os níveis de referência são excedidos. No entanto, pode-se dizer que qualquer risco é suscetível de aumentar com a magnitude, frequência e duração.

O fato do consumo de peixes dominar a rota de exposição ao metilmercúrio para a maioria das populações humanas faz muitos governos aconselharem uma mudança no hábito alimentar (dieta) para limitar o consumo de peixe, onde os níveis de mercúrio são elevados.

A Comissão do Codex Alimentarius adotou uma recomendação sobre os valores de referência de metilmercúrio de 0,5 µg/Kg em peixes não-predatórios e 1,0 µg/Kg em peixes predadores. O FDA dos EUA estabeleceu um nível de ação de 1,0 µg/Kg de metilmercúrio em peixes e mariscos. A Comunidade Europeia permite 0,5 µg/Kg de mercúrio total nos produtos de pesca (com algumas exceções). O Japão permite até 0,4 µg/Kg de mercúrio total (ou 0,3 µg/Kg metilmercúrio) em peixes 2.



Limites sugeridos pela Comunidade Europeia

Na Tabela 2 são apresentados valores para exposição ocupacional e limites de mercúrio em diversos compartimentos ambientais para alguns países e regiões.

Tabela 2 Limites sugeridos para exposição ocupacional e limites para água, solo e alimento

Meio Valor Organismo ou país

Água

Água potável

0,001 mg/l OMS

0,001 mg/l Comunidade Europeia, Canadá, Alemanha

0,001 mg/l Japão

0,002 mg/l EEUU / EPA: Lei da água potável segura PL93-523 40 CFR 302.4

0,003 mg/l Suíça

0,005 mg/l ex-USSR

Águas superficiais0,0005 mg/l Comunidade Europeia, Alemanha [limite para tratamento natural]

0,001 mg/l Comunidade Europeia, Alemanha [limite para tratamento físico e químico]

Irrigação 0,002 mg/l Alemanha

Ar Local de trabalho

0,01 mg/m3 ACGIH / EEUU [valor TWA para compostos orgânicos]

0,01 mg/m3 Alemanha [valor MAK para compostos orgânicos]

0,025 mg/m3 ACGIH / EEUU [valor TLV]

0,03 mg/m3 EEUU [valor STEL para compostos orgânicos]

0,05 mg/m3 Japão, Países. Baixos, Suécia, Finlândia

0,1 mg/m3 Alemanha [valor MAK para Hg metálico]

0,1 mg/m3 OSHA / EEUU [“limite máximo aceitável de concentração”]

Solo

0,3 mg/kg Países Baixos

0,8 mg/kg Suíça

1,0 mg/kg Grã-Bretanha [jardins]

1,5 mg/kg Grã-Bretanha [jardins privados]

Alimento

Limites para consumo humano

0,2 mg/sem. OMS [consumo máximo semanal de Hg orgânico]

0,3 mg/sem. OMS [consumo máximo semanal de Hg total]

0,021 mg/día EEUU / US limite de exposição

Leite, queijo 0,01 mg/kg Alemanha

Ovo, carne, frango 0,03 mg/kg Alemanha

Embutidos 0,05 mg/kg Alemanha

Fígado, rins 0,1 mg/kg Alemanha

Peixes predadoresmariscos

1 mg/kg0,5 mg/kg

Regulação 629/2008 Comunidade Europeia

Fontes: Projeto GAMA 3



Colômbia

Os valores de referência para as amostras biológicas são recomendados pelo Instituto Nacional de Saúde, entidade tutelada pelo Ministério da Proteção Social da Colômbia, na população não exposta e são expressos como mercúrio total. Níveis de mercúrio em ar, água e alimentos são mostrados na tabela abaixo e são adotados pelo país:

Tabela 3 Valores de referência para o mercúrio na Colômbia

Matriz de mercúrio Limite Observação Instituição

Limites em Água

Água potável 0,001 mg/L Resolução 2115/07 5

Água para uso agropecuário 0,01 mg/L Água para uso agropecuário Decreto 1594/84 6

Água residual 0,01 mg/L Despejo na rede de esgoto Resolucão 3957/09 Bogotá D.C. 7

Água residual 0,00025 mg/L Despejo em cursos d’água Resolucão 3956/09 Bogotá D.C. 8

Limites no Ar

Hg exposição não laboral 0,001 mg/m³ EPA 3

Hg em ar de zonas urbanas 10 – 20 ng Hg/m3 ar Decreto 602 de 1998 9

Hg em ar de zonas suburbanas 6ng Hg/m3 ar Decreto 602 de 1998 9

Limite máximo permitido < 1 mg/m3

Mercúrio inorgânico 1 ano de exposição(Padrão de qualidade do ar ou níveis de emissão nas condições de referência)

Resolução 610/10 Colômbia 10

Local de trabalho 0,025mg/m3 ACGIH / EEUU [valor TLV], 1994 3

Limites em Alimentos

Consumo humano(Hg orgânico) 1.6 mg/Kg P.C. Consumo máximo semanal de Hg

orgânico FAO/WHO, 2007

Consumo humano 5 µg/Kg P.C. Consumo máximo semanal de Hg total FAO/WHO, 2007

Pescado 0,5 ug de Hg/g

Limite máximo de metilmercúrio en pescado no depredador para o consumo humano

Codex Alimentarius

Limites Biológicos

Sangue ≤ 20 µg /L Expresso como mercúrio total CTQ (Centro Toxicológico de Québec), 2011 4

Urina ≤ 50 µg /L Expresso como mercúrio total CTQ (Centro Toxicológico de Québec), 2011 4

Cabelo ≤ 5µg /g Expresso como mercúrio total OMS (Organização Mundial de Saúde), 2011 4



Brasil

Na Tabela 4 são apresentados os valores de referência para o mercúrio utilizados no Brasil.

Tabela 4 Valores de referência parao mercúrio no Brasil

Amostra Limite Máximo Permitido Fonte/Referência Bibliográfica

Limites em Água

Água potável 0,001 mg/L VIGIÁGUA, 2004Portaria nº 518/2004 11

Água subterrânea

Resolução CONAMA n° 396 de 2008 12

Consumo humano 0,001 mg/L

Dessedentação de animais 0,01 mg/L

Irrigação 0,002 mg/L

Recreação 0,001 mg/L

Água superficial (água doce)


Classe especial e classe1 0,0002 mg/L

Classe 2 0,0002 mg/L

Classe 3 0,002 mg/L

Classe 4 0,002 mg/L

Limites no Ar

Mercúrio: todas as formas exceto orgânicas 0,04 mg/m3

Legislação Brasileira. Portaria nº 3.214, de 08 de junho de 1978 14. (Jornadas de até 48 h semanais)

Mercúrio inorgânico0, 1 mg/m3 (PEL)A

0,05 mg/m3 (REL)B

10 mg/m3 (IDLH)CNIOSH, 2010 15*

Vapor de mercúrio 0, 05 mg/m3 (TWA)D

0,025 mg/m3 (TLV)E NIOSH, 200415

Mercúrio Orgânico (Alquilmercuriais)

0,01 mg/m3 (TWA) e 0,03 mg/m3 (ST)F

0,01 mg/m3 (PEL)0,04 mg/m3 (REL)2 mg/m3 (IDLH)

NIOSH, 201015*

Limites em Sedimentos e Solo

Material dragado (sedimento de fundo de rio)

Resolução CONAMA n° 344 de 2004 16Nível 1 0,170 mg/Kg

Nível 2 0,486 mg/Kg

Solo


Valor de referência de qualidade 0,05 mg/Kg

Valor de prevenção 0,5 mg/Kg

Valor de intervenção

Área agrícola APMax 12 mg/Kg

Área residencial 36 mg/Kg

Área industrial 70 mg/Kg

Limites em Alimentos

PeixesANVISA, 1998Portaria nº 685/9818Peixes e produtos de pesca 0,5 mg/Kg

Peixes predadores 1,0 mg/Kg

Mercúrio total 5 µg/Kg peso corporal/semana FAO/WHO, 201119

Mercúrio orgânico 1,6 µg/Kg peso corporal/semana FAO/WHO, 201119



Amostra Limite Máximo Permitido Fonte/Referência Bibliográfica

Mercúrio Inorgânico 4 µg/kg de peso corporal/semana FAO/WHO, 201119

Limites Biológicos

Sangue 5 – 10 µg/L (mercúrio total) WHO, 2008 1

Urina 50 µg/g creatinina (mercúrio total) WHO, 2008 1

Cabelo 7 µg/g** WHO, 2008 1

A: PEL = Permissible Exposure Limit (limite de exposição permissível da OSHA/EUA)B: REL = Recommended Exposure Limit (limite de exposição recomendado do NIOSH/EUA)C: IDLH = Immediately Dangerous to Life or Health level (concentração imediatamente perigosa à vida ou à saúde) – trata-se da concentração máxima da qual, no caso de falha da máscara de respiração, pode-se escapar em até 30 minu-tos sem dificuldades a tal procedimento e sem efeitos irreversíveis à saúdeD: TWA = Time Weighted Average (padrão média ponderada no tempo)E: TLV = Treshold LimitValueF: ST (ou STEL) = Short Term Exposure Limit (limite de exposição de curta duração)* Dados atualizados em 2010** Valor orientador

Bolívia

Em seguida são apresentados os valores de referência para a Bolívia (Tabela 5), estabe-lecidos pelo Protocolo deMonitoramento e Controle de Populações Expostas a Mercúrio 20.

Tabela 5 Valores de referência parao mercúrio na Bolívia

Matriz de mercúrio Limite Máximo permitido Observação Instituição

Valores limites aceitáveis em água

Mercúrio; Hg 0,001 mg/L

Valor Máximo aceitável para Água Potável. Possíveis efeitos sobre a saúde por exposição que supere esse valor.

Norma Boliviana NB 512 de Requisitos para Água Potável (Dezembro de 2010) 20

Água superficial < 5 ng/L Valores limites em outros tipos de águas

U.S. National Water Quality Criteria. 21

Água de irrigação 0,002 mg/L Valores limites em outros tipos de águas Alemanha DVGW, 1985. 20

Água residual 0,002 mg/L (diario)0,001 mg/L (mês)

Valores limites em outros tipos de águas

Bolívia, Regulamento em Matéria de Contaminação Hídrica – Limites permissíveis para descargas líquidas (Anexo A-2), 2005. 20

Valor limite para qualidade do ar

Mercúrio 1 µg/m3 Média aritmética anualBolívia, Regulamento em Matéria de Contaminação Atmosférica (Anexo 2), 2005. 20

Valores de referência para solos

Mariscos 0.3 mg de Hg/Kg Países Baixos, Terra Tech 6/94. 20



Matriz de mercúrio Limite Máximo permitido Observação Instituição

Mercúrio em solos 1 mg/Kg

Espanha, Real Decreto 1310/1990, de 29 de octubre de 1990. 20

Mercúrio em solo seco com pH < 7 1.5 mg/Kg

Mercúrio em solo seco com pH > 7 16 mg/Kg

Mercúrio em lodos destinados a utilização agrária com pH < 7

25 mg/Kg

Mercúrio em lodos destinados a utilização agrária com pH > 7

0.3 mg de Hg/Kg

Valores limites em Alimentos

Mariscos 1 ppm1 parte de metilmercúrio para cada milhão de partes de pescados e mariscos.

Foods and Drugs Administration (FDA – EE.UU.) 20

Consumo humano(mercúrio orgânico) 0,2mg/sem Consumo máximo semanal de Hg

orgânico OMS, Clark 1992. 20

Pescados e mariscos 0.3 mg/Kg Comunidade Europeia, 1986 EDF. 20

Leite, queijo 0,01 mg/Kg Alemanha,Grossklaus 1989. 20

Valores limites referenciais em higiene industrial

Mercúrio elementar e formas inorgânicas LMP-ED1= 0,025 mg/m3 Bolívia, Regulamento em Saúde

Ocupacional INSO, 2008. 20

Compostos Orgânicos de Mercúrio:

Compostos Alquílicos LMP-ED = 0,01 mg/m3 Bolívia, Regulamento em Saúde Ocupacional INSO, 2008. 20

Compostos Alquílicos LMP-EC2= 0,03 mg/m3 ACGIH 2007 (EE.UU.) 20

Índices Biológicos

Substância IB3 Observações Referência

Mercúrio inorgânico total em urina

35 µg de Hg/g creatinina

Tempo de amostragem: Antes do turno de trabalho. Notação B4

Bolívia, Regulamento em Saúde Ocupacional INSO, 2008. 20

Mercúrio inorgânico total em sangue 15 µg de Hg/L

Tempo de amostragem: Ao final do turno do último dia da semana de trabalho. Notação B.

Bolívia, Regulamento em Saúde Ocupacional INSO, 2008. 20

Mercúrio inorgânico total em urina

50 µg de Hg/g creatinina

O.M.S. Limites de exposição profissional aos metais pesados que se recomendam por razões de saúde. Série Informes Técnicos. 647, 110-125 1980. 20

Mercúrio orgânico em sangue

10 µg de Hg/dL de sangue

Maximum Concentrations of the Work place and Biological Tolerance Values for Working Materials 1986 VCH Verlagsgesellschaft m BH, D-6940 Weinheim. Federal Republic of Germany 1986. 20

Fonte: Protocolo de vigilancia y control de poblaciones expuestas a mercurio 20.1Limite Máximo Permissível- de Exposição Dia (LMP-ED): É a concentração média ponderada no tempo previsto para um dia de trabalho de 8 horas / dia e 40 horas semanais,em que um trabalhador pode ser exposto diariamente sem mostrar efeitos adversos à saúde.2Limite Máximo Permitido – Exposição de curta duração (LMP-CE): É a concentração média ponderada pelo tempo, nor-malmente de 15 minutos, não podendo ser ultrapassada em nenhum momento da jornada de trabalho.3Índice Biológico (I B)4B: concentração de fundo, o determinante pode estar presente em amostras biológicas tomadas em indivíduos que não foram expostos ocupacionalmente, em concentrações que possam afetar a interpretação do resultado. Essas concentra-ções de fundo estão incluídos no valor dos indicadores biológicos.



Referências1 World Health Organization (WHO) y United Nations Environment Programme (UNEP).

Guidance for Identifying Populations at Risk from Mercury Exposure 2008.2 UNEP. Global Mercury Assessment. UNEP Chemicals Mercury Programme. 2002. (Consultado

em julho de 2011). Disponível em: HYPERLINK “http://www.chem.unep.ch/mercury/Report/Final%20Assessment%20report.htm” www.chem.unep.ch/mercury/Report/Final%20Assessment%20report.htm

3 Projeto GAMA (Gestión Ambiental en la Minería Artesanal. (Consultado em 20 de agosto de 2011). (Consultado em julho de 2011). Disponível em: http://www.elika.net/datos/articulos/Archivo_EN610/Berezi%20Mercurio%20Sep%202010.pdf e em: http://rainbow.ldgo.columbia.edu/edf/text/mercury.html.

4 Instituto Nacional de Salud, Colombia. Protocolo de vigilancia y control de intoxicaciones agudas por mercurio. Documento em revisão 2011.

5 Ministerio de la Protección Social (Colômbia). Resolução 2115 de 2007. (Consultado em julho de 2011). Disponível em: http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=30008

6 República da Colombia. Decreto 1594 de 1984. (Consultado em julho de 2011). Disponível em: http://www.corpamag.gov.co/archivos/normatividad/Decreto1594_19840626.htm, (acesso em maio, 2011).

7 Secretaria Distrital de Ambiente de Colômbia. Resolução 3957/2009. (Consultado em julho de 2011). Disponível em: http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=37051 (acesso em Junho, 2011).

8 Secretaria Distrital de Ambiente de Colômbia. Resolução 3956/2009.. (Consultado em julho de 2011). Disponível em: http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=37048

9 Departamento Técnico Administrativo del Medio Ambiente de Colômbia (DAMA). Decreto 602 de 1998.. (Consultado em julho de 2011). Disponível em: http://www.minambiente.gov.co/descarga/descarga.aspx

10 Ministro de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial de Colômbia. Resolução 610/10. (Consultado em julho de 2011). Disponível em: http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=39330

11 Vigiágua. Vigilância da qualidade da água para consumo humano. Painel de Informações em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador – PISAST. (Consultado em julho de 2011). Disponível em: http//www.saude.gov.br

12 Conselho Nacional do Meio Ambiente (Conama), Resolução CONAMA n° 396. (Consultado em julho de 2011). Disponível em: www.mma.gov.br/conama.

13 Conselho Nacional do Meio Ambiente (Conama). Resolução CONAMA n° 357. (Consultado em julho de 2011). Disponível em: www.mma.gov.br/conama.

14 Ministério do Trabalho, Brasil. Portaria núm. 3214, Diário Oficial da União, 08/06/1978. NR-7, alterada pela Portaria 12, Secretaria de Segurança e Medicina do Trabalho, Ministério do Trabalho, Diário Oficial da União, 14/06/1983. p. 10288-99.

15 National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Pocket Guide to Chemical Hazards. (Consultado em julho de 2011). Disponível em: http://www.cdc.gov/niosh/topics/mercury.



18 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Portaria núm. 685/98. (Consultado em julho de 2011). Disponível em: http//www.anvisa.gov.br.



19 FAO/WHO. Evaluation of certain contaminants in food: seventy-second report of the Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives. WHO technical report series, núm. 959, 2011.

20 Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, INSO, OPS/OMS. Protocolo de vigilancia y control de poblaciones expuestas a mercurio. La Paz, Bolivia.

21 Reglamento en Materia de Contaminación Atmosférica, Decreto Supremo núm. 24176, de 08 de diciembre de 1995: La Paz, Bolivia. Junho de 2011.

Capítulo 5: Biomarcadores de Exposição ao Mercúrio


Erika MontañoInstituto Nacional de Laboratórios de Saúde INLASA

Ministério da Saúde e Esportes da Bolívia

Ruth Marien Palma ParraInstituto Nacional de Saúde da Colômbia



Introdução

As exposições humanas aos contaminantes químicos podem ser estimadas pela quantificação dos níveis de contaminantes em vários tecidos do corpo. Essas medidas também são conhecidas como marcadores biológicos ou biomarcadores, sendo conside-radas ferramentas úteis para a vigilância em saúde e avaliação da exposição humana aos contaminantes químicos. Os biomarcadores são sensíveis aos índices de exposição de um indivíduo ao mercúrio, fornecendo uma medida da dose interna, que pode ser usada para avaliar aos efeitos adversos á saúde e para melhoria dos diagnósticos clínicos 1.

Ao avaliar a adequação de um biomarcador de exposição em particular, é importante considerar vários fatores como:

1. Como o biomarcador correlaciona-se com a exposição às várias formas de mercúrio.2. Como o biomarcador correlaciona-se com a concentração de mercúrio no tecido-

-alvo.3. Como o biomarcador correlaciona-se com a concentração do mercúrio no tecido-

-alvo e as variações de exposição ao longo do tempo.4. Que tipo de biomarcador séria o mais adequado, considerando as características

culturais da população. 5. Que tipo de tecnologia está disponível para a quantificação do biomarcador.

Os seguintes meios biológicos podem ser usados como biomarcadores para exposição ao mercúrio em seres humanos:

• sangue;• o sangue do cordão umbilical;• cabelo;• urina;• o leite humano; e• as unhas dos pés.Existem diversos métodos analíticos disponíveis para determinar a concentração de

mercúrio. A escolha de um método analítico depende de vários fatores como os regula-mentos de análise de cada país, as capacidades do laboratório, equipamentos analíticos disponíveis e recursos humanos capacitados etc. Seja qual for o método de análise utili-zado é extramemente importante o controle e a garantia de qualidade dos dados obtidos, incluindo a determinação simultânea de amostras certificadas 2.

Amostragem de material biológico é um componente importante em estudos de estimativas de exposição humana a contaminantes químicos. Para os pesquisadores, é essencial a coleta de amostras biológicas e obtenção de informações clínicas a partir dos participantes, sendo esses previamente informados e dispostos a participarem da pes-quisa. De acordo com a Declaração de Helsinki, os participantes em estudos de pesquisa médica devem dar o seu consentimento explícito informado e no caso de menores, esse



consentimento deve ser dado pelo responsável legal e os estudos devem ser aprovados com conselhos de ética em pesquisa 2.

Os dados devem ser mantidos a salvo e seguros. Informações pessoais devem ser mantidas em sigilo. Cientistas e responsáveis pelo estudo devem assegurar que todos os participantes de seus estudos devem estar adequadamente protegidos contra danos injusti-ficados decorrentes da liberação inadvertida de informações pessoais importantes. Vários aspectos culturais e religiosos também devem ser considerados ao projetar um estudo de avaliação da exposição. A aceitabilidade de coleta de sangue e de cabelo pode variar.

Sangue

A presença de mercúrio no sangue indica a exposição recente ou atual de mercúrio. Existe uma relação direta entre as concentrações de mercúrio no sangue humano e consumo de peixes contaminados com metilmercúrio. Como descrito anteriormente, o metilmercúrio na dieta é rapidamente absorvido através do trato gastrointestinal e dis-tribuída por todo o corpo pelo sangue. Normalmente, a concentração de metilmercúrio no sangue atinge um máximo dentro de 4 a 14 horas e passa por depuração do sangue para outros tecidos do corpo depois de 20 a 30 horas.

A Organização Mundial de Saúde considera a concentração normal média de mercú-rio total no sangue entre 5 a 10 µg/L em indivíduos com ausência de consumo de peixes contaminados. O National Research Council – NRC identifica 2 µg/L como a concentra-ção normal média para populações com pouco ou nenhum consumo de peixe nos EUA. A coleta, armazenamento e transporte de amostras de sangue dependem de inúmeras necessidades. Além disso, a coleta de sangue é invasiva no indivíduo, que geralmente é colhido de uma veia e requer equipamento estéril adequado e requer profissionais treina-dos para garantir que as amostras serão coletadas de forma segura e adequada, e requer o consentimento do indivíduo 1.

Cordão umbilical

O sangue do cordão umbilical também pode ser considerado como biomarcador, en-tretanto é importante avaliar a pertinência da utilização desse tecido. Esse biomarcador tem sido usado nos estudos originais em Minamata e em pelo menos dois estudos de coorte. Em um estudo de validação, foi demonstrado que as concentrações de mercúrio no sangue do cordão umbilical foram melhores para a caracterização da exposição do metilmercúrio em crianças recém-nascidas do que o cabelo das mães. Esta amostra é fácil de recolhimento no momento do parto. Em um estudo prospectivo nas Ilhas Faroe, os biomarcadores de exposição principais foram as concentrações de mercúrio no sangue do cordão umbilical e cabelo maternal obtidas no parto 1.



Cabelo

O cabelo sequestra o metilmercúrio durante a sua formação e mostra uma relação direta com os níveis de mercúrio no sangue, fornecendo um método preciso e confiável para medir os níveis de metilmercúrio no organismo. O sangue pode ser usado para es-timar a exposição de curto prazo ao metilmercúrio diferentemente do cabelo. O cabelo é a escolha preferida para muitos estudos, pois proporciona uma amostragem simplificada e não invasiva para estimar a exposição de médio a longo prazo ao metilmercúrio. Uma vez incorporado no cabelo, o mercúrio não volta para o sangue, portanto, caracterizando como um bom marcador de longo prazo de exposição ao metilmercúrio. Estrutura do cabelo depende da etnia e idade e isso pode afetar a incorporação de mercúrio. A cor do cabelo e tratamentos químicos e fisicos podem remover o mercúrio do cabelo. Se o cabelo é utilizado para estimar a dose de mercúrio todos esses fatores devem ser levados em consideração.

Mercúrio total no cabelo é de aproximadamente 250 a 300 vezes maior que a concen-tração de mercúrio no sangue no momento em que o cabelo é formado. O nível normal de mercúrio no cabelo é de 1-2 ppm (ou 1-2 µg/g), entretanto, pessoas que consomem peixe uma ou mais vezes por dia podem ter níveis de mercúrio no cabelo superiores a 10 ppm. A dose de referência USEPA corresponde a cerca de 1 ppm de mercúrio no cabelo para pessoas que têm baixo consumo de peixe. Metilmercúrio geralmente constitui cerca 80% do mercúrio total em cabelos analisados entre os consumidores de peixe. Portanto, o mercúrio em cabelo é um ótimo biomarcador de exposição ao metilmercúrio e é mui-tas vezes usado para caracterizar a exposição ao metilmercúrio 3. Cabelo não é tão bom indicador de exposição ao mercúrio vapor como a urina é 1.

Medições dos níveis de mercúrio de forma sequencial no cabelo podem ajudar na identificação de picos de exposições como, por exemplo, devido a variações de consumo sazonal. Picos de exposições em exposição crônica têm sido identificados em alguns es-tudos como um fator importante que contribui para efeitos adversos à saúde 3. O cabelo cresce cerca de 1 cm por mês e isso possibilita a avaliação do perfil da exposição ao longo do período 1.

Urina

A presença de mercúrio na urina geralmente indica exposição a compostos inorgânicos e/ou mercúrio elementar 1. Níveis de mercúrio na urina são considerados a melhor medida de exposições recentes a vapores inorgânicos de mercúrio ou mercúrio elementar, pois o mercúrio na urina é utilizado para indicar os níveis de mercúrio presentes nos rins 2. No entanto, como explicado anteriormente, o mercúrio inorgânico acumula no rim sendo lentamente excretado pela urina. Portanto, os níveis de mercúrio na urina também pode representar a exposição ao mercúrio elementar e/ou mercúrio inorgânico que ocorreu em algum momento no passado.



A concentração de resíduos na urina pode variar significativamente devido à quan-tidade de diluição com água, os testes para os contaminantes presentes na urina são frequentemente expressas em unidades de contaminante µg por grama de creatinina. A creatinina é um produto da decomposição da creatina, que é uma parte importante do músculo. Ao longo do tempo, a molécula de creatina degrada gradualmente a creatinina. A creatinina é um produto de resíduos, isto é, não pode ser usado pelas células para qual-quer propósito construtivo. A produção diária de creatina e, posteriormente, creatinina depende da massa muscular, que varia pouco na maioria das pessoas normais durante longos períodos de tempo. A creatinina é excretada do organismo inteiramente pelos rins, portanto, a medida de mercúrio por grama de creatinina µg é uma medida útil dos níveis de mercúrio na urina. A estreita correlação entre os níveis de mercúrio elementar no ar inalado e os níveis em urina tem sido relatadas. Níveis de mercúrio na urina raramente ultrapassam 5 µg/g de creatinina em pessoas não estão expostas ao mercúrio 2.

Convertendo níveis biomonitoramento aos níveis de exposição

Os níveis de mercúrio são medidos em meio específicos como sangue, cabelo ou urina e podem ser convertidos para uma estimativa de dose diária média ou nível de exposi-ção, utilizando vários fatores de conversão. No entanto, existem limitações, incertezas e variabilidade no uso desses fatores de conversão que devem ser considerados. Exposições a diferentes formas de mercúrio como o mercúrio inorgânico presente em amálgamas dentárias, ou metilmercúrio pelo consumo de peixe irá resultar em resultados diferentes com relação aos níveis do tecido e depuração. Portanto, a exposição a diferentes formas de mercúrio deve ser considerada. Além disso, como descrito nas seções anteriores desse documento, há um intervalo de tempo entre a exposição de várias formas de mercúrio e os níveis de mercúrio encontrados nos vários tecidos do corpo.

No entanto, a relação quantitativa entre os níveis de mercúrio no cabelo e sangue e dose média diária dos níveis de mercúrio, principalmente metilmercúrio, são razoavelmente bem compreendidos. Portanto, tais conversões de dose muitas vezes podem ser feitas com razoável confiança, caso as informações sobre as formas de mercúrio são conhecidas.

Variações em populações específicas podem ser identificadas. Por exemplo, em uma ingestão de metilmercúrio com uma média diária de 0,1 micrograma por kg de peso corporal por dia (0,1 µg/kg por dia) por uma mulher adulta, estima-se concentrações de mercúrio de cerca de 1 µg/g em cabelo, os níveis de sangue do cordão umbilical de cerca de 5 a 6 µg/L e as concentrações de mercúrio no sangue de cerca de 4-5 µg/L. Essa relação é em geral diretamente proporcional. Se a informação disponível indica que o metilmer-cúrio é a principal forma de mercúrio de exposição da população, e estão disponíveis dados sobre os níveis medidos no sangue ou cabelo, então a dose diária estimada pode ser calculada. Mais informações sobre conversões podem ser obtidas, entre outras, nas seguintes referências: EUA ATSDR, 1999; NRC, 2000; EUA EPA, 2001a, EUA EPA, 1997c e EUA EPA, 1997d, a WHO 2004



Referências1 World Health Organization. International Programme on Chemical Safety (IPCS).

Environmental Health Criteria 214, Human Exposure Assessment.Ginebra. 2000. (Consultado em julho de 2011). Disponível em: http://www.inchem.org/documents/ehc/ehc/ehc214.htm

2 WHO y UNEP. Guidance for Identifying Populations at Risk from Mercury Exposure 2008.3 McDowell, M.A., Dillion, C.F., Osterloh, J., Bolger, P.M., Pellizzari, E., Fernando, R., Montes

de Oca, R., Schober, S.E., Sinks, T., Jones, R.L., Mahaffey, K.R. (2004): Hair Mercury Levels in US Children and Women of Childbearing Age: Reference Range Data from NHANES 1999-2000. Environmental Health Perspectives. 112 (11): 1165-71. (Consultado em julho de 2011). Disponível em:: http://www.ehponline.org/members/2004/7046/7046.html

Capítulo 6: Metodologias de Análises de Mercúrio

Iracina Maura de JesusInstituto Evandro Chagas – IEC/SVS/MS, Brasil

Jaime Chincheros PaniaguaUniversidade Mayor de San Andrés, Bolívia


Marcelo Lima de OliveiraInstituto Evandro Chagas – IEC/SVS/MS, Brasil



Introdução

A identificação e quantificação de mercúrio em materiais biológicos e ambientais para atendimento da Vigilância Ambiental em Saúde (VAS) e pesquisas científicas sempre exi-giram dos analistas um cuidado diferenciado por diversos aspectos: a) como o mercúrio é um elemento circulante na natureza, todos os procedimentos analíticos para quantificação desse metal exigem ambientes com o máximo de limpeza, para aumento da confiabilida-de e garantia de qualidade dos resultados; b) o mercúrio elementar é líquido e volátil a temperatura ambiente, o que torna difícil os processos de abertura de amostras altamente energéticas, ou seja, são necessários cuidados para evitar perdas por volatilização; c) os estudos dos ciclos biogeoquímicos do mercúrio demonstram que na natureza esse metal apresenta-se tanto na forma elementar quanto nas formas inorgânicas e orgânicas, sendo estas últimas de maior toxicidade, informações que remetem a necessidade de análises toxicológicas mais complexas que exigem procedimentos de especiação química, métodos que, apesar dos avanços tecnológicos, ainda hoje são demorados e dispendiosos; d) em alguns tipos de amostras biológicas e ambientais, os níveis de mercúrio são em níveis de traços, exigindo o uso de equipamentos com detectores altamente sensíveis, processos delicados de pré-concentração e uso de reagentes apropriados com alto grau de pureza 1-11.

Nas últimas seis décadas, quando as discussões dos efeitos tóxicos do mercúrio sobre a saúde humana entraram na pauta dos fóruns científicos e governamentais, principalmente após o incidente ambiental de Minamata no Japão no qual as pesquisas constataram da-nos a saúde humana associados à ingestão de peixe contaminado com metilmercúrio, as metodologias analíticas para identificação e quantificação de mercúrio receberam atenção especial na busca de resultados confiáveis em paralelo a maiores exigências de controle de qualidade. Concomitante ao desenvolvimento dessas metodologias, emergem discussões cada vez mais aprimoradas sobre o ciclo biogeoquímico do mercúrio em diversas partes do nosso planeta, através do qual a montagem de um verdadeiro quebra-cabeça exige metodologias que os limites de detecção para níveis de ultratraços 12-21.

Nesse sentido, por exemplo, as análises de mercúrio em fluidos biológicos e bioindi-cadores exigem critérios e etapas que devem ser conduzidos por profissionais altamente qualificados e especializados, ou seja, a contínua capacitação e formação de especialistas para o desenvolvimento dessas metodologias pode também ser considerada uma ferramen-ta importante para o fortalecimento da Vigilância Ambiental do Mercúrio. Por tudo isso, as metodologias de análises de mercúrio devem ser conduzidas observando-se diretrizes práticas e hierárquicas, dependendo dos objetivos a serem atingidos e significância dos resultados. Portanto, um fator importante para garantia de qualidade e confiabilidade dos resultados é a seleção do tipo de matriz biológica ou ambiental a ser avaliada e como os níveis de mercúrio nesta podem estar associados com as espécies químicas a serem quantificadas através de métodos diretos ou indiretos, ou seja, nem sempre há necessidade de se fazer especiação química ou quantificação utilizando-se inúmeros tipos de mate-



riais para que os dados sejam significativos dentro do escopo da Vigilância Ambiental do Mercúrio 22-24.

Dessa forma, pensar na estruturação de laboratórios de ensaio com tecnologias para quantificação de mercúrio total pode ser uma ação imediata coerente, que possibilitará avanços para habilitação de laboratórios de ensaios que, consorciados com as informa-ções epidemiológicas e clínicas, irão fortalecer a Vigilância Ambiental do Mercúrio. De modo progressivo, pode-se então atingir o desenvolvimento de análises mais complexas como procedimentos de especiação química, etapas que não devem ser esquecidas, mas por sua complexidade, devem ser pensadas como metas de médios e longos prazos 25-32.

Os tipos de tecnologias para análises de mercúrio total nos últimos anos tornam-se menos dispendiosos com a inserção de estudos que simplificam os métodos, reduzindo custos e obtendo-se resultados mais diretos sem a necessidade de etapas de abertura quí-mica de amostras, com destaque nos últimos anos para o desenvolvimento de métodos, ainda experimentais, que usam novas ferramentas no campo da nanotecnologia e aperfei-çoamento da fluorescência atômica. Apesar de algumas dessas metodologias apresentarem limitações para uso em materiais cujos níveis de mercúrio são normalmente baixos (tra-ços e ultratraços), não significa que as mesmas sejam menos importantes e não possam efetivamente ser usadas nos laboratórios de ensaios do Setor Saúde, contribuindo para quebra dos paradigmas associados às dificuldades em notificar populações expostas ao mercúrio. Por todos esses aspectos e pensando principalmente em se fortalecer a Vigilância Ambiental do Mercúrio sob os aspectos dos usos de metodologias viáveis e confiáveis, são apresentadas na sequência informações técnicas compiladas de métodos de análises de mercúrio que têm se demonstrado significativas e hierárquicas, uma contribuição sobre a ótica de orientar a curto e médio prazo quais devem ser as metodologias com potencial para utilização dentro da estruturação e conformação de laboratórios de ensaios especia-lizados e capazes de realizar análises de qualidade em materiais biológicos e ambientais.

Métodos tradicionais de análises de mercúrio total

A partir das características físicas e químicas do mercúrio, as metodologias de aber-tura ácida e análises por espetrometria de absorção atômica com vapor frio (CV-AAS), espectrometria de absorção atômica com geração de hidretos (HG-AAS), espectrometria de absorção atômica com forno de grafite (GF-AAS), espectrometria de fluorescência atômica (AFS) e espetrometria de massa acoplado com plasma induzido (ICP-MS) são os mais extensamente utilizados para quantificação de mercúrio em materiais biológi-cos e ambientais. Todas são tecnologias com boa sensibilidade, permitindo quantificar mercúrio em níveis de traços e ultratraços. No entanto, a escolha dessas metodologias e tecnologias envolve vários aspectos que abrangem desde o custo inicial das ferramentas espectroanalíticas, a quantidade de reagentes utilizados nas etapas de abertura e os níveis de interferências espectrais 33-51.



Atualmente, avanços e a competitividade industrial têm possibilitado a diminuição dos valores necessários para aquisição dessas tecnologias, apesar dos custos ainda con-siderados elevados para aquisição de equipamentos que utilizam ICP-MS, incluindo-se nesse caso também os custos de manutenção. Numa segunda faixa de custos iniciais estão os equipamentos de GF-AAS, HG-AAS e AFS e na sequência os equipamentos de CV-AAS. Os equipamentos de CV-AAS, além de menos onerosos, são disponibilizados comercialmente em configurações voltadas exclusivas para análises de mercúrio total a partir do uso de lâmpadas dedicadas e aprimoramentos espectrias. Essa configuração direcionada dos equipamentos de CV-AAS além de sua versatilidade, diminuição de custos e aplicabilidade em matrizes biológicas e ambientais, possibilitam aumento na sensibilidade nas metodologias que usam esse tipo de tecnologia, pois de forma clássica os limites de detecção da mesma são tão bons quanto os obtidos para metodologias que uti-lizam equipamentos de ICP-MS, GF-AAS, HG-AAS e AFS. No entanto, apesar dos custos mais elevados, destas metodologias citadas, principalmente para aquisição de tecnologias espectroanalíticas, deve-se destacar que metodologias que utilizam ICP-MS apresentam menores possibilidades de interferências espectrais e mascaramento dos resultados bem como são executadas com menor quantitativo de reagentes. Deve-se destacar que os usos dessas metodologias que utilizam tecnologias espectroanalíticas tornam imperativa a necessidade de acompanhamento por analistas capacitados tanto nas etapas de preparo de amostras quanto de quantificação 33-51

Essas observações, associadas às capacidades financeiras de cada país demonstram que a utilização de metodologias com o uso de ICP-MS está distante das realidades eco-nômicas regionais. Dessa forma, recomenda-se o uso de métodos empregando GF-AAS, HG-AAS, AFS e CV-AAS. No entanto, escolher e aplicar cada uma dessas tecnologias depende das condições laboratoriais intrínsecas de cada país, respeitando-se a necessidade de validação das metodologias e participação em programas interlaboratoriais regionais e internacionais para garantia da qualidade dos resultados. Outro aspecto a ser discutido é a capacidade de emprego dessas metodologias em materiais biológicos e ambientais cuja faixa de resultados pode envolver resultados em níveis muito baixos. Portanto, a aprovação dessas metodologias tem que estar pautadas em programas de melhoria da qualidade e dessa forma, garantia de resultados confiáveis que possam ser utilizados pela Vigilância Ambiental do Mercúrio 33-51.

Como exemplo, nesse contexto, as metodologias para análises de mercúrio total, implementadas e desenvolvidas no Brasil, em parceria com a JICA, nas duas últimas décadas, apresentam características fundamentais que atendem aos requisitos iniciais para implementação de rede de laboratórios de ensaios capacitados para quantificar mer-cúrio com qualidade e confiabilidade. Apesar desse tipo de metologia utilizar CV-AAS, o uso de critérios de qualidade e equipamento dedicados que possibilitam análises com versatilidade em materiais ambientais e biológicos. Destaca-se também a boa robustez e padronização da metologia para inúmeras matrizes, simplificando a adequação da mesma



para atendimentos das rotinas da Vigilância Ambiental do Mercúrio e necessidades das pesquisas na Amazônia.

Nas últimas décadas, esse tipo de metodologia para análises de mercúrio total vem obtendo excelentes resultados em programas de intercalibração internacional, tornando--se uma referência mundial nos aspectos de garantia de qualidade e confiabilidade. As críticas sobre o uso dessas metodologias têm sido o uso de materiais específicos e cujas tecnologias são japonesas, no entanto, a aquisição desses materiais tem sido facilitada atra-vés de acordos internacionais bilaterais entre os países interessados e o governo japonês, com intermediação da JICA. Por outro lado, outro aspecto que deve ser considerado na discussão sobre o uso dessa metodologia na Pan-Amazônia é a existência de competên-cia técnica de análise fixadas no Brasil, fator que pode facilitar a curto e médio prazo a transferência de conhecimentos para os países vizinhos e dessa forma contribuir para o fortalecimento da Vigilância Ambiental do Mercúrio.

A metodologia desenvolvida por Akagi consiste basicamente em etapas de homoge-neização, descontaminação exógena e tratamento físico das amostras, esta última quando necessário, como, por exemplo, durante as análises de mercúrio total no tecido capilar e pescado, matrizes ambientais importantes para vigilância ambiental do mercúrio. Após essa etapa, as amostras são pesadas e submetidas a aberturas ácidas e energéticas com duração de cerca de 20 a 30 minutos, dependendo do tipo de matriz avaliada. Para essa etapa é importante o uso de reagentes altamente purificados e com o máximo de isen-ção parao mercúrio bem como o uso de reagentes cuja afinidade por elétrons minimiza e até elimina a possibilidade de perdas por volatilização do mercúrio. Após essa etapa que acontece em frascos de reação que suportam altas temperaturas, as amostras são resfriadas e aferidas e encontram-se prontas para análises por CV-AAS. Ressalte-se que esse procedimento é praticamente o mesmo para inúmeros tipos de matrizes biológicas e ambientais, o que facilita a obtenção de dados pela Vigilância Ambiental do Mercúrio e, dessa forma, amplia a capacidade de discussão da exposição ambiental a esse tipo de contaminante 52.

Também devemos citar as metodologias utilizadas na Bolívia que usam a tecnologia de CV-AAS associadas ao uso de equipamentos que acoplam sistemas de análises por injeção de fluxo (FIA) e vêm sendo utilizadas para análises de mercúrio total em tecidos animais. Essas metodologias consistem basicamente em abertura ácida, seguido de análises por sistema que emprega CV-AAS e FIA 53.

Métodos de análise direta de mercúrio total

Os métodos para análises direta de mercúrio total são baseados nas etapas de combus-tão das amostras e análise por espectrometria de absorção atômica (AAS). Apresentam como grande diferencial o uso de métodos nos quais o tratamento das amostras é simpli-ficado, resumindo-se normalmente a etapas de secagem e homogeneização dependendo do tipo de matriz biológica ou ambiental que se deseja avaliar. Como pode ser observado,



são métodos nos quais o uso de reagentes diminui significativamente, diminuindo também os custos das análises, no entanto, dependendo dos níveis a serem quantificados podem apresentar limitações de sensibilidade e robustez associadas a oscilações significativas no background, fator característico dos equipamentos de combustão/pirólise devido aos ruídos característicos na linha de base que limitam esse tipo de tecnologia. Essas barreiras limitantes atualmente foram minimizadas com o uso de tecnologias on-line, que possibili-taram etapas de preconcentração através de amalgamação e possibilitaram o aumento do limite de detecção, permitindo a quantificação de mercúrio em níveis cada vez menores nos mais variados tipos de amostras ambientais e biológicas. Complementarmente, essas tecnologoias agregaram o uso de métodos de correção de background do tipo Zeeman, modulando os sinais e diminuindo muito o ruído da linha de base.

Nesse contexto, três tecnologias vêm sendo amplamente utilizadas. A primeira desen-volvida pela empresa Lummex International, baseado nas etapas de pirólise, amalgamação, separação espectral com Zeeman e espectrometria de absorção atômica, utilizam aces-sórios que permitem análises em amostras biológicas e ambientais, como, por exemplo, sangue, água e ar, matrizes cujos níveis são normalmente muito baixos. Outra vantagem desse tipo de tecnologia é a portabilidade com aplicação simplificada em atividades de campo e possibilitando a obtenção de resultados imediatos, fator que pode contribuir significativamente para o desenvolvimento da Vigilância Ambiental do Mercúrio. Uma limitação desse tipo de tecnologia é a inserção manual e individual de amostras, o que exige a presença permanente de operador durante as etapas de análises. Esse tipo de metodologia com o uso da tecnologia Lummex vem sendo empregada com êxito para quantificação de mercúrio total em amostras de sangue, urina e água na Colômbia e deve ser entendida também como uma ferramenta importante para consolidação da rede de Vigilância Ambiental do Mercúrio 33-51.

Tecnologia semelhante foi desenvolvida pela empresa Milestone no modelo DMA-80 baseado também nas etapas de pirólise, conversão catalítica, amalgamação e espectrome-tria de absorção atômica, equipamento de alta sensibilidade aplicado a amostras sólidas e líquidas é comercializado acompanhado de amostrador automático, fator que facilita e torna menos contínua a presença de operador durante a etapa de análises. Uma limitação dessa tecnologia apresentada no modelo DMA-80 é o uso de oxigênio analítico para me-lhor desempenho do equipamento, o que delimita o uso em laboratório e, dessa forma, não podendo ser usado em atividades de campo, como também não pode ser utilizado para análises de mercúrio em amostras de ar. Apesar dessas limitações, esse tipo de tec-nologia possui ampla possibilidade de aplicação nas atividades da Vigilância Ambiental do Mercúrio, principalmente para disponibilização de resultados rápidos no atendimento dos indivíduos que procuram atendimentos diretos nos laboratórios de ensaios.

Outra tecnologia de análises direta de mercúrio foi desenvolvida pela empresa Tele-dyne Technologies Company, através dos modelos Hydra, que consiste na inserção de amostras líquidas e sólidas que são submetidas às etapas de combustão e análises por espectrometria de absorção atômica com vapor frio (CV-AAS), tecnologia que permite



acoplamento a amostradores automáticos resultando em maior agilidade nas etapas de análises. O bom desempenho desse tipo de tecnologia consiste no uso, na etapa final da técnica, de Espectrometria de Absorção Atômica com Vapor Frio (CV-AAS), metodologia que amplia a sensibilidade do equipamento.

Ressalte-se que os métodos de análise direta de mercúrio total, apesar do reconhe-cimento para algumas metodologias de agências ambientais, não são frequentemente encontrados o uso em rodadas internacionais de intercalibração, fator essencial para ampliar a sua utilização com garantias de qualidade.

Quantificação do mercúrio orgânico (especiação)

Métodos de especiação química para quantificação do mercúrio nas suas formas orgânicas são necessários devido à elevada toxicidade das espécies orgânicas, quando comparada as espécies inorgânicas. Muitas metodologias de especiação do mercúrio foram desenvolvidas nas últimas décadas, utilizando tecnologias como cromatografia líquida com espectrometria de massas (LC-MS), cromatografia gasosa com espectro-metria de massas (CG-MS) e cromatografia gasosa com detector de captura de elétrons (GC-ECD). Avanços significativos também foram conseguidos no desenvolvimento de sistemas hibridos e sistemas on-line em fluxo, com destaque para tecnologias que com-binam separações cromatográficas e detecção por métodos espectroanalíticos, como por exemplo, LC-CV-AAS, LC-ICP-MS, LC-CV-FAS, CG-FAS 54-65.

Os usos de sistemas híbridos amplificam em muitas ordens de grandeza a sensibilida-de para quantificação de mercúrio e melhoram a capacidade de especiação, no entanto, demandam a necessidade de se acoplar tecnologias de excelente separação e tecnologias espectroanalíticas, fato que praticamente dobra os custos para aquisição e desenvolvimento desse tipo de metodologia. Novamente, o uso dessas metodologias demanda custos. Os sistemas que utilizam cromatografia líquida ou gasosa acoplados a espectrômetros de massa vêm se aperfeiçoando e tem demonstrado alta versatilidade para identificação e quantificação de espécies organomercuriais (metilmercúrio, etilmercúrio, dimetilmer-cúrio, fenilmercúrio, etc.), contudo, a aquisição e manutenção dos mesmos envolvem custos elevados quando comparados a metodologias que utilizam GC-ECD, equipamentos comercialmente disponíveis a baixo custo. Porém, o uso de CG-ECD, apesar de menor custo para aquisição de tecnologias, exige etapas mais laboriosas de extração e separação das amostras, sendo empregada principalmente para quantificação de metilmercúrio, a forma mais tóxica do mercúrio. Outro aspecto metodológico importante é a necessidade das amostras para análises estarem dissolvidas em fluidos para quantificação na maioria dessas tecnologias, ou seja, exigem etapas de extração delicadas e cujas perdas podem ser significativas. A maioria dessas metodologias permitem análises nos mais variados tipos de matrizes, todavia os conhecimentos desses métodos de abertura ainda são limitados a poucos centros de excelência 54-65.



Conclusões

Avanços e fortalecimento de laboratórios com a capacidade de realizar ensaios de especiação do mercúrio e permitam quantificar pelo menos os níveis de metilmercúrio são importantes. No entanto, os elevados custos demandam que essa capacidade possa ser focada em alguns centros de excelência que de forma conveniada atenderiam a Vigilância Ambiental do Mercúrio, ou seja, nos patamares atuais, quantificar mercúrio total ainda é um desafio e não menos importante que primeiro precisa ser uma meta a ser atingida a curto e médio prazo.

Para que a Vigilância Ambiental do Mercúrio estabeleça sistemas de notificação confiáveis pautados nos aspectos clínicos, epidemiológicos e laboratoriais, os dados de mercúrio total são uma etapa inicial importante que permitirá aos governos dos países da Pan-Amazônia identificar os riscos e estabelecer políticas públicas para garantia da qualidade de vida dos indivíduos.

Para avaliação de mercúrio total ocorreram avanços significativos tanto no sentido de aprimoramento de métodos tradicionais quanto ao uso de métodos de análises mais diretos com menor manipulação de reagentes, denotando que ambos possuem boa apli-cabilidade e viabilidade desde que se associados a mecanismos de controle de qualidade que permitem a confiabilidade dos resultados.

Portanto, um dos aspectos mais importantes é a priorização das análises de mercúrio total que devem estar associadas ao uso de critérios de qualidade com a contínua valo-rização de participação em programas interlaboratoriais concomitante com a aplicação e desenvolvimento de materiais de referência certificada (CRM). Não obstante, todos os laboratórios de ensaio que venham a ser credenciados/habilitados a partir desses critérios de qualidade, devem ser estimulados a médio e longo prazo para o desenvolvimento de sua capacidade analítica para especiação química do mercúrio, pois os dados disponíveis nos últimos 30 anos sobre os níveis de mercúrio nos ecossistemas amazônicos e populações são alarmantes e demonstram que há necessidade de estudos futuros de especiação do mercúrio para quantificação dos níveis de metilmercúrio.

Referências1 Mailman M, Stepnuk L, Cicek N, Bodaly RA. Strategies to lower methyl mercury concentrations

in hydroelectric reservoirs and lakes: A review. Science of the Total Environment 2006; 368, 224-235.

2 Sikkema JK, Alleman JE, Ong SK, Wheelock TD. Mercury regulation, fate, transport, transformation, and abatement within cement manufacturing facilities: Review. Science of the Total Environment 2011; 409, 4167-4178.

3 Leopold K, Foulkes M, Worsfold P. Methods for the determination and speciation of mercury in natural waters—A review. Analytica Chimica Acta, 2010; 663, 127-138.

4 Leopold K, Foulkes M, Worsfold P. Preconcentration techniques for the determination of mercury species in natural waters. Trends in Analytical Chemistry 2009; 28 (4), 426-435.



5 Nevado JJB, Martín-Doimeadios RCR, Bernardo FJG, Moreno MJ, Herculano AM, Nascimento JLM, Crespo-López ME. Mercury in the Tapajós River basin, Brazilian Amazon: A review. Environment International 2010; 36, 593–608.

6 Camargo JA. Contribution of Spanish–American silver mines (1570–1820) to the present high mercury concentrations in the global environment: a review. Chemosphere 2002; 48, 51-57.

7 Poissant L, Zhang HH, Canário J, Constant P. Critical review of mercury fates and contamination in the arctic tundra ecosystem. Science of the Total Environment 2008; 409, 173-211.

8 Li P, Feng XB, Qiu GL, Shang LH, Li ZG. Journal of Hazardous Materials 2009; 168, 591-601.9 Canário J, Poissant L, O’driscoll N, Vale C, Pilote M, Lean D. Sediment processes and mercury

transport in a frozen freshwater fluvial lake (Lake St. Louis, QC, Canada). Environmental Pollution 2009; 157, 1294-1300.

10 Wang Q, Kim D, Dionysiou DD, Sorial GA, Timberlake D. Sources and remediation for mercury contamination in aquatic systems-a literature review. Environmental Pollution 2004; 131, 323-336.

11 Jia X, Han Y, Liu X, Duan T, Chen H. Speciation of mercury in water samples by dispersive liquid–liquid microextraction combined with high performance liquid chromatography-inductively coupled plasma mass spectrometry. Spectrochimica Acta Part B 2011; 66, 88-92.

12 Bargagli R, Monaci F, Bucci C. Environmental biogeochemistry of mercury in Antarctic ecosystems. Soil Biology & Biochemistry 2007; 39, 352-360.

13 Hare AA, Stern GA, Kuzyk ZA, Macdonald RW, Johannessen SC, Wang F. Natural and Anthropogenic Mercury Distribution in Marine Sediments from Hudson Bay, Canada. Environ. Sci. Technol. 2010; 44, 5805-5811.

14 Pacyna E, Pacyna JM, Steenhuisen F, Wilson S. Mapping the spatial distribution of global anthropogenic mercury atmospheric emission inventories. Atmospheric Environment, 2006 40, 4048-4063.

15 Burger J, Gochfeld M. Risk, Mercury Levels, and Birds: Relating Adverse Laboratory Effects to Field Biomonitoring. Environmental Research 1997; 75, 160-172.

16 Ravichandran M. Interactions between mercury and dissolved organic matter-a review. Chemosphere 2004; 55,319-331.

17 Ye X, Qian H, Xu P, Zhu L, Longnecker MP, Fu H. Nephrotoxicity, neurotoxicity, and mercury exposure among children with and without dental amalgam fillings. Int. J. Hyg. Environ. Health 2009; 212, 378-386.

18 Guzzi GP, La Porta CAM. Molecular mechanisms triggered by mercury. Toxicology 2008; 244, 1-12.

19 Barkay T, Miller SM, Summers AO. Bacterial mercury resistance from atoms to ecosystems. FEMS Microbiology Reviews 2003; 27, 355-384.

20 Myers GJ, Thurston SW, Pearson AT, Davidson PW, Cox C, Shamlaye CF, Cernichiari E, Clarkson TW. Postnatal exposure to methyl mercury from fish consumption: A review and new data from the Seychelles Child Development Study. NeuroToxicology 2009; 30, 338-349.

21 Davidson PW, Myers GJ, Weiss B, Shamlaye CF, Cox C. Prenatal methyl mercury exposure from fish consumption and child development: A review of evidence and perspectives from the Seychelles Child Development Study. NeuroToxicology 2006; 27, 1106-1109.

22 Graeme KA, Pollack, CV Jr. Heavy Metal Toxicity, Part I: Arsenic and Mercury. The Journal of Emergency Medicine 1998; 16 (1), 45-56.

23 Pandey SK, Kim K-H, Brown RJC. Measurement techniques for mercury species in ambient air. Trends in Analytical Chemistry 2011; 30 (6).



24 Holmes P, James KAF, Levy LS. Is low-level environmental mercury exposure of concern to human health? Science of the Total Environment 2009; 408, 171-182.

25 Davidson PW, Myers GJ, Cox C, Wilding GE, Shamlaye CF, Huang LS, Cernichiari E, Sloane-Reeves J, Palumbo D, Clarkson TW. Methylmercury and neurodevelopment: Longitudinal analysis of the Seychelles child development cohort. Neurotoxicology and Teratology 2006; 28, 529-535.

26 Wijngaarden EV, Beck, C, Shamlaye CF, Cernichiari E, Davidson PW, Myers GJ, Clarkson TW. Benchmark concentrations for methyl mercury obtained from the 9-year follow-up of the Seychelles Child Development Study. NeuroToxicology 2006; 27, 702-709.

27 Santos ECO, Jesus IM, Brabo ES, Loureiro ECB, Mascarenhas AFS, Weirich J, Câmara VM, Cleary D. Mercury Exposures in Riverside Amazon Communities in Pará, Brazil. Environmental Research Section A 2000; 84, 100-107.

28 Santos ECO, Câmara, VM, Jesus IM, Brabo ES, Loureiro ECB, Mascarenhas AFS, Fayal KRF, Sá Filho GC, Sagica FES, Lima MO, Higuchi H, Silveira IM. A Contribution to the Establishment of Reference Values for Total Mercury Levels in Hair and Fish in Amazonia. Environmental Research Section A 2002; 90, 6-11.

29 Brabo ES, Santos ECO, Jesus IM, Mascarenhas AFS, Faial KRF. Mercury Contamination of Fish and Exposures of an Indigenous Community in Pará State, Brazil. Environmental Research Section A 2000; 84, 197-203.

30 Camara VM, Santos ECO. Mercury exposure in the Amazon, Brazil: Contributions from health studies. Abstracts / Toxicology Letters 2006; 164, S1-S324.

31 Grotto D, Valentini J, Fillion M, Passos CJS, Garcia SC, Mergler D, Barbosa F Jr. Mercury exposure and oxidative stress in communities of the Brazilian Amazon. Science of the Total Environment 2010; 408, 806-811.

32 Passos CJS, Mergler D, Fillion M, Lemire M, Mertens F, Guimarães JRD, Philibert A. Epidemiologic confirmation that fruit consumption influences mercury exposure in riparian communities in the Brazilian Amazon. Environmental Research 2007; 105, 183-193.

33 Yan D, Yang L, Wang Q. Alternative Thermodiffusion Interface for Simultaneous Speciation of Organic and Inorganic Lead and Mercury Species by Capillary GC-ICPMS Using Tri-n-propyl-lead Chloride as an Internal Standard. Anal. Chem. 2008; 80, 6104-6109.

34 Matusiewicz H, Stanisz E. Evaluation of high pressure oxygen microwave-assisted wet decomposition for the determination of mercury by CVAAS utilizing UV-induced reduction. Microchemical Journal 2010; 95, 268-273.

35 Shah AQ, Kazi TG, Baig JA, Afridi HI, Kandhro GA, Khan S, Kolachi NF, Wadhwa SK. Determination of total mercury in chicken feed, its translocation to different tissues of chicken and their manure using cold vapour atomic absorption spectrometer. Food and Chemical Toxicology 2010; 48, 1550-1554.

36 Malm O, Branches FJP, Akagi H, Castro MB, Pfeiffer WC, Harada M, Bastos WR, Kato H. Mercury and methylmercury in fish and human hair from the Tapajós river basin, Brazil. The Science of the Total Environment 1995; 175, 141-150. (CVAAS)

37 Cizdziel JV, Tolbert C, Brown G. Direct analysis of environmental and biological samples for total mercury with comparison of sequential atomic absorption and fluorescence measurements from a single combustion event. Spectrochimica Acta Part B 2010; 65, 176–180. (DMA, CVAAS, CVAFS).

38 Leermakers M, Baeyens W, Quevauviller P, Horvat M. Mercury in environmental samples: Speciation, artifacts and validation. Trends in Analytical Chemistry 2005; 24 (5), 383-393.

39 Caldwell KL, Mortensen ME, Jones RL, Caudill, SP, Osterloh JD. Total blood mercury concentrations in the U.S. population: 1999-2006. Int. J. Hyg. Environ. Health 2009; 212, 588-598. (CVAAS).



40 Liu X, Cheng J, Yuling S, Honda S, Wang L, Liu Z, Sakamoto M, Liu Y. Mercury concentration in hair samples from Chinese people in coastal cities Journal of Environmental Sciences 2008; 20, 1258-1262. (CVAAS).

41 Kan M, Willie SN, Scriver C, Sturgeon RE. Determination of total mercury in biological samples using flow injection CVAAS following tissue solubilization in formic acid. Talanta 2006; 68, 1259-1263.

42 Hight SC, Cheng J. Determination of total mercury in seafood by cold vapor-atomic absorption spectroscopy (CVAAS) after microwave decomposition . Food Chemistry 2005; 91, 557-570.

43 Nixon DE, Burritt MF, Moyer TP. The determination of mercury in whole blood and urine by inductively coupled plasma mass spectrometry . Spectrochimica Acta Part B 1999; 54, 1141-1153.

44 Hinds MW. Determination of mercury in gold bullion by flame and graphite furnace atomic absorption spectrometry. Spectrochimica Acta Part B 1998; 53, 1063–1068.

45 Izgi B, Demir C, Güçer S. Application of factorial design for mercury determination by trapping and graphite furnace atomic absorption spectrometry. Spectrochimica Acta Part B 2000; 55, 971-977.

46 Hsu I-H, Hsu T-C, Sun Y-C. Gold-nanoparticle-based graphite furnace atomic absorption spectrometry amplification and magnetic separation method for sensitive detection of mercuric ions. Biosensors and Bioelectronics 2011; 26, 4605-4609.

47 Leopold K, Harwardt L, Schuster M, Schlemmer G. A new fully automated on-line digestion system for ultra trace analysis of mercury in natural waters by means of FI-CV-AFS. Talanta 2008; 76, 382-388.

48 Aranda PR, Gil RA, Moyano S, De Vito I, Martinez LD. Slurry sampling in serum blood for mercury determination by CV-AFS. Journal of Hazardous Materials 2009; 161, 1399-1403.

49 Armstrong, HEL, Corns WT, Stockwell PB, O’connor G, Ebdon L, Evans EH. Comparison of AFS and ICP-MS detection coupled with gas chromatography for the determination of methylmercury in marine samples . Analytica Chimica Acta 1999; 390, 245-253.

50 Cizdziel JV, Tolbert C, Brown G. Direct analysis of environmental and biological samples for total mercury with comparison of sequential atomic absorption and fluorescence measurements from a single combustion event . Spectrochimica Acta Part B 2010; 65, 176-180.

51 Maggi C, Berducci MT, Bianchi J, Giani M, Campanella L. Methylmercury determination in marine sediment and organisms by Direct Mercury Analyser. Analytica Chimica Acta 2009, 641, 32-36.

52 Suzuki T, Akagi H, Arimura K, Ando T, Sakamoto M, Satoh H, Naganuma A, Futatsuka M, Matsuyama A. Mercury Analysis Manual. Ministry of the Environment, Japan. 2004. 106 p.

53 Paniagua JC, Murillo BC. Determinación de mercurio total en alimentos cárnicos (absorción atónica acoplado a FIAS 400 – Vapor frío) – SOP-M31. Laboratorio de Calidad Ambiental, Bolivia. 2010.

54 Li Y, Hu B. Sequential cloud point extraction for the speciation of mercury in seafood by inductively coupled plasma optical emission spectrometry. Spectrochimica Acta Part B 2010; 62, 1153-1160,

55 Ding ZH, Liu JL, Li LQ, Lin HN, Wu, H, Hu ZZ. Distribution and speciation of mercury in surficial sediments from main mangrove wetlands in China. Marine Pollution Bulletin 2009; 58, 1319-1325.

56 Guedron S, Grangeon S, Lanson B, Grimaldi M. Mercury speciation in a tropical soil association; Consequence of gold mining on Hg distribution in French Guiana. Geoderma 2009; 153, 331-346.

57 Batista BL, Rodrigues JL, Souza SS, Souza VCO, Barbosa F Jr. Mercury speciation in seafood samples by LC–ICP-MS with a rapid ultrasound-assisted extraction procedure: Application to



the determination of mercury in Brazilian seafood samples. Food Chemistry 2011; 126, 2000-2004.

58 Laurier FJG, Cossa D, Beucher C, Brévière E. The impact of groundwater discharges on mercury partitioning, speciation and bioavailability to mussels in a coastal zone. Marine Chemistry 2007; 104, 143-155.

59 Alonso EV, Cordero MTS, Torres AG, Rudner PC, Pavón JMC. Mercury speciation in sea food by flow injection cold vapor atomic absorption spectrometry using selective solid phase extraction. Talanta 2008; 77, 53-59.

60 Balogh SJ, Swain EB, Nollet YH. Characteristics of mercury speciation in Minnesota rivers and streams. Environmental Pollution 2008; 154, 3-11.

61 Nevado JJB, Martín-Doimeadios RCR, Krupp EM, Bernardo FLG, Fariñas NR, Moreno MJ, Wallace D, Ropero MJP. Comparison of gas chromatographic hyphenated techniques for mercury speciation analysis. Journal of Chromatography A 2011; 1218, 4545-4551.

62 Holsbeek L, Das HK, Joiris CR. Mercury speciation and accumulation in Bangladesh freshwater and anadromous fish. The Science of the Total Environment 1997; 198, 201-210.

63 Li Y, Liu S-J, Jiang DQ, Jiang Y, Yan X-P. Gas Chromatography-Inductively Coupled Plasma-Mass Spectrometry for Mercury Speciation in Seafood. Chinese Journal of Analytical Chemistry 2008; 36 (6).

64 Guzmán-Mar, JL, Hinojosa-Reyes L, Serra AM, Hernández-Ramírez A, Cerdà A. Applicability of multisyringe chromatography coupled to cold-vapor atomic fluorescence spectrometry for mercury speciation analysis. Analytica Chimica Acta 2011.

65 Chang LF, Jiang S-J, Sahayam AC. Speciation analysis of mercury and lead in fish samples using liquid chromatography–inductively coupled plasma mass spectrometry. Journal of Chromatography A 2007; 1176, 143-148.

Capítulo 7: Grupos de Populações Expostas a Mercúrio


Danna Elizabeth Lara HolguínConsultora Externa – Organização Pan-Americana da Saúde da Bolívia

Danny Rejas AlurraldeUniversidade Mayor de San Simón – Bolívia


Priscila Campos BuenoMinistério da Saúde do Brasil



Introdução

A contaminação por mercúrio ocasionada pelo homem ocorre de diversas formas: descarga de resíduos e liberação direta para a atmosfera decorrente da mineração de metais e outros, queima de combustíveis fósseis, além da incineração de resíduos sólidos, que incluem o mercúrio volatilizado de resíduos de pilhas, e a fundição de cobre e zinco 1.

A mineração do ouro é um processo extrativista que gera diversos problemas ambien-tais, parte deles decorrente do uso do mercúrio e do cianeto. Estima-se que, para cada kg de ouro, 5kg de mercúrio é descartado para o ambiente, dos quais grande quantidade chega às fontes de água. O uso indevido do mercúrio, principalmente na mineração do ouro, produz poluição significativa, afetando o ar, água, solo, plantas, animais e, final-mente, a saúde humana.

Essas atividades não são as únicas fontes de mercúrio. Os solos amazônicos são natural-mente ricos em mercúrio 2, por outro lado as atividades antropogênicas (queimadas, des-matamento, agricultura e mineração) aceleram a liberação do mercúrio para o ambiente 3.

O mercúrio é estável em solo cobertos com vegetação natural e quando a cobertura é retirada o mercúrio facilmente é carreado para os ecossistemas aquáticos. Uma vez nos ambientes aquáticos pode ser transformado em metilmercúrio o qual é assimilado pela biota e mais tóxico que o mercúrio inorgânico 4. O metilmercúrio bioacumula-se ao longo da cadeia trófica dos ambientes aquáticos e são um dos principais alimentos consumidos pelas populações da região.

Determinados grupos populacionais merecem especial atenção no que se refere à exposição ao mercúrio pelo fato de possuir maiores probabilidades de exposição a níveis perigosos do mercúrio ou, em função de serem portadoras de enfermidades, podem exacerbar os efeitos da intoxicação. São eles 5, 6, 7:

a) trabalhadores expostos ocupacionalmente ao mercúrio;b) populações gerais vizinhas a fontes de poluição por mercúrio (minas, indústrias);c) populações de regiões com contaminação por mercúrio, especialmente as ribeiri-

nhas e indígenas que têm no pescado sua principal fonte de proteínas;d) pessoas que usam prolongadamente medicamentos mercuriais;e) doentes do sistema nervoso central, doentes renais crônicos, doentes broncopul-

monares crônicos;f) gestantes e crianças pequenas. Vale destacar que o risco de intoxicação por mercúrio pode aumentar muito pela

sobreposição de algumas dessas condições.A exposição ocupacional está ligada ao ambiente de trabalho, como mineração e

indústrias, geralmente associada aos garimpos de ouro ou às fábricas de cloro-soda e de lâmpadas fluorescentes. Trata-se de uma contaminação pelas vias respiratórias, que atinge o pulmão e o trato-respiratório, podendo ser identificada e quantificada pela dosimetria do mercúrio na urina 8.



A exposição ambiental, por sua vez, é provocada pela dieta alimentar, comumente pela ingestão de peixes, e afetando diretamente a corrente sanguínea, provocando problemas no sistema nervoso central. Sua comprovação é feita pela determinação do mercúrio no cabelo ou no sangue 8. Nesse caso, a exposição pode ser estimada em, aproximadamente, 1 mg/dia pelo ar; até 2 mg/dia pela água e 20 mg/dia através dos alimentos, podendo, nesse caso, atingir até 75 mg/dia, conforme a quantidade de peixes da dieta 9.

Dentre os grupos citados acima daremos destaques aqueles que se relacionam com:

Garimpo

O processo produtivo do ouro causa a exposição direta dos trabalhadores ao mercúrio metálico nos ambientes de trabalho e a exposição indireta da população em geral que esteja próxima às áreas garimpeiras. A partir do processo de metilação em sedimentos dos rios, a contaminação dos peixes gera um perigo potencial de exposição ao metilmercúrio para toda a população 10.

Em 1993 estimou-se que cerca de 6 milhões dos 30 milhões de trabalhadores na mineração mundial, distribuídos em 40 países, atuavam na garimpagem. Em 1999 a Organização Internacional do Trabalho (OIT) estimou um crescimento na estimativa de mineiros artesanais, que chegavam a aproximadamente 13 milhões, distribuídos em 55 países. Dessa forma, a estimativa de pessoas que dependem dessa atividade para sobreviver está em torno de 80 a 100 milhões 11.

Os garimpeiros artesanais podem ser considerados como grupo populacional mais diretamente exposto ao mercúrio por meio do manuseio direto ou pela inalação dos vapores do mercúrio gerados no processo de queima do amálgama de mercúrio-ouro. Como usualmente esse processo é realizado no interior de suas residências, próximos a familiares e outras pessoas, também podem ser consideradas populações expostas, tendo como principal via de exposição a inalação do vapor de mercúrio metálico.

Outro importante grupo de expostos são os comerciantes que adquirem amálgamas dos garimpeiros, com grande quantidade de mercúrio, e que são manipuladas em locais inadequados, sem ventilação. Essa atividade gera risco para outro grupo populacional, residente nas vizinhanças dessas lojas 12.

Indústrias de cloro-soda

A contaminação por mercúrio decorrente da indústria de cloro-soda teve grande des-taque até a década de 80. Apesar de ainda existirem plantas que utilizam essa tecnologia, a utilização do mercúrio vem sendo substituída representativamente nesse setor.

A produção de cloro e soda pode ser feita através de três processos principais: célula com mercúrio, célula com diafragma de amianto e célula com membrana de troca iônica.

Enquanto em 1976, mais de 90% da produção brasileira de cloro usava células de mercúrio, em 1992 somente 36% da produção utilizava essa tecnologia 13.



O mercúrio consumido pelas indústrias de cloro-soda não fica contido no produto final, sendo parte recuperada e parte perdida no processo contaminando o ambiente.

Por esse motivo os principais grupos populacionais a serem considerados são dos trabalhadores das indústrias que utilizaram essa tecnologia no passado, das que ainda utilizam no presente, e das populações vizinhas a essas indústrias.

Indústrias de lâmpadas

O desenvolvimento e diversificação do parque industrial brasileiro resultou em uma maior diversificação de usos do mercúrio no país. Entre esses usos, destacam-se a indústria eletroeletrônica, principalmente no que se refere a lâmpadas fluorescentes e baterias. O mercúrio nessas indústrias, ao contrário da indústria de cloro-soda, é liberado do processo industrial junto ao produto final, de forma que seu destino final pode estar direcionado para aterros sanitários ou depósitos de resíduos sólidos 14.

Na produção de lâmpadas fluorescentes e a vapor de Hg, podem ser utilizados entre 12 a 120 mg de Hg, dependendo do tipo da lâmpada, do cumprimento e do diâmetro do bulbo 15.

Seu processo produtivo é caracterizado por 4 etapas: a abertura, a lavagem, a confecção das peças e a embalagem. Podem ser considerados pontos críticos desse processo a etapa de abertura e o descarte de seus efluentes 16.

Nesse sentido, também devem ser considerados os trabalhadores e a população que reside no entorno de áreas onde esses equipamentos são descartados inadequadamente.

Quanto ao ambiente de trabalho, o processo de introdução de mercúrio encapsulado na lâmpada reduz a exposição dos trabalhadores 15.

Com relação ao ambiente, e certamente à saúde da população, um dos grandes pro-blemas é a perda de mercúrio após descarte final das lâmpadas em lixos comuns. O con-siderável aumento do consumo de lâmpadas fluorescentes e sua destinação inadequada podem representar um grande risco na medida em que a quantidade de mercúrio gerada pode atingir grandes proporções.

Consumo de biota contaminada

Dentre as populações que sofrem o maior impacto relacionado à contaminação ambien-tal por mercúrio estão aquelas que se alimentam de peixes contaminados por mercúrio, especialmente as comunidades ribeirinhas, incluindo aí as indígenas.

O consumo diário de peixes, durante um longo período, correspondente a 200 mi-crogramas de mercúrio (isto é, consumo de 500 gramas de peixe contendo 400 ng/g de mercúrio), acarreta o acúmulo de 50 µg/g de Hg no cabelo (OMS, 1990). Vale destacar que para os grupos considerados de maior vulnerabilidade (gestantes, lactantes e recém--nascidos), os fatores citados não oferecem segurança.



As populações ribeirinhas da Bacia Amazônica são dependentes do consumo de peixe, chegando a consumir em média 200 gramas por dia. Concentradores naturais de mercúrio, sua quantidade nesses animais depende do alimento, da idade e do tamanho. Por isso na análise da contaminação por mercúrio deve-se levar em conta não somente a quantidade de peixe consumida como também da espécie escolhida 8.

Segundo Passos (2008), em termos de exposição das comunidades amazônicas, dife-rentes bioindicadores revelam teores médios de mercúrio em cabelo superiores a 15 µg/g, colocando-as entre os mais altos níveis reportados em todo o mundo 17.

Grupos de maior vulnerabilidade: gestantes, lactantes e recém-nascidos

As gestantes, as lactantes e as crianças apresentam determinadas particularidades que, aliadas às características do mercúrio, tornam esses grupos populacionais mais vulneráveis.

Os compostos orgânicos de mercúrio podem ter efeitos adversos no feto, uma vez que o metilmercúrio da mãe é transportado rapidamente pela barreira placentária até ele. Oxida-se no sangue do embrião, e a partir de então não possui mais possibilidade de eliminação, causando sérios danos, principalmente a nível neurológico 18.

Estudos recentes evidenciaram que concentrações de mercúrio no cabelo acima de 70 µg/g em gestantes representam um incremento no risco com aparecimento de efeitos neurológicos para o recém-nascido na ordem de 30% 19.

O mercúrio inorgânico tem menor capacidade de atravessar a barreira placentária, sendo encontrado em maior quantidade no líquido amniótico, além de ser transportado pelo leite materno.

Schvartsman (1982) aponta quatro momentos críticos em relação à exposição ocupa-cional ao mercúrio em mulheres 20:

1. fase pré-implantação – em que pode ocorrer mutagênese química;2. primeiro trimestre da gravidez – em que pode ocorrer teratogênese a nível de

distúrbios neurológicos;3. terceiro trimestre da gestação – em que podem ocorrer fetopatias (espasticidade,

amaurose, manifestações neurológicas);4. lactação – em que o mercúrio pode ser levado ao bebê via leite materno.Durante a lactação, o mercúrio é transportado pelo leite materno de mães contami-

nadas. Aliada a uma intensa absorção, o rim imaturo dos bebês promove uma excreção menor das contaminações, fazendo com que o bebê, nos seus primeiros anos de vida, atinja taxas de contaminações mais altas.

O desenvolvimento incompleto da barreira hemato-encefálica (sangue cérebro) faz com que uma proporção maior de contaminantes seja capaz de atingir o cérebro, perturbando o desenvolvimento do sistema nervoso central.



Referências1 Fitzgerald WF, Clarkson TW. Mercury and monomethylmercury: present and future concerns.

Environ. Health Perspect. 1991; 96, 159-66.2 Miretzky P, Bisinoti MC, Jardim WF, Rocha JC. Factors affecting Hg (II) adsorption in soils

from the Rio Negro basin (Amazon) Quím. Nova 2005; 28: 438 - 443.3 Wasserman JC, Hacon S, Wasserman MA. Biogeochemistry of Mercury in the Amazonian

Environment. AMBIO 2003; 32: 336-342.4 Harada, M. Minamata disease: methylmercury. Poisoning in Japan caused by environmental

pollution. Crit Rev Toxicol 1995; 25: 1-24. 5 Azevedo FA, Nascimento ES, Chasin A. (Caderno de Meio Ambiente) Aspectos Atualizados dos

Riscos Toxicológicos do Mercúrio. TECBAHIA R. Baiana Tecnol. 2001; 16 (3), 87-104.6 Azevedo F. Toxicologia do mercurio. Editorial Rima e Intertox, Brasil; 2003. ISBN 85- 86552-

63-1.7 Clarkson T, Magos L, Myers G. The Toxicology of Mercury-Current Exposures and Clinical

Manifestations. Rev New England 2003; 349 (18), 1731-1737.8 Souza JR, Barbosa A C. Contaminação por mercúrio e o caso da Amazônia. Química e

Sociedade 2000; 12.9 Goyer RA. Toxic effects of metals. En: Klaasen CD, Amdur MO, Doull J. (eds.) Casarett and

Doull’s toxicology. The basic science of poisons. 3.a ed. Nueva York: Macmillan Publication; 1986, 605-9.

10 Câmara, VM, Silva AP, Pivetta F, Perez MA, Lima MIM, Filhote MI;. Tavares LMB, Maciel MV, Alheira FV, Dantas T, Martins MS. Estudo dos níveis de exposição e efeitos à saúde por mercúrio metálico em uma população urbana de Poconé, Mato Grosso, Brasil. Cad. Saúde Públ. 1996; 12(1):69-77. Rio de Janeiro.

11 Veiga MM, Silva ARB, Hinton JJ. O garimpo de ouro na Amazônia: aspectos tecnológicos, ambientais e sociais. (Consultado em julho de 2011). Disponível em: http://www.cetem.gov.br/publicacao/extracao_de_ouro/capitulo_11.pdf

12 WHO. Guidance for identifying populations at risk from Mercury exposure. Agosto, 2008.13 Bezerra JFM. En: Riscos e Consequências do Uso do Mercúrio. Hacon S, Lacerda LD, Carvalho

D, Pfeiffer WC (eds). FINEP/UFRJ, Rio de Janeiro; 1990.14 Lacerda LD. Contaminação Por Mercúrio No Brasil: Fontes Industriais Vs Garimpo De Ouro.

Universidade Federal Fluminense; 1996.15 Zavariz C. Contaminação por uso de mercúrio. Associação de Combate aos POPs Associação de

Consciência à Prevenção Ocupacional ACPO.16 Pereira D, Yallouz AV. Recilcadora artesanal de lâmpadas fluorescentes: estudo de caso potencial

de aplicação de método alternativo de determinação de mercúrio In: Jornada Interna Científica 2004, Rio de Janeiro: Centro de Tecnologia Mineral.

17 Passos, CJS, Mergler D. Human mercury exposure and adverse health effects in the Amazon: a review. Cad. Saúde Pública. (Consultado em julho de 2011) Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2008001600004&lng=en. doi: 10.1590/S0102-311X2008001600004.

18 Gelbier S, Ingram J. Possible fetotoxic effects of mercury vapour: a case report. Public Health 1989; 103:35-40.

19 Hacon S. Mercúrio no meio ambiente: os riscos para o homem. Rio de Janeiro; 2004. 20 Schvartsman S. A gestante e a nutriz e a contaminação química do ambiente de trabalho. Revista

Brasileira de Saúde Ocupacional 1982; 10, 86-90.

Capítulo 8: Sistemas de Informação para Notificação de Intoxicação e Exposição Humana a Substâncias Químicas


Fabiana Godoy MalaspinaMinistério da Saúde do Brasil

Janaina SallasMinistério da Saúde do Brasil


Susan Aparicio GutiérrezInstituto Nacional de Saúde Ocupacional INSO – Bolívia



Bolívia

Até o momento não existe procedimentos de notificação específica para intoxicação por mercúrio, entretanto houve a incorporação de uma seção na ficha de notificação de agrotóxicos da SNIS (Serviço Nacional de Informação em Saúde), que inclui os casos de intoxicação por substâncias químicas.

Apesar desses inconvenientes, houve a formulação de uma proposta de notificação que está sob revisão (Anexo I).

A notificação de casos ocorrerá em vários níveis: no centro de saúde da comunidade ou população, que preenche ficha de notificação para encaminhar ao INSO (Instituto Nacional de Saúde Ocupacional) se for um caso que envolve trabalho e/ou SNIS para fins epidemiológicos, no local também serão tomadas amostras de sangue e urina para ser enviado ao laboratório de referência. Posteriormente, o paciente será transferido para um centro terciário para nova avaliação e tratamento, se necessário.

Brasil

No Brasil, entre os sistemas nacionais de informação em saúde existentes, alguns se destacam em razão de sua maior relevância para as ações de vigilância epidemiológica. Em primeiro lugar está o Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) seguido pelo Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) e Sistema de Informações de Mortalidade (SIM). Além disso, existem outras possibilidades de fontes de dados, a saber: dados do Ministério do Trabalho; dados da Previdência Social, e dos Centros de Informação e Assistência Toxicológica (CIAT) consolidados pelo Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox), entre outros. Existem ainda sistemas construídos com o propósito de operar a sistemática de pagamento de internações e procedimentos no SUS: Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS); Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS).

O SINAN, desenvolvido em 1998, tem por objetivo o registro e processamento dos dados sobre doenças e agravos de notificação em todo o território nacional, fornecendo informações para análise do perfil da morbidade e contribuindo dessa forma para a tomada de decisões de acordo com o âmbito de gestão. Sua utilização efetiva permite a realização de diagnóstico dinâmico da ocorrência de um evento na população; podendo fornecer subsídios para explicações causais de doenças e agravos de notificação compul-sória, além de vir a indicar riscos, contribuindo, assim, para a identificação da realidade epidemiológica de determinada área geográfica 1.

A notificação é a comunicação de ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de medidas de intervenção pertinentes. É a ferramenta imprescindível à vigilância epidemiológica, por constituir fator desencadeador do processo “informação/decisão/ação”, tríade que sintetiza a dinâmica de suas atividades. Além disso, deve disponibilizar



o suporte necessário para que o planejamento, decisões e ações dos gestores, em deter-minado nível decisório (municipal, estadual e federal), se baseie em dados concretos 2.

O marco legal no Brasil para a notificação compulsória de intoxicações exógenas por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos e metais pesados, se deu em 2010 com a publicação da Portaria 2.472, atualizada e revogada pela Portaria Ministerial nº 104 de 26 de janeiro de 2011 3. No Anexo II está disponibilizada a ficha de investigação de intoxicação exógena 4.

Conforme consta na ficha, a definição de caso suspeito é todo aquele indivíduo que tendo sido exposto a substâncias químicas (agrotóxicos, medicamentos, produtos de uso doméstico, cosméticos e higiene pessoal, produtos químicos de uso industrial, drogas, plantas e alimentos e bebidas), apresente sinais e sintomas clínicos de intoxicação e/ou alterações laboratoriais provavelmente ou possivelmente compatíveis.

A notificação compulsória é obrigatória a todos os profissionais de saúde, médicos, enfermeiros, odontólogos, médicos veterinários, biólogos, biomédicos, farmacêuticos e outros no exercício da profissão, bem como os responsáveis por organizações e estabele-cimentos públicos e particulares de saúde e de ensino, em conformidade com os artigos 7º e 8º, da Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975. Ainda nesta Lei, seu artigo 11 dita que uma vez recebida a notificação a autoridade sanitária é obrigada a proceder à investigação epidemiológica pertinente para elucidação do diagnóstico e averiguação da disseminação da doença na população sob o risco 5.

Os eventos considerados como de importância para a saúde pública de abrangência nacional descritos no anexo II da Portaria nº 104/2011 (agregados de casos e/ou óbitos devido a exposição a substâncias químicas), a partir da aplicação da avaliação de risco de acordo com o anexo II Regulamento de Saúde Internacional (RSI-2005) e uma vez classificados como Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) e Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII), devem ser notificados imediatamente, no prazo máximo de 24 horas, às Secretarias de Saúde Estaduais, Muni-cipais, Distrital e a SVS. Essa notificação imediata é feita através de formulário próprio e posteriormente com a investigação epidemiológica; os casos confirmados de intoxicação exógena devem ser notificados no SINAN no prazo de até 07 dias 3 (Anexo III).

Os canais de comunicação para notificação dos ESPIN e/ou ESPII disponibilizados pela SVS/MS são o disque notifica (0800-644-6645) ou endereço eletrônico ([email protected]) e formulário “NOTIFICA” disponível no endereço eletrônico http://www.saude.gov.br/svs. Esses canais de informação são coordenados pelo Centro de Informa-ções Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS) em articulação com as áreas técnicas da SVS/MS 3.

Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde – CIEVS

O CIEVS foi instituído pela Portaria nº 30, de 07 de julho de 2005, e inaugurado em março de 2006 6. A Rede Nacional de Alerta e Resposta às Emergências de Saúde Pública



(Rede CIEVS) é formada por uma unidade central, estruturada no Ministério da Saúde, e tem ramificações nos estados, municípios e distrito, geralmente identificadas como Unidades de Resposta Rápida (URR). Ao todo, são 50 URR ligadas as 23 secretarias es-taduais de saúde e do Distrito Federal e 26 Secretarias Municipais de Saúde de capitais, e uma unidade nacional 7.

Todas as notificações que chegarem pelo Disque Notifica, pelo e-notifica ou detectadas no noticiário nacional serão comunicadas imediatamente às secretarias estaduais de Saúde e avaliadas pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), para terem sua veracidade e relevância epidemiológica verificadas, considerando o local de ocorrência, magnitude e urgência. Após esse procedimento será definida a necessidade de apoio e/ou participação direta do Ministério da Saúde nas ações de prevenção e controle.

De posse da informação, a secretaria estadual ou municipal de Saúde tem condições de adotar, de forma ágil, as medidas adequadas para a investigação epidemiológica e bloqueio da disseminação de doenças. O Ministério da Saúde passa a acompanhar, nesse momento, e por meio do CIEVS, o comportamento epidemiológico da doença ou agravo e estará pronto para enviar equipes treinadas para detecção e resposta de surtos, sempre que for necessário. Os casos que se configurarem como de relevância nacional serão investigados pela Unidade de Respostas Rápidas (URR) da SVS que utilizará a es-trutura tecnológica do CIEVS para acionar técnicos, especialistas, redes de profissionais, secretarias de saúde, laboratórios e institutos de pesquisa. O CIEVS visa, assim, ser um mecanismo facilitador para a integração das equipes de campo com os gestores e técnicos dos diversos níveis dos SUS.

Os eventos e agravos de notificação imediata são monitorados pelo CIEVS e pela área técnica responsável de forma a assegurar uma resposta eficiente e oportuna, junto às secretarias estaduais e municipais de saúde 8. Mais informações pelo site: http://svs.aids.gov.br/cievs/.

Colômbia

As notificações são definidas como o processo pelo qual diferentes atores comunicam oficialmente a presença ou ausência de eventos de interesse de saúde pública, tornando-se obrigatória a notificação. Tornando-se a notificação e a rede de entidades que notificam a espinha dorsal do sistema.

Notificação na Colômbia é realizada seguindo o protocolo de monitoramento e con-trole da intoxicação aguda desenvolvido no Instituto Nacional de Saúde, cujo objetivo é realizar um acompanhamento contínuo e sistemático de casos de acordo com processos estabelecidos para a comunicação, alimentação e análise dos dados para gerar informações de forma oportuna, válidas e confiáveis para orientar medidas de prevenção e controle do evento. Tem como objetivos específicos:

• Fortalecer o sistema de notificação em todos os casos de exposição aguda ao mer-cúrio no país.



• Melhorar a qualidade dos dados para a análise de informações epidemiológicas em nível municipal, departamental e nacional.

• Consolidar a ferramenta de captura de informação e análise para gerar orientações com base na identificação de fatores e verificação de tendências locais e nacionais para apoiar a tomada de decisões e o estabelecimento de medidas de intervenção de saúde.

• Fornecer uma ferramenta de apoio na gestão, controle e vigilância de eventos de intoxicação por mercúrio para as autoridades locais.

• Fornecer uma ferramenta de informação e apoio na formulação de planos, progra-mas e projetos para a prevenção e gestão das intoxicações por mercúrio no país.

Por meio do protocolo de vigilância de intoxicações por mercúrio, é definida a me-todologia de abordagem para os processos estabelecidos de notificação, coleta e análise de dados a orientação de prevenção e controle dos casos de intoxicação aguda, a nível nacional, departamental e municipal.

Os atores incluídos no sistema de vigilância são: Ministério da Proteção Social – Ponto Focal Nacional, Instituto Nacional de Saúde – Subdireção de Vigilância e Controle em Saúde Pública, Unidades Notificadoras, que são entidades de caráter nacional, departa-mental, distrital e municipal e as unidades primárias de geração de dados que são entidades públicas e privadas que captam os eventos de interesse da saúde pública.

Processo de vigilância

O fluxo de informação é gerado a partir das unidades primárias geradoras de dados (UPGD) para o município e em seguida para o nível nacional ou internacional, se ne-cessário. Do nível nacional se envia a retroalimentação para os departamentos e a partir dos departamentos aos municípios, bem como de cada nível de informações é enviado para asseguradoras.

Notificação

As UPGD são responsáveis por captar e notificar com periodicidade semanal, nas formas e estruturas definidas, a presença do evento de acordo com definições de caso contido no protocolo.

Os dados devem estar contidos em arquivos simples, a estrutura e características definidas e contidas nos documentos técnicos que fazem parte do subsistema de infor-mação para a notificação de eventos de interesse em saúde pública do Instituto Nacional de Saúde – Ministério da Proteção Social.



Pontualidade dos relatórios

Imediata: Todos os casos de intoxicação aguda confirmada e definida como parte de um alerta surto ou epidemia são relatados imediatamente (por telefone, fax ou e-mail) a partir do UPGD para a unidade municipal, distrital ou departamental, para início da investigação de campo dentro de 24 horas após a notificação. A unidade notificadora municipal configura o surto local. Se o município não tem capacidade para atendê-lo, é solicitado apoio imediato para o distrito ou nível departamental e, se necessário, para o nacional.

Semanal: casos agudos ou crônicos são relatados semanalmente com estrutura e con-formidade mínima estabelecidas no subsistema de informações para o monitoramento do evento individualmente, utilizando a ficha única notificação (Anexo IV).

Ajuste período epidemiológico: As informações devem ser corrigidos e ajustados ao sistema dentro de quatro (4) semanas de calendário após a notificação.

Nem as direções departamentais, distritais ou municipais de saúde nem as entidades administradoras de planos de benefícios, nem qualquer outro organismo podem modi-ficar, reduzir ou acrescentar os dados nem a estrutura magnética. Não obstante de que as UPGD e os entes territoriais podem ter informações adicionais para seu próprio uso.

Notificação negativa é definida para um evento e sua ausência nos registros individuais de uma notificação semanal obrigatória para as UPGD que fazem parte da Rede Nacional de Vigilância. O Ministério da Proteção Social tem um fluxograma para notificação de eventos que é mostrada a seguir na Figura 1:



Figura 1 Fluxograma de informação

Trocar: Instituto Nacional de Salud de Colombia 9

Nesse fluxograma em nível internacional se encontram a OMS e OPAS, que são infor-mados, pelo Ministério da Proteção Social (MPS), sobre qualquer evento de interesse em Saúde Pública. O MPS informa o Instituto Nacional de Saúde (INS) que é o encarregado da vigilância nacional por meio do SIVIGILA (Sistema de Vigilância por Laboratório). Por sua vez, o INS é notificado pelas entidades de nível departamental, distrital ou mu-



nicipal, denominadas unidades de notificação departamental, distrital ou municipal, as Instituições Sociais do Estado (ESEs) e as unidades geradoras de dados.

A ficha de notificação contém informação do paciente relevante para a determinação da intoxicação (Anexo IV)

Referências1 Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância

Epidemiológica. Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan: normas e rotinas / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde. 2006; 80 p.: il.– (Série A. Normas e Manuais Técnicos).

2 Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância Epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde. 2009; 7:63-77.

3 Ministério da Saúde (Brasil). Portaria n.º 104, de 26 de janeiro de 2011. Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. Diário Oficial da União, Poder Executivo. Brasília, DF, 26 jan. 2011; 18:37-38.

4 Ministério da Saúde (Brasil). Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan, 2007. (Consultado em setembro de 2011). Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/

5 Brasil. Lei n.º 6.259, de 30 de outubro de 1975. Dispõe sobre as organizações de Vigilância Epidemiológica, sobre o Programa Nacional de Imunizações, estabelece normas relativas à notificação compulsória de doenças, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 31 out. 1975.

6 Ministério da Saúde (Brasil). Portaria n.º 30, de 7 de julho de 2005. Institui o Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde, define suas atribuições, composição e coordenação.

7 Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Centro de Informações Estratégicas e Resposta em Vigilância em Saúde. Gerência Técnica de Alerta, Monitoramento e Operações de Resposta de Saúde. Diretrizes para a Classificação dos Centros da Rede CIEVS, 2010. 2.ª ed. p.20.

8 Ministério da Saúde (Brasil). Secretaria de Vigilância em Saúde. Centro de Informações Estratégicas e Resposta em Vigilância em Saúde. Brasília, DF, 2011. (Consultado em setembro de 2011). Disponível em: http://svs.aids.gov.br/cievs/

9 Instituto Nacional de Salud (Colombia). Protocolo de vigilancia y control de intoxicaciones agudas por mercurio. Documento em revisão; 2011.



Anexo I – Proposta da ficha de notificação, Bolívia

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL BOLETA DE NOTIFICACIÓN INDIVIDUAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA PARA MERCURIO

Nombre completo del paciente:

Edad: Años Meses

Sexo: 1. Masculino 2. Femenino

Fecha de inicio de síntomas: Día Mes Año

Residencia: Departamento Provincia

Localidad Dirección completa

Teléfonos

Principal actividad que realiza:

Síntomas principales:

Muestra enviada: Sangre Orina Otro

Establecimiento de salud:

Localidad: Departamento:

Nombre del que informa:



Anexo II – Ficha de investigação para intoxicação exógena, Brasil

| | | | | | | | |

| | | | | | | | |

NºRepública Federativa do Brasil

Ministério da SaúdeSINAN

FICHA DE INVESTIGAÇÃO

Dados Complementares do Caso

32 Ocupação

Ant

eced

ente

sEpi

dem

ioló

gico

sD

ados

daEx

posiç

ão

INTOXICAÇÃO EXÓGENASISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO

35 Nome do local/estabelecimento de ocorrência

Intoxicação Exógena

| | | | | | |31 Data da Investigação

Caso suspeito: todo aquele indivíduo que, tendo sido exposto a substâncias químicas (agrotóxicos, medicamentos, produtos deuso doméstico, cosméticos e higiene pessoal, produtos químicos de uso industrial, drogas, plantas e alimentos e bebidas),apresente sinais e sintomas clínicos de intoxicação e/ou alterações laboratoriais provavelmente ou possivelmente compatíveis.

34 Local de ocorrência da exposição1. Residência 2.Ambiente de trabalho 3.Trajeto do trabalho 4.Serviços de saúde5.Escola/creche 6.Ambiente externo 7.Outro ___________________ 9.Ignorado

36 Atividade Econômica (CNAE)

CEP

Bairro

Município do estabelecimento

Logradouro ( rua, avenida, etc. - endereço do estabelecimento)

| | | | - | |Ponto de Referência do estabelecimento

|UF

País (se estabelecimento fora do Brasil)

41

44

37 38

40

46 48Zona de exposição47

42 Número

1 - Urbana 2 - Rural3 - Periurbana 9 - Ignorado

(DDD) Telefone

45

|

Distrito39

Complemento (apto., casa, ...)43

SVS 09/06/2005

33 Situação no Mercado de Trabalho

99 - Ignorado

01- Empregado registrado com carteira assinada02 - Empregado não registrado03- Autônomo/ conta própria 04- Servidor público estatuário

05 - Servidor público celetista 06- Aposentado 07- Desempregado08 - Trabalho temporário

09 - Cooperativado10- Trabalhador avulso11- Empregador12- Outros_____________

Dad

osde

Res

idên

cia

Not

ifica

ção

Indi

vidu

al

Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora)

Nome do Paciente

Tipo de Notificação

Município de Notificação

Data dos Primeiros Sintomas

| | | | |

1

5

6

8

| |7

Data de Nascimento

| | | | |9

| |

2 - Individual

Dad

osG

erai

s

Nome da mãe16

11 M - MasculinoF - FemininoI - Ignorado | |

Número do Cartão SUS

| | | | | | | | | | | | | | |15

1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre10 (ou) Idade Sexo4- Idade gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica9-Ignorado

Raça/Cor13Gestante12

14 Escolaridade

1 - Hora2 - Dia3 - Mês4 - Ano

0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau )6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica

|UF4

| | | | | |Código

Data da NotificaçãoAgravo/doença

| | | | |32

| |Código (CID10) T 65.9INTOXICAÇÃO EXÓGENA

1-Branca 2-Preta 3-Amarela4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado

| | | | |Código (IBGE)


CEP

Bairro

Complemento (apto., casa, ...)

| | | | - | |Ponto de Referência

País (se residente fora do Brasil)

23

26

20

28 30Zona29

22 Número

1 - Urbana 2 - Rural3 - Periurbana 9 - Ignorado

(DDD) Telefone

27

Município de Residência

|UF17 Distrito19

Geo campo 124

Geo campo 225


Logradouro (rua, avenida,...)

Município de Residência18


2121

| | | | | | | | | |Código

Sinan NET



|

|

|

Se agrotóxico de uso agrícola, qual a cultura/lavoura

1 -Aguda - única 2 -Aguda - repetida 3 - Crônica4 - Aguda sobre Crônica 9 - Ignorado

Tipo de atendimento1 -Hospitalar 2 -Ambulatorial 3 - Domiciliar4 -Nenhum 9 - Ignorado

Classificação final

Evolução do Caso

51 Se agrotóxico, qual a finalidade da utilização

53

60

Con

clus

ãodo

Cas

o

65

66

68

1 - Intoxicação confirmada 2 - Só Exposição 3 -Reação Adversa4 -Outro Diagnóstico 5 -Síndrome de abstinência 9 -Ignorado

Se intoxicação confirmada, qual o diagnóstico

Inve

stig

ador

Município/Unidade de Saúde

| | | | | |Cód. da Unid. de Saúde

Nome Função Assinatura

Dad

osda

Expo

sição

50 Agente tóxico (informar até três agentes)Nome Comercial/popular

1 - _______________________________________________

2 - _______________________________________________

3 - _______________________________________________

Princípio Ativo

1 - _______________________________________________

2 - ______________________________________________

3 - ______________________________________________

1.Inseticida 2.Herbicida 3.Carrapaticida 4.Raticida 5.Fungicida6.Preservante para madeira 7.Outro________________ 8.Não se aplica 9.Ignorado

52 Se agrotóxico, quais as atividades exercidas na exposição atual01- Diluição02-Pulverização03- Tratamento de sementes04- Armazenagem

05-Colheita06- Transporte07-Desinsetização08-Produção/formulação

54 Via de exposição/contaminação

1- Digestiva2-Cutânea3-Respiratória

4-Ocular5-Parenteral6-Vaginal

55 Circunstância da exposição/contaminação

01-Uso Habitual 02-Acidental 03-Ambiental 04-Uso terapêutico 05-Prescrição médica inadequada06-Erro de administração 07-Automedicação 08-Abuso 09-Ingestão de alimento ou bebida 10-Tentativa de suicídio11-Tentativa de aborto 12-Violência/homicídio 13-Outra:___________________________ 99-Ignorado

Tipo de Exposição57

Dad

osdo

Ate

ndim

ento

59

1 -Sim 2 -Não 9 - Ignorado

Houve hospitalização?

CID - 1067 Critério de confirmação

1 - Laboratorial2 - Clínico-epidemiológico 3 - Clínico

1 - Cura sem sequela 2 - Cura com sequela 3 - Óbito por intoxicação exógena4 - Óbito por outra causa 5-Perda de seguimento 9-Ignorado

Intoxicação Exógena

| | |

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Observações:

09-Outros10-Não se aplica99-Ignorado

1ªOpção:2ªOpção:3ªOpção:

7-Transplacentária8-Outra9-Ignorada

1ªOpção:2ªOpção:3ªOpção:

Data do Encerramento71

| | | | | |Comunicação de Acidente de Trabalho - CAT.

1 - Sim 2 - Não 3 - Não se aplica 9 - Ignorado

70

Tempo Decorrido entre a Exposição e o Atendimento58

|

Informações complementares e observações

A exposição/contaminação foi decorrente do trabalho/ocupação?

56

1 -Sim 2 -Não 9 - Ignorado

Unidade de saúde63 64Município de hospitalização |

UF6261

| | | | | |Data da internação

49 Grupo do agente tóxico/Classificação geral01.Medicamento 02.Agrotóxico;uso agrícola 03.Agrotóxico/uso doméstico 04.Agrotóxico/uso saúde pública05.Raticida 06.Produto veterinário 07.Produto de uso Domiciliar 08.Cosmético/higiene pessoal09.Produto químico de uso industrial 10.metal 11.Drogas de abuso 12.Planta tóxica13.Alimento e bebida 14.Outro _______________ 99.Ignorado

SVS 09/06/2005

69 Data do óbito

| | | | | |

| | | | | |Código


1 - Hora 2 - Dia 3 - Mês 4 - Ano 9- Ignorado

Sinan NET

Fonte: Ministério da Saúde. Sinan, 2007



Anexo III – Instrumento de decisão para avaliação e notificação de eventos que possam constituir em ESPIN, relacionada à Vigilância em Saúde Ambiental, adaptado do Anexo II do RSI (2005), para utilização no Brasil

Sim Não

O evento é incomum ou inesperado?

Sim NãoSimNão

ESPIN - Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional e/ou Risco de Saúde Pública de Importância Internacional.Monitorar na Lista de Emergências de Saúde Pública.

NãoSim

Há risco significativo de restrições ao comércio ou a viagens nacional e/ou

internacional?

Sim

Sim Não

Neste momento não seclassifica como ESPIN/ESPII.Reavaliar quando houvermaiores informações.Monitorar no Alerta CIEVS.

1Definição de caso Segundo o Guia de Vigilância Epidemiológica 2009.

Há risco significativo de propagação nacional e/ou

internacional?

Não

Eventos detectados pelos Serviços de Vigilância em Saúde

1Um caso suspeito de um dos agravosabaixo é uma ESPIN. Esses eventosdemonstram um maior risco dedisseminação nacional/internacional:• Carbúnculo ou Antraz;• Dengue (Sorotipo IV);• Febre do Nilo Ocidental;• Influenza Humana por novo SubtipoViral;• Peste;• Poliomielite;• SARS-CoV;• Varíola;• Tularemia.

Surto ou agregado de casos ou óbitos:• Difteria;• Meningite Viral;• Doença Meningocócica;• Rubéola;• Sarampo.

Qualquer evento com potencial importância àsaúde pública, que não

os listados nas caixas ao lado, deverá conduzir à utilização do algoritmo.

1Eventos que envolvam os agravos (casossuspeitos ou confirmados) a seguir, sempredeverão conduzir à utilização do algoritmo afim de avaliar se cumprem os critériosestabelecidos para serem classificados comoESPIN.• Botulismo;• Cólera;• Febre Amarela;• Hantavirose;• Doença de Chagas Aguda;• Doença conhecida sem circulação ou comcirculação esporádica no território nacional;• Raiva Humana;• Sarampo;• Rubéola;• Síndrome de Rubéola Congênita;• DTA em navios ou aeronaves;• Surto ou agregado de casos e/ou óbitos por

Influenza Humana;• Alteração no padrão epidemiológico de

doença que constam no Anexo I da Portariade notificação compulsória e outras doenças;• Doença de origem desconhecida;• Exposição a contaminantes químicos;• Exposição à água para consumo humano forados padrões preconizados pela SVS;• Exposição ao ar contaminado, fora dos

padrões preconizados pela Resolução doCONAMA;• Acidentes envolvendo radiações ionizantes e

não ionizantes por fontes não controladas,por fontes utilizadas nas atividadesindustriais ou médicas e acidentes detransporte com produtos radioativos daclasse 7 da ONU;• Desastres de origem natural ou

antropogênica quando houver desalojados oudesabrigados ou quando houvercomprometimento da capacidade defuncionamento e infraestrutura das unidadesde saúde locais em conseqüência do evento;• Doença, morte ou evidência de animais com

agente etiológico que possam acarretar aocorrência de doenças em humanos.

Ministério da SaúdeSecretaria de Vigilância em Saúde

Centro de Informações Estratégicas e Resposta em Vigilância em Saúde.Instrumento de decisão adaptado do anexo II do RSI (2005) para avaliação dos eventos que possam se constituir

Emergências de Saúde Pública de Importância Nacional/InternacionalVersão 2010

O impacto do evento sobre a saúde pública é grave?

O evento é incomum ou inesperado?

Há risco significativo de propagação nacional e/ou

internacional?

Fonte: Ministério da Saúde, 2010



Anexo IV – Ficha de notificação e informação do paciente para a determinação da intoxicação

A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. No. de identificación

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

4.1. Intoxicación por1 Plaguicidas 2 Medicamentos 3 Metanol 4 Solventes 5 Metales pesados

6 7 Sustancias psicoactivas 8 Otras sustancias químicas

4.2. Nombre del producto

4.3. Tipo de exposición1 Ocupacional 2 Accidental 3 4 5 Reacción adversa 6 Delictiva 7 Farmacodependencia 8 Desconocida

4.4. Actividad que se realizaba en el momento de la exposición a sustancias químicas (marque con una X una o más)1 Proceso de elaboración 2 Almacenamiento, venta y transporte 3 Aplicación agrÍcola 4 Uso domiciliario

5 Uso salud pública 6 Uso industrial 7 Tratamiento humano 8 Tratamiento veterinario

9 Actividad social 10 Desconocido 11 Otra

4.5. Si marcó la casilla (11), Otra, de la pregunta anterior, escriba cual es

4.6. Fecha de exposición 4.7. Hora (0 a 24) 4.8. Vía de exposición

1 Respiratoria 2 Oral 3 Dérmica 4 Ocular

5 Desconocida 6 7 Otra

4.9.Si marcó la casilla (7), Otra, de la pregunta anterior, escriba cual es

5.1. Escolaridad 5.2. ¿Embarazo actual?1 Sin escolaridad 2 Primaria 3 Secundaria 4 Universitaria 1 SÍ 2 No

5.3. ¿Afiliado a A.R.P? 5.4. Nombre de la A.R.P1 SÍ 2 No

5.5. Estado civil1 Soltero 2 Casado 3 Unión libre 4 Viudo 5 Divorciado

6.1 ¿El caso hace parte de un brote? 6.2. Número de casos de este brote 6.3 Investigación epidemiológica del brote/alerta

1 SÍ 2 No 1 Sí 2 No

6.4 Fecha de investigación del broteFecha investigación epidemiológica brote 6.5. Hora de investigación 6.6. Situación de alerta 6.7. Fecha de informe

1 Sí 2 No

6.8. Nombre del responsable 6.9. Teléfono celular o fijo Mes Año Día

Intoxicación por plaguicidas Cód: 360 | Intoxicación por fármacos Cód: 370 | Intoxicación por metanol Cód: 380 | Intoxicación por metales pesados Cód: 390 | Intoxicación por solventes Cód: 400 |

Intoxicación por otras sutancias químicas Cód: 410 | Intoxicación por monóxido de carbono y otros gases Cód: 412 | Intoxicación por sustancias psicoactivas Cód: 414

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS

Monóxido de carbono y otros gases

4. DATOS DE LA EXPOSICIÓN

Día Mes Año

Mes Año

Intencional suicida

Intencional homicida

6. SEGUIMIENTO

Brote (0-24 horas)

Intramuscular/ Intravenosa

5. OTROS DATOS

Código

Día

REG-R02.001.4040-003 V:00 AÑO 2010

Capítulo 9: Critérios para o Diagnóstico das Intoxicações por Mercúrio em Populações Expostas

Heloisa Pacheco-FerreiraUniversidade Federal do Rio de Janeiro – Brasil

Iracina Maura de JesusInstituto Evandro Chagas – IEC/SVS/MS – Brasil


Maria Paula do Amaral ZaituneMinistério da Saúde do Brasil



Introdução

Na bacia amazônica, pesquisas com ribeirinhos que utilizam o pescado como principal fonte alimentar demonstram índices de mercúrio no cabelo (Hg-C) que estão entre os mais elevados do mundo, sobretudo na bacia do rio Tapajós. Também tem sido evidenciado o mesmo em povos indígenas e moradores próximos a hidrelétricas que tiveram considerável área desmatada para formação de seus reservatórios, sendo fortes indicadores de que essas populações precisam ser monitoradas clinicamente, de forma a se verificar a presença de sintomas e sinais compatíveis com a intoxicação ocasionada pelo metilmercúrio 1-6.

A exposição ao mercúrio elementar, decorrente da mineração de ouro, destacando-se a de pequena escala ou garimpagem, ocorre em diversas regiões da Amazônia e, embora os trabalhadores sejam os principais expostos, a população em geral pode estar exposta ao vapor de mercúrio nas adjacências dos locais de mineração, ou mesmo dos locais comerciais ou residenciais que praticam a queima do amálgama de ouro e mercúrio em área urbana 7-10.

Diante desse panorama, a discussão sobre os aspectos clínicos e neurológicos da in-toxicação por mercúrio faz-se importante e atual, com a discussão dos critérios diagnós-ticos e das diretrizes terapêuticas, de forma a contribuir para a vigilância em saúde das populações expostas ambientalmente e ocupacionalmente a esse metal. A formulação de estratégias, tanto no campo conceitual como de intervenção, para pensá-lo a partir das especificidades nacionais, enquadra-se no debate nacional e internacional sobre exposição humana à ação de tóxicos.

Abordagem diagnóstica interdisciplinar

A avaliação clínica e neuropsicológica dos trabalhadores e das populações expostas ambientalmente ao mercúrio assume um caráter interdisciplinar tanto pela complexi-dade da exposição quanto pela interface com diversas áreas do conhecimento, como a psicologia, neurologia, toxicologia, entre outras e articula-se com as ações de vigilância em saúde no campo da saúde do trabalhador e ambiental.

A detecção precoce dos efeitos causados por esta substância é de fundamental impor-tância de forma a se prevenir sequelas irreversíveis em nível do sistema nervoso central e periférico, garantindo, assim, medidas adequadas de tratamento e vigilância das popu-lações expostas. As etapas da avaliação estão detalhadas a seguir 11, 12.

Etapas da Avaliação

Enfermagem: coleta de sinais vitais e de material para exames laboratoriais — indica-dores biológicos de exposição, de acordo com o tipo de exposição ocupacional e ambiental das populações expostas.



Aspectos ocupacionais e epidemiológicos: História Ocupacional e Ambiental: histó-ria ocupacional passada e atual, local de moradia, hábitos alimentares, migração, renda, escolaridade, estado civil, tabagismo, etilismo, avaliação de equipamento de proteção pessoal, lazer e hábitos no trabalho (tabagismo, lavar as mãos e corpo) e outros aspectos do perfil epidemiológico.

Clínica: anamnese espontânea e uma anamnese dirigida. Contempla, também, da-dos da história fisiológica, história patológica pregressa (com ênfase nas neuropatias, distúrbios endócrinos, metabólicos e cardíacos), história familiar, história social, uso de medicamentos (frequente, atual ou passado), seguidos de um exame clínico detalhado, com ênfase no sistema neurológico e da solicitação dos exames laboratoriais e exames complementares (eletroencefalograma com mapeamento cerebral – ECG, eletroneuro-miografia – EMG ou outros), nos casos indicados.

Psicológica: com objetivos prognósticos, com a realização da anamnese e aplicação dos testes neuropsicológicos. A bateria de testes é composta por instrumentos específicos para avaliar funções que podem estar alteradas em decorrência da exposição ocupacional a substâncias neurotóxicas 12. A bateria a ser escolhida é definida a partir da realidade local e da capacidade da equipe de saúde local em aplicá-la, com psicólogos capacitados na área.

A utilização dos testes neuropsicológicos, nos anos recentes, por avaliarem funções corticais e subcorticais, proporcionou maior acuidade no exame das pessoas ao identificar precocemente alterações em populações expostas a poluentes químicos ocupacionais e ambientais. Entretanto, esses mesmos tetes apresentam algumas limitações, como a pos-sibilidade de lidar com déficits preexistentes à exposição, e as normas dos mesmos são em sua maioria, categorizadas para a população geral e não para subgrupos específicos como aqueles expostos ocupacional e ambientalmente a substâncias neurotóxicas 12. Evidentemente, a escolha dos testes e sua aplicação determinam a qualidade e precisão das respostas obtidas.

Em relação ao mercúrio orgânico, os estudos neuropsicológicos têm tido uma apli-cação mais recente, principalmente em crianças, de forma a avaliar o desenvolvimento psicomotor.

A questão que se coloca para as populações tradicionais da Amazônia quanto à apli-cação dos testes neurocomportamentais, é que a maioria desses não está normatizado no Brasil, apresentando dados validados para as populações americana e europeia 13. A compreensão das perguntas formuladas, assim como a escolaridade interferem na perfor-mance dos testes, o que sugere que os valores obtidos podem ser sub ou superestimados quando comparados a outros grupos populacionais.

Além dessas etapas descritas, podem ser necessários outros níveis de avaliação espe-cializada do paciente. Após esses momentos, a discussão de caso individual, com uma abordagem interdisciplinar, estabeleceria a interface das diversas disciplinas envolvidas no processo de avaliação, inclusive com os dados da avaliação ambiental e das condições de trabalho apontadas pelos estudos específicos. Merecem especial atenção crianças, mulheres em faixa reprodutiva e/ou amamentando e gestantes. Deve ser aplicado por



pessoal treinado, após teste-piloto para avaliar a compreensão por parte dos trabalhadores e da população em geral.

Vale destacar que a entrega dos resultados dos exames deve ser feita individualmente à população avaliada, seguida da notificação dos casos identificados. As diretrizes terapêuti-cas serão discutidas a seguir, de acordo com o tipo de exposição e/ou a forma do mercúrio.

Critérios Diagnósticos

O requisito primário para o diagnóstico de intoxicação por mercúrio, tanto do me-tilmercúrio como do metálico é a história de exposição ambiental e/ou ocupacional. Os casos a serem acompanhados são os indivíduos expostos que apresentem sinais e sintomas característicos de intoxicação e/ou apresente resultados laboratoriais alterados. Detalham--se, em seguida, os critérios clínicos diagnósticos nas intoxicações crônicas para as duas formas principais de mercúrio.

Mercúrio metálico

O diagnóstico de hidrargirismo (intoxicação crônica por mercúrio metálico) de natureza ocupacional é essencialmente epidemiológico e clínico, fundamentando-se na história ocupacional e na observação de sintomas e sinais clínicos e laboratoriais. Na região amazônica, existem relatos de efeitos clínicos associados à exposição ao vapor de mercúrio, tais como irritabilidade, nervosismo, ansiedade, depressão, tremor, perda de memória, alterações dermatológicas, sialorreia, gosto metálico, irritação ocular, dispneia 7,

14, 15, bem como alterações em testes neuropsicológicos 9. A frequência de tremor, o tempo de reação e a estabilidade postural podem estar alterados, quando mensuradas através de testes neuromotores computadorizados em indivíduos expostos ocupacionalmente 17.

Critérios para o diagnóstico de hidrargirismo

Clínico: presença do comprometimento da memória, afetando o registro, o armaze-namento e a evocação de novas informações; processamento de informações alterado, de modo que o indivíduo tem progressivamente dificuldade em responder a mais de um estímulo de cada vez, deterioração das habilidades motoras (apraxias) e percep-ção (agnosias); atividades do dia-a-dia prejudicadas; ausência de distúrbios sistêmicos e/ou outra doença do sistema nervoso central que poderiam acarretar déficit cognitivo 20.

Em fase avançada da intoxicação ocorrem alterações motoras, como alterações da marcha entre outras e achados neurológicos focais como alterações de sensibilidade, reflexos e nistagmo 25.

Exames complementares: normais (EEG, TCC, RM) ou com alterações inespecíficas (por exemplo, EEG com lentificação). Os exames complementares servem para a exclusão de outras condições que poderiam provocar quadros neurológicos e neurocomportamen-



tais que não o hidrargirismo. Sugere-se a eletroneuromiografia, eletroencefalograma e outros a critério médico.

Laboratorial: dosagem de mercúrio na urina (Hg-U) ajustado pela creatinina e no sangue (Hg-S). Hemograma completo, glicose, ureia, creatinina, hepatograma e urinálise, nível de proteína na urina, N-acetil-beta-d-glicosaminidase (NAG) na urina, Alanina desidrogenase (ALA-D) 17. Esses testes não são necessários para o diagnóstico, cuja orientação depende do contexto clínico-epidemiológico, porém são importantes para avaliar a saúde e efeitos do mercúrio, devendo ser analisados em conjunto com os dados ambientais de exposição.

Diagnóstico diferencial: intoxicações por outras substâncias químicas, patologias infecciosas, uso de álcool, história de doenças neurológicas, história clínica de doença renal, psiquiátricas, uso de medicamentos, entre outras 14, 15, 18, 25.

Diretrizes terapêuticas: em casos de confirmação da intoxicação, o afastamento da exposição deve ocorrer imediatamente, não se permitindo a reexposição. A normaliza-ção ou estabilidade dos níveis biológicos das substâncias, após afastamento do ambiente de trabalho, não descaracteriza a intoxicação e nem constitui critério para retorno a um ambiente ou função de risco de exposição 11, 12.

Recomendam-se:• Tratamento das intercorrências clínicas.• Reposição de vitaminas e sais minerais.• Acompanhamento psicoterápico, nos casos de perturbações psíquicas e sociais.• Readaptação profissional.• Acompanhamento clínico semestral ou a critério médico de acordo com o quadro

apresentado pelo paciente.A equipe de saúde local deve prestar o suporte inicial de acordo com quadro clínico

apresentado, realizar a notificação e encaminhar o paciente para atendimento de média e alta complexidade no Sistema de Saúde (no caso do Brasil, o Sistema Único de Saúde – SUS). Deve ser orientada a coleta de amostra para pesquisa de mercúrio no sangue (Hg-S) e urina (Hg-U).

Não basta apenas identificar momentaneamente a situação de saúde dos trabalhadores. Faz-se necessário monitoramento clínico periódico, acompanhado de monitoramento biológico e ambiental, com o objetivo de prevenir as sequelas irreversíveis, de forma que, na presença de sinais e sintomas característicos de intoxicação, esses sejam imediatamente afastados do trabalho e tenham seus direitos trabalhistas garantidos.

Metilmercúrio

A Doença de Minamata – DM (intoxicação por metilmercúrio) pode ser observada pela seguinte sequência de sintomas apresentados pelos pacientes.



Critérios para o diagnóstico da Doença de Minamata – DM (intoxicação por metilmercúrio)

Clínico em baixos níveis de exposição: distúrbios do sono, dor de cabeça fadiga, dificuldade de concentração, depressão, perda de memória, diminuição da coor-denação motora fina, dores musculares e articulares, câimbras musculares; desconforto gastrointestinal, frequência cardíaca alterada, hipertensão, tremor, dormência ou formi-gamento em torno da boca 19.

Clínico em níveis mais alto de exposição: dormência ou formigamento nas mãos e pés, andar desajeitado, dificuldade para caminhar (ataxia), fala arrastada, visão de túnel, diminuição da acuidade visual, tremor, movimento anormal dos olhos e diminuição da audição 20-25.

Os sintomas e sinais referidos não devem ser considerados isoladamente. Dessa maneira, um exame neurológico detalhado é necessário para o diagnóstico, associado à história de exposição dos habitantes. A combinação dos seguintes sintomas deve ser considerada: distúrbios sensitivos e ataxia; distúrbios sensoriais e suspeita de ataxia, distúrbios de equilíbrio e diminuição concêntrica bilateral do campo visual; distúrbios sensitivos e diminuição concêntrica bilateral do campo visual e outros distúrbios oftál-micos ou da audição 20-25.

A presença isolada do distúrbio sensitivo e da ataxia não pode ser considerada como intoxicação pelo metilmercúrio 20-25.

Esses sintomas e sinais, na ausência de distúrbios sistêmicos e/ou outra doença do sistema nervoso central que poderiam acarretá-los, associados aos dados epidemiológicos e/ou dos biomarcadores e na presença de exames complementares normais (EEG, TCC, RM) ou com alterações inespecíficas, confirmariam o diagnóstico.

Laboratorial: pesquisa de mercúrio no cabelo (Hg-C) e no sangue (HG-S), hemograma completo, glicose, ureia, creatinina, hepatograma, nível de proteína na urina, N-acetil--beta-d-glicosaminidase (NAG) na urina, Alanina desidrogenase (ALA-D) 25. Como em relação ao mercúrio metálico, embora esses testes não sejam essenciais ao diagnóstico, os mesmos contribuem de forma relevante para a avaliação da saúde e efeitos do mercúrio e devem ser analisados em conjunto com os dados ambientais de exposição.

Complementares: eletroneuromiografia, campimetria e outros a critério médico. Servem para a exclusão de outras condições que poderiam provocar quadro clínico, neurológico e neuropsicológico que não a DM, assim como também para avaliar danos maiores e com efeitos prognósticos.

Diagnóstico diferencial: doenças infectocontagiosas, psiquiátricas, neurológicas, alcoolismo, uso de medicamentos e outras substâncias psicoativas e uso de agrotóxicos e outras exposições a substâncias químicas 12, 14.



Diretrizes terapêuticas

Orientação nutricional: as estratégias de comunicação de risco devem considerar di-versos aspectos, principalmente quando se tratar de populações tradicionais da Amazônia, cujo alimento principal é o peixe. Essas estratégias devem proporcionar uma orientação adequada para que os mesmos possam escolher adequadamente os tipos de peixes,com baixos níveis de mercúrio de forma a não perder essa dieta nutritiva 26, 27.

Recomendam-se:• Tratamento das intercorrências clínicas.• Reposição de vitaminas e sais minerais, a critério médico.• Acompanhamento psicoterápico, nos casos de perturbações psíquicas e sociais.• Acompanhamento clínico semestral ou a critério médico, de acordo com o quadro

apresentado pelo paciente.A equipe de saúde local deve prestar o suporte inicial de acordo com quadro clínico

apresentado, realizar a notificação e encaminhar o paciente para atendimento de média e alta complexidade no Sistema Único de Saúde com brevidade. Deve ser orientada a coleta de amostra para pesquisa de mercúrio no cabelo (Hg-C) e sangue (Hg-S) .

No Quadro 1 (em anexo) apresenta-se uma lista de doenças e seus respectivos CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças) e problemas ligados à saúde que podem ser relacionadas à exposição ao mercúrio e seus compostos, nos termos da Portaria nº 1.339 de 18/11/1999, MS, Brasil, 1999 28.

Conclusões

Em relação à intoxicação crônica por mercúrio metálico (hidrargirismo), temos tido o relato de diversos casos nos mais variados estados e países, sem uma correspondência equivalente nas notificações, o que se torna prioritário nesse momento para o desen-volvimento de ações de vigilância e atenção integral a estas populações. No entanto, no caso da Doença de Minamata, a sua não identificação até o momento na Amazônia pode fundamentar a hipótese de que a mesma poderá não ocorrer na Amazônia com todas suas características patológicas. Evidencia-se essa possibilidade, considerando as diferenças ambientais em Minamata e a questão ambiental na Amazônia assim como as caracterís-ticas sociais, culturais, econômicas e genéticas das populações envolvidas e a presença de outras enfermidades no ambiente amazônico, bem diferente das que ocorrem no Japão 29

Alguns estudos, mesmo considerando as diferentes metodologias utilizadas, apontam para a possibilidade de a região Amazônica estar presenciando indicativo de ação silenciosa dessa substância nos ribeirinhos expostos 29-32, com o provável surgimento da expressão clínica da intoxicação por mercúrio na Amazônia. Não se pode deixar de reconhecer que existem diferenças pontuais, específicas e queixas entre as populações expostas que me-recem especial atenção, já que estas podem atuar como indicadores na detecção precoce



de sinais e sintomas com potencial de reversibilidade tanto na enfermidade de origem ocupacional como ambiental.

O estado da arte sobre a contaminação ambiental pelo mercúrio na Amazônia tem apontado claramente no sentido de se adotar estratégias preventivas e de monitoramento dessa contaminação, pois, hoje já não cabe, pelos avanços obtidos no campo da saúde ambiental, esperar que as populações apresentem sintomas clássicos da doença, para intervir e evitar maiores danos.

Nesse sentido, os saberes das populações expostas, tanto de trabalhadores como das tradicionais da Amazônia, devem ser incorporados aos estudos desses agravos. A litera-tura tem mostrado que essas populações conseguem distinguir diferenças, mesmo sutis ou imperceptíveis talvez para pessoas de outras culturas, sobre, por exemplo, elementos que compõem seu território e que exprimem o nível de percepção de sua complexidade 33”. E, pensando na biodiversidade amazônica, não podemos esquecer que, nessa floresta, além da imensa diversidade de insetos e plantas, também vive um povo, com toda sua pluralidade 34.

Tais considerações são prioritárias para subsidiar as medidas de intervenção visando o treinamento das equipes locais de saúde para ações de diagnóstico, tratamento e notificação das intoxicações, contribuindo para o desenvolvimento de uma proposta de Vigilância em Saúde das populações expostas, a ser assumido pelo Sistema de Saúde, articulando-as com as ações de Vigilância Sanitária, Epidemiológica e Ambiental no Campo da Saúde Ambiental e da Saúde do Trabalhador.

Referências1 Leino T, Lodenius M. Human hair mercury levels in Tucuruí Area, State of Pará, Brasil. Science

of the Total Environment 1995; 175, 119-125.2 Santos ECO, Jesus IM, Brabo ES, Loureiro EC, Mascarenhas AF, Weirich J, Camara VM, Cleary

D. Mercury exposure in riverside Amazon communities in Para, Brazil. Environmental Research 2000; 84, 100-107.

3 Dorea JG, De Souza JR, Rodrigues P, Ferrari I, Barbosa AC. Hair Mercury (signature of fish consumption) and cardiovascular risk in Munduruku nad Kayabi Indians of Amazonia. Environmental Research 2005, 97:209-219.

4 Pinheiro MC, Oikawa T, Vieira JL, Gomes MS, Guimarães GA, Crespo-Lopez ME, Vieira Muller RC, Amoras WW, Ribeiro DR, Rodrigues AR, Cortes MI, Silveira LC. Comparative study of human exposure to mercury in riverside communities in the Amazon region. Brasil J. Med Biol Res 2006; 39, 411-414.

5 Passos CJ, Mergler D. Human mercury exposure and adverse health effects in the Amazon: a review. Cadernos de Saúde Pública 2008; 24(4), 503-520.

6 Barbieri FL, Gardon J. Hair mercury levels in Amazonian populations: spatial distribution and trends. International Journal of Health Geographics 2009; 8, 71-91.

7 Câmara VMC, Silva AP, Pivetta F, Perez MA, Lima MIM, Filhote MIF, Tavares LMB, Maciel MV, Alheira FV, Dantas T, Martins MS. Estudo dos Níveis de exposição e efeitos à saúde por mercúrio metálico em uma população urbana de Poconé, Mato Grosso, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, 1996; 12(1), 69-77.



8 De Jesus IM, Santos ECO, Brabo ES, Loureiro ECB, Câmara VM, Mascarenhas AFS, Silva DFL, Cleary D. Exposure to Elemental Mercury in Urban Workers and Gold Miners from the Tapajos Region, Pará, Brasil. Bull. Environ. Contam. Toxicol. 2001; 67, 317-323.

9 Veiga MM, Bermudez D, Pacheco-Ferreira H, Pedroso R, Gunson A, Berrios G, Vos L, Huidobro P, Roeser M. Mercury Pollution from Artisanal Gold Mining in Block B, El Callao, Bolívar State, Venezuela. En: Dynamics of Mercury Pollution on Regional and Global Scales: Atmospheric Processes, Human exposure Around the World. Pirrone N, Mahaffey K. (Eds). Springer Publisher, Norwell, MA, Estados Unidos; 2005, 421-450. ISBN: 0-387-24493-X.

10 Hurtado, J., Gonzales, G.F., Steenland, K.. Mercury exposures in informal gold miners and relatives in southern Peru. Int J Occup Environ Health. 2006 Oct-Dec;12(4):340-5.

11 Pacheco-Ferreira H. Epidemiologia das substâncias químicas neurotóxicas. En: Medronho RA, Bloch KV, Luiz RR, Werneck GL. Epidemiologia. São Paulo: Atheneu; 2008, 577-86.

12 Hartman DE. Neuropsychological Toxicology. Identification and assesment of Human Neurotoxie Syndromes. Ed. Pergamon Press, Estados Unidos; 1988.

13 Spreen y Starus, 1991, en: Mendes M H F. 1994. Contribuição para a avaliação clínica da memória: estudo normativo do teste dos três desenhos e três palavras em uma amostra da população brasileira. Sustentación de maestría. Facultad de Medicina de la Universidad Federal Fluminense-Niterói, Río de Janeiro.

14 O’Reilly SB, Drasch G, Maydl S, Vosko M, Casellas C, Rambaud A, Pacheco-Ferreira, H. Protocols for Environmental and Health Assessment —Global Mercury Project (GEF)—, UNDP-UNIDO. En: Veiga MM, Baker RR. Protocols For Environmental and Health assessment of Mercury Released by Artisanal and Small Scale Gold Miners. Den Removal of Barriers to the Introduction of Cleaner Artisanal Gold. Viena, Austria: GEF/UNDP/UNIDO; 2004, 289p. ISBN 92-1-106429-5.

15 Santos E O, Loureiro CB, Jesus IM, Brabo E, Silva RSU, Soares MCP, Câmara VM, Souza MRS, y Branches F. Diagnóstico das condições de saúde de uma comunidade garimpeira na região do Rio Tapajós, Itaituba, Pará, Brasil, 1992. Cadernos de Saúde Pública 1995; 11(2), 212-225.

16 Corbett CE, El Khouri M, Costa AN, Gyuricza JV, Corbett JF, Frizzarini R, De Araújo Andrade DC, Cordeiro Q, Stravogiannis A, Chassot CA, Vieira JL, Pinheiro MC. Health evaluation of gold miners living in a mercury-contaminated village in Serra Pelada, Pará, Brasil. Arch Environ Occup Health 2007; 62(3), 121-8.

17 Harari R, Harari F, Gerhardsson L, Lundh T, Skerfving S, Strömberg U, Broberg K. Exposure and toxic effects of elemental mercury in gold-mining activities in Ecuador. Toxicol Lett. 2011. DOI:10.1016/j.toxlet.2011.09.006.

18 International Programme on Chemical Safety (IPCS). Elemental mercury and inorganic mercury compounds: Human Health Aspects. Concise International Chemical Assessment Document 50. Organización Mundial de la Salud, Ginebra; 2003, 64 p.

19 Silbernagel S, Carpenter D, Gilbert S, Gochfeld M, Groth III E, Hightower J, Schiavone F. Recognizing and Preventing Overexposure to Methylmercury from Fish and Seafood Consumption: Information for Physicians. Review Article Journal of Toxicology Volume 2011; 1-7.

20 Wakamiya J, Arimura K. Effect assesment. En: Proceedings of the international workshop on environmental mercury pollution and its health effects in Amazon River basin. National Institute for Minamata Disease (Environmental Agency, Japan/Instituto de Biofísica, UFRJ, Brasil); 1994, 126-141.

21 Eto K. Effects assessment methodology: pathological view points. En: Proceedings of the international workshop on environmental mercury pollution and its health effects in Amazon River basin. National Institute for Minamata Disease (Environmental Agency, Japan/Instituto de Biofísica, UFRJ, Brasil); 1994, 142-150.



22 Iwata K, Abe H. Neuroophthalmological and pathological studies of organic mercury poisoning. Minamata Disease in Japan. En: Recent Advances in Minamata Disease Studies. Methylmercury poisoning in Minamata and Niigata, Japan. Tsubaki T, Takahashi H. (orgs.). Ed. Kodansha Ltd. Tokio, Japón; 1986.

23 Mizukoshi, K, Watanabe Y, Kato I. Otorhinolaryngological Findings. En: Recent Advances in Minamata Disease Studies. Methylmercury poisoning in Minamata and Niigata, Japan. Tsubaki T, Takahashi, H (orgs.). Ed. Kodansha Ltd. Tokyo, Japón; , 1986. 143-138.

24 Eto K. Pathology of Minamata Disease. Toxicologic Pathology 1997; 25 (6), 614-623.25 Agency for Toxic Substances and Disease Registry U.S. Public Health Service (ATSDR), EPA

(Environmental Protection Agency U.S.). Toxicological profile for mercury. Washington, DC: Clement Associates; 1999.

26 Choi A. Cordier S, Weihe P, Grandjean P. Negative Confounding in the Evaluation of Toxicity: The Case of Methylmercury in Fish and Seafood. Crit Rev Toxicol. 2008; 38(10), 877-893.

27 Dorea J. Research into Mercury Exposure and Health Education in Subsistence Fish-Eating Communities of the Amazon Basin: Potential Effects on Public Health Policy. Int. J. Environ. Res. Public Health 2010; 7, 3467-3477. DOI:10.3390/ijerph7093467.

28 Brasil. Ministério da Saúde. Decreto nº 1339 de 18 de novembro de 1999. 29 Pacheco-Ferreira H. Estudo dos efeitos a saúde em populações ribeirinhas expostas ao mercúrio

na Amazônia. Tesis de Doctorado. NAEA –UFPA, Belém, Pará; 2000. 30 Lebel J, Mergler D, Branches F, Lucotte M, Amorim M, Larribe F y Dolbec J. Neurotoxic effects

of low-level methylmercury contamination in Amazonian basin. Environment Research Section A 1998; 79, 20-32.

31 Grandjean P, White R, Nielsen A. Methylmercury neurotoxicity in Amazonian children downstream from gold mining. Environmental Health Perspectives 1999; 107 (7), 587-591.

32 Araujo MA. Relatório Técnico Monitoramento do risco de neurotoxicidade em populações ribeirinhas da Amazônia relacionado a contaminação ambiental por mercúrio: Vila de Barreiras, Itaituba, Pará; maiode 2002.

33 Castro E. Industrialização, transformações sociais e mercado de trabalho. En: Industrialização e Grandes Projetos. Castro E, Moura EF, Maia MCS (orgs.). Editora Universitária-UFPA/Belém, Pará; 1995, 91-120.

34 D’Incao MA. Limites culturais na responsabilidade de conservação da biodiversidade. En: A Amazônia e a crise da modernização. D’Incao MA, Silveira I M (orgs.). Museu Paraense Emilio Goeldi, Belém, Pará; 1994.



ANEXO

Quadro 1 Lista de doenças e seus respectivos CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças) e problemas ligados à saúde que podem ser relacionadas à exposição ao mercúrio e seus compostos

Efeitos tóxicos do mercúrio e seus compostos T56.1

Efeitos Tóxicos Agudos T57.1

Encefalopatia Tóxica Aguda G92.1

Encefalopatia Tóxica Crônica G92.2

Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física F06

Transtornos de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão e de disfunção de personalidade F07

Transtorno Mental Orgânico ou Sintomático não especificado F09

Episódios Depressivos F32

Neurastenia (Inclui “Síndrome de Fadiga) F48.0

Ataxia Cerebelosa G11.1

Outras formas especificadas de tremor G25.2

Transtorno extrapiramidal do movimento não especificado G25.9

Arritmias cardíacas I49

Gengivite Crônica K05.1

Estomatite Ulcerativa Crônica K12.1

Dermatite Alérgica de Contato L23

Doença Glomerular Crônica N03

Nefropatia Túbulo-Intersticial induzida por metais pesados N14.3

Transtorno Cognitivo Leve F06.7

Fonte: Portaria nº 1.339 de 18/11/1999, MS, Brasil, 1999 28.

Resumo da Cooperação Técnica e Recomendações


Jorge Mesquita Huet MachadoFundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ

Ricardo TorresOrganização Pan-Americana da Saúde da Bolívia

Teófilo MonteiroOrganização Pan-Americana da Saúde da Colômbia



Esta publicação é fruto da cooperação técnica entre Brasil, Bolívia e Colômbia orga-nizada pela Organização Pan-Americana da Saúde – OPAS/OMS, tendo como objetivo o fortalecimento dos sistemas de saúde para a atuação frente à problemática da exposição humana ao mercúrio. Quatro foram as prioridades identificadas como necessárias para viabilizar o fortalecimento da vigilância em saúde de populações expostas ao mercúrio, a saber:

1. Vigilância em saúde (definição e implementação de instrumentos de notificação de casos; estabelecimentos de sistemas de informação; percepção e comunicação de riscos).

2. Metodologias analíticas de quantificação de mercúrio (compartilhamento de técnicas e metodologias analíticas para quantificação de mercúrio; controle de qualidade e capacitação).

3. Investigação e pesquisa (priorização de linhas de pesquisa sobre mercúrio; divul-gação de informações).

4. Atenção à saúde (estabelecimentos de protocolos de diagnóstico e manejo clínico).

Durante a cooperação foram realizadas três reuniões, a primeira ocorreu de 01 a 03 de dezembro de 2010 na cidade de Bogotá, na Colômbia. Nessa reunião, foram definidas as prioridades para a cooperação técnica.

A segunda reunião ocorreu de 03 a 05 de maio de 2011 na cidade de La Paz, na Bolívia. Nessa reunião foi definida, entre os três países, uma proposta de declaração de princípios para os sistemas de vigilância, a saber: “Proporcionar para as autoridades e sociedade um sistema de vigilância em saúde que permita promover a saúde, prevenir, identificar, avaliar e controlar os riscos por exposição a substâncias químicas, com base nos princípios da oportunidade, equidade, universalidade e solidariedade, considerando o contexto social e cultural das populações”.

A terceira reunião ocorreu no Brasil de 13 a 16 de setembro de 2011 na cidade de Ananindeua-PA, na sede do Instituto Evandro Chagas (IEC). Essa foi a reunião de en-cerramento da cooperação técnica, com a apresentação de diversos produtos, discussão de desafios futuros e compromissos entre os países no âmbito da vigilância em saúde de populações expostas ao mercúrio. Dentre os convidados é importante destacar a participa-ção do presidente da comissão internacional de negociação do mercúrio (INC/PNUMA), Fernando Lugris, além de representantes dos três países; também estiveram presentes os representantes da Organização do Tratado de Cooperação Amazônica (OTCA), partici-pantes do projeto de Vigilância em Saúde Ambiental da Amazônia.

Dentre os produtos obtidos por esta cooperação técnica, três merecem destaque. O primeiro deles diz respeito aos instrumentos e procedimentos para a notificação de casos de intoxicação por mercúrio bem como de outras substâncias químicas. Brasil e Colôm-bia já possuíam os instrumentos e fluxos definidos e diversos pontos foram discutidos e aperfeiçoados durante a cooperação, entretanto é consenso entre todos que esse é um processo contínuo de aperfeiçoamento. Mesmo que a Bolívia tenha gerado um instrumento

Resumo da Cooperação Técnica e Recomendações


de notificação, ainda não o tem implementado e gerado o fluxo de informação definidos, com base na experiência do Brasil e da Colômbia, foi possível a elaboração de protocolo de vigilância em saúde de populações expostas ao mercúrio.

O segundo produto foi a capacitação em análises de mercúrio total e metilmercúrio em amostras biológicas e ambientais (tecido capilar, sangue, urina, pescado e sedimentos) A capacitação foi organizada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS), a Coordenação Geral de Vigilância Ambiental em Saúde (CGVAM/SVS/MS) e o Instituto Evandro Chagas (IEC/SVS/MS). A capacitação teve como instrutores os profissionais da Seção de Meio Ambiente (SAMAM) do Instituto Evandro Chagas sob a supervisão dos doutores Hirokatsu Akagi e Sonoda, peritos japoneses enviados pela Japan International Cooperation Agency (JICA). Esta atividade pode ser entendida como o embrião para con-solidação de uma futura Rede Internacional de Colaboração Técnica e Tecnológica entre os países da região amazônica e, dessa forma, avançar no processo de fortalecimento da vigilância em saúde ambiental na região. O terceiro produto é a edição dessa publicação elaborada por especialistas dos três países.

Esta cooperação também possibilitou a definição de uma rede de relacionamento denominada Rede de Vigilância em Saúde por Exposição ao Mercúrio (REDVIGIMER). A rede tem como missão a democratização de informações, intercâmbio de experiências, formação de grupos para discussões específicas, contribuindo para o fortalecimento da área de vigilância em saúde de populações expostas ao mercúrio. A página web da rede pode ser acessada pelo seguinte endereço: http://bvs.per.paho.org/redvigmer/p/index.html

Recomendações

Mesmo com todo avanço e esforços para o fortalecimento da vigilância em saúde de populações expostas ao mercúrio, existem várias lacunas de conhecimento e processos que ainda merecem especial atenção de forma a possibilitar avanços concretos para a vigilância, dentre as quais podemos identificar as seguintes recomendações:

• Necessidade de estabelecimento de protocolos de diagnóstico clínico para popula-ções expostas ao mercúrio, considerando todas as suas possíveis formas.

• Necessidade de utilização de metodologias de avaliação de risco à saúde humana como suporte para as ações de vigilância em saúde, construindo um cenário de risco com o estabelecimento de áreas prioritárias e definição de fontes de emissão e de exposição humana.

• Utilização dos indicadores de vigilância em saúde ambiental acordados pelos pa-íses da OTCA; estão previstos três indicadores de acompanhamento do processo de vigilância: a incidência de casos de intoxicação por mercúrio, identificação de populações expostas, e a identificação de áreas prioritárias.

• Ampliar a REDVIGMER para os países da OTCA de maneira oficial através dos mecanismos do Tratado.



• Necessidade de ampliação da capacidade analítica dos países para quantificação do mercúrio em amostras ambientais e biológicas.

• Necessidade de estabelecimento de programas de intercalibração entre laboratórios.• Promover a melhoria dos sistemas de notificação de intoxicação, com vistas à

redução da subnotificação e estabelecer uma linha de base para, a partir daí visua-lizarmos a redução dos casos e possibilitar a avaliação das medidas de prevenção.

• Estabelecer critérios para a definição de áreas prioritárias de populações expostas ao mercúrio, que permitirão delimitação de áreas para a implementação de me-didas de prevenção.

• Promover a capacitação dos profissionais de saúde para a atuação junto à problemá-tica da exposição humana ao mercúrio, estabelecendo um programa de formação em vigilância em saúde na região.

• Considerar a mobilização do mercúrio natural relacionado com atividades antro-pogênicas, configurando uma importante fonte de mercúrio para o ecossistema amazônico.

• Solicitar junto à terceira sessão do Comitê Internacional de Negociação de pre-paração de instrumento global juridicamente vinculante em Mercúrio, INC-3 a inclusão das fontes de mercúrio ocasionadas pelo incremento das atividades antropogênicas múltiplas, de queima de biomassa, desmatamento e aceleração de processos erosivos na documentação que está em negociação.

Esta publicação foi elaborada com o aporte de vários profissionais dos três países que integram essa cooperação conjunta, com suficiente experiência nos temas tratados em cada um dos capítulos, orientados a fortalecer os programas de vigilância em saúde de populações expostas ao mercúrio, para a qual esta publicação aporta suficientes elementos.

ISBN: 978-92-75-71658-8

9 789275 716588

cooperaÇÃo tÉcnica entre brasil, bolÍvia e colÔmbia

Documents