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PAULA BELDA BENESIUR2 H.G.U.ELCHE

CONVULSIONES NEONATALES

CASO CLÍNICO

Mujer RNT(40 S.G.)/AEG, que a las 22 horas de vida avisan de planta de maternidad por sospecha de convulsión. Se objetiva:

Movimientos clónicos de ESI Posteriormente de EII, de comisura bucal y palpebrales. Duración: unos 3 minutos de duración, autolimitados.

Los padres refieren 2 episodios similares anteriores.

ANTECEDENTES PERSONALES y FAMILIARES

Embarazo curso normal. Ecografías prenatales normales. Serología: normal.

Parto mediante cesárea urgente por RPBF en la semana 40: Bradicardia fetal + LA teñido + febrícula materna (anestesia

epidural). Amniorrexis artificial de 6 horas de evolución.

Apgar 9/9/10. Peso: 3300g. AF: Madre 34 años G/1A/0V/1. No AF de epilepsia.

EXPLORACIÓN FÍSICA AL INGRESO

P:3300g (p50); T: 52,5cm (P90-97); PC: 34cm (P10-25).

BEG. FANT (2.5cm*2cm). Neurológico: activa y reactiva a estímulos. No movimientos anormales. Reflejos arcaicos presentes y simétricos. Tono y postura adecuados. Apertura ocular espontánea. Resto de la exploración normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Bioquímica (24 horas de vida): PCR:15,6 mg/L. Glu: 62 mg/dL. Urea: 25 mg/dL. Creat: 1.05mg/dL. Ca: 9.93 mg/dL. Mg: 1.83mg/dL. GOT: 80U/L. GPT: 24U/L. Na y K normales. CK: 400U/L.

• ECO TF (primeras 24h): normal. No imágenes sugestivas de hemorragia o isquemia.

• EEG (primeras 24 h): “actividad bioeléctrica cerebral en los límites de la normalidad para la edad. Ondas agudas frontales ocasionales transitorias bilaterales, síncronas o asíncronas, que pueden permanecer hasta 3 semanas tras el nacimiento en RNT y no tener significado patológico. Se aconsejan controles según evolución”.

Gasometría capilar (al ingreso): pH: 7.42. pCO2: 36.7mmHg. pO2: 61.3mmHg. HCO3: 23.3 mmol/L. E.B.: -0,1 mmol/L. Hb: 18.6g/dL. Hcto: 56.8%. Na: 140mEq/L. K: 5.3 mEq/L. Ca: 2.58mEq/L. Cl: 107mEq/L. Anion Gap: 9.9mEq/L. Glu: 78mg/dL. Lac: 1.2mmol/L. Bil: 1.4mg/dL.

RMN cerebral (8º día de ingreso): “sugestiva de infarto isquémico parietal posterior derecho, en el territorio de ramas terminales de la arteria cerebral media derecha. En el estudio de difusión se puede ver edema vasogénico y cierto efecto masa sobre el ventrículo homolateral sugiriendo infarto subagudo concordante con el inicio del problema neurológico.”

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EVOLUCIÓN

A su ingreso y en las primeras 24h: Dieta absoluta, fluidos i.v. Fenobarbital a 15mg/kg en bolo i.v. 2º bolo de Fenobarbital seguido de mantenimiento (5mg/kg/d).

En este periodo realiza un total de 7 episodios: unas veces movimientos tónicos, y en otras clónicos; desaturaciones en ocasiones de unos 2-3 minutos de duración.

Tras las primeras 24h no se evidencian nuevas crisis. Buena tolerancia. SatO2 normales. No apneas. Glucemias

normales. Diuresis y TGI adecuados.

CASO CLÍNICO Rehistoriando… ”abuelo paterno tuvo un episodio de trombosis venosa a los 20 años”. Se realizó estudio de trombofilia a los padres de la niña ante el

resultado de la RMN, siendo normal. Estudio hematológico de trombofilia de la paciente:

COAGULACIÓN BÁSICA : normal. ANTITROMBINA III: 100% (normal) SCREENING ANTIC.LÚPICO: APTT-LA: negativo; DRVVs: 0.77 (negativo); GEN

FACTOR V LEIDEN (mutación G1691A): negativo; GEN PROTROMBINA (mutación G20210A): negativo.

HOMOCISTEÍNA (plasma): normal. COAGULACIÓN ESPECIAL:

AC. ANTICARDIOLIPINAS: Ac Anticardiolipinas G: negativo; Ac Anticardiolipinas M: negativo. AC. ANTIBETA2 GLYCOPROTEÍNA I: IgG e IgM negativo.

FACTOR II, FACTOR IX , FACTOR V, FACTOR VII, FACTOR VIII, FACTOR X, FACTOR XI, FACTOR XII, PROTEÍNA C COAGULANTE dentro de los límites normales para su edad.

CASO CLÍNICO

Estudio metabólico completo de la paciente: Lactato en sangre: 1.39 mmol/L. Amonio en sangre: 114.5 mmol/L. Ácido pirúvico: 0.33 mg/dL. Resto normal.

Interconsulta a Cardiólogo: Fosa oval permeable.

Cribado acústico: válido.

DIAGNÓSTICO

CRISIS COMICIALES FOCALES POSIBLEMENTE SECUNDARIAS A INFARTO ISQUÉMICO-HEMORRÁGICO.

Al alta: Fenobarbital vía oral + monitor de apneas en domicilio.

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CONVULSIONES NEONATALES

INTRODUCCIÓN

• Expresión clínica principal de la disfunción del SNC en período neonatal.

• Manifestaciones:• alteración de la conducta motriz (movimientos anómalos, repetitivos y/o estereotipados)• disfunción autonómica (apnea, cianosis, etc) +/- combinación con síntomas motores, • con o sin cambios en el nivel de conciencia.

• En contraste con el niño mayor, los RN no suelen tener convulsiones bien definidas y presentan patrones muy poco organizados y difíciles de reconocer, debido a la inmadurez cerebral (excitación ↑ e inhibición↓).

• Incidencia: 0,15-1,4% de los RNT vivos y 20,2%-25% de RnPret (distribución parabólica entre E.G. y convulsiones).

ETIOLOGÍA

? Rara vez idiopáticas, Importante búsqueda de su etiología para el tratamiento temprano de

aquellas que sean tratables.

No son específicas de ninguna enfermedad; pueden presentarse debido a una única patología o una combinación de ellas.

Formas de presentación.TIPO CLÍNICA CARACTERÍSTICAS

Sutil -Movimientos buco-linguales, succión, deglución, chupeteo-Movilidad ocular anormal, fijación de la mirada, nistagmo,parpadeo-Movimientos estereotipados: remo,boxeo,pedaleo.-Posturas anómalas-Disfunción autonómica: cianosis, apnea,bradicardia.

Las 2º en frecuenciaDificultad diagnósticaEscasa correlación EEG

Clónicas -Sacudidas musculares lentas-Focales, multifocales, migratorias-Raro: alteraciones autonómicas.

Las más frecuentesNivel de vigilia conservado

Mioclónicas -Sacudidas musculares rápidas en flexión-Repetidas o en salvas-Suelen ser unilaterales

InfrecuentesAsociadas a cloniasMala correlación con EEG

Tónicas -Extensión de extremidades-Actitudes catatónicas-Más frecuentes generalizadas

Las focales con alteración en EEG, inexistente en las generalizadas.

CLASIFICACIÓN

Ocasionales (las más frecuentes):

Debidas a una agresión puntual sobre el SNC

Un 10-30% epilepsia secundaria en el lactante o niño mayor.

Numerosas causas: 1º EHI, 2º infecciosa, trastornos metabólicos y las hemorragias.

CLASIFICACIÓN Verdaderas epilepsias:

etiología desconocida en la mayoría de casos clínica bien definida convulsiones recidivantes

Se clasifican en: Epilepsias neonatales idiopáticas: Convulsiones neonatales idiopáticas

benignas y Convulsiones neonatales familiares benignas.

Epilepsias neonatales sintomáticas: Epilepsia mioclónica precoz; Encefalopatía epiléptica infantil precoz.

Epilepsias específicas sintomáticas (epilepsias de los errores del metabolismo, malforms. SNC, hemorragias y AVC)

Estados de mal epiléptico: Idiopático severo; Convulsivo focal.

CONVULSIONES NEONATALES FAMILIARES BENIGNAS

Poco frecuentes. Mayor en varones AD con penetrancia irregular y variable expresión. Inicio: 2-3 días de vida (2-15 días); Fin: pasada 1 semana (hasta 3). Se repiten varias veces al día Crisis clónicas (1-3 minutos), acompañadas ocasionalmente de apneas;

a veces tónicas (nunca evidenciados espasmos tónicos ni mioclonías).

Examen neurológico, neuroimagen (eco TF) y EEG intercrisis normales→ Diagnóstico por exclusión.

Tto: terapia habitual y una vez controlado el cuadro y si EEG normal retirar pronto.

Evolución: Riesgo de epilepsia posterior (Rolándica) 11% y de crisis febriles 5%. No epilepsias severas.

CONVULSIONES NEONATALES IDIOPÁTICAS BENIGNAS (CONVULSIONES DEL 5º DÍA)

Inicio: primeros 3-7 días. Predominio en varones. Clínica: Crisis clónicas (1-3minutos), parciales o multifocales; rara vez

clónicas generalizadas o tónicas. Normalidad neurológica intercrisis. Numerosas crisis en unas 20 h y pueden acabar en estado de mal

convulsivo (rara vez el período crítico puede alargarse hasta 6 sem). EEG interictal: normal. EEG interictal con patrón theta agudo

alternante, no específico. Diagnóstico por exclusión. Tratamiento no modificaba el curso de la enfermedad Buena evolución en la mayoría. Riesgo de epilepsia posterior: 0,5%.

EPILEPSIAS NEONATALES SINTOMÁTICAS

ENCEFALOPATÍA EPILÉPTICA INFANTIL PRECOZ (S. de Ohtahara) y ENCEFALOPATÍA MIOCLÓNICA PRECOZ O NEONATAL (S. de Aicardi):

Ambos síndromes se identificaron casi al mismo tiempo.

Características clínicas comunes y hallazgos EGG bastante superponibles.

Evolución desfavorable en los dos.

ENCEFALOPATÍA EPILÉPTICA INFANTIL PRECOZ SÍNDROME DE OHTAHARA

Antes de los 20 días de vida.

Etiología desconocida.

Espasmos tónicos breves en salvas, con llanto o grito asociados; pueden acompañarse de crisis parciales, y ocasionalmente de mioclonías.

EEG intercrítico en vigilia y sueño con presencia de salvas-supresión (no exclusivo de este síndrome).

ENCEFALOPATÍA MIOCLÓNICA PRECOZ O NEONATAL SÍNDROME DE AICARDI

Alrededor de los 5 meses de vida

Diversos factores etiológicos responsables. Casos familiares: posible herencia AR o incluso origen metabólico

Mioclonías erráticas parciales o fragmentarias, mioclonías masivas y crisis parciales.

Trazado EEG similar al previo, también con patrón de salvas-supresión en vigilia y sueño, pero con algunas diferencias.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE OHTAHARA Y SÍNDROME DE AICARDI

El control de las convulsiones es muy difícil de conseguir.

Se han ensayado varios tratamientos sin éxito Fenobarbital, valproato, BZD, vigabatrina, cofactores (biotina y pridoxina).

Otras opciones: ACTH; en caso de displasia cortical, exéresis de la zona presuntamente causante del proceso.

EPILEPSIAS ESPECÍFICAS SINTOMÁTICAS

Epilepsias de los errores del metabolismo, enf. neurodegenerativas de debut neonatal, malformaciones del SNC, hemorragias y ACV.

Aparición reciente de 3 entidades, raras y de infrecuente presentación, pero que pueden tener alguna respuesta al tratamiento: convulsiones sensibles al ácido folínico, déficit de transporte de glucosa cerebral y déficit de adenilosuccinasa.

ESTADO DE MAL EPILÉPTICO IDIOPÁTICO SEVERO

Perinatal sin interés. Debutan antes del 5º día de vida. Varias veces/día

Inicialmente crisis tónicas breves, seguidas de clonías generalizadas o focales, crisis sutiles, crisis versivas oculares, incluso apnea, polipnea o bradicardia.

Período intercrítico anormal: hipotonía axial, temblores exagerados, movs anormales de pedaleo o masticación, depresión del sensorio.

Trazado EEG: desorganización de la actividad de base.

Refractarias al tratamiento Resto de exámenes complementarios normales/negativos, por ello se etiqueta

de IDIOPÁTICO. Evolución posterior: retardo en el desarrollo, epilepsia severa, S.de West.

ESTADO DE MAL CONVULSIVO FOCAL

Crisis focales repetidas que suelen traducir una lesión focal. Inicio 8-72 horas de vida:

crisis parciales motoras, breves y muy frecuentes, clónicas. Afectan cara o miembros, con fenómenos vegetativos acompañantes (apnea, taquicardia). Intercrisis: hipotonía y depresión del sensorio.

EEG crítico: puntas lentas rítmicas en regiones rolándicas o frontales que difunden a todo el hemisferio o al contralateral. Intercrítico: ondas agudas en la misma localización que en crisis.

Los estudios radiológicos suelen mostrar áreas de lesión.

Evolución: hacia parálisis cerebral con epilepsia rebelde y afectación no constante del desarrollo intelectual.

DIAGNÓSTICO

Exámenes complementarios de primera línea:

Historia clínica y exploración física completa Hemograma, bioquímica con electrolitos (incluyendo magnesio,

calcio, potasio, glucosa y función hepática y renal) amonio? y equilibrio ácido-base

Microbiología con cultivos de sangre, orina y LCR EEG ECO Cerebral Rx de cráneo y esqueleto

DIAGNÓSTICO

Exámenes complementarios de segunda línea (según sospecha diagnóstica):

Ensayo terapéutico con biotina, piridoxina, tiamina y ácido folínico Aminoácidos en plasma, orina y LCR Sulfitest en orina Ácidos orgánicos en orina Amonio, lactato y piruvato en sangre Serologías TORCH, VIH (en plasma y LCR) y VHS-II Fondo de ojo EEG poligráfico de sueño y/o vídeo-EEG TAC craneal o/y Resonancia magnética

DIAGNÓSTICO Exámenes complementarios de tercera línea (casos muy especiales):

Cobre, ceruloplasmina, disialotransferrina Enzimas intralinfocitarios Pruebas específicas para metabolismo de purinas Ácido siálico en plasma y orina Ácidos grasos de cadena larga, ácido fitánico (plasma) Estudio de neurotransmisores (plasma, orina y LCR) Biopsia muscular, piel, cerebro Estudios moleculares y citogenéticos específicos PCR para Tox-CMV, VHS-II RM espectroscópica, RM craneal, Eco Doppler. Potenciales evocados visuales y auditivos, electrorretinograma Otros exámenes específicos.

TRATAMIENTO

Objetivo: cese o reducción de las convulsiones clínicas y de las crisis epilépticas.

Duración: No mantener la terapia anticomicial mucho tiempo. A corto plazo, el riesgo nocivo de las convulsiones es probablemente mayor que el

riesgo yatrogénico de los FAE sobre el cerebro inmaduro.

Retirar cuando: permanezca >1semana sin crisis, con examen neurológico, EEG y ecográfico normales. Excepciones: trastornos del desarrollo cerebral (recurrencia casi 100%), graves

encefalopatías epilépticas y epilepsias neonatales.

TRATAMIENTO. OTRAS CONSIDERACIONES

CN ocasionales: no existe evidencia de que administrar anticonvulsivantes preventivos tras el evento hipóxico tenga efecto beneficioso (Evans et al, 2004)

Revisión Cochrane 2004, Booth y Evans: existe poca evidencia para apoyar el uso de los FAE actualmente utilizados (…). Se necesitan estudios aleatorizados, controlados (…)

COMO PAUTA GENERAL A LA HORA DE DECIDIR TRATAR: Si una (o incluso dos) crisis aisladas, breves, y el trazado EEG de

base no está alterado, se podría no tratar y realizar control clínico y EEG.

Si más de dos o bien alguna de ellas es prolongada (> 5 minutos) tratamos…

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

Fenobarbital i.v.(Luminal® ampollas): 15-25mg/kg/dosis única de carga, 5mg/kg/día mantenimiento (en 2 dosis).

Valproato sódico i.v.(Depakine® inyectable): excluyendo casos en que esté contraindicado, puede dar buenos resultados . Bolo único 15mg/kg en 5’ seguido a los 30’ dosis mantenimiento de 1-2mg/kg/h en BIC.

Fenitoína sódica i.v.: Bolo 15-25mg/kg (a 10mg/min); mantenimiento 7mg/kg/día en 2 dosis i.v. o 3 orales

Clonacepam (Rivotril®): 0,02 mg/kg/h i.v. en BIC, hasta 1mg/kg/día (plantear entonces respiración asistida).

Estado de mal: Lidocaína i.v. dosis única de entrada 3mg/kg y dosis mantenimiento:1-6mg/kg/h junto a

fenobarbital iv en 2 dosis a 7mg/kg/día. Si no cede: Tiopental (Tiobarbital®): dosis entrada 3mg/kg y dosis mantenimiento 1-

6mg/kg/h con medidas de soporte.

TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES NEONATALES

Otras opciones: midazolam iv.(0,1-0,3mg/kg/h) en BIC carbamacepina (20mg/kg/día SNG), paraldehído (iv al 1%), hidrato de cloral.

Nuevos FAE (EE.UU): topiramato, levetiracetam, otros fármacos gabaérgicos.

Casos idiopáticos intentar: 1ºpiridoxina i.v.(Benadon®), 2 2ºbiotina (Medebiotin Forte®) 3ºácido folínico (Isovorin®).

La Paz, La Fe, HSJD…. Campistol, SEN, AEP2008…

1ºFenobarbital iv, si no cede… 2ºFenitoína sódica iv, si no

cede.. 3ºBenzodiacepinas, si

persisten… 4ºValproato sódico i.v., si no se

controlan….. 5ºEstado de mal: Lidocaína y

finalmente… 6º Tiopental CN idiopáticas: piridoxina,

biotina, ácido folínico

1ºFenobarbital iv, si no cede… 2ºValproato sódico i.v. (siempre

que no exista contraindicación) 3ºSi no responde…Fenitoína

sódica 4ºSi no cede…BZD 5ºSi no ceden: estado de

mal→Lidocaína 6ºSi no cede el estado de mal,

finalmente Tiopental. CN idiopáticas: piridoxina,

biotina, ácido folínico.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO-NOTAS

BZD más utilizada: Clonazepam. Otras opciones: diazepam, lorazepam i.v.(no disponible en nuestro país),

midazolam i.v.

Contraindicaciones del valproato: ECM, trombocitopenia/ leucopenia, ↑transaminasas hiperamoniemia

PRONÓSTICO

Reservado, se realiza a partir de la etiología y patrones EEG.

En función de la etiología: Evolución desfavorable (fallecimiento o secuelas importantes) en:

malformaciones SNC y meningitis, seguidas de las hemorragias intracraneales, enfermedades metabólicas y EHI.

Mejor en alteraciones metabólicas transitorias en las CN idiopáticas benignas.

En función EEG: Si es claramente patológico (crítico o alteraciones graves): desfavorable en la mayoría

¡GRACIAS!