Universidad Central del EcuadorFacultad de Ciencias Médicas

Carrera de MedicinaCátedra de Emergencias Pediátricas

Crisis Convulsivas

Molina Cisneros Katherine

Noveno SemestreGrupo 3

Historia Clínica 1

Datos de Filiación:Paciente: MasculinoEdad: 8 años.

Motivo de Consulta:

Pérdida de conciencia Movimientos tonico clónicos generalizados

Enfermedad Actual:

Paciente de 8 años de edad que acude con un cuadro de pérdida súbita del conocimiento, con movimientos tonico clonico generalizado, perdida de control de esfinteres, sialorrea por 1 ocasión desde hace 10 minutos con duración de 5 minutos.

Como antecedente previos la madre refiere 2 episodio de sincope en los últimos 5 meses.

Se toman exámenes de la muestra crítica.

Antecedentes personales:

2 Síncopes (5 meses)

Antecedentes patológicos familiares:

No refiere

Antecedentes:

Signos Vitales:

PA: 90/55FC: 80x´FR: 18 x´T°: 37,5° (axilar)Sat O2 : 97

Paciente somnoliento, hidratado.

Examen físico:

• Ojos:Pupilas isocoricas normaoreactivas a luz y acomodación.

• ORL:Nariz: Fosas nasales Permeables, tabique sin desviaciones.Boca: Mucosa oral: humeda, lengua, carrizos y encias rosadas.Oidos: Otoscopia Normal.

• Cardiocirculatorio:Corazón rítmico, no presencia de soplos.

• Tórax:Murmullo vesicular y expansibilidad conservados, no retracciones intercostales, no cicatrices.

• Abdomen: Suave, depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda, RH(+), no masas, no visceromegalia.

• Extremidades: No edemas, presencia de pulsos distales.

Examen físico:

Examen Neurológico:

Paciente somnoliento. Glasgow 13/15 M:5, O:4, V:4.Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz , no se evidencia asimetrías faciales, no rigidez de nuca, no Brudsinsky.

Reflejos osteotendinosos normales, reflejo plantar normal, no Babinsky.

Paciente 8 años de edad

Somnoliento

Crisis Convulsivas Tónico Clonicas Generalizadas, con pèrdida de la conciencia

Sialorrea

Relajación de esfínteres

Glasgow 13/15

Antecedentes

Lista de Problemas

Diagnóstico Diferencial

SINCOPE CRISIS CONVULSIVAS

Inicio Gradual Brusco

Duración Segundos Minutos

Recuperación Rápida Lenta

Frecuencia Ocasional Variable

Factores predisponentes Bipedestación prolongadaDolorMicciónTos

Privación del sueño HiperventilaciónLuces IntermitentesHipertermia

Pérdida de conciencia Flacidez con o sin breves sacudidas mioclónicas

Sacudidas tónico – clónicas, mordedura de la lengua, incontinencia

Coloración de la piel No variable Palidez

Daño físico Raro Variable

Signos y Síntomas: Crisis Febril Crisis no Febril Síndrome de Dravet

Convulsión secundaria a Meningitis

Pérdida de la conciencia +++ +++ +++ +++

Edad 8 años +++ +++ ++ +++

Relajación de Esfínteres ++ +++ ++

Sialorrea +++ +++ +++ +++

Crisis TCG +++ +++ + +++

Convulsiones dentro de las 24 hrs de fiebre

+++ +++ + +++

Exámenes Complementarios

Diagnostico Presuntivo:Crisis Convulsivas Afebriles

Exámenes de Laboratorio:BIOMETRÍA HEMÁTICA

• No realizar de forma rutinaria

• Medir la glucemia en lactantes o periodo postcrítico prolongado

• Diarrea , Deshidratación o afectación progresiva o persistente del estado de conciencia

PUNCIÓN LUMBAR

• Recomendada en < 12 meses con una primera CF

• Considerarla entre los 12 y 18 meses

• >18 meses se realizará si tienen signos meníngeos positivos o aspecto clínico

• < 18 meses : irritabilidad o letargia, no recuperación de sensorio, signos de meningitis.

• No en CF típica• Observación en 4 horas

Estudios Metabólicos:

• Está indicado fundamentalmente en los neonatos y en los lactantes pequeños en los que se sospeche una causa metabólica.

• Deberán determinarse la glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH gases bicarbonato, ácido láctico y amoniaco.

EEG

• No realizar en un niño neurológicamente normal

• Sin utilidad para predecir la aparición posterior de crisis afebriles ni febriles

• Si en crisis febril compleja o secundaria

Neuroimagenes

• No de rutinaria en una primera CF simple

• Se recomienda en :• Crisis convulsiva con datos de

focalización • Status febril o déficit

neurológico persistente

Exámenes de Laboratorio:

Isabel Pinto Fuentes Servicio de Pediatría, Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

CONVULSIÓN NO FEBRIL

Primera crisis es un evento de aparición súbita, con manifestaciones motoras, sensitivas o psíquicas, originada por una alteración eléctrica en el cerebro. Las crisis no provocadas son aquellas en las cuales no se encuentra enfermedad de base; puede ser la primera manifestación de una epilepsia idiopática.

Las crisis se clasifican en:• Generalizadas, • Parciales simples,• Parciales complejas.

Crisis Convulsivas Afebriles:

International League Against Epilepsy, Statistics 2011, published september 23, 2011; 10th edition.

Tónico-clónicas Tónicas

AtónicasClónicas de inicio focal

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

80%

13%

3%4%

Epidemiología según el Tipo de Crisis:

Factores de Riesgo:

Fisiopatología

• Inmadurez de la organización cerebral.• Mayor densidad neuronal.• Mayor número de conexiones sinápticas pero poco

desarrollo de sinaptogenesis.• Pobre mielinización de vias que comunican el tallo

cerebral y corteza cerebral.• Mayor expresión de receptores excitatorios.• Mayor nivel excitatorio ( Glutamato y Aspartato ).• Mayor cantidad de Receptores GABA.• Los astrocitos muy inmaduros.

Bases Neurobiológicas:

Desbalance entre neurotransmisores

excitatorios e inhibitorios

niveles de receptores para GABA pre y post-

sináptico

Genera un balance positivo a favor de la

neurotransmisión excitatoriaIL-1

CF en niños:-Pobre mielización de la sustancia blanca cerebral.-La migración neuronal no se ha completado.-Menor número de conexiones dendríticas.-Un consumo mayor de oxígeno.

Alteración de la Síntesis Energética

Desbalance entre neurotransmisores exitatorios e Inhibitorios

Deficiencia de Neurotransmisores inhibitorios Alteraciones de la

Membrana celular

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CRISIS CONVULSIVA EN URGENCIAS

Historia Clínica 2

Datos de Filiación:Paciente: MasculinoEdad: 2 años.

Motivo de Consulta:

Alza térmica Pérdida de conciencia Movimientos tonico clónicos generalizados

Enfermedad Actual:

Paciente de 2 años de edad con un cuadro de alza térmica de 48 horas de evolución no cuantificada la madre acudió a un médico particular quien indicó paracetamol a dosis adecuada cada 4 horas.

Hace 2 horas presenta un cuadro de pérdida súbita de la conciencia durante un pico de fiebre, con movimientos tonicos por aproximadamente 3 minutos en su casa, por lo cual la madre llama a servicios de auxilio quienes proceden a movilizar al paciente a esta casa de salud, el paciente mientras ingresa a esta casa de salud presenta un nueva crisis de similares características a las anteriores pero con duración de 30 minutos.

Se toman examenes para muestra crítica.

Antecedentes personales:

No refiere

Antecedentes patológicos familiares:

No refiere

Antecedentes:

Signos Vitales:

PA: 90/55FC: 90x´FR: 18 x´T°: 38,5° (axilar)Sat O2 : 97

Examen físico:

• Ojos:Pupilas isocoricas normaoreactivas a luz y acomodación.

• ORL:Nariz: Fosas nasales Permeables, tabique sin desviaciones.Boca: Mucosa oral: humeda, lengua, carrizos y encias rosadas.Oidos: Otoscopia Normal.

• Cardiocirculatorio:Corazón rítmico, no presencia de soplos.

• Tórax:Murmullo vesicular y expansibilidad conservados, no retracciones intercostales, no cicatrices.

• Abdomen: Suave, depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda, RH(+), no masas, no visceromegalia.

• Extremidades: No edemas, presencia de pulsos distales.

Examen físico:

Paciente 2 años de edad

Crisis Convulsivas Tónicas, con pèrdida de la conciencia

Lista de Problemas

Diagnóstico Diferencial

SINCOPE CRISIS CONVULSIVAS

Inicio Gradual Brusco

Duración Segundos Minutos

Recuperación Rápida Lenta

Frecuencia Ocasional Variable

Factores predisponentes Bipedestación prolongadaDolorMicciónTos

Privación del sueño HiperventilaciónLuces IntermitentesHipertermia

Pérdida de conciencia Flacidez con o sin breves sacudidas mioclónicas

Sacudidas tónico – clónicas, mordedura de la lengua, incontinencia

Coloración de la piel No variable Palidez

Daño físico Raro Variable

Signos y Síntomas: Crisis Febril Meningitis Síndrome de Dravet

Convulsión secundaria a Meningitis

Fiebre +++ ---- ++ +++

Pérdida de la conciencia +++ +++ +++ +++

Edad 2 años +++ +++ ++ ++

Crisis tónicas +++ + + +

Convulsiones dentro de las 24 hrs de fiebre

+++ + + +++

CRISIS FEBRIL SIMPLE CRISIS FEBRIL COMPLEJA

Episodio con duración a 15 minutos o menos.

Episodio con duración > 15 minutos.

Crisis generalizada. Crisis focal.

Ocurre dentro de las 24 horas de fiebre elevada > 38.5 grados centígrados.

Ocurre posterior a las 24 horas de fiebre elevada > 38.5 grados centígrados.

No hay antecedente de problema neurológico previo.

Hay antecedente de problema neurológico previo.

Crisis febril simple vs compleja

Adapted with permission from Millar JS. Evaluation and treatment of the child with febrile seizure. Am Fam Physician. 2006;73(10):1761

Diagnostico Presuntivo:Estatus Epiléptico Febril

Exámenes de Laboratorio:BIOMETRÍA HEMÁTICA

• No realizar de forma rutinaria

• Medir la glucemia en lactantes o periodo postcrítico prolongado

• Diarrea , Deshidratación o afectación progresiva o persistente del estado de conciencia

PUNCIÓN LUMBAR

• Recomendada en < 12 meses con una primera CF

• Considerarla entre los 12 y 18 meses

• >18 meses se realizará si tienen signos meníngeos positivos o aspecto clínico

• < 18 meses : irritabilidad o letargia, no recuperación de sensorio, signos de meningitis.

• No en CF típica• Observación en 4 horas

Estudios Metabólicos:

• Está indicado fundamentalmente en los neonatos y en los lactantes pequeños en los que se sospeche una causa metabólica.

• Deberán determinarse la glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH gases bicarbonato, ácido láctico y amoniaco.

EEG

• No realizar en un niño neurológicamente normal

• Sin utilidad para predecir la aparición posterior de crisis afebriles ni febriles

• Si en crisis febril compleja o secundaria

Neuroimagenes

• No de rutinaria en una primera CF simple

• Se recomienda en :• Crisis convulsiva con datos de

focalización • Status febril o déficit

neurológico persistente

Exámenes de Laboratorio:

Isabel Pinto Fuentes Servicio de Pediatría, Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:Estatus Epiléptico Febril

Definición:

Aquella crisis que ocurre en la niñez luego del mes de vida, asociada a una enfermedad febril, no causada por una enfermedad infecciosa del sistema nervioso central ni otro trastorno tóxico o metabólico y sin crisis previas afebriles.

Por definición, el niño debe presentar fiebre y, muchas veces, la crisis es la manifestación inicial del síndrome febril.

Se discute si la temperatura por sobre la cual se puede hablar de convulsiones febriles es mayor de 38 o 38,4 grados, al igual que si el ascenso abrupto de la temperatura es más importante que el pico de temperatura final

International League Against Epilepsy, Statistics 2011, published september 23, 2011; 10th edition.

Crisis febriles pediátricas:

- Edad mayor de 6 meses y menor de 5 años

- La temperatura rectal mínima necesaria para producir las crisis es de 38º C

- Crisis tónico-clónicas generalizada

- Duración inferior a 15 min

- Estado postcrítico inferior a 1 hora

- Una sola crisis en cada episodio febril

- Durante las primeras 24 horas de fiebre

- No antecedentes personales de epilepsia

Debe cumplir con todos los parámetros para ser CF típica:

Epidemiología:4-6% niños padecen de CF

Mayor incidencia en varones.2:1

Causa mas Frecuente de convulsión en la infancia.

50% se presentan de los 6 meses a 3 años.25% >4 años.

Pico de incidencia es mayor a los 18 meses.

Pronóstico es benigno.

10-12 secuelas neurológicas..CCF Prologadas >5minutos.

Convulsión Febril. Padilla E, García C, De la Fuete A. Pediatría integral 2011-,XV(9): 835-845

ETIOLOGÍA CRISIS FEBRILES

VIRALESInfecciones de la vía respiratoria

superiorRoseola

Virus influenza tipo A

BACTERIANASOtits media aguda

INMUNIZACIONES

International League Against Epilepsy, Statistics 2011, published september 23, 2011; 10th edition.

Tónico-clónicas Tónicas

AtónicasClónicas de inicio focal

80%

13%3%

4%

Porcentaje de Presentación

Epidemiología según el Tipo de Crisis:

Las crisis se pueden repetir en la misma enfermedad

febril en un 16%

Factores de Riesgo:

ESTATUS EPILÉPTICO

El estatus epiléptico (EE) es una manifestación de una lesión primaria del sistema nervioso central (SNC) o de un desorden sistémico con efectos secundarios sobre el SNC. Una condición caracterizada por una crisis epiléptica que se repite tan frecuentemente o tan prolongada que crea una condición fija y duradera”

Fisiopatología

• Inmadurez de la organización cerebral.• Mayor densidad neuronal.• Mayor número de conexiones sinápticas pero poco

desarrollo de sinaptogenesis.• Pobre mielinización de vias que comunican el tallo

cerebral y corteza cerebral.• Mayor expresión de receptores excitatorios.• Mayor nivel excitatorio ( Glutamato y Aspartato ).• Mayor cantidad de Receptores GABA.• Los astrocitos muy inmaduros.

Bases Neurobiológicas:

Desequilibrio Metabolico, vascular y

electrolitico

Aumento del consumo de O2,

Glucosa

Disminuyendo el umbral de

Despolarización Neuronal

Desbalance entre neurotransmisores

excitatorios e inhibitorios

niveles de receptores para GABA pre y post-

sináptico

Genera un balance positivo a favor de la

neurotransmisión excitatoriaIL-1

CF en niños:-Pobre mielización de la sustancia blanca cerebral.-La migración neuronal no se ha completado.-Menor número de conexiones dendríticas.-Un consumo mayor de oxígeno.

Alteración de la Síntesis Energética

Desbalance entre neurotransmisores exitatorios e Inhibitorios

Deficiencia de Neurotransmisores inhibitorios Alteraciones de la

Membrana celular

Respuesta exagerada a determinadas citoquinas proinflamatorias

La (IL -1b) puede provocar cambios en la fosforilación del receptor N-metil-D aspartato

Inhibiendo la recaptación astrocítica del neurotransmisor excitatorio glutamato

Aumentando su liberación por células de la glía y otras neuronas.

TRATAMIENTO

Remitir a Neuropediatria:

TRATAMIENTO CRISIS CONVULSIVA EN URGENCIAS

Artículos

TITULO Diagnóstico y tratamiento de Primera Crisis Convulsiva en niños.

AUTORESDrs. Matinez Luis, Valenzulea Adriana, Rábado María, Romero

Milton, Santiago José, Rueda Jorge, Sanchez Gerardo.

AÑO 2009

REVISTA DE PUBLICACIÓN Gobierno Federal de México Guía de Practica Clínica

TIPO DE ARTICULO Guía Clinica

OBJETIVOS Determinar el manejo más efectivo en niños y lactantes que presentan la primera crisis convulsiva y disminuir el riesgo de

recurrencias y epilepsia.