Tratamentul durerii cronice in cancer

Alegerea preparatului opioid Conversia opioidelor

Obiective

La sfarsitul sesiunii participantii vor putea sa:

Decida ce opioid este adecvat situatiei clinice

Sa explice modul de conversie de la

Morfina orala-Morfina injectabila

Morfina elib imediata-Morfina retard

Morfina- Fentanil

Morfina -Oxycodon

Morfina- Sintalgon

Scopul terapiei antialgice

nlturarea sau ameliorarea durerii VAS

Cum alegem? Ce e important?

Tipul de durere

Rspunsul la antialgic

Pacientul poate sau nu lua medicaie pe cale oral

Funcia renal/hepatic

Spectrul de reacii adverse

Dorina pacientului

Tipul de durere

Nociceptiv Somatic

Visceral

Eficiena similar la doze echianalgezice

Neuropatic

Metadona

Oxycodon

Fentanyl?

Calea oral nu poate fi folosit

Simptome asociate

Tulburri de deglutiie

Grea, vrsturi

Confuzie

Fistule interne, stome pe intestin subire

Tulburri de tranzit

Fentanyl

Morfin subcutan intermitent / cu SA

Funcia renal/hepatic

Insuficiena renal Metadona

Fentanylul

Opioide cu eliberare imediat la interval de 8-12 ore sau prn

Insuficiena hepatic Dac 20% din funcia hepatic este pstrat

metabolizarea opioidelor la nivel hepatic este adecvat!

Reaciile adverse

Reaciile adverse ale opioidelor Fentanyl

Mai puine efecte secundare digestive (constipaie) i neuropsihice (somnolen, confuzie, delir)

Oxycodon

Mai puine efecte adverse neuropsihice

Reacii adverse legate de formularea preparatului Sistem terapeutic transdermic: eritem, prurit (

Preferina pacientului

Morfinofobia

Administrare facil

Plasturele de fentanyl este preferat att de pacieni ct i de medici!

Donner B 1996, Ahmedzai 1997, Payne R 1998

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Iconomou Mystakidou Bernstein Rodriguez Milligan

avtorji raziskav

Pacienii prefer terapia cu fentanyl TDS

Autorii studiilor

Reacii adverse reduse semnificativ fentanyl vs. morfin oral

p < 0,001 p = 0,034

p = 0,016

p = 0.015

Ahmedzai S. et al. J Drug Dev 1994, 6(3): 93-97;

Ahmedzai S. et al. Journal of Pain and Symptom Management 1997, 13(6): 254-261

% P

ACIE

NI

Constipaie Grea Vom Somnolen diurn

Dozele echianalgezice ale analgezicelor opioide

Parenteral Oral

Morfin 10-15 mg 30 mg

Buprenorfin 0,4 mg sl

Codein 240 mg

Diamorfin 4-5 mg 20 mg

Hidromorfon 1,5 mg

Metadon 20 mg

Oxicodon 15-30 mg

Pentazocin 60 mg 180 mg

Petidin 75 mg

Tramadol 150-300 mg

Factorii de conversie sunt doar in scop orientativ

Fiecare medicament trebuie titrat innd cont de durere i de efectele lui secundare, individual pentru fiecare pacient.

Scenariu 1

Pacient de 46 ani Cc bronho-pulmonar M1Oss

( coloan lombar) RT

dureri hemi torace drept, permanente, care au fost bine controlate cu DHC 360 mg i Diclofenac 150 mg/zi dar, de cteva zile au reaprut iar acum sunt aproape continue.

Funcia renal normal

CUM l trecei pe Fentanyl

Etape

Calculm doza echivalent de morfin

360 mg DHC - 60mg Morfin oral

Cretem doza cu 30-50-100%=78-90-120mg/zi

Din tabel cutm doza echivalent

Sistem terapeutic transdermic = 25micrograme fentanyl/or

Doze echianalgezice FENTANYL

(mcg/hr)

Morfin oral/ 24 h

(mg)

25 135

50 135 224

75 225 314

100 315 404

125 405 494

150 495 584

175 585 674

200 675 764

225 765 854

250 855 944

275 945 1034

300 1035 - 1124

1. Dozajul fentanylului TDS

Donner B, Zenz M, Tryba M, et al. Direct conversion from oral morphine to transdermal fentanyl: a multicenter study in patients with cancer pain. Pain. 1996;64:527534.

1. Dozajul fentanylului TDS Fentanylul este de 75-100 ori mai potent

dect morfina

100 mg Mo oral/zi ~ 1 mg (1000 mcg) fentanyl/zi

60 mg Mo oral/zi ~ 0.6 mg (600 mcg) fentanyl/zi

600 mcg fentanyl/zi (24 hours) = 25 mcg/h fentanyl

Ca urmare: 60 mg Mo oral/zi = 25 mcg/h fentanyl

Administrare

Plasm sistemul terapeutic transdermic cu 12 ore nainte de administrarea ultimei doze de DHC (preparat retard cu aciune 12 h)

Notm data i ora la care am aplicat sistemul terapeutic transdermic

Variaia n timp a concentraiei sanguine a fentanylului

Gourley G. 2001

Msuri suplimentare

Prescriem medicaie pentru puseele de durere:

DOZA= 1/6 DIN DOZA ZILNIC

morfin cu eliberare imediat 15-20 mg, la nevoie

nlturm sistemul terapeutic transdermic la

72 ore i plasm urmtorul sistem terapeutic transdermic n alt zon

Concluzii

Opiodul se selecteaza in functie de tipul de durere, caracteristicile pacientului,spectrul de efecte adverse

Tabelele de conversie sunt orientative iar dozele din noul preparat trebuie ajustate prin titrare