CONTROL PRENATALFLORES BAUTISTA RAYMUNDO ISAIGPO 1107

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

MEDICO CIRUJANO

• Son todas las acciones y procedimientos, sistemáticos o periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar la morbilidad y mortalidad materna perinatal.

NOM-007• Serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada

con personal de salud, a efecto de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto, el puerperio y el manejo de la persona recién nacida. La atención prenatal, incluye la promoción de información sobre la evolución normal del embarazo y parto, así como, sobre los síntomas de urgencia obstétrica; el derecho de las mujeres a recibir atención digna, de calidad, con pertinencia cultural y respetuosa de su autonomía; además de elaborar un plan de seguridad para que las mujeres identifiquen el establecimiento para la atención médica resolutivo donde deben recibir atención inmediata. Todas estas acciones se deben registrar en el expediente clínico.

OBJETIVOS DE LA NOM-007• Esta Norma tiene por objeto establecer los criterios mínimos para la

atención médica a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio normal y a la persona recién nacida.

• Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional, para el personal de salud de los establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud, que brindan atención a mujeres embarazadas, durante el parto, puerperio y de las personas recién nacidas.

EXAMENES DE LABORATORIO• Biometría hemática completa• Grupo sanguíneo y factor Rh.• Glucosa en ayuno y a la hora (poscarga de 50 g)•  Creatinina• Acido úrico•  Examen general de orina; se recomienda realizar prueba rápida con tira

reactiva en cada consulta prenatal e indicar urocultivo para que en caso positivo se inicie tratamiento antibacteriano.

• Prueba de laboratorio para detectar sífilis y VIH. Toda mujer que resulte positiva a VIH o sífilis, debe ser enviada inmediatamente al segundo nivel de atención, o establecimientos para la atención médica especializados

• Exámenes de gabinete pertinentes. De acuerdo a valoración clínica y evolución del embarazo, se podrá solicitar estudio ultrasonográfico.

• El primero entre las semanas 11 a 13.6, mediante el cual se establezca la vitalidad, edad gestacional y número de fetos que se están gestando; el segundo entre las 18 y 22 semanas y el tercero, entre las 29 y 30 semanas o más de gestación.

• 1ª consulta: entre las 6 - 8 semanas;• 2ª consulta: entre 10 - 13.6 semanas;• 3ª consulta: entre 16 - 18 semanas;• 4ª consulta: 22 semanas;• 5ª consulta: 28 semanas;• 6ª consulta: 32 semanas;• 7ª consulta: 36 semanas; y• 8ª consulta: entre 38 - 41semanas.

FX DE RIESGO MATERNO- PERINATALAntecedentes

obstétricosPrimípara precoz (<17 años) 2

Primípara tardía (>35 años) 2

Obesidad 1

Mayor de 40 años 1

Historia obstétrica Infertilidad 2Aborto provocado 2

Aborto habitual 3

Mortalidad perinatal 3

Malformaciones congénitas 2

Bajo peso de nacimiento 3

Socioeconómicas Extrema pobreza 2Analfabetismo 1

Consumo de alcohol, tabaco y drogas

2

Actividad laboral inadecuada

1

Ruralidad 1

Nutricionales Desnutrición materna 3Obesidad 2

Patología pélvico-genital Cicatriz uterina previa 2

Pelvis estrecha 2

Patología genital 3

Patología médico-obstétrica Síndrome hipertensivo 3

Colestasia intrahepática 3

Rh negativa sensibilizada 3

Hemorragia 1ª mitad del embarazo 2

Hemorragia 2a mitad del embarazo 3

Edad gestacional dudosa 2

Embarazo prolongado 3

Rotura de membranas ovulares 3

Embarazo gemelar 2

Macrosomía fetal 2

Diabetes 3

Cardiopatías 3

Anemia 2

Amenaza parto prematuro 3

Enfermedades neuropsiquiátricas 2

EVALUACIÓN DE LA ALTURA UTERINA

• La altura uterina puede ser medida para estimar el crecimiento fetala partir de las 20 semanas, desde el borde superior de la sínfisispubiana hasta la parte más alta del fondo del útero. La altura del úteroen centímetros entre las 18-32 semanas, es prácticamente igual a laedad gestacional en semanas. Diferencias de más de 3 cm deberían serestudiadas con ultrasonido para evaluar volumen de líquido amnióticoy crecimiento fetal. Existen tablas con las mediciones para cada edadgestacional en las cuales es posible evaluar grado de normalidad delas mediciones efectuadas. Considerar, además, que en la altura uterinapuede influir el peso materno, el llene vesical, la presencia de miomasuterinos, el embarazo múltiple y la presentación fetal.

De acuerdo con los hallazgos encontrados se clasifica de la siguiente manera:• Normal.- Cuando esté entre los percentiles 10 y 90 de

la curva de altura de fondo uterino según edad gestacional. Se continuará con los controles normales.

• Anormal.- Cuando se encuentre por debajo del percentil 10 o por encima del percentil 90 de la curva de altura de fondo uterino según edad gestacional. Amerita la investigación y tratamiento delos factores condicionantes (hábito de fumar, consumo de alcohol, anemia materna, etc.) y la orientación nutricional correspondiente. Se deberá citar cada 15 días y consultar con especialista.

RELACIÓN ENTRE EL PESO AL NACER Y EDAD GESTACIONAL

El peso al nacer es un indicador fundamental para evaluar la salud de los niños. Es el reflejo de la nutrición que tuvieron in útero, predice la supervivencia inmediata y es indispensable para evaluar el desarrollo subsiguiente.Sin embargo, para decir si el peso alcanzado es o no apropiado, debe compararse con patrones de referencia de acuerdo con la edad gestacional y sexo.

ÍNDICE DE GANANCIA DE PESO PARA TALLA YEDAD GESTACIONAL

La ganancia de peso gestacional es un fenómeno complejo influenciado no sólo por cambios fisiológicos y metabólicos maternos, sino también por el metabolismo placentario. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto evaluar el estado nutricional de la mujer embarazada por medio del IMC. Este indicador ha demostrado una buena asociación con el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles, y tiene la ventaja de ser fácil de calcular.

• La tendencia actual es determinar la ganancia de peso ideal de acuerdo con el índice de masa corporal (IMC) previo a la gestación. Las embarazadas con bajo peso deben aumentar más kilogramos para recuperar su estado nutricional, mientras que las embarazadas que comienzan la gestación con exceso de peso deben limitar el aumento.

• El Instituto de Medicina de Estados Unidos recomienda una ganancia diferente, según el estado nutricional de la gestante al comenzar su embarazo.

ACCIONES DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RIESGOLas actividades que se deben realizar durante el

control prenatal son:• Elaboración de historia clínica• Identificación de signos y síntomas de alarma

(cefalea, edemas, sangrados, signos de infección de vías urinarias y vaginales)• Medición y registro de peso y talla, así como

interpretación y valoración• Medición y registro de presión arterial, así como

interpretación y valoración• Valoración del riesgo obstétrico

• Valoración del crecimiento uterino y estado de salud del feto

• Determinación de biometría hemática completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo)

• Determinación del grupo sanguíneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se sospeche riesgo, determinar Rho antígeno D y su variante débil Dµ)

• Examen general de orina desde el primer control, así como preferentemente en las semanas 24,28, 32 y 36

• Detección del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer y referir los casos positivos a centros especializados

• Prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico

• Prescripción de medicamentos (sólo con indicación médica: se recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo)

• Aplicación de al menos dos dosis de toxoide tetánico rutinariamente, la primera durante el primer contacto de la paciente con los servicios médicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicándose una reactivación en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada cinco años

• Orientación nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, económicas y sociales de la embarazada

• Promoción para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algún familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada

• Promoción de la lactancia materna exclusiva• Promoción y orientación sobre planificación familiar• Medidas de autocuidado de la salud • Establecimiento del diagnóstico integral.

NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO• El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad

nutricional en la vida de la mujer y esto se debe a que durante el transcurso del mismo, existe una importante actividad anabólica que determina un aumento de las necesidades nutricionales maternas de casi todos los nutrientes, con relación al periodo preconcepcional, puesto que el feto se alimenta solo a expensas de la madre.

• La atención de la embarazada lleva, entre otros aspectos, la evaluación de estado nutricional al inicio de la gestación con un seguimiento ponderal durante toda la etapa, y una orientación dietética que garantice una alimentación y nutrición adecuada parala madre y el feto.

REQUERIMIENTOS• Durante el embarazo existe un incremento de las necesidades de casi

todos los nutrientes, en una cantidad que oscila entre un 0% y un 50%.

• Estudios recientes en países desarrollados han demostrado una relación positiva entre el estado nutricional pregrávido y la ganancia de peso durante el embarazo con la duración del embarazo y el peso al nacer.

• La Dosis Diaria Recomendada (DDR) de nutrientes enmujeres gestantes, según el último consenso publicado en Información Terapéutica del Sistema Nacional de la Salud, se recoge en la siguiente tabla.

ENERGIA• Durante el embarazo se necesitan unas 80.000 kcal, muchas se

acumulan en forma de grasa, como mecanismo de protección ante un posible déficit de energía. Se deberá aumentar la ingesta unas 110 kcal/día en los dos primeros trimestres y unas 150-200 kcal/día en el tercero (si la gestante está delgada deberá aumentar 500 kcal/día).

• Estas cantidades deberán ajustarse a la cantidad de ejercicio que la embarazada realice y que siempre es aconsejable.

PROTEÍNAS Y CARBOHIDRATOS• Se necesitan aproximadamente unos 10 g/día durante

las últimas 28 semanas, que se cubren perfectamente con dos tazas diarias de leche.

• Durante el embarazo va disminuyendo la glucemia enayunas. La restricción energética favorece el aumento de la cetosis, que se ha asociado a daño neurológico en el feto, por lo que es importante controlar los cuerpos cetónicos en orina.

GRASAS• En el primer trimestre se observa un descenso, que se

invierte durante la segunda mitad del embarazo, en el que se necesitan lípidos para formar las membranas de las células fetales. Es muy importante el aporte de ácidos grasos poliinsaturados de las familias omega-3 y omega-6. Por eso es recomendable aconsejar a la embarazada 2-3 raciones de pescado azul a la semana y el consumo de frutos secos.

VITAMINAS Y MINERALES• En la actualidad, únicamente existe consenso sobre el beneficio de preparados

con yodo, hierro y ácido fólico antes y durante el embarazo, que deberán ser proporcionados por un profesional sanitario

• La vitamina A se necesita para el desarrollo fetal, para la síntesis de hormonas gestacionales y para formar los depósitos que se precisarán durante la lactancia.

• La vitamina D es necesaria para el transporte placentario del calcio, que es extraído de los huesos de la madre paradepositarse en los del hijo. Por eso es importante suplementar a la madre durante el embarazo y que tome el sol.

• La vitamina E, con funciones antioxidativas, es regulada metabólicamente, por lo que no es necesario aporte exógeno. También se ha asociado con disminución del riesgo de niños con bajo peso, ya que aumenta el flujo sanguíneo y aporte de nutrientes al feto.

• El ácido fólico actúa como coenzima en la síntesis proteica. Su falta se asocia con defectos del tubo neural, elevación de la homocisteína, preeclampsia, parto prematuro y bajo peso al nacer. Se recomienda la administración de 400-800 μg un mes antes del embarazo y durante el primer trimestre de la gestación..

• El hierro es necesario para prevenir la anemia materna que se asocia con un aumento del riesgo de consecuencias negativas durante el embarazo: bajo peso y parto prematuro. También es importante para el desarrollo del feto y de la placenta. Los preparados con hierro deben ser ingeridos en ausencia de alimentos. En ocasiones es necesario aumentar la ingesta de fibra para regular el tránsito intestinal alterado por el propio embarazo y por la suplementación férrica.

• El yodo es fundamental para la síntesis de hormona tiroides, imprescindible para el desarrollo de todos los órganos, de manera que una deficiencia de yodo tiene efectos perjudiciales para el feto. Los requerimientos de yodo en la embarazada se duplican. La OMS aconseja una ingesta diaria de 250 μg para las mujeres embarazadas y durante la lactancia.

• El uso de micronutrientes en los polivitamínicos, antes y durante el embarazo, ha demostrado que estos se asocian con un incremento del peso al nacer, disminución del riesgo de parto prematuro, de la hipertensión gestacional y preeclampsia e, incluso, mejora del desarrollo mental del hijo. El hierro también puede ser afectivo administrado conjuntamente con otros micronutrientes.

RECOMENDACIONES• Los suplementos vitamínicos no son necesarois de forma sistematica si la

mujer sigue una dieta bien equilibrada. Sin embargo, se deben tomar entre 800 mg y 1000 mg de ácido fólico suplementarios, que los alimentos no pueden proporcionar por si solos. El folato y a veces la vitamina B12 pueden ser precisos en mujer con una hemoglobinopatía. Tambien es apropiado aportar un suplemento de Vitamina D.

• Los suplementos minerales tampoco son necesarios en las mujeres sanas, excepto el hierro. El requerimiento de hierro para afrontar un embarazo es de 1040 mg. De esta cifra 350 mg son entregados al feto y la placenta y 250 mg se pierden con el sangramiento del parto. En el periodo de gestación se necesitan 450 mg para cubrir la demanda impuesta por la expansión de la masa eritrocitaria materna. Las pérdidas basales normales continúan, excepto la pérdida menstrual.

PROBLEMAS NUTRICIONALES• Las mujeres que al momento de embarazarse tienen un índice de masa

corporal (IMC) normal y una ganancia de peso adecuada durante la gestación presentan una mejor evolución durante el embarazo y el parto que aquellas mujeres con una ganancia depeso mayor a la recomendada.

• Las mujeres con una ganancia de peso gestacional mayor a la recomendada presentan un incremento en el riesgo de tener complicaciones obstétricas como hipertensión, diabetes, varices, coledocolitiasis, embarazos prolongados, retardo en el crecimiento intrauterino, mayor porcentaje de complicaciones al nacimiento, infecciones antes y después del parto, complicaciones trombóticas, anemia, infecciones urinarias y desórdenes en la lactancia.

BIBLIOGRAFIA• Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo,

parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

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• Minjarez Corral M, et al. Ganancia de peso gestacional como factor de riesgo para desarrollar complicaciones obstétricas. Perinatol. Reprod. Hum.,  México ,  v. 28, n. 3, p. 159-166,  sept.  2014 

• Donoso Bernardita, Embarazo de alto riesgo , MED WAVE, Santiago Chile, 2012 Año 12 Num 5