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Hipertens riesgo vasc. 2010;27(4):135–137

1889-1837/$ - seedoi:10.1016/j.hipe

�Autor para corCorreos electr

parmario@ub.ed (

EDITORIAL

Control de la hipertension arterial, variabilidad de la presionarterial e ictus

Control of high blood pressure, blood pressure variability and Stroke

P. Armarioa,� y C. Sierrab

aUnidad de Hipertension y Riesgo Vascular, Servicio de Medicina Interna, Hospital General de L’Hospitalet, Universidad deBarcelona, Barcelona, EspanabUnidad de Hipertension Arterial, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clınic de Barcelona, Universidad de Barcelona,Barcelona, Espana

Recibido el 27 de abril de 2010; aceptado el 27 de abril de 2010Disponible en Internet el 11 de junio de 2010

El ictus es la tercera causa mas frecuente de mortalidad,despues del cancer y de la enfermedad cardiaca, tanto enlos paıses desarrollados como en los paıses en desarrollo1. EnEspana, el ictus representa la primera causa de mortalidaden el hombre y la tercera en la mujer, siendo una causaimportante de incapacidad, y por otra parte, es uno de losfactores que contribuye al desarrollo de alteracion de lafuncion cognitiva y demencia2.

Los factores de riesgo de ictus incluyen los no modifica-bles, como la edad, que dobla el riesgo de ictus por cadadecada sucesiva a partir de los 55 anos, y la historia familiar,y los modificables, que son fundamentalmente la HTA, ladiabetes mellitus, la fibrilacion auricular, la dislipemia, elhabito tabaquico, y el elevado consumo de alcohol3. La HTAes el factor mas importante susceptible de intervencion: surelacion con el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares hasido bien establecida en diversos estudios poblacionales asıcomo en estudios de intervencion4,5. De la misma manera,aunque el riesgo relativo de desarrollo de un ictus es maselevado para los que padecen una fibrilacion auricular, laelevada prevalencia de HTA en la poblacion es lo que laconfigura como el principal factor de riesgo para eldesarrollo de patologıa cerebrovascular.

front matter & 2010 SEHLELHA. Publicado por Elseviert.2010.04.001

respondencia.onicos: pedro.armario@sanitatintegral.org,P. Armario).

Los mecanismos etiopatogenicos por los que la HTAprovoca patologıa cerebrovascular son diversos, complejosy no completamente aclarados. Los ultimos estudios ponende manifiesto la importancia no solo del valor de la PAper se, sino de su variabilidad.

Estudios de observacion han demostrado que la relacionde la elevacion de la PA con el riesgo de morbilidad ymortalidad cardiovascular es de tipo continua, a partir deniveles de PA por encima de 115/75mmHg. Diversos ensayosclınicos han mostrado el beneficio de la reduccion de la PAen la prevencion de la morbilidad y mortalidad cardiovascu-lar, y dicho beneficio esta en relacion directa con eldescenso de la PA conseguido con los distintos farmacosantihipertensivos de primera linea6, habiendose observadoen todos los grupos de edad, incluso en los pacientesmayores de 80 anos, como ha sido recientemente demos-trado en el estudio HYVET7. Nuestro propio grupo ya observohace 2 decadas, que una mejorıa notable en el control de laHTA a nivel poblacional8 se tradujo en una reduccion en lamortalidad por ictus9. Mas recientemente se ha observadouna relacion entre los niveles de PA y grado de control de laHTA con la mortalidad por ictus, siendo esta inferior enpaıses como EE.UU. y Canada respecto a Espana y otrospaıses europeos en los que las tasas de control de la HTAfueron mas bajas10.

Un estudio realizado en nuestro paıs por Redon et al11,llevado a cabo en sujetos de 60 anos o mas, puso demanifiesto que entre los sujetos hipertensos, solo un 29,1%

r Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

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P. Armario, C. Sierra136

presentaban una PA dentro del objetivo terapeutico(el 35,7% en el total de la poblacion estudiada). Estosautores observaron que un pobre control de la HTA y laprevalencia de hipertrofia ventricular izquierda medidamediante electrocardiograma fueron los principales factoresrelacionados con la mortalidad por ictus, despues de ajustarpor edad, sexo, obesidad y diabetes. Como dato muyinteresante, estos autores observaron diferencias de morta-lidad por ictus en las distintas comunidades de Espana,siendo mayor en las que presentaron una tasa mas baja decontrol de la HTA y una mayor prevalencia de hipertrofiaventricular izquierda. A nivel de Europa, tambien se hanobservado diferencias en el riesgo de ictus, siendo mayoren los paıses del este, y menores en los paıses del sur deEuropa12.

La variabilidad de la PA es un fenomeno complejo, queincluye fluctuaciones a corto plazo, cambos estacionalesy variabilidad a largo plazo. La introduccion de lamonitorizacion ambulatoria no invasiva de la presion arterial(MAPA) ha permitido avanzar en el estudio de algunosaspectos de su variabilidad, si bien los primeros avances enel tema derivan de los estudios realizados medianteregistros intraarteriales de la PA13. Un estudio ya clasicopublicado en 1983 por Mancia et al14, llevado a cabo en 89sujetos (normotensos e hipertensos), en los cuales se realizoun registro intraarterial durante 24 h (metodo de Oxford),hizo importantes contribuciones al estudio de la variabilidadde la PA. En dicho estudio, la variabilidad se valoro como ladesviacion estandar y los coeficientes de variacion obtenidosseparadamente para cada media hora, ası como la desvia-cion estandar y los coeficientes de variacion obtenidos apartir de los 48 valores medios. El uso cada vez mas ampliode la MAPA en el estudio de los sujetos hipertensos, hapermitido confirmar que la variabilidad global de la PA es lasuma de las variaciones ocasionadas por el ritmo circadianoy otros factores relacionados con el tono vasomotor, lasdebidas a la respiracion y actividad simpatica, y la respuestaa estımulos presores, tanto de tipo fısico como mental15.

La relacion entre variabilidad de la PA y la afectacion deorganos diana o el incremento del riesgo de eventoscardiovasculares ha sido un tema estudiado en la literaturamedica desde hace anos. La mayorıa de estudios se hancentrado en la variabilidad a corto plazo, basandosebasicamente en la evaluacion de la variabilidad de la PAdurante la monitorizacion de la PA durante la MAPA, y enmenor medida mediante el uso del registro continuo latido alatido de la PA, bien mediante el registro intraarterialde la PA o bien de forma no cruenta. Los resultadosde la literatura son discordantes, dado las frecuentesdificultades metodologicas. Un amplio estudio, reciente-mente publicado, llevado a cabo en 8.938 sujetos de11 poblaciones, mostraron que la variabilidad de la PAvalorada mediante registro ambulatorio de la PA durante24 h contribuyo muy poco (o1% en la prediccion de eventoscardiovasculares) a la estratificacion del riesgo, mas alla delo aportado por la PA-24 h16.

El mayor beneficio en la prevencion primaria y secundariadel ictus deriva del grado de control de la elevacion de laPA17, aunque existen algunos datos que apuntan que algunosfarmacos antihipertensivos puedan aportar mas beneficioque otros. La idea de que la variabilidad de la PA anadeimportante informacion al riesgo de ictus no es nueva.

Ya hace 2 decadas, los investigadores del estudio STOP18,observaron que el tratamiento antihipertensivo disminuyo elriesgo de ictus mas de lo que podrıa esperarse de lareduccion de la PA conseguida, y ellos sugirieron que podrıaser debido a la reduccion de la variabilidad de la PA. Estudiosposteriores han observado una asociacion entre variabilidadde la PA y riesgo vascular, pero como se ha mencionadoanteriormente, se basan fundamentalmente en las variacio-nes de la PA a corto plazo, durante la monitorizacion de la PAdurante la MAPA o mediante la automedida de la PA endomicilio. Con respecto al ictus, datos del estudio Ohasa-ma19 han mostrado que la variabilidad de la PA dıa a dıa endomicilio era un predictor de la mortalidad por ictus, pero lainformacion acerca de la variabilidad de la PA entre distintasvisitas a lo largo del tiempo es muy escasa.

Recientemente se han publicado varios artıculos, que hanaportado interesantes contribuciones a este tema. Rothwellet al20,21, en estudios basados en la variabilidad de la PA alargo plazo, en amplias cohortes, observaron que lavariabilidad de la PA visita a visita y la PAS maxima alcanzadafueron fuertes predictores de la aparicion de ictus, y que lavariabilidad residual de la PAS se asocio a un incremento delriesgo. Estos hallazgos apoyarıan la hipotesis de que lavariabilidad residual de la PAS comporta un mayor riesgovascular y de que la HTA estable tiene un mejor pronosticoque la HTA episodica. Si bien existen algunos datos queapoyan el valor pronostico de la variabilidad de la PA visita avisita, no existen datos previos sobre el valor de la PASmaxima.

En una reciente revision sistematica y metanalisispublicados tambien por el mismo grupo22,23, que incluıaanalisis de 389 (28%) de 1.272 estudios en los que se disponıade la media y desviacion estandar de la PAS durante elseguimiento, se observo que en relacion al placebo y otrosfarmacos antihipertensivos, los antagonistas del calcio,mostraron una reduccion de la variabilidad interindividualde la PAS. En este metanalisis los autores observaron que un12,7% de la variabilidad de la PA durante el seguimiento eraatribuida a los pacientes y a las caracterısticas del ensayoclınico, mientras que un 67,6% serıa atribuido al tipo defarmaco antihipertensivo al cual fueron asignados. Losefectos del tratamiento sobre la variacion interindividualde la PAS se correlacionaron con los efectos sobre el riesgode ictus, independientemente de las diferencia en la PASmedia. Estos mismos autores observaron que el menor riesgode ictus en el grupo tratado con amlodipino (Hazard ratio0,78: IC 95% 0,67–0,90) era parcialmente atenuado trasajuste por la PAS media durante el seguimiento (0,84, IC 95%0,85–1,16), con hallazgos similares para la enfermedadcoronaria. Los autores concluyen que los efectos opuestosde los betabloqueantes y de los antagonistas del calcio sobrela variabilidad de la PA podrıan explicar, al menos en parte,los efectos observados sobre el riesgo de ictus que sehabrıan esperado a partir de la PAS media observada.

Tras estos resultados se abre sin duda una interesantehipotesis que serıa de gran interes clınico y que debera serdemostrada en futuros estudios. Sin duda, para prevenir eldesarrollo de un ictus se debe tener controlada la PA, pero ala vista de lo expuesto el farmaco ideal sera probablementeaquel que reduzca la PA sin aumentar la variabilidad de lamisma, o mejor aun, que disminuya tambien la variabilidadde la PA.

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