control de calidad en hemostasia. fase pre-analÍtica limpieza del material solucion de hipoclorito...
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Control de calidad en Hemostasia
Control de calidad en HemostasiaFASE PRE-ANALÍTICA
Limpieza del material SOLUCION DE HIPOCLORITO DE SODIO
1% V/V uso general
2.5% V/V lavado de material de vidrio
10% V/V sangre derramada MEZCLA SULFOCRÓMICA
Control de calidad en Hemostasia
Obtención de la muestra. INDICACIONES PARA EL PACIENTE
Ayuno
Estrés
Reposo
DrogasFICHA DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE
Control de calidad en Hemostasia
SELECCIÓN DEL ANTICOAGULANTECitrato Trisódico - 0.109 o 0.129 M (3.2% o 3.8%) Comité
Americano para Estándares de Laboratorio Clínico (NCCLS)
- 0.10 o 0.12 M Comité Europeo para Estándares de Laboratorio Clínico ( ECCLS)
- 3.2% Sociedad Internacional de Hemostasia y Trombosis (ISHT)
Control de calidad en Hemostasia
Citrato ácido de Sodio: (pH 5.8) Mezcla (1:1) de Citrato de sodio 0.11M y Ac. Cítrico 0.11M.
- Evita la Activación de plasminógeno en presencia de altos niveles de t-PA, útil también en ensayos inmunológicos y funcionales de t-PA y PAI
EDTA
- Para estudios por métodos de biología molecular
Control de calidad en Hemostasia
EXTRACCIÓN DE SANGRE
• No se aconseja utilizar sangre capilar.
• La sangre venosa debe ser obtenida por punción
rápida y precisa, evitando la formación de espuma,
el éxtasis venoso y la contaminación con
tromboplastina tisular (torniquete menos de un
minuto)
Control de calidad en Hemostasia
• La sangre arterial debe ser obtenida por punción
directa no traumática.
• Evitar la extracción por catéter, de ser
indispensable, realizar la extracción con doble
jeringa y descartar los primeros 5 a 10ml de
sangre.
Control de calidad en Hemostasia• No se aconseja la extracción con tubos de vacío,
aunque estos tubos pueden utilizarse para colocar la sangre una vez abiertos.
• Relación ac / sgre (1+9)
• La relación Anticoagulante / Sangre varía cuando el
Hto. se encuentra fuera del rango de 25 – 50%. Para
calcular el citrato a utilizar se usa la siguiente
fórmula:
Sangre entera en ml = 9 x citrato de Na en ml x 0,55
1 – Hto en (v/v)
Control de calidad en Hemostasia
• Descartar los tubos que no mantengan adecuada relación ac/ sgre y aquellos que muestren hemólisis visible.
• Centrifugar las muestras y separar los plasmas con pipetas de plástico lo mas rápido posible.
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Procesamiento de la muestra
a. Plasma citratado rico en plaquetas (PRP)
Centrifugar 5 min. a 900 rpm, separar el plasma y
mantener a temperatura ambiente hasta 2 hs
Función plaquetaria y TPR
Control de calidad en Hemostasia
b. Plasma citratado pobre en plaquetas (ppp)
Centrifugar 10 min. a 3000 rpm, plasma
relativamente pobre en plaquetas ( <10.000/ mm3).
Utilizar dentro de las 4 horas para estudios
prequirúrgicos y control de anticoagulación en
pacientes sin antecedentes de sangrado o
trombosis.
Control de calidad en Hemostasiac. Plasma citratado libre de plaquetas
Doble centrifugación de 15 min. a 4500 rpm (<5.000
pq/mm3) permite realizar todos los estudios, se puede
fraccionar y congelar junto a un testigo normal.
Es el procedimiento ideal para preparar muestras que
deben ser derivadas a otros laboratorios para su
estudio.
Control de calidad en Hemostasia
d. Plasma citratado libre de plaquetas
Pasar PPP por un filtro Milipore de 0.22 um de poro, para muestras que deban guardarse a -70°C junto con un testigo normal.
Presenta el inconveniente que suele activar las muestras.
Control de calidad en Hemostasia
e. Preparación de pool de plasmas normales
Se extrae sangre a 10 sujetos normales con básico
de coagulación normal y se prepara PPP, se
fracciona y se conserva a -80°C hasta 6 meses o
solo 1 mes si se guarda a -20°C.
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f. Preparación de plasma adsorbido
Es plasma desprovisto de los factores vitamina
K dependiente (II ,VII, IX y X). Se obtiene a
partir de sangre anticoagulada con oxalato de
sodio 0.1M en relación 1+9.
Control de calidad en Hemostasia
El PPP oxalatado se mezcla con Sulfato de Ba (50
mg por ml de plasma). Se incuba 15 min a 37°C,
mezclando por inversión periódicamente, se
centrifuga y se recoge el sobrenadante. Se controla
haciendo un TP que deberá ser mayor a 60 seg.
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g. Preparación de suero envejecido
Aporta los factores VII, IX, X y un 50% de XI y
XII. Se obtiene dejando coagular la sangre en tubo
seco por espacio de 4 hs. Se centrifuga 15 min a
3000 rpm. Se puede mantener a 4°C por 24 horas
o fraccionar y congelar.
Control de calidad en Hemostasia
h. Preparación de plasma envejecido
Deficitario en factor V y VIII, se extrae sangre con
Oxalato de sodio 0.1 M en proporción ac/srge
1+9, se obtiene PPP y se lo incuba a 37°C.
Cuando el TP es mayor a 60 segundos se lo
fracciona y congela.
Control de calidad en Hemostasia
Conservación de las muestras- Hasta 2 hs 18-25°C- Mas de 2 horas 4°C- Mas de 1 día fraccionar plasma y guardar
congelado a -20°C o menos, junto a testigos normales.
- Muestras para evaluar función plaquetaria se procesan dentro de las 4 hs. de la extracción.
Control de calidad en Hemostasia
Transporte de las muestras
Cualquiera sea la distancia se remitirán las muestras congeladas, con hielo seco, y en un recipiente adecuado para su conservación, acompañadas de controles normales procesados de igual forma.
Control de calidad en Hemostasia
Estabilidad de la muestra
Para usar plasma o reactivos congelados,
descongelarlos rápidamente a 37ºC, dejar a
temperatura ambiente 30 minutos y utilizarlos
antes de 2 horas. No deben usarse muestras
congeladas y descongeladas más de una vez.
Control de calidad en Hemostasia
Variaciones con el tiempo/temperatura de:
Inmediatamente luego de la centrifugación
Plasma luego de 8 hs a:
20°C 37°C
Tiempo de Quik % 100 94 72APTT (seg) 36 41 48FACTOR V % 100 95 60FACTOR VII % 100 100 95FACTOR VIII % 100 70 55FACTOR IX % 100 95 85
Control de calidad en Hemostasia
Elección de Reactivos
- Sensibilidad: variación, en segundos, de las pruebas, con pequeñas variaciones en la actividad de los factores o la presencia de inhibidores.
- Evaluar la necesidad de mayor sensibilidad teniendo en cuenta el tipo de muestras que se procesa.
Control de calidad en Hemostasia
FASE ANALÍTICAPrograma de administración de la calidad
• 1. Mantenimiento de los coagulómetros y/o baños
termostatizados (deben estar especificados los
intervalos de tiempo en el que se realiza).
• 2. Calibración de pipetas.
Control de calidad en Hemostasia
Programa de administración de la calidad
• 3. Realizar diariamente el procesamiento de
materiales de control interno.
• 4. Participar en un programa de control externo.
• 5. Evaluar la veracidad del dato.
Control de calidad en Hemostasia
Control de Calidad Interno (CCI)
Evalúa la precisión de la metodología utilizada. Es decir la concordancia entre medidas repetidas de una muestra.
Se utilizan materiales de control y se observa si los resultados obtenidos están dentro de los limites de variación esperados para esas muestras.
Control de calidad en HemostasiaPuntos a tener en cuenta ara realizar un CCI:
-Planificar el CCI en base al requerimiento de lo que se va a evaluar
Lab. 24 hs controlar cada 6 hs (TP, KPTT, TT, FI)
Gran cantidad de muestras en batch
-manual------------------ controlar c/50 muestras
-coagulómetros---------controlar c/100 muestras
Control de calidad en Hemostasia
-Seleccionar el material de control adecuado
Pool de plasma citratado de 20 donantes normales conservado a -80°C y descongelado a 37°C Pool de plasma citratado conservado a -20°C para 1 semana
Control de calidad en Hemostasia
Procesar 10 veces, para calcular la media (x)
y el desvío estándar (DS o S2)
Estos serán los valores de referencia ideales para los controles
.
Control de calidad en Hemostasia
Plasma control liofilizado comercial:
Reconstituir con agua destilada (pH 6.8-7.2) usar luego de los 30 min. Traen los rangos de aceptabilidad para cada determinación.
Incluir un control normal y otro patológico en el rango de interés clínico.
Control de calidad en Hemostasia
-Evaluar los resultados del control de calidad
Los resultados se evalúan contra el valor ideal previamente establecido (x) y en general se aceptan como validos aquellos que caigan dentro de +/- 2 DS
Control de calidad en Hemostasia
Carta de Control de Calidad
Control de calidad en Hemostasia
Reglas de Westgard
Son un conjunto de reglas que definen la aceptación o rechazo de una corrida, basándose en el comportamiento de los controles con respecto a la media, tomando como limites unidades de SD.
Algunas detectan errores sistemáticos y otras errores aleatorios.
Control de calidad en Hemostasia
Coeficiente de Variación (CV)
Es una medida de la variabilidad de los resultados, se expresa como porcentaje y se calcula teniendo en cuenta X y SD:
CV= SD/X . 100
Control de calidad en Hemostasia
Los coeficientes de variación (CV) entre dos controles realizados en días sucesivos deben ser:
-Para las pruebas globales < 5% usando automatización y < 10% para técnicas manuales.
-Para dosaje de factores por método coagulable < 10% y para técnicas amidolíticas <5%.
Control de calidad en Hemostasia
Control de Calidad Externo
Evalúa la habilidad de un laboratorio para obtener un resultado correcto, es decir, evalúa la sensibilidad de la metodología utilizada.
Permite compararlo con el desempeño de los pares.
Control de calidad en Hemostasia
Programas de Evaluación Externa de la Calidad para Hemostasia
Internacionales:
a- United Kindom National External Assesment Schemes (www.ukneqas.org.uk)
b- College of American Pathologist (www.cap.org)
Control de calidad en Hemostasia
Nacionales:
a- Subprograma Hemostasia del Programa de Evaluación Externa de la Calidad de la Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires (www.faba.org.ar)
Control de calidad en Hemostasia
Controles Privados Accesibles en Argentina:
a- Unity Quality Control Program de Bio Rad (www/bio-rad.com)
b- Programas de usuarios de la Firma Diagnostica Stago (www.roche.com.ar)
Control de calidad en Hemostasia
Generalidades del CCE:
Se envía el mismo material control a los distintos laboratorios participantes con grado de complejidad variable respecto al número de análisis y la frecuencia de envío.
Control de calidad en Hemostasia
Evaluación del desempeño del laboratorio:
Se calculan X , SD y CV de cada determinación agrupando a los participantes en diferentes grupos según los reactivos y el sistema de detección utilizado. El programa puede tomar como valor real la media del grupo o un valor de referencia establecido por un laboratorio de referencia.
Control de calidad en Hemostasia
Grupo III
GrupoII
Grupo I
Material control
Control de calidad en Hemostasia
El laboratorio puede comparar sus resultados con la media a través del índice de desvío estándar SDI
SDI= D-X/SDD: valor informadoX: media del grupo de pares o valor verdaderoSD: desvío estándar del grupo de pares
Control de calidad en Hemostasia
SDI < 0.5 ------- Desempeño excelente
0.5< SDI < 1 ------- Desempeño satisfactorio
1< SDI < 2 ------- Desempeño aceptable
SDI > 2 ------- Mal desempeño, chequear sistemas
Control de calidad en Hemostasia
Diagrama de Youden
Control de calidad en HemostasiaDiagrama de Youden
Control de calidad en Hemostasia
Si el valor obtenido es inaceptable se debe intentar clasificar el problema entre los siguientes tipos:
-Error de tipeo al informar los datos
-Problema metodológico (incorrecta calibración, reactivos mal reconstituidos, resultado cercano al limite de detección del método, problemas no detectados por el CCI)
Control de calidad en Hemostasia
- Problema con los materiales de control (no respetar el tiempo de reconstitución, no utilizar el agua apropiada, diluciones erróneas)
- Problema de cálculo de los resultados- No hay explicación para el problema (20% de los
casos)
En caso de identificar el problema ejecutar acciones correctivas.
Control de calidad en Hemostasia
Para evaluar el desempeño de un laboratorio como inaceptable deben ser inaceptables los resultados obtenidos en tres evaluaciones consecutivas.
Control de calidad en Hemostasia
FASE POST-ANALÍTICA
Una vez obtenido el resultado es responsabilidad del personal profesional del laboratorio validar clínicamente los resultados.
Datos de Laboratorio
Datos Clínicos Antecedentes
Familiares
Validación clínica De los
Resultados
SiDiagnostico de
Patología
Hereditaria
No
InformarSe sugiere
una Nueva Muestra para Confirmar
RepetirCon Nueva
Muestra
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MUCHAS GRACIAS!