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Contribución de la Medicina Fetal a la Salud

Neonatal y Pediátrica

Lucas OtañoServicio de Obstetricia

Unidad de Medicina Fetalwww.hospitalitaliano.org.ar/obstetricia

Es la rama de la medicina que trata el crecimiento, desarrollo, el cuidado y el tratamiento del feto y los factores que puedenafectarlo.

Contribución de la Medicina Fetal

Medicina Fetal

La medicina fetal comprende:

• Prevenir

• Pesquisar (screening)

• Predecir

• Diagnosticar

• Establecer la mejor conducta durante el embarazo (incluyendo tratamiento)

• Establecer las mejores condiciones para el nacimiento y la atención perinatal para:


Medicina Fetal

Embarazos con fetos con anomalías de desarrollo o en riesgo de prematurez

La Medicina Fetal tiene como objetivosprincipales prevenir o disminuir la morbimortalidad fetal, perinatal, infantil y a largo plazo.


Medicina Fetal

Principales causas de Mortalidad Infantil en U.S.A .

Principales causas de Mortalidad Infantil en U.S.A .

2,6

4,3

10,3

17,9

22,9

0 5 10 15 20 25

InfeccionesPerinatales

ComplicacionesMaternas

Muerte Súbita

Bajo Peso/Prematurez

DefectosCongénitos

Percentaje de muertes infantiles

Guyen B. et al. Pediatrics, 1997Guyen B. et al. Pediatrics, 1997

Principales causas de Mortalidad Infantil en la Rep ública Argentina

Principales causas de Mortalidad Infantil en la Rep ública Argentina

1,6

2,8

6,1

17,8

20

0 5 10 15 20 25

ComplicacionesMaternas

Muerte Súbita

InfeccionesPerinatales

DefectosCongénitos

Bajo Peso/Prematurez

Porcentaje de muertes infantile s

MSAS 1992 - 1995MSAS 1992 - 1995

• Defectos congénitos

• Prematurez/bajo peso

¿Qué respuestas se han producido desde la medicina fetal a los principales problemas quelideran la mortalidad infantil?

¿Cuáles son los caminos promosorios para lospróximos años?


Medicina Fetal

Diagnóstico prenatal no invasivoDiagnóstico prenatal no invasivo

• Ecografía (2D, 3D, 4D)

• Ecocardiografía

• Doppler

• Resonancia magnética

• TC multislice 64

• ADN fetal en sangre materna



• Doppler




Aemia fetal: evaluación no invasiva

Pico Sistólico Arteria Cerebral Media

Aemia fetal: evaluación no invasiva

Pico Sistólico Arteria Cerebral Media




• Doppler






• Doppler




Fetal Diagn Ther 2011;29:238




• Doppler






• Doppler




Ácidos nucleicos fetales en plasma materno

Exon 7 (n=60)

Sensibilidad: 94 %

Especificidad: 75 %

Exon 7 y 5 (n=25) (no publicado)

Sensibilidad: 100 %

Especificidad: 100 %

Sensibilidad: 100 %

Especificidad: 97,9 %

Valor predictivo negativo: 100 %

Valor predictivo positivo: 96,6 %

BMJ 2011;342:c7401


Trisomía 13

Sensibilidad: 100 %

Especificidad: 98,9 %

Trisomía 18

Sensibilidad: 91,9 %

Especificidad: 98 %

PLoS ONE July 2011;6:e21791


Diagnóstico prenatal invasivoDiagnóstico prenatal invasivo

• Diagnóstico genético preimplantación

• Aspiración de vellosidades coriónicas

• Biopsia de placenta

• Amniocentesis

• Cordocentesis

• Cardiocentesis

• Toracocentesis

• Vesicocentesis

• Otras (Biopsia de piel, drenaje de colecciones, etc.)

• Diagnóstico genético preimplantación

• Aspiración de vellosidades coriónicas

• Biopsia de placenta

• Amniocentesis

• Cordocentesis

• Cardiocentesis

• Toracocentesis

• Vesicocentesis

• Otras (Biopsia de piel, drenaje de colecciones, etc.)

Laboratorio en diagnóstico prenatalLaboratorio en diagnóstico prenatal

• Citogenética clásica

• Citogenética molecular (FISH)

• Análisis bioquímicos

• Análisis moleculares

– PCR

– Real-time PCR

– QF-PCR

– CGH

– Microarrays

• Citogenética clásica

• Citogenética molecular (FISH)

• Análisis bioquímicos

• Análisis moleculares

– PCR

– Real-time PCR

– QF-PCR

– CGH

– Microarrays

ScreeningScreening

• 1er trimestre:

11 – 14 semanas

– Aneuploidías

– Cardiopatías

– Otras malformaciones

– Preeclampsia – RCIU

– Corionicidad

• 1er trimestre:

11 – 14 semanas

– Aneuploidías

– Cardiopatías


– Preeclampsia – RCIU

– Corionicidad

• 2do trimestre: 16 – 24 sem

– Aneuploidías

– DTN

– Cardiopatías


– Prematurez

– Preeclampsia - RCIU

• 2do trimestre: 16 – 24 sem

– Aneuploidías

– DTN

– Cardiopatías


– Prematurez

– Preeclampsia - RCIU

Screening de anomalías cromosómicas 11-14 sem

Kagan et al. UOG 2010;36:542-7

Screening 1er trimestre en 2 etapasScreening 1er trimestre en 2 etapas

1°°°°) Riesgo para tri 21

TN + free β hCG + PAPP-A

1°°°°) Riesgo para tri 21

TN + free β hCG + PAPP-A

Nicolaides y col. 2011Nicolaides y col. 2011

Bajo riesgo

< 1 : 1000(83,5 % población)

Bajo riesgo

< 1 : 1000(83,5 % población)

Alto riesgo

> 1 : 100(1,5 % población)

Alto riesgo

> 1 : 100(1,5 % población)

Riesgo intermedio

> 1 : 100 - < 1 : 1000(15 % población)

Riesgo intermedio

> 1 : 100 - < 1 : 1000(15 % población)

2°°°°) Centro 3rio

•Hueso nasal

•Ductus venoso

•Regurg. Tricuspídea

• Arteria hepática

2°°°°) Centro 3rio

•Hueso nasal

•Ductus venoso

•Regurg. Tricuspídea

• Arteria hepática

Seguimiento

habitual

Seguimiento

habitual

Cariotipo

fetal

Cariotipo

fetal

-- ++

Sensibilidad 98 %

TFP 3 %

Tendencia secular de la edad materna como indicación de estudios genéticos invasivos

(n = 4.242)

p=0,33

Unidad de Medicina Fetal, 2010 Otaño, Aiello, Sod y col. Buenos Aires, Argentina 2010

Tendencia secular de la ansiedad materna como indicación de estudios genéticos invasivos

(n = 4.242)

P=<0,0001


Tendencia secular de la screening más hallazgo ecográfico como indicación de estudios genéticos

invasivos (n = 4.242)

P=<0,0001

Otaño, Aiello, Sod y col. Buenos Aires, Argentina 2010Unidad de Medicina Fetal, 2010

Procedimientos realizados por anomalía

cromosómica detectada(n = 4.242)

P=<0,001


Fetal Diagn Ther 2011;29:127-34

Screening cardiopatías 11-14 sem: ductus venoso

Cheleman 2011, Pereira 2011, Reumbuskos 2011

Screening cardiopatías 11-14 sem: ductus venoso

%

TFP

4%

75%

58%54%

10%

TFP

8%

TDDuctus Venoso

Válvula tricúspide

Regurgitación

Ecografía 2°trimestre

Feto como pacienteFeto como pacientePero diferente del RN !!

Unidad de Diagnóstico y Tratamiento FetalDiagnóstico y manejo de anomalías


DetecciónAnomalía(~ 20 sem)






• Mielomeningocele

• Hernia diafragmática

• Onfalocele

• Otros



• Onfalocele

• Otros







• Onfalocele

• Otros



• Onfalocele

• Otros

¿Diagnóstico?¿Diagnóstico?

Mielomeningocele (n=40)Mielomeningocele (n=40)

Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal, HIBA, 2007Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal, HIBA, 2007

Mielomeningocele (n=40)Mielomeningocele (n=40)

Defecto aislado

n=31 (77%)

Defecto aislado

n=31 (77%)

Defecto asociado

n=9 (23%)

Defecto asociado

n=9 (23%)

Anomalías cromosómicas

n=3


n=3

Otros defectos

n=6

Otros defectos

n=6

47,XX,+18

69,XXY

69,XXY

47,XX,+18

69,XXY

69,XXY

Anomalías renales (4)

Limb-Body Wall complex

Cardiopatía

Anomalías renales (4)


Cardiopatía


Hernia diafragmática (n=19)





Defecto aislado

n=12 (63%)

Defecto aislado

n=12 (63%)Defecto asociado

n=7 (37%)

Defecto asociado

n=7 (37%)

Anomalías cromosómicasAnomalías cromosómicas Otros defectosOtros defectos

47,XY,i(14)(q1.0),+14,+21

47,XX,+18

46,XX(7)/47,XX,+8 (43)

47,XY,i(14)(q1.0),+14,+21

47,XX,+18

46,XX(7)/47,XX,+8 (43)

Sindrome de Fryns

Pentalogía de Cantrell


Atresia anal

Sindrome de Fryns

Pentalogía de Cantrell


Atresia anal


Onfalocele(n=22)

Onfalocele(n=22)


Onfalocele(n=22)

Onfalocele(n=22)

Defecto aislado

n=4 (18%)

Defecto aislado

n=4 (18%)Defecto asociado

n=18 (82%)

Defecto asociado

n=18 (82%)


n = 11 (61%)


n = 11 (61%)

Otros defectos

n = 7 (39%)

Otros defectos

n = 7 (39%)




DetecciónDetección• ¿Aislado?

• ¿Asociado?

• ¿Aislado?

• ¿Asociado?¿Diagnóstico?¿Diagnóstico?



DetecciónDetección

Evaluación• Ecografía especializada


• Estudio genético

• Resonancia Magnética

•Otros





•Otros

DiagnósticoDiagnóstico








•Otros





•Otros

Consulta Equipo

Multidisciplinario

Consulta Equipo

Multidisciplinario









•Otros





•Otros

Seguimiento¿Terapia fetal?

Seguimiento¿Terapia fetal?

Consulta Equipo

Multidisciplinario

Consulta Equipo

Multidisciplinario

Conducta perinatalConducta perinatal


Tratamiento neonatalTratamiento neonatal


Unidad de Medicina FetalDiagnóstico y manejo de anomalías

Unidad de Medicina FetalDiagnóstico y manejo de anomalías

AnomalAnomalíías fetales as fetales CasosCasos

SNCSNC 221221

CardCardííacasacas 178178

GenitourinariasGenitourinarias 162162

Pared abdominal Pared abdominal -- digestivasdigestivas 120120

PatologPatologíía gemelara gemelar 9999

TorToráácicascicas 8282

Cara y cuello Cara y cuello 6060

Anemia fetal Anemia fetal 4444

MusculoesquelMusculoesquelééticasticas 4141

OtrasOtras 155155

TotalTotal 11621162

Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal, HIBA, Septiembre 2010Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal, HIBA, Septiembre 2010

Terapia fetal: Fetoscopía láser

Am J Obstet Gynecol, Feb 2008

Terapia fetal: Cirugía fetal a cielo abierto

N Engl J Med 2011;Feb 9

La cirugía prenatal del

MMC redujo la necesidad

de derivación ventrículo-

peritoneal y mejora los

resultados motores a los

30 meses, pero se asoció a

riesgos maternos y fetales.

22 weeks 33 weeks

Natural hystory of severe aortic estenosis Natural hystory of severe aortic estenosis

Editorial: In-utero intervention for hypoplastic left heart syndrome – a perinatologist’s perspective. LE Wilkins-Haug Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:481-6Editorial: In-utero intervention for hypoplastic left heart syndrome – a perinatologist’s perspective. LE Wilkins-Haug Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:481-6

LVLV LVLV

RVRVRVRV

IntroductionIntroduction

• US guided

• Percutaneous

• Maternal epidural

• Fetal position

• Fetal paralysis & analgesisa

• 19-18G needle

• 0.014-in guidewire

• Valvuloplastic baloonsmaller than the aortic annulus

• US guided

• Percutaneous

• Maternal epidural

• Fetal position

• Fetal paralysis & analgesisa

• 19-18G needle

• 0.014-in guidewire

• Valvuloplastic baloonsmaller than the aortic annulus

Fetal aortic valvuloplastyFetal aortic valvuloplasty

Tworetzky W et al. Circulation 2004;110:2125-2131Tworetzky W et al. Circulation 2004;110:2125-2131

IntroductionIntroduction

IFMSS 2011

Tworetzky W et al. Circulation 2004;110:2125-2131Tworetzky W et al. Circulation 2004;110:2125-2131IFMSS 2011

ProceduresPercutaneous ultrasound guided - fetal aortic valvuloplasty

Case 3: 22 weeks

IFMSS 2011

Fetal Cardiac Intervention RegistryProposal and Update

IFMSS 2011

IFMSS 2011

*

A

P

*

*

Medición de longitud cervical


Prevención de parto prematuro con progesterona

Fetal Medicine

Foundation (2007)

Columbia

Laboratories

(2007)

NICHD/NIH

(2011)

Longitud

cervical≤ 15 mm < 28 mm 10 – 20 mm

ProgesteronaMicronizada

(óvulos)Gel (aplicador) Gel (aplicador)

Dosis 200 mg 90 mg 90 mg

Comienzo 24+018+0-22+6

20+0-23+6

Suspensión 34+6 36+6 36+6


Resultados adversos: Fonseca (<15 mm) De Franco (<25 mm) Hassan (10-20 mm)

ResultadoN°°°° eventos / N°°°° total RR

(IC 95%)NNT

Progest Placebo

PP < 34 s 56/372 94/367 0,60 (0,40-0,80) 10

PP < 33 s 44/372 72/367 0,54 (0,45-0,78) 11

PP < 32 s 38/372 56/367 0,57 (0,40-0,83) 13

PP < 28 s 20/372 40/367 0,50 (0,30-0,83) 18

PP < 35 s 71/372 104/367 0,64 (0,53-0,89) 11

SRD 18/383 40/380 0,46 (0,27-0,79) 18

UTIN 69/383 95/380 0,73 (0,55-0,96) 15

Morbimortalidad

comp.36/383 61/380 0,59 (0,40-0,87) 15

< 1500 grs 33/382 60/377 0,55 (0,37-0,82) 14

Apgar <7 a 5’ 12/380 24/378 0,50 (0,26-0,98) 31

R Romero y K Nicolaides, 2011

Intervención Previene RR (IC 95%) NNT

Sulfato de Mg Eclampsia 0,41 (0,29-0,58) 100

Aspirina Preeclampsia 0,83 (0,77-0,89) 72

Sulfato de Mg Parálisis cerebral 0,69 (0,55-0,84) 52

Corticoides

prenatales

SDR 0,66 (0,59-0,73) 11

Muerte neonatal 0,69 (0,58-0,81) 22

Intervenciones en medicina perinatal y obstetricia


Intervenciones en medicina perinatal y obstetricia

Intervención Previene RR (IC 95%) NNT

Sulfato de Mg Eclampsia 0,41 (0,29-0,58) 100

Aspirina Preeclampsia 0,83 (0,77-0,89) 72

Sulfato de Mg Parálisis cerebral 0,69 (0,55-0,84) 52

Corticoides

prenatales

SDR 0,66 (0,59-0,73) 11

Muerte neonatal 0,69 (0,58-0,81) 22

Progesterona

vaginal en

cuello corto

Parto prematuro

(< 33 sem)0,55 (0,33-0,92) 14

SDR 0,39 (0,17-0,92) 22


Prevención de parto prematuro con progesterona

¿Screening universal de longitud cervical en

el 2°trimestre?

Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:22-37

Objetivo: determinar si la medición de rutina de la longitud cervical por

eco TV en embarazo único de bajo riesgo puede ser una estrategia costo-

efectiva

Métodos:

- Modelo de análisis de decisión.

- Medición de longitud cervical por eco TV de rutina: No vs. SI (18-24

sem)

- En SI: progesterona vaginal diaria si el cuello <15mm

- El análisis asume que progesterona reduce PP <34 sem en 45%.


el 2°trimestre?


Resultados:

- Medición del cérvix de rutina es la estrategia dominante.

Por cada 100.000 mujeres:

-Se ahorrarían u$s 12.119.947

- Se ganarían 423,9 años de vida ajustado por calidad.

- Se prevendrían 22 casos de muerte neonatal o secuelas neurológicas de

largo plazo.

La estrategia dejaría de ser costo-efectiva si:

-El costo de la ecografía superara los u$s 187

- Si la reducción de PP <34 sem con progesterona fuera <20%


el 2°trimestre?


Conclusiones:

El screening universal de la longitud cervical por

ecografía transvaginal parece ser una estrategia costo-

efectiva bajo una amplia gama de circunstancias, como

ser: distintas tasas de PP, valor predictivo del cuello

corto, y costos.


el 2°trimestre?

Obstet Gynecol 2010;116:402-14

Aspirina: Prevención de preeclampsia y RCIU

Obstet Gynecol 2010;116:402-14


UM Parto8s 16s4s

Fertilización

20s 24s 28s 36s12s 32s

AAS ≤≤≤≤ 16 semanas

Reducción PE

RR 0,47 (0,34 – 0,65)

Reducción RCIU

RR 0,44 (0,30 – 0,65)

AAS > 16 semanas

Reducción PE

RR 0,81 (0,63 – 1,03)

Reducción RCIU

RR 0,98 (0,87 – 1,10)


Predicción de preeclampsia en 1°trimestre

K Nicolaides, 2011

Método de screening (TFP de 10%) Preeclampsia

< 34 sem Todas

Anamnesis (NICE) 44 34

Anamnesis (FMF) 49 37

+ PAM 69 52

+ IP uterinas 79 42

+ PAPP-A 55 39

+ PAM + IP uterinas 88 52

+ PAPP-A + PAM 75 50

+ PAM + IP uterinas + PAPP-A 91 52

+ PAM + IP uterinas + PLGF 100 50

Sulfato de Magnesio como neuroprotector

Doyle y col. Cochrane Review 2009, Obstet Gynecol 2009

El SMg prenatal tiene un rol neuroprotector en el feto

pretérmino para alteraciones motoras en la infancia.

Parálisis Cerebral: número necesario a tratar: 63

Además de los efectos en primera infancia, deben

evaluarse los resultados neurológicos a más largo plazo,

especialmente motores y cognitivos.

Mercer & Merlino Obstet Gynecol 2009; 114:650-68

Sulfato de Magnesio como neuroprotector

Conde Agudelo & Romero Am J Obstet Gynecol 2009

Revisión sistemática y meta-análisis: SMg prenatal antes

de 34 sem

6 ESCAs: 4796 mujeres y 5357 niños

Parálsis cerebral: OR 0,69 (0,55 – 0,88)

PC moderada o severa: OR 0,64 (0,44 – 0,92)

Disfunción motora grosera: OR 0,60 (0,43 – 0,83)

Mortalidad infantil: OR 1,01 (0,99 – 1,14)

Sulfato de Magnesio ¿neuroprotector?

Mercer & Merlino Obstet Gynecol 2009; 114:650-68

El sulfato de magnesio puede producir

una disminución del 15 al 30 % en la

ocurrencia de parálisis cerebral en recién

nacidos menores de 32 semanas.

El mecanismo de acción es desconocido.

Sulfato de magnesio para neuroprotección

fetal

Sulfato de Magnesio ¿neuroprotector?

www.SOGC.org/guidelines

SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

Nro 258 May 2011

Sulfato de Magnesio para neuroprotección fetal

Recomendaciones:

Para mujeres con PP inminente (≤31+6 sem) debería considerarse la administración de SMgpara neuroprotección fetal (I-A)

Idealmente dentro de las 4 hs del parto: 4 grs de carga en 30’, seguidos de infusión de 1 gr pothora hasta el parto (II-2B


Invirtiendo la pirámide del control prenatal

K Nicolaides, FDT 2011;29:183

UM Parto8s 16s4s

Fertilización

20s 24s 28s 36s12s 32s

Screening TD (%) TFP (%)

Aneuploidías 98 3

Malformaciones* 100

Espina bífida ¿80?

Cardiopatías > 75% 5-10

Preeclampsia sev >90 10

Muerte fetal ¿?

Diabetes gestacional ¿?

BPEG y APEG ¿?

Prematurez

* Malformaciones:

• Acrania

• Holoprosencefalia

• Gastrosquisis

• Onfalocele

• Megavejiga

• Body salk anomaly



UM Parto8s 16s4s

Fertilización

20s 24s 28s 36s12s 32s

Screening

Crecimiento

Anomalías fetales

Cardiopatías

Prematurez

Preeclampsia sev



¿?

•¿Screening de preeclampsia a las 12 semanas?

•¿Screening de prematurez a las 22 semanas?

•¿Neuroprotección fetal ante PP inminente <32

semanas?

¿Qué tendríamos que incorporar ya?

[email protected]/obstetriciawww.hospitalitaliano.org.ar/obstetricia

Unidad de Medicina FetalHoracio AielloMaría CohenLaura GiménezGustavo IzbizkyPablo MarantzJoselina MarchuetaCésar MellerLucas OtañoMarcelo PietraniGabriela SalvatoreMariel SiriLeandro SuárezRaquel SodAdriana Wojakowsky

Unidad de Medicina FetalHoracio AielloMaría CohenLaura GiménezGustavo IzbizkyPablo MarantzJoselina MarchuetaCésar MellerLucas OtañoMarcelo PietraniGabriela SalvatoreMariel SiriLeandro SuárezRaquel SodAdriana Wojakowsky

Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal

G Barrios C Fustiñana

F De Badiola P Iwanik

CO Konsol P Lobos

J Makarovsky G Mariani

E Ruiz

Unidad de Medicina Molecular,

ICMBE

P Argibay

Romina Cajal

C Sesarini

Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal

G Barrios C Fustiñana

F De Badiola P Iwanik

CO Konsol P Lobos

J Makarovsky G Mariani

E Ruiz

Unidad de Medicina Molecular,

ICMBE

P Argibay

Romina Cajal

C Sesarini

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