Vol. lO, No. 3 PRODUCTOS DE CONTRASTE INTRAVASCULAR, JOSE M. PALIZA 107

SECCION DE IMAGENES

LOSPRODUCTOSDECONTRASTEINTRAVASCULAR

Dr. José M. PalizaDirector, DiagnósticaS.A., Santo Domingo, R.D.

La descripción por Roentgen de los Rayos X da inicioala búsqueda de medios de contraste para visualizar las vís-ceras huecas y el sistema vascular.

La primera radiografía de las arterias de la mano espublicada por Haschek y Lindenthal en 1896, inyectandouna mano amputada!

Los descubrimientos y descripciones continúan. En1906 Voelcker y Lichtenberg hacen la primera pielografíaretrógrada. En 1923 Sicard y Forestier inyectan Lipiodolpor una vena antecubital y lo siguen hasta el corazón y elpulmón, y en el mismo año Berberich y Hirsch hacen arte-riografías y flebografías con bromuro de estroncio al 20%1.

Brooks utiliza ioduro de sodio intra-arterial en 1924.Roseno introduce en 1927 una combinación de úrea y

ioduro de sodio y Monitz efectúa las primeras ar\eriografíascerebralesy renales con ioduro de sodio en 1928.

Todos estos autores coincidían en catalogar el iod!Jrode sodio como muy tóxico y Swick introduce en 1929 elprimer ioduro orgánico que presentaba efectos tóxicosmucho menores, dando inicio de manera práctica a los estu-dios radiológicoscon contraste intravascular.1

Durante las décadas del 20 y del 30 se describen lamayoría de las técnicas para estos procedimientos, las cua-les no han sufrido grandes cambios posteriormente, siendola mejoría práctica a nivelde equipos y material de trabajo.

A principios de la década del 50 se introducen los dia-trizoatos,l derivados del ácido tri-iodo benzoico, represen-tando un nuevo paso de avance por su mejor tole~ancia,apesar de presentar aún ciertas características de toxicidad,en particular a nivel del sistema nervioso central.1 La inves-

tigación continuada llevaal desarrollo de contrastes no ióni-cos los cuales presentan efectos adversos mucho menores,tanto a nivel sistémico como a nivel del sistema nerviosocentral.1

COMPOSICION QUIMICA:

a) lónicos:El núcleo básico de los usados en nuestro país es el

ácido 2,4,6 tri-iodo benzoico (Fig. 1). con sustitucionesa nivel 3 y 5 por aminas y la inclusión de un catión a niveldel radical ácido en posición 1 para hacerlos hidrosolu-bles.

COOH

Fig. 1. Acido Tri-iodo benzoico

108 ACTA MEDICA DOMINICANA MAyo-JUNIO, 1988

En nuestro mercado existen desde el punto de vistapráctico dos sales disponibles: Diatrizoatos (Fig. 2 Y 3)[Trazograf@, Radialar@, Pielograf@, HypaquáID, Urogra-fin~ y lodamida (Fig. 4) [Uromiron<EJ.Estas sales pre-sentan características muy similares y las diferencias entreuna y otra vienen dadas por el catión de sustitución o porlos radicales en posición 3 y 5.

b) No iónicos:Son igualmente derivados del tri-iodo benzoico, pero

las sustituciones son diferentes, en particular no existe uncatión para hacerlos hidrosolubles y por tanto no hay diso-ciación, lo cual elimina el carácter iónico. Existen dosseries, la primera se presentaba como liofilizado ya que e<inestable en solución y es la Metrizamida (Amipaque ); lasegunda serie es estable en solución existiendo dos salesen el mercado, lopamidol lopamiron (Fig. 5) e lohexol

CO-Sodio

H3COOHN NHCOCH3

Fig. 2 Diatrizoato de Sodio

CO-Meglumina'

H3CCOHN NHCOCH3

Fig. 3 Diatrizoato de Meglumina

CO-Meglumina

H3CCONHCH2 NHCOCH3

Fig. 4. lodamida Meglumínica

CH20HI

CO.NCHCH20H

H3CCHOCONH CONHCHCH20HI

CH20H

Fig. 5. lopamidol

CO.CONHCH2CHOHCH20H

CONHCH2CHOHCH20H

Fig. 6. lohexol

Vol. lO, No. 3 PRODUCTOS DE CONTRASTE INTRAVASCULAR. JOSE M. PALIZA 109

Omnipaque (Fig. 6).

FARMACO-CI NETICA:

Para los procedimientos vasculares no es de primordialimportancia el conocimiento de la fármaco-cinética, peropara la urografía, así como para la tomografía axial, sílo es.

La inyección intravenosa de contraste iodado produceun máximo de concentración sanguínea a los 2-3 minutosaproximadamente,2-4descendiendo rápidamente la concen-tración (un 50% a los diez minutos) debido a la difusión alcompartimento extracelular por los gradientes de presiónosmótica; a mayor osmolaridad mayor velocidad de difu-sión?

A partir de los diez minutos disminuye la concentra-ción de manera más lenta,2-3correspondiendo a la elimina-ción renal, la cual se efectúa por filtración glomerular, tantoen los iónicos como en los no-iónicos, aunque existe unamayor concentración urinaria de los no iónicos debido aque no causan un aumento en la diuresis.!

EFECTOS:

IONICOS:Sistémicos:

Los efectos más frecuentes a nivel sistémico son las

náuseas y vómitos, los cuales se presentan en aproximada-mente el 20% de los casos, siendo más frecuentesen lainyección intravenosa que en la intra-arterial.! Es muyfrecuente también la sensación de calor corporal y el dolor,los cuales se atribuyen al efecto vasodilatador periférico ya la hipertonicidad e hiperosmolaridad.1.5

Existe igualmente una disminución relativa y temporalde la función pulmonar en la mayoría de los pacientes~

Las causas de estos fenómenos no han sido bien esta-blecidas, pero se cree que son debidos a factores de libera-ción de histamina y acción sobre el complemento?5 Esosefectos aumentan con mayores concentraciones de iodo(mayor osmolaridad?) y también con una mayor concen-tración de sodio.s

Renales:Los iónicos producen un aumento neto en la diuresis?El efecto más grave a nivel renal es la insuficiencia

renal aguda por necrosis tubular, la cual persiste por 4-14días y suele ser regresiva.5Los pacientes diabéticos o conmieloma múltiple tienen mayor riesgo de lesión renal. Enlos pacientes con mieloma se cree que se produce precipi-tación de la proteína de Bence-Jones por la hiperosmolari-dad, disminuyendo el riesgo con una buena hidratación.s

Cardíacos:

Se producen trastornos con más frecuencia en las arte-riografías pulmonares, ventriculares y coronarías. Se obser-va un aumento de la presión terminal diastólica en ventrícu-lo izquierdo,1,8al igual que cambios en el volumen sistólicoe hipotensión arterial~

Son frecuentes las arritmias por efecto sobre el nódulosino-auricular, las cuales guardan relación aparentementecon la concentración iónica? La presencia de sodio tieneinfluencia, ya que son más frecuentes cuando se utilizan

sales de megluminasin sodio;s sin embargo, la bradicardia yla hipotensión son más frecuentes con sales de sodio.!

La hipertonicidad produce un efecto inotrópico nega-tivo (1200-1900 mOsm/kglos productos y unos 300 mOsm/kg la sangre).

Se le atribuye también cierta importancia al hecho deque los iónicos son agentes quelantes del calcio extra-celular.!

Vasculares:La inyección intravascular produce liberación de hista-

mina y consumo del complemento, pudiendo producir agre-gados plaquetarios y vasoconstricción, siendo más frecuenteen la inyección por bolo a dosis altas (5mg/kg).1,10

A concentraciones normales el efecto sobre los glóbu-los rojos es prácticamente nulo,l aunque la hipertonicidadproduce modificaciones en los glóbulos rojos de pacientesfalcém icos.l1

Pared vascular:La inyecciónintravenosaproduceflebitisen un 26% de

los casos a nivel de miembros inferiores en pruebas efec-tuadas con diatrizoato de sodio y meglumina a una concen-tración de 280mg/ml. Si se disminuye la concentración a200 mg/mlla flebitis se presenta en sólo un 9%.1.5

Se produce daño al endotelio vascular probablementedebido a la viscosidad, hipertonicidad y a la composiciónquímica.s

Cerebrovascular:Se observa dolor al igual que en la periferia, debido

probablemente a la hipertonicidad y la hiperosmolaridad,pero es más notorio cuando se utilizan sales sódicas ymenor con salesde metilglucamina.s

Ocasionalmente se presentan crisis convulsivas y cam-bios electroencefalográficos debidos probablemente a unaumento de la permeabilidad o a la ruptura de la barrerahematoencefálica [BHE]5,ya que la hiperosmolaridad y ladisociación iónica afectan la BHE,12-13siendo mayor elefecto de las sales sódicas.!2

NO IONICOS:

Sistémicos:

110 ACTA MEDICA DOMINICANA MAVo-JUNIO.1988

Producen menor vasodilatación periférica, hiperemiay dolor, con menor incidenciade reacciones,debido proba-blemente a una menor hipertonicidad ya que no se diso-cian.s

Renales:

La proteinuria es menos frecuente, observándose unamayor concentración del contraste porque la diuresis esmenor~

Cardiacos:

Tienen efecto ¡notropo positivo y la frecuencia de arrit-mias es menor que con los iónicos.s

VascuJares:

Menos activación y consumo del complemento. Produ-cen menor disrupción del endotelio, disminuyendo la fre-cuencia de flebitis;s en los pacientes falcémicos es menosfrecuente la deformación de los glóbulos rojos~

Cerebrovasculares:

Menos cambios electroencefalográficos.s

REACCIONES

Las reacciones se presentan en aproximadamente un5% de los pacientes,5.6.14y aparentemente las reaccionesseverastienen un carácter idiosincráticd.

La muerte súbita por fallo cardiaco es la reacción seve-ra más frecuente en USA, presentando los pacientes de másde 50 años un riesgo mayor. En estos casos el hallazgomásfrecuente es la fibriJación ventricular, con mayor propen-sión en pacientes hipertensos, alcohólicos y fumadores?

Existe aparentemente una relación entre las arritmias yel sistema simpático a origen hipotalámico~

Con cierta frecuencia se observa edema pulmonar agu-do, el cual puede ser secundario a insuficiencia cardiacaaguda; por un efecto directo del contraste sobre el pulmóno por fenómenos de alergeno-anticuerpo y liberación dehistamina.9

También puede originarse a nivel del sistema nerviosocentral [SNC] por vía del simpático autónomo, el cualproduce contracción de los esfínteres pre y postcapilares,causando atrapamiento de sangre, disminución del retornovenoso e hipotensión arterial?

No existe evidencia sugestiva de que el edema agudopueda ser secundario a hipervolemia o hipernatremia por lainyección del contrast!?

A nivel del SNC la toxicidad es de 400 a 1,400 vecesmayor a nivel cisternal que a nivel intravascular,excepto enlos no iónicos. Existen algunas zonas en el cerebro que nopresentan BHE como el área postrema cerca de la cual se

localiza el centro del vómito, y la irritación producida porel contraste a este nivel puede ser la responsable de la náu-sea y el vómito relativamente frecuentes~

La urticaria es muy frecuente y obedece aparentementea liberaciónde histamina.9

En una serie de 302,083 pacientes se presentaron reac-ciones adversasen aproximadamenteel 5% de los casos.Aquellos pacientes que tenían antecedentes alérgicostuvie-ron una incidencia mayor, de 10 a 12%;6y aquellos pacien-tes quienes habían presentado reacción en exámenes ante-riores, incluso reacciones severas, presentaron reacción enun 15_16%.6.14Las reacciones severasraras veces se repitenen el mismo paciente, el patrón de una reacción anterior nopredice necesariamente lo que puede ocurrir en un segundoestudio, pudiendo ser la reacción una simple urticaria.5-6

Las reacciones fueron dos veces más frecuentes en lasinyecciones intravenosasque en las arteriales y la frecuenciaglobal de muertes fue de un 0.006% (18/302,803)~4

La prueba cutánea o conjuntival, al igualque la preme-dicación con antihistamínicos y/o esteroides, no mostróninguna variación en la presentación o no de reacciones a lainyección de contraste.1.5,6

En algunas series, pacientes que habían presentadoreacción con medios ¡ónicos no presentaron reacción conmedios no iónicos (metrizamida)?5

CONCLUSION

Cualquier estudio radiofógicoque necesite inyección de

producto de contraste requiere una indicación específica yla existencia en la instalación de todo lo necesario paramanejar cualquier tipo de reacción que pudiera producirse.

Es evidente que los medios de contraste no iónicospresentan ventajas, en particular, una mayor seguridad parael paciente que los iónicos; sin embargo, en nuestro medio,su mayor inconveniente consiste en lo elevado de su precio,lo cual obliga a la utilización de los medios iónicos, siendopreferible utilizar las sales de meglumina para inyeccionesen la circulación cerebral y las sales sádicas para uso cardia-co y en periferia.

BIBLlOGRAFIA

1. Abrams, H.L.: Angiography. Edinburgh and London:Churchill/Livingstone.1971.

2. Gardeur D, Laotrou J. Millard JC, Berger N, Metzger ]. Phar-macokinetics of contrast media: experimental results in dogand man with et implications. J. Comput Assist Tomogr 4(2):178-185,1980.

3. Ono N, Martinez CR, Fara JW, Hodges 111FJ. Diatrizoate dis-tribution in dogs as a function of administration rate and timefollowing intravenous injection. J Comput Assist Tomogr

Vol. lO, No. 3 PRODUCTOS DE CONTRASTE INTRAVASCULAR. JOSE M. PALIZA 111

4(2): 174-177, 1980.

4. Sage MR. Kineticsof water-soluble contrast media in the cen-tral nervous system. AJNR 4:897-906, 1983.

5. Bettman MA. Angiographlc contrast agents: conventional andnew media compared. AJR 139:787-794, 1982.

6. Shehadi WH. Contrast media adverse reactions: ocurrence,recurrence and distribution patterns. Radiology 143: 11-17,1982.

7. Mutzel W. Properties of conventional contrast media. In con-trast media in computed tomography. Amsterdam-oxford-Princeton. Excerpta Medica,1981.

8. Higgins CB, Gerber KH, Mattrey RF, Slutsky RA. Evaluationof the hemodynamic effects of intravenous administration offonic and nolonic contrast materials. Radiology 142:681-686,1982.

9. Lalli AF. Contrast media reactlons: Data analysis and hypo-thesis. Radiology 134:1-12,1980.

10. Lasser EC. New aspects of contraste media reactions: conside-rations, etiology and prophylaxls. In contrast media In compu-ted tomography. Amsterdam-Oxford-Princeton: ExcerptaMedica, 1981.

11. Rao VM, Rao AK, Steiner RM, Burka ER, Grainger RG, BailasSK. The effect of lonic and nonionic contrast media on thesickling phenomenon. Radiology 144-291-293, 1982.

12. Sage MR. Blood-brain barrier: phenomenon of increaslng im-portance to the imaging cliniclan. AJNR 3: 127-138, 1982.

13. Sage MR. Kinet"icsof water-soluble contrast media in the cen-tral nervous system. AJNR 4:897-906, 1983.

14. Shehadi WH, Tonlolo G. Raaiology 137:299-302, 1980.

15. Rapoport S, Bookstein JJ. Hlggins CB, Carey PH, Sovak M,Lasser EC. Experience with metrlzamida in patients withprevious severe anaphylactoid reactions to ionic contrastagents. Radiology 143:321-325, 1982.