------ KOP SURAT PERUSAHAAN PEMOHON ---

Nomor : Tanggal, …………… Lampiran : Satu berkas H a l : Permohonan Pendaftaran Perusahaan Usaha Penunjang Minyak dan Gas Bumi Yang terhormat, Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi u.p. Direktur Teknik dan Lingkungan Migas Gedung Plaza Centris Lt. 14 Jl. H. R. Rasuna Said Kav. B-5 Jakarta Selatan Berdasarkan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Republik Indonesia No. 27 Tahun 2008 tentang Kegiatan Usaha Penunjang Minyak dan Gas Bumi, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran perusahaan kami sebagai perusahaan Usaha Penunjang di bidang Minyak dan Gas Bumi dengan klasifikasi bidang usaha sebagai berikut:

Bidang Usaha

Subbidang Usaha

Bagian Subbidang Usaha

Subbagian Subbidang Usaha

Bersama ini terlampir Formulir Data Pemohon Surat Keterangan Terdaftar Usaha Penunjang Minyak dan Gas Bumi yang telah kami isi.

Demikian pengajuan permohonan kami. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

<nama perusahaan> Materai, tandatangan,

dan cap perusahaan

<nama> <jabatan>