..................., 29 SEPTEMBER  2014

KEPADA YTH,

PERIHAL :  PERMOHONAN MENJADI                                                                      BUPATI BINTAN

 CALON PEGAWAI NEGERI                                                                    Cq. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

 SIPIL DAERAH KAB. BINTAN                                                                       KABUPATEN BINTAN

                                                                                                          DI -

BANDAR SRI BENTAN

 

DENGAN HORMAT,

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA                        :

TEMPAT/TGL LAHIR     :

JENIS KELAMIN          :

ALAMAT                     :

 

BERSAMA INI MENGAJUKAN PERMOHONAN MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH (CPNSD) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

KABUPATEN BINTAN TAHUN 2014, UNTUK FORMASI :

a.  .................................,b. .................................,c. .................................,

DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN .............................

 

 

SEBAGAI PERTIMBANGAN BAPAK, BERIKUT KAMI LAMPIRKAN PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT :

1. FC. IJASAH TERAKHIR YANG TELAH DILEGALISIR2. FC. TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR3. FC. KTP YANG TELAH DILEGALISIR4. FC. STR (BAGI PELAMAR DOKTER)5. FC. SERTIFIKAT APOTEKER (BAGI PELAMAR APOTEKER)

6. FC. SIB (BAGI PELAMAR BIDAN)7. FC. SIP (BAGI PELAMAR PERAWAT)8. FC. SURAT KETERANGAN ASISTEN APOTEKER (BAGI ASISTEN APOTEKER)

DEMIKIAN SAYA SAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

                                                                                                  HORMAT SAYA,

                                                                                                 MATERAI RP 6.000

 

                                                                                                 (.............................)

Catatan :

Surat ini harus ditulis tangan sendiri dengan huruf kapital.

 

 

AMPLOP BAGIAN DEPAN

Formasi:

a. ................................,b. ...............................,c. ...............................,

Kualifikasi Pendidikan: .........................

 

KepadaYth.Bapak BUPATI BINTAN

Cq. Kepala BKD Kabupaten

Bintan di-BANDAR SERI BENTAN

 

 

 

AMPLOP BAGIAN BELAKANG

 

 

Dari:Rihanna,A.Md

Jl.Tugu Pahlawan No. 9               

Tanjungpinang

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN   TIDAK PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama                         :

Tempat dan Tanggal lahir     :

Agama                        :

Alamat                       :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya terhitung sejak diangkat sebagai CPNS, Tidak akan mengajukan pindah dari lingkungan Pemerintah Kabupaten Bintan sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun dan dengan ini mengundurkan diri sebagai PNS dikarenakan mengajukan pindah dari lingkungan PemerintahKabupaten Bintan dengan masa kerja kurang dari 10 (sepuluh) tahun terhitung tanggal diangkat sebagai CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

       Mengetahui

Suami / Istri / Orang Tua

Yang membuat pernyataan,

 

 

                                                                 

  .............,........... 2014

   Yang membuat pernyataan.

Materai 6.000,-