Nama :NIP/NRP :Instansi :Tempat, tanggal lahir :Pangkat/Golongan :Status : Tidak Kawin/Kawin/Duda/Janda*)

Tunjangan Keluarga :Jumlah Anggota Keluarga :Gaji Pokok :Rp.Tunjangan Istri/Suami :Rp.Tunjangan Perbaikan Penghasilan :Rp.Tunjangan Jabatan Struktural :Rp.Tunjangan Jabatan Fungsional :Rp.Tunjangan Beras :Rp. +

Jumlah Penghasilan Kotor Rp.Potongan-potonganPFK Dept. Keu Bulog :Rp.PTK Dept. Keu 10% :Rp.Lain-lain :Rp. +

Rp. -Sisa Rp.Pembulatan Rp.Jumlah Penghasilan Bersih Rp.

,

Mengetahui/Mengesahkan: Bendahara/Juru Bayar

( ) ( )

Catatan:*) Coret yang tidak perluSurat ini dibuat oleh instansi yang bersangkutan

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANGTUA/WALI

PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN