contoh rb jembatan
TRANSCRIPT
DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN :
Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-TegalbuleudKm.Bdg. 176+900
Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12ULP Propinsi Jawa BaratTAHUN ANGGARAN 2012
CV. ILHAM JAYAJl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Sukabumi
SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI JASA PEMBORONGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EKAS KOSWARA
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan Atas nama : CV. ILHAM JAYA
Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
: Kab. Sukabumi
Telepon/Faksimile : 0266 - 490539-215713 / 081563116834 E-Mail :
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Sukabumi, 28 Maret 2011 CV. ILHAM JAYA
EKAS KOSWARA Direktur
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja
Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 9 ULP Propinsi Jawa Barat Dinas Bina Marga Propinsi Jawa Barat Tahun
Anggaran 2011 , maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti Proses Pengadaan PAKET
PENINGKATAN JALAN SUKABUMI - SAGARANTEN sampai selesai.
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : EKAS KOSWARA- No. Identitas : 3202240201640006- Jabatan : Direktur- Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2.
3.
4.
Sukabumi, 24 Februari 2012CV. ILHAM JAYA
EKAS KOSWARADirektur
dalam rangka Pengadaan Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900 pada Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12 ULP Propinsi Jawa Barat dengan ini menyatakan bahwa :
Akan melaporkan kepada APIP yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : EKAS KOSWARA - Jabatan : Direktur - Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA - Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
Kab. Sukabumi - Telepon/Fax : 0266 - 490539-215713 / 081563116834 - E-Mail : [email protected]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
2. Saya bukan sebagai pegawai Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4.
5.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : -
688 - Tanggal 29 Agustus 2002 Notaris TETU SUHARTATI, SH
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangn kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
Pengadaan Jasa Konstruksi.Paket : 01/44
Kegiatan : Pemeliharaan Periodik Ruas Jalan : Cikareo - Margasari ( C )Dinas Bina Marga Kabupaten Sukabumi
Tahun Anggaran 2006
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : MUHAMAD MASHURI - Jabatan : Direktur - Bertindak untuk dan atas nam: CV. SATRIA PERKASA
: Jalan Penegak Kp. Jamban Rt 03/15 Palabuhanratu - Alamat : Kabupaten Sukabumi - Telepon/Fax : 0266 - 341011 - E-Mail
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
2.
3.
4. Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : 131 Tanggal 11 Desember 2000 Notaris Tetu Suhartati, SH Dan Perubahan terakhir No 242 tanggal 10 Agustus 2005 Notaris Tetu Suhartati, SH;
Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
A. Data Administrasi
I. Umum
1. Nama ( PT/CV/Firma/ : CV. ILHAM JAYA Koperasi/Perorangan
2. Status ( PT/CV/Firma/ :Koperasi/Perorangan Pusat Cabang
3. Alamat ( PT/CV/Firma/ : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Koperasi/Perorangan Kab. Sukabumi No. Telepon : 0266 - 490539-215713 / 081563116834 No. Fax : -
4. Alamat Kantor Pusat : -
No. Telepon : - No. Fax : -
B. Ijin Usaha
No. IUJK : 1-010737-3202-2-503.26/330/BPPT-2012 Tanggal : 13 - 01 - 2012
Masa berlaku ijin usaha : 21 Desember 2014
Instansi Pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Sukabumi
C. Ijin Usaha Lainnya
No. SBU : 00012491 Tanggal 13 Januari 2012No. Registrasi : 2.3202.2.01.1.10.010737Masa Berlaku : 13 Januari 2014Instansi Pemberi Ijin : LPJK D Jawa Barat
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasia. Nomor Akta : - 688 -b. Tanggal : 29 Agustus 2002c. Nama Notaris : TETU SUHARTATI, SH
2. Akta Perubahan Terakhira. Nomor Akta : -b. Tanggal : -c. Nama Notaris : -
vvvvvv
E. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
No. Nama No. KTPJabatan dalam
Perusahaan
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTPJabatan dalam
Perusahaan
1 EKAS KOSWARA 3202240201640006 Direktur
2 YUYUN ROHAETI 3202244611680004 Komanditer
F. Data Keuangan1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero ( untuk CV/Firma )
No. Nama No. KTP Alamat Persentase
1 EKAS KOSWARA 3202240201640006 60%
2 YUYUN ROHAETI 3202244611680004 40%
2. PAJAK
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.108.672.3-405.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir Nomor/tanggal : 405-01-00000591
01 Februari 2012
3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga
Bulan Terakhir Nomor/tanggal
Nopember PPN : S-01075420/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011
PPh 21 : S-01075389/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011
Pasal 25 : S-01075388/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011
Tanggal : 06 Desember 2011
Desember PPN : S-01001968/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011
PPh 21 : S-01003399/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011
Pasal 25 : S-01001969/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011
Tanggal : 18 Januari 2012
Januari PPN : S-01008053/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011
PPh 21 : S-01008052/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011
Pasal 25 : S-01008051/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011 Tanggal : 14 Februari 2012
Kp. Leuwicagak RT 002/001 Cipeundeuy Surade
Kp. Leuwicagak RT 002/001
Cipeundeuy Surade
3. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR Per Tanggal 31 Desember 2011(dalam ribuan rupiah )
AKTIVA PASIVAI. Aktiva Lancar IV. Hutang jangka Pendek
Kas Rp 75,000 Hutang Dagang Rp -Bank Rp 2,500 Hutang Pajak Rp -Piutang *) Rp - Hutang lainnya Rp -Persediaan barang Rp - Jumlah (d) Rp - Rp - Pekerjaan dalam Proses Rp -
V. Hutang jangka PanjangJumlah ( a ) Rp 77,500 ( e ) Rp - Rp -
II. Aktiva tetap VI. Kekayaan Bersih Rp 900,000 Peralatan dan mesin Rp 356,450 (a+b+c) - (d+e)inventaris Rp 62,750 gedung - gedung Rp 253,300 Jumlah ( b ) Rp 672,500
III. Aktiva lainya( C ) Rp 150,000
Jumlah Rp 900,000 JUMLAH Rp 900,000 Keterangan :
*) Piutang jangka pendek : Rp…………… Sukabumi, 24 Februari 2012( s.d 6 bulan ) CV. ILHAM JAYA Piutang jangka panjang : Rp……………( lebih dari 6 bulan )Jumlah : Rp……………
EKAS KOSWARA Direktur
G. Data PersonaliaTenaga Ahli / Teknis yang diperlukan
No Nama Tgl./Bln./Thn./Lahir Jabatan Dalam Pekerjaan Profesi/Keahlian
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ISKANDAR ZULKARNAEN, ST 14 Juni 1969 S1 Teknik Sipil Penanggungjawab 8 Tahun SKA Ahli Muda Tahun 1995Trisakti jakarta Teknis No. : 1955107
2 DARMAWAN 10 Agustus 1975 SMK AMS Pelaksana Teknis 5 Tahun SKT Pelaksana Jembatan Tahun 1997Sukabumi 02 ob og 210002613
3 DINAR PUTRA 10 Agustus 1983 STM Kartika Penanggungjawab 5 Tahun Surveyor Tahun 2000Sukabumi Administrasi 1122/1.02.1/kep/pp/2000
4 KOSMANA 24 Agustus 1978 STM N 5 Pelaksana 5 Tahun Logistik Tahun 1997Bandung Administrasi 02 ob 0g 212000264
5 UJANG SUHARYADI 12 Juli 1984 SMK N 2 Penanggungjawab 5 Tahun Akuntansi Tahun 2003Sukabumi Keuangan DN-02 Mk 0103605
6 ELIS KULSUM 31 Januari 1982 SMK N 2 Pelaksana 5 Tahun Administrasi Tahun 2000Sukabumi Keuangan 02 Mk 020073903
TingkatPendidikan
Pengalaman Kerja ( Tahun )
Tahun/Sertifikat/Ijazah
Pelaksana Jembatan
8
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
No. NPWP & No. Setoran Pajak Pegawai Tetap
LAMPIRAN 7 PENAWARANDAFTAR USULAN PERSONIL
NAMA PEKERJAAN : Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900NAMA PESERTA LELANG : CV. ILHAM JAYA
Jabatan/Posisi Nama Kebangsaan Umur (Tahun) Pendidikan
Penanggungjawab ISKANDAR ZULKARNAEN, ST Indonesia 43 SMK N 1 8 Tahun 8 Tahun -Teknis Sukabumi
Pelaksana Teknis DARMAWAN Indonesia 35 SMK AMS 5 Tahun 5 Tahun -Sukabumi
Penanggungjawab DINAR PUTRA Indonesia 27 STM Kartika 5 Tahun 5 Tahun -Administrasi Sukabumi
Pelaksana KOSMANA Indonesia 32 STM N 5 5 Tahun 5 Tahun -Administrasi Bandung
Penanggungjawab UJANG SUHARYADI Indonesia 26 SMK N 2 5 Tahun 5 Tahun -Keuangan Sukabumi
Pelaksana ELIS KULSUM Indonesia 29 SMK N 2 5 Tahun 5 Tahun - Keuangan Sukabumi
0
Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA
EKAS KOSWARA Direktur
Masa KerjaDi Perusahaan
(Tahun)
Pengalaman padaPelaksanaan Jembatan (Tahun)
Pengalaman padaPelaksanaan
Industri(Tahun)
DAFTAR USULAN PERSONIL
NAMA PEKERJAAN : PAKET PENINGKATAN JALAN SUKABUMI - SAGARANTENNAMA PESERTA LELANG : CV. ILHAM JAYA
Jabatan/Posisi Nama Kebangsaan Umur (Tahun) Pendidikan
Penanggungjawab ARI RISYANDI Indonesia 28 SMK N 1 5 Tahun 5 Tahun -Teknis Sukabumi
Pelaksana Teknis DARMAWAN Indonesia 35 SMK AMS 5 Tahun 5 Tahun -Sukabumi
Penanggungjawab DINAR PUTRA Indonesia 27 STM Kartika 5 Tahun 5 Tahun -Administrasi Sukabumi
Pelaksana KOSMANA Indonesia 32 STM N 5 5 Tahun 5 Tahun -Administrasi Bandung
Penanggungjawab UJANG SUHARYADI Indonesia 26 SMK N 2 5 Tahun 5 Tahun -Keuangan Sukabumi
Pelaksana ELIS KULSUM Indonesia 29 SMK N 2 5 Tahun 5 Tahun - Keuangan Sukabumi
0
Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA
EKAS KOSWARA Direktur
Masa KerjaDi Perusahaan
(Tahun)
Pengalaman padaPelaksanaan Jalan
(Tahun)
Pengalaman padaPelaksanaan
Industri(Tahun)
SURAT PERNYATAAN PELAKSANA TEKNIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DARMAWAN
Tempat dan tgl lahir : Sukabumi , 10 Agustus 1975
Pendidikan Terakhir : SMK AMS Jurusan : Bangunan Sukabumi
Jabatan : Pelaksana Teknis
adalah benar-benar Pelaksana Teknis Sipil (Jembatan) dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :
Nama : CV. ILHAM JAYA
Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Kab. Sukabumi
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukabumi, 24 Februari 2012
Diketahui Yang menyatakan,
EKAS KOSWARA DARMAWAN Direktur
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
N a m a : DARMAWAN Alamat : Kp. Leuwicagak Cipeundeuy Surade Sukabumi Agama : ISLAM Pendidikan : SMK AMS Tahun 1997Pengalaman Kerja : 5 Tahun
No Tahun Proyek Posisi / Jabatan
1 2011 Rehabilitasi Jembatan Cibeureum Pelaksana TeknisRuas Jalan Sagaranten-TegalbuleudKm.Bdg. 174+820 (24 M)
Demikian daftar Riwayat Hidup saya sampaikan dan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.
Sukabumi, 24 Februari 2012
DARMAWAN
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713
HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
H. Data Peralatan / Perlengkapan
No Jenis Peralatan/Perlengkapan Jumlah Merk dan tipe Lokasi Sekarang Bukti Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 10
1 DUMP TRUCK 4 4-6 M3 - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang2 MOTOR GRADER 1 100 HP - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang3 VIBRATOR ROLLER 1 8 Ton - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang4 WATER TANK TRUCK 1 4000 ltr - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang5 AMP 1 50 Ton/Jam - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang6 ASPHALT FINISHER 1 40 Ton/jam - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang7 TANDEM ROLLER 1 6 - 8 Ton - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang8 P. TYRE ROLLER 1 10-12 Ton - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang9 CONCRETE VIBRATOR 2 3 HP - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang10 CONCRETE MIXER 2 0,30-0,60 m3 - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang11 BAR BENDING SET 1 - - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang
12 STAMPER 1 - Mikassa 2009 Baik 90% Sukabumi Milik Sendiri13 CONCRETE VIBRATOR 2 - Honda 2010 Baik 90% Sukabumi Milik Sendiri14 CONCRETE MIXER 1 - Golden Star 2009 Baik 90% Sukabumi Milik Sendiri
Kapasitas Output pada saat ini
Tahun Pembuatan
Kondisi(%)
DAFTAR USULAN PERALATAN
NAMA PEKERJAAN : Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900NAMA PESERTA LELANG : CV. ILHAM JAYA
KUANTITAS URAIAN KONDISI
4 DUMP TRUCK - - 4-6 M3 Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi1 MOTOR GRADER - - 100 HP Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi1 VIBRATOR ROLLER - - 8 Ton Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi1 P. TYRE ROLLER - - 10-12 Ton Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi1 WATER TANK TRUCK - - 4000 ltr Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi1 AMP - - 50 Ton/Jam Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi1 ASPHALT FINISHER - - 40 Ton/jam Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi1 TANDEM ROLLER - - 6 - 8 Ton Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi2 CONCRETE MIXER - - 0,30-0,60 m3 Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi2 CONCRETE VIBRATOR - - 3 HP Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi1 BAR BENDING SET - - - Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi
Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA
EKAS KOSWARA Direktur
MEREKDAN
MODEL
TAHUNPEMBUATAN
UKURANKAPASITASATAU DAYA
MILIK SENDIRIAKAN DIBELI ATAU
AKAN DISEWA
LOKASI SAAT INI
I. Data Pengalaman Perusahaan
NO Bidang PekerjaanSub Bidang
LokasiPemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Pekerjaan Nama Alamat/telepon No/Tanggal Nilai Kontrak1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Rehabilitasi Jembatan Cibeureum Sipil Kabupaten Dinas Bina Marga Jl. Bhayangkara No. 209 630/Ktr.02/70/BPJ.W.II 1,297,095,203.54 14/11/2011Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Jembatan Sukabumi Balai Pengelolaan Jalan Telp. (0266) 239928 19 Mei 2011Km.Bdg. 174+820 (24 M) Wil.Pel. II Sukabumi 43114
I. Data Pengalaman Perusahaan
Tanggal Selesai MenurutB.A Serah Terima
10
14/11/2011
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
NO Bidang PekerjaanSub Bidang
LokasiPemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir
Pekerjaan Nama Alamat/telepon No/Tanggal Nilai Tanggal Prestasi Kerja( %)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Ada
K. MODAL KERJA jembatan cikukulu
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor : 00099/SMI-KOM/DB/2012 Tanggal : 16 Februari 2012 Nama Bank : BANK bjb Cabang Sukabumi Nilai : Rp 133,997,000
(seratus tiga puluh tiga juta sembilan ratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah)
Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA
6000
EKAS KOSWARA Direktur
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN PENYEDIA JASABIDANG JASA KONSTRUKSI
1. DATA PENYEDIA JASA1.1 Nama Perusahaan : CV. ILHAM JAYA 1.2 Sub Bidang Pekerjaan/Klasifikasi : Jembatan 1.3 Kualifikasi : Kecil 1.4 Kekayaan bersih : Rp 900,000,000 1.5 Kegiatan sedang ditangani : ---
No Nama Proyek Mulai dilaksanakan Rencana Selesai Nilai
2. TABEL NILAI FAKTOR-FAKTOR FP DAN FLNo Kualifikasi Faktor fl Faktor fp KP
1 Gred 2, 3 0,3 6 32 Gred 4 0,6 7 53 Gred 5,6,7 0,8 8 8
3. PERHITUNGAN KEMAMPUAN1. MODAL KERJA ( MK )
MK = fl x KB= 0.3 x Rp 900,000,000 = Rp 270,000,000
2. KEMAMPUAN KEUANGAN ( KK )KK = fp x MK
= 6 x Rp 270,000,000 = Rp 1,620,000,000
3. KEMAMPUAN MENANGANI PROYEK ( KP )KP = Untuk Kualifikasi Kecil adalah ( 3 ) Proyek
4. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN ( SKK )SKK = KK- Jumlah nilai seluruh proyek yang sedang dikerjakan ( NP )
= Rp 1,620,000,000 - Rp - = Rp 1,620,000,000
5. SISA KEMAMPUAN MENANGANI PAKET PROYEK ( SKP )SKP = KP - Jumlah Paket Proyek yang sedang dikerjakan ( JP )
= ( 3 ) - ( 0 )= ( 3 ) proyek
6. KEMAMPUAN DASAR ( KD ) untuk golongan menengah dan besarKD = 3 Npt.KD = 3 x 903,843,000 = 2,711,529,000
7. SISA KEMAMPUANSKK = Rp 1,620,000,000 SKP = ( 3 ) proyekKD = Rp 2,711,529,000
Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA
EKAS KOSWARA Direktur
SURAT PERNYATAANBUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN TNI / POLRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EKAS KOSWARA Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
: Kab. Sukabumi Telepon/Fax : 0266 - 490539-215713 / 081563116834 E-Mail : [email protected]
Nama Perusahaan : CV. ILHAM JAYA Jabatan dalam Perusahaan : Direktur Alamat Perusahaan : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
: Kab. Sukabumi Telepon : 0266 - 490539-215713 / 081563116834
Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA
MATERAI
EKAS KOSWARA Direktur
Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil / Anggota TNI / Polri dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan tidak benar.
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : EKAS KOSWARA
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA
Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
Kab. Sukabumi
Telepon/Fax : 0266 - 490539-215713 / 081563116834
E-mail : [email protected]
dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :
1.
2.
3.
Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi Dokumen kualifikasi.
Sukabumi, 24 Februari 2012
Yang membuat pernyataan,
CV. ILHAM JAYA
MATERAI
EKAS KOSWARA
Direktur
Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usaha kami tidak
sedang dihentikan.
Kami tidak sedang menjalani Hukuman Pidana, dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan
Pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional perusahaan / perorangan.
Seluruh pernyataan, data dan informasi beserta lampiran - lampiran yang kami buat dalam berkas pasca
Kualifikasi adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu
selama 2 ( dua ) tahun sanksi Perdata dan atau Pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713
HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : EKAS KOSWARA
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA
Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
Kab. Sukabumi
Telepon/Fax : 0266 - 490539-215713 / 081563116834
E-mail : [email protected]
Sukabumi, 24 Februari 2012
Yang membuat pernyataan,
CV. ILHAM JAYA
MATERAI
EKAS KOSWARA
Direktur
Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami memiliki kinerja baik dan tidak termasuk
dalam daftar hitam rekanan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam
jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun sanksi Perdata dan atau Pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka
Pengadilan apabila keterangan yang saya berikan tidak benar.
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713
HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : EKAS KOSWARA Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
: Kab. Sukabumi Telepon/Fax : 0266 - 490539-215713 / 081563116834 E-mail : [email protected]
dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :
1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar
2.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Sukabumi, 24 Februari 2012
Yang membuat pernyataan,
CV. ILHAM JAYA
MATERAI
EKAS KOSWARA
Direktur
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan dalam daftar sanksi perusahaan selama 2 (dua) tahun dan
jaminan penawaran disita untuk negara.
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834
SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DARMAWAN
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 06 Maret 1966
Alamat : Sukabumi
Telepon : -
Pendidikan Terakhir : STM
Keahlian : Pelaksana Arsitektur
Adalah benar-benar Tenaga Inti / Ahli dan Saya bekerja penuh pada perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. ILHAM JAYA Alamat Perusahaan : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
Kab. Sukabumi Telepon : 0266 - 490539-215713 / 081563116834
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.
Sukabumi, 15 Maret 2010
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
CV. ILHAM JAYA
EKAS KOSWARA DARMAWAN
Direktur
Dengan pengalaman kerja sebagaimana terlampir dalam Daftar Riwayat Hidup surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
NO Bidang PekerjaanSub Bidang
LokasiPemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir
Pekerjaan Nama Alamat/telepon No/Tanggal Nilai Tanggal Prestasi Kerja( %)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MENYERAHKAN JAMINAN PELAKSANAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : EKAS KOSWARA
Perusahaan : CV. ILHAM JAYA
Alamat Kantor : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
Kab. Sukabumi
Jabatan : Direktur
Sukabumi, 24 Februari 2012 Yang membuat pernyataan,
materai
EKAS KOSWARA Direktur
Dengan ini kami menyatakan sanggup menyerahkan performance bond/jaminan pelaksanaan pekerjaan
berupa surat jaminan Bank dari Bank Pemerintah atau Bank lain/Lembanga Keuangan yan ditetapkan
Menteri Keuangan sebesar 5 % (lima persen) dari harga penawaran kami, yang mempunyai kekuatan
hukum selama pelaksanaan pekerjaan "Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-
Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900 pada Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12
ULP Propinsi Jawa Barat, jika ditunjuk sebagai pemenang dalam pelelangan ini.
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834