contoh quisioner
DESCRIPTION
public, health, community, diagnose, example, quisioner, contoh, kuisioner, diagnosis, komunitas, ilmu, kesehatan, masyarakatTRANSCRIPT
Jenis kelamin : Usia :
Pendidikan terakhir :
1. Apakah Anda menderita darah tinggi? (Jika anda TIDAK menderita darah tinggi, melangkahlah ke pertanyaan no. 4)
A. Ya B. Tidak
2. Jika ya, sudah berapa lama?
A. < 1 bulan B. 1 bulan – 1 tahun C. 1-5 tahun D. >5 tahun
3. Bagaimana pengobatannya?
A. Rutin berobat, tiap …… B. Berobat jika ada keluhan C. Tidak pernah berobat
4. Seberapa sering anda makan makanan asin ?
A. > 1 kali sehari B. 1 kali sehari C. > 1 kali seminggu D. Jarang
5. Seberapa sering anda minum kopi?
A. > 1 gelas sehari B. 1 gelas sehari C. > 1 kali seminggu D. jarang
6. Seberapa sering anda makan goreng-gorengan ?
A. > 1 kali sehari B. 1 kali sehari C. > 1 kali seminggu D. Jarang
7. Seberapa sering anda makan makanan yang berlemak?
A. > 1 kali sehari B. 1 kali sehari C. > 1 kali seminggu D. Jarang
8. Apakah Anda mengkonsumsi minuman beralkohol?
A. Ya B. Tidak
9. Seberapa sering anda mengkonsumsi buah dan sayur-sayuran?
A. Sering B. kadang-kadang C. Tidak pernah
10. Apakah anda berolahraga? (Jika TIDAK, melangkahlah ke pertanyaan nomor 14)
A. Ya B. Tidak
11. Jika ya, olahraga apa? ……………………………………
12. Berapa kali dalam 1 minggu? …………………………
13. Tiap kali olahraga, berapa menit?........................
14. Apakah anda merokok? (Jika TIDAK, melangkahlah ke pertanyaan nomor 17)
A. Ya B. Tidak
15. Jika ya, sejak kapan?.............................
16. berapa batang tiap hari?......................
17. Seberapa sering anda merasa tegang / stress / tertekan / panic?
A. Sering B. Kadang-kadang C. Tidak pernah
18. Apakah ada anggota keluarga Anda yang menderita darah tinggi? (Jika TIDAK, melangkahlah ke pertanyaan no.20)
A. Ada B. tidak
19. Jika ada, bagaimana pengobatannya?
A. Rutin berobat, tiap …………………. B. Berobat jika ada keluhan C.Tidak pernah berobat
20. Apakah Anda menderita penyakit lain seperti kencing manis, penyakit ginjal, stroke, jantung? (Jika TIDAK,
melangkahlah ke pertanyaan nomor 22)
A. Ya B. Tidak
21. Jika ya, penyakit apa?..................................
22. Apakah keluarga Anda ada yang menderita penyakit lain seperti kencing manis, penyakit ginjal, stroke, jantung? (Jika
TIDAK, silahkan kumpulkan jawaban anda)
A. Ya B. Tidak
23. Jika ya, penyakit apa?..................................
Jenis kelamin : Usia :
Pendidikan terakhir :
1. Apakah Anda menderita darah tinggi? (Jika anda TIDAK menderita darah tinggi, melangkahlah ke pertanyaan no. 4)
A. Ya B. Tidak
2. Jika ya, sudah berapa lama?
A. < 1 bulan B. 1 bulan – 1 tahun C. 1-5 tahun D. >5 tahun
3. Bagaimana pengobatannya?
A. Rutin berobat, tiap …… B. Berobat jika ada keluhan C. Tidak pernah berobat
4. Seberapa sering anda makan makanan asin ?
A. > 1 kali sehari B. 1 kali sehari C. > 1 kali seminggu D. Jarang
5. Seberapa sering anda minum kopi?
A. > 1 gelas sehari B. 1 gelas sehari C. > 1 kali seminggu D. jarang
6. Seberapa sering anda makan goreng-gorengan ?
A. > 1 kali sehari B. 1 kali sehari C. > 1 kali seminggu D. Jarang
7. Seberapa sering anda makan makanan yang berlemak?
A. > 1 kali sehari B. 1 kali sehari C. > 1 kali seminggu D. Jarang
8. Apakah Anda mengkonsumsi minuman beralkohol?
A. Ya B. Tidak
9. Seberapa sering anda mengkonsumsi buah dan sayur-sayuran?
A. Sering B. kadang-kadang C. Tidak pernah
10. Apakah anda berolahraga? (Jika TIDAK, melangkahlah ke pertanyaan nomor 14)
A. Ya B. Tidak
11. Jika ya, olahraga apa? ……………………………………
12. Berapa kali dalam 1 minggu? …………………………
13. Tiap kali olahraga, berapa menit?........................
14. Apakah anda merokok? (Jika TIDAK, melangkahlah ke pertanyaan nomor 17)
A. Ya B. Tidak
15. Jika ya, sejak kapan?.............................
16. berapa batang tiap hari?......................
17. Seberapa sering anda merasa tegang / stress / tertekan / panic?
A. Sering B. Kadang-kadang C. Tidak pernah
18. Apakah ada anggota keluarga Anda yang menderita darah tinggi? (Jika TIDAK, melangkahlah ke pertanyaan no.20)
A. Ada B. tidak
19. Jika ada, bagaimana pengobatannya?
A. Rutin berobat, tiap …………………. B. Berobat jika ada keluhan C.Tidak pernah berobat
20. Apakah Anda menderita penyakit lain seperti kencing manis, penyakit ginjal, stroke, jantung? (Jika TIDAK,
melangkahlah ke pertanyaan nomor 22)
A. Ya B. Tidak
21. Jika ya, penyakit apa?..................................
22. Apakah keluarga Anda ada yang menderita penyakit lain seperti kencing manis, penyakit ginjal, stroke, jantung? (Jika
TIDAK, silahkan kumpulkan jawaban anda)
A. Ya B. Tidak
23. Jika ya, penyakit apa?..................................
Jenis kelamin :Usia :Pendidikan terakhir :
1. Apakah Anda menderita darah tinggi? Ya / Tidak2. Jika ya, sudah berapa lama?
a. < 1 bulanb. 1 bulan – 1 tahunc. 1-5 tahund. >5 tahun
3. Bagaimana pengobatannya?a. Rutin berobat, tiap …………………..b. Berobat jika ada keluhanc. Tidak pernah berobat
4. Seberapa sering anda makan makanan asin ?a. > 1 kali seharib. 1 kali seharic. > 1 kali seminggud. Jarang
5. Seberapa sering anda minum kopi?a. > 1 gelas seharib. 1 gelas seharic. > 1 kali seminggud. jarang
6. Seberapa sering anda makan goreng-gorengan ?a. > 1 kali seharib. 1 kali seharic. > 1 kali seminggud. Jarang
7. Seberapa sering anda makan makanan yang berlemak?a. > 1 kali seharib. 1 kali seharic. > 1 kali seminggud. Jarang
8. Apakah Anda mengkonsumsi minuman beralkohol? Ya / Tidak9. Seberapa sering anda mengkonsumsi buah dan sayur-sayuran?
a. Seringb. Kadang-kadangc. Tidak pernah
10. Apakah anda berolahraga? Ya / Tidak11. Jika ya, olahraga apa?
a. Berapa kali dalam 1 minggu? b. Tiap kali olahraga, berapa menit?
12. Apakah anda merokok? Ya / Tidak13. Jika ya, sejak kapan?
a. berapa batang tiap hari?14. Seberapa sering anda merasa tegang / stress / tertekan / panic?
a. Seringb. Kadang-kadangc. Tidak pernah
15. Apakah ada anggota keluarga Anda yang menderita darah tinggi? Ada / tidak
16. Jika ada, bagaimana pengobatannya?a. Rutin berobat, tiap …………………..b. Berobat jika ada keluhanc. Tidak pernah berobat
17. Apakah Anda menderita penyakit lain seperti kencing manis, penyakit ginjal, stroke, jantung? Ya / tidak18. Jika ya, penyakit apa?19. Apakah keluarga Anda ada yang menderita penyakit lain seperti kencing manis, penyakit ginjal, stroke, jantung? Ya / Tidak20. Jika ya, penyakit apa?