BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAANNOMOR : /PPHP-BPO/DISBUDPARPORA/2014Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas, bertempat di Kantor Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Banjar, yang bertanda tangan dibawah ini :1.N a m a : M. Fahriady, SEjabatan : Ketua Panitia2.N a m a : M. Syahruzi, S.Sosjabatan : Sekretaris Panitia3.N a m a : Hilalliah, S.Hijabatan : Anggota Panitia

Masing masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang pada Belanja Pengadaan Alat-alat Angkutan Darat yang dipesan dari :

Nama Kepala Cabang:BENNY AGUNG PRASETYANTONama Perusahaan :PT. Mitra Megah ProfitamasAlamat Perusahaan:Jl. Jend. A. Yani Km. 2.5 No. 06 Banjarmasin Kalimantan Selatan

Sebagai realisasi SP/Kontrak Nomor 01/PPK-MOBIL_MB/DISBUBPARPORA/X/2014 tanggal 07 Oktober 2014, dengan jumlah / jenis barang dan hasil pemeriksaan sebagaimana terlampir.Hasil Pemeriksaan dinyatakan :a.Baik, kami beri tanda yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa kepada Penyimpan Barang b.kurang / tidak baik, kami beri tanda XBerdasarkan pemeriksaan tersebut, Panitia menyatakan dapat menerima hasil pekerjaan dimaksud untuk digunakan dan sebagai bahan pertimbangan serah terima pekerjaan selanjutnya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagimana mestinya.PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Penyedia Barang/JasaPT. MITRA MEGAH PROFITAMAS,MateraiBENNY AGUNG PRASETYANTOKepala Cabang1. Nama : M. FAHRIADY, SE Tanda tangan: ...........................2. Nama : M. SYAHRUJI, S.Sos Tanda tangan: .................3. Nama : HILALLIAH, S.Hi Tanda tangan: .................

DAFTAR : Lampiran Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan No. UrutMacam barang yang diperiksaBanyaknyaHarga Satuan dalam Rupiah (harga sdh termasuk pajak)Jumlah Harga dalam Rupiah (harga sdh termasuk pajak)Keterangan

12345

1.

Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Angkutan Darat Bermotor (Micro Bus) Suzuki APV GE PS

1 Buah

Rp.145.490.000,00

Rp.145.490.000,00

Kolom Keterangan : = baikX = kurang/tidak baikMartapura, 30 Oktober 2014PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Penyedia Barang/JasaPT. MITRA MEGAH PROFITAMAS,BENNY AGUNG PRASETYANTOKepala Cabang1. Nama : M. FAHRIADY, SE Tanda tangan: ...........................2. Nama : M. SYAHRUJI, S.Sos Tanda tangan: .................3. Nama : HILALLIAH, S.Hi Tanda tangan: .................