DATA UTAMAFormulir untuk membantu pengisian e- PUPNSDATA UTAMANIP LAMANIP BaruNamaGelar DepanGelar BelakangTempat & tanggal LahirAgamaJenis KelaminTMT CPNSTMT PNSPangkat/Golongan Ruang/TMTPendidikan TerakhirTahun LulusStatus PerkawinanJenis PegawaiAlamat Rumah

NIKNPWPKartu PegawaiEmail

DATA.POSISIDATA POSISIInstansi IndukLokasi KejaUnit OrganisasiUnit Kerja Satuan Kerja Jenis JabatanNama JabatanTMT Jabatan

RIWAYAT GOLRIWAYAT GOLONGANPangkat/GolonganTMTMasa Kerja GolonganNomor SKTanggal SKNomor BKNTanggal BKNJenis KPTahunBulan

RIWAYAT PENDIDIKANRIWAYAT PENDIDIKANPendidikan dan JurusanTgl/Bln/ThnNomorNamaGelar GelarLulusIjazahSekolah/Akademi/PTN/SDepanBelakang

RIWAYAT JABATANRIWAYAT JABATANJenis JabatanNama JabatanUnit OrganisasiNama Unit OrganisasiNomor SKTanggal SKTmt Jabatan(Struktural/JFT/JFU)

DATA.ORTUDATA KELUARGANama / orang tuaTempat dan TanggalNomor StatusLahirBPJS/ASKESHidup/Meninggal

DATA SUAMI-ISTRIDATA SUAMI/ISTRINama Suami/istriStatusTempat/tglTanggalAktaTanggalAktaTanggalAktaNomor( Jika Suami/Istri PNS tulis NIP )Nikah/Cerai/Janda/DudaLahirMenikahMenikahMeninggalMeninggalCeraiCeraiBpjs/Askes

DATA.ANAKDATA ANAKNama AnakStatus AnakNamaJenis KelaminTempat/tanggal Status PendidikanTingkat PendidikanAlasanNomor( Kandung, Tiri, Angkat )Ibu Kandung( Pria / Wanita )Lahir(TK,msh sekolah,sdh kerja)Terakhirtidak sekolahBPJS/ASKES

RIW.DIKLAT FUNGSIONALRIWAYAT DIKLAT FUNGSIONALTipe DiklatJenis DiklatNamaLamanya DiklatTanggal DiklatNomor InstansiInstitusi( Formal / Non Formal )Diklat( dalam jam )SertifikatPenyelenggara

RIW.DIKLAT.STRUKTURALRIWAYAT DIKLAT STRUKTURALNama Diklat StrukturalNomorTgl/bln/tahun

STAKEHOLDERSSTAKEHOLDERSBPJSNomor:Nama:

BAPERTARUMApakah telah memiliki rumah YAApakah pernah memanfaatkan layanan BAPERTARUMBELUM

KPEApakah telah memiliki KPE: Ya / BelumBagaimana kondisi KPE anda: Baik / Rusak / HilangBagaimana pemanfaatan KPE anda: ATM / Absensi / Debit / Identitas

Yogyakarta,Di isi Oleh

Sheet10