CONTOH FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1 Data Klinis

Nama Pasien : No. MR :

Jenis Kelamin : Umur :

Alamat : LILA :

BB :

Suhu :

Tekanan Darah :

Nadi :

Pernafasan :

Tanggal Masuk :

Tanggal Pengkajian :

Diagnosa Medis :

Alasan Masuk :

2 Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

3 Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola persepsi dan penanganan kesehatan

b. Pola nutrisi metabolik

c. Pola eliminasi

d. Pola aktivitas latihan

e. Pola istirahat tidur

f. Pola kognitif persepsi

g. Pola peran hubungan

h. Pola seksualitas

i. Pola koping toleransi stress

j. Pola keyakinan nilai

4 Pemeriksaan Fisik

a. Vital sign

b. Kulit

c. Rambut dan Hygiene Kepala

d. Mata

e. Hidung Dan Sinus

f. Telinga

g. Mulut Dan Gigi

h. Leher

i. Thoraks

j. Cardiovaskuler

k. Abdomen

l. Genito urinaria

m. Ekstremitas

n. Neurologis

5 Data Laboratorium