Contoh daftar usulan

DAFTAR USUL KENAIKAN PANG KAT TMT 1 APRIL 2016 DINAS PELAYANAN PAJAK

No Nama NIP Pendidikan

Terakhir

1 2 3 4 1 Drs. Wahyu, 196412011 S.2

MM 992121069 Manajemen '

2 Dst

3

4

5

Masa Masa Kerja Oiklatpim Golongan Lama Kerja Gol Golongan Baru Gol

STLUPI/PP Gol TMT Thn Bin Gol TMT Thn Bin

STLUD

5 6 7 8 9 10 11 12 13 Diklatpim III/d 01-04­ 10 0 IVIa 01-04­ 20 4 Tk. 111 2012 2014

Ese1 Jabatan TMT on Jabatan Gol Unit

Terakhir Pelantikan Atasan Ke~a

LalilQsunQ

14 15 16 17 18 19 Sekretaris 29-10­ liLa Kepala IV/e Dinas

2016 Dinas Pelayanan Pajak

-

Jakarta,

KEPALA DINAS PELAYANAN PAJAK

NiP .... ............... ..... .

KOP SURAT SKPD

SURAT KETERANGAN ATASAN LANGSUNG Nomor :

Yang bertanda tang an di bawah ini :

Nama

NIP/NRK

PangkaVGol

Jabatan

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

Nama

NIP/NRK

PangkaVGol

Jabatan

Sampai saat in; masih bertugas di Sub bidang/Sub Bagian/Seksi ................................ . .................................... Bidang/Bagian .......................................................... Badan/Dinas/Sek retariaVBiro .............................................................................................................................. .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan digunakan untuk kelengkapan administrasi kenaikan pang kat.

Jakarta, ........................................................ . Mengetahui,

Kepala SKPD ...... ..................... .. Atasan langsung,

(...................... . (............................. . NIP ............................. ) NIP ...................... ) .. ... .... .......... .. ........................ ................................. .. ............

INol I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 1 2 3 4 5

Nama NIP PangkatlGol.Ruang Jabatan Unit Kerja

1 2 3 4 5

Nama NIP PangkatlGol.Ruang Jabatan Unit Kerja

E1 III. KEGIATAN TUGAS JABATAN 181 KUANT/OUTPUT

TARGET

II KUAUMUTU II WAKTU II BIAYA

1

2 I--­

3

-

4 ,

5

6

7 -

SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I I

Jakarta, 2 Januari 2014 Pejabat Penilai Pegawai Negeri SipH Yang Dinilai

NAMA NAMA NIP NIP

Catatan: * AK 8agi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL __ ._ •• __ .... _ •• __ ....... _ ......Janaka Waktu Penil .

B ~

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

CDI 2

1

2

3

4

5

6

7

I

I. UNSUR UTAMA

II. UNSUR PENU'NJANG: TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

Tugas Tambahan:

Kreativitas :

____ • . , • __ • _ ..... I

81 TARGET

Kuantl Output WaktuI II 1818IKuallMutu ~ 4lo:::JC:::::::J1 II ICDI ICDCJI

I

I

I

I

I

I I

I I

I , r-­

I , I-­

I

I

I

I

Nilai Capaian SKP

NILAIREALISASI PENGHI CAPAIANIUNGAN

Kuantl Output Waktu SKPII II IIKuallMutu Biayal

" u I7 II Imc:=:::Jc:::::J1 1t" •

I

I

I

I I

I

kegiatan I

I -buah

II Jakarta, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai

NAMA NIP

I

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN JANUARI 2014 SID DESEMBER 2014

1 YANG DI NILAI a. Nama II b. NIP. c. Pangkat Golongan Ruang, TMT d. Jabatan Pekerjaan e. Unit Organisasi

2 PEJABAT PENILAI a. Nama b.~ NIP. c. Pangkat Golongan Ruang, TMT d. Jabatan Pekerjaan e. Unit Organisasi

3 ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama b. NIP. c. Pangkat Golongan Ruang, TMT d. Jabatan Pekerjaan e. Unit Organisasi

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) X b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan

2. Integritas 3. Komitmen 4. Disiplin 5. Kerjasama 6. Kepemimpinan 7. Jumlah 8. Nilai Rata-rata 9. Nilai Perilaku Kerja X

NILAl PRESTASI KERJA

5 I

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL Tanggal, ...........................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN Taggal. ..........................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal. ..........................

I

8 REKOMENDASI Tanggal ..........................

9. DIBUATTANGGAL, ............ PEJABAT PENILAI

NAMA NIP.

I

10. DITERIMA TANGGAL, .... PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

DINILAI

NAMA NIP.

11. DITERIMA TANGGAL, ............ ATASAN PEJABAT YG MENILAI

NAMA NIP.