ผลลพธของการใหบรบาลทางเภสชกรรมในคลนกผปวยโรคไตเรอรง

1. ภญ.สธาสน ไทยทอง เภสชกร ช านาญการ 2. ภญ.สกญญจรา วองธวชชย เภสชกร ปฏบตการ 3. ภก.ชยวฒน อยทม เภสชกร ปฏบตการ 4. ภก.จตรงค วงษค า เภสชกร ปฏบตการ 5. ภญ.อารยา วฑตพงษวนช เภสชกร ปฏบตการ 6. นายธรพงศ กรองทรพย เจาพนกงานเภสชกรรม ช านาญงาน 7. น.ส.พชญาน บญประดษฐ เจาพนกงานเภสชกรรม ช านาญงาน 8. น.ส.สรตา มลทรพย เจาพนกงานเภสชกรรม ช านาญงาน 9. น.ส.สดารตน เสมล เจาพนกงานเภสชกรรม ปฏบตงาน 10. นายสรศกด วเศษสงห เจาพนกงานเภสชกรรม ปฏบตงาน 11. น.ส.เพทาย เกตพม พนกงานประจ าหองยา 12. นายพชรประพนธ พงงาม พนกงานประจ าหองยา

ชอและทอยองคกร

ผปวยโรคไตเรอรง หมายถง ผปวยทมภาวะไตผดปกตหรอม eGFR นอยกวา 60 มล./นาท/1.73 ตร.ม. ตดตอกนนานเกน 3 เดอน มรายละเอยดดงน 1. ผปวยทมภาวะไตผดปกตตดตอกนเกน 3 เดอน แมจะม eGFR ปกตกตาม โดยมลกษณะตอไปนอยางนอย 1 ขอ 1.1 ตรวจพบความผดปกตจากการตรวจปสสาวะอยางนอย 2 ครง ในระยะเวลา 3 เดอน ไดแก มโปรตนหรอเมดเลอดแดงรวออกมาในปสสาวะ 1.2 ตรวจพบความผดปกตทางรงสวทยา เชน อลตราซาวดพบถงน าในไต, นว, ไตพการหรอไตขางเดยว 1.3 ตรวจพบความผดปกตทางโครงสรางหรอพยาธสภาพจากผลการเจาะเนอเยอไต 2. ผปวยทม GFR นอยกวา 60 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร ตดตอกนเกน 3 เดอน โดยทอาจจะตรวจพบหรอไมพบวามรองรอยของไตผดปกตกได

ค าก าจดความของโรคไตเรอรง

โรคไตเรอรง แบงไดเปน 5 ระยะ ดงน

ระยะท ค าก าจดความ อตราการกรองของไต

(มล./นาท/1.73 ตารางเมตร)

1 eGFR ปกตหรอสง > 90

2 eGFR ลดลงเลกนอย 60 - 89

3a eGFR ลดลงเลกนอยถงปานกลาง 45 - 59

3b eGFR ลดลงปานกลางถงมาก 30 - 44

4 eGFR ลดลงมาก 15 - 29

5 ไตวายระยะสดทาย < 15 หรอตองรบการบ าบดทดแทนไต

สาเหตของโรคไตเรอรง

กรรมพนธ

สาเหตของโรคไตเรอรง

สงอาย

มประวตUTIบอย

ยาสมนไพร

โรคเบาหวาน และความดน

อาหารและ พฤตกรรม

ปญหาจากการใชยา

NSAIDs

แนวทางการจดการกบโรคไตเรอรง

กรรมพนธ

สาเหตของโรคไตเรอรง

สงอาย

มประวตUTIบอย

ยาสมนไพร

โ ร ค เ บ า ห ว า น และความดน

อาหารและ พฤตกรรม

ปญหาจากการใชยา

NSAIDs

รกษาโรค ใหค าแนะน า เชน ลดเคม

เลยงการใชยาเหลาน ใหค าแนะน าการใชยา

ปรบพฤตกรรม เชน ไมกลนปสสาวะ

ไตเสอมลง

กนยาผด

ไมกนยา กนยาชด

ลม กนยา

กนยาสมนไพร

กน NSAIDs

ปญหาจากการใชยาใน pt CKD

CKD clinic รพ.บอพลอย มขนตอนดงน

1 • Pt ยนใบนด ซงคลนกเบกเวชระเบยนไวแลวลวงหนา 1 วน

2 • สงผปวยไปเจาะ Lab ตามนด (ถาม)

3 • พยาบาลประจ าคลนกซกประวตเบองตน + ออกใบนด + Lab

4

• เภสชกรประจ าคลนกใหบรบาลเภสชกรรม 1) ใหความรเรองยารกษาโรคและปองกนภาวะแทรกซอน 2) ตดตามคาการท างานของไต + ปรบรายการยา 3) ประเมน Adherence 4) ซกประวตการใชสมนไพร + NSAIDs 5) สงตอขอมลแกทมสหวชาชพ

5 • แพทยใหการรกษาผปวยตามแนวทางการรกษาผปวยโรคไตเรอรง

6 • เภสชกร ณ หองจายยา ตรวจสอบความถกตองของใบสงยาและใหค าแนะน าในการใชยา

กอน หลง กลมตวอยาง 30 ราย, วดผลท 3 เดอน

ผลลพธ : 1. คาการท างานของไต (eGFR) 2. % ความรวมมอในการใชยา 3. % การใชยาสมนไพร 4. % การใช NSAIDs

ใหบรบาลเภสชกรรม

1. ใหความรเรองยารกษาโรคและปองกน ภาวะแทรกซอน 2. ตดตามคาการท างานของไต + ปรบยา 3. ประเมน Adherence 4. ซกประวตการใชสมนไพร + NSAIDs 5. สงตอขอมลแกทมสหวชาชพ

จดท าแผนการสอนและสอใหความร

เกบขอมลแลวน ามาประเมนผล

ขนตอนการด าเนนโครงการ

1. แผนการสอน แบงออกเปน 2 สวน ไดแก 1.1 ความส าคญของการรบประทานยาในผปวยโรคไตเรอรง 1.2 ยาทควรหลกเลยงในผปวยโรคไตเรอรง 2. สอใหความรหวขอ

“ตวอยางยาทควรและไมควรใชในผปวยโรคไต”

แผนการสอนและสอใหความร

แผนการสอน สวนท 1 ความส าคญของการรบประทานยาในผปวยโรคไตเรอรง

• การรบประทานยาในผปวยโรคไตเรอรงเปนสงส าคญ มวตถประสงคเพอชะลอการเสอมของไตและปองกนภาวะแทรกซอนของโรคไตเรอรง • ผปวยตองทานยาโรคประจ าตวทเปนอยอยางตอเนอง ไดแก ยารกษาโรคน าตาลในเลอดสง โรคความดนโลหตสง และโรคไขมนในเลอดสง เพราะจะชวยคมอาการของโรคประจ าตวไมใหรนแรงขนและชะลอความเสอมของไต เนองจากขอมลจากส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข พบวา โรคเบาหวานและความดนโลหตสงเปนสาเหตทพบบอยของโรคไตเรอรง โดยผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงมความเสยงในการเกดโรคไตเรอรงตงแตระยะท 3 ขนไป 1.9 และ 1.6 เทา ตามล าดบ1

• โรคน าตาลในเลอดสง ยาทผปวยไดรบอาจเปนรปแบบยารบประทานหรอยาฉด ผปวยตองใชยาอยางถกตองและสม าเสมอ เพอควบคมระดบน าตาลเฉลยสะสม (A1C) ใหเปนไปตามเปาหมาย คอ ต ากวารอยละ 7 • โรคความดนโลหตสง ผปวยจะไดรบยาเพอควบคมระดบความดนโลหตใหต ากวา 130/80 มม.ปรอท • โรคไขมนในเลอดสง ผปวยจะไดรบยาเพอควบคมระดบไขมน โดยไขมนชนดเลว (LDL) ควรต ากวา 100 มก./ดซ. • ผปวยควรรบประทานยาตอเนองและสม าเสมอ ถามปญหาในการยาใหปรกษาแพทยและเภสชกร ไมควรลด เพมหรอหยดยาเอง • ยากอนอาหาร ตองรบประทานกอนอาหาร ประมาณ 15 - 30 นาท • ควรอานฉลากยากอนใชยาทกครง เพอใหมการใชยาอยางถกตองและปลอดภย • กรณผปวยมยาเหลอใชทบาน ใหน ายาทเหลอมาคนทโรงพยาบาล • ภาวะแทรกซอนของโรคไตเรอรง พบไดหลายชนด ทพบบอย ไดแก ภาวะโลหตจาง, ภาวะฟอสเฟตในเลอดสง, ภาวะโพแทสเซยมในเลอดต า-สง, ภาวะเลอดเปนกรด-ดาง และบวม เปนตน

แผนการสอน

สวนท 2 ยาทควรหลกเลยงในผปวยโรคไตเรอรง • ยาทมผลกระทบตอไตและท าใหไตเสอมลง ซงผปวยโรคไตเรอรงควรหลกเลยง ไดแก ยาตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด ใชเพอบรรเทาอาการปวดจากสาเหตตางๆ เชน กลามเนออกเสบ เอนอกเสบ ขออกเสบ ปวดประจ าเดอน ปวดศรษะ ปวดฟน ปวดหลง เปนตน ซงยากลมน มผลไปลดอตราการกรองของไต ท าใหการท างานของไตบกพรอง ผปวยอาจมความดนโลหตสงขนและพบอาการบวมได • ยาสมนไพรทหามรบประทานในผปวยโรคไตเรอรง ม 5 ชนด ไดแก โสม มะเฟอง ชะพล ยอและชะเอมเทศ รวมไปถงควรหลกเลยง ยาตม ยาหมอ ยาลกกลอนและยาอน ๆ นอกเหนอจากยาแผนปจจบน ปจจบนมการน ามาใชอยางแพรหลายในการรกษาโรค เชน เบาหวาน ความดนและไต การใชยาเหลานจ าเปนตองมการอยางระมดระวง ไมแนะน าใหใชควบคกบยาแผนปจจบน เนองจากอาจตานฤทธกน หรอยาสมนไพรบางชนดมแรธาตสงเกนความตองการ ผปวยไรคไตเรอรงมการท างานของไตไมปกต ไมสามารถขบแรธาตทเกนออกมาได ท าใหแรธาตคงอยในรางกาย สงผลใหไตเกดการบาดเจบเฉยบพลนได รวมทงผลตภณฑบางชนด อาจมสวนประกอบของยาทหามใช เชน สเตยรอยด กมผลใหไตเสอมลงได ดงนนจงไมควรรบประทานยาประเภทยาสมนไพร ยาตม ยาหมอ ยาลกกลอนและยาอน ๆ นอกเหนอจากยาแผนปจจบน

สอใหความร

1

• ตวอยางยาทควรใชในผปวยโรคไต => ยาเบาหวาน ความดน ไขมนในเลอดสงและยารกษาภาวะแทรกซอนของโรคไตเรอรง เนองจากโรคเบาหวานและความดนเปนสาเหตทพบบอยของโรคไตเรอรง โดยผปวยโรคเบาหวานและความดนมความเสยงเกดโรคไตเรอรงตงแตระยะท 3 ขนไปเปน 1.9 และ 1.6 เทา ตามล าดบ1

2

• ตวอยางยาทไมควรใชในผปวยโรคไต” ไดแก ยาสมนไพรและอน ๆ นอกเหนอจากยาแผนปจจบน และยาตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด เปนตน

ยาทควรและไมควรใชในผปวยโรคไต

แบบเกบขอมล ในการประเมน

ผลการให บรบาลเภสชกรรม

ในคลนก

เปาหมาย

1

• หลงท าโครงการ จ านวนผปวยทมคา eFGR เพมขนหรอลดลง < 7 มล./นาท/1.73ตร.ม. คดเปนรอยละ 80 ขนไป

2

• หลงท าโครงการ จ านวนผปวยทม % Adherence มากกวารอยละ 80 คดเปนรอยละ 80 ขนไป

3

• หลงท าโครงการ จ านวนผปวยทมการใชยาสมนไพรและอน ๆ นอกเหนอจากยาแผนปจจบนลดลงคดเปนรอยละ 80 ขนไป

4 • หลงท าโครงการ จ านวนผปวยทมการใชยาตานการอกเสบทไมใช

สเตยรอยดลดลงคดเปนรอยละ 80 ขนไป

เปาหมาย เปาหมาย

ผลการด าเนนงาน

1. ผปวยมคา eGFR ตามเปาหมาย 29 ราย คดเปนรอยละ 96.67, ม 1 ราย ทไมเปนไปตามเปาหมาย แตพบวา ยงอยในระยะ 3a เชนเดม, %Adh สงถง 98.4% และไมมประวตการใชสมนไพรหรอ NSAIDs มากอน

2. ผปวยทม % Adh. ≥ รอยละ 80 จ านวน 29 ราย คดเปนรอยละ 96.67 ตามเปาหมาย ม 1 ราย ทไมเปนไปตามเปาหมาย ม %Adh เพยง 22.22% (มคา eGFR อยในเกณฑ แตเกดผลขางเคยงจากยาไขมนจงหยดยาเอง, ฉดยาอนซลนและทานยาเสรมธาตเหลกผดวธ

ผลการด าเนนงาน 3. มผปวยใชยาสมนไพรลดลง 5 จาก 6 ราย คดเปนรอยละ 83.33 ตามเปาหมาย โดยเหลอ 1 ราย ทยงใชมหาละลายอยนาน ๆ ครง มคา eGFR ลดลง 0.21 มล./นาท/1.73 ตร.ม./เดอน แตยงอยในเกณฑทก าหนด

4. มผปวยใช NSAIDs ลดลง 4 จาก 5 ราย คดเปนรอยละ 80 ตามเปาหมาย โดย 1 รายทเหลอ ยงใชยาชดแกปวดอย แตนาน ๆ ครง และมคา eGFR ลดลง 0.7 มล./นาท/1.73 ตร.ม./เดอน ซงยงอยในเกณฑทก าหนด

สรปผลการด าเนนงาน

1

• หลงท าโครงการ จ านวนผปวยทมคา eFGR เพมขนหรอลดลง < 7 มล./นาท/1.73ตร.ม. คดเปนรอยละ 96.67

2

• หลงท าโครงการ จ านวนผปวยทม % Adherence มากกวารอยละ 80 คดเปนรอยละ 96.67

3

• หลงท าโครงการ จ านวนผปวยทมการใชยาสมนไพรและอน ๆ นอกเหนอจากยาแผนปจจบนลดลงคดเปนรอยละ 83.33

4 • หลงท าโครงการ จ านวนผปวยทมการใชยาตานการอกเสบทไมใช

สเตยรอยดลดลงคดเปนรอยละ 80

สรปผลการด าเนนงาน

5 • ด าเนนโครงการตงแต พ.ย. 59 – ก.ค. 60, กลมตวอยาง 30 ราย

6 • มผปวยเปนกลมตวอยางรวม 30 ราย

7 • ทง 4 ผลลพธ เปนไปตามเปาหมาย

8

• การใหบรบาลเภสชกรรม โดยการปรบยาตามการท างานของไต ใหความรเรองยาทควรใชและหามใชโดยใชสอและมแผนการสอน ชวยใหผปวยตระหนกถงความส าคญในการรบประทานยาเพอชะลอความเสอมองไตและปองกนภาวะแทรกซอนมากขน

สรปบทเรยนทไดจากการท าโครงการ

1

• การท างานเปนทมทงในฝายเภสชกรรมและในคลนกโรคไตเรอรง ตองอาศยความรวมมอ เสยสละและสามคค เพอใหงานส าเรจลลวงตามเปาหมาย

2

• การจดท าโครงการน ชวยใหผปวยในโครงการตระหนกถงความส าคญในการรบประทานยามากขน

3

• โครงการดงกลาวสามารถน าไปใชในการประเมนผลการด าเนนงานของคลนกตอไปได