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Consumode SustanciasPsicoactivas

Comunidad terapéutica para personas con

AUTOR

Dr. Jorge Sánchez-Mejorada Fernández

REVISORES

Dra. Sara Cruz MoralesDra. Alicia Alheli Chaparro Caso

Dr. Gustavo Castillo Ramíreziapa

Mtro. Oscar Flores Cuellariapa

Comunidad Terapéutica para personas con consumo de sustancias psicoactivas

Guía para el Tratamiento e Integración Social en Materia de Adicciones

AutorDr. Jorge Sánchez-Mejorada Fernández

Instituto para la Atención y Prevención de las Adicciones en la Ciudad de Méxicohttp://www.iapa.df.gob.mx/2013, México, D.F.

Revisores de contenidosDra. Sara Cruz MoralesDra. Alicia Alheli Chaparro CasoDr. Gustavo Castillo RamíreziapaMtro. Oscar Flores Cuellariapa

Distribución gratuitaProhibida su ventaImpreso y hecho en México

Co m u n i d a d t e r a p éu t i C a pa r a p e r s o n a s Co n Co n s u m o • 3

PRESENTACIÓN

Las adicciones como problema de salud pública es un tema de alta complejidad desde su origen, desarrollo, mantenimiento y control; en él intervienen y se combinan diferentes factores, desde biológicos e individuales hasta familiares, comunita-

rios y sociales. En contraparte, las alternativas de solución deben de tener un carácter igual de complejo que el fenómeno adictivo e ir en dirección de sumar esfuerzos para contrarrestar sus efectos en el individuo, en su entorno inmediato y en el contexto social más amplio.

La atención a la problemática de las adicciones se encuentra en un nivel prioritario de la agenda nacional y local, la demanda de drogas ilícitas sigue en aumento, hay un inicio de consumo a edades más tempranas, las mujeres se ven afectadas cada vez más, el tiempo que transcurre entre la identificación del problema y la asistencia a tratamiento sigue siendo amplio.

Con base a lo anterior se busca, con enfoque de género, evitar que las personas ini-cien su consumo sobre todo a edades tempranas, también es importante procurar que busquen ayuda cada vez más pronto y se desarrollen acciones de tratamiento integral, con calidad y equidad para quienes presentan problemas por su consumo y con ello evitar o aminorar las consecuencias derivadas del mismo.

Es así que el iapa ha decidido lanzar una serie de publicaciones con la finalidad de contribuir con propuestas desarrolladas por expertos en la materia, para la sistematiza-ción y fortalecimiento del quehacer de profesionales y personal involucrado en acciones dirigidas al tratamiento de personas afectadas por el consumo de cualquier droga; estas propuestas incluyen procedimientos para la evaluación y aplicación de diferentes ins-trumentos de diagnóstico, el tratamiento y las consideraciones particulares para elevar la efectividad y eficacia del mismo, así como principios para lograr la reintegración social de las personas, parte fundamental de la atención integral.

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4 • Co m u n i d a d t e r a p éu t i C a pa r a p e r s o n a s Co n Co n s u m o

Esta serie incluye a poblaciones que por sus características poseen condiciones de vulnerabilidad y alto riesgo, como las y los adolescentes, mujeres y mujeres embarazadas, personas en reclusión; se consideran también modalidades de atención como la Casa de Medio Camino y la Comunidad Terapéutica.

Para el lector y personal involucrado en el tratamiento, este material tiene utilidad como herramienta de consulta, pone a su disposición alternativas de actuación en los escenarios en los cuales las poblaciones buscan y requieren de intervención; estas propuestas adquieren valor en la medida que sean incorporadas en la atención, formen parte de las prácticas cotidianas y coadyuven al mejoramiento de las condiciones de salud y del bienestar social de la población, entendiendo estos últimos como principios rectores de los servicios de atención, mismos que no son estáticos, sino que se encuen-tran en constante evolución y son factibles de ser modificados de acuerdo a las mejores prácticas generadas de ellos •


ObjetivO de la guía

Transmitir a los profesionistas y/o equipos interdisciplinarios los conocimientos, prin-cipios, métodos y procedimientos inherentes al funcionamiento de una comunidad terapéutica, con el fin de colaborar con la implementación de esta modalidad para la atención de las adicciones en la ciudad de México.

POblación a la que va dirigida

Personal de los campos de la salud, de la educación y de las ciencias sociales, así como consejeros terapéuticos que –sin contar con una carrera formal universitaria–, poseen conocimientos sobre consejería terapéutica, obtenidos a través de cursos y diplomados y que prestan atención a personas con problemas de adicciones en instituciones guber-namentales y organizaciones no gubernamentales de la ciudad de México.

Preguntas que busca resPOnder la guía

1. ¿Qué es y cómo funciona una Comunidad Terapéutica? 2. ¿Son las comunidades terapéuticas un método para el tratamiento de las adicciones

basado en evidencia científica? 3. ¿Cuáles son los antecedentes de las comunidades terapéuticas? 4. ¿Qué procedimientos son utilizados en las comunidades terapéuticas? 5. ¿Por qué el tiempo sugerido de estancia en una Comunidad Terapéutica es mayor

al de otras modalidades terapéuticas para el tratamiento de las adicciones? 6. ¿Qué personal utilizan las comunidades terapéuticas para su funcionamiento? 7. ¿A qué se refiere el enfoque ético en el personal que opera las comunidades tera-

péuticas? 8. ¿Por qué es importante la decisión de una persona para permanecer o abandonar

una Comunidad Terapéutica? 9. ¿Cuáles son las etapas en el proceso de la Comunidad Terapéutica? 10. ¿Cuáles son las “reglas de oro” en una Comunidad Terapéutica?

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11. ¿Cómo es la participación de los familiares en una Comunidad Terapéutica? 12. ¿Qué temas abarcan los reglamentos para usuarios y familiares en Comunidad

Terapéutica? 13. ¿Cuál es la importancia del tratamiento durante la reinserción social? 14. ¿Cuáles son los retos y obstáculos para el desarrollo de las comunidades terapéu-

ticas en nuestro país?


resumen 9Presentación 11

C A P Í T U L O 1

cOncePtOs básicOs de cOmunidad teraPéutica 13 1.1 Breve historia de la Comunidad Terapéutica en el mundo . . . . . . . . . 13 1.2 Marco teórico-conceptual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.3 El personal en la Comunidad Terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.4 El método de la Comunidad Terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . .20 1.5 Etapas del tratamiento en Comunidad Terapéutica . . . . . . . . . . . . 24 1.6 Hacia una definición de buenas prácticas basadas en evidencia . . . . . . 26

C A P Í T U L O 2

el PrOcesO en la cOmunidad teraPéutica 31 2.1 Perfil de usuarios y criterios de ingreso . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.2 Componentes terapéuticos y educativos . . . . . . . . . . . . . . . . .33 2.3 Actividades sociofamiliares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 2.4 La reinserción social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 2.5 Seguimiento de usuarios y evaluación del proceso y de resultados . . . . .46

referencias 49

cOntenidO


RESUMEN

El presente documento representa la sistematización de la experiencia, el estudio y la investigación en materia de tratamiento a la población adicta a sustancias psicoactivas con la modalidad de Comunidad Terapéutica. Incluye una breve

revisión del desarrollo histórico de este modelo y, mediante una descripción detalla-da, algoritmos, ejemplos y formatos se explican las características, principios, etapas, procedimientos e instrumentos del mismo, además de incluir reflexiones en cuanto a los retos que se enfrentan en materia de necesidades para atender el consumo de drogas en nuestro país. Se explicitan los procedimientos para la detección y evaluación diagnóstica de los potenciales usuarios, los mecanismos para la referencia y la induc-ción al tratamiento residencial y, especialmente, se profundiza en los procedimientos para el tratamiento en la comunidad, dando particular énfasis a las actividades clínico terapéuticas de carácter grupal, ya que representan la esencia del modelo. Se abordan también conceptos éticos fundamentales en este tipo de tratamiento, basado en una visión humanística de la atención a la población con problemas de consumo de sustancias psicoactivas •


PRESENTACIÓN

Este documento consta de dos capítulos. El primer capítulo se aboca a la descrip-ción teórico-metodológica del modelo de Comunidad Terapéutica, su desarrollo, el personal que utiliza, sus etapas y una introducción a las tendencias que van

definiendo las buenas prácticas. El segundo capítulo define el perfil del usuario, los componentes educativos y terapéuticos y las actividades sociofamiliares del modelo, el seguimiento de los usuarios y la evaluación de procesos y de resultados. Cabe mencionar que la investigación de resultados de diversos programas de Comunidad Terapéutica tienden a evaluar al método general y no a sus elementos desagregados.

Es pertinente mencionar que, a lo largo del texto se utiliza el término de Comunidad Terapéutica, con mayúsculas, o de comunidades terapéuticas, con minúsculas. Lo que se quiere connotar, en el primer caso, es la referencia al modelo teórico-conceptual y metodológico y, en el segundo, a los programas institucionales que operan bajo esta propuesta •


C A P Í T U L O 1

cOncePtOs básicOs de cOmunidad teraPéutica

El consumo de alcohol y drogas ilícitas en México representa un problema que requiere ser atendido con estrategias de corto, mediano y largo plazo. En el ámbito del tratamiento, la Comunidad Terapéutica (ct) representa una alternativa que

debe considerarse particularmente para atender a la población con adicción en condi-ciones de cronicidad, con graves consecuencias en diversas áreas vitales, incluyendo involucramiento en actividades delictivas, entre otros problemas sociales. En virtud de la corta edad de inicio del consumo de drogas altamente adictivas como la cocaína en forma de “piedra” y de la alta asociación existente entre el consumo con actividades violentas y delictivas, el modelo de ct se coloca actualmente como una alternativa adecuada frente a estos problemas.

1.1. Breve historia de la Comunidad Terapéutica en el mundo

La Comunidad Terapéutica (ct) nació en Inglaterra como una propuesta de Maxwell Jones (1953), para transformar el hospital psiquiátrico en una comunidad más democrá-tica y con una participación activa de los enfermos en su tratamiento. Posteriormente, en Estados Unidos se retomó este nombre y se constituyó como un modelo de inter-vención para el tratamiento de las adicciones a sustancias psicoactivas, mismo que ha tenido un importante desarrollo en numerosos países del mundo, como el Reino Unido, Holanda, Italia y España en Europa; Colombia, Argentina, Chile y Brasil en América Latina, por citar sólo algunos, además del país pionero, Estados Unidos.

La figura 1 muestra esquemáticamente los antecedentes de Synanon y algunas de sus derivaciones principales.

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figura 1antes y desPués de synanOn

En los años 80 las comunidades terapéuticas de América Latina se inspiraron tanto en el modelo italiano del Proyecto Uomo, como en el programa de Daytop Village de Nueva York, considerado éste último como el heredero directo de Synanon. A partir de esta década las comunidades terapéuticas han sido muy utilizadas en Colombia, Argentina y Brasil, principalmente (Goti, 2009).

La figura 2 muestra cronológicamente la fundación de algunas comunidades tera-péuticas paradigmáticas en Estados Unidos, América Latina y España.

1935 Akron, Ohio

1950Londres,

Inglaterra1959

California 1963 Nueva York 1975

Italia

Alcohólicos Anónimos

Synanon Daytop Village

Comunidad terapéutica

psiquiátrica de Maxwell Jones

Proyecto Uomo

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figura 2desarrOllO de la cOmunidad teraPéutica

En México, fue hasta mediados de los años 90 que empezó a mencionarse el tema de la Comunidad Terapéutica. Por una parte, algunas instituciones vinculadas con caritas de México desarrollaron intervenciones de base comunitaria con influencia de los mo-vimientos italianos. Por otra parte, La Federación Latinoamericana de Comunidades Terapéuticas (flact), a través de su presidente en aquellos años, Gabriel Mejía, impartió una serie de capacitaciones en varias ciudades del país y llevó a cabo en la Ciudad de México la VI Conferencia Latinoamericana de Comunidades Terapéuticas, en 1997. En el año 2000 se creó la Federación Mexicana de Comunidades Terapéuticas (femexcot), red a la que de forma gradual se han ido integrando instituciones comprometidas con la aplicación del modelo.

1.2. Marco teórico-conceptual

Es necesario partir del marco teórico que define a la Comunidad Terapéutica (ct) y la distingue claramente de otras metodologías de tratamiento para las adicciones. Uno de los grandes teóricos del modelo, quizás el más reconocido a nivel mundial, George

Norteamérica• 1967, Phoenix House• 1967, Walden House• 1969, Amity Foundation

América Latina•1980, Argentina: Proyecto Andrés y Viaje de Vuelta•1981, Colombia: Comunidad de Terciarios Capuchinos•1984, Hogares Claret

España• 1984, Proyecto hombre

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De León (2004), sostiene que la ct tiene como marco referencial a las definiciones epistemológicas del trastorno adictivo, de la persona con adicción y del proceso de re-cuperación o reeducación. En la figura 3, se muestran las visiones del marco referencial del modelo de Comunidad Terapéutica.

figura 3marcO referencial del mOdelO de cOmunidad teraPéutica

visión del trastOrnO

Se trata de una perturbación total de la persona que afecta varias o todas las áreas del funcionamiento. Existen problemas cognitivos y comportamentales, así como dificultades afectivas. El pensamiento suele ser irrealista y desorganizado, los valores confusos, inexistentes o antisociales. Frecuente hay déficits en habilidades verbales, de lectura, escritura y para el trabajo. La “bancarrota” moral y espiritual es evidente, descrita en términos psicológicos o existenciales.

visión de la PersOna

El asunto medular radica en la “persona como ser social y psicológico” que está afectado en su com-portamiento, pensamiento, manejo de emociones, interacción y comunicación con otros, así como en la percepción y experiencia sobre sí mismos y sobre el mundo. La persona esencialmente es “buena”, las actitudes “erróneas o malas”.

visión de la recuPeración

Cambio multidimensional en el estilo de vida y en la identidad, visto como un proceso gradual de apren-dizaje social que ocurre a través de la ayuda mutua en un contexto social específicamente creado para que esto ocurra. Valores centrales en el proceso son honestidad y responsabilidad.

Desde una visión humanística, David Deitch definió la Comunidad Terapéutica como:

[…] una comunidad humanizante en la que se comparten principios y valores. Se sustenta en el funcionamiento personal, en la disciplina, en el aprendizaje del auto-control y de la compasión. Sobre todo se basa en la creencia de que el cambio es posible, que la vida comunitaria juega un papel crucial para ese cambio y que la felicidad personal se alcanza sólo a través de la participación en algo que trasciende a la persona (Deitch, citado por Hayton, 1998, p. 67).

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Una definición más, que aporta elementos descriptivos adicionales a las definicio-nes antes mencionadas es la de Ottenberg (1993) citado por el Estudio de Comunidad Terapéutica realizado por el Departamento de Planeación Social de la ciudad de Van-couver (2007):

Una comunidad terapéutica es un ámbito libre de drogas en el que personas con problemas de adicción y otros problemas viven juntos de una manera organizada y estructurada con el fin de promover el cambio y de hacer posible una vida libre de drogas en la sociedad real. La comunidad terapéutica forma una micro-sociedad en la cual, los residentes y el equipo, en el rol de facilitadores, asumen diferentes roles y se apegan a reglas claras, diseñadas para promover el proceso de transición de los residentes.

En opinión de Deitch (1998), los tres principios centrales de la ct son:

1) Un sistema de puertas abiertas, aunque el residente puede tener fuertes pre-siones para permanecer, o alternativas comprometedoras, la persona debe tener la posibilidad de elegir, en primer término, su entrada o su salida en cualquier momento.

2) En la comunidad no se debe permitir ningún tipo de violencia y no se debe utilizar la restricción física.

3) Debe haber rendición de cuentas, tanto a nivel clínico como administrativo, para evitar el abuso de poder.

Desde la perspectiva de la Comunidad Terapéutica el encuadre ético es algo cosustan-cial o esencial a este modelo y paralelo a la utilización del grupo como la herramienta metodológica fundamental de cambio. La pretensión de aplicar el método de presión grupal sin el contexto ético que ante todo respeta la dignidad y los derechos humanos de las personas, no tiene congruencia con la esencia del modelo.

No debe confundirse la situación de que numerosos usuarios llegan a tratamiento bajo presiones externas diversas (familiares o judiciales, principalmente), del hecho de que sean los operadores de los centros –con la complicidad de familiares, de autori-dades públicas o de otros actores mal orientados, desesperados o engañados– quienes deciden cuándo y cómo ingresar al usuario, cómo retenerlo en contra de su voluntad y qué medidas aplicar en caso de intentos de fuga o de disidencia. Estos métodos cons-tituyen una ruptura epistemológica con la ct que considera que en el tratamiento de las adicciones la ética, la libertad y la responsabilidad son conceptos que se relacionan

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estrechamente. Puede decirse que la ética es la disciplina que orienta a la libertad para que la persona sea responsable y de este modo se humanice en todo su potencial. La recuperación de las adicciones bajo la visión de la ct inicia con un acto de libertad, expresado en la decisión cotidiana de permanecer en la comunidad. Este principio es consistente con la mayoría de las escuelas de psicoterapia que parten del hecho de que el individuo quiere cambiar o, al menos quiere intentarlo.

Las comunidades terapéuticas requieren ser foros de excelencia para el desarrollo de la libertad responsable que es en síntesis el desarrollo humano o el desarrollo del espíritu humano. En la realidad de trabajo con los niños, con los jóvenes o aun con los adultos que nunca contaron con un ambiente promotor de su potencial, se tendría que hablar simplemente de humanizar.

1.3. El personal en la Comunidad Terapéutica

En las comunidades terapéuticas participan, crecientemente, equipos interdisciplinarios de salud mental, tanto bajo contratación, como voluntarios. De este modo, encontramos médicos generales, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales y enfermeros, entre otros. La condición para todos ellos es que sean anuentes y proactivos en la aplicación del modelo de Comunidad Terapéutica. No obstante, recursos básicos específicos en Comunidad Terapéutica son el educador y el terapeuta, por lo que nos abocaremos a la descripción de estos perfiles. En algunas instituciones, la misma persona desempeña ambos papeles, sin embargo, en este apartado y con fines didácticos, se describen los perfiles de manera separada. Con el objeto de unificar criterios y experiencias inhe-rentes a estos puestos la Federación Latinoamericana de Comunidades Terapéuticas (flact) utiliza el término de Consejero Terapéutico y los clasifica en niveles de acuerdo a la formación y a la experiencia acumulada en comunidades terapéuticas. El hecho de que la experiencia específica adquiera tal relevancia se debe a que ninguna carrera, ni universidad, entrena en las habilidades que requiere el consejero terapéutico en ct. En la tabla 1 se muestran las equivalencias terminológicas entre los diferentes niveles de certificación de consejería (flact/cicad-oea, 2009).

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tabla 1equivalencias terminOlógicas en PersOnal de cOmunidad teraPéutica

Nivel flact certificación

Término usado en esta Guía

Términos equivalentes

Características

Escolaridad Experiencia acumulada y

supervisada en ct

Consejero nivel I Educador Operador Bachillerato o equivalente

2 años

Consejero Nivel II Educador o terapeuta

Generalmente terapeuta

Bachillerato o equivalente

5 años

Consejero nivel III Terapeuta Terapeuta Licenciatura en áreas de la salud, de la educación o

sociales

2 años

Es evidente que la relación de terapeutas y educadores con los residentes de la comuni-dad implica una cercanía que posibilite crear espacios de crecimiento pero, al mismo tiempo, límites sanos que los primeros deben establecer. La Comunidad Terapéutica como escuela formativa de educadores y consejeros terapéuticos ha tenido un desarrollo extraordinario en las últimas décadas, en algunos países como Estados Unidos, España y Colombia, por citar algunos. Particularmente valiosa es esta formación cuando al ingrediente didáctico-vivencial al interior de las comunidades terapéuticas se agrega el componente teoricocientificofilosófico, a través de programas de educación formal; o bien, al ingrediente de educación formal se agrega el componente de la vivencia com-prometida. En palabras de Mario Picchi (citado en Cañas, 2009, p. 336):

El esfuerzo de formación se orienta, por un lado a convertir en profesionales a los voluntarios, ofreciéndoles instrumentos, técnicas y metodologías, por el otro a convertir en voluntarios a los profesionales, transmitiendo la experiencia adquirida en este campo a quienes están en posesión de títulos académicos en los sectores psicológico, pedagógico, social y sanitario.

Un marco de referencia para ubicar al terapeuta o al educador de ct proviene, evi-dentemente, del componente humanista de la psicoterapia. Carl R. Rogers, en su obra clásica El proceso de convertirse en persona (1986), mencionó tres actitudes básicas en el terapeuta que facilitan el cambio en la persona: coherencia, aceptación o respeto y empatía. En sus propias palabras:

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Cuando más auténtico y coherente es el psicoterapeuta en la relación, tantas más probabi-lidades existen de que se produzca una modificación en la personalidad del cliente [...] El cambio también se ve facilitado cuando el terapeuta experimenta una actitud de aceptación, cálida y positiva, hacia lo que existe en el cliente. Esto supone, por parte del terapeuta, el deseo genuino de que el cliente sea cualquier sentimiento que surja en él en ese momento: temor, confusión, dolor, orgullo, enojo, odio, amor, coraje o pánico […] La tercera condición puede denominarse comprensión empática. Cuando el psicoterapeuta percibe los sentimien-tos y significados personales que el cliente experimenta en cada momento… (1986, p. 65).

De acuerdo con Cañas (2009, p. 323) Víktor Frankl identificó la eficacia terapéutica con la empatía personal de médico y paciente: “Para el homo patiens se necesita el me-dicus humanus; el hombre que sufre necesita un médico rico en humanidad, en el que el paciente pueda ver, además del médico, al hombre…”

Mientras que para García-Monge: “La tarea de ser terapeuta, no sólo hacer de tera-peuta, no acaba con el final de la consulta […] Querámoslo o no, somos un referente de salud y crecimiento personal, y esto, sin agobios innecesarios, nos exige mucho, a veces demasiado para nuestras fuerzas” (2009, p. 333). Afirmaciones válidas para el terapeuta en comunidad terapéutica residencial, pero también en modalidades semirresidencia-les o de medio camino, donde aún el acompañamiento es intenso y el reeducado y el terapeuta se ven expuestos al estrés propio de la reinserción social.

¿Cómo conciliar, entonces, la necesidad de una relación cálida y cercana con la nece-sidad paralela de una relación asimétrica en la que uno es educador y el otro reeducando? Uno ejerce razonable autoridad y el otro permite la guía, uno requiere del soporte y del modelaje para aprender a volar. Efectivamente, existe una relación particular en la que constantemente hay movimiento en diferentes planos y hay que tener claro en cuál de ellos se está. Una persona con un buen proceso terapéutico “en gerundio” puede tener claros los planos y los límites de una relación terapéutica: “Respetar a todos los clientes y mantener una relación no posesiva, no controladora, no castigadora, y totalmente profesional con ellos” (flact, 2010).

1.4. El método de la Comunidad Terapéutica

De León (2010) sintetiza la definición del método como: “el aprender a utilizar al grupo para transformarse a sí mismo”. En tanto el equipo terapéutico y los propios residentes propicien de manera permanente, en los diferentes espacios comunitarios, el cambio

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de parámetros cognitivos y comportamentales que impliquen crecimiento, se está trabajando en la dirección de la ct, terapeutas y educadores facilitan continuamente la participación de los integrantes en todos los ámbitos de la comunidad, estando también a cierto nivel, inmersos en la vida comunitaria, formando parte del círculo y guián-dolo al mismo tiempo. La presión de los pares para cambiar se ejerce tanto de manera directa como indirecta. La primera es a través de señalamientos, retroalimentaciones o confrontaciones directas; la segunda a través del ejemplo, que puede tener tanta o mayor fuerza que la primera. Un ejemplo en este sentido es el que ejerce un residente al hablar de temas delicados y que influye para que otros también lo hagan, sin decir directamente “¡habla!”; aunque en ocasiones habría que decirlo evidentemente. Naya Arbiter (2010), usa la metáfora de la comunidad como un “santuario” es decir un si-tio seguro en donde las personas pueden recuperar su voz y hablar de los temas más secretamente guardados encontrando un ambiente de respeto y de aceptación en los miembros del grupo.

Kooyman, pionero de las comunidades terapéuticas en Holanda y uno de los espe-cialistas más destacados en Europa define, en 1993, los componentes de la Comunidad Terapéutica (ver figura 4).

figura 4cOmPOnentes de la cOmunidad teraPéutica, según KOOyman (1993)

Abstención supervisada de sustancias psicoactivas.

Énfasis en la ayuda de pares.

Modelaje de roles.

Confrontación de conductas.

Circulación de valores.

Papel central de las reuniones grupales.

Observancia de un reglamento.

Reconocimiento de la autoridad (racional y respetuosa)

Internamiento voluntario

Clima afectuoso y cálido

Participación mixta: profesionales de la salud y reeducados (ambos capacitados en el modelo).

Participación de la familia en tratamiento.

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Posteriormente, De León (2004) sintetizó y propuso nueve componentes principales en el modelo de la Comunidad Terapéutica (ver figura 5).

figura 5cOmPOnentes de la cOmunidad teraPéutica, según de león (2004)

Roles participativos

Par, compañero, amigo, servidor, hermano, coordinador. El individuo en vez de espectador, es un participante activo en el proceso de cambiarse a sí mismo.

Retroalimentación de los miembros

Verbal y a través del propio ejemplo.

Miembros como modelos

Del cambio y del cómo cambiar.

Formatos colectivos para guiar el cambio

Todas las actividades educativas y terapéuticas ocurren en el contexto social y a través de la interacción.

Normas y valores compartidos

Preservan el bienestar comunitario a través del cumplimiento de las normas y valores que son guía para la recuperación.

Estructuras y sistemas

La organización del trabajo comunitario necesario para mantener la ope-ración cotidiana es un vehículo de aprendizaje, desarrollo y pertenencia.

Comunicación abierta

La apertura es alentada y tiene un gran valor terapéutico.

Relaciones interpersonales

Son esenciales para alentar y continuar el proceso de cambio personal. La amistad es un valor altamente reconocido.

Uso del lenguaje El uso del lenguaje específico de la comunidad terapéutica es una medida del grado de involucramiento.

Las tendencias actuales en el desarrollo y evolución de las comunidades terapéuticas a nivel mundial que buscan la calidad, la eficacia y la profesionalización creciente según De León (2004) son:

1. De comunidades alternativas para personas con adicciones que no podían fun-cionar en la sociedad, a instituciones de servicio que preparan a los individuos para su reinserción social.

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2. De estancias indefinidas a estancias planificadas y guiadas por protocolos de tratamiento.

3. De ser autosustentables y cerradas a recibir fondos públicos o privados y estar abiertas al escrutinio de instancias evaluadoras externas.

4. De liderazgos carismáticos y autoritarios a énfasis en la ayuda de pares, en el modelaje del personal y en el trabajo en equipo.

5. Inclusión creciente de personal clínico y administrativo para cumplir diversas funciones.

6. Desarrollo de programas de post tratamiento para aquellos que completan trata-miento residencial.

7. Reintegración de los principios de Alcohólicos Anónimos en el protocolo de tra-tamiento de muchos programas.

8. Interacción creciente entre la psiquiatría y los métodos de la ct. 9. Adaptación de los programas a poblaciones específicas o a ambientes especiales,

tales como hospitales psiquiátricos o centros de readaptación social. 10. Desarrollo de investigación y evaluación de programas por equipos calificados e

independientes. 11. Sistematización de las competencias requeridas para la capacitación y certificación

del personal y la acreditación de los programas. 12. Desarrollo de organizaciones regionales, nacionales e internacionales de comu-

nidades terapéuticas. 13. Divulgación del modelo de ct a través de capacitación, desarrollo de programas,

asistencia técnica e investigación.

Finalmente, vale la pena citar a Comas Arnau (2007) en el contexto del Congreso de Comunidades Terapéuticas en Lanzarote, España:

La metodología exige un bucle transdisciplinar, que combina las aportaciones de varios campos de conocimiento, titulaciones y especialidades. Incluye un poderoso componente terapéutico (en el que participan psicólogos, psiquiatras y médicos) y otro poderoso compo-nente educativo (en el que participan pedagogos, educadores sociales y monitores), que se completan con la aportación de otros profesionales de lo social como trabajadores sociales y mediadores. Combina los aspectos de trabajo grupal con trabajo individual, combina el contexto interno y el externo, este último incluye a las familias, al entorno social y a los recursos educativos, laborales, sanitarios y sociales generales. Combina, en última ins-tancia y de manera muy intrincada, la intención, a la vez, de preservar la salud y realizar

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un aprendizaje. En ambos casos se trata de ofrecer una oportunidad de mejora a personas situadas al borde de perder, o que han perdido, su condición de ciudadanía.

1.5. Etapas del tratamiento en la Comunidad Terapéutica

El modelo de Comunidad Terapéutica que se ha desarrollado utiliza periodos residen-ciales que generalmente oscilan alrededor de un año. En México, la ausencia de com-prensión y de financiamiento del modelo como tal ha llevado a desarrollar protocolos “a la mexicana” con menor tiempo residencial e incorporación de estrategias como casas de medio camino y protocolos de post tratamiento ambulatorios intensivos o semiintensivos. El gran reto, para los procesos residenciales de tres a cuatro meses, es lograr que el usuario se adhiera a post tratamiento de modo lo suficientemente compro-metido como para lograr desarrollar las habilidades cognitivas y conductuales que le van a permitir enfrentar o evitar los “disparadores” propios de la reinserción social. Los estudios muestran claramente que el tiempo en tratamiento residencial se asocia con mejor pronóstico, la figura 6 muestra mejoría en diversos indicadores asociada signifi-cativamente con periodos residenciales mayores a los tres meses (Simpson et al., 1997).

figura 6resultadOs cOmParativOs acOrdes cOn el tiemPO de estancia

Fuente: Simpson et al., Psychology of Addictive Behaviorse, 11: 264-307, 1997.

Cocaína(cualquier consumo)

Urianálisis negativo

Alcohol(cualquier uso)

28%

55%

53%

19%

9%

15%

24%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

54%Cualquier

encarcelamiento

+ 90 días

< 90 días

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La siguiente definición de etapas corresponde a la de una ct con periodo residencial mínimo de cuatro meses y deseable de seis, con post tratamiento semiintensivo por un par de años más.

En este modelo de estancia reducida (respecto a la Comunidad Terapéutica clásica) se definen tres etapas: la integración, el periodo de comunidad propiamente y la rein-serción social. En la figura 7 se muestran los objetivos de estas etapas:

figura 7ObjetivOs de las etaPas del tratamientO en cOmunidad teraPéutica

Integración o acogida

• Propiciar a través de la utilización del grupo comunitario la adhesión, participación y com-promiso del recién llegado de cara a su proceso de tratamiento profundizando en paralelo en el diagnóstico integral que se estableció en el pre-tratamiento.

Comunidad terapéutica (tratamiento residencial)

• Inducir cambios cognitivos y actitudinales basados en la honestidad y la responsabilidad, promover la participación en los diversos ámbitos de la comunidad terapéutica, alentar la apertura y la confianza en el proceso grupal para tocar los diferentes asuntos vitales y exis-tenciales que requieren ser sanados y propiciar el desarrollo de una cultura de reparación en lo individual, familiar y social.

Postratamiento (reinserción social)

• Consolidar los cambios cognitivos y de actitud iniciados en la comunidad terapéutica y acompañar terapéuticamente al usuario durante su reinserción social, guiando sus acciones para disminuir los riesgos de una recaída.

A lo largo de todas las etapas se desarrolla un proceso de atención a los familiares cer-canos con el objetivo de propiciar cambios en el sistema familiar que genere una mejor comunicación entre sus miembros, el establecimiento de límites sanos y que dé pie a espacios para el desarrollo de cada uno de los miembros de la familia.

El paso de una etapa a otra está marcado por avances observables que, a criterio del equipo, correspondan a los objetivos previamente contemplados para cada etapa. Es decir, aunque existen tiempos establecidos para cada etapa, éstos sólo son orientadores y lo que es definitorio es el cumplimiento de los objetivos específicos.

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De este modo para la transición de la Etapa de Integración o Acogida a la Etapa de Comunidad Terapéutica los objetivos previstos son:

1) Haber superado, en caso de haberlo presentado, el Síndrome de Supresión Aguda. 2) Contar con un diagnóstico integral, incluyendo la detección de problemas espe-

cíficos ligados a la personalidad, al estilo de vida y a la historia personal. 3) Aceptar explícitamente ante el equipo y sus compañeros el compromiso de tra-

bajar sobre los problemas detectados, en el marco del tiempo previsto para su tratamiento en la ct.

El tiempo sugerido para esta etapa es de un mes, lo que implica un trabajo enfocado del terapeuta a la detección de problemas específicos en dicho periodo.

La transición de la etapa de ct a la de post tratamiento implica haber cursado entre tres y cinco meses en la comunidad, con un periodo de un mes aproximadamente, denominado Prerreinserción social, durante el que se intensifican los contactos con el exterior con el fin de preparar la reinserción sociofamiliar. Los objetivos inherentes a esta etapa son:

1) Haber trabajado en los grupos de pares y otros foros los problemas emocionales y existenciales detectados y asumidos en la transición de la etapa 1 a la 2.

2) Mostrar cambios conductuales que denoten pertenencia e integración de los valores comunitarios a su vida cotidiana en algún grado.

3) Contar con un Plan de Reinserción social que abarque aspectos relacionados con vivienda, convivencia familiar, escuela o trabajo, atención a asuntos pendientes atrasados y plan de post tratamiento.

Es deseable que el paso de una etapa a la siguiente vaya enmarcado en rituales signifi-cativos para la persona y para toda la comunidad.

1.6. Hacia una definición de buenas prácticas basadas en evidencia

Aunque existe una gran diversidad en la definición de buenas prácticas, un elemento constante es el hecho de que éstas tienen un impacto evidente de carácter positivo para mejorar la calidad de vida de las personas. La definición de una buena práctica basada en evidencia requiere de estudios de evaluación relacionados con los resultados en los

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usuarios y con la calidad del servicio ofrecido. Muchas veces los estudios requieren incluir el ingrediente de la comparación para deslindar si los cambios observados están en relación con un procedimiento específico o no.

Sobre la base de la definición y de la evolución que han tenido las comunidades terapéuticas en el mundo y con base en las opiniones de los expertos es posible plantear ciertas prácticas sobre temas específicos relacionados con la calidad de los servicios y la atención al usuario. Si estas prácticas específicas catalogadas como buenas tienen o no un impacto específico positivo sobre la vida de los usuarios es materia de la aplicación de protocolos de investigación, que rebasan los alcances de esta guía, para contar con la evidencia. No obstante es posible considerar que sí y, de este modo, afirmar que las prácticas que se señalan a continuación constituyen un insumo útil para orientar el desarrollo de las comunidades terapéuticas en la Ciudad de México.

Las prácticas propuestas se organizan alrededor de siete rubros, a saber:

1. Pretratamiento, referencia e inducción. 2. Derechos y normas. 3. Proceso de tratamiento residencial. 4. Atención a poblaciones específicas. 5. Reinserción social y post tratamiento. 6. Capacitación y certificación del personal. 7. Investigación evaluativa.

A continuación se relacionan cada uno de estos temas con la observancia de aspectos considerados a priori como buenas prácticas:

1. Pretratamiento, referencia e inducción. s Selección de candidatos con base en criterios específicos. s Referencia clara y expedita. s Inducción a través de Consejería breve. s Inducción a través de Entrevista motivacional. s Inducción a través de Intervención familiar. s Inducción a través de ordenamiento judicial. s

2. Derechos y normas. s Aplicación del derecho a la salud a través de mecanismos subsidiarios. s Respeto a derechos humanos.

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s Respeto a los derechos de los usuarios de la Federación Mundial de Comunidades Terapéuticas.

s Observancia de la Norma Oficial Mexicana 028. s Respeto a los derechos de los no fumadores. s Estrategias de inclusión y para evitar la discriminación por cualquier causa.

3. Proceso de tratamiento residencial. s Diagnóstico integral: médico, psiquiátrico y psicosocial. s Expediente clínico. s Manuales de procedimientos. s Protocolo de tratamiento en etapas con objetivos claros. s Tratamiento intensivo por nueve meses o mas. s Diseño y aplicación de planes de tratamiento individuales. s Enfoque de género transversal al tratamiento y a través de seminarios y talleres

específicos. s Atención a las familias en procesos paralelos. s Implementación de grupos y sesiones tradicionales del modelo. s Utilización de lenguaje propio del modelo. s Implementación de estrategias para apoyar la suspensión del uso del tabaco.

4. Atención a poblaciones específicas: adolescentes, mujeres y mujeres con hijos, personas con comorbilidad psiquiátrica, personas en situación carcelaria.

s Personal capacitado para atender a la población específica. s Diseño programático específico para cada población. s Instalaciones acordes al diseño programático. s Personal especializado anuente al modelo de Comunidad Terapéutica (psiquia-

tras, custodios, etcétera).

5. Reinserción social y post tratamiento. s Actualización de ciclos escolares. s Capacitación para el trabajo. s Bolsas de trabajo. s Sesiones de seguimiento terapéutico diversas (grupos de pares, terapia individual,

prevención de recaídas, terapia familiar y grupos multifamiliares).

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6. Capacitación y certificación del personal. s Procesos de selección e inducción al puesto. s Perfiles de puestos. s Inclusión equilibrada de personal procedente de la universidad y egresados de

la comunidad terapéutica capacitados. s Número de personas certificadas, en los diferentes niveles con base en los criterios

de la flact/cicad oea. s Programa de formación continua para el personal.

7. Investigación y evaluación. s Protocolo de evaluación de calidad por parte de los usuarios. s Protocolos longitudinales de evaluación de resultados en los usuarios atendidos.

El sustento basado en evidencia científica para corroborar la utilidad de estas prácti-cas para los usuarios de esta modalidad en la Ciudad de México, deberá ser sujeto de protocolos específicos de evaluación.

Adicionalmente, se recomienda ver la guía extensa para revisar las recomendaciones que hace un estudio de la ciudad de Vancouver, consideradas buenas prácticas para la implementación de comunidades terapéuticas (Gibbons, W., Anderson, D. y Garm A., 2002) •


C A P Í T U L O 2

el PrOcesO en la cOmunidad teraPéutica

2.1. Perfil de usuarios y criterios de ingreso

El perfil de los residentes atendidos en Comunidad Terapéutica corresponde a personas con adicciones, que además presentan una amplia gama de problemas asociados al consumo. Una afirmación común en las comunidades terapéuticas

dice: “el problema no es la droga, es la persona”. Esta afirmación implica que la per-sona debe ser atendida de manera integral en sus diferentes problemas y necesidades para generar un cambio real y no únicamente buscar la suspensión del consumo de drogas. Ciertamente la CT asume, que para que el cambio ocurra, la persona requiere suspender el consumo de drogas.

Los criterios diagnósticos para el ingreso a la Comunidad Terapéutica se muestran en la figura 8. Entre mayor concordancia haya con ellos la indicación para recibir tra-tamiento en esta modalidad se incrementa.

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figura 8criteriOs Para el ingresO a una cOmunidad teraPéutica

Aunque normalmente se considera que el criterio de dependencia es fundamental, la realidad es que existen casos en los que únicamente se reúnen indicadores de abuso pero con niveles de disfunción familiar y social severos que implican riesgos para la persona. Esta afirmación es especialmente válida para adolescentes y adultos jóvenes, de sectores sociales desfavorecidos con alto riesgo de involucrarse –o ya involucrados– en actividades delictivas.

Policonsumo de drogas.

Consumo cotidiano o casi cotidiano.

Dependencia activa de crack, cristal, opiáceos o benzodiacepinas.

Disfuncionalidad familiar significativa.

Proyectos escolares o laborales interrumpidos.

Conductas antisociales y/o delincuenciales.

Comorbilidad psiquiátrica con buena respuesta a tratamiento

psicofarmacológico.

Historia de recaídas, especialmente si el modelo terapéutico fue otro.

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La guía extensa detalla los procedimientos de diagnóstico y de intervención previos al ingreso a la comunidad terapéutica, por ejemplo en función de la disposición o negativa del usuario potencial para su ingreso. Dependiendo de la situación particular, pueden implementarse mecanismos individuales, familiares y grupales buscando incidir en la aceptación del usuario.

2.2. Componentes terapéuticos y educativos

De acuerdo con Mejía (2003) en la Comunidad Terapéutica corren dos agendas en paralelo estrechamente relacionadas:

figura 9agendas de la cOmunidad teraPéutica

Agenda reeducativa

• Reglas y nuevos hábitos en el diario vivir.

• Retroalimentación de pares y educador.

Agenda terapéutica

• Terapia y grupo de pares.

• Desarrollo de inteligencia emocional.

La agenda reeducativa que se articula al diario vivir y que se refleja en el desarrollo de nuevas conductas, de nuevos hábitos relacionados con: orden, puntualidad, higiene personal, servicios comunitarios, cambios en la utilización del lenguaje y en los temas de conversación, vestido adecuado, recreación saludable, uso adecuado de instalaciones, respeto a los compañeros y al personal, etc. Esta agenda es continua a lo largo del día y todos los espacios de la comunidad son reeducativos. El papel del educador y de los propios pares está encaminado a corregir “sobre la marcha” las conductas que resulten inadecuadas respecto a las reglas de la comunidad, que evidentemente buscan propiciar el ambiente de cambio positivo.

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En las Comunidades Terapéuticas tradicionalmente se ha utilizado el término reeducación para caracterizar el proceso a través del cual los residentes adquieren res-ponsabilidad y aprenden a convivir con normas de respeto y de civilidad. De ahí surge el término de reeducados para referirse a los egresados de una Comunidad Terapéutica. No obstante en los últimos años tiende a utilizarse con mayor frecuencia el término educar y educación sin el prefijo, asumiendo que muchos residentes de Comunidad Terapéutica nunca adquirieron habilidades básicas de comunicación e interacción social. Sea que se utilice un término u otro, esta agenda constituye un componente de gran relevancia en la metodología de ct.

Su objetivo es generar condiciones para que los residentes incorporen a su diario vivir el orden, el cuidado mutuo, la recreación saludable, la responsabilidad y la convivencia sana, así como el respeto con sus pares y con el personal. Consta de cinco tipos de actividades básicas en las que participan todos los residentes durante su tra-tamiento: agenda diaria o diario vivir, ceremonias y eventos especiales, servicios a la comunidad y actividades re-creativas, enmarcadas en un eje transversal que tiene que ver con la conducta apropiada y la disciplina en la comunidad, que permea todas las actividades (figura 10).

figura 10actividades del ámbitO educativO

Formato de la Agenda diaria o del diario vivir

Residente incorporado a la comunidad

Agenda diariao diario

Ceremonias yeventos especiales

Servicios a la comunidad

Actividades recreativas

Reglas y consecuencias

Conducta y disciplina comunitaria

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De suma importancia es el comportamiento correcto que los residentes deben pre-sentar durante su estancia en la comunidad. La conducta del residente es resultado, entre otros elementos, de la internalización de la disciplina comunitaria, así como de su conocimiento de las sanciones y consecuencias por faltar al reglamento. La Comu-nidad Terapéutica sostiene que el cambio conductual con frecuencia precede al cambio de fondo.

Periódicamente y/o incidentalmente, dependiendo de las necesidades, el equipo te-rapéutico evalúa la conducta comunitaria de los residentes. El educador es el encargado de verificar que se cumplan las reglas dentro de la comunidad, así como también que las consecuencias, de carácter educativo que se apliquen se cumplan; para ello cuenta con el apoyo de todo el equipo terapéutico. Las consecuencias que se aplican son acordes al tipo de falta y deben ser vistas como espacios de reflexión o de corrección: lecturas y tareas escritas, algún servicio adicional, eventualmente la suspensión de alguna visita o alguna salida de la comunidad.

En la figura 11 se muestra un ejemplo de la agenda reeducativa, en la que juegan un papel importante los grupos de confrontación que ya se han descrito. El número de grupos especiales de confrontación, previo a una medida de sanción radical como suspensión o la expulsión, dependerá de la gravedad de la falta y de la valoración que haga el equipo sobre los posibles impactos en el individuo y en los integrantes de la comunidad.

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figura 11ejemPlO de aPlicación de la agenda reeducativa

La observancia de las tres Reglas de oro, No introducción o consumo de sustancias, No violen-cia verbal o física y No involucramiento sexual y/o sentimental, es de suma importancia. Su violación puede implicar, a criterio del equipo, alguna de las siguientes consecuencias: la suspensión temporal del tratamiento residencial con tareas específicas y reingreso condicionado a que las cumpla (por ejemplo un mes de suspensión); o la expulsión sea

Grupo especial de confrontación

Grupo especial de confrontación

Retroalimentación inmediata y directa

El residente persiste en su conducta

El residente persiste en su conducta

Consecuencia esperada orientada hacia la mejoría

de la conducta

Residente viola una regla de convivencia

El residente corrige su conducta

El residente corrige su conducta

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definitiva o sea por un periodo largo (hasta que egrese el último compañero por ejem-plo). En la suspensión, el residente al reingresar continúa su proceso; en la expulsión, si eventualmente regresa, lo inicia como cualquier recién llegado.

La agenda terapéutica se relaciona con la revisión de las historias vividas de cada residente, las huellas traumáticas, los asuntos no resueltos, las vidas desordenadas desde antes y durante la adicción. En este sentido, emergen ciertos temas más o menos comunes que requieren ser abordados en el contexto del “santuario”: historias de abandono, de abuso, de violencia, duelos, dificultades en el área sexual, culpa, vergüenza, resenti-miento, miedo. Esta agenda pretende remover todos aquellos obstáculos emocionales que impiden el crecimiento personal y el logro de una sobriedad gratificante. Se trata de que el mundo, partiendo del micromundo comunitario, vuelva a ser un sitio habita-ble y confiable sin la necesidad de una “muleta química” que borre o evada el malestar existencial de manera momentánea. Se trata de que las personas aprendan la utilización de un lenguaje emocional y desarrollen la inteligencia emocional para lograr manejar las dificultades inherentes a su pasado, presente y futuro, desarrollando nuevas habi-lidades de comunicación y nuevas redes de pertenencia. La terapia se articula a través de diferentes actividades entre las que ocupa un papel central el “grupo de pares”. En la óptica de la ct el consumo de drogas es visto como un síntoma del malestar existencial producto de la propia historia, y en este sentido la sanación emocional conforma un componente central del proceso.

Tanto la agenda reeducativa como la terapéutica con sus objetivos de cambio en profundidad explican la necesidad de procesos prolongados en tratamiento residencial o ambulatorio intensivo. Esto distingue a las ct de otras modalidades de internamiento breve que buscan únicamente desintoxicar o bien la inducción de una conciencia inci-piente de cambio sin las nuevas herramientas cognitivas, conductuales y emocionales para enfrentar la vida y los retos propios de la reinserción sociofamiliar.

Un componente esencial que juega un papel a lo largo de todo el proceso comuni-tario es el del servicio y la reparación social. La sanación emocional requiere de este componente dentro de la comunidad y como visión de vida. Es fundamental educar al residente para que entienda este elemento y lo integre a su vida.

Las actividades del ámbito terapéutico en las que simultáneamente participa el residente durante todo el periodo de su tratamiento, se clasifican en cuatro rubros: Consejería terapéutica grupal, Consejería terapéutica individual, Terapia de la familia, Clases complementarias, tal como se muestra en la figura 12. En este esquema se inclu-ye la atención médicopsiquiátrica, que no es propiamente una actividad específica de

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Comunidad Terapéutica, sino paralela a la misma en el marco de un abordaje integral y no será objeto de descripción en esta guía.

Los rubros principales se colocan a la misma altura connotando su implementación simultánea a lo largo del proceso. Los procedimientos específicos no están colocados en un orden particular y se integran de manera vertical por razones de espacio sin querer connotar subordinación alguna. En la guía extensa se descrien los diferentes procedimientos grupales.

Las clases o actividades complementarias no son sustanciales al modelo de Co-munidad Terapéutica, por lo que no son descritas en esta guía. Se trata de actividades que pueden o no estar presentes en la programación, sujetas al criterio terapéutico de los equipos y a la formación de sus integrantes. Algunas actividades complementarias que suelen encontrarse en las Comunidades Terapéuticas son: juntas de estudio de 12 pasos, sesiones de meditación, sesiones de yoga, talleres de pintura, de cerámica, de manualidades, entre otras.

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figura 12actividades del ámbitO clinicOteraPéuticO

Consejería terapéutica grupal

Consejería individual

Terapia familiar con o sin usuario

Consulta médica

Clases complementarias

Residente incorporado a la Comunidad

Actividades permanentes del ámbito clínico-terapéutico

Taller de Encuentro

multifamiliar

Gruposreflexivos

Notas terapéuticas

Gruposmultifamiliares

Grupos de estudio 12 pasos

Talleres creativos y ocupacionales

Grupos de pares

Grupos de preguntas

Talleres

Seminarios

Grupos especiales

Encuentros de la mañana

Grupo Aquí y Ahora

Ronda de señalamiento

Grupo Confrontación

espec.

La Asamblea

Grupo Autoevaluación

Grupo del Primer Paso

Sesionesindividuales

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Los talleres comprenden elementos didácticos y vivenciales, constituyen un insumo básico para el trabajo emocional y la resignificación de eventos traumáticos en las vidas de los usuarios. Algunos temas seleccionados son los siguientes:

• Relación con figuras parentales.• Relaciones de pareja.• Violencia intrafamiliar.• Abuso en sus diversas modalidades.• Duelo.• Enojo y resentimientos.• Perdón.• Integridad.• Aceptación y recuperación.• Prejuicios.• Género.• Entendiendo la Comunidad Terapéutica.

2.3. Actividades sociofamiliares

Su objetivo es establecer de manera ordenada y gradual el contacto del residente con su familia y con diferentes ámbitos sociales en los que se participará en su reinser-ción social. La estrategia de evitar el contacto con la familia durante algunas semanas, es una estrategia común en comunidades terapéuticas que busca asegurar un apego a la comunidad y minimizar los riesgos de deserción temprana, a través de la manipulación hacia y por los familiares.

La participación de la familia en el proceso de la terapia de rehabilitación del usua-rio es parte fundamental, por lo que queda comprometida a participar activamente en todas aquellas actividades terapéuticas, recreativas y de apoyo a las que se les con-voque. Al respecto, desde el ingreso del residente a la comunidad, se debe entregar a sus familiares un Reglamento de familiares y visitantes, a fin de que estén enterados de los procedimientos y normas que rigen en la ct. Los procedimientos específicos para el tratamiento de los familiares pueden consultarse en la versión extensa de esta guía.

Las actividades terapéuticas del ámbito sociofamiliar en las que periódicamente participa el residente durante su tratamiento constituyen mecanismos controla- dos para su contacto con el exterior; se muestran en la figura 13 y abarcan básicamente:

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contactos telefónicos, visitas, paseos o estancias con la familia y salidas por motivos específicos relacionados con atención a la salud, escuela, empleo, área legal, asuntos imprevistos (por ejemplo operación o perdida de un familiar, enfermedades graves de algún miembro cercano, etcétera).

Es una práctica común en las Comunidades Terapéuticas iniciar la reinserción social de manera gradual desde que el residente se encuentra en la comunidad. Esta estrategia de gradualidad tiene por objeto que el residente palpe el “mundo real” al que va a reintegrarse y desarrolle, en este lapso, una visión realista de su entorno, de sus relaciones y de las situaciones a enfrentar.

figura 13actividades del ámbitO sOciOfamiliar

Residente incorporado a la Comunidad

Salidas diurnas con la familia

Ocasionales En el cuarto mes

Llamadas telefónicas

Salidas grupalesSalidas con objetivos

específicosSalida del residente en fin de semana

Visitas familiares

Actividades permanentes del ámbito sociofamiliar

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2.4. La reinserción social

La reinserción social saludable es el último objetivo de la Comunidad Terapéutica. Para lograrlo es necesario que el tratamiento continúe con la frecuencia y la intensidad necesarias para acompañar de una manera eficaz al ex residente recién egresado en esta etapa de alta vulnerabilidad.

El plan de reinserción social requiere ser elaborado desde la etapa de comunidad y debe ser supervisado, evaluado y, en su caso, modificado de manera periódica de acuerdo con las necesidades cambiantes del ex residente.

El adecuado desarrollo del plan de reinserción implica acciones tanto en el ámbito terapéutico como en el ámbito social, escolar, laboral y recreativo. El plan está dirigido a la continuidad de un proceso de desarrollo personal iniciado en la etapa comunitaria y que estará a prueba fuera de la contención comunitaria. En la medida en que los di-ferentes componentes del plan logren instrumentarse y consolidarse en la práctica, se incrementarán las posibilidades de lograr una recuperación continua. Este trabajo de acompañamiento cercano requiere la asignación de tiempos por parte del equipo tera-péutico o del personal especialmente asignado a la implementación del post tratamiento.

La población objetivo de las Comunidades Terapéuticas suele arrastrar déficits de aprendizaje y atrasos escolares, por lo que la actividad escolar representa un componente importante de la agenda de las Comunidades Terapéuticas. Es incluso una prioridad en la atención de niños, adolescentes y jóvenes, que han interrumpido sus ciclos educati-vos, especialmente a nivel secundaria o bachillerato. Para ello es necesario vincularse con instituciones educativas locales que trabajen modalidades de educación abierta, semiescolarizada o escolarizada. Pueden elegirse diversas modalidades acordes con las posibilidades de cada institución y ajustando las metas al tiempo de estancia en la comunidad. El plan de reinserción social debe abarcar las acciones necesarias que garanticen la continuidad, o en su caso, el ingreso del ex residente al grado escolar que le corresponda en alguna de las modalidades escolares. La orientación vocacional representa un elemento importante de ayuda a los jóvenes en la definición de su elec-ción profesional.

Por su parte, la inserción o reinserción laboral, Según Sanz Gabriel y Monsalve (2007), comprende los siguientes puntos:

• Acciones de información para el empleo y la inserción laboral.• Acciones de orientación para el empleo y acompañamiento.• Acciones de intermediación laboral.

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• Acciones de formación para el empleo o la ocupación.• Acciones de asesoramiento para el autoempleo y la creación de empresas.• Empleo protegido.• Empresas de inserción.

Estos puntos abarcan principalmente acciones directas enfocadas al residente o ex re-sidente y otras de intermediación con los empleadores. Es conveniente que en la etapa de comunidad se desarrollen acciones informativas y también formativas que incre-menten las posibilidades de empleo o autoempleo. El periodo de prerreinserción social debe contemplar tiempos y acciones específicas dirigidas a la consecución del empleo.

La reinserción social se enfrenta a una serie de obstáculos de diversa índole. Con fines didácticos, clasificamos los diferentes tipos de obstáculos para la reinserción o inclusión en los rubros que se esquematizan en la figura 14.

figura 14ObstáculOs Para la reinserción sOcial del ex residente

Obstáculos para la reinserción

Personales

Familiares

Sociales

Escolares

Laborales

Recreativos

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En la tabla 2 se muestran esquemáticamente los diferentes obstáculos detectados en la reinserción social (rs), así como las diversas estrategias para enfrentarlos. Las alternativas sugeridas para enfrentar los obstáculos se describen posteriormente con mayor detalle.

tabla 2 ObstáculOs y alternativas O áreas de OPOrtunidad en la rs

Ámbito Obstáculos Alternativas

Personal • Los hábitos para un diario vivir saludables son aún frágiles.

• Existen dificultades para una adecuada admi-nistración del tiempo libre.

• Existen “reservas” respecto al estilo de vida, la red de pertenencia o el consumo de alguna sustancia psicoactiva.

• Rasgos de personalidad asociados con una pobre interacción social.

• Estados emocionales negativos con síntomas de ansiedad, depresión, irritabilidad e intolerancia.

• Grupo de pares.• Terapia individual.• Terapia familiar.• Terapia multifamiliar• Grupo de prevención de recaídas.• Grupo de Seguimiento al prs.• Grupos de ayuda mutua tradicionales basados

en doce pasos.

Familiar • Expectativas irreales de la familia “ya está cura-do, ya no necesita ayuda” que llevan a boicotear el proceso de post tratamiento.

• Dificultad para plantear y respetar límites saludables.

• Hábitos disfuncionales, incluyendo el abuso de alcohol o el uso de otras drogas.

• Tratamiento familiar en las siguientes moda-lidades:

• Terapia familiar.• Terapia multifamiliar.• Terapia individual de familiares.• Referencia de familiares a tratamientos especí-

ficos (como el caso de familiares con adicción).• Grupos de ayuda mutua basados en doce pasos.

Social • Encuentros con compañeros consumidores.• Presión social orientada al consumo. • Ausencia de actividades pro-sociales.• Empleo inadecuado del tiempo libre.

• Grupo de seguimiento del prs.• Asesoría para el empleo del tiempo libre.• Grupo de Prevención de Recaídas.• Grupo de Pares.• Servicio social dentro y/o fuera de la institución.

Escolar • Presencia de déficits de aprendizaje y escolares no atendidos.

• Falta de apoyo familiar.• Rechazo de cara a sistemas escolarizados.

• Implementación de sesiones de apoyo pedagó-gico idóneas al caso.

• Asesoría individual en materia escolar.• Orientación vocacional.• Financiamiento a través de becas para evitar

la deserción.

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Ámbito Obstáculos Alternativas

Laboral • Perfiles inadecuados para el sistema laboral.• Horarios laborales mixtos que dejan poco espa-

cio para otras actividades.• Sueldos bajos, especialmente comparados con

los que ofrece el mercado de la ilegalidad.• Documentación oficial incompleta o inexistente.

• Información y capacitación para el trabajo.• Asesoría específica en materia laboral o legal

para superar obstáculos.• Alianzas con el sector laboral que permitan

horarios acordes con otras actividades propias del post tratamiento.

Recreativo • Orientación excesiva hacia tecnoentretenimien-to y música estridente altamente asociada al consumo.

• Escasez económica que limita posibilidades.• Limitaciones culturales.• Asociación entre festejos y consumo de alcohol

u otras drogas.

• Desarrollo de nuevas alternativas recreativas asociadas a la convivencia, a la naturaleza, al deporte y a la cultura.

• Asesoría en la organización y empleo del tiempo libre.

• Organización de actividades recreativas con la red de pares.

figura 15acciOnes de reinserción sOcial en la etaPa cOmunitaria

tabla 2 ObstáculOs y alternativas O áreas de OPOrtunidad en la rs

(cOntinuación)

Acciones de reinserción social

Contactos iniciales con las familias al interior de la comunidad, durante las visitas.

Contactos posteriores con la familia fuera de la comunidad durante un día en principio

y posteriormente el fin de semana, con agendas claramente definidas.

En paralelo salidas recreativas o culturales grupales con el objeto de incrementar la cohesión grupal y reeducar en el disfrute de actividades saludables.

Salidas especiales con fines de reinserción escolar, laboral o de actualización legal.

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2.5. Seguimiento de usuarios y evaluación del proceso y de resultados

El seguimiento de usuarios se refiere a mantener un contacto continuo con los ex resi-dentes de manera presencial, telefónica o virtual con el fin de alentar su participación en el post tratamiento y su pertenencia a la red. Las actividades de post tratamiento son descritas en la guía ampliada y básicamente consisten en actividades de consejería grupal, individual y familiar, grupos de prevención de recaídas y acciones de fortale-cimiento a la red de ex residentes.

La evaluación es un componente importante que brinda a las instituciones y los financiadores datos confiables en relación con la satisfacción de los usuarios y con su evolución en la Comunidad Terapéutica y durante la reinserción social. Tanto el seguimiento como la evaluación de resultados utiliza los siguientes procedimientos con el ex residente o sus familiares: entrevistas directas, llamadas telefónicas, visitas domiciliarias, correo electrónico y como mecanismo de comprobación a la información aportada se usa la aplicación de reactivos de detección de drogas en orina (antidoping).

Es importante programar al menos tres intentos para contactar al ex residente que no asiste a las sesiones de post tratamiento ni se comunica a través de otros medios. Como se ha dicho anteriormente en esta guía, la observación indica que aquella persona que no desarrolla apego en los tres primeros meses, difícilmente lo hará posteriormente.

Si bien puede afirmarse que la investigación disponible aporta el sustento basado en evidencia científica sobre la eficacia de las Comunidades Terapéuticas para mejorar diversos indicadores (Sacks y Sacks, 2010), una buena práctica en las Comunidades Terapéuticas está relacionada con sus propias evaluaciones. Según la Asociación Australiana de Comunidades Terapéuticas (atca, por sus siglas en inglés, 2002), la evaluación debe comprender los siguientes aspectos:

• Retención y satisfacción de usuarios.• Reducción del consumo de sustancias.• Reducción de conductas de riesgo.• Mejoría de salud física.• Mejoría del funcionamiento social.• Mejoría en el bienestar psicológico y emocional.

En México no existen, hasta ahora, evaluaciones longitudinales sistemáticas y publica-das de los resultados del tratamiento en general y de las Comunidades Terapéuticas en particular. Ante esta necesidad, un grupo de investigadores del Instituto de Ciencias

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de la Salud de la Universidad Veracruzana (Blázquez, Gogeascoechea, Meyer, Pavón y Sánchez-Mejorada), basándose en la metodología y los indicadores utilizados en los protocolos y las recomendaciones internacionales mencionadas, diseñaron un protocolo que consta de ocho temas:

1. Satisfacción del usuario. 2. Consumo de alcohol y drogas ilícitas. 3. Salud física. 4. Salud psíquica. 5. Reinserción laboral o escolar. 6. Relaciones familiares. 7. Actividad antisocial y/o delictiva. 8. Sentido de vida.

El diseño contempla diversas aplicaciones de los instrumentos:

• En la etapa de integración en la Comunidad Terapéutica.• En el período de pre-reinserción social en la Comunidad Terapéutica.• Entre tres y seis meses después del egreso.• Entre nueve y doce meses después del egreso.• A dos años del egreso.

Los cuestionarios de opción múltiple se cruzan con información de un cuestionario aportada por algún familiar y, siempre que es posible, con un antidoping realizado periódicamente de manera aleatoria. Además de medir la eficacia y eficiencia de un programa de tratamiento, se busca en el largo plazo poder calcular el impacto económi-co del tratamiento a través del costo-beneficio y el costo-efectividad de los programas de tratamiento y específicamente de las comunidades terapéuticas en nuestro medio.

Es evidente que un estudio de esta naturaleza plantea dificultades metodológicas, logísticas y financieras para su consecución, no obstante es evidente que los “datos duros” que se obtengan serán determinantes, no solamente la institución evaluada, sino de manera más amplia, para la orientación de políticas públicas en materia de trata-miento, particularmente en la medida que se logren hacer estudios comparativos entre diferentes modalidades de intervención y diferentes variables con el mismo modelo •


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