consulenza perioperatoria
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LA CONSULENZA CARDIOLOGICA PREOPERATORIA:
DALLE LINEE GUIDA ALL’OSPEDALE COTTOLENGO…
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Finalità della valutazione del rischio cardiaco perioperatorio nella chirurgia
non cardiacaDovrebbe rispondere a diversi quesiti:
Qual è il rischio del singolo paziente di complicanze cardiache durante e dopo la chirurgia?
Come può essere ridotto il rischio del paziente attraverso l’uso di farmaci e/o altre strategie?
Gli interventi possono esporre il paziente ad altri rischio causare un ritardo nel intervento?
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NON E’ IL CARDIOLOGO!!
VALUTAZIONE RISCHIO
INTERVENTO SPECIFICO
PZ SPECIFICO
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Valutazione rischio pz specifico
Intervento in emergenza?
Sala operatoria
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Valutazione rischio pz specifico
Presenza di “condizioni cardiache attive”?
Consulenza cardiologica
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Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte)
Maggiori = condizioni cardiache attive:– IMA in atto o recente (< 1 mese)
– angina instabile o angina CCS III-IV
– scompenso cardiaco in atto
– BAV di alto grado
– Aritmie ventricolari sintomatiche in presenza di cardiopatia
– aritmie SV con FC non controllata
– SM o SA severe
VALUTAZIONE CARDIOLOGICA
PER STOP INTERVENTO E
TERAPIA
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Blocchi AV di alto grado
BAV III grado o Moebitz II
Bradicardie SINTOMATICHE
BAV I + EAS + BBDx: non è di per sé un’indicazione alla consulenza cardiologica se non storia di sincopi o sintomi sospetti
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Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte)
Maggiori:– IMA in atto o recente (< 1 mese)
– angina instabile o angina CCS III-IV
– scompenso cardiaco in atto
– BAV di alto grado
– Aritmie ventricolari sintomatiche in presenza di cardiopatia
– aritmie SV con FC non controllata
– SM o SA severe
VALUTAZIONE CARDIOLOGICA
PER STOP INTERVENTO E
TERAPIA
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Aritmie ventricolari
• 50% dei pz chirurgici ha BEV
• BEV frequenti e TV non sostenute: aumentano il rischio di aritmia perioperatoria ma non di morte/IMA
• NO terapia se non compromissione emodinamica
..ma nella nostra realtà ci pare utile una valutazione cardiologica (pox spia cardiopatia sottostante)
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Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte)
Maggiori:– IMA in atto o recente (< 1 mese)
– angina instabile o angina CCS III-IV
– scompenso cardiaco in atto
– BAV di alto grado
– Aritmie ventricolari sintomatiche in presenza di cardiopatia
– aritmie SV con FC non controllata
– SM o SA severe
VALUTAZIONE CARDIOLOGICA
PER STOP INTERVENTO E
TERAPIA
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Fibrillazione AtrialeNon è una indicazione a consulenza
cardiologica se FC OK
- FA scoperta durante le indagini preoperatorie:- Se intervento rimandabile: consulenza per inizio TAO e
valutazioni varie- Se intervento urgente ma FC non controllata: valutazione
cardiologica - Se intervento urgente e FC OK: iniziare LMWH a dosi
anticoagulanti e valut cardiologica post intervento
- FA già nota: consulenza cardio solo se FC < 60 o > 100/min
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Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte)
Maggiori:– IMA in atto o recente (< 1 mese)
– angina instabile o angina CCS III-IV
– scompenso cardiaco in atto
– BAV di alto grado
– Aritmie ventricolari sintomatiche in presenza di cardiopatia
– aritmie SV con FC non controllata
– SM o SA severe
VALUTAZIONE CARDIOLOGICA
PER STOP INTERVENTO E
TERAPIA
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Patologie valvolari
• SA severa è ql a + alto rischio: mortalità x chirurgia non cardiaca circa 10% rimandare l’intervento
• SM severa: plastica/sostituzione indipendentemente dall’intervento
• SM lieve-moderata: basta controllo FC • IA severa: un po’ di tachicardia serve
• IM severa: abbassare precarico
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Se non è un’emergenza e non sono presenti condizioni cardiache attive….. Si passa a
valutare il RISCHIO INTERVENTO SPECIFICO…
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Rischi diversi per diverse procedure
Alto rischioAlto rischio: chirurgia vascolare:non qui
Basso rischioBasso rischio:endoscopie procedure superficiali catarattachirurgia mammellachirurgia ambulatoriale
NON ULTERIORI VALUTAZIONI
(indip dai fattori di rischio)
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Rischi diversi per diverse procedure
Rischio intermedioRischio intermedio:
chirurgia intratoracica
TEA carotidea
chirurgia testa/collo
chirurgia intraperitoneale
chirurgia prostata
chirurgia ortopedica
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INTERVENTO A RISCHIO INTERMEDIO
> 4 mets no sintomi cardiologici
Capacità funzionale?
In sala subito
< 4 mets o non valutabile
Fattori di rischio *
NO
1 o più: in sala con controllo
FC o test non invasivi
*CHD SC diabete insufficienza renale malattia cerebrovascolare
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METS 1. cura personale ( mangiare, vestirsi, lavarsi ) 2. camminare in casa 3. camminare in piano per 100 m a 3 – 4 Km/ora
4. attività casalinga leggera ( lavare i piatti, spolverare, spazzare i pavimenti )
5. lavorare in giardino (rastrellare foglie, estirpare erbacce), salire una rampa di scale/in collina
6. camminare speditamente ( 6 Km/h ), andare piano in bicicletta 7. fare una breve corsa, lavare l’automobile 8. attività casalinga pesante (spazzolare pavimenti, spostare mobili),
salire 3 rampe di scale 9. lavorare all’aperto ( scavare, vangare ), portare 30 kg10. moderata attività di svago (golf, bowling, ballo), camminare in
montagna, segare la legna, andare in bicicletta >10. partecipare a sport faticosi ( nuoto, tennis singolo, calcio, sci,
pallacanestro
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Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte)
• Intermedi:– angina stabile CCS I-II– IMA pregresso o Q patologiche– Pregresso scompenso cardiaco – Diabete mellito (> insulino dipendente)– Insufficienza renale
*CHD SC diabete insufficienza renale malattia cerebrovascolare
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Secondo le LG:
In sala operatoria direttamente vanno:
- Le emergenze- Tutti gli interventi a basso rischio- Gli interventi a rischio intermedio con CF > 4 METs e senza
sintomi- I pz con CF < 4 METs/non valutabile se non hanno FRC noti
(CHD SC diabete insufficienza renale malattia cerebrovascolare)
Dal cardiologo vanno:- I pz candidati a interventi a rischio intermedio con CF < 4
METs con almeno 1 FR noto (CHD SC diabete insufficienza renale malattia cerebrovascolare)
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• Le linee guida non prendono quindi in considerazione come elemento di richiesta cardiologica i predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatori minori….
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Predittori clinici di aumentato rischio CV perioperatorio (IMA, SC, morte)
• Minori:– Età avanzata– Anomalie all’ECG (ipertrofia V sin, BBS,
anomalie ST-T)– Ritmi diversi da RS (es FA)– Storia di ictus– Ipertensione non controllata
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Ipertensione
Stadio 1 e 2 (< 180 PS e < 110 PD): non fattore di rischio x complicanze perioperatorie.
…ma è corretto impostare AMBULATORIALMENTE una terapia adeguata se l’intervento non è urgente
NON stop betabloccanti e clonidina
ACE e ARB pox dare ipotensione
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Cosa succede qui:
In sala operatoria direttamente vanno:
- … ditecelo voi...
Dal cardiologo vanno:- Molti pazienti con ottima capacità funzionale- Molti pazienti candidati a interventi a basso-bassissimo
rischio- Ma anche molti pazienti “appropriati”…
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TERAPIA ANTIAGGREGANTE
E CHIRURGIA NON
CARDIACA
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RISCHIO DI SANGUINAMENTO PERIOPERATORIO CONTINUANDO
ANTIAGGREGANTI• Alto rischio:
– Chirurgia intracranica- intraspinale, intraoculare, anca, TURP,
• Medio rischio: – chirugia vascolare, cardiaca, prostatica
(addom), tonsille
• Basso rischio: – cataratta, ginocchio, parto vaginale
colecistectomia, emorroidi, ernie, tunnel carpale
Lecomplete EHJ 2006
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ASA e CHIRURGIA NON CARDIACA
Metanalisi su 49.500 pz con CAD nota (15.000 con ASA e 34.500 controllo) (Burger, J Int Med 2005)
- Sospensione di ASA 10.5% di eventi cardiovascolari gravi (occlusione vascolare, stroke, IMA, morte)
- ASA aumenta il rischio di sanguinamento di 1.5 volte MA non aumenta la mortalità per sanguinamenti fatali tranne che per chirurgia intracranica e prostatectomia transuretrale
- Anestesia spinale/epidurale non aumenta il rischio di ematoma spinale (Horlocker, Anesth Analg 1995; 2002)
- La sospensione di ASA è giustificata solo se il rischio emorragico è tale da superare il rischio elevato di eventi cardiovascolari
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La doppia terapia anti-aggregante è necessaria per prevenire la trombosi dello stent sino alla sua completa endotelizzazione
La trombosi dello stent è un evento catastrofico:
-Morte e IMA nel 65% dei casi
-Morte dal 20-45% dei casi
Cutlip, Circulation 2001
Spertus, Premier Registry Circulation 2006Pfisterer, Basket-late JACC 2006
Eisenstein, JAMA 2006
STENT MEDICATI E DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE
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Rimandare l’intervento
In sala con ASA
Rimandare l’intervento
Stent metallico Stent medicatoPTCA con solo
pallone
In sala con ASA
< 2 SETT > 2 SETT
> 6-8 SETT < 6- 8 SETT
< 1 ANNO > 1 ANNO
Se il paziente è già stato rivascolarizzato…
Basso rischio sanguinamento: non occorre la consulenza cardiologica interventi in ASA
Rischio di sanguinamento moderato-alto consulenza cardiologica per capire se operare qui
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RACCOMANDAZIONI Se stent medicato e necessità di chirurgia non differibile (entro
12 mesi dalla PCI) discussione collegiale tra cardiologo, anestesista e chirurgo: - pz con rischio emorragico basso: chirurgia con doppio anti-aggregante
- pz con rischio emorragico intermedio: sospendere Clopidogrel 5 gg prima mantenendo ASA e riprendendo il Clopidogrel prima possibile dopo chirurgia
- pz con rischio emorragico alto: sospendere Clopidogrel e ASA 5 gg prima riprendendo la doppia terapia anti-aggregante prima possibile dopo chirurgia
Advisory from ACA/ACC American College of Surgeon, American Dental Association, SCAI, Circulation February 2007SFAR, French Society of Cardiology, Eur Heart J Suppl. Oct 2006
![Page 31: consulenza perioperatoria](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052204/55721158497959fc0b8ed1cb/html5/thumbnails/31.jpg)
Cosa succede al Cottolengo…
• Per gli ortopedici l’intervento di protesi di ginocchio ha un rischio di sanguinamento più alto degli interventi su anca e spalla.
• Per gli urologi tutti gli interventi sulla prostata hanno un rischio di sanguinamento elevato (indipendentemente dal tipo di approccio)
Per questi pazienti occorre una discussione collegiale tra cardiologo, anestesista e chirurgo
![Page 32: consulenza perioperatoria](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052204/55721158497959fc0b8ed1cb/html5/thumbnails/32.jpg)
TERAPIA ANTICOAGULANTE
![Page 33: consulenza perioperatoria](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052204/55721158497959fc0b8ed1cb/html5/thumbnails/33.jpg)
TERAPIA ANTICOAGULANTE
Si suppone che il rischio tromboembolico assoluto nei 2-4 gg preoperatori senza
scoagulazione sia pari a una frazione del 5-15% di rischio annuo di eventi TE
Kearon C NEJMed 1997; 336:1506
![Page 34: consulenza perioperatoria](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052204/55721158497959fc0b8ed1cb/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: consulenza perioperatoria](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052204/55721158497959fc0b8ed1cb/html5/thumbnails/35.jpg)
Come lavorare meglio insieme..
•Sarebbe auspicabile che fossero i chirurghi stessi, al momento di porre indicazione all’intervento, a valutare l’eventuale necessità di inquadramento cardiologico del paziente.
• Fondamentale fornirci informazioni sul tipo di intervento e di anestesia in programma.
X i pazienti già ricoverati in attesa di intervento…
• Motivazione della visita (c’è nei correlati ma troppo poco nei pz ricoverati)
• inviare la richiesta dopo che il pz ha già eseguito gli esami d’ingresso.