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Dr. José Luis López-Sendón
Consideraciones diagnósticas y terapéuticas en diabéticos con SCAEstrategia de reperfusión y selección del tratamiento antitrombótico
Paciente diabético
Higher incidence of AMI/ACS
More frequently atypical presentation
Increased mortality/morbidity
More benefit from “standard” treatment
Need for better control of diabetes
Diabetes como factor de riesgo
Definición de diabetes
Prevalencia
Pronóstico
Reperfusión
Tratamiento antitrombótico
Índice
DiabetesType-2Normal Insulin
ResistanceImpairedglucose
toleranceB cell
exhaustion
Fasting glucose
Glucose intolerance
Insulin resistance
Insulin secretion
Risk factorsGeneticLife stile, obesity, age,…
Micro - macrovascular disease
¿Qué es la diabetes?
Euro Heart Survey Diabetes Eur Heart J 2004;25:1880
Clasificación de los estados de hiperglucemiaWHO/EASD 1998-1999
Alteraciones de la glucosa en el infarto de miocardio
Euro Heart Survey Diabetes Eur Heart J 2004;25:1880
Diabetes como factor de riesgo
Definición de diabetes
Prevalencia
Pronóstico
Reperfusión
Tratamiento antitrombótico
Índice
6,45,1
2,9
11,7
6,3
3,9
0
5
10
15
STEMI NSTEMI UA
Perc
enta
geNon DiabeticsDiabetics
Franklin K et al. Arch Intern Med 2004;164:1457-63
OR: 1.48 [1.03-2.13] 1.14 [0.85-1.52] 1.41 [1.02-1.95]
N = 16116
Diabetes en el SCA. Pronóstico
Riesgo de un evento grave de enfermedad coronaria asociado con altos niveles de insulina en hombres no diabéticos
Pyörälä M et al. Circulation 1998;98:398
Proportion without major
CHD event
Years0
05
0.75
0.80
0.85
0.90
0.95
1.00
10 15 20 25
Log rank:Overall P=.001Q5 vs Q1 P<.001
Q1
Q2
Q3Q4Q5
Intolerancia oral a la glucosa y mortalidad por enfermedad coronaria
5
4
3
2
1
0
Coronary HDMortality/1000
NormalGlucose
Tolerance
GlucoseIntolerance Diabetes-2
Stolar et al. Metabolism 1998;37:S1:9
Malmberg K et al. EHJ 2005;26:650-61
Group 1: Insulin-glucose infusion followed by Long term Insulin based controlGroup 2: Insulin-glucose infusion followed by Long term standard glucose controlGroup 3: Routine control
Mor
talit
y
Control glucémico intensivo y mortalidad después de IAM
DIGAMI-2
Diabetes como factor de riesgo
Definición de diabetes
Prevalencia
Pronóstico
Reperfusión
Tratamiento antitrombótico
Índice
Diabetes Care 1996;19:1135
Tratamiento trombolíticoen pacientes diabéticos
PCI primaria en pacientes diabéticosMismo beneficio pero peor reperfusión, más trombosis del stent, IM, IC...
J Am Coll Cardiol 2005;45:508
TACTICSTIMI-18NEJM 2001;344:1879
Muerte, IM, SCA Re-H
UA /Non STEMIN=2220
Cirugía vs. PCI en pacientes diabéticos
BARINEJM 1996;335:217
Nodiabetes
Diabetes
SurgeryPCI
Diabetes como factor de riesgo
Definición de diabetes
Prevalencia
Pronóstico
Reperfusión
Tratamiento antitrombótico
Índice
Antiagregantes
CURENEJM 2001;345:494
Muertecardiovascular/Infarto de miocardio/Ictus
Clopidogrel en AI/NSTE MI
PCI-CURELancet2001; 358: 527–33
Muertecardiovascularo infarto de miocardio
AntiagregantesClopidogrel + AAS en PCI por AI/NSTE MI
Abciximaben AI/NSTEMI
GUSTO IV Lancet 2001;357:1915
EXTRACTTIMI 25NEJM 2006
Muerte/Re IAM/30 días
Enoxaparina
Bivalirudina en PCI urgente o electiva
REPLACE-2Circulation;2004;110:3627
n=6010
Antiagregantes
Reducción del riesgo de eventos cardiovasculares/ 1000
No diabetes 9
Diabetes, no insulina 21
Diabetes, insulina 37
CAPRIBhatt DK et al. JACC 2000;35:409A
Clopidogrel después de un infarto de miocardio
Antiagregantes
CHARISMANEJM 2006;354:1
Clopidogrel en cardiopatía isquémica crónica o alto riesgo
TRITON
NEJM 2007;357:2001
Prasugrel efectivo en SCA con diabetes
PLATO
2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62191-7-15
Ticagrelor en SCA con diabetes
ESC Guidelines Non-STE ACSEur heart J 2016;37:267
Recomendaciones para el manejo de los pacientes diabéticos con SCA sin elevación ST
ESC Guidelines STEMI Eur Heart J 2017; doi:10.1093/eurheartj/ehx393
Conclusiones
Diabetes à Factor de riesgo para SCA
Diabetes à peor pronóstico
No tratar en exceso la “hiperglucemia”
Trombólisis o PCI primaria mismo beneficio
Anticoagulantes mismo beneficio
Antiagregantes Prasugrel > Ticagrelor > Clopidogrel > IIbIIIa