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Consideraciones Clínicas en Implantologia en el
Segmento AnteriorDr. Antonio Enriquez Esqueda
IMORA 2015
El# reemplazo# clínico# de# dientes#
naturales# perdidos# por# implantes#
oseointegrados#ha#representado#uno#de#
los# avances# más# significa8vos# en# la#
odontología# restauradora.# En# la#
actualidad,# la# esté8ca# dental# se# ha#
vuelto# un# requisito# indispensable# en# la#
implantología,# ya# que# los# pacientes#
exigen#excelentes#resultados#funcionales#
y#esté8cos;#es#por#ello,que#el#manejo#de#
implantes#en#el#segmento#anterior#se#ha#
vuelto#un#gran#reto.#Cuando#el#implante#
está# ubicado# en# la# zona# anterior# de# la#
cavidad# bucal,# una# parte# fundamental#
del# tratamiento# apunta# a# crear# las#
condiciones#adecuadas,#para#que#no#sea#
posible# la# dis8nción# entre# los# dientes#
naturales#y#la#prótesis#sobre#implante.#El#
fracaso# implantológico# en# el# maxilar#
anterior,# puede# llevar# a# situaciones#
clínicas# desastrosas# que# en# ocasiones#
solo# puede# ser# corregido# con# la#
remoción# del# implante# y# tratamientos#
quirúrgicos# para# aumento# de# tejido#
perdido;
Colaboradores*TPD.*Dr.*Erick*Sanchez*7*Ceramista*Dr.*Fernando*Gonzalez*Alvarez*7*Periodoncista**
tomando#en#cuenta#estos#riesgos,#es#de#
gran# importancia# considerar# diferentes#
factores# anatómicos,# tanto# dentales,#
gingivales# y# óseos,# con# parámetros#
claramente#definidos#para#así#aumentar#
el# éxito# de# los# implantes# y# el#
mantenimiento# de# los# tejidos# a# largo#
plazo.# El# presente# ar8culo# aborda# las#
consideraciones# clínicas# esté8cas#
necesar ias ,# para# e l# manejo# de#
implantología# en# el# segmento# anterior,#
creando#así#un#protocolo#de#evaluación,#
desde# un# punto# de# vista# anatómico,#
quirúrgico# y# protésico,# que# mejora# el#
diagnos8co# y# pronos8co# de# los#
tratamientos.
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Implantología en el Segmento Anterior
Consideraciones Anatómicas
El#éxito#de#los#implantes#en#el#segmento#
anterior# debe# ser# guiado# por# la#
evaluación# de# los# tejidos# adyacentes,#
condiciones# anatómicas# y# forma# de# la#
restauración# final,# # previo# a# la#
colocación#del# implante.#Por# tal#mo8vo#
se# dividen# en# 4# factores# a# considerar,#
dentro# del# análisis# preHquirúrgico:#
Dental,#Gingival,#nivel#de#la#Sonrisa#y#el#
nivel#óseo#presente#.##
Análisis'Gingival'#La#estabilidad#de#los#tejidos#blandos#en#
torno# a# las# restauraciones# y# a# los#
dientes# adyacentes,# en# su# zona# de#
emergencia,#es#de#vital#importancia.#Los#
tejidos#gingivales#son#la#parte#que#rodea#
a#la#corona#clínica,#por#lo#cual#son#parte#
fundamental# para# el# éxito# de# los#
implantes,#dentro#del#análisis#gingival#se#
valoran#los#siguientes#puntos:
Bio$po& Gingival:# El# bio8po# grueso#mejora#el#pronos8co#de#los#implantes#y#
el#mantenimiento#del#mismo,#ya#que#se#
vuelve# un# tejido# menos# vulnerable# a#
sufrir# una# recesión,# en# cambio,# un#
bio8po# delgado,# es# muy# suscep8ble# a#
sufrir# cambios,# por# lo# que# se# sugieren#
los# injertos# de# tejido# conec8vo# para#
darle# mayor# grosor# al# tejido# periH
implantarío#(1).#
Enc í a& que ra$n i zada :# L a# en c í a#
quera8nizada# se# ex8ende# en# sen8do#
apical# hasta# la# unión# mucogingival,#
desde# donde# se# con8nua# la# mucosa#
alveolar.# La# encía# quera8nizada# es# de#
textura#firme,#de#color#rosado#coralino#y#
a#veces#presenta#pequeñas#depresiones#
en#su#superficie.##
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Presencia& de& papilas& en& los& dientes&adyacentes:&La#presencia#de#papilas#en#los# dientes# adyacentes# mejora# las#
condiciones# restaura8vas# y# evita# los#
triángulos# negros# interdentales,# en#
cambio# cuando# se# encuentra# un#
reborde# plano,# se# considera# la#
provisionalización# fija# para# crear# una#
papila#interdental,#Tarnow#y#col.(2),#
La# enc ía# quera8n izada# por# sus#
caracterís8cas# histológicas,# presenta# las#
cualidades# ideales# para# recibir# las#
fuerzas# mas8catorias;# presentan# fibras#
circunferenciales#alrededor#del#implante,#
que# dan# soporte# y# estabilidad# al# tejido#
periHimplantarío.
El#estado#ideal#es#tener#un#mínimo#de#
5mm,# si# esta# can8dad# de# encía#
q u e r a 8 n i z a d a# e s# m e n o r,# s e#
recomienda# el# injerto# de# encía# libre#
para# mejorar# las# condiciones# periH
implantarias.#
Fig.1& Situación& Pre1operatoria,& se& observa& dientes&triangulares,&con&presencia&de&papilas&interdentales&delgadas
Fig.2&Espacio&edéntulo&plano,&sin&papilas&adyacentes
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publicaron#varios#estudios#que#indicaron#
que#existe#una#relación#predecible#entre#
la# ubicación# del# punto# de# contacto#
interdental# y# la# cresta# ósea# alveolar#
asociada#en#lo#que#respecta#a#la#ausencia#
o# presencia# de# papila# interdental# que#
ocupa#plenamente#el#espacio#interdental#
de#los#dientes#anteroHsuperiores.#Tabla#1
Tabla&1.&Distancia&del&punto&de&contacto&a&la&cresta&alveolar¶&la&formación&de&papila&
Análisis&Dental&Se# ha# establecido# un# criterio# obje8vo#
f u n d ame n t a l# e n# c u a n t o# a# l a s#
caracterís8cas# de# la# den8ción# natural#
anterosuperior# se# refiere,#es#decir,# salud#
gingival#y#su#morfología#normal,así#como#
d imens ión ,# fo rma ,# compos i c ión#
estructural#específica,#color,#
Forma& Dental:& Los# dientes# naturales#presentan# 3# formas# en# general ,#
triangulares,# ovalados# y# rectangulares,#
esta#topograWa#esta#determinada#por#los#
ángulos# línea#existentes#de#acuerdo#a#su#
forma,#lo#cual#también#crea#una#variación#
en# el# contacto# interdental,# los# dientes#
rectangulares# presentan# un# área# de#
contacto# mayor# en# tercio# medio# y# gran#
parte#del#tercio#cervical,#lo#cual#crea#una
opalescencia,# translucidez,# transparencia#
y# textura# superficial# de# incisivos# y#
caninos.#
Fig.&3&La&forma&dental,&determina&la&longitud&de&la&papila&interdental
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Fig.&4&El&grosor&mínimo&de&hueso&que&rodea&al&implante&debe&ser&de&mínimo&1&mm
papila# interdental# de# menor# altura,# los#
dientes#ovalados#presentan#un#punto#de#
contacto# en# tercio# medio# y# cercano# a#
c e r v i c a l ,# l o# c u a l# c r e a# p a p i l a s#
interdentales# de# tamaño# medio,# sin#
embargo# los# dientes# triangulares#
presentan# un# punto# de# contacto# en# el#
tercio# medio# mas# cercano# al# incisal,# lo#
cual# crea# la# papila# interdental# larga# y#
delgada,# que# vuelve# el# tratamiento# de#
mayor#dificultad#fig.3.
Análisis&Óseo:&Se#requiere#un#mínimo#de#
5#a#6#mm#de#ancho#del#reborde#alveolar#
para# la# colocación#de# implantes# (4)# fig4.#
Numerosas# pruebas# indican# que# el#
parámetro#más#determinante#para#lograr#
una#restauración#esté8ca#que#reemplace#
un# solo# diente,# es# la# conservación# de# la#
altura# ósea# interproximal.# # Este# hueso#
debería# estar# a# una# distancia# fisiológica#
aproximada# de# 2# mm# respecto# de# la#
unión# cementoHesmalte# y# así# proveer# el#
soporte#esencial#para#los#tejidos#blandos.#
Así#mismo# la#presencia#de# la#concavidad#
ves8bular#a#nivel#apical,#puede#obligar#a#
colocar#el# implante#con# inclinación#hacia#
ves8bular#para#evitar# la# fenestración.#En#
consecuencia,# el# diagnós8co# preH
operatorio# incluirá# la# evaluación# de# la#
altura#ósea#interproximal.&a#través#del#
análisis# radiográfico# y# del# sondeo#
periodontal#de#la#inserción#de#los#tejidos#
blandos#(5).
Análisis&de&Sonrisa:&La&sonrisa&es&una&de&las&formas&no&verbales&mas&expresivas&de&comunicación.& Transmite& una& gama& de&emociones,& desde& la& vergüenza& pasando&por& la& felicidad& hasta& la& alegría& mas&está$ca.& Observar& los& movimientos& del&labio& permite& la& evaluación& de& la&exposición& dental& durante& las& diversas&fases&del&hablar&y&sonreír;&por& lo&cual&de&acuerdo&a&la&exposición&dental&durante&la&sonrisa& se& clasifican& de& la& siguiente&manera;& Sonrisa& baja:& exposición& de&máximo& del& 75%,& Sonrisa& media:&exposición& del& 75& al& 100%& dental&incluyendo& papilas& gingivales,& Sonrisa&Alta:& exposición& del& 100%& del& diente& y&encía& (5).& El& grado& de& complejidad&aumenta& conforme& mas& se& muestre& al&sonreír
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Paciente#de#24#años#de#edad#se#presenta#
a# # la# clínica# de# prac8ca# privada# con# el#
mo8vo# de# consulta# de# colocarse# un#
implante# por# anodóncia# del# órgano#
dentario# numero# 12,# posterior# a#
tratamiento# ortodon8co;# se# realiza#
evaluación#clínica#necesaria,#siguiendo#el#
protocolo# antes# mencionado:# estado#
general# de# las# encías# sanas,# bio8po#
gingival# grueso,# banda# de# encía#
quera8nizada# de# 4mm,# reborde# plano,#
ausencia#de#papilas#interdentales.#PreH
Fase&Quirúrgica&&En# base# a# la# situación# clínica,# se# decide#
colocar# un# implante# de# 3.5mm# de#
diámetro# por# 10mm# de# largo# (Nobel#
Biocare);# dentro# del# procedimiento#
quirúrgico# se# realiza# colgajo# de# grosor#
total# con# liberatriz#mesial# respetando# la#
papila# del# diente# adyacente# e# incisión#
intrasurcular# en# el# órgano# dentario#
numero# 13,# se# realiza# la# colocación# del#
implante# #obteniendo#un#torque#de#30N,#
se# colocó# tornillo# cicatrizador# y# se#
afrontaron# los# tejidos#con#una#sutura#de#
nylon#de#0000.#Fig.6
Caso Clínico
Fig.&5&Evaluación&pre1clínica¶&determinar&el&grado&de&complejidad.&&ROJO&&Complejo&&&AMARILLO&&Reservada&/&Medio&&VERDE&&Favorable&
sentando#un#espacio#de#7mm#en#sen8do#
mesio/distal# y# 6mm# en# sen8do# buco/
pala8no.#Fig.5
Fig.&6&Implante&colocado,&obteniendo&un&torque&de&30N,&se&coloca&tornillo&cicatrizador¶&darle&soporte&a&los&tejidos&blandos&
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Fig.&7&Fase&de&Provisionalización&fija,&sobre&aditamento&de&titanio&atornillado,&se&realizan&incrementos&de&resina&cada&semana.&Véase&el&empuje&del&tejido&hacia&a&zona&interproximal.&
Al# paso# de# 14# semanas# se# comienza# el#
periodo# de# provisionalización# fija,#
a torn i l l ada# a l# imp lante# con# un#
aditamento#temporal#de#8tanio#y#corona#
provisional# hecha# con# acrí l ico# y#
composite# en# contacto# con# la# encía,#
sobre# este# provisional# se# realizarán##
incrementos# cada# semana,# para#
comenzar#a#crear#el#perfil#de#emergencia#
adecuado,# y# la# creación# de# papilas,##
colocando#el#punto#de#contacto#a#4.5mm#
a# la# cresta# ósea# interproximal# Fig.7;# es#
importante#mencionar,#que#el#punto#mas#
importante# en# el#manejo# de# los# tejidos,#
es#mantener#superficies#lisas#y#pulidas#en
Caso Clínico
Fig.&8&Radiografía&periapical,&tomada&con&un&pin&de&impresión¶&revisar&el¶lelismo&y&Personalizado&del&pin&de&impresión.
contacto# con# la# encía.# Después# de# 4#
semanas# manejando# los# tejidos,# se#
realizó# la# toma#de# impresión#duplicando#
el#perfil#de#emergencia#logra#
do# con#el# provisional,# con#el#método#de#
personalización# del# pin,# que# consta# de##
atornillar# un# análogo# al# provisional#
u8lizado# y# sumergirlo# en# silicon,#
con se cuen temente# s e# re8 ra# e l#
provisional# y# se# atornilla# el# pin# de#
impresión#y#se#agrega#resina#acrílica#para#
copiar# el# espacio# logrado# por# el#
provisional.# Fig.8.# Este# método# de#
impresión#esta# indicado#para# registrar# la#
forma#creada#con#el#provisional#sobre#los
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tejidos# blandos,# ya# que# al# re8rar# el#
provisional,# las# papilas# y# el# tejidos# periH
implantario,# se# colapsan# al# no# tener#
soporte.##
Se# comienza# la# etapa# de# laboratorio,#
realizando#modelos#alveolares,# sobre# los#
cuales#se#verifica#el#perfil#de#emergencia#
logrado,# comparándolo# con# los# dientes#
adyacentes#Fig.9.# #En#base#a#lo#obtenido,#
se# fabrica# el# aditamento# defini8vo,# el#
cual#consta#de#un#aditamento#mul8base
Fig.&9&Se&realizan&modelos&alveolares,¶&revisar&el&perfil&de&emergencia&del&implante&y&dientes&adyacentes&
Fig.&10Aditamento&multase,&conexión&de&titanio&hacia&el&implante&y&muñon&fabricado&con&emax&press
de# 8tanio,# sobre# e# cual# se# realizó# un#
aditamento# de# emax# press# (ivoclar#
vivadent)# para# evitar# que# se# observe# el#
metal# del# aditamento# de# 8tanio# Fig.10,#
se# prueba# el# aditamento# en# boca# para#
observar# el# asentamiento# y# el# soporte# a#
los#tejidos,#en#esta#prueba#se#revisan#los#
espacios#necesarios#para#la#corona#final#y#
el# comportamiento# del# tejido# hacia# la#
forma#del#aditamento#Fig.#11.
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tejidos# blandos,# ya# que# al# re8rar# el#
provisional,# las# papilas# y# el# tejidos# periH
implantario,# se# colapsan# al# no# tener#
soporte.##
Se# comienza# la# etapa# de# laboratorio,#
realizando#modelos#alveolares,# sobre# los#
cuales#se#verifica#el#perfil#de#emergencia#
logrado,# comparándolo# con# los# dientes#
adyacentes#Fig.9.# #En#base#a#lo#obtenido,#
se# fabrica# el# aditamento# defini8vo,# el#
cual#consta#de#un#aditamento#mul8base
Fig.&11&Prueba&de&aditamento&cerámico&en&boca,&
Fig.&10Aditamento&multase,&conexión&de&titanio&hacia&el&implante&y&muñon&fabricado&con&emax&press
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Implantología en el Segmento Anterior Caso Clínico
Después# de# haber# realizados# las#
pruebas# en# boca,# se# realiza# el#
cementado# de# la# corona# ceramica#
sobre# un# análogo,# para# realizar# un#
pulido#minucioso# de# la# interfase# entre#
los# 3# componentes# (aditamento# de#
8tanio,# muñón# de# emax# y# corona#
ceramica)# se# atornilla# a# 25N# y# se#
indican# consultas# de# revisión# cada# 6#
meses#Fig#12.##
Al#paso#de#2#años#se#realiza#una#nueva#
toma# de# fotograWas ,# para# dar#
seguimiento#al#paciente#Fig#13.
Fig.&12.&Resultado&Final,&corona&cemento1atornillada,
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Implantología en el Segmento Anterior Caso Clínico
2 Años de Seguimiento
1. Kan Joseph. Facial Gingival Tissue Stability after Connective Tissue Graft with Single I m m e d i a t e T o o t h Replacement in the Esthetic Zone, J Oral Maxillofac Surg. 2009
2. D. Tarnow, N. Elian, Vertical distance from the crest of bone to the heigth of the interproximal papilla between adjacent i m p l a n t . J o r n a l o f P e r i o d o n t o l o g y 2003;74:1785-1788.
3. P. Magne, U. Belser. Restauraciones de Porcelana Adherida en d i e n t e s a n t e r i o r e s . Quintessence Publishing 2004
4. Balaji SM. Management of deficient anterior maxillary alveolus w i t h m a n d i b u l a r parasymphyseal bone graft f o r i m p l a n t s . I m p l a n t Dentistry. 2002; 11: 363-69.5
5. M. Fradeani. Análisis Estético. Quintessence.2006
Bibliografía
H P r a c 8 c a# p r i v a d a# e n#
G u a d a l a j a r a ,# J a l i s c o#
Antonio de Jesús Enríquez Esqueda
Guadalajara, Jalisco 30 años
Tel: 3311758839 [email protected]
!Titulo Cirujano Dentista 2003 – 2007 Universidad de Guadalajara Especialidad en Prostodoncia e Implantología 2011 - 2014 Universidad de la Salle Bajío, León, Gto Ponente de casos clínicos 2012 Universidad USTA Bucaramanga, Colombia Asistente al Simposium de Osteointegración 2012 Universidad Pontificia Javeriana, Bogotá, Colombia Curso de Capacitación Souther Implants 2012 Universidad UCLA. Los Ángeles, California Capacitación en Implantología principiante, intermedio y avanzado Straumann Leon, Gto Curso de Capacitación MIS Implants 2013 Tel Aviv, Israel Curso de Periodontología e Implantología avanzada 2013 Universidad Hadassah. Jerusalém, Israel Asistente al International Dental Show IDS 2013 Cologne, Alemania Following training: IPS e.max – Telio system – BPS Biofunctional Prosthetic System 2013 ICDE. Ivoclar Vivadent. Shann, Liechtenstein. Curso Avanzado en Restauraciones Cerámicas. Planeamiento e Integración en zonas Estéticas Dr. Milko Villarroel. CWB Dental Training Asistente en International Symposium on Ceramics, Quintessence Publishing 2014 Los Ángeles, California Ponente de Casos Clínicos en Study Club International Team of Implantology ITI Leon, Gto. Autor del articulo: Valoración y manejo interdisciplinario del Bruxismo. Revista ADM 2015; 72 (2): 99-105
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