Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial ?· Consejo de Hipertensión Arterial, con los…

Download Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial ?· Consejo de Hipertensión Arterial, con los…

Post on 27-Sep-2018

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<ul><li><p>Consenso Latinoamericano sobre Hipertensin Arterial 1</p><p>C uando se prepararon las Recomendaciones 1999para el Tratamiento de la Hipertensin de la Or-ganizacin Mundial de la Salud (OMS)-SociedadInternacional de Hipertensin (SIH), se esperaba y, dehecho, se deseaba que representaran un marco para la for-mulacin de recomendaciones ms especficas para dife-rentes regiones del mundo, segn las respectivas realida-des y necesidades particulares. Por lo tanto, fue con elmayor placer que en septiembre de 2000 acept la ama-ble invitacin del Consejo de Hipertensin Arterial de laSociedad Argentina de Cardiologa para participar en ladiscusin final de este documento de consenso para Lati-noamrica, y es con el mismo placer que ahora redactouna introduccin para el documento publicado que surgide esa discusin. Dadas la capacidad de las autoridadesque lo prepararon, su amplia representacin de los diver-sos pases latinoamericanos y su experiencia en las diver-sificadas realidades sociales y mdicas en Latinoamrica,este documento representar un instrumento til para losmdicos que se deben ocupar de un problema de crecien-te importancia en esa regin, la prevencin de las enfer-medades cardiovasculares y las muertes por esta causa.</p><p>Los autores de este documento de consenso han teni-do la prudencia de elaborarlo dentro del marco de reco-mendaciones previas del Comit Nacional Conjunto deEstados Unidos (US Joint National Committee, JNC) yla OMS-SIH, y sacaron provecho de la informacin sumi-nistrada por algunos importantes investigadores y ensa-yos publicados dentro de los 2-4 aos posteriores a la pu-blicacin de esas recomendaciones anteriores.</p><p>Hay otro aspecto de este documento de consenso, queaprecio particularmente y que me gustara destacar: laconciencia de que las recomendaciones deben ser flexi-bles y dejar un amplio margen para que cada mdico ten-ga la libertad de tomar sus propias decisiones, y la com-prensin de que las recomendaciones tratan sobre unaenfermedad, mientras que los mdicos deben tratar conpersonas.</p><p>Estoy seguro de que este documento, al combinar lamejor informacin cientfica disponible con la sabiduramdica, ser de inmensa utilidad para el tratamiento dela hipertensin en Latinoamrica.</p><p>Alberto Zanchetti</p><p>Presentacin</p><p>Consenso Latinoamericano sobre Hipertensin Arterial</p><p>Correspondencia: Dr. Felipe Ramos, Fundapres, Arenales 1974, Piso 3,C1124AAD Buenos Aires, Argentina. E-mail: ramosf@fundapres.org.ar,framos@intramed.net.ar.Agradecemos la contribucin de Servier, Bayer, Astra-Zeneca, Sanofi, Aventis,Boehringer Ingelheim, Novartis, Bag, Merck Sharp Dohme y Bristol-MyersSquibb, para la realizacin de la reunin de consenso.</p><p>La Sociedad Argentina de Cardiologa, a travs de suConsejo de Hipertensin Arterial, con los auspicios desociedades internacionales y nacionales, convoc a estaReunin de Consenso, que se celebr el 15 y 16 de sep-tiembre de 2000 en Buenos Aires, en la que participaronrepresentantes de Argentina, Brasil, Chile, Colombia,Ecuador, Mxico, Paraguay, Per, Uruguay y Venezuela.Se establecieron cuatro objetivos principales: Elaborar recomendaciones para el manejo clnico del</p><p>paciente hipertenso, basadas en normas ya publica-das, como las del JNC VI [1] y de la OMS-SIH [2] yaplicables en cada regin.</p><p> Analizar las caractersticas regionales epidemiolgicasy de recursos, que determinan el propsito y el alcan-ce de estas recomendaciones.</p><p> Promover la difusin de estas recomendaciones, a tra-vs de su publicacin en castellano, portugus e ingls.</p><p> Programar lneas de accin futuras que sirvan para lle-var a la prctica estas recomendaciones (estudios epi-demiolgicos o de registro, de intervencin; progra-mas de educacin mdica y difusin a la comunidad;e interaccin con organizaciones sanitarias y prestado-ras de servicios de salud).</p><p>IntroduccinLas recomendaciones basadas en evidencias tienen elpropsito de mejorar la calidad de la atencin mdica ylos resultados del tratamiento en el mbito clnico. En elcampo de la hipertensin, se han publicados varios docu-mentos [1-3], que discrepan en algunos aspectos [4,5].</p><p>Actualmente, muchos hipertensos tratados no logran uncontrol adecuado de la presin arterial (PA) [1,6]. Sin em-bargo, el estudio HOT [7] ha documentado que esteobjetivo se puede cumplir en una alta proporcin de pa-cientes. Es posible que las diferencias considerables en-tre los resultados de los ensayos y la prctica clnica de-</p></li><li><p>2 Journal of Hypertension 2001, Vol. 6, No. 2</p><p>pendan de la conducta de los mdicos, que no instituyenmedidas teraputicas suficientes para corregir la hiper-tensin no controlada, ms que de la falta de adherenciade los pacientes al tratamiento [8]. Una falsa percepcinde los mdicos quiz explique estos resultados, pues enel estudio Cardiomonitor [9], se haba controlado la hi-pertensin en slo un 37% de pacientes tratados, mien-tras los mdicos consideraban que esto se haba conse-guido en el 76% de los pacientes. Adems, tampoco setratan eficientemente otros trastornos frecuentementeasociados a la hipertensin, como la dislipidemia y la dia-betes, de fuerte valor pronstico [10], pese a que los en-sayos clnicos han probado que estas intervenciones sonaltamente costoefectivas [11-15].</p><p>Esta brecha entre la evidencia de los ensayos clnicos y laprctica clnica se puede salvar con el desarrollo de guaso recomendaciones [16], aunque es preciso reconocer quetodas las recomendaciones tienen ciertas limitaciones. Laevidencia cientfica que les da sustento puede ser inter-pretada en diferentes contextos (clnico, de salud pblica,poltico o econmico), que pueden explicar grandes dife-rencias entre las guas existentes [17]. Adems, la eviden-cia puede ser controvertida [18], y aun sesgada, por lo cualpuede dar lugar a recomendaciones que pueden simplifi-car indebidamente las opciones (rboles de decisin bina-rios), ser demasiado rgidas, ignorando las preferencias demdicos y pacientes, o subestimar procedimientos paralos cuales an no se ha recogido suficiente evidencia [19].Hasta hoy, se siguen discutiendo algunas indicaciones deagentes antihipertensivos clsicos, como los diurticos y-bloqueantes [20-23], y muchas cuestiones clnicas noestn definitivamente resueltas (Tabla 1). </p><p>Las presentes recomendaciones aclaran aquellas situa-ciones sobre las que no se ha reunido evidencia suficien-te y exponen opiniones a las que llegaron por consensolos expertos participantes, y estn dirigidas principal-mente a mdicos que trabajan en el mbito de la aten-</p><p>cin primaria, quienes asisten a la gran mayora de los pa-cientes con hipertensin y enfermedades relacionadas.</p><p>Importancia de las recomendaciones localesLas prioridades sanitarias, los recursos disponibles, las con-diciones socioeconmicas de la poblacin y la epidemiolo-ga de la hipertensin y enfermedades relacionadas varanconsiderablemente entre pases y aun entre regiones delmismo pas. Segn el estudio de siete pases, la asociacinlineal entre PA y riesgo es paralela en distintos pases, locual confirma que la PA siempre explica una variacin enel riesgo relativo, pero el riesgo absoluto, parmetro clavepara definir umbrales de decisiones, difiere de una a cincoveces entre las poblaciones estudiadas, apoyando enfoquesdiagnsticos y teraputicos diferentes [24].</p><p>Las recomendaciones de la OMS-SIH [2], y de la SociedadBritnica de Hipertensin [3] alientan a elaborar recomen-daciones locales, que ofrecen la ventaja adicional de sermejor aceptadas, por cuanto mdicos y expertos localeshan participado en su redaccin y difusin [25-27].</p><p>Epidemiologa de la hipertensin en Amrica LatinaAmrica Latina vive una transicin epidemiolgica, concoexistencia de enfermedades infecciosas agudas y en-fermedades cardiovasculares crnicas [28-30]. La morta-lidad cardiovascular representa el 26% de las muertes portodas las causas [31], pero podra experimentar un au-mento epidmico debido a la creciente prevalencia delos factores de riesgo [32,33].</p><p>Factores demogrficos, como el envejecimiento pobla-cional, y sociales, como la pobreza y el proceso de acultu-racin, condicionan una alta prevalencia de hipertensinarterial. Alrededor de la mitad de los hipertensos ignoranque lo son, y slo una pequea fraccin de los tratadosestn controlados (Tabla 2).</p><p>Tabla 1 Controversias o cuestiones no definitivamente resueltasen hipertensin arterial</p><p> Asignacin de recursos a prevencin primaria vs. tratamiento de hipertensosde alto riesgo</p><p> Decisin de tratar: Hipertensin leve sin dao de rgano blanco Hipertensin por bata blanca Hipertensin sistlica aislada de nivel 1</p><p> Costo-eficacia de: Mediciones domiciliarias y ambulatorias de la PA Ecocardiografa, microalbuminuria y otros estudios para detectar</p><p>marcadores precoces de dao Investigacin de hipertensin secundaria en poblaciones seleccionadas Tratamiento de la hipertensin en mayores de 80 aos</p><p> Beneficios adicionales de nuevos frmacos insuficientemente probados</p><p> Objetivos del tratamiento: PA sistlica, PA diastlica, presin del pulso</p><p> Decisin de tratar con antihipertensivos a sujetos de alto riesgo con presinlimtrofe</p><p>Tabla 2 Valores estimados de prevalencia, conocimiento,tratamiento y control de la hipertensin arterial en algunospases latinoamericanos</p><p>Pas Prevalencia Conocidos Tratados Controlados(%) (%) (%) (%)</p><p>Argentina [46-52] 28,1 54 42 14,3</p><p>Brasil [53] 26,8 50 30 10</p><p>Chile [54] 22,8 43 26,1 8,2</p><p>Ecuador [55] 28,7 41 23 6,7</p><p>Mxico [56] 26,5 28 38 22</p><p>Paraguay [57] 30,5 33,5 18,3 7,8</p><p>Per [58] 22 40 20 10</p><p>Uruguay [59] 33 68 42 11</p><p>Venezuela [43] 32,4 47 37 8,5</p><p>La hipertensin arterial se define como PA sistlica 140 mm Hg, PA diastlica 90 mm Hgo ambas, o uso de tratamiento antihipertensivo. Diferencias metodolgicas entre los estudiospueden limitar el anlisis comparativo.</p></li><li><p>Consenso Latinoamericano sobre Hipertensin Arterial 3</p><p>El envejecimiento poblacional representa un problemade magnitud diferente en los pases de la regin: mien-tras que las personas mayores de 65 aos constituyen me-nos del 5% de la poblacin en Per, Paraguay y Brasil,llegan al 12% en Uruguay. Al aumentar la poblacin ao-sa, aumenta el nmero de hipertensos, con predominiode la hipertensin sistlica, de mayor riesgo cardiovascu-lar y ms difcil control. Adems, el envejecimiento seasocia a un incremento de la comorbilidad general y car-diovascular.</p><p>El bajo nivel socioeconmico y educacional favorece eldesarrollo de la hipertensin, y contribuye a que se la re-conozca y se la trate menos [34,35]. As, en Chile, la hi-pertensin y la obesidad tienen tasas de prevalencia del12,1% y el 21,5%, respectivamente, en el estrato socioe-conmico superior y del 21% y 40,1% en el inferior[36,37]. Adems, los aos de escolaridad se correlacionaninversamente con la mortalidad cardiovascular y cerebro-vascular, correlacin ms evidente en las mujeres. En Ar-gentina, la prevalencia de la hipertensin aumenta del19% entre las personas ms instruidas, al 50% entre lascarentes de instruccin [38].</p><p>Factores socioculturales parecen incidir en la diferenteprevalencia de la hipertensin en determinados grupostnicos, como la poblacin negra de Cuba [39] y de Bra-sil [40]. Del mismo modo, la baja PA y su falta de aumen-to con la edad en poblaciones indgenas que viven aisla-das de la civilizacin parecen relacionarse con modos devida, ms que con factores raciales [41]. Diferentes esti-los de vida tambin contribuyen a la menor prevalenciade hipertensin en poblaciones andinas de Chile [42] yVenezuela [43]. En Venezuela, la prevalencia de la hiper-tensin es del 21% en la regin andina y del 36% en la re-gin oriental. En el litoral del Per, el 18% de la pobla-cin tiene hipertensin, mientras que en el Cuzco o re-gin andina, la prevalencia es del 7%.</p><p>El proceso de aculturacin se asocia a una mayor preva-lencia de hipertensin y otros factores de riesgo [44]. Latransicin de las poblaciones indgenas al sedentarismo ya hbitos alimentarios urbanos, as como la incorporacinde alcohol y tabaco, determina un aumento del promediode PA y su elevacin con la edad, caracterstica de las so-ciedades occidentales [45].</p><p>Prevencin primaria de la hipertensin arterialLa prevencin primaria de la hipertensin arterial es po-sible modificando el entorno que los factores genticosinvolucrados necesitan para expresarse como enferme-dad. En tal sentido, intenta corregir hbitos malsanos devida, como el tabaquismo, el sedentarismo, el excesivoconsumo de sal y de alcohol, y el alto consumo calricoque lleva a la obesidad (Tabla 3).</p><p>Vistas las graves complicaciones y el perjuicio socioeco-nmico que provoca la enfermedad hipertensiva, deberaser preocupacin especial de los gobiernos y de la comu-nidad organizada promover campaas masivas para quela poblacin tome conciencia de la necesidad de dismi-nuir la morbimortalidad cardiovascular, que en algunospases latinoamericanos alcanza casi al 50% de la general.Ms an, el 30-40% de los episodios cardiovasculares re-lacionados con la hipertensin afectan a individuos conPA promedio inferior a la que corrientemente define a lahipertensin, pero superiores a los niveles ptimos, e.g.,120/80 mm Hg [60]. Para reducir la morbimortalidad car-diovascular, el tratamiento de la hipertensin arterialdebe complementarse con esfuerzos vigorosos para pre-venir su aparicin y disminuir la PA de individuos que,aunque sin ser hipertensos, tienen niveles tensionalessuperiores a los ptimos [61].</p><p>Es necesario que los gobiernos, las asociaciones mdicasy los organismos no gubernamentales vinculados con elcuidado de la salud inicien o refuercen medidas de alcan-ce poblacional [62], muchas de las cuales coadyuvan tam-bin a la prevencin secundaria.</p><p>Medidas poblacionalesEducacin de la poblacin. A travs de medios de comunica-cin (peridicos, televisin, radiofona) y en las escuelas,se deberan difundir mensajes sencillos sobre los benefi-cios de una vida sana: dieta adecuada, actividad fsica re-gular, supresin del tabaquismo y consumo limitado de al-cohol. Tambin se debera informar sobre la hipertensin,sus riesgos y consecuencias, y los beneficios esperablescon el tratamiento. Enfermeras entrenadas pueden contri-buir a la tarea educativa, al igual que otros profesionales dela salud con experiencia en la instrumentacin de medidaspara modificar hbitos de vida, como nutricionistas, psic-logos y terapeutas fsicos. Es esencial llegar a segmentosparticulares de la poblacin, incluso nios de edad escolary aun preescolar, como actividad curricular o extracurricu-lar, pues a esa edad se suele estar ms predispuesto a asi-milar y poner en prctica estas medidas, que adems pue-den influir en el medio familiar. Estas acciones debernreforzar el concepto de grupos de alto riesgo de desarrollarhipertensin arterial, como los que enuncia la Tabla 4.</p><p>Tabla 3 Objetivos de la prevencin [1]</p><p> Disminuir la incidencia de la hipertensin arterial</p><p> Reducir los factores de riesgo de hipertensin primaria</p><p> Reducir los factores de riesgo cardiovascular adicionales</p><p> Prevenir el aumento de la PA con la edad</p><p> Mejorar la identificacin de sujetos con PA limtrofe</p><p> Mejorar las condiciones de vida de las poblaciones ms necesitadas</p><p> Reforzar los programas de ayuda comunitaria</p></li><li><p>4 Journal of Hy...</p></li></ul>

Recommended

View more >