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ANATOMIA FUNZIONALE DEL PERINEO E DEL

PAVIMENTO PELVICO

CHE COSA SI INTENDE PER “PERINEO” E PER “PAVIMENTO PELVICO”

Il perineo è quella regione del corpo umano che si trova nella parte più declive della pelvi e che

chiude in basso il bacino.

In alcuni casi con il termine “perineo” viene definita solo la superficie cutanea che riveste la regione

a losanga delimitata in avanti dalla sinfisi pubica, in dietro dal coccige e lateralmente dalle

tuberosità ischiatiche. Tale losanga, nella donna, può essere divisa in due regioni triangolari: il

triangolo anteriore o perineo anteriore che costituisce il passaggio degli apparati uro-genitali (uretra

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e vagina) e il triangolo posteriore o perineo posteriore che crea il passaggio dell’ultimo tratto

dell’apparato gastro-enterico (il canale anale).

In realtà, spesso per “perineo” si intende tutto l’insieme di tessuti cutanei, muscolari, fasciali e

legamentosi contenuti all’interno del bacino ed è tale il significato che verrà attribuito a tale

termine in questo libro.

Con la denominazione “pavimento pelvico” si fa riferimento all’insieme dei muscoli, dei

legamenti e delle fasce che costituiscono il supporto degli organi pelvici. In tal senso quindi, in

queste pagine, i termini “perineo” e “pavimento pelvico” verranno spesso usati come

sinonimi.

L’EVOLUZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO

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Nell’evoluzione della specie, nel passaggio alla stazione eretta, la pelvi si è venuta a trovare nella

parte più declive della cavità addominale, sottoposta al peso dei visceri e alle variazioni della

pressione endo-addominale. Il supporto pelvico dell’uomo si è pertanto irrobustito, rispetto a quello

degli altri mammiferi, per poter sorreggere il peso e la pressione degli organi soprastanti. Tale

processo di rinforzo ha però dovuto garantire, nella donna, una sufficiente elasticità, per non

ostacolare il passaggio del feto durante la nascita, già reso notevolmente difficoltoso dai nuovi

diametri assunti dalla pelvi femminile con la stazione eretta e dall’allargamento del cervello con

conseguente aumento della circonferenza della testa fetale.

Spesso ci sono stati forniti modelli anatomici errati con la rappresentazione di un’anatomia

“lineare”, semplice e statica, in cui l’uretra, la vagina e il retto, giacciono affiancati su piani

paralleli.

Nell’ambito di tale linearità, è stato in passato coniato la denominazione di “pavimento pelvico”,

termine che racchiude i concetti di forza e di robustezza ma anche di rigidità e di staticità.

In contrapposizione al concetto di anatomia lineare, De Lancey, nel 1994, ha introdotto la

denominazione di “amaca” per spiegare il sistema di supporto dell’uretra. A questo termine si può

far riferimento per spiegare in generale tutta la funzione del pavimento pelvi, abbandonando l’idea

di un rigido piano d’appoggio e recuperando i concetti di “elasticità” e di “dinamica”.

Su tale amaca si adagiano la base vescicale, i due terzi superiori della vagina e il retto. Si vengono a

delineare pertanto linee curve ed angoli. A contribuire alla formazione di tali angoli interviene il

muscolo elevatore dell’ano che, con i suoi fasci più interni, costituisce una sorta di fionda che

avvolge i visceri pelvici. Tale fionda “tira” la giunzione ano-rettale, la parte centrale della vagina e

l’uretra prossimale in avanti, verso il pube, creando inevitabilmente un piegamento di questi organi.

Il fondo vaginale, così, non è più in continuazione lineare con l’introito vaginale, ma si trova

spostato su un piano più posteriore, andando ad incidere, con il suo peso sul centro tendineo del

perineo, fulcro del supporto pelvico. Al centro tendineo del perineo si collega la fascia endopelvica

che, attraverso ramificazioni e specializzazioni, dà origine ai legamenti che si diramano a ventaglio,

ancorando gli organi pelvici alle strutture ossee del bacino. Si può così meglio comprendere come

l’“amaca pelvica”, prevalentemente costituita dal muscolo elevatore dell’ano, sia in realtà formata

dalla sinergia di strutture ossee di contenimento, di strutture di sostegno muscolari e di

strutture di sospensione fasciali e legamentose.  

 

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LE STRUTTURE OSSEE DEL BACINO

Il bacino è la parte più declive del tronco ed è costituito da strutture ossee sulle quali trovano

inserzione le componenti muscolo-legamentose del pavimento pelvico. Le ossa pelviche

rappresentano la struttura fissa di origine dei tessuti molli della pelvi (muscoli, legamenti, e fasce).

Il bacino è formato dalle seguenti strutture ossee:

-­‐ posteriormente il SACRO ed il COCCIGE

-­‐ lateralmente le due OSSA ILIACHE

-­‐ posteriormente, in basso, l’ISCHIO

-­‐ anteriormente il PUBE

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LE ARTICOLAZIONI DEL BACINO

Le ossa del bacino sono spesso erroneamente considerate immobili e fisse, in realtà le articolazioni

pelviche permettono il movimento in modo tale che il bacino possa modificare la sua forma nella

vita quotidiana ma soprattutto durante il parto.

Posteriormente il sacro si articola con le ossa iliache attraverso le ARTICOLAZIONI SACRO-

ILIACHE.

Anteriormente le due ossa pubiche si articolano attraverso una struttura fibro-cartilaginea spessa

circa 1 centimetro denominata SINFISI PUBICA.

LE STRUTTURE MUSCOLARI DEL PAVIMENTO PELVICO

La muscolatura del pavimento pelvico ha la forma di un’amaca e si inserisce sulle facce interne

delle ossa del bacino. Possiamo a grandi linee distinguere tre piani sovrapposti: profondo,

intermedio e superficiale.

Il piano profondo o DIAFRAMMA PELVICO è quello più interno ed è costituito principalmente

dal muscolo elevatore dell’ano i cui fasci mediani, denominati muscoli pubo-rettali, costituiscono

una fionda che, partendo dal pube, gira intorno alla giunzione ano-rettale. Il muscolo elevatore

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dell’ano comprime lo iato (hiatus urogenitale) attraverso il quale passano gli organi pelvici fino

quasi a chiuderlo, creando uno strato su cui gli organi possono poggiare. Il tono e la normale

integrità del muscolo elevatore riesce a preservare le normali dimensioni di tale iato.

Il piano superficiale è costituito da:

-­‐ il muscolo bulbo-cavernoso che si estende dal clitoride al centro tendineo del perineo

-­‐ il muscolo ischio-cavernoso che va dal pube alla tuberosità ischiatica

-­‐ il muscolo trasverso superficiale che è teso tra le due tuberosità ischiatiche e converge

centralmente sul centro tendineo del perineo

-­‐ lo sfintere dell’ano (posteriormente), posizionato tra il centro tendineo del perineo e il

legamento ano-coccigeo

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Tra piano superficiale e piano profondo esiste un piano intermedio costituito prevalentemente dal

muscolo trasverso prodondo.

LE STRUTTURE FASCIO-LIGAMENTOSE DEL PAVIMENTO PELVICO

Per meglio comprendere questa componente del pavimento pelvico bisogna immaginare la struttura

fasciale definitiva (fascia endopelvica) come l’esito di una “colata” di fluido collante denso attorno

agli organi pelvici. Tale fluido, dopo un’immaginaria “lievitazione” e “cottura”, si addensa in

strutture pseudolegamentose o francamente legamentose che collegano i visceri alla pelvi

mantenendo una “verniciatura” attorno ad ogni organo e creando spazi che vengono riempiti da

tessuto aureolare lasso.

Tutte le strutture fascio-legamentose della pelvi sono pertanto in qualche modo correlate tra loro e

trovano il loro fulcro di unione nel centro tendineo del perineo.

 

IL CENTRO TENDINEO DEL PERINEO

Il centro tendineo del perineo costituisce una zona fibro-connettivale su cui si inseriscono sia i

muscoli del piano superficiale sia il muscolo elevatore dell’ano. Esso costituisce un punto di grande

resistenza, è situato al centro del perineo e rappresenta il punto di forza del supporto dei visceri

pelvici.  

 

GLI ORGANI PELVICI

VESCICA e URETRA

La vescica è una tasca muscolare e membranosa nella quale si raccoglie l’urina che si accumula tra

una minzione e l’altra (si definisce “minzione” l’atto di urinare). Situata nel piccolo bacino, la

vescica rappresenta l’organo più anteriore, posto subito dietro alla sinfisi pubica e davanti alla

vagina e all’utero.

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La vescica è un organo che cambia molto in dimensioni e forma a seconda dello stato di

riempimento: vuota è piccola e come ripiegata su se stessa, piena si dilata molto (in condizioni

estreme può raggiungere un contenuto di 2 litri), ha la forma di una sfera la cui cupola risale al di

sopra della sinfisi pubica.

Il riempimento vescicale avviene attraverso due piccoli tubicini, denominati “ureteri”, che

trasportano goccia a goccia l’urina dai reni alla vescica.

La parete della vescica è formata da un muscolo chiamato “detrusore” che si contrae a vescica piena

per permettere lo svuotamento.

Lo svuotamento vescicale avviene invece attraverso un unico condotto denominato “uretra”, che

collega la vescica all’esterno. L’estremità esterna dell’uretra si chiama “meato urinario” e si trova

tra clitoride e vagina. La chiusura dell’uretra è garantita, in fase di riempimento vescicale, da due

sistemi sfinteriali: lo sfintere interno, involontario, e lo sfintere esterno, volontario. Tali sistemi si

rilasciano completamente in fase di svuotamento per aprire la strada alla fuoriuscita di urina.

FUNZIONI: CONTINENZA e MINZIONE

Per continenza urinaria si intende la capacità di rinviare a piacimento l’atto minzionale e di

espletarlo in condizioni di convenienza igienico-sociale. Si tratta di una funzione acquisita

dall’uomo, importante per la sua igiene e per la sua vita di relazione.

Per minzione intendiamo l’atto di urinare.

Il riflesso della minzione inizia ad un riempimento di circa 200 cc. I recettori sensitivi della vescica

si attivano, il bisogno di urinare viene avvertito e possono verificarsi due situazioni:

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- se vi sono le condizioni igienico-sociali per espletare la minzione: il comando volontario

fa rilasciare lo sfintere esterno dell’uretra e la minzione avviene attraverso la contrazione

riflessa del muscolo detrusore

- se non vi sono le condizioni igienico-sociali per espletare la minzione: il comando

volontario mantiene contratto lo sfintere esterno e contrae la muscolatura pelvica. Si

verifica a questo punto un riflesso che fa cessare il bisogno di urinare. Si può pertanto

aspettare ancora. Intanto la vescica continua a riempirsi fino ad un nuovo stimolo di

minzione. Quando tale riempimento supera il limite massimo, la minzione può diventare

improcrastinabile (per proteggere l’organo vengono inibiti i comandi volontari a

trattenere e la minzione avviene inesorabilmente).

 

VAGINA, UTERO e ANNESSI

La vagina è definita “l’organo della copulazione”, è un condotto di circa 8 cm che mette in

comunicazione l’utero con l’esterno. In realtà non esiste un vero e proprio spazio all’interno della

vagina, poiché la parete anteriore e quella posteriore rimangono a contatto una dell’altra. Nel

piccolo bacino, la vagina rappresenta l’organo centrale, posto tra vescica in avanti e canale ano-

rettale posteriormente. La vagina ha due diversi assi: il terzo inferiore ha un asse verticale mentre i

due terzi superiori si appoggiano su un asse orizzontale garantito dalla fionda dei muscoli pubo-

rettali.

L’utero è l’organo della gestazione. Può essere definito come una tasca muscolare di forma

triangolare la cui mucosa interna (denominata “endometrio”), molto vascolarizzata, permette

l’impianto e lo sviluppo dell’embrione. L’utero è l’organo che più di ogni altro può distendersi

aumentando notevolmente il proprio volume, durante la gravidanza, ma è anche un muscolo molto

forte che permette uno sforzo continuo e duraturo durante il travaglio e il parto. La struttura

dell’utero è caratterizzata da tre strati: il perimetrio (rivestimento esterno), il miometrio (lo strato

muscolare più spesso), l'endometrio (per l'annidamento e la nutrizione dell'eventuale uovo

fecondato).

Possiamo inoltre suddividere la forma dell’utero in:

- corpo, che rappresenta la parte più voluminosa su cui si aprono gli osti tubarici che

mettono in comunicazione le salpingi o tube con la cavità uterina

- istmo

- cervice, che si modifica notevolmente negli ultimi giorni di gravidanza e che assume

capacità di estensione massima durante il travaglio e il parto

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Gli annessi uterini sono rappresentati dalle tube (di Falloppio) o salpingi e dalle ovaie.

Le tube o salpingi sono poste tra utero ed ovaie. Sono dei condotti a forma di imbuto che danno

passaggio a spermatozoi ed ovuli e nei quali avviene la fecondazione. Le tube hanno una lunghezza

di circa 7-8 cm e mettono in comunicazione l'ovaio di un lato con la parte superiore dell'utero. A

livello del suo estremo più largo (padiglione), la tuba si divide in sottili proiezioni a forma di dita

(fimbrie), che sono a stretto contatto con il corrispettivo ovaio; contrazioni muscolari della parete

della tuba fanno muovere le fimbrie, che sospingono l'ovulo fino a farlo cadere nel padiglione, da

dove inizia il suo 'viaggio' verso l'utero. Dopo un rapporto sessuale, gli spermatozoi, provenienti

dall'utero, percorrono quasi tutta la tuba; il tessuto di rivestimento interno della tuba e le sue

secrezioni favoriscono la progressione di spermatozoi ed ovulo per un'eventuale fecondazione e

continuano a nutrire l'ovulo fecondato finché esso non raggiunge la cavità uterina

Le ovaie sono due ghiandole di forma ovalare, a mandorla, poste su entrambi i lati dell'utero, in

prossimità dell'apertura delle tube di Falloppio. Oltre a contenere le cellule germinali femminili,

denominate ovuli od ovociti, le ovaie secernono ormoni sessuali femminili (estrogeni e

progesterone). Durante la vita, contrariamente all'uomo, la donna non produce in realtà cellule

germinali: una neonata, infatti, già nasce con circa 60.000 di queste cellule, contenute in depressioni

delle ovaie a forma di sacca. Ciascuna di esse può andare incontro ad un processo di maturazione ed

essere fecondata, ma di fatto soltanto 400 circa giungono a maturazione durante il periodo fertile di

una donna.

FUNZIONI: CICLO MESTRUALE e FERTILITA’

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Per ciclo mestruale intendiamo l’intervallo di tempo che passa tra il primo giorno di una

mestruazione e il primo giorno della mestruazione successiva. Tale intervallo dura circa 28 giorni

(range di normalità: 24-32 giorni). Le mestruazioni sono il segno della non avvenuta fecondazione,

durano mediamente da due a sei giorni e sono dovute allo sfaldamento della mucosa che riveste

l'utero internamente (endometrio). Più in dettaglio il ciclo mestruale può essere suddiviso in tre fasi:

- fase follicolare (estrogenica – proliferativa): dal 1° al 14° giorno – in questa fase avviene

la crescita del cosiddetto follicolo ooforo a livello dell’ovaio, il follicolo produce gli

estrogeni che stimolano la proliferazione del nuovo endometrio

- fase ovulatoria (14° giorno): con l’ovulazione il follicolo arriva a piena maturazione,

fino ad esplodere rilasciando un ovocita, teoricamente pronto per essere fecondato

- fase luteinica (progestinica – secretiva): a livello ovarico il follicolo esploso collabisce e

si trasforma in corpo luteo – quest’ultimo produce progesterone che induce l'endometrio,

ormai ricostruito, ad una fase di maturazione secretiva finalizzata all’eventuale impianto

dell’embrione. Il corpo luteo sopravvive in media 15 giorni, a meno che non si instauri

una gravidanza - in tal caso continuerà a produrre ormoni a sostegno dello sviluppo

embrionale per tre mesi.

CANALE ANO-RETTALE e RETTO

Il retto, chiamato anche ampolla rettale, rappresenta l’ultimo tratto dell’intestino. Inizia a metà del

decorso del sacro (S3) e ha una forma che si adatta alla concavità del sacro stesso. In basso cambia

direzione e si continua con il canale anale. La giunzione ano-rettale forma un angolo aperto indietro

di circa 120° . L’orifizio esterno del canale anale è denominato “ano” ed è lungo 3 cm. Il canale

anale è contornato dai muscoli sfinteri:

- lo sfintere interno, che circonda direttamente l’ano: è un muscolo liscio di tipo sfinteriale

con funzione involontaria e normalmente, a riposo, è chiuso

- lo sfintere esterno che circonda il primo: è un muscolo striato volontario, si inserisce

posteriormente sul coccige e anteriormente sul centro tendineo del perineo

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FUNZIONI: CONTINENZA e DEFECAZIONE

Come la minzione, la defecazione è un atto sia riflesso sia volontario. Quando l’ampolla rettale è

piena i recettori sensitivi si attivano stimolando il bisogno di defecare. Questo stimola un riflesso

per cui si attiva la muscolatura rettale mentre lo sfintere interno involontario si rilascia. Le feci

progrediscono fino al canale anale per essere espulse.

- Se l’evacuazione non è immediatamente possibile è necessario attivare il sistema di

continenza che si realizza attraverso un comando volontario che fa contrarre il muscolo

sfintere striato esterno e il muscolo elevatore dell’ano. La contrazione del muscolo

elevatore dell’ano accentua l’angolo ano-rettale contribuendo alla continenza. In tal

modo il desiderio di evacuare diminuisce e il bisogno di evacuazione viene rimandato.

- Quando l’evacuazione è possibile lo sfintere striato volontario ed il muscolo elevatore

dell’ano si rilasciano in modo tale che si apra l’angolo ano-rettale e che fuoriescano le

feci.

 

BIBLIOGRAFIA

De Lancey: “The anatomy of the pelvic floor”. Obstet Ginecol, 1994; 6: 313-316

Imparato E. Statica e dinamica pelvica Editoriale Doctor Ginecologia 1991;2,7.

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Smith A.R. Role of connective tissue and muscles in pelvic floor dysfunctions. Curr Opin Obstet

Gynecol. 1994 Aug;6(4):317-9