Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 1

La diabetis o quan l’atenció primària deixa de fer de

gatekeeperJordi Varela

3/7/2015

Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 23/7/2015

Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela

Alineació d’objetius assistencials

Programes extraordinàriament protocolizats

Còdigs infart i ictus

Trasplantaments

Plans terapèutics individualizats

Atenció pal·liativaPsicogeriatria y demències

33/7/2015

Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 43/7/2015

Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 53/7/2015

Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 63/7/2015

Comparació de factors de risc, control i complicacions per a la diabetis mellitus tipus 2 entre 1993 (GEDAPS) i 2011 (eControlDM)

Control de HbA1c / Pressió arterial / Colesterol

Retinopatia / Arteriopatia perifèrica

Sobrepès / Tabac

Nefropatia / Cardiopatia isquèmica / Ictus

Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 73/7/2015

Les causes dels bons resultats en atenció a la diabetis mellitus tipus 2

Lideratge d’atenció primària: el metge de família exerceix de diabetòleg i la infermera d’atenció primària assumeix la capacitació dels pacients i el control periòdic

Implicació dels pacients en la comprensió i maneig de la seva malaltia

o Coordinació entre atenció primària i hospital

o Abordatge de la multicronicitat

o Necessitats socials complexes

Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 83/7/2015

El programa de diabetis mellitus tipus 2 en atenció primària pràcticament cumpleix tots els requeriments exigits a les Integrated Practice Units (IPU) definides per Michael Porter

Caracterització dels pacientes Equip professional multidisciplinar Educació per a la salut i implicació dels pacients Lideratge clínic, definició de processos i PTI Evaluació de processos, resultats clínics i costoso Continuitat assistencial transversalo Autonomia de gestió i recursos propis

Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 93/7/2015

Algunes de les raons (opinió personal) per les quals l’éxit de la diabetis mellitus tipus 2 no s’estén al món de la cronicitat

o Insuficiència cardíaca: quan el cor entra en fallada, el pacient ja coneix bé els camins de l’hospital.

o MPOC: els ingressos hospitalaris per exacerbacions sovint no són evitables i, a més, alguns pacients continuen fumant.

o Multicronicitat: absència de guies que orientin sobre la millor evidència de maneig en la combinatòria de cronicitats en un mateix pacient.

o Necesitats socials complexes: dificultats en alinear objetius i existència de diferents criteris en accessibilitat de recursos entre nivells i sectors (serveis socials municipals, residències socials, atenció primària i socio-sanitari).

Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 103/7/2015

La gestió de casos enfront de la gestió de malaltia

Circuits actuals per a pacients crònics complexos

PIIC PIA

PIAI

H

ABS Ajuntaments

Residències

PIIC: Pla d’intervenció individual compartit/ PI-ssa: Pla individualitzat socio-sanitari / PIA: Pla individual d’atenció / PIAI: pla integral d’atenció interdisciplinar

PI-ssa

Socio-sanitari

Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 123/7/2015

Chronic Care Model desenvolupat pel Dr. Edward Wagner és la resposta

Elaboració conjunta del pla individualitzat (PIIC)Un cas procedent de l’atenció domiciliària

INF

Professional referent

PIIC

G

MF

TS

TSa

INF: infermera / TSa: treballador social ajuntament / MF: metge de família / G: geriatre / TS: treballador socail ABS

Coordinació Centrada en el Pacient (CCP): una evolució CCM

Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 143/7/2015

Conclusions:

En el cas de la diabetis mellitus tipus 2 s’ha trencat el model gatekeeper i ha aparegut el lideratge clínic del metge de família i les majors competències del treball infermer.

Els resultats comparatius en diabetis mellitus tipus 2 estan sent excel·lents.

Per completar el model organizatiu porterià només mancaria una major competència presupostària (commissioning) per poder contractar serveis entre nivells.

El model diabetis mellitus tipus 2 no serveix per als reptes que planteja l’atenció a la multicronicitat, els quals requereixen disrupció amb un major treball multidisciplinar entre nivells i reinversió en serveis comunitaris.