confer en cia torres-quevedo pulmon y pleura

Anatomía General y Topográfica. Andres Vicentela IturrietaMedicina Paula Triviño Fierro.

Conferencia Pulmón y PleuraDr. Torres-Quevedo

16-mayo-2005

PULMON

Bueno, el pulmón es sin duda el Órgano fundamental de la Respiración.

• Principal función: Oxigenar la Sangre venosa mixta, que sale por las arterias pulmonares, y luego se divide en sus dos ramas que llegan al pulmón derecho e izquierdo. Ahí esta arteria arteria pulmonar se divide por sus lóbulos y segmentos pulmonares hasta llegar a los alvéolos donde se capilariza y ahí se produce el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono. Es decir, el Aire inspirado llega a alvéolos, se coloca en íntimo contacto con sangre de capilares pulmonares y se produce el intercambio gaseoso.

Es un órgano Par (derecho e izquierdo), localizado en caja toráxica. Están separados por Mediastino (región limitada lateralmente por pulmones y pleuras, por delante con esternón y

por detrás con columna vertebral), que es esta región que comprende principalmente el saco pericárdico con el corazón y los grandes vasos, tráquea, esófago y varias estructuras que se encuentras en el mediastino posterior.

Dimensiones: 25 cm (altura) x 16 cm (ancho) x 10cm (7 cm). Volumen: Es bastante variable, porque va a depender de:

1. capacidad del tórax o caja torácica. 2. Estado de Inspiración o Espiración. En fisiología, ustedes más adelante van a ver que uno va a tener un

volumen de inspiración, donde se deja entrar bastante aire y uno puede tener una inspiración máxima y una espiración máxima. Pero estos, son movimientos forzados, una personas que no hace movimientos forzados, tiene lo que se llama: un volumen corriente, y eso es equivalente a unos 500 cc de volumen.

Capacidad: Cantidad de aire que contienen.o Inspiración Forzada: 5000 cc.o Inspiración Normal: 3500 cc.o Vol. Corriente o Respirado: 500 cc - Vol. Aire Residual: 1500cc.

Peso: 1000 – 1300 g (Derecho > Izquierdo). Esto es principalmente porque el pulmón izquierdo tiene un espacio ocupado por el saco pericárdico, lo que le substrae masa.

Color: : Va a variar, dependiendo de qué estado esté: • Rojo oscuro en Feto.• Rosado en el recién nacido. • Gris rosado en adulto.• Gris apizarrado en vejez.

Por un lado se debe a los fumadores, por otro lado están los fumadores pasivos (los que acompañan a los fumadores). Y, también incide el ambiente en que viven. Puede que la gente en Santiago va a tener los pulmones distintos al resto. Por lo tanto, ustedes van a ver pulmones (en cadáveres) impregnados de manchas negras. Y a medida que tenga más contaminantes el ambiente, más negros van a ser. La impregnación del pulmón, no tiene influencia en la capacidad respiratoria, pero el daño que va a tener a lo largo, en el intersticio del parénquima se va a producir una fibrosis pulmonar. Se va a perder la capacidad elástica del pulmón, y por lo tanto, el paciente va a tener problemas respiratorios.


CONFIGURACION EXTERNA Y RELACIONES

Se Comparan con la mitad de un cono seccionado en dos por un plano vertical. Cada pulmón presenta:

Cara externa o costal (convexa), que se adhiere a las costillas. Ustedes pueden sacar un pulmón y se ven las escotaduras.

Cara interna o mediastínica (plana – cóncava). Vértice (superior). Base (inferior). 3 Bordes: anterior mediastínico, posterior mediastífico e inferior o

diafragmático o costodiafragmático. Cada pulmón está envuelto por una Serosa, la PLEURA, que en el fondo

es una pleura visceral y otra parietal. Y A través de las pleuras los pulmones presentan sus relaciones con pared toráxica y mediastino. Estas relaciones van a variar si los pulmones están en inspiración o espiración.

CARA EXTERNA o COSTAL

Altura aumenta gradualmente de delante hacia atrás. Se amolda a pared lateral del tórax (se imprimen huellas de costillas)- Hacia atrás abandonan la pared costal y se ubica a los flancos de columna

vertebral. Está separada de pared toráxica por Pleura y por

- Fascia Endotoráxica (tejido conjuntivo, subpleural y fibroso). Presentan Cisura o Hendidura profunda.

- Cisura Oblicua: de arriba abajo y de atrás adelante (en ambos pulmones).

- Cisura Horizontal: sólo a Derecha.

Estas cisuras dividen los pulmones en lóbulos. El pulmón derecho se va a dividir en 3 lóbulos: superior, inferior(basal) y medio y el pulmón izquierdo se va a dividir en lóbulo superior e inferior. Estas cisuras son la misma pleura visceral que se repliega hacia adentro, y sale. Que no es lo mismo, que lo que vamos a ver más adelante con los segmentos pulmonares.

CARA INTERNA o MEDIASTINICAAquí sí que hay hartas diferencias, y las vamos a ver en detalle cada una. Lo más importante de la cara interna es

que tienen el Hilio Pulmonar, derecho e izquierdo. El pulmón izquierdo, visto desde su cara interna se reconoce por: 1. EL cayado de la aorta y el lecho cardiaco y la distribución de los componenetes en el hilio, es distinta al lado derecho.

Presentan Hilio pulmonar (5 x 3 cm), ubicado entre ¼ posterior y ¾ anteriores. Por este hilio entran los bronquios, la arteria pulmonar y las venas pulmonares.

Por hilio el pedículo pulmonar (raíz) penetra en parénquima pulmonar.

Los elementos del pedículo tienen disposición diferente en cada Hilio.

HILIO DERECHO

Anatomía General y Topográfica. Andres Vicentela IturrietaMedicina Paula Triviño Fierro. Bronquio Derecho situado por detrás y arriba. Delante del bronquio se ven las arterias pulmonares derechas superior

e inferior. Y más anteriormente, se encuentra las venas pulmonares. Entre ellos, linfáticos, bronquiales, etc. Venas bronquiales posteriores y mayor parte de nervios están por detrás del bronquio. Arteria pulmonar, arteria bronquial y venas bronquiales anteriores están por delante del bronquio. Las venas pulmonares ocupan la porción antero-inferior del pedículo. Los linfáticos están diseminados en espacios entre bronquios y vasos. Por delante y debajo del Hilio la cara interna es excavada (fosa cardiaca, que es menor que a izquierda). Es una

escotadura muy chiquitica, donde se apoya el corazón. Acá se puede reconocer parte de la vena ácigos, por el cayado de la vena ácigos y la vena cava superior.

Sobre fosa cardiaca y delante del Hilio se ubica impresión de Vena Cava Superior. Por encima del Hilio hay dos canales verticales en relación con troncos Braquiocefálicos (arteria y Vena). Por detrás del Hilio hay un canal vertical pequeño (Vena Acigos). Por debajo del Hilio esta la depresión de Vena Cava Inferior.

HILIO IZQUIERDO

• Arteria Pulmonar está sobre el Bronquio.• El resto de los elementos están igual disposición que a derecha, excepto

Venas Pulmonares, donde la vena pulmonar superior es anterior al bronquio y la vena pulmonar inferior está bajo el bronquio.

• Por delante y debajo del Hilio se encuentra la fosa cardiaca, que es mayor que a derecha.

• Sobre fosa cardiaca y delante del Hilio es deprimida por porción ascendente de Aorta. Sobre el Hilio hay un canal para porción horizontal del Cayado de Aorta.

• Por detrás del Hilio hay un canal vertical más ancho y profundo que a derecha para Aorta descendente.

• También hay surcos para los vasos subclavios.

VERTICE

Porción del pulmón que sobresale por encima de orificio superior del tórax, unos 2, 5 cm por arriba de la clavícula. Estos, por medio de cúpula pleural y fascia endotoráxica, entran en relación con órganos de la base del cuello. Pero hay ligamentos que mantienen fija la cúpula pleural.

Limitado por abajo por depresión producida por 1ª costilla. Posee dos Caras (Interna y Antero-Externa) y un Borde Antero-Superior.

BASE

• La base de ambos pulmones es cóncava y se amolda a la convexidad del diafragma.


• Se observa que hay unos recesos, es decir, las pleuras bajan y se reflejan. Generalmente estos senos costodiafragmáticos son más profundos que el pulmón, lo que le da la capacidad de expandirse durante la inspiración.

BORDES

BORDE ANTERIOR:• Separa por delante cara costal de la mediastínica. Es delgado y

más corto que el posterior.• Derecha: convexa hacia adentro.• Lo importante es que a la Izquierda está la Incisura Cardiaca

que vas o menos desde la 4° a la 6° costilla. BORDE POSTERIOR: Directamente relacionado con los lados de la columna vertebral.

• Separa por detrás cara costal de mediastínica. • Es grueso y ocupa el canal costovertebral.• Se pone en contacto con cadena simpática.

BORDE INFERIOR:

• Circunscribe la Base del Pulmón o sea, la cara diafragmática, lo que produce recesos costodiafragmáticos.

• Se reconocen dos segmentos:- Interno: grueso y cóncavo hacia adentro (entre base y

cara interna).- Externo: convexo hacia fuera, separa base de cara externa. Es aplanado y delgado y se

introduce en Seno Costodiafragmático (ángulo entre pleura diafragmática y costal). En rojo se ve el pulmón y en azul se ven las pleuras, y van a ver que los recesos costodiafragmáticos son mucho más profundos y le da más volumen al pulmón cuando ocurre la inspiración.

Bueno, los pulmones o más bien las pleuras, pueden contener aire o algún líquido. Entonces uno hace punciones para drenar este líquido. Uno podría pensar en hacerlo en la parte más baja de la pleura, pero el riesgo está en que bajo la pleura está el hígado a la derecha y el bazo a la izquierda. Uno puede decir, en el 8° espacio intercostal estoy seguro en la pleura, pero se puede atravesar el abdomen, por eso que las punciones se hacen más arriba, pero igual hay que tener precisión para caer en el espacio pleural.

TOPOGRAFIA TORACOPULMONAR

• Las relaciones de pulmones y cisuras con pared toráxica varían según se esté en Inspiración o Espiración.

Vértice: Línea superolateral desde articulación esternoclavicular hasta 2,5 cm sobre tercio medial de clavícula. Luego línea inferolateral hasta unión de tercio medio y medial de clavícula.

Borde Anterior Derecho: se acerca a plano medio a altura del 2º y 4º cartílago costal, bajo este se separa y abandona el esternón por detrás del 6º cartílago.

Borde Anterior Izquierdo: a nivel del 4º cartílago se desvía lateralmente hasta 2,5 cm del esternón (escotadura cardiaca), luego desciende hasta 6º cartílago.

Anatomía General y Topográfica. Andres Vicentela IturrietaMedicina Paula Triviño Fierro.Bordes Inferiores: línea desde extremo inferior de borde anterior (6ª costilla línea medio clavicular, 8ª costilla línea medio axilar), hasta 10ª costilla por línea medio escapular. Terminan a 2,5 cm de apófisis espinosas de T10.El borde inferior se sitúa 2 cm sobre la pleura.

TOPOGRAFIA TORACOPULMONAR

Cisura Oblicua: Línea que va desde apófisis espinosa de T2, rodeando el tórax hasta 6ª unión condrocostal. (6° espacio intercostal)Cisura Horizontal: Línea que se dirige desde borde anterior del pulmón a lo largo del 4º cartílago costal hasta cisura oblicua.

CONSTITUCION ANATOMICA DE PULMONES

Porción Intrapulmonar del árbol Bronquial, donde el bronquio derecho e izquierdo se divide en segmentos lobulares, luego en segmentarios, y finalmente en…

Lobulillos Pulmonares. Además, encontramos… Vasos y Linfáticos Pulmonares, Ramos Nerviosos, Tejido conjuntiva elástico

(rellena intersticio).

ARBOL BRONQUIAL

Cada Bronquio Principal (Derecho e Izquierdo), una vez que entra al hilio pulmonar se va a dividir en Bronquios Lobares o Secundarios. A la drecha son 3, para el lóbulo superior, medio e inferior. Y en el izquierdo son sólo dos.

Así mismo, cada Bronquio Lobar se divide en Bronquios Segmentarios o Terciarios. Que para el derecho y el izquierdo son los mismos arriba, dividido en en segmentos: superior o apicales, anterior y uno posterior. La diferencia que tiene el bronquio superior izquierdo es que hay una rama única para el segmento apicodorsal. El lóbulo medio tiene dos segmentos, un segmento medio o medial y un segmento lateral. El pulmón izquierdo no lo tiene, pero se reemplaza por un tronco inferior del bronquio superior, que recibe el nombre de língula. Y esa língula, va a dar una rama superior y una caudal o inferior. Por lo tanto, la língula vendría a corresponder lo que es el lóbulo medio derecho, en el pulmón izquierdo. Por lo tanto, en el pulmón izquierdo los segmentos son interno y externo y en la língula es superior e inferior. Hasta ahí, por lo tanto, tendríamos 5 segmentos. Ahora, el bronquio lobar inferior va a tener una rapa apical inferior (superior) y luego 4 basales, uno medial (cardiaco), uno anterior, uno posterior y uno externo. A la izquierda es lo mismo, pero habitualmente lo que falta es el segmento apical. Por lo tanto, hay 9 segmentos a la izquierda y 10 segmentos a la derecha.

BRONQUIO DERECHO: más ancho, corto y vertical que el izquierdo (mide 2,5 cm).

- Bronquio Lobar Superior: Superior o Apical; Anterior o Ventral; Posterior o Dorsal.- Bronquio Lobar Medio: Interno o Medial y Externo o Lateral.- Bronquio Lobar Inferior: Apical del lóbulo inferior; Mediobasal o Paracardiaco; Ventrobasal; Laterobasal; y finalmenete

Terminobasal.

BRONQUIO IZQUIERDO: Mide 5 cm.

- Bronquio Lobar Superior: Se divide en tronco Superior (Culmen) que da rama apicodorsal (para segmento Apical y Dorsal) y rama para segmento Ventral; El tronco Inferior (Língula) da origen a segmentos Superior o Craneal y otro Inferior o Caudal.

Anatomía General y Topográfica. Andres Vicentela IturrietaMedicina Paula Triviño Fierro.- Bronquio Lobar Inferior: Es similar al derecho.

LOBULILLOS PULMONARES

Bronquios Segmentarios se dividen en dos o tres ramas Subsegmentarias (2 a 3) (que a su vez dan origen a bronquios más pequeños).

Las últimas ramificaciones bronquiales (Bronquios Supralobulillares) desembocan en pequeñas masa poliédricas (con volumen de 1cc) denominados Lobulillos Pulmonares.

El Bronquio Supralobulillar penetra en Lobulillo y se denomina Bronquio Intralobulillar (que se divide en varias colaterales y luego se ramifican muchas veces).

Las últimas ramificaciones se denominan Bronquiolos Terminales, estos se dilatan y terminan en Conducto Alveolar.

Los Conductos Alveolares se dividen y terminan en un saco alveolar y finalmente en Alveolos. Existen 300 Millones de Alveolos y alcanzan una superficie de 30 a 100 m2. Entonces, comienza en el alveolo, saco alveolar, conducto alveolar, bronquiolos terminales, los bronquios

intralobulillares, bronquios interlobulillares o supralobulillares, luego los subsegmentarios, segmentarios y finalmente bronquios en sí.

En una neumonía, generalmente lo que ocurre es que se tapa un segmento pulmonar. Esto se puede tapar con pus y ese segmento va a dejar de ventilar. Ese segmento va a ser un décimo del pulmón. De hecho, uno toma una radiografía y uno ve todo negro y se ve un trozo blanco que corresponde al segmento condensado. Y la bronconeumonía, son los segmentos más los componentes de los bronquios, por lo que puede haber más de un segmento comprometido. Lo que comúnmente ocurre, entonces, es que no se ventila, desde ese bronco segmentario hasta el alveólo. Esto puede traer insuficiencia respiratoria. Esto no quiere decir que el pulmón se isquemia o se necrose, pues sigue siendo irrigado por las arterias bronquiales que vienen de la aorta torácica.

ARTERIAS PULMONARES

La arteria pulmonar va por delante de la Aorta, luego bajo el cayado de la aorta de una rama derecha y una izquierda, a los bronquios y le va dando una rama para cada segmento.

La Arteria Pulmonar cruza la cara anterior del tronco bronquial principal, por debajo del bronquio lobar superior a derecha y por arriba del izquierdo.

Después de este cruce la arteria enrolla al bronquio y lo sigue por su cara externa y luego posterior.


Las ramas arteriales se ramifican como los bronquios, se corresponden con supralobulillares y penetran al lobulillo, donde se dividen igual que los intralobulillares hasta formar una red capilar perialveolar.

VENAS PULMONARES

Nacen de la red capilar perialveolar. Venas Perilobulillares (ramas de origen) reciben también Vénulas Bronquiales (procedentes de bronquios

pequeños) y Venas Pleurales (pleura visceral).

Vena Pulmonar Superior Derecha: se forma por una raíz Superior (lóbulo superior) y otra Inferior (lóbulo medio).

Vena Pulmonar Inferior: formada por venas del lóbulo inferior.

A izquierda la disposición venosa es idéntica.

ARTERIAS BRONQUIALES

Generalmente son dos (derecha e izquierda). Nacen de Aorta y penetran al pulmón por cara anterior del bronquio correspondiente.

Dan ramos a los ganglios del hilio, pared de vasos pulmonares y a ramificaciones del árbol bronquial, hasta los lobulillos.

Corresponden a la irrigación nutricia del pulmón.

VENAS BRONQUIALES

Se distinguen venas bronquiales posteriores y anteriores.

Posteriores (derecha e izquierda):- Corren por detrás del bronquio (no son satélites de arteria bronquial).- La derecha se drena en Vena Acigos Mayor y la izquierda en Hemiacigos superior.- Reciben las venas de pequeños bronquios (tributarias de venas pulmonares).

Anteriores:- Reciben sangre venosa de pared anterior de grandes bronquios. Además algunas vénulas de ganglios

linfáticos interbronquiales.- Terminan más allá del hilio, en venas pulmonares o acigos mayor (derecha) y hemiacigos superior

(izquierda).

LINFATICOSYa habíamos visto que los linfáticos lo que hacían era terminar en los ganglios subcarinales o periocarinales. Los

linfáticos van a entrar por los hilios y van a confluir en los ganglios pericarinales. Hay Superficiales o Subpleurales y Profundos. Todos llegan al hilio y allí terminan en ganglios Broncopulmonares.

NERVIOS

Proceden del plexo pulmonar anterior y posterior (formado por ramos simpáticos y parasimpáticos del Vago). Acompañan las ramificaciones bronquiales vasculares. Están destinados a los vasos y otros a conductos bronquiales (plexo submucoso y subepitelial.) Son las envolturas serosas de los pulmones. Se componen de: Hoja Visceral, que tapiza pulmón y de una Hoja Parietal, aplicada sobre pared toráxica. Estas dos hojas se continúan una con otra a nivel del hilio pulmonar.


Están en contacto entre sí y limitan una cavidad virtual cerrada (Cavidad Pleural).

PLEURA

Posee una hoja parietal adherida a la caja torácica y una pleura visceral o adherida al pulmón. Entre ellas se produce una cavidad pleural, que en el fondo no existe, por lo que sólo se hace presente si el pulmón colapasa. Posee un líquido pleural, en estado normal.

PLEURA COSTAL: Porción costal de pleura parietal. Está aplicada al esternón, músculo triangular del esternón y vasos mamarios internos. En realidad va adherida a la fascia endotorácica.

Lateralmente se adhiere a superficie interna de costillas y espacios intercostales. Hacia atrás se adhiere a partes laterales del canal costovertebral, cubre cadena simpática y vasos intercostales.

PLEURA DIAFRAGMATICA:

Tapiza el diafragma a ambos lados del mediastino.

PLEURA MEDIASTINICA:

Cubre los órganos del mediastino y se introduce en las depresiones que los separan.

LINEA DE REFLEXION (Hoja Parietal y Visceral)

Pleura mediastínica está interrumpida por pedículo pulmonar. En este punto se refleja y se continúa como hoja visceral.

También se prolonga por debajo del hilio hasta el diafragma y forma un meso llamado Ligamento del Pulmón., que mantiene fijo al pulmón en el ligamento del pericardio.

A Izquierda es casi vertical. A derecha está desviado hacia atrás por VCI.

CUPULA PLEURAL

La cúpula pleural cubre el vértice del pulmón. Aparato suspensorio de la pleura: conjunto de haces musculares y fibrosos constituido por Escaleno Anterior,

Ligamento Vertebropleural y Costopleural (a veces el músculo escaleno menor).

El riesgo de puncionar la subclavia, es perforar la cúpula pleural, terminando con un neumotórax. Cualquier cosa que se le coloque a la pleura, para que su espacio pleural se haga “real”, le va a conferir una presión positiva, lo que va a colapsar el pulmón y yo voy a tener que hacer un mayor esfuerzo inspiratorio para poder hacer ventilación. Esto lo que puede producir, es que cada vez la cavidad pleural se haga mayor y se comience a desplazar el mediastino, comprimiendo el pericardio y corazón, lo que puede colapsar el corazón dando un paro cardiaco. Esto, recibe el nombre de neumotórax hipertensivo, y lo que tengo que hacer es meter una aguja para sacar el aire de la pleura, para poder descomprimir. Una persona puede seguir viviendo, sin un pulmón, pero sólo si la persona es sana.

SENOS PLEURALES

Corresponden a los ángulos según los cuales la pleura parietal se refleja de una pared a otra.

SENO COSTODIAFRAGMATICO: ángulo de unión, en la periferia del diafragma, de pleura costal y diafragmática.

SENO COSTOMEDIASTINICO (Anterior y Posterior): están formados por la unión de pleura costal y mediastínica.

Anatomía General y Topográfica. Andres Vicentela IturrietaMedicina Paula Triviño Fierro.SENO FRENOMEDIASTINICO: formado por unión de pleuras diafragmática y mediastínica.

En el fondo los senos son unos espacios que permiten aumentar la capacidad pulmonar en la inspiración máxima.

VASOS Y NERVIOS

ARTERIAS: Las Arterias de la pleura parietal proceden de arterias vecinas (mamaria interna, intercostales, mediastínica y diafragmáticas). La pleura visceral se irriga por arterias Bronquiales.

VENAS: son satélites a las arterias.

LINFATICOS: Los de pleura visceral se confunden con los de pulmones. Los Linfáticos de pleura parietal drenan a: vasos linfáticos de la pared (mamarios internos, intercostales y diafragmáticos) y hueco axilar.

NERVIOS: Los de pleura parietal proceden de n. intercostales, lo que puede traducirse en un dolor, pues este sistema es sensitivo. Lo más común es que se den herpes y que da mucho dólar. Es el mismo dolor que si yo tengo una pleuritis. Los pleura mediastínica y diafragmática son de ramas sensitivas del n. frénico. Los nervios de pleura visceral proceden del plexo pulmonar, la pleura visceral no duele, pues no tiene inervación sensitiva.

MÉTODOS DE ESTUDIO: Uno puede hacer un bronquiograma aéreo, con miedo de contraste aéreo, pero en realidad casi no se usa. Lo que se prefiere es hacer una broncoscopio o nasofibrobroncoscopia, con una cámara para llegar a los bronquios segmentarios. Lo más común es hacer una radiografía de tórax, pero también se pueden hacer TAC o RNM. Las radiografías, pueden hacernos ver un neumotórax, lo que nuestra un color mucho más negro en los pulmones. También puede indicar un hidrotórax, pero esto se ve bastante blanco y generalmente concentrado en el lóbulo basal.

FIN

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