CONDUTA EXPECTANTE NO PNEUMOTÓRAX EM NEONATOS SOB

VENTILAÇÃOExpectant Management of Pneumothorax in Ventilated Neonates

Ita Litmanovitz, MDa,b and Waldemar A. Carlo, MDc a Neonatal Department, Meir Medical Center, Kfar Saba, Israel

b Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israelc Department of Pediatrics, University of Alabama, Birmingham,

Alabama Pediatrics 122 No. 5 November 2008, pp. e975-e979

Apresentadores: João Vitor,Lucas Mazoni,Luciano PedreiroCoordenação: Paulo R. Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

16/2/2009

Introdução• Pneumotórax é mais freqüente no período neonatal quando

comparado a outro período da vida.• Pneumotórax sintomático: 0,08% nascidos vivos, 5 a 7% de RN

com peso ≤ 1500g.• Fatores de risco para pneumotórax:

– Síndrome de desconforto respiratório– Aspiração meconial– Hipoplasia pulmonar– Ressuscitação ao nascimento– Ventilação com pressão positiva

• Uso de Surfactante e uso de ventilação mecânica de alta freqüência com baixo volume reduzem a incidência de pneumotórax.

Introdução• Pneumotórax assintomático em crianças sem doença

pulmonar: nenhum tratamento é necessário.• Toracostomia com colocação de dreno é necessário em

crianças sob ventilação; porém resulta em morbidades importantes.

• Dois relatos recentes descreveram uma conduta mais conservadora no pneumotórax sintomático, porém essas crianças não estavam sob ventilação mecânica.

• Por mais de uma década, os autores do artigo tiveram experiência com a conduta expectante em crianças, criticamente doentes, portadoras de pneumotórax sob ventilação.

Objetivos

• A proposta desse estudo foi avaliar a incidência e o resultado no manejo do pneumotórax sem toracostomia com dreno.

• Determinar as características clínicas e laboratoriais que distinguem crianças com pneumotórax que podem ser tratadas sem inserção de dreno torácico.

Métodos• Realizado estudo retrospectivo de recém-nascidos admitidos

na UTI neonatal da Universidade de Alabama, em Birmingham, no período de janeiro de 1992 a dezembro de 2005.

• Durante o período de estudo, entre 6 a 12 neonatologistas foram responsáveis pelos pacientes nessa UTI neonatal.

• Decisões para o tratamento do pneumotórax eram tomadas pelo neonatologista.

• Consenso da equipe, o dreno de tórax não está sempre indicado em pacientes com pneumotórax, mesmo naqueles submetidos à ventilação.

• O estudo foi aprovado por uma banca crítica institucional.

Métodos

• Crianças com pneumotórax foram identificadas através da pesquisa em banco de dados da UTI neonatal.

• Todos os dados foram coletados após a alta hospitalar da criança pelo mesmo funcionário treinado, usando definições padrões.

• Análise de dados NÃO incluíram:– Crianças que não receberam ventilação com pressão positiva– Crianças com anomalias congênitas– Crianças que necessitaram de toracostomia de urgência.

Métodos• Análise de dados incluiu:

– Dados demográficos: idade gestacional, peso de nascimento– Diagnóstico respiratório e radiológico: pneumotórax unilateral, bilateral

ou hipertensivo.– Suporte respiratório: configurações do ventilador.– Tempo para o diagnóstico do pneumotórax.

• Crianças foram divididas em dois grupos:– Com inserção de dreno torácico;– Sem inserção de dreno torácico, divididas em:

• Instituída toracocentese (aspiração com agulha)• Instituída conduta expectante

• Os dois grupos foram comparados pelo T teste.

• Teste quiquadrado foi usado para comparar variáveis categóricas entre os grupos.

• Análises foram feitas usando SPSS 15 (SPSS Inc, Chicago,IL)

• Significância estatística: P < .05

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Discussão

• Dos que tiveram pneumotórax enquanto usavam ventilador 26% foram tratados com tubo torácico– Mais maduros– Parâmetros mais baixos do ventilador– Melhores gasometrias

• 77% não necessitaram de drenagem por tubo torácico– decisão baseada no estado clínico– Necessidade de tubo subsequente foi menor

naqueles que receberam conduta expectante– Os menos doentes receberam conduta expectante ao

invés da aspiração por agulha

Discussão

– Estudo limitado: observacional e retrospectivo– Uso de dados confiáveis que identificaram

todos os lactentes com pneumotórax– Decisão clínica para manejo de pneumotórax

e a definição de falha: neonatologistas com diferentes abordagens para o tratamento de pneumotórax Incidência de pacientes que podiam ser tratados sem tubo torácico poderia ser maior

Discussão

• Pneumotórax é uma condição ameaçadora á vida com alta mortalidade e morbidade

• Reconhecimento e tratamento rápidos evitam dano por hipoxemia, hipercapnia e déficit de retorno venoso

• Nesta coorte 12% que se apresentaram com descompensação aguda necessitaram de ressuscitação

• Não é claro na literatura a frequencia com que um pneumotórax progride rapidamente e a frequencia que se resolve espontaneamente em lactentes sobre pressão positiva

Discussão

• Há dados limitados para se documentar a seguranças da conduta expectante. Consultem:– Trevisanuto et al– Katar et al

• Este estudo é único: maior coorte de lactentes com pneumotórax durante ventilação tratados sem tubo

• Taxa de sucesso– Conduta expectante 90% versus 57% da aspiração

por agulha

Conclusão

• Foi documentado alta taxa de sucesso com o manejo expectante de pneumotórax em um grupo seleto de lactentes.

• Mais estudos deveriam ser feitos da conduta expectante, particularmente naqueles com suporte ventilatório relativamente baixo e níveis aceitáveis de gasometria.

• ABSTRACT  OBJECTIVE. The purpose of this study was to assess the incidence and outcome of managing a pneumothorax without tube thoracostomy and to determine the clinical and laboratory characteristics that distinguish infants with a pneumothorax who can be treated without chest-tube insertion.

• METHODS. A retrospective study was performed of neonates who were admitted to the neonatal intensive care unit at the University at Alabama at Birmingham from 1992 to 2005 and had a pneumothorax while on mechanical ventilation. Infant characteristics, respiratory and radiologic diagnoses, and respiratory management data (ventilator settings and blood gases) were compared between infants who initially were treated with a chest tube versus those initially treated without a chest tube.

• RESULTS. A total of 136 ventilated infants with pneumothorax while on a ventilator were included in the final analysis; 101 (74%) were treated initially with a chest tube and 35 (26%) without a chest tube. Of those who did not receive a chest tube initially, 14 were treated with needle aspiration and 21 with expectant treatment. Infants who were treated initially without a chest tube were on a lower ventilator settings (mean airway pressure and fraction of inspired oxygen) and had better blood gases (arterial oxygen saturation, PCO2, and pH) compared with infants who were treated with a chest tube. Infants who were treated initially with needle aspiration were more likely to require subsequent chest-tube insertion than infants who had expectant treatment (43% vs 10%).

• CONCLUSIONS. It is possible to treat expectantly without initial chest-tube placement a select group of ventilated neonates with pneumothorax.

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Consultem também:

:: Pneumotórax em prematurosAutor(es): Guilherme M Sant’Anna (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

  

O estudo publicado no Pediatrics em 2003 por Rainer C et al (Breast deformity in adolescence as a result of pneumothorax drainage during neonatal intensive care. Rainer C, Gardetto A, Frühwirth M, Trawöger R, Meirer R, Fritsch H, Piza-Katzer H. Pediatrics. 2003 Jan;111(1):80-6, 2003) relata a deformidade da mama na adolescência como resultado da drenagem do pneumotórax durante o período neonatal.

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