CONDUCTA COLECTIVASEMANA 1 CAP. 1PROCESO DE LA INVESTIGACIN CLNICA Y EPIDEMIOLGICAEl profesional debe tomar mltiples decisiones sobre la atencin a sus pacientes, para la cual necesita cierta informacin como: Cual puede ser la causa del problema Cual es el pronstico. Que tratamiento es ms eficaz en su situacin. Que informacin y recomendaciones le debe de dar para mejorar su estado d salud.Tambin debe tomar en cuenta factores como: Necesidades y preferencias del paciente. Recursos que tiene a su alcance el paciente.El profesional de la salud basa sus decisiones en evidencia, que es informacin valida sobre los efectos de las distintas alternativas. La principal fuente de esta evidencia es la investigacin clnica y epidemiolgica.

Mtodo CientficoProcedimientos sistemticos mediante los cuales el investigador pretende comprender, explicar, predecir o controlar fenmenos.El objetivo de cualquier ciencia es adquirir conocimientos desde una perspectiva que intenta no abordar solamente acontecimientos y situaciones aisladas, sino la comprensin de fenmenos desde una ptica generalizada.Una investigacin: es un proceso sistemtico, organizado y objetivo destinado a responder una pregunta. Sistemtico: porque aplica el mtodo cientfico. Organizado: porque todos los miembros del equipo investigador siguen un mismo protocolo de estudio. Objetivo: por que las conclusiones que se obtienen se basan en hechos que se han observado, medido y analizado.El resultado de la investigacin es conocimiento, para que el conocimiento sea parte de la ciencia debe presentarse a la comunidad cientfica en una manera que permita juzgar su validez en una forma independiente.Una adecuada gestin del conocimiento debe pasar por: La promocin de la investigacin: produccin de informacin orientada a la resolucin de las incertidumbres asociadas a problemas de la salud concreta. Adecuada diseminacin: transferencia del conocimiento a la prctica. Formacin de los profesionales: capacidad tcnica para interpretar, comunicar, compartir y utilizar dicho conocimiento.

Proceso de investigacinAspectos ms importantes que un investigador se plantea y que guiarn en el proceso de elaboracin de un proyecto de investigacin: Definir pregunta Escoger el diseo idneo Seleccionar la poblacin de estudio Seleccionar el nmero de individuos necesarios Medir las variables con precisin y exactitud Planear la estrategia de anlisis Organizar el estudio cuidadosamente Ejecutar el estudio Interpretar resultados Comunicar resultados

Finalidades de la investigacinExisten dos categoras de investigacin: Investigacin descriptiva: busca ampliar los conocimientos existentes sobre la salud, enfermedad o el proceso de atencin sanitaria, cuya utilidad principal es la generacin de ideas e hiptesis. Este tipo de investigacin se caracteriza por la ausencia de hiptesis previa. Investigacin analtica: dirigida a evaluar las intervenciones realizadas, para mejorar la salud, prevenir enfermedades o impulsar los procesos de atencin sanitaria, determinando sus efectos y contrastando las hiptesis de trabajo. Este tipo de investigacin parte de una hiptesis previa.

SEMANA 1 CAP. 2BASES METODOLGICAS DE LA INVESTIGACIN CLNICA Y EPIDEMIOLGICAEl estudio se disea para evitar cualquier error en la respuesta al objetivo planteado. Estudios descriptivos: estudio que hace referencia a la frecuencia con la que aparece una enfermedad o a la descripcin de sus caractersticas. Estudios analticos: hace referencia a la estimacin del efecto de un factor de estudio sobre una enfermedad o una variable de respuesta.

EFECTOS A CONTROLAR Efecto Hawthorne: es una respuesta inducida por el conocimiento de los participantes de que estn siendo estudiados. Efecto placebo: se puede definir como la respuesta que se produce en una persona enferma como consecuencia de la administracin de un tratamiento, pero que no puede considerarse como un efecto especfico de tal tratamiento. Regresin a la media: se entiende por regresin a la media la tendencia de los individuos que tienen un valor extremo de una variable a presentar ms cercanos a la medida de la distribucin cuando esta variable se mide por segunda vez. Evolucin natural: cuando el curso habitual de una enfermedad tiende hacia su resolucin, los esfuerzos teraputicos pueden coincidir con la recuperacin observada, pero no ser su causa.

Factores de confusinLos estudios analticos implican una comparacin entre grupos. La primera regla para que esta comparacin sea vlida es que los grupos sean similares en resultados. El fenmeno de confusin aparece cuando la asociacin observada entre un factor de estudio y la variable de respuesta puede ser total o parcialmente explicada por una tercera variable. En la situacin ms extrema, un factor de confusin puede invertir la direccin de una asociacin: es la llamada paradoja de Simpson.Caractersticas del fenmeno de confusin Debe estar asociado al factor de estudio y a la variable de respuesta. La relacin con la variable de respuesta no es necesario que sea causal. Debe ser un factor predictivo de la respuesta, independientemente del factor de estudio. No debe ser un paso intermedio en la cadena causal.Validez interna y Validez externaLa validez interna se refiere al grado en que los resultados de un estudio son vlidos (libre de error) para la poblacin que ha sido estudiada. La validez externa se refiere al grado en que los resultados de un estudio pueden ser generalizados a otras poblaciones distintas a las estudiadas. La primera condicin para que unos resultados puedan ser generalizados es que tengan validez interna.

SEMANA 1 CAP. 3TICA E INVESTIGACINEl campo de la tica de la investigacin est dedicada al anlisis sistemtico de estas cuestiones para asegurar que los participante en un estudio estn protegidos y, en ltimos trmino, que la investigacin clnica se conduce de manera que sirva a las necesidades de esos participantes as como a las de la sociedad en su conjunto. La literatura cientfica es la principal fuente de evidencia que se utiliza en la toma de decisiones y en la elaboracin de las guas de prctica clnica y las recomendaciones para la atencin de los pacientes, el impacto que estos conflictos pueden tener sobre la prctica es muy importante.

tica e investigacin clnicaLa tica de la investigacin tiene dos componentes esenciales: la seleccin y logro de fines moralmente aceptables y la utilizacin de medios moralmente aceptables para alcanzar esos fines.Los dos pilares fundamentales de la tica de la investigacin son: el cdigo Nuremberg y la declaracin de Helskini.Informe Belmot, origen de la moderna teora tica de la investigacin clnica, en el que se definen los tres el respeto por las personas, la beneficencia y la justicia. Una de las principales aportaciones del informe Belmot, fue el reconocimiento de que la investigacin clnica es una actividad primariamente cognoscitiva, y no beneficente como la prctica clnica.

Investigacin y prctica clnicaEs importante definir de entrada que es investigacin y diferenciarla claramente de lo que es prctica clnica. El termino investigacin se utiliza para referirse al proceso sistemtico y objetivo que utiliza el mtodo cientfico para desarrollar o contribuir al conocimiento generalizable, mientras que el de prctica clnica se reserva para las actividades dirigidas exclusivamente a mejorar el estado de salud de un paciente o sujeto. Los roles de un profesional como clnico y como investigador son muy diferentes: como clnico su inters primario es la salud del paciente concreto que est atendiendo, mientras que como investigador es la validez de la investigacin para proporcionar un conocimiento generalizable.

Principios ticos bsicosEl informe Belmot identifica tres principios ticos bsicos: respeto por las personas o autonoma, beneficencia y justicia. Algunos autores separar el de beneficencia propiamente dicha del de no maleficencia, de manera que pueda considerarse que existen dos niveles jerrquicos en estos principios: en el primer nivel se encuentran los de justicia y no maleficencia, mientras que en el segundo nivel estn los de beneficencia y autonoma. Justicia: este principio supone reconocer que todos los seres humanos son iguales y deben tratarse con la misma consideracin y respeto, sin establecer otras diferencias entre ellos que las que redunden en beneficio de todos, y en especial de los menos favorecidos. No maleficencia: este principio obliga a no infligir dao a los participantes en el estudio, ya que su proteccin es ms importante que la bsqueda de nuevo conocimiento o el inters personal o profesional en el estudio. Beneficencia: este principio supone procurar favorecer a los sujos de la investigacin, no exponindolos a daos y asegurando su bienestar. Autonoma: el principio de respeto por las personas o autonoma se relaciona con la capacidad de una persona para decidir por ella misma. El procedimiento formal para aplicar este principio es el consentimiento informado, que es el otorgado por una persona que rene los siguientes requerimientos:-Es competente o capaz legalmente para otorgar el consentimiento.- Ha recibido la informacin necesaria.- Ha comprendido adecuadamente dicha informacin.- Y, despus de considerar la informacin, ha tomado voluntariamente una decisin.

Requisitos ticos en investigacinLas normas ticas son declaraciones sobre la forma en que determinadas acciones deberan (o no) realizarse en el marco de la investigacin, y su finalidad es indicar como deben cumplirse los requisitos derivados de los principios ticos fundamentales.Requisitos ticos de una investigacin 1. Valor de la pregunta.2. Validez cientfica (buen diseo de la investigacin) o rigor metodolgico.3. Competencia de los investigadores.4. Seleccin de los sujetos con justicia.5. Balance favorable entre beneficio y riesgo.6. Evaluacin independiente del protocolo.7. Consentimiento informado.8. Respeto por los sujetos incluidos.9. Compensacin por las lesiones relacionadas con la investigacin.10. Ejecucin honesta del estudio.11. Comunicacin puntual y precisa de los resultados.

Conflictos de inters en investigacin clnicaEl conflicto de inters se origina cuando el juicio del profesional en relacin con su inters primario se ve influido indebidamente por un inters secundario.

tica y publicacin cientficaEn el proceso de comunicacin cientfica son cuatro los principales factores implicados:1. Los investigadores o autores de los manuscritos, que no solamente deben haber llevado a cabo el estudio con el rigor adecuado y respetando los principios ticos, sino tambin haber redactado el manuscrito con claridad y honestidad.2. Los editores de la revista, que deben establecer los mecanismos que garanticen la calidad de las publicaciones.3. Los asesores externos (consultores o revisores), su funcin es evaluar los manuscritos escrupulosamente y con imparcialidad, respetando la confidencialidad y manteniendo en todo momento el .4. Los lectores, que deben de ser capaces de leer crticamente los artculos que se publican, interpretarlos correctamente y valorar la aplicabilidad de los resultados a su propia prctica.La literatura cientfica es la principal fuente de evidencia que se utiliza en la toma de decisiones y en la elaboracin de las guas de prctica mdica y las recomendaciones para la atencin de los pacientes.

Revisin de los manuscritos (PEER-REVIEW)Su principal objetivo es evitar la publicacin de trabajos de mala calidad cientfica, de material no original y de trabajos que no contengan informacin relevante para los lectores de la revista, as como mejorar la redaccin y la presentacin de los trabajos.CONFLICTOS DE INTERES Y PUBLICACIN CIENTIFICAEl COPE define conflicto de inters como aquel que, si se revela posteriormente, podra hacer que el lector se sintiera razonablemente decepcionado o engaado, incluyendo tambin los conflictos no aparentes que pueden influir sobre el juicio del autor, los revisores o los editores.

CONCEPTO DE AUTORAutora regalada: hacer constar como autores a personas que no lo son.Autora fantasma: hacer constar como autores a personas inexistentes.

Publicacin redundante, mltiple y fragmentadaOtros problemas frecuentes son la publicacin de un artculo que se solapa sustancialmente con otro ya publicado, o a la publicacin fragmentada, en la que un estudio se divide en diferentes partes (salami papers) que se publican separadamente.

SEMANA 2 CAP. 4CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE ESTUDIOPor diseo de estudio se entienden los procedimientos, mtodos y tcnicas mediante los cuales los investigadores seleccionan a los pacientes, recogen datos, los analizan e interpretan los resultados.

Criterios de clasificacin:

*Cuando existe una combinacin de estudios prospectivos y retrospectivos los estudios se clasifican como: Ambispectivos.*Estudios explorativos son estudios donde se conoce la informacin mnima. Son los ms sencillos y se clasifican segn la finalidad del estudio.

SEMANA 2 CAP. 5ESTUDIOS EXPERIMENTALES I: EL ENSAYO CLNICO ALEATORIOLos estudios experimentales son aquellos en los que el equipo de investigacin controla el factor de estudio. El objetivo bsico de los estudios experimentales es evaluar los efectos de una intervencin, intentando establecer una relacin de causa-efecto con los resultados observados. El diseo experimental ms importante es el ensayo clnico aleatorio.

Ensayo Clnico AleatorioEl ensayo clnico aleatorio (ECA) en su forma ms sencilla es un estudio de diseo paralelo con dos grupos, que consiste en la seleccin de una muestra de pacientes y su asignacin de forma aleatoria a uno de los dos grupos. El ECA se considera el mejor diseo disponible para evaluar la eficacia de una intervencin sanitaria, y ya que es el que proporciona la evidencia de mayor calidad acerca de la existencia de una relacin causa-efecto entre dicha intervencin y la respuesta observada.

Ventajas y Desventajas de los ensayos clnicos aleatoriosVentajas Proporciona la mejor evidencia de una relacin causa-efecto entre la intervencin que se evala y la respuesta observada. Proporcionan un mayor control del factor de estudio. La asignacin aleatoria tiende a producir una distribucin equilibrada de los factores pronstico que pueden influir en el resultado, formando grupos comparables; de este modo, permite aislar el efecto de la intervencin del resto de factores.Desventajas Las restricciones ticas impiden que muchas preguntas puedan ser abordadas mediante un ensayo clnico aleatorio. Habitualmente se llevan a cabo con participantes muy seleccionados, lo que dificulta la generalizacin y extrapolacin de los resultados A menudo, las intervenciones se administran con pautas rgidas, diferentes a las que se realizan en la prctica habitual, lo que dificulta la generalizacin y extrapolacin de los resultados. En general, slo permiten evaluar el efecto de una nica intervencin. Suelen tener un costo elevado, aunque ello depende de la duracin del estudio y la complejidad del protocolo.

Intervenciones que se comparanUno de los aspectos claves del diseo de un ECA es la seleccin de la intervencin que se va a utilizar como referencia de comparacin.Principio de incertidumbre segn el cual un ECA solamente debe realizarse si existe una verdadera incertidumbre acerca de cul de las intervenciones que se comparan beneficia ms a laos pacientes.Para seleccionar la intervencin de referencia existen tres opciones: placebo, tratamiento activo o ninguna intervencin.Por placebo entendemos un preparado que carece de actividad farmacolgica, pero cuya apariencia y caractersticas organolpticas son idnticas a las del preparado de estudio.

Definicin de las variables de respuestaPuede considerarse que existen tres categoras de variables: subrogada, clnicas y relevantes para el paciente. Variables subrogadas: son medidas de laboratorio o signos fsicos, que se utilizan como sustitutos de un resultado clnicamente relevante. Variables clnicas: se definen sobre la base de la enfermedad en estudio. Variables relevantes para los pacientes: miden resultados que son importantes para el paciente.

Perodo de preinclusinPerodo de tiempo durante el cual los pacientes se siguen con alguna finalidad, como la seleccin de los que cumplen con el tratamiento y las pautas prescritas.

Asignacin aleatoriaEn un ECA, los sujetos incluidos en el estudio se asignan a los grupos siguiendo un mtodo aleatorio. Los beneficios de la asignacin aleatoria pueden resumirse en dos principales: Tienden a asegurar la comparabilidad de los grupos, de manera que la comparacin entre las intervenciones o tratamientos sea lo ms parcial posible. La asignacin aleatoria permite la utilizacin de tcnicas de enmascaramiento, que son muy utiles para obtener una estimacin no sesgada de la variable de respuesta.

TECNICAS DE ENMASCARAMIENTOTambin llamadas tcnicas de ciego, se definen como aquellos procedimientos realizados con el fin de que algunos de los sujetos relacionados con el estudio no conozcan algunos hechos u observaciones que puedieran ejercer un cambio en sus acciones o decisiones y sesgar los resultados. Un estudio que no utiliza tcnicas de enmascaramiento se denomina ensayo abierto.

Tipos de enmascaramiento Simple ciego: consiste en que los investigadores, o ms frecuentemente los propios participantes, desconozcan que intervencin reciben cada individuo. Doble ciego: donde tanto los pacientes como los investigadores desconocen el tratamiento administrado. Triple ciego: tcnica en la que, adems, hay otras personas que desconocen el tratamiento que recibe cada sujeto. Evaluador ciego: o tcnica de la evaluacin enmascarada de la respuesta, consiste en que la persona que ha de medir la variable de respuesta desconozca el grupo al que pertenece cada uno de los sujetos, con la finalidad de que la medicin se realice e intrprete de la misma forma para cada grupo.

FINALIZACIN ANTICIPADASe recomienda que la decisin de finalizar anticipadamente un ensayo recarga sobre un grupo de expertos que no estn implicados en el diseo ni en el seguimiento del estudio.Motivos de interrupcin prematrua de un ensayo clnicoPor datos generados por el ensayo clnico Evidencia inequvoca de beneficio o prejuicio del tratamiento. Numero muy alto e inaceptable de efectos secundarios o colaterales. Ausencia de tendencias y de probabilidad razonable de que se demuestren beneficios

Por cuestiones relativas al propio desarrollo Insuficiente reclutamiento de pacientes en el plazo previsto Mal cumplimiento del tratamiento en un porcentaje elevado de casos. Insuficientes recursos financieros.

Por datos provenientes de fuentes externas al ensayo Datos de otros ensayos que proporcionen una evidencia inequvoca del beneficio o perjuicio del tratamiento. Nuevos desarrollos que dejen obsoleto el seguimiento teraputico objeto del ensayo.

ENSAYOS PRAGMTICOS Y ENSAYOS EXPLORATIVOSEn el diseo pueden adaptarse dos posturas contrapuestas: explicativa y pragmtica. La actitud explicativa consiste en establecer criterios de seleccin muy estrictos, que definan una poblacin muy homognea, con escasa variabilidad, buena cumplidora, en la que sea ms obtener datos de calidad y en la que exista una mayor probabilidad de encontrar un efecto o asociacin si existe. La actitud pragmtica consiste en establecer criterios de seleccin amplios, ms representativa de la poblacin general.

SEMANA 3 CAP. 6ESTUDIOS EXPERIMENTALES II: OTROS DISEOS

DESARROLLO CLINO DE MEDICAMENTOSEl desarrollo de un frmaco es una actividad completa que requiere gran cantidad de recursos y tiempo (unos 12 aos). Aproximadamente, de cada 5,000 compuestos que entran en fase preclnica, tan slo 5 pasan a la fase clnica y solamente 1 llega a obtener la autorizacin.

FASESCARACTERSTICAS

Preclnica Duracin: 3.5 aos. Objetivo: determinar la seguridad y la actividad biolgica Diseo: estudios de laboratorio y animales.

Fase I Primer estadio de la prueba de un nuevo frmaco en la especie humana. Duracin: 1 ao. Objetivo: evaluar la seguridad y la dosificacin del frmaco en humanos. A veces tambin se obtienen datos farmacocinticos y farmacodinmicos. Sujetos: voluntarios sanos (de 20 a 80 individuos) Diseo: habitualmente son estudios no controlados.

Fase II duracin: 2 aos. Objetivo: conocer la farmacocintica y la farmacodinamia (bsqueda de dosis,, mecanismo de accin farmacolgica, relaciones dosis/respuestas) y los efectos adversos. Sujetos: pacientes potenciales (de 100 a 300 individuos), aunque inicialmente tambin puede llevarse a cabo con voluntarios. Diseo: estudios no controlados y ensayos clnicos aleatorios controlados con placebo bajo criterios de seleccin muy estrictos.

Fase III Ultima fase de la evaluacin de un medicamento antes de su comercializacin. Objetivo: evaluar la eficacia y relacin beneficio/riesgo en comparacin con otras alternativas terpeuticas disponibles, o con un placebo si no hay tratamiento disponible. Sujetos: pacientes (de 1000 a 3000). Diseos: ensayos clnicos aleatorios.

Fase IV Estudios realizados despus de la comercializacin del frmaco. Objetivo: evaluar mejor el perfil de seguridad, las posibles nuevas indicaciones o nuevas vas de administracin, la eficacia en las condiciones habituales de uso o en grupos especiales. Sujetos: pacientes Diseos: ensayos clnicos aleatorios y estudios observacionales.

EVALUACIN DE LA EFICACIA DE MEDIDAS PREVENTIVASCuando se evalan actividades preventivas hay que tener en cuenta la posibilidad de tres sesgos especficos: Sesgo de participacin Sesgo de duracin de la enfermedad Sesgo por el adelanto en el diagnosticoEl perodo de latencia de una enfermedad se define como el tiempo transcurrido entre su inicio biolgico y la aparicin de los signos o sntomas que permitiran su diagnostico.

ESTUDIO DE EQUIVALENCIAUn estudio de equivalencia no busca detectar posibles diferencias de eficacia, sino mostrar que dos tratamientos son igualmente efectivos dentro de unos mrgenes determinados prefijados. Al hablar de equivalencia, deben considerarse dos contextos: el primero, los llamados estudios de bioequivalencia, que corresponde a ensayos de fase I, realizados por la industria farmacutica para comparar dos formulaciones o mtodos de administracin de un frmaco, con la intencin de demostrar que son intercambiables. El segundo contextos es el de la comparacin de la eficacia de dos intervenciones, el ECA no se disea con e objetivo de establecer la superioridad de una intervencin en relacin con otra, sino de comprobar si ambas son iguales. El valor delta es el margen de equivalencia, que corresponde a la mxima diferencia entre ambos tratamientos que se considera clnicamente aceptables por su escasa relevancia clnica.Estudios de no-inferioridad: estudios en los que se demuestran que una intervencin no es inferior que otra.

ECA CON ASIGNACIN POR GRUPOSEstos estudios suelen ser ms difciles de disear y ejecutar que los ECA habituales. El principal problema de estos estudios es que no puede asumirse que el resultado de cada paciente es independiente del de cualquier otro.

ENSAYO CLINICO SECUENCIALTambin llamado mtodo secuencial. Se tratan de ensayos en lo que, el tamao de la muestra no est predeterminado, sino que depende de las observaciones que se realizan. Su caracterstica principal es la definicin de una regla de finalizacin explcita en la que se establece la forma en que la decisin de finalizar el estudio depende de los resultados obtenidos hasta ese momento. Diseos secuenciales de preferencia por parejas, los pacientes se incluyen de dos en dos, recibiendo cada uno de ellos uno de los tratamientos de forma aleatoria, y se determina cual de los dos responde mejor.

ENSAYO CLINICO FACTORIALEl diseo factorial permite al investigador evaluar dos intervenciones o ms en un nico estudio. En su forma ms sencilla para evaluar dos tratamientos cada sujeto se asigna aleatoriamente a uno de cuatro grupos: un grupo recibe ambos tratamientos, dos grupos reciben solamente uno de los tratamientos cada uno, y el cuarto grupo no recibe ningn tratamiento. Cada uno de los tres ltimos grupos debe de recibir un placebo del tratamiento o tratamientos que no se administran.

ENSAYO CLINICO CRUZADOEn el caso ms sencillo de comparacin de dos tratamientos, cada individuo es asignado aleatoriamente aun grupo, que recibe, en un primer perodo, una de las dos intervenciones y, en segundo perodo la otra. Efecto perodo: dado que cada paciente se observa en dos perodos distintos, es importante determinar si ha existido algn cambio entre el primero y el segundo Efecto secuencia: puede darse siempre que un individuo se observa ms de una vez en perodos distintos.Ventajas Es ms eficiente que un estudio en paralelo, ya que requiere un nmero menor de participantes. Cada participante es su propio control, por lo que se puede utilizar tcnicas estadsticas para datos apareados.Desventajas: Tienen mayor duracin que los estudios en paralelo. No pueden utilizarse en enfermedades agudas o cuya evolucin cursa a brotes. No se puede aplicar cuando no es posible asegurar la desaparicin del efecto de la primera intervencin en todos los participantes.

ENSAYOS COMUNITARIOSEs el diseo apropiado para la evaluacin de intervenciones de base comunitaria. La intervencin no se lleva a cabo separadamente para cada individuo, sino sobre la comunidad en su conjunto. La principal ventaja de los ensayos comunitarios es la elevada capacidad para la generalizacin de sus resultados. Sus limitaciones ms importantes se relacionan con la dificultad de realizar una inferencia causal, otra desventaja es que su diseo y el anlisis son muy complicados.

OTROS DISEOS EXPERIMENTALES Ensayos controlados no aleatorios: corresponden a estudios experimentales con un grupo control concurrente, muy similares a los ECA, con la diferencia de que los sujetos se asignan a los grupos de estudio por un mecanismo no aleatorio. Ensayos no controlados: es un estudio de intervencin sin grupo control, eso quiere decir que se administra a todos los sujetos que componen la muestra el frmaco en estudio, sin que exista un grupo de comparacin concurrente que reciba un placebo u otro tratamiento de referencia. Tambin se denominan estudios ante-despus. El mayor inconveniente radica en la ausencia de un grupo control.

SEMANA 4 CAP. 7ESTUDIOS DE COHORTEEl trmino cohorte se utiliza para designar a un grupo de sujetos que tienen una caracterstica o un conjunto de caractersticas en comn. Un estudio de cohorte es un diseo observacional analtico longitudinal en el que se comparan dos cohortes, o dos grupos dentro de una misma cohorte, con el objetivo de evaluar una posible relacin causa-efecto.

Tipos de estudios de cohorteLos estudios de cohorte se pueden clasificar en: Estudio prospectivo de cohorte: el investigador parte de la formacin de los grupos de sujetos expuestos y no expuestos a un posible factor de riesgo, y los sigue durante un tiempo para determinar las tasas de incidencia del desenlace de inters o de mortalidad en ambos grupos. Estudio retrospectivos de cohortes: tanto la exposicin como la enfermedad ya han ocurrido cuando se lleva a cabo el estudio. Ambiespectivos: estudios en los que se recogen datos retrospectivos y prospectivos en una misma cohorte.

Identificacin de la cohorte expuestaLa cohorte expuesta puede proceder de: Poblacin general Grupos especiales en los que la exposicin es frecuente Grupos especiales que facilitan el seguimiento.

Identificacin de la cohorte no expuestaLa funcin de la cohorte de referencia es estimar la frecuencia que tendra la enfermedad en la poblacin de donde provienen los individuos que componen la cohorte expuesta si no existiera exposicin. Cohorte interna cohorte que proviene de la misma cohorte general que se estudia.

Cohorte fija o cohorte dinmicaSe habla de cohorte fija cuando slo se incluyen los individuos que cumplen con los criterios de inclusin en la fecha de inicio del estudio. Se habla de cohorte dinmica cuando los individuos se va incluyendo a medida que progresa el estudio, es decir, a medida que se van indentificando.

Ventajas: Permiten el calculo directo de las tasas de incidencias en las cohorte expuestas y no expuestas, y del riesgo relativos de los expuestos en relacin con los no expuestos. Aseguran una adecuada secuencia temporal En los diseos prospectivos se minimizan los errores en la medicin de la exposicin. Permite evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades.

Desventajas No son eficientes para el estudio de enfermedades poco frecuentes. No son eficientes para el estudio de enfermedades con un largo periodo de latencia. Los estudios prospectivos suelen ser de larga duracin. Los estudios prospectivos tiene un coste elevado.

Estudios retrospectivos de cohorteTambin llamados estudios de cohortes histricas, el investigador identifica una cohorte de sujetos segn sus caractersticas en el pasado, y reconstruye su experiencia de enfermedad hasta un momento definido de tiempo en el pasado ms reciente o en el momento actual.

SEMANA 4 CAP. 8ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLESEn los estudios de casos y controles se elige un grupo de individuos que tienen un efecto o una enfermedad determinada (casos) y otro donde esta est ausente (controles). Ambos grupos se comparan respecto a la frecuencia de exposicin previa a un factor de riesgo (factor de estudio) que se sospecha que est relacionado con dicho efecto o enfermedad.Odds ratio: medida de asociacin o del riesgo de padecer un determinado problema de salud asociado a la presencia de una exposicin.Los casos es conveniente clasificarlos en categoras como o .Seleccin de casosDefinicin y criteriosClaros y explicitosIncidencia y prevalenciaSeleccin de controlesCriterios de inclusin y exclusinUsar informacin objetivaNumero de controles1:1 hasta 4:1

SESGOS EN LA SELECCIN DE CASOS Y CONTROLESUn sesgo de seleccin aparece cuando los casos o controles son incluidos o excluidos de un estudio debido a alguna caracterstica relacionada con la exposicin. Sesgo de Berkson: suele ocurrir cuando la combinacin de la exposicin y la enfermedad en estudio aumenta la probabilidad de ingreso a un hospital. Sesgo de neyman o de supervivencia selectiva: se da cuando se usan casos de prevalencia en lugar de casos de incidentes. Sesgo de deteccin: aparece como consecuencia de la existencia de una diferente probabilidad de diagnosticar a los casos y a los controles.Emparejamiento (matching)Se refiere al proceso de seleccionar uno o ms controles que se asemejan a un caso en los valores de determinadas variables, con la finalidad de controla potenciales factores de confusin. El emparejamiento indirecto se utiliza cuando los potenciales factores de confusin son identificables pero difcilmente medibles. El sobreemparejamiento (overmatching) es un fenome que se produce cuando el emparejamiento no se acompaa de una tcnica de anlisis para todos apareados.

Sesgo de memoriaSesgo del entrevistador

Ventajas y limitaciones de los estudios de casos y controlesLa mayor ventaja de los estudios de casos y controles es el grado de informacin que ofrecen. Una segunda ventaja es su eficiencia ya que se en mucho menos tiempo y con un coste menor. Por ltimo permite estudiar exposiciones que son raras en la poblacin general, siempre y cuando estn asociadas a la enfermedad de estudio.Su limitacin ms importante es que son muy suceptibles a la introduccin de sesgos tanto en la seleccin de los grupos como en la informacin. No proporcionan una estimacin directa de la incidencia ni de la prevalencia de una enfemedad.

Diseos hibridosLos diseos hbridos tienen caracterstica tanto de los estudios de cohortes como de los de casos y controles.

ESTUDIOS DE COHORTE Y CASOSSe selecciona aleatoriamente una muestra (subcohorte) de la cohorte inicial, que servir como grupo de comparacin para todos los casos que aparezcan durante el seguimiento, con independencia de si ya pertenecan o no a la subcohorte.

SEMANA 5ESTUDIOS DESCRIPTIVOS. Las principales finalidades de los estudios descriptivos son describir la frecuencia y las caractersticas de un problema de salud en una poblacin, describir la asociacin entre dos o ms variables sin asumir una relacin causal entre ellas y generar la hiptesis razonable que debern contrastarse posteriormente mediante estudios analticos, son estudios observacionales transversales o longitudinales.ESTUDIOS DE PREVALENCIA Y DE ASOCIACION CRUZADA. Son diseos transversales, se utilizan para estudiar la relacin entre dos o ms variables una poblacin en un momento del tiempo (estudios de asociacin cruzada).CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD. La enfermedad estudiada debe ser de inicio lento y de larga duracin, sino existirn pocos individuos que la padezcan en un momento determinado. Estos estudios no son tiles en el caso de enfermedades poco frecuentes. Las variables estudiadas deben ser fcilmente medibles a travs de cuestionarios o exmenes mdicos simples y seguros, ya que se estudia una muestra de la poblacin que en su mayora no tendr la enfermedad, por lo que no pueden usarse mtodos que supongan algn riesgo para los participantes. Las pruebas deben ser lo ms sensibles y especificas posibles para evitar la clasificacin incorrecta de sujetos en situacin de remisin o en un tratamiento.VENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE PREVALENCIA Y ASOCIACION CRUZADA. Suelen estudiar muestras representativas de la poblacin de estudio, lo que facilita la extrapolacin de resultados. Se pueden estudiar varas enfermedades o factores de riesgo en un solo estudio Se realizan en un corto periodo de tiempo Permiten estimar la prevalencia y ayudan a la planificacin de los servicios sanitarios. Son un primer paso en la realizacin de muchos estudios prospectivos.DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE PREVALENCIA Y ASOCIACION CRUZADA. Falta de una secuencia temporal (dificultades para evaluar relaciones causa-efecto) No son tiles para enfermedades poco frecuentes. Posibilidad de que exista un sesgo de supervivencia en los estudios de asociacin cruzada. Posibilidad de sesgo debido a las no respuestas.NO RESPUESTAS. Si la prevalencia entre los que no participan difiere de la de los que si lo hacen, se producir un sesgo en la estimacin del resultado. No existe un porcentaje mnimo de no respuestas a partir del cual un estudio puede considerarse no valido.SERIE DE CASOS. Las series de casos transversales consisten en la enumeracin descriptiva de unas caractersticas seleccionadas, observadas en un momento del tiempo, en un grupo de pacientes con una enfermedad determinada o en un grupo de sujetos que tienen una determinada condicin en comn. En las series de casos longitudinales o seguimiento de una cohorte se describe la evolucin temporal de determinadas caractersticas observadas en un grupo de pacientes con una enfermedad o en un grupo de sujetos que tienen una determinada condicin en comn. No evala ninguna relacin causa-efecto.SEGUIMIENTO DE UNA COCHORTE. Se trata de estudios descriptivos longitudinales que tienen como objetivo estudiar la evolucin natural de un enfermedad para conocer la estabilidad o el cambio de ciertas caractersticas, describir los resultados observados en un grupo de pacientes que han recibido un tratamiento o intervencin dentro del proceso habitual de atencin y que no ha sido administrado de forma deliberada para la realizacin del estudio, o estimar la incidencia de una enfermedad en un grupo de sujetos. Tienen dos caractersticas: la informacin sobre la enfermedad o la aparicin de cualquier fenmeno se recoge con el tiempo, describen la evolucin de una muestra de sujetos que tienen una caracterstica en comn. Es importante definir la cohorte e indicar que sujetos se incluyen, de donde proceden y el tiempo empleado para reclutarlos.ESTUDIOS QUE EVALUAN UNA PRUEBA DIAGNOSTICA. El objetivo es estimar la capacidad de una medida para discriminar entre las personas que padecen una enfermedad y aquellas que no la padecen pero presentan unos sntomas similares. Se asume que el problema de salud puede medirse de forma valida y fiable mediante un procedimiento de referencia o gold standard (estndar de oro) y se desea evaluar la utilidad de una nueva prueba.La estrategia consiste en diferenciar los sujetos que padecen la enfermedad de los que no la padecen, al inicio del estudio, debe evaluarse la reproductibilidad de la prueba, si produce loa mismos resultados cuando se aplica en ms de una ocasin a pacientes estables.SELECCIN DE LOS SUJETOS. En el grupo de estudio se han de incluir pacientes con diferentes estados clnicos y patolgicos de la enfermedad, es importante que no se excluyan aquellos sujetos que se encuentren en el lmite diagnostico. Existen diferentes estrategias para seleccionar la muestra o las muestras de los individuos que se incluirn:Seleccin de una sola muestra: seleccionar una nica muestra representativa de los sujetos a los que en la practica se les aplicara la prueba para realizar el diagnostico de la enfermedad y aplicar todos ellos el criterio de referencia y la nueva prueba simultneamente, utiliza un diseo transversal muy similar al de los estudios de asociacin cruzada. Seleccin de dos muestras a partir del diagnostico: se parte de dos grupos, uno formado por pacientes con la enfermedad diagnosticada a partir del criterio de referencia y otro formado por individuos sin ella, estudios de casos y controles. Es importante que en el grupo control se incluyan pacientes con situaciones que planteen problemas de diagnostico diferencial con la enfermedad en estudio, relacin coste-efectividad. Seleccin de dos muestras a partir del resultado de la prueba: Se parte de un grupo de individuos a los que se aplica la nueva prueba y se obtienen dos grupos de sujetos: uno con resultado positivo y otro con resultado negativo. Tiene la ventaja de que los valore predictivos pueden calcularse directamente, pero dificulta la estimacin de la sensibilidad y la especificidad. Seleccin del criterio de referencia: Se utiliza para diferenciar entre enfermos y no enfermos, corresponde a la verdad contra la que se va a comparar una nueva prueba diagnostica, es muy importante definir con claridad la enfermedad o problema de salud que se desea estudiar y elegir el criterio de referencia adecuado. Si se utiliza un mal criterio y se evala una nueva prueba diagnostica que es mejor que el, podra llegarse a la conclusin de que la nueva prueba no es til (sesgo del criterio de referencia imperfecta). Debe evitarse que la nueva prueba que se evala sea una de las que forman parte de dicho criterio compuesto, ya que su validez podra aparecer artificialmente aumentada (sesgo de incorporacin). APLICACIN DE LAS PRUEBAS DE LOS SUJETOS. Amabas pruebas deben aplicarse a todos los sujetos. En este se produce un sesgo de verificacin o de confirmacin (work-up bias) debido a que no se obtiene la confirmacin diagnostica en todos los casos, lo que conduce a una inadecuada valoracin de las caractersticas operacionales de la nueva prueba, este puede evitarse con un seguimiento de todos los sujetos a los que no ha podido aplicar el estndar de referencia, o una muestra de ellos, con la finalidad de observar si aparece la enfermedad en estudio, y detectar as errores de clasificacin. Las tcnicas de enmascaramiento impiden que produzca un sesgo de sospecha diagnostica.ESTUDIOS DE CONCORDANCIA. Estos estudios se realizan con la finalidad de evaluar si un aparato de medida o un cuestionario son fiables o si dos observaciones concuerdan en la medicin de una variable. Cuando se evala la fiabilidad de una medida, deben estudiarse diferentes aspectos: repetibiliddad de la medida, concordancia intraobservador, concordancia interobservador.REPETIBILIDAD. Tienen por objeto determinar si una prueba da los mismos resultados o similares, cuando se aplica a una misma persona en mas de una ocasin.CONCORDANCIA INTRA E INTEROBSERVADOR. Concordancia intraobservador: se refiere al grado de consistencia de un observador consigo mismo al leer o interpretar los resultados de dos medidas independientes de un mismo fenmeno. Concordancia interorbservador se entiende la consistencia entre dos observadores independientes sobre una medida practicada en un mismo individuo, la concordancia intra e interobsevador se evalan en un mismo estudio.CONCORDANCIA ENTRE METODOS. Se refiere a la capacidad de dos procedimientos diferentes que miden la misma variable de dar resultados similares cuando se aplican a los mismos sujetos. Si ambos tienen escasa repetibilidad, el problema es aun mas grave.ESTUDIOS ECOLOGICOS. Son estudios rpidos, econmicos y fciles de realizar, especialmente si la informacin que se pretende recoger esta disponible en anuarios estadsticos o grabada en soporte magntico. Pueden distinguirse diferentes tipos de estudios ecolgicos: los estudios que comparan una medida de la frecuencia de un determinado problema en varias reas buscando la deteccin de algn patrn de tipo geogrfico, los estudios de series temporales que describen las variaciones de la frecuencia de un problema de salud a lo largo del tiempo, buscando patrones estacionales o tendencias (generar hiptesis predictivas de un problema de salud). Los cambios en las tendencias pueden deberse a factores distintos de la intervencin como los siguientes: Cambios en las tcnicas diagnosticas. Cambios en la estructura demogrfica. Cambios en el tratamiento que disminuyan la mortalidad. Cambios en la situacin socioeconmica, caractersticas demogrficas o en los estilos de vida.Los estudios de correlacin ecolgica se obtienen de cada una de las unidades de anlisis una medida sinttica de la frecuencia de la enfermedad y una medida sinttica de la frecuencia de la exposicin a uno o varios factores. La elaboracin de conclusiones individuales inadecuadas, basadas en datos ecolgicos se denomina falacia ecolgica.VENTAJAS DE LOS ESTUDIOS ECOLOGICOS: Rapidez, facilidad, economa de esfuerzos, tiles para generar hiptesis.

SEMANA 6 REVISIONES SITEMATICAS de una evidencia cientfica consiste en la sntesis de la mejor evidencia disponible para responder a una pregunta concreta mediante la aplicacin de una metodologa explicita y riguroso. Primero se formula un objetivo, se busca, se identifican y se valoran las pruebas disponibles siguiendo un protocolo con criterios explcitos se obtienen conclusiones a partir del anlisis de los datos recogidos y la interpretacin de los resultados. El termino meta-anlisis se utiliza para integrar los resultados de diferentes estudios y obtener una estimacin conjunta.FASES DE UNA REVISION SITEMATICA. No se realiza sobre datos primarios, no recoge informacin directamente de los sujetos sino que utiliza datos recogidos previamente en otros estudios. Se puede considerar como un estudio observacional. Elaborar un protocolo que indique las definiciones y los procedimientos que se efectuaran. DEFINICION DEL OBJETIVO. La finalidad de una RS es intentar responder una pregunta clnica concreta valorando todas las pruebas disponibles. En primer lugar definir con claridad y precisin dicha pregunta, explicando el factor de estudio y el de comparacin, la variable de respuesta y la poblacin de estudio. Cuanto mas precisa sea la definicin de la pregunta que se desea contestar, mejor ser la RS.IDENTIFICACION DE LOS ESTUDIOS DISPONIBLES. La bsqueda de evidencias se realiza en una o varias de las bases de datos mas importantes (Medline, EMBASE, biblioteca Cochrane), libros y otras revisiones, a travs de contactos con expertos en la materia para aumentar la exhaustividad de la deteccin de los estudios e intentar identificar trabajos no publicados. GUIA PARA LA REALIZACION DE UNA REVISION SITEMATICA. Definicion del objetivo, bsqueda de evidencias, criterios de inclusin y exclusin de estudios, evaluacin de la calidad de los estudios, recogida de datos, anlisis de los resultados, conclusiones y recomendaciones.CRITERIOS DE SELECCIN. Deben referirse a las caractersticas fundamentales de los estudios. El objetivo fundamental es obtener un conjunto de trabajos que respondan a una misma pregunta cientfica y con la calidad suficiente para que sus resultados sean validos. En primer lugar se define el tipo de estudio y sus caractersticas principales y a continuacin se establecen otros criterios relacionados habitualmente con su calidad metodolgica. Los mas utilizados se refieren a: Las intervenciones o exposiciones que se evalan (factor de estudio), La variable de respuesta, criterios de seleccin de la poblacin de estudio originales, tamao maestral mnimo, duracin del seguimiento de los estudios, exhaustividad de la informacin.VALORACION CRTICA DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS. Solo deberan incluirse en un RS aquellos estudios con una calidad mnima suficiente, establecida de antemano, para asegurar que sus resultados sean validos. Meta-regresin permite analizar la posible relacin entre el efecto observado y determinadas covariables relacionadas con la calidad, como el tipo de diseo, la procedencia de los datos o la procedencia de los sujetos.EXTRACCION DE LOS DATOS. Datos generales del estudio, nombre del autor, ao de realizacin, caractersticas principales del diseo, tipo de pacientes, caractersticas metodolgicas, caractersticas de las intervenciones del estudio y de comparacin, comparabilidad inicial de los grupos, variables de respuesta. Es conveniente que la informacin la extraigan como mnimo dos revisores independientes y a ser posible que desconozcan los resultados, los autores y la revista donde se `publicaron los artculos primarios. Es importante evaluar la concordancia entre ellos para asegurar la calidad de los datos que se utilizaran.ESTRATEGIA DE ANALISIS. El primer paso es analizar la heterogeneidad. En caso contrario debe explorarse esta heterogeneidad y tratar de identificar los factores de los que depende y que pueden explicarla, con un intervalo de confianza (IC) del 95% cuya estimacin puntual suele representarse por un rombo (odds ratio)riesgo relativo, el valor cero cuando se utilizan, medidas absolutas como la diferencia de incidencias.SESGOS DE LA REVISION SISTEMATICA. En la localizacin y seleccin de los estudios, algunos de estos sesgos pueden amenazar la validez de las conclusiones. Sesgo de Publicacin se refiere al hecho de que no todos los estudios tienen la misma probabilidad de ser publicados. La prevencin de este sesgo es importante desde dos perspectivas: la primera, cientfica para conseguir una completa difusin del conocimiento, la segunda, desde la perspectiva de los autores que realizan una RS si se publican preferentemente artculos con resultados positivos.Sesgo en la localizacin Los mas importantes son el sesgo del idioma ingls muchas RS solo incluyen artculos publicados en ingls de manera que los estudios publicados en otros idiomas quedan excluidos. Sesgo de la base de datos las dos bases de datos bibliogrficos mas utilizados MEDLINE y EMBASE no tienen la misma cobertura si la bsqueda se limita a artculos indizados solamente en una de ellas puede introducirse un sesgo. Sesgo de citacin con expertos en la materia y realizando una bsqueda manual a partir de las referencias de bibliografas de los estudios publicados. Cuando se efecta la bsqueda manual es probable que se introduzca un sesgo de citacin. Es ms probable incluir un RS estudios con resultados positivos y sesgar su resultado. Sesgo de publicacin mltiple es un fenmeno frecuente que se da especialmente en los estudios de gran envergadura y que puede conducir a un sesgo.SESGO POR DATOS AUSENTES. Los artculos no incluyen todos los datos necesarios para efectuar una RS, la direccin y la significacin estadstica de los mismos. Este sesgo es ms probable en los estudios publicados como comunicaciones a congresos y en los no publicados.SESGO EN LA DEFINICION DE LOS CRITERIOS DE INCLUSION. La inclusin y exclusin son definidas por un equipo investigador familiarizado con el tema, y por consiguiente con los principales estudios publicadas.REVISIONES SITEMATICAS QUE USAN DATOS DE PACIENTES INDIVIDUALES. Las RS se basan habitualmente en los datos publicados en los artculos originales, en ocasiones la presentacin de los datos no favorece la revisin. Se trata de conseguir que todos los pacientes aleatorizados y ninguno de los no aleatorizados de cualquier ensayo considerado valido y pertinente sean incluidos y se analicen siguiendo el principio de intencin de tratar. Sus principales ventajas son las siguientes: se pueden realizar anlisis de supervivencia, se pueden efectuar anlisis de subgrupos con una definicin comn para poner a prueba y generar hiptesis, se puede controlar mejor la calidad de los datos teniendo la posibilidad de validarlos u corregirlos si fuera necesario, mediante la comunicacin directa de los investigadores, es mas fcil detectar desviaciones en el protocolo de los estudios individuales, se puede actualizar la informacin sobre el seguimiento de los pacientes cuando los registros estn disponibles, es mas fcil estandarizar las medidas de resultados.REVISIONES SISTEMATICAS DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES. Es ms probable la presencia de sesgos cuya magnitud y direccin a menudo es difcil de prever. Algunos autores piensan que no deberan efectuarse nunca RS de estudios observacionales, mientras que otros sugieren que lo que no debe efectuarse es la combinacin estadstica de sus resultados.

SEMANA 7PROTOCOLO DE INVESTIGACION. Es un instrumento bsico, permite pasar de la concepcin de un problema de investigacin a su puesta en marcha.ESQUEMA DEL PROTOCOLO DE ESTUDIO INTRODUCCION Finalidad del estudio Antecedentes del tema Razones por las cuales es importante. Objetivo especifico del estudio Aplicabilidad y utilidad de los resultados Diseo y mtodos Tipo de diseo Poblacin de estudio Descripcin de la muestra Criterios de inclusin y exclusin Mtodo de muestreo Calculo de tamao de la muestra Procedencia de los sujetos. Mtodo de recogida de datos Variables Definicin de la variable Medicin de las variables Registro de los valores de la variable. Descripcin y definicin de la intervencin Descripcin del seguimiento de los pacientes Entrada y gestin informtica de los datos Estrategia de anlisis Calendario previsto para el estudio Limitaciones y posibles sesgos del estudio Problemas ticos Mtodo que se utilizara para obtener el consentimiento informado Riesgos fsicos, sociales o legales a los que pueden verse sometidos los pacientes. Mtodos utilizados para minimizar los riesgos principales Beneficios potenciales que pueden obtener los participantes en el estudio. Plan de ejecucin Organizacin del estudio Personal que intervienen y su responsabilidad Instalaciones, instrumentacin y tcnicas necesarias Presupuesto BibliografaELABORACION DEL PROTOCOLO DE ESTUDIO. El protocolo es un documento que se va desarrollando y mejorando a medida que el equipo investigador concreta la idea y el diseo del estudio. El punto de partida es la identificacin del problema y la redaccin de una hiptesis genrica. El siguiente paso es desarrollar un esquema general sobre como se pretende abordar el problema e indicar, de forma muy escueta en 2-4 los aspectos metodolgicos. Es conveniente que lo lean otras personas ajenas al estudio para que juzguen su pertinencia, emitan los comentarios y las sugerencias que crean oportunos y ayuden a mejorar el proyecto.EQUIPO INVESTIGADOR. El equipo ha de ser multidisciplinario en el deben estar representados expertos o conocedores de diferentes aspectos del estudio. Es conveniente que exista un investigador principal que actu como lder, que debe ser representado por el resto del equipo, y tener el tiempo y la energa suficientes para llevar adelante el proyecto y mantener el inters del estudio hasta el final. Entre las funciones del equipo investigado se incluye redactar el protocolo y el manual de procedimientos. En los estudios multicentricos una de las funciones del equipo investigador es identificar y seleccionar los centros y los investigadores que participen en ellos.

BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA. Es importante durante todo el proceso de una investigacin. Fuentes primarias instituciones, etc. Fuentes secundarias las que facilitan las tareas de identificacin y localizacin de la informacin relevante.BASES DE DATOS BIBLIOGRAFICOS. Se entiende un conjunto de referencias bibliogrficas de publicaciones, almacenadas informticamente, y que pueden ser recuperadas interactivamente gracias a un lenguaje de consulta. Los tres campos ms interesantes para la localizacin de documentos son el ttulo, el resumen del contenido y las palabras clave, o descriptores, que identifican su temtica. MEDLINE Es una base de datos bibliogrficos producida por la National Library of Medicine de Estados Unidos. Contiene ms de diez millones de referencias bibliogrficas, publicadas en unas 3900 revistas. Dispone de la revisin abreviada (Abridged Index Medicus) en la que se incluyen 125 revistas publicadas en lengua inglesa, consideradas como las principales en el campo de la medicina. Es muy til para bsquedas poco exhaustivas. Se ha convertido en una fuente de informacin mas utilizada en todo el mundo.EMBASE. Es una base de datos producida por la editorial Elseiver y corresponde a la versin automatizada del repertorio excepta medica. Incluye referencias de unas 4500 revistas y se diferencia de MEDLINE en que tiene una mayor cobertura de revistas europeas y publicadas en otros idiomas diferentes del ingls, as como relacionadas con la farmacologa y la psiquiatra es especialmente til para buscar informacin sobre frmacos y toxicologa. Utiliza un vocabulario denominado MALINET. Compuesto por 37000 palabras que se estructuran en un tesauro denominado EMTREE.SCISEARCH en una base de datos producida por el Instituto for Scientific Information (ISI) un organismo localizado en filadelfia. Cubre cerca de 7000 publicaciones, que recoge la informacin de alrededor de 2400 revistas, as como de los trabajos citados en ellas.COCHRANCE LIBRARY En la toma de decisiones clnicas, principalmente teraputicas y diagnosticas que intenta suplir alguna de las limitaciones anteriores. Contiene diferentes bases de datos, entre las que destacan: Cochance Database of Systematic Reviews (CDSR), Database of Abstracts of Reviwes of Effectiveness (DARE), Cochrance Controlled Trials Registers (CCTR), Cochrance Methodology Register.OTRAS FUENTES. Tripdabase, Sumsearch.TEASURO. Es una forma de clasificacin y de indizacin de una base de datos, su finalidad es la de traducir el lenguaje natural empleado en los documentos a un vocabulario controlado de trminos que permite representar el contenido de los documentos y facilita la indizacin y la consulta de la base de datos. Es un conjunto de trminos que permiten expresar con la mayor exactitud posible una determinada nocin o concepto. El mas utilizado en el mbito de la medicina es el MeSH se presenta como una lista alfabtica y en una estructura jerrquica. Una aplicacin interesante de la clasificacin jerrquica consiste en que pueden recuperarse, mediante una opcin denominada explosin del termino (explode). Existen tambin trminos especficos denominados subheading, que permiten caracterizar los descriptores en sus aspectos ms especficamente biomdicos.ESTRATEGIAS DE BUSQUEDA. Definir la pregunta e identificar sus componentes, seleccionar la base de datos, seleccionar los trminos descriptores y las combinaciones, considerar el uso de restricciones, ejecutar la bsqueda, analizar los resultados, si son inadecuados, revisar la estrategia, si son adecuados, seleccionar los registros de inters y localizar los documentos.ELABORACION DE LA ESTRATEGIA. Definir de manera clara y precisa la pregunta de investigacin, deben seleccionar las bases de datos bibliogrficos en las que se realizara la bsqueda, deben trasladarse los elementos de la pregunta de investigacin al lenguaje de la base de datos.VALORACION DE LOS RESULTADOS. Los medios informticos de consulta de las bases de datos permiten visualizar los resultados de la bsqueda a medida que se producen, lo que permite comprobar la adecuacin de la estrategia y su progresiva adaptacin al objetivo de la bsqueda.

OBJETIVO DEL ESTUDIOIDENTIFICACION DEL PROBLEMA. Su identificacin es fruto habitualmente de la capacidad del propio profesional para generar ideas y formular interrogantes, y rara vez se produce por pura intuicin. CARACTERISTICAS DE UN BUEN INVESTIGADOR: Voluntad de investigar Talento Experiencia Capacidad para generar datos Honestidad Capacidad para obtener recursos Flexibilidad Perseverancia Confianza Capacidad para reconocer problemas y desarrollar hiptesis Capacidad para congeniar con sus colaboradores Competitividad Capacidad de redaccin.DELIMITACIONES DEL OBJETIVO. Inicialmente se formula el objetivo en trminos genricos y se establece una pregunta amplia no susceptible de investigacin especfica. Las conclusiones del estudio solo pueden ceirse a la influencia de la educacin sanitaria sobre el control metablico.PERTINENCIA Y VARIABILIDAD. Debe asegurarse que la pregunta no ha sido contestada previamente o lo ha sido de forma contradictoria. Variabilidad es la variable que sea factible medir.OBJETIVO ESPECIFICO. Es la pregunta principal que se quiere contestar, acorde con el propsito del estudio, formulado con precisin y sin ambigedades en trminos mensurables, realistas y operativos.FORMULACION DEL OBJETIVO ESPECFICO. En un estudio descriptivo debe incluir el fenmeno que se desea describir, el problema de salud y la poblacin objeto de estudio. En un estudio analtico requiere la identificacin de los siguientes elementos: el factor de estudio, la variable de respuesta, la poblacin. No es ms que una pregunta concreta a la que se pretende responder mediante la realizacin del estudio.VARIABLE DE RESPUESTA. Se puede considerar adecuada si mide el fenmeno que se desea estudiar y puede ser valorada como un instrumento adecuado y en todos los sujetos del estudio.CARACTERISTICAS DE UNA BUENA VARIABLE DE RESPUESTA: Estar definida con precisin y antes de iniciar el estudio Ser apropiada a la pregunta que se desea responder Medir lo que se quiere medir Ser suficientemente sensibles para detectar el efecto de inters Poderse medir tan detallada como sea posible Poderse medir con un mtodo fiable, preciso y reproducible. Poderse medir en todos los sujetos y de la misma manera Ser nica en la medida de lo posible. Si hay varias es preferible utilizar la ms relevante y fiable.DIFICULTADES EN LA ELECCION DE LA VARIABLE DE RESPUESTARELACIONADAS CON LA VARIABLE Fenmeno que no pueden medirse objetivamente Utilizacin de variables aproximadas Utilizacin de variables intermedias Existencia de mas de una variable Medida parcial del fenmeno Uso de escalas combinadas Uso de variables que no miden el fenmeno de inters.RELACIONADAS CON LA MEDICION Variabilidad inter e intraobservador Variabilidad inter e intraindividual Precisin y exactitud del instrumento de medida.

PREGUNTAS SECUNDARIAS. Algunas de ellas harn referencia a subgrupos de sujetos de especial inters y otras requerirn variables de respuesta diferentes a la principal, ya sea complementndola o midiendo efectos diferentes.

SEMANA 8DISEO DE CUESTIONARIOS. Un cuestionario es un proceso estructurado de recogida de informacin a travs de la cumplimentacin de una serie predeterminada de preguntas.ETAPAS EN LA PREPARACION DE UN CUESTIONARIO Decidir la informacin necesaria y revisar la bibliografa Elegir el tipo de cuestionario Elegir el tipo de preguntas para cada variable Definir cdigos puntuaciones y escalas Elegir el orden de las preguntas Disear el formato Preparar el manual de instrucciones Entrenar a los encuestadores Realizar una prueba piloto Revisar el cuestionario y el manual de instrucciones.TIPOS DE CUESTIONARIO. Encuestas auto cumplimentadas al no mediar un entrevistador no introducen un sesgo por la forma de formular las preguntas ni por el modo de registrarlas, y adems el estudio mas econmico, la duracin ser menor. La principal desventaja es que el porcentaje de respuestas es muy bajo comparado con los otros mtodos.VENTAJAS DE LOS CUESTIONARIOS AUTOCOMPLIMENTADOS Bajo coste en relacin con los cuestionarios por entrevista personal Mayor posibilidad para encuestar a un gran numero de personas Se elimina el sesgo debido al entrevistador Contestacin mas cmoda para el encuestado Mayor estandarizacin en la presentacin del materialDESVENTAJAS DE LOS CUESTIONARIOS AUTOCOMPLIMENTADOS Requieren un mnimo grado de escolarizacin y capacidad de lectura La limitacin habitual radica en que las preguntas han de ser simples y cerradas Incapacidad de clasificar preguntas o respuestas. Si se envan por correo hay un alto porcentaje de no respuestas No permite observar respuestas emocionales Ausencia de seguridad sobre quien responde y lo hace solo.ENCUESTA ADMINISTRADA POR UN ENCUESTADOR. El entrevistador puede aumentar el porcentaje de respuestas y motivar al participante a responder correctamente o clarificar y obtener datos ms completos, puede introducir un sesgo al preguntar, ya sea porque no lo hace o lo hace de la forma inadecuada o sesgada, al registrar las respuestas dadas por el entrevistador. La variacin debida al entrevistador no puede ser controlada en su totalidad. La seleccin y la formacin de los entrevistadores es un paso clave.ENTREVISTAS PERSONALES. Este tipo de encuestas que proporciona el mayor numero de respuestas. Es ms fcil contestar unas preguntas verbalmente que por escrito. En un cuestionario por correo los participantes pueden dejar sin contestar parte de una seccin y pasar a la siguiente. La presencia del encuestador facilita la respuesta a personas con dificultades para leer y escribir. Un error frecuente es que no todos los encuestadores siguen las mismas tcnicas de entrevista, con lo que se pierde uniformidad en proceso de recogida de datos.VENTAJAS DE LOS CUESTIONARIOS DE ENTREVISTAS PERSONALES. Permiten alcanzar un alto porcentaje de respuestas Mayor control sobre la secuencia de las preguntas Permiten clarificar las preguntas y las respuestas Las preguntas pueden ser mas complejas El nmero de preguntas puede ser elevado.DESVENTAJAS DE LOS CUESTIONARIOS DE ENTREVISTAS PERSONALES. Alto coste Se necesita mas tiempo para terminar el estudio Posibilidad de introducir sesgos debidos al entrevistador.ENCUESTAS TELEFONICAS. Ha de ser breve y sencilla, hay que decir el nombre del encuestador y repetir los fines del estudio, el nombre de la institucin que lo respalda y como son seleccionados los participantes. El xito de la encuesta depender del numero de personas candidatas que no tenga telfono y si difieren sustancialmente respecto a las caractersticas a estudiar.TIPOS DE PREGUNTAS. Preguntas cerradas. Son aquellas en que se especifica de antemano las posibles respuestas alternativas. Son mas fciles de aplicar y tambin de tabular y analizar que la mayora de las preguntas abiertas. Son difciles de elaborar ya que haya que considerar todas las posibles opciones alternativas en trminos correctos y comprensibles para todos los participantes. Otra desventaja es que permiten solo un nmero limitado de opciones sin que los encuestados puedan proporcionar informacin adicional. Preguntas abiertas. La respuesta no esta preestablecida, los participantes se expresan libremente con sus propias palabras. Son muy tiles cuando la informacin que se desea recoger es muy compleja. El anlisis de las preguntas es muy lento.SELECCIN DE LOS ITEMS. Se eligen los temas que luego se traducirn en preguntas. Un cuestionario mediante entrevista no debe durar ms de 60-90 minutos y por telfono no ms de 40 minutos. Se recomienda que los cuestionarios autocomplimentados no sobrepasen de 12 pginas. Las preguntas deben tener validez lgica.REDACCION DE LAS PREGUNTAS. Una forma apropiada es empezar a escribir una lista de tems seleccionados y a partir de aqu irn surgiendo las distintas preguntas que abarquen cada uno de estos conceptos. ASPECTOS PRACTICOS A TENER EN CUENTA EN LA REDACCION DE LAS PREGUNTAS Evitar preguntas ambiguas No usar trminos vagos como en ocasiones o a menudo. No formular preguntas en forma negativa: conducen a dobles interpretaciones. No formular dos preguntas en una: una pregunta para cada uno de los conceptos. Deben ser cortas y no contener muchos conceptos: que solo exprese una idea. Utilizar lenguaje sencillo: debe ser considerable para todos los participantes, con frases cortas. No sobrevalorar la memoria de los encuestados Utilizar preguntas cerradas para cuestiones personales: para que se enmascara la informacin. Preguntas han de ser neutras: para que no conduzca a la respuesta. Evitar un nmero de opciones elevado: debe ser menor de 10, que no sean muy largas. Considerar las opciones posibles en las preguntas cerradas: se suele incluir la categora denominada otros. Las alternativas han de ser mutuamente excluyentes: No poner opciones repetidas. Ordenar lgicamente las alternativas: lnea de continuidad o jerarqua.SITUACIONES Y ESCALAS. Sus principales limitaciones son medida de informacin y el hecho de que algn participante no quiera contestar alguna de las preguntas, ya que no puede matizar la respuesta. Las preguntas cerradas con mltiples opciones tratan de cooperar estos inconvenientes. El tipo de escala utilizado es el de Likert (consiste en reunir un buen numero de frases, entre 10 y 20 que sealen actitudes favorables sobre un tema, cada un tiene 5 alternativas el numero de frases que contengan actitudes positivas o negativas ha de ser similar). Escala de Guttman se recoge un numero relativamente pequeo de frases que expresan una actitud favorable o desfavorable hacia un tema y que estn redactadas de tal manera que quien esta de acuerdo con una de ellas tambin lo esta con las anteriores, su numero no es superior a 4 o 5. Escala visual analgica se presenta a los encuestados una escala en forma lineal con los lmites claramente definidos entre 0 y 1 o 0 y 100, si la lnea esta dividida en milmetros se denomina termmetro y si solo tiene definidos los lmites inicial y final se denomina escala visual analgica.ORDEN DE LAS PREGUNTAS. Sigue un orden lgico que facilitara la respuesta. Se inicia con preguntas de ndole personal. Si en un cuestionario se incluyen preguntas cerradas y abiertas en un mismo tema es preferible colocar primero las abiertas y luego las cerradas. Si hay que aadir preguntas, es preferible colocarlas al final del cuestionario en medida de lo posible. Ya que el orden influye en las respuestas.FORMATO DEL CUESTIONARIO. Se ha de disear prestando atencin a los pequeos detalles. En las preguntas filtro, se han de especificar con claridad las instrucciones de cual es la siguiente pregunta que se debe responder. La opcin mas simple es que cada alternativa este numerada y en el margen derecho del cuestionario se anote el cdigo de la opcin seleccionada y se repita el numero de la pregunta, con el fin de facilitar la introduccin de los resultados en el ordenador. Nunca se debe de terminar una pgina con una pregunta a media crea confusin e invita al error.RECOMENDACIONES PARA LA ELABORACION DEL FORMATO DE UN CUESTIONARIO. Utilizar distintos formatos de letra para cada parte de las preguntas. Incluir junto a cada pregunta sus instrucciones especificas Usar un formato vertical para las respuestas Pre-codificar todas preguntas cerradas Asociar siempre el mismo cdigo para una misma opcin de respuesta Registrar la respuesta a una pregunta cerrada poniendo un circulo o una cruz Proporcionar los espacios necesarios para las preguntas abiertas de respuesta directa Recordar que el diseo del formato ha de facilitar la entrada de datos.PRUEBA PILOTO. El tamao de la muestra de esta prueba piloto debe ser siempre superior al numero de esta prueba piloto debe ser siempre superior al numero de tems y se recomienda que el numero de sujetos se site entre 2 y 10 veces el numero de tems que tiene el instrumento. Otro ndice de utilidad de un tem es su capacidad de discriminacin, otra es la homogeneidad de los tems.

SEMANA 9VALIDACION DE CUESTIONARIOS.CARACTERISTICAS A CONSIDERAR EN LA VALIDACION DE UN CUESTIONARIO Viabilidad Fiabilidad Repetibilidad Fiabilidad interobservador Consistencia interna Sensibilidad Sensibilidad al cambio Validez Validez lgica Validez de contenido Validez de criterio Validez de constructo o de conceptoVIABILIDAD: sencillez y la amenidad del formato, inters brevedad, claridad de las preguntas, facilidad de puntuacin, interpretacin de los resultados.FIABILIDAD: es fiable si produce resultados consistentes cuando se aplica en diferentes ocasiones (estabilidad o reproducibilidad). En dos ocasiones distintas (repetibilidad) o por dos observaciones diferentes (fiabilidad interobservador). Si la escala de medida cualitativa se evala mediante el ndice KAPPA y si es cuantitativa mediante el coeficiente de correlacin intraclase.REPETIBILIDAD. O fiabilidad test-retest se refiere a cuando se administra un cuestionario a la misma poblacin en dos ocasiones diferentes en el tiempo se obtienen resultados idnticos o similares.FIABILIDAD INTEROBSERVADOR. Consiste en estimar el grado de concordancia entre dos o ms evaluadores (observadores).CONSISTENCIA INTERNA. Se refiere a los tems que miden un mismo atributo presentan homogeneidad entre ellos. La tcnica estadstica para su anlisis es el alfa de Cronbach.FUENTES DE ERROR. Puede afectarse por algunos factores: cambios a travs dl tiempo en la caracterstica estudiada, cambios debidos a las condiciones de administracin del cuestionario, variaciones debidas al propio cuestionario, cambios atribuidos a los encuestadores, errores en el manejo de datos.SENSIBILIDAD AL CAMBIO. Sensibilidad se refiere a la capacidad de un instrumento para detectar casos verdaderos. Sensibilidad al cambio se refiere a la capacidad que tiene un instrumento para detectar cambios clnicos importantes en el atributo verdadero que se mide. Se mide con el estadstico tamao del efecto (effect size).VALIDEZ. Se refiere a la capacidad de un cuestionario para medir aquello para lo que ha sido diseado.VALIDEZ LOGICA. O Aparente (face validity) es el grado en que parece que un cuestionario, una parte de el o un tem mide lo que quiere medir.VALIDEZ DE CONTENIDO. Se basa en el anlisis del concepto que se pretende medir y, en especial, en la definicin de las reas o dimensiones que abarca y sus lmites con otros conceptos relacionados.VALIDEZ DE CRITERIO. Puede evaluarse de dos formas: validez concurrente se relaciona la nueva medida con la de referencia, siendo ambas administradas simultneamente, de forma similar al estudio de la utilidad de una prueba diagnostica. Validez predictiva se valora hasta que punto la nueva medida es capaz de predecirlo correctamente.VALIDEZ DE CONSTRUCTO O DE CONCEPTO. Validez discriminante se refiere a la capacidad para distinguir entre subgrupos de pacientes o individuos con distintos niveles del atributo de inters. El mtodo ms sencillo para evaluar la validez discriminante es el de los grupos extremos, que consiste en administrar el cuestionario a dos grupos de sujetos: uno con la caracterstica o conducta de inters y otro que carece de ella. Este presenta dos problemas: la propia definicin de los grupos extremos, es similar al que se presenta al evaluar la prueba diagnostica. Otra estrategia para evaluar la validez de constructo o de concepto es comprobar que el cuestionario se correlaciona con otras variables que se cree que estn relacionadas con l (validez convergente), mientras que no lo hace con otras con las que se sospecha que no tiene relacin alguna validez divergente).FUENTES DE ERROR. Orden de las preguntas, es conveniente situar las ms conflictivas al final del cuestionario. Redaccin de las preguntas, ya que puede inducir a una respuesta sesgada. Errores en la categorizacin de las respuestas. Sesgo de conveniencia social Tendencia sistemtica a dar siempre la misma respuesta Caractersticas del encuestador Eleccin de la categora o puntuacin intermedia.ADAPTACION TRANSCULTURAL. Tiene como objetivo conseguir un instrumento equivalente al desarrollado en el pas de origen. El mtodo mas utilizado es el de la traduccin re-traduccin por personas bilinges. Es esencial conocer que significado tiene el concepto y como se expresa en la cultura original para poder identificar similitudes en la nuestra.OBTENCION DE VALORES DE REFERENCIA. La estrategia ms utilizada para aumentar la interpretabilidad de los instrumentos de medida de la salud percibida ha sido su administracin a una muestra representativa de la poblacin general para obtener valores o normas poblacionales de referencia, basados habitualmente en el clculo de los percentiles.SELECCIN Y USO DE UN INSTRUMENTO DE MEDIDA. Los instrumentos de medida una vez validados se usan generalmente con dos fines distintos: para evaluar la efectividad de una intervencin sanitaria o para describir y / o discriminar entre grupos de pacientes.ESTUDIOS LONGITUDINALES. En definitiva los tems que muestren un efecto techo (ceiling effect) o un efecto suelo (floor effect) no sern sensibles para detectar cambios. Un tem puede mostrar un efecto cielo cuando se estudia a pacientes muy graves, pero no cuando estos pacientes tienen un grado menor de afectacin del estado de salud. Las respuesta tipo escala de Likert son las mas sensibles para detectar cambios.ESTUDIOS TRANSVERSALES. En Este interesa usar instrumentos donde los pacientes opten por todas las posibles respuestas en funcin de su gravedad. Los pacientes ms graves o con menos calidad de vida optaran por una respuesta extrema, mientras que los que tengan menor afectacin optarn por otra respuesta.

COLECTIVA SEMANA 11ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA FORMACIN SOCIAL GUTEMALTECA (I)

Una sociedad solo puede ser comprendida si se estudia como parte de un proceso histrico, dicho de otra manera, la presentacin de acontecimientos del pasado slo tienen un valor en cuanto ayudan a comprender el presente en funcin del futuro.

Conceptos bsicosUno de los conceptos fundamentales para comprender los rasgos de una formacin social es el modo de produccin: que se refiere a la forma en que los hombres obtienen sus medios materiales de existencia. Existen dos tipos de relacin en el modo de produccin:1. Fuerzas productivas: relacin de los hombres con la naturaleza para efectos de produccin, designa la capacidad de que los hombres poseen en determinado momento para obtener productividad, con ayuda de sus conocimientos y tcnicas, mquinas, herramientas, etc.2. Relaciones sociales de produccin: relacin que los hombres establecen entres s en el proceso productivo.

La combinacin de las fuerzas productivas y las relaciones sociales de produccin constituye la matriz econmica, tambin llamada infraestructura, es la que determina los dems aspectos econmicos. Sobre la base de la matriz econmica se levanta las SUPERESTRUCTURA SOCIAL que consta de dos instancias fundamentales:1. Instancia jurdico-poltico: que comprende el conjunto de organizaciones e instituciones sociales (Estado y Derecho)2. Instancia ideolgica: formada por el conjunto de ideas, imgenes y representaciones sociales en general.

Formacin social se refiere a las sociedades en las que ya no encontramos un solo modo de produccin y un estado puro, sino, por regla general, un combinacin especfica de varios modos de produccin. Para aclarar el concepto de formacin social es importante hacer algunas observaciones:1. Los modos de produccin se combinan bajo la hegemona de alguno de ellos el dominante, que es el que imprime su carcter a la formacin social en su conjunto y redefine la situacin de los otros modos de produccin (subordinados).2. En una formacin social no solo se articulan diferentes modos de produccin con todas sus instancias y elementos, sino que tambin pueden articularse en un misma unidad concreta, elementos de varios modos de produccin.3. Junto a los modos de produccin fundamentales, que son aquellos capaces de imponer su hegemona, en un formacin social existen tambin modos de produccin secundarios, que son los que solo pueden aparecer en un plano subordinado, dependiendo de algn modo de produccin fundamental.

B. El problema de las clases socialesLa existencia de clases va ligada exclusivamente a determinadas fases histricas del desarrollo de produccin. Tal aservacin equivale a afirmar que las clases son efectos especficos de determinados modos de produccin de qu modos de produccin se trata? Se trata de aquellos modos de produccin en los que existe la propiedad privada de los medios y los agentes de produccin y donde las relaciones sociales se organizan en torno a un mecanismo de explotacin relacionado entre amos y esclavos.

Entonces las clases sociales, son ante todo posiciones estructurales que el sistema asigna objetivamente a individuos determinados. A las clases sociales se les puede definir como: grandes grupos de hombres que se diferencian entre s por el lugar que ocupa en un sistema de produccin, por las relaciones en que se encuentran frente a los modos de produccin, por el papel que se desempea en la organizacin social del trabajo.

C. clases socialesEn las sociedades capitalista y burguesa, todos los ciudadanos son jurdicamente iguales.Sistema de estamentos: es una estructura de clases sobredetermiandas, en cierto modo de produccin por la intervencin acentuada del nivel jurdico.

D. capas o categoras socialesSon aquellos grupos, como intelectuales y burocracia, que no constituyen clases sociales propiamente dichas, ya que no se generan a nivel de la matriz econmica de determinado modo de produccin. Burocracia: categora social que constituye el cuadro administrativo del mximo aparato encargado de asegurar la produccin del sistema Intelectuales: capa social cuya fundamental actividad social consiste en la produccin y transmisin de ideas, imgenes y representaciones en general.

GUATEMALANombre oficial:republica de GuatemalaExtensin territorial: 108,889 kmLimites:al norte y oeste con Mxico, al noroeste con Belice y Mar Caribe, al Este con Honduras, al sureste con el Salvador y al sur con el ocano pacifico.Idioma: oficial: espaol

Bienestar socialCaloras per cpita diarias:2254Esperanza de vida al nacer:65 aos

Perfil econmicoPrincipales productos de exportacinCaf21.9%Azcar12.3%Bananos7.2%Semillas3.2%Verduras3.0 %

Destinos de las exportacionesEstados UnidosEspaaHondurasAlemaniaCosta Rica Nicaragua

GeografaGuatemala es bsicamente montaosa. Dos ramales montaosos entran: uno por Niquihuil, en San Marcos Sistema de Sierra Madre y el otro por Huehuetenango sistema de los Cuchumatanes. Guatemala tiene numerosos volcanes de los cuales el mas elevados es el Tajumulco (4220.36m). Los ros guatemaltecos corren por las vertientes del pacfico y el atlntico. El paz marca parte de los lmites con el Salvador, el Suchiate y el Usumacinta marca la frontera con Mxico. El lago ms famoso es el Atitln.

Riqueza madereraLos bosque cubren aproximadamente el 40% de las tierras guatemaltecas. Hay ms de 300 especies de madera con valor comercial, de las cuales solo la caoba y el cedro han sido explotados.

GobiernoConstitucin vigente31 de enero de 1985Sistema ejecutivo:presidente y vicepresidenteSistema legislativocongreso unicameralSistema judicialcorte suprema de justicia

Sufragio: obligatorio para los mayores de edad, opcional para los iletrados.COLECTIVASEMANA 12ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA FORMACIN SOCIAL GUATEMALTECA (II)

Periodo Coloniala) Primera etapa: 1524- 1542, con rasgos predominantes de relacin esclavista.Se inicia este periodo con la conquista de Guatemala por los espaoles en 1524. La conquista de Guatemala se nos presenta con una doble significacin: destruccin y revolucin tcnica. La invasin y ocupacin de Guatemala por los espaoles significo para los guatemaltecos la catstrofe ms grande conocida hasta entonces, ante todo por la mortalidad que causo dentro de la poblacin. En total se ha estimado que el 70% de la poblacin fue aniquilada por las enfermedades europeas entre 1520 y 1650.

La conquista tuvo un carcter fundamentalmente econmico: la apropiacin de las fuerzas de riqueza de los conquistadores; es decir, la apropiacin de sus tierras y tesoros y principalmente de su fuerza de trabajo. La apropiacin de la tierra se dio mediante el repartimiento de la tierra a los conquistadores y colonizadores, mientras la apropiacin de la fuerza de trabajo se realizo bajo las instituciones de la encomienda de los nativos, es decir, mediante la entrega de los nativos a los conquistadores para su cristianizacin, lo cual no era ms que un pretexto para explotar al indgena bajo mtodos forzados y violentos que prcticamente lo convertan en un esclavo.Esta primera etapa colonial se caracteriza por las relaciones de produccin basadas en la explotacin de la fuera de trabajo indgena mediante la esclavitud.

b) Segunda etapa: 1542-1821, con rasgos predominantemente feudales.Mediante las Leyes Nuevas, emitidas en 1542, la corona toma el control de los indgenas suprimiendo la esclavitud de los nativos y estableciendo que todos ellos serian considerados de ahora en adelante como vasallos libres tributarios de la corona. Estableca que nadie poda obligar a los nativos a trabajar a su voluntad sino contratndolo libremente por un salario. De ahora en adelante la nica obligacin del indgena sera la de tributar a la corona. Adems se ordenaba concentrar a los indgenas en reducciones o pueblos de indios, tarea encargada a la iglesia. Las reducciones tuvieron una finalidad bien definida: la concentracin y organizacin de los indios en determinados pueblos de manera que salieran del dominio de los conquistadores y quedaran sujetos a la autoridad del Rey.

El pueblo de indios fue el gran reservorio de la fuerza de trabajo durante la poca colonial feudal y su finalidad estuvo orientada a proveer fuerza de trabajo mediante 3 vas:1. Gratuita forzada2. Semigratuita o mal remunerados-forzosos3. Asalariadas muy baratas

Los ladinos o mestizos, constituyeron, despus de los indios, la segunda fuerza productiva y explota de la sociedad colonial. Los dos principales productos de explotacin a la lo largo de la poca colonial fueron: el cacao y el ail.La estructura social y colonial que conformada entonces con las siguientes clases y capas:1. Clase dominante y explotadora: criollos terratenientes y espaoles burocrates2. Clase dominante y explotada: indios y siervos.3. Capas medias rurales: ladinos, pobres de rancheras y pequeos y medianos agricultores.4. Capas medias urbanas: plebe, artesanos, pequeos y medianos artesanos manufactureros y grupos intelectuales.*plebe: la masa pobre de la ciudad.

La sociedad colonial se sustentaba en su mayor parte sobre las relaciones de produccin precapitalista.

Los indios y mestizos eran propensos a una serie de enfermedades epidmicas entre las cuales podemos mencionar:1534 aparece la peste de viruela1631 epidemia de tifus1733 aparece la viruela1733 se desarrolla una epidemia de tifoidea1744 epidemia de tipo exantemtico1880 reaparece la viruela1786 epidemia de influenza1794 aparece otra peste de viruela

IndependenciaLa apropiacin del excedente colonial se canaliza a travs de diversos mecanismos: extraccin de metales, el cobro de gran cantidad de impuestos, monopolio comercial y los estancos: monopolio estatal sobre la produccin y distribucin de determinados artculos.Cada grupo tena diferente forma de percibir la independencia:Para los indios: principal clase explotada colonial, la independencia significaba no solo liberarse del rey sino de todos los explotadores locales que lo opriman, por ello la independencia de los indios era la ms difcil de todas.Para los grupos medios capas medias altas la independencia significaba la oportunidad de lograr algunos cambios substanciales en la estructura econmica de la sociedad colonial y lucharon para conseguirlo. Fueron estos grupos con los que promovieron movimientos subversivos agitando a las masas pobres para tomar el poder por la violencia.Por su parte los criollo y terratenientes tenan un proyecto opuesto al de los grupos medios, debido a que queran una independencia conservadora en la que desapareciendo los mecanismos de dependencia y dominacin tanto poltica como econmica respecto a la metrpoli espaola, se conservaran aquellos mecanismos que los beneficiaba internamente.La independencia del 15 de septiembre de 1821, significo la toma del poder poltico por los criollos terratenientesEl rgimen de mandamientos sustituyo al de los repartimientos coloniales siendo en esencia lo mismo-

poca independiente (1821-1871)El perodo que va de 1821 a 1839 se caracteriza por una gran inestabilidad poltica y un aguda lucha que da como resulta un sucesin de gobiernos liberales (capas medias altas) y gobiernos conservadores (criollos y terratenientes).Se sabe que la educacin superior de 1824 a 1839, estuvo a cargo de la institucin denominada Academia de Estudio la cual dependa directamente del Estado. Los estudiantes de medicina reciban sus clases en las aulas del convento de San Francisco. Los procedimientos utilizados en el tratamiento de brotes colectivos de enfermedad fueron propiamente de carcter: epidemiolgico.Finalmente una idea del bajo desarrollo de la medicina en esta poca nos lo da el hecho de que la anestesia con ter fue introducida hasta el ao 1847 y las medidas de antisepsia se introducen hasta el periodo comprendido entre los aos de 1840 a 1883.

Reforma liberal y el perodo de las Dictadura Cafetaleras (1871-1944) La toma del poder por los grupos liberales cafetaleros en 1871, es el inicio de lo que se conoce como la REFORMA LIBERAL DE 1871 y significo algunos cambios en la formacin social guatemalteca cuyos objetivos bsicos fueron:1. Una reforma agraria liberal consistente en una gran expropiacin de las tierras comunales indgenas y de las tierras de la iglesia que favorecieron la concentracin de tierra e manos de los agricultores cafetaleros, la multiplicacin de los grandes latifundios cafetaleros conocidos como: fincas.2. Una legislacin laboral que obligaba a trabajar al indio forzosamente en las nuevas unidades productoras cafetaleras: las fincas.

La destruccin de las tierras comunales del pueblo de indios fue el cambio mas importante provocado por la reforma liberal.Se cre el reglamento de jornaleros (1887) y luego la LEY DE TRABAJADORES (1894) qu3 legalizaba las relaciones de produccin basada en el sistema de peonaje por deuda o habilitaciones consistentes en adelantos forzados en dinero descontables forzosamente en trabajo a fin de endeudar al indio y retenerlo temporal o indefinidamente en las fincas. Se decretaron tambin LEYES DE VAGANCIA que no eran sino conminatoria a los indios explotados a trabajar forzosamente en las fincas. Tambin se agilizaron los antiguos repartimientos coloniales de trabajado forzados, ahora llamados MANDAMIENTOS para llevar indios a las fincas.

COLECTIVASEMANA 13CARACTERISTICAS DE LA ESTRUCUTRA PRODUCTIVA Y SOCIAL EN EL AGRO GUATEMALTECO

IntroduccinGuatemala pas fundamentalmente agrario. En la actualidad Guatemala es un pas predominante agrcola atrasado en desarrollo tcnico y altamente dependiente de los pases ms desarrollados del mundo occidental. Guatemala continua siendo un pas fundamentalmente agrcola por tres motivos:1. La mayor parte del Producto Interno Bruto (PIB) es de origen agrcola.2. La inmensa mayora de poblacin econmicamente activa se dedica a la agricultura.3. Las exportaciones de productos agrcolas constituyen la fuente principal de divisas extranjeras.

Marco conceptual de anlisisPara el estudio de la estructura productiva y social del agro guatemalteco es fundamental conocer en primera instancia los rasgos esenciales de la ESTRUCTURA AGRARIA: conjunto de formas o modos de produccin que se presentan en la agricultura y que no existe en forma aislada. As para Guatemala se puede decir que existe una formacin social capitalista y resabio de servidumbre. El modo o forma de produccin dominante es el CAPITALISTA siendo este el que impone sus leyes y subordina al resto.

Antecedentes histricos de la estructura productiva y social del agro guatemaltecoFueron cuatro los principios de la poltica agraria colonial los que favorecieron una gigantesca concentracin de tierras en la sociedad guatemalteca colonial:1. Principio de seoro: que no fue otra cosa que la expresin de tierra legal del despojo del pueblo conquistado por parte del conquistador. En sntesis el principio de seoro significa que la corona espaola es la nica duea de la tierra.2. Principio de la tierra como aliciente: cuya explicacin radica en que la corona como reino pobre al momento de la conquista no poda pagar las expediciones de la misma, por lo que se vio obligada como estimulo material a todos los ex