condições gerais

CONDIÇÕES GERAIS SEGURO ODONTOLÓGICO INDIVIDUAL ODONTO VITAL-PF

SEGURO ODONTOLÓGICO INDIVIDUAL ODONTO VITAL - PF

CONDIÇÕES GERAIS SEGURO ODONTOLÓGICO INDIVIDUAL

ODONTO VITAL-PF

REGISTRO DA SEGURADORA NA ANS Nº 41807-2

APÓLICE Nº _ _________

Versão: 12/2011


SUmáRIO

Condições gerais

1 Qualificação da Seguradora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2 Qualificação do Contratante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

3 Atributos do Contrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

4 Condições de Admissão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

5 Contratação do Seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

6 Inclusão de Segurados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

7 Documentos Necessários para a Contratação do Seguro e Inclusão dos Segurados . . 78 Coberturas e Procedimentos Garantidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

8.1 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98.2 Urgência/Emergência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 .3 Radiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98.4 Odontopediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98.5 Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108.6 Dentística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108.7 Periodontia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108.8 Endodontia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 .9 Cirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118.10 Prótese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

9 Exclusões de Cobertura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

10 Duração do Contrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

11 Períodos de Carência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

12 Atendimento de Urgência e Emergência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

13 Acesso à Livre Escolha de Prestadores (Reembolso) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14


14 Mecanismos de Regulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1614.1 Rede Referenciada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1614.2 Autorização Prévia de Procedimentos-APP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1614.3 Divergências Odontológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

15 Formação do Preço e Mensalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

16 Reajustes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

17 Condições da Perda da Qualidade de Beneficiário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

18 Rescisão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

19 Coberturas Adicionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1919.1 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1919 .2 Radiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1919.3 Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1919.4 Endodontia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1919.5 Periodontia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1919 .6 Cirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1919.7 Prótese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1919.8 Ortodontia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

20 Glossário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

21 Disposições Finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

22 Foro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

5SEGURO ODONTOLÓGICO INDIVIDUAL ODONTO VITAL - PF

Seguro: Odonto Vital-PF ANS Nº: 41807-2Tipo: Individual Segmentação Assistencial: Odontológico Área Geográfica: Abrangência Nacional área de Atuação: Todas as Regiões Formação de Preço: Preestabelecido

1 QUALIFICAÇÃO DA SEGURADORA

CAIXA SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE S.A., pessoa jurídica de direito privado, com sede no Setor Comercial Norte, Quadra 01, Bloco A, nº. 77, Edifício Number One, Sala 502, Asa Norte, Brasília/ DF, CEP 70711-900, devidamente escrita no CNPJ sob o n.º 13.223.975/0001-20, legalmente autorizada a operar Seguros de Assistência à Saúde, registrada na ANS sob o nº. 41807-2 e classificada como Seguradora Especializada em Seguro Saúde, neste Contrato denominada “Seguradora”.

2 QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE

Pessoa Física identificada no documento preenchido com sua qualificação e as informações pertinentes aos beneficiários da apólice, e através do qual o Segurado Titular expressa a intenção de contratação do Seguro. A Proposta de Seguro é parte integrante destas Condições Gerais.

O Segurado Titular fica investido dos poderes de representação dos segurados dependentes perante a Seguradora, devendo-lhes informar todas as comunicações e avisos pertinentes à apólice, bem como propor à Seguradora a inclusão e exclusão de segurados, sendo o responsável perante a Seguradora pelo cumprimento das obrigações previstas nestas Condições Gerais.

3 ATRIBUTOS DO CONTRATO

Este Contrato de Seguro trata da prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência a saúde prevista no inciso I, do artigo 1°, da Lei nº 9.656/1998, e tem por objetivo garantir o reembolso das despesas de assistência odontológica cobertas, através da livre escolha de prestadores de serviços odontológicos e/ou da utilização de Rede Referenciada de serviços e profissionais de odontologia da Seguradora.

Visa a Assistência Odontológica, com a cobertura das doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS-Agência Nacional de Saúde Suplementar - vigentes à época do evento. Este Contrato é de adesão e bilateral, sendo regido pelo art. 757 e seguintes do Código Civil Brasileiro e pela Lei nº 9.656/98 e suas regulamentações.

O presente Seguro é aleatório, o que significa dizer que este Contrato é válido independentemente da ocorrência dos sinistros cobertos, nos termos dos artigos 458 a 461 do Código Civil Brasileiro, gerando direitos e obrigações para ambas as partes, o que imputa a ele, de forma subsidiária, as diretrizes do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor .


Alternativamente ao regime de reembolso realizado através da livre escolha de prestadores de serviços, e objetivando facilitar a utilização deste Seguro, a Seguradora disponibilizará uma rede referenciada que, por opção dos segurados, poderá ser utilizada, conforme disposto no item 14.1, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela seguradora ao prestador de serviço referenciado, por conta e ordem do segurado.

4 CONDIÇÕES DE ADmISSÃO

O Segurado Titular deverá indicar na Proposta de Seguro os dependentes que constarão no Grupo Segurável.

O Grupo Segurável definido para este Seguro é o conjunto de pessoas indicadas pelo Segurado Titular, podendo abranger:

a) cônjuge ou companheiro, filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular, menores de 40 (quarenta) anos ou inválidos em qualquer idade; b) enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial, até 21 anos; c) pais, sogros, padrasto, madrasta do Segurado Titular e do cônjuge; d) avós, bisavós do Segurado Titular e do cônjuge; e) netos, bisnetos do Segurado Titular e do cônjuge; f) tios, sobrinhos do Segurado Titular; g) irmãos do Segurado Titular.

O filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, poderá ser incluído no Seguro com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo Segurado adotante, desde que a inclusão ocorra em até 30 (trinta) dias da adoção.

5 CONTRATAÇÃO DO SEGURO

As Condições Específicas e Particulares de Contratação com o Segurado Titular estão detalhadas e expressas na Proposta de Seguro.

O enquadramento do Segurado Titular no Seguro prevalecerá para todos os seus dependentes incluídos no Seguro, desde que considerada a opção feita, quando do preenchimento e assinatura da Proposta de Seguro.

A transferência de um ou mais segurados para um Seguro superior poderá ocorrer na data de aniversário da apólice, quando solicitada formalmente pelo Segurado Titular com antecedência de 30 (trinta) dias.

A aceitação inicial da apólice de Seguro será feita em até 15 (quinze) dias da data do protocolo dos documentos entregues na Seguradora.

A Proposta de Seguro/Cartões-Proposta com preenchimento incorreto ou documentos incompletos será(ão) devolvido(s) ao Titular, que terá 10 (dez) dias para a regularização.

I - Ultrapassado o prazo para regularização, a Seguradora iniciará, a partir do último protocolo, novo prazo de 15 (quinze) dias para aceitação da apólice, considerando nova data para início de vigência do Seguro. O Titular é responsável pelas informações prestadas na Proposta de Seguro e Cartões-Proposta do Grupo Segurado, ciente do que dispõe o Código Civil Brasileiro (artigo 766 e § único):


Se o Segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido. Se a inexatidão ou omissão nas declarações não resultar de má-fé do Segurado, o Segurador terá direito a resolver o Contrato, ou a cobrar, mesmo após o sinistro, a diferença do prêmio.

O Titular é o responsável por prestar informações referentes a seus dependentes, que eventualmente venham aderir ao Seguro, os quais se tornarão automaticamente cientes e solidários às condições contratadas.

Esta apólice é de adesão livre.

Poderá ser cobrada taxa de emissão de segunda via do Cartão Individual de Identificação, inserida na mensalidade do mês subsequente, no valor previsto na Proposta de Seguro deste Contrato.

6 INCLUSÃO DE SEGURADOS

A inclusão de novos dependentes poderá ser feita a qualquer momento, desde que este satisfaça as condições estabelecidas neste Contrato.

A inclusão de dependentes, posterior à adesão ao Contrato, se dará exclusivamente mediante solicitação expressa do Segurado Titular, sendo o dependente incluído, obrigatoriamente, no mesmo Seguro e sujeitando-se aos prazos de carência estipulados neste instrumento. No caso de cancelamento ou resilição do presente Contrato, não será permitida qualquer movimentação cadastral no período da denúncia prévia até o efetivo cancelamento do Contrato, salvo os casos de inclusões de menores sobre guarda, tutela, curatela, filhos adotivos ou novos cônjuges, mantidas as demais condições de ingresso .

7 DOCUmENTOS NECESSáRIOS PARA A CONTRATAÇÃO DO SEGURO E INCLUSÃO DOS SE-GURADOS

O Segurado Titular, por ocasião da adesão ao Seguro, deverá fornecer à Seguradora os seguintes dados pessoais, seus e dos segurados dependentes, para a respectiva admissão: I - Nome completo, sem abreviação de qualquer espécie; II - Documento de Identidade com foto e CPF do Segurado Titular e seus dependentes, quando couber; III - Data de nascimento; IV - Sexo; V - Grau de parentesco; VI - Nome completo sem abreviação de qualquer espécie da genitora de todos os segurados inscritos; VII - Endereço completo com CEP.

Para comprovação e ingresso dos dependentes, será necessária a apresentação da cópia dos seguintes documentos: I - Para o cônjuge, a Certidão de Casamento. II - Para o(a) companheiro(a):

a) escritura pública de Declaração de União Estável registrada em Cartório; ou b) escritura emitida pelo Cartório, na qual ambos os companheiros declarem a união estável; ou c) Certidão de Nascimento de filho em comum; ou d) designação em carteira profissional; e e) Documento de Identidade com foto e CPF.


III - Para o(a) filho(a), a Certidão de Nascimento ou Documento de Identidade com foto e CPF quando couber; IV - Para o(a) filho(a) inválido(a):

a) Certidão de Nascimento ou Documento de Identidade com foto e CPF quando couber; e b) laudo médico recente comprobatório da incapacidade permanente.

V - Para o enteado(a), tutelado(a) ou menor sob guarda:

a) Certidão de Nascimento ou Documento de Identidade com foto e CPF quando couber; e b) termo de tutela ou guarda.

VI - Para os pais, sogros do Titular Documento de Identidade com foto e CPF; VII - Para padrasto, madrasta do Titular e do cônjuge:

a) Documento de Identidade com foto e CPF; e b) Certidão de Casamento ou comprovação de união estável.

VIII - Para avós, bisavós, netos, bisnetos, tios, sobrinhos e irmãos do Titular e do cônjuge:

a) Documento de Identidade com foto e CPF; e b) documento que comprove a relação de dependência.

O Segurado Titular deverá disponibilizar à Seguradora, sempre que for solicitado, toda e qualquer documentação necessária que comprove a elegibilidade de todos os segurados incluídos no Seguro.

O Segurado Titular tem ciência de que o não fornecimento, o fornecimento incompleto, incorreto e/ou a não atualização dos dados cadastrais dos Segurados poderão acarretar a rejeição do cadastro por parte da ANS, constituindo, ainda, infração às normas editadas pela agência reguladora, bem como de que as inconsistências nos dados cadastrais poderão impedir a movimentação dos segurados, com a obrigatoriedade de pagamento de taxas e ressarcimentos ao SUS desnecessárias pela Seguradora junto à ANS.

Em razão do disposto na cláusula acima, as partes acordam que, quando da implantação do Contrato, se após a análise dos dados cadastrais dos segurados enviados à Seguradora forem detectadas informações incompletas ou incorretas, o Segurado Titular se compromete a regularizar as pendências existentes no prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar da comunicação pela Seguradora, assumindo e isentando a Seguradora de todos os ônus e/ou penalidades, inclusive pecuniárias, decorrentes do fornecimento incompleto, incorreto e/ou da não atualização dos dados cadastrais dos segurados a esta vinculados.

O Titular responsabiliza-se, ainda, pelos ônus e/ou penalidades, inclusive pecuniárias, que eventualmente sejam imputados à Seguradora pela ANS, pela inobservância das obrigações acima citadas, mesmo após o encerramento do Contrato.

8 COBERTURAS E PROCEDImENTOS GARANTIDOS

A Seguradora assegurará aos Segurados, regularmente inscritos e satisfeitas as respectivas condições, a cobertura de todos os procedimentos listados para a segmentação Odontológica no Rol de Procedimentos Odontológicos, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS-na área de abrangência nacional, assim como todas as doenças odontológicas listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (artigo 10 da Lei nº 9.656/1998), vigente à época do evento.


Serão garantidas todas as coberturas e procedimentos previstos no artigo 12, inciso IV da Lei nº 9.656/98, incluindo a cobertura do exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo odontólogo ou cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como procedimentos de prevenção, ortodontia, odontopediatria, dentística, endodontia, periodontia, cirurgia e prótese, relacionados no Rol de Procedimentos Odontológicos, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar vigente à época do evento, além de honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para realização de procedimentos, incluindo os procedimentos especificados a seguir:

8.1 DIAGNÓSTICO

I - Consulta odontológica II - Consulta odontológica inicial III - Condicionamento em Odontologia IV - Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico V - Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial VI - Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial VII - Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial VIII - Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facia

8.2 URGÊNCIA/EMERGÊNCIA

I - Consulta odontológica de urgência II - Colagem de fragmentos dentários III - Consulta odontológica de urgência 24 horas IV - Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial V - Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facialVI - Curativo de demora em endodontia VII - Imobilização dentária em dentes decíduos VIII - Imobilização dentária em dentes permanentes IX - Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM) X - Reimplante dentário com contenção XI - Tratamento de abscesso periodontal agudo XII - Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial

8.3 RADIOLOGIA

I - Radiografia interproximal - bite-wing II - Radiografia oclusal III - Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) IV - Radiografia periapical

8.4 ODONTOPEDIATRIA

I - Coroa de acetato em dente decíduo II - Coroa de aço em dente decíduo III - Coroa de policarbonato em dente decíduo IV - Pulpotomia em dente decíduo V - Restauração atraumática em dente decíduo VI - Tratamento endodôntico em dente decíduo VII - Exodontia simples de decíduo


8.5 PREVENÇÃO

I - Aplicação de cariostático II - Aplicação de selante de fóssulas e fissuras III - Aplicação tópica de flúor IV - Atividade educativa em saúde bucal V - Controle de biofilme (placa bacteriana) VI - Controle de cárie incipiente VII - Profilaxia: polimento coronário VIII - RemineralizaçãoIX - Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana) X - Teste de fluxo salivar XI - Teste de PH salivar

8.6 DENTÍSTICA

I - Faceta direta em resina fotopolimerizável II - Núcleo de preenchimento III - Restauração atraumática em dente permanente IV - Restauração de amálgama - 1 face V - Restauração de amálgama - 2 faces VI - Restauração de amálgama - 3 faces VII - Restauração de amálgama - 4 faces VIII - Restauração em ionômero de vidro - 1 face IX - Restauração em ionômero de vidro - 2 faces X - Restauração em ionômero de vidro - 3 faces XI - Restauração em ionômero de vidro - 4 faces XII - Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face XIII - Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces XIV - Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces XV - Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces XVI - Restauração temporária/tratamento expectante XVII - Dessensibilização dentária XVIII - Capeamento pulpar direto

8.7 PERIODONTIA

I - Raspagem subgengival/alisamento radicular II - Ajuste oclusal por desgaste seletivo III - Raspagem supragengival

8.8 ENDODONTIA

I - Retratamento endodôntico birradicular II - Retratamento endodôntico multirradicularIII - Retratamento endodôntico unirradicular IV - Tratamento de perfuração endodôntica V - Tratamento endodôntico birradicular VI - Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta VII - Tratamento endodôntico multirradicular VIII - Tratamento endodôntico unirradicular


IX - Pulpectomia X - Pulpotomia

8.9 CIRURGIA

I - Alveoloplastia II - Amputação radicular com obturação retrógrada III - Amputação radicular sem obturação retrógrada IV - Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada V - Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada VI - Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada VII - Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada VIII - Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada IX - Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada X - Aprofundamento/aumento de vestíbulo XI - Aumento de coroa clínica XII - Biópsia de boca XIII - Biópsia de glândula salivar XIV - Biópsia de lábio XV - Biópsia de língua XVI - Biópsia de mandíbula XVII - Biópsia de maxila XVIII - Bridectomia XIX - Bridotomia XX - Cirurgia odontológica a retalho XXI - Cirurgia para torus mandibular – bilateralXXII - Cirurgia para torus mandibular – unilateral XXIII - Cirurgia para torus palatino XXIV - Cirurgia periodontal a retalho XXV - Cunha proximal XXVI - Exérese ou excisão de cálculo salivar XXVII - Exérese ou excisão de cistos odontológicos XXVIII - Exérese ou excisão de mucocele XXIX - Exérese ou excisão de rânula XXX - Exodontia a retalho XXXI - Exodontia de raiz residual XXXII - Exodontia simples de permanente XXXIII - Frenulectomia labial XXXIV - Frenulectomia lingual XXXV - Frenulotomia labial XXXVI - Frenulotomia lingual XXXVII - Gengivectomia XXXVIII - Gengivoplastia XXXIX - Incisão e drenagem extraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial XL - Incisão e drenagem intraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial XLI - Odontossecção XLII - Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial XLIII - Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial XLIV - Reconstrução de sulco gengivo-labial XLV - Redução cruenta de fratura alvéolo dentária XLVI - Redução incruenta de fratura alvéolo dentária


XLVII - Remoção de corpo estranho intracanal XLVIII - Remoção de dentes inclusos/impactados XLIX - Remoção de dentes semi-inclusos/impactados L - Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico LI - Remoção de núcleo intrarradicular LII - Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facialLIII - Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-maxilo-facialLIV - Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial LV - Tratamento cirúrgico das fístulas buco-nasal LVI - Tratamento cirúrgico das fístulas buco-sinusal LVII - Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial LVIII - Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial LIX - Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial LX - Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos ósseos/cartiloginosos na região buco-maxilo-facial LXI - Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução LXII - Tratamento de alveolite LXIII - Ulectomia LXIV - Ulotomia

8.10 PRÓTESE

I - Coroa provisória com pino II - Coroa provisória sem pino III - Coroa total em cerômero (é rol apenas para anteriores) IV - Coroa total metálica V - Núcleo metálico fundido VI - Pino pré-fabricado VII - Remoção de trabalho protético VIII - Restauração metálica fundida VIX - Coroa de acetato em dente permanente X - Coroa de aço em dente permanente XI - Coroa de policarbonato em dente permanente

9 EXCLUSÕES DE COBERTURA

Estão expressamente excluídas da cobertura deste Seguro as despesas relacionadas a seguir: I - Todo e qualquer procedimento que necessite de internação hospitalar ou atendimento domiciliar, exceto a cobertura de honorários e materiais quando, por imperativo clínico, for necessária a estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.

a) caracteriza-se o imperativo clínico por atos que se impõem em função das necessidades do segurado, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção; b) o cirurgião-dentista e o médico-assistente deverão justificar a necessidade de suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos e assumindo as responsabilidades pelos atos praticados.

II - Estão excluídos desta cobertura os honorários da equipe médica e estrutura hospitalar, bem como os materiais hospitalares e cirúrgicos utilizados na execução desses procedimentos. III - Procedimentos que não estejam descritos neste Contrato na ocasião da assinatura do mesmo.


IV - Procedimentos para correção estética e de problemas decorrentes de atos ilícitos ou de risco consciente provocados pelo segurado, entre outros: ingestão de bebida alcoólica e/ou uso de drogas, entorpecentes ou psicotrópicos; atentado contra a vida e procedimentos não éticos e/ou consequências. V - Tratamentos experimentais e aplicação de medicamentos e/ou materiais importados não reconhecidos pelo órgão oficial governamental. VI - Implantes e transplantes. VII - Exames de laboratório, exceto os que constam no Rol de Procedimentos Odontológicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar–ANS-vigente à época do evento. VIII - Procedimentos ortodônticos e/ou ortopédicos. IX - Procedimentos de cirurgia buco-maxilo-facial, que necessitem de internação hospitalar, constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS-na Segmentação Assistência Médica, vigente à época do evento e suas despesas hospitalares. X - Procedimentos de prótese que não constem no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS-vigente à época do evento. XI - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos. XII - Quaisquer atendimentos em caso de conflitos, calamidade pública, comoções internas, guerras, revoluções ou qualquer outra causa que atinja maciçamente a população. XIII - Igualmente não haverá qualquer cobertura para as despesas ou custos decorrentes da ausência do segurado à consulta por ele marcada.

10 DURAÇÃO DO CONTRATO

Este Contrato terá prazo indeterminado e o início de vigência a partir da data de sua assinatura, da Proposta de Seguro ou da data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer primeiro. A vigência mínima desse Seguro será de 12 (doze) meses, contados a partir da data de início de vigência.Este Seguro será renovado automaticamente por período indeterminado, respeitado o período inicial de vigência, salvo o disposto no item 18.

Não será exigida pela seguradora a cobrança de taxa ou de qualquer outro valor como condição para a renovação do presente Contrato. 11 PERÍODOS DE CARÊNCIA

Entende-se por carência o período ininterrupto durante o qual o Segurado não terá direito a determinadas coberturas previstas no Contrato.

Para ter direito às coberturas e procedimentos garantidos no presente Contrato, os segurados deverão cumprir os seguintes períodos de carência, que serão contados a partir do início da vigência do Seguro: I - 24 (vinte e quatro) horas para procedimentos de urgência e emergência; II - 60 (sessenta) dias para consultas, procedimentos para diagnóstico das doenças bucais, radiologia, periodontia, dentística restauradora, odontopediatria, cirurgia, endodontia e manutenção de próteses removíveis; e III - 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos com a utilização de prótese.

12 ATENDImENTO DE URGÊNCIA E EmERGÊNCIA

A partir do início da vigência do segurado e respeitadas as carências estabelecidas nestas Condições Gerais, a cobertura para os atendimentos de urgência e emergência será aquela estabelecida no Rol de Procedimentos Odontológicos, instituído pela ANS.

Classificam-se como procedimentos de urgência/emergência, de cobertura obrigatória por parte da Seguradora: I - Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial: aplicação de hemostático e/ou sutura na cavidade bucal;


II - Curativo em caso de odontalgia aguda/politomia/necrose: consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente; III - Imobilização dentária temporária: procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma; IV - Recimentação de trabalho protético: consiste na recolocação de trabalho protético; V - Tratamento de alveolite: consiste na limpeza do alvéolo dentário; VI - Colagem de fragmentos: recolocação de partes de dente que sofreu fratura, com utilização de material dentário adesivo;VII - Incisão e drenagem de abscesso extraoral: consiste em incisão na face e posterior drenagem do abscesso; VIII - Incisão e drenagem de abscesso intraoral: incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso; IX - Reimplante de dente avulsionado: consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e consequente imobilização.

Se não for possível a remoção do Segurado, em decorrência de risco eminente de morte e não havendo cobertura contratual para o evento, o custeio das despesas médicas será de exclusiva responsabilidade do Segurado, responsável perante o prestador do serviço, estando a Seguradora isenta de qualquer ônus ou responsabilidade.

Nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência em unidade referenciada, será garantido o reembolso de acordo com o Seguro e os coeficientes de reembolso/múltiplos contratados. O valor do reembolso não será inferior ao valor praticado pela Seguradora à Rede Referenciada para o Seguro do segurado . I - Os documentos necessários para a solicitação do reembolso estão especificados no item 13, bem como os prazos de pagamento e do envio da documentação.

13 ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES (REEmBOLSO)

13.1 O Segurado Titular e seus dependentes poderão solicitar o reembolso das despesas odontológicas cober-tas, comprovadamente pagas, às quais serão reembolsadas de acordo com o Seguro contratado e com a Tabela de Reembolso CAIXA SEGUROS SAÚDE, quando optarem por não utilizar a Rede Referenciada. I - O reembolso também será garantido nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência na Rede Referenciada, de acordo com o Seguro contratado. II - Não se aceitará, para efeito de reembolso, pedidos de despesas particulares de procedimentos e/ou serviços contratados incorridos em prestadores pertencentes à Rede Referenciada da Seguradora para o referido Seguro.

13.2 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo Segurado di-retamente com os profissionais não pertencentes à Rede Referenciada, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral.

13.3 Serão reembolsadas as Consultas, Procedimentos e Honorários Profissionais, desde que previstos nas coberturas deste seguro e no Rol de Procedimentos Odontológicos.I - O reembolso de honorários profissionais será efetuado com base na Tabela de Reembolso da CAIXA SEGUROS SAÚDE, obedecida a quantidade de auxiliares e o porte anestésico, previstos para cada procedimento.

13.4 Os procedimentos odontológicos estão contemplados na Tabela de Reembolso da CAIXA SEGUROS SAÚDE que está em conformidade com o Rol de Procedimentos Odontológicos, instituído pela Agência Na-cional de Saúde Suplementar-ANS-e poderá ser atualizada com inclusões e/ou exclusões. I - A Tabela de Reembolso da CAIXA SEGUROS SAÚDE está devidamente registrada em Cartório de Brasília (DF) e disponível a todos os Segurados no website www.caixasegurossaude.com.br de acordo com a segmentação Odontológica disponibilizada para realizar download ou ainda por solicitação de envio pela


Seguradora através do Call Center. Este instrumento estabelece Coeficiente de Reembolso para Honorários de cirurgião-dentista (CRS-HO), fixados em moeda corrente nacional, R$ (Real), estabelecidos na Proposta de Seguro. II - Os Coeficientes de Reembolsos do Seguro servem como base para determinar os limites de reembolso de cada despesa odontológica incorrida, em quantidade de CRS-HO, na Tabela de Honorários de cirurgião-dentista (THO) da Seguradora. III - Os valores dos Coeficientes serão readequados periodicamente para garantir que o valor reembolsado ao Segurado Titular não seja inferior ao valor praticado na Rede Referenciada, como previsto em legislação.

13.5 O reembolso dos valores gastos pelos Segurados será obtido consoante as previsões das subcláusulas seguintes.

13.6 Despesas com honorários de cirurgiões-dentistas serão apuradas mediante a multiplicação dos seguintes fatores: I - O valor do CRS-HO, na data do evento, expresso em Real e conforme fixado na Proposta de Seguro; II - O Fator Multiplicador para o padrão de Seguro Contratado para o procedimento odontológico a ser reembolsado; e III - A quantidade de vezes que o procedimento foi realizado.

13.7 O reembolso será efetuado diretamente ao Segurado Titular, em até 30 (trinta) dias contados a partir da data do recebimento dos documentos originais específicos para cada procedimento.

13.8 A Seguradora manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais referentes às despesas ressarcidas total ou parcialmente.

13.9 O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago pelo segurado pelas respectivas despesas.

13.10 É facultado ao Segurado Titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até 120 (cento e vinte) dias de seu efetivo pagamento pela Seguradora.

13.11 Antes do recebimento do cartão CAIXA SEGUROS SAÚDE para acesso à Rede Referenciada, será ga-rantido ao Segurado o atendimento mediante identificação do segurado e autorização por telefone, bem como o reembolso das despesas cobertas realizadas, de acordo com o Seguro contratado.

13.12 Ainda que o Segurado tenha, na mesma Seguradora, mais de um Seguro, em seu nome ou de outra pessoa, no qual seja incluído como dependente, ele terá direito a uma única cobertura, vedada a acumulação. Nesse caso, serão aplicados os valores de reembolso do maior Seguro, perdendo o Segurado o excesso de prêmios eventualmente pagos.

13.13 O prazo máximo para a apresentação dos pedidos de reembolso será de 1 (um) ano a contar da data da realização dos eventos cobertos.

13.14 Para solicitação do reembolso das despesas odontológicas, serão necessários os seguintes documentos:

a) recibo ou nota fiscal com a especificação do(s) procedimento(s) executado(s) na consulta; b) nome do segurado atendido; c) nome do Segurado Titular ou responsável pelo Contrato; d) valor unitário dos procedimentos em moeda corrente; e) assinatura do responsável pela realização do atendimento (dentista); f) CPF/CNPJ, CRO e ISS do dentista ou clínica; g) data da realização do evento.


I - Se os documentos apresentados não possibilitarem a comprovação de despesas específicas e a análise técni-ca necessária para o reembolso das despesas odontológicas realizadas, a Seguradora solicitará documentos ou informações complementares, o que acarretará a recontagem do prazo estabelecido nestas Condições Gerais.

14 mECANISmOS DE REGULAÇÃO

As demandas de utilização dos serviços odontológicos deste Seguro, observados os preceitos legais, estão definidas como segue:

14.1 Rede Referenciada

A Rede Referenciada consiste no conjunto de dentistas, laboratórios, clínicas e prontos-socorros odontológicos colocados à disposição dos Segurados pela Seguradora, para prestar atendimento odontológico de acordo com o Seguro contratado.

A Seguradora efetuará, por conta e ordem do Segurado, o pagamento diretamente aos profissionais ou instituições da Rede Referenciada pelos odontológicos cobertos realizados.

Nessas situações, o segurado não desembolsará qualquer importância para os eventos cobertos, desde que observadas as condições do Contrato, inclusive os casos previstos de Autorização Prévia de Procedimento-APP-e o Seguro contratado.

A Rede Referenciada poderá ser alterada, em qualquer época, por iniciativa dos próprios referenciados ou da Seguradora, respeitando os critérios estabelecidos na legislação vigente, em especial o art. 17 da Lei nº 9.656/98. I - A Seguradora realizará a comunicação prévia nos casos de substituição de rede odontológica e obterá a autorização da ANS nos casos de redimensionamento por redução de rede odontológica.

Para utilização dos serviços de profissionais ou instituições da Rede Referenciada, será indispensável a apresentação do cartão CAIXA SEGUROS SAÚDE, Documento de Identidade com foto e autorização prévia de procedimentos quando necessária, conforme previsto no item 14.2.

Os estabelecimentos da Rede Referenciada são classificados por especialidade odontológica e disponibilizados aos Segurados, de acordo com o Seguro contratado.

A relação da Rede Referenciada será disponibilizada por meio do website www.caixasegurossaude.com.br, ou, ainda, por meio de telefone, na Central de Serviços e Relacionamento CAIXA SEGUROS SAÚDE.

14.2 Autorização Prévia de Procedimentos-APP

Todos os serviços odontológicos cobertos pelo Contrato deverão ser autorizados previamente pela Seguradora através de contato do Prestador junto à Seguradora, excetuando-se os casos de urgência e emergência na forma prevista em lei.

Para análise adequada da autorização prévia de procedimentos, a Seguradora reserva-se o direito de, sempre que julgar necessário, solicitar informações complementares ao profissional solicitante.

A Seguradora, em processos de autorização prévia, sempre disponibiliza os canais de Internet (web), a Central Telefônica de Autorização (Call Center) e a Unidade de Resposta Audível (URA), voltados preferencialmente para que a solicitação de autorização prévia seja feita por profissional requisitante do atendimento, sendo que a autorização também poderá ser solicitada pelo prestador executante ou pelo próprio Segurado.


I - Independentemente dos procedimentos sujeitos à autorização/regulação prévia, é disponibilizado e sugerido ao prestador participante da Rede Referenciada da Seguradora a proceder à autorização da elegibilidade eletrônica do Segurado a todo e qualquer procedimento, mediante os diversos canais acima citados, como Internet, URA ou Call Center.

A resposta à solicitação de autorização prévia de procedimentos-APP-será fornecida no prazo máximo de um dia útil, a contar do momento da solicitação. A se verificar a urgência do procedimento necessário, a referida autorização será concedida em prazo inferior ao estabelecido anteriormente.

14.3 Divergências Odontológicas

As divergências e dúvidas de natureza odontológica, relacionadas aos serviços cobertos no Seguro, serão resolvidas por Junta Odontológica. A junta será constituída pelo profissional solicitante, ou nomeado pelo usuário, por dentista da Seguradora, e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da Seguradora.

15 FORmAÇÃO DO PREÇO E mENSALIDADE

A formação do preço deste Seguro é preestabelecida, ou seja, o valor do prêmio é calculado antes da utilização das coberturas contratadas.

O prêmio mensal inicial será constituído pela soma dos prêmios individuais de cada segurado, acrescidos dos encargos previstos na legislação vigente.

O valor do prêmio inicial mensal relativo a cada segurado definido na vigência do Contrato está expresso na proposta comercial, que é parte integrante deste Contrato de Seguro.

O prêmio mensal deverá ser pago pelo Titular à Seguradora antes da utilização das coberturas contratadas.

O vencimento dos prêmios mensais será indicado na Proposta de Seguro, que é parte integrante destas Condições Gerais. Caso a data coincida com os dias em que não haja expediente bancário, o pagamento deverá ser feito no primeiro dia útil subsequente.

Os prêmios individuais e acertos de prêmio decorrentes das alterações de Seguros, de inclusões e exclusões de Segurados, serão contabilizados no prêmio mensal do mês subsequente às movimentações, conforme os valores vigentes na data do faturamento.

As movimentações de Segurados ocorridas após o fechamento da fatura serão consideradas como acerto de prêmio no faturamento do prêmio mensal subsequente.

O valor do prêmio mensal em atraso será automaticamente acrescido de multa de 2% (dois por cento) e juros de mora de 1% (um por cento), além de atualização monetária.

O atraso no pagamento do prêmio mensal por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do Contrato, facultará a Seguradora suspender todos os atendimentos até a efetiva liquidação do débito, sem prejuízo da possibilidade de denúncia do Contrato.

O direito às coberturas deste Seguro será readquirido a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente à regularização do pagamento do prêmio em atraso.


O atraso no pagamento do prêmio mensal por período superior a 60 (sessenta) dias resultará no cancelamento do Seguro, desde que o segurado seja previamente notificado. O pagamento de prêmio mensal não quita eventuais débitos anteriores.

Se a Seguradora não identificar o pagamento de qualquer prêmio mensal vencido, poderá solicitar a comprovação do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancário.

Não poderá haver distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no Contrato e os a ele já vinculados.

16 REAJUSTES

Estão previstos para o Contrato o reajuste dos prêmios pelo IGP-M/FGV (Índice Geral de Preços do Mercado da Fundação Getulio Vargas) acumulado nos últimos 12 (doze) meses, e na sua falta por outro índice que venha a substituí-lo, visando o equilíbrio financeiro do Seguro em vigor. I - A aplicação do reajuste deverá observar o intervalo mínimo de 12 (doze) meses. Independentemente da data de inclusão dos dependentes, os valores de suas contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do Contrato, entendendo-se esta como data-base única.

Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo Seguro de um determinado Contrato.

17 CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIáRIO

Somente ocorrerá exclusão ou suspensão da assistência odontológica do Segurado Titular e de seus dependentes na hipótese de falta de pagamento por prazo superior a 60 dias, fraude, ato ilícito civil ou penal, para obter vantagens ilícitas do Seguro ou da Seguradora, praticado por qualquer dos segurados.

A extinção do vínculo do Titular do Seguro familiar não extingue o Contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, desde que não tenha havido rescisão unilateral do Contrato por fraude ou não pagamento da mensalidade. (inciso II, do parágrafo único, do artigo 13, da Lei nº 9.656/1998).

18 RESCISÃO

Será considerado rescindido este Contrato, sem o direito de permanência dos segurados dependentes, se houver atraso no pagamento da contraprestação por período superior a 60 (sessenta) dias consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência, desde que a Seguradora notifique o Segurado Titular inadimplente até o 50º (quinquagésimo) dia e sem prejuízo do direito de se requerer judicialmente a quitação do débito com suas consequências moratórias.

Sem prejuízo de outras penalidades legais cabíveis, rescindi-se também este Contrato mediante notificação escrita, na hipótese de fraude ou dolo, declaração de informações falsas, incompletas ou omissão destas, realizadas pela Seguradora, que influenciem na celebração do Contrato, sem o direito de permanência dos segurados dependentes.

Quanto ao cancelamento do certificado de Seguro: I - Em caso de morte do Segurado Titular que não tenha dependente incluído no Seguro, na data do falecimento; II - Por inexatidão ou omissão no preenchimento da proposta de Seguro ou do Cartão-Proposta, que tenha influenciado na aceitação do Seguro, ou de seus dependentes do grupo segurado.


Na hipótese de encerramento do Seguro contratado, seja qual for o motivo, caberá ao Segurado Titular: I - Assumir a responsabilidade por todos os custos decorrentes de sinistros, penalidades ou multas, honorários, custas judiciais, após o término de vigência da apólice; e II - O pagamento de todas as despesas efetuadas indevidamente após o seu desligamento e de seus dependentes corrigidas pelo IGP-M acumulado no período.

19 COBERTURAS ADICIONAIS

19.1 DIAGNÓSTICO

I - Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria II - Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais (exame histopatológico)

19.2 RADIOLOGIA

I - Levantamento radiográfico (exame radiodôntico) II - Radiografia da ATM III - Telerradiografia IV - Telerradiografia com traçado cefalométrico

19.3 PREVENÇÃO

I - Aplicação de selante – técnica invasiva

19.4 ENDODONTIA

I - Clareamento de dente desvitalizado

19.5 PERIODONTIA

I - Tratamento de Gengivite Necrosante Aguda – GNA

19.6 CIRURGIA

I - Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia II - Enxerto gengival livre III - Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética IV - Remoção de odontoma V - Sepultamento radicular VI - Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica VII - Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial

19.7 PRÓTESE

I - Placa de acetato para clareamento caseiro

19.8 ORTODONTIA

I - Consulta ortodôntica II - Colocação de aparelho ortodôntico fixo


20 GLOSSáRIO Autorização Prévia de Procedimentos – APP: registro formal na Seguradora do pedido do dentista para a realização de determinados procedimentos odontológicos.

Carência: período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas.

Cartão Individual de Identificação ou Cartão CAIXA SEGUROS SAÚDE: cartão individual e personalizado que servirá para identificar o Segurado junto à Seguradora e na Rede Referenciada.

Cartão-Proposta: documento que formaliza a intenção de ingresso do Beneficiário Titular ao Seguro contratado. Proposta de Seguro, Proposta Comercial ou Proposta de Adesão do Beneficiário são termos que correspondem ao Cartão-Proposta.

Emergência: evento que implique risco imediato de vida ou lesão irreparável para o Segurado em declaração do profissional assistente.

Formação de Preço: a formação de preço é preestabelecida, onde o valor da contraprestação pecuniária é pago pelo Segurado Titular em período prévio à disponibilização dos serviços e às coberturas contratadas, assim como anteriormente à utilização das coberturas contratadas.

Grupo Segurado: conjunto de pessoas efetivamente incluídas no Seguro.

Grupo Segurável: conjunto de pessoas devidamente indicadas pelo Segurado Titular passível de aderir ao seguro.

Seguro Odontológico: seguro destinado à cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência odontológica, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de assistência odontológica, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

Proposta de Seguro: parte integrante das Condições Gerais do Seguro Odontológico Individual, é o documento preenchido com informações que qualificam o Segurado Titular e seus dependentes, e através do qual expressam a intenção de contratação do Seguro.

Rede Referenciada: conjunto de profissionais e instituições colocados, opcionalmente, à disposição do Segurado para prestar atendimento odontológico aos segurados, cujos serviços são diretamente remunerados pela seguradora, por conta e ordem do segurado, desde que coberto contratualmente.

Reembolso: ressarcimento ao Segurado Titular das despesas odontológicas cobertas pelo Seguro, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus dependentes Segurados, com profissionais ou instituições que não façam parte da Rede Referenciada. O ressarcimento será de acordo com a Tabela de Reembolso da CAIXA SEGUROS SAÚDE e do Seguro Contratado.

Segurado Titular: pessoa responsável pelas informações prestadas no Cartão-Proposta e pelo pagamento do Seguro Contratado, seu e de seus dependentes.

Seguradora: pessoa jurídica de direito privado, legalmente autorizada a operar Seguros de Assistência Odontológica, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS-classificada como Seguradora Especializada em Seguro Saúde.


Sinistro: toda despesa odontológica efetuada pelo Segurado e coberta pelo Seguro.

21 DISPOSIÇÕES FINAIS

A Seguradora poderá, através do profissional odontológico por ela designado, consultar pessoas físicas ou jurídicas, de direito público ou privado, para obter informações relacionadas às Coberturas deste Seguro, resguardando o direito ao Sigilo Profissional previsto na legislação vigente.

Nenhuma responsabilidade caberá à Seguradora por atos culposos, dolosos ou acidentais que causem danos físicos ou morais ao segurado, provocados por profissionais ou instituições prestadoras de serviços odontológicos integrantes da Rede Referenciada ou não. Nenhum desses atos repercute no Contrato de Seguro, que será cumprido nos seus exatos termos.

Na eventualidade de insatisfação quanto ao Seguro ou atendimento dos profissionais e empregados da Seguradora, o Segurado Titular deverá encaminhar reclamação escrita para o endereço da Seguradora.

O Titular reconhece e aceita que a operação do Seguro Odontológico sujeita-se às normas e regulamentos da ANS. Desta forma, poderá a Seguradora ser demandada pela referida Agência Reguladora a apresentar documentos, informar dados, realizar ou abster-se de realizar procedimentos, entre outros. I - As partes deverão observar e respeitar a legislação vigente relativa ao sigilo profissional, especialmente o Código de Ética aprovado pelo Conselho Federal de Odontologia-CFO .

Quaisquer alterações na legislação pertinente, que levem à alteração compulsória no presente Contrato, serão adotadas pela Seguradora nos prazos estipulados na legislação, independentemente de solicitação do Beneficiário Titular neste sentido.

É obrigação do Titular comunicar formalmente qualquer alteração dos dados cadastrais, inclusive mudança de endereço. Assim não procedendo estará isentando a Seguradora de qualquer responsabilidade ou consequência por falha de comunicação.

A autorização, por parte da Seguradora, de eventos não previstos ou excluídos neste Contrato não confere ao segurado direito adquirido e/ou extensão da abrangência de coberturas, caracterizando mera liberalidade da Seguradora.

Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renuncia ou alteração do pactuado.

A não prestação das informações corretas das exclusões, inclusões e alterações de Segurado ou quaisquer outras de responsabilidade do Titular sob o presente Contrato, desonera, completamente, a Seguradora de quaisquer ônus delas decorrentes, arcando o Titular, integralmente, com os custos e despesas eventualmente havidos pela Seguradora por conta destas.

O Titular, por si e por seus dependentes, autoriza a Seguradora a prestar todas as informações de natureza cadastral ou não, quando solicitadas pelos órgãos de fiscalização, bem como pela Receita Federal do Brasil, entre outros.

O Titular reconhece como dívida líquida e certa em favor da Seguradora quaisquer despesas decorrentes de atendimento prestado a seu favor e de seus dependentes, depois de cessadas as responsabilidades da Seguradora, independentemente da data de início de tratamento, bem como aquelas coberturas deferidas liminar ou cautelarmente em procedimento administrativo ou judicial, e posteriormente revogadas ou decididas em contrário.


O Titular obriga-se a reembolsar a Seguradora por quaisquer prejuízos advindos de condenação, judicial ou administrativa, ocasionados por sua culpa.

22 FORO

Fica eleito o Foro da Comarca de domicílio do Beneficiário Titular para dirimir qualquer dúvida advinda do presente Contrato de Seguro.

condições gerais

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