Pacientes con condiciones especiales de Hipertensión

Raúl Guevara Builes

PACIENTES CON CRISIS HIPERTENSIVAS

EPIDEMIOLOGÍA• Menos del 1% de los pacientes hipertensos

• Mal control

• Descontinuar el tratamiento– Aumentos de tono simpático

• Medicamentos: – Estimulantes: cocaína, anfetaminas– AINES, IMAO, AOC– Esteroides, ciclosporina

CLÍNICA

•Síntomas:▫Cefalea, alteración de conciencia▫Disnea, dolor torácico▫Epistaxis, edemas▫Fatiga, debilidad

•Signos:▫Ojo: papiledema, exudado, hemorragia

DIAGNÓSTICO

•Clínico▫PA: miembros superiores y uno inferior▫Fondo de ojo▫S3, soplos abdominales▫Pulsos periféricos▫Pulso venoso yugular

DIAGNÓSTICO

• Laboratotio:–ECG–HLG, sedimentación–Na+, K+–Función renal–Uroanálisis

• Radiografía de tórax• TC de cráneo• Tóxicos en orina

PACIENTE CON HTA severa

•PA: >180/110•Síntomas mínimos•No daño de órgano blanco

•Tratamiento: ambulatorio▫Medicamentos orales de acción prolongada▫Bajar PA en días, 72h

URGENCIA HIPERTENSIVA

•PA: >180/110 mmHg•Paciente con síntomas leves: disnea,

cefalea•HTA severa sin daño de órgano

▫↑ Creatinina

•Tratamiento: ambulatorio▫Bajar PA en 24-72h: bajar 20-25% PA en 1 h▫Medicamentos de inicio de acción rápida

PACIENTE CON URGENCIA HIPERTENSIVAMedicamento Inicio de

acción/Duración• Labetalol 200-400 mg 20-120 min/8-12h• Clonidina 0.1-0.2 mg 30-60 min/6-12h• Captopril 12.5-25 mg 15-60 min/6h

• Amlodipino 5-10 mg 30-50 min• Prazosina 1-2 mg 2-4 h

–No nifedipina

PACINETE CON EMERGENCIA HIPERTENSIVA• PA: >220/140 mmHg• Disfunción de órgano

• Causas: – IAM, ICC aguda– Disección aórtica: PAS <120 mmHg en 20 min– TEC, ECV hemorrágico, HSA: Bajar 20-25% PA <2h– Eclampsia– Catecolaminas: abstinencia bloqueadores βeta,

clonidina; cocaína, feocromocitoma–Hemorragia

DAÑO DE ÓRGANO

•ECV, Hemorragia cerebral•IAM, HVI•ERC

•Encefalopatía hipertensiva: hiperperfusión▫Edema cerebral▫Microinfartos▫Hemorragias petequiales

TRATAMIENTO

•Con medicamentos i.v.•UCI

•Reducir PA de 15-25% en <1h… 6h… 24h▫Aumentos mayores están relacionados con

isquemia cerebral

TRATAMIENTO. VasodilatadoresMedicamento Dosis Acción/

DuraciónEfectos adversos

Indicaciones

Nitroprusiato de Na+

0.25-10 .00 ug/kg/min

Inmediato/2-3 min

MetaHb, tiocianato

TEC, ECV, HSADisección aórtica, edema pulmón

Nicardipina 5-15 mg/h i.v.

1-5min/15-30min

↑FC, PIC

Nitroglicerina Infusión de 0.2ug/kg/min

1-5min/5min ↑PIC SCA

Verapamilo 5-10mg i.v. en infusión3-5mg/h

1-5min/30-60min

↓FC, bloqueo AV

Fenoldopam 0.1-0.3mg/kg/min

5min/30min Cefalea, vasodilatación renal

TRATAMIENTO. Bloqueadores SNAMedicamento

Dosis Inicio/Duración

Efectos adversos

Indicaciones

Labetalol 10-80mg bolo c/10min, infusión 2mg/min

2-5min/2-4h Bloqueo AV Disección aórtica

Esmolol 500 ug/kg bolo c/ 5minInfusión 25-100ug/kg/min

1-5min/15-30min

Bloqueo AV, enfermedad respiratoria

Disección aórtica

Fentolamina 5-15mg bolo 1-2min/10-30min

↑FC Exceso catecolaminas

TRATAMIENTO

•Crisis adrenal:▫Feocromocitoma: fentolamina +

bloqueador beta▫Sínd. Abstinencia a clonidina: clonidina

•Preeclampsia:▫Metil-Dopa▫Hidralazina, Nifedipino, Labetalol▫Sulfato de Mg++

TRATAMIENTO

•Edema pulmonar agudo:▫Nitroglicerina▫Nitroprusiato de Na+▫Diurético

•IAM: ▫Nitroglicerina + Bloqueador Beta + IECA

Evitar Nitroprusiato de Na+

TRATAMIENTO

•Disección aórtica:▫Nitroprusiato de Na+▫Bloqueador βeta

Tratamiento agresivo

•Disección aórtica

•Preeclampsia

•Niños

Embarazada con Síndrome hipertensivo asociado al embarazo.SHAE

Generalidades

•Evitable•Complicación del 6-8% de los embarazos•Colombia: 11 millones de mujeres en edad

reproductiva ▫1,2 millones gestaciones/año 72-96 mil

casos•Causa de mortalidad materna: tanto en

▫Países desarrollados: 4-5/100.000 ▫Países en desarrollo: 6-100/100.000

Teorías-hipótesis

Etiología:

• Reacción inmune materna contra trofoblasto• ROS Disminuyen ON• Arterias espirales sufren vasoconstricción• Acúmulo de plaquetas ↑5-HT(S1) Prostaciclina que induce liberación de AT-II

Factores de riesgo

• Nuliparidad, gestación múltiple• >IMC, ERC, SAF, HTA crónica

Clínica

•PA: >140/90mmHg•Proteinuria >0.3gr/24h (30mg/dL, +)

•Cefalea, visión borrosa•Dolor abdominal•Edema

•Trombocitopenia, ↑ALT/AST, hiperuricemia

Severidad

•PA >160/110mmHg (140-159/90-105mmHg)

•Proteinuria >5gr/24h (+++)•Oliguria <500cc/24h (<30cc/h)•Síntomas intensos, convulsiones•Edema pulmonar, cianosis•Plaquetas <100.000 Sínd HELLP•Creatinina >1.2mg/dL•RCIU, sufrimiento fetal

¿Qué tiene la paciente?

•HTA crónica: antes de semana 20, no resuelve en el posparto, semana 12▫Sospecha DM, nefropatía▫BUN/creatinina

▫Tratamiento: Metildopa: 500-1000mg/d v.o. en 3-4 tomas

¿Qué tiene la paciente?

•HTA gestacional: después de semana 20, desaparece antes de 12ª semana

▫Sin proteinuria

Preeclampsia-Eclampsia

•Generalmente, luego de semana 20.

▫PA: >140/90mmHg▫Proteinuria >0.3gr/24h (30mg/dL, +)

•Puede superponerse a HTA crónica: peor pronóstico

Manifestaciones sistémicas

SNC:

• Hemorragias, edema, barotrauma• Lesión occipital Visual

Cardiovascular:

• Baja Pº oncótica, aumenta Pº hidrostática

Hepático:

• Hemorragia subcapsular Dolor• Necrosis focal, periportal ↑ enzimas

Manifestaciones sistémicas

Renal:

• Daño endotelio… IRA• Proteinuria

Hematológico:

• Daño endotelio Consumo plaquetas• Lesión vascular microangiopática Hemólisis• Hemoconcentración Anemia• S.HELLP, desprendimiento placenta CID

Tratamiento

•LEV con precaución: 100cc/h

•Antihipertensivos▫Hidralazina▫Labetalol

▫Nitroprusiato de Na+, nitroglicerina

•Anticonvulsivante

TratamientoMedicamento

Dosis Inicio/Duración

Efectos adversos

Comentario

Labetalol Bolo 20-40mg iv/10-15min… 80mg. Inf 2mg/min

2-5min/2-4h ↓FC, cefaleaRN: ↓FC, PA, Tº, Glu

Bloqueo AV

Hidralazina Bolo de 10-20 mg IM, 5-10mg/20min

10min/4-6h Cefalea, ↑FCEn RN reacción como lupus, ↓Plaquetas

No tan buenos resultados materno fetales

Nitroprusiato de Na+

0.25-10 .00 ug/kg/min

Inmediato/2-3 min

MetaHb, tiocianato

No más de 6h.En edema pulmonar

Nitroglicerina Infusión de 0.2-0.5ug/kg/min

1-5min/5min ↑PIC SCA. Previene HTA por IOT

Tratamiento

•Sulfato de Mg++:▫4-6gr en 10-15 min, continuar con 1-2gr/h▫Recurrencias (10%): 2-4gg en 3-5min▫Dar hasta 48h posparto▫Profiláctico: bolo 1-2gr, sigue con

1gr/h Baja morbimortalidad

•Terminación de la gestación

Hipertensión sistólica aislada

•PA: >160/<90mmHg

•Por falta de reducción de distensibilidad aórtica▫Tejido fibroso, calcificado▫Bajo ON

•Factores de riesgo:▫DM, Dislipidemia, tabaquismo, alcohol▫HVI, FA

Hipertensión sistólica aislada

•Complicaciones▫Cardiopatías▫ECV, asintomáticos, deterioro cognitivo

•Tratamiento:▫Diuréticos… BCC▫Bloqueadores βeta… IECA/ARA

MUCHAS GRACIAS