Conclusiones

Los factores de riesgo son útilesNo existen marcadores mágicosNuevas herramientas útiles para mejorar la evaluación pronóstico (RMN, genética)La decisión debe ser individualizada, basada en un análisis crítico de los datos y no en un algoritmo matemático

¿HAY OTROS MARCADORES DE RIESGO

QUE MEJOREN LA ESTRATIFICACIÓN?

Factores riesgo MS

• Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV)• TV sostenidaTV sostenida• HFMS precozHFMS precoz• Síncope no explicadoSíncope no explicado• Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm• Resp. anormal TAResp. anormal TA• TVNSTVNS• Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica

>90 mmHg>90 mmHg

• Fibrilación auricular• Isquemia miocárdica• Fibrosis miocárdica

(RMN)• Mutación alto riesgo• Asincronía intraventricular

(Doppler tisular)

MAYORESMAYORES POSIBLES (Individ.)

EDAD?

ACC/ESC Consensus 2003ACC/ESC Consensus 2003

Impact of Atrial Fibrillation on the Clinical Course of Hypertrophic Cardiomyopathy

Olivotto I et al. Circulation 2001; 104:2517-2524

480 HCM patients- follow up for 9 ± 6 yrs AF in 107 patients (22%, incidence: 2%)

AF had increased risk for : - HCM-related death (OR, 3.7) because of HF but not SCD

- Stroke (OR, 17.7)

- NYHA III-IV (OR, 2.8)

16% AF and no symptoms identified fortuitously

Factores riesgo MS

• Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV)• TV sostenidaTV sostenida• HFMS precozHFMS precoz• Síncope no explicadoSíncope no explicado• Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm• Resp. anormal TAResp. anormal TA• TVNSTVNS• Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica

>90 mmHg>90 mmHg

• Fibrilación auricular• Isquemia miocárdica• Fibrosis miocárdica

(RMN)• Mutación alto riesgo• Asincronía intraventricular

(Doppler tisular)

MAYORESMAYORES POSIBLES (Individ.)

EDAD?

ACC/ESC Consensus 2003ACC/ESC Consensus 2003

Isquemia

Myocardial Bridging

PT-K 30.09.52PT-K 30.09.52

P Elliott

– Troponina I MCH/MCR

Small Vessel Disease in HCM

Shirani J et al. JACC 2000;35:36-44Shirani J et al. JACC 2000;35:36-44Davies M. SGHMSDavies M. SGHMS

Factores riesgo MS

• Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV)• TV sostenidaTV sostenida• HFMS precozHFMS precoz• Síncope no explicadoSíncope no explicado• Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm• Resp. anormal TAResp. anormal TA• TVNSTVNS• Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica

>90 mmHg>90 mmHg

• Fibrilación auricular• Isquemia miocárdica• Fibrosis miocárdica

(RMN)• Mutación alto riesgo• Asincronía intraventricular

(Doppler tisular)

MAYORESMAYORES POSIBLES (Individ.)

EDAD?

ACC/ESC Consensus 2003ACC/ESC Consensus 2003

FIBROSIS:FIBROSIS:-Sustrato arritmogénicoSustrato arritmogénico

-Disfunción diastólica y sistólicaDisfunción diastólica y sistólica

Volumen de colágeno en MCH, HTA y normales

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Volu

men

colá

gen

o (%

)

Intersticial Perivascular Total

MCH<30 añosHTA (39-55a)MCH (RN)Controles

Shirani et al. JACC 2000

Factores riesgo MS

• Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV)• TV sostenidaTV sostenida• HFMS precozHFMS precoz• Síncope no explicadoSíncope no explicado• Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm• Resp. anormal TAResp. anormal TA• TVNSTVNS• Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica

>90 mmHg>90 mmHg

• Fibrilación auricular• Isquemia miocárdica• Fibrosis miocárdica

(RMN)• Mutación alto riesgo• Asincronía intraventricular

(Doppler tisular)

MAYORESMAYORES POSIBLES (Individ.)

EDAD?

ACC/ESC Consensus 2003ACC/ESC Consensus 2003

Association between intraventricular myocardial systolic dyssynchrony and ventricular arrhythmias in patients with

hypertrophic cardiomyopathy

D`Andrea A, Caso P, Severino S, Scotto di Uccio F, Vigorito F, Ascione L, et al..

Echocardiography 2005; 22: 571-578.

Prognostic value of intra-left ventricular electromechanical asynchrony in

patients with hypertrophic cardiomyopathy

D`Andrea A, Caso P, Severino S, Cuomo S, Cappozzi G, Calabró P, et al..

Eur Heart Journal 2006; 27:1311-1318.

Intraventricular myocardial systolic dyssynchrony and prognosis…….

Left ventricular asynchrony in patients with hypertrophic cardiomyopathy: its

determinants and its relation to left ventricular function

Carlos A Dumont, Lorenzo Monserrat, Rafaela Soler, Esther Rodriguez, Jesús Peteiro, Xusto Fernández, Alejandro

Rodríguez, Ruth Pérez, Beatriz Bouzas, and Alfonso Castro-Beiras

J Am Soc Echocardiography 2007. In press

Intraventricular myocardial systolic dyssynchrony and prognosis…….

Factores riesgo MS

• Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV)• TV sostenidaTV sostenida• HFMS precozHFMS precoz• Síncope no explicadoSíncope no explicado• Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm• Resp. anormal TAResp. anormal TA• TVNSTVNS• Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica

>90 mmHg>90 mmHg

• Fibrilación auricular• Isquemia miocárdica• Fibrosis miocárdica

(RMN)• Mutación alto riesgo• Asincronía intraventricular

(Doppler tisular)

MAYORESMAYORES POSIBLES (Individ.)

EDAD?

ACC/ESC Consensus 2003ACC/ESC Consensus 2003

MCH: Enfermedad del MCH: Enfermedad del sarcómerosarcómero

Influence of HCM Genotype on Survival

-MHC: 25%-MHC: 25%

Expresión en la Expresión en la adolescenciaadolescencia

Heterogeneidad alélicaHeterogeneidad alélica

Benignas / malignasBenignas / malignas

Proteína C de unión a la miosina

• Un 25 % de las familias• Penetrancia depende de la

edad• El pronóstico es bueno en

jóvenes• La evolución es similar a la

de las mutaciones en otros genes a partir del desarrollo de la hipertrofia

Troponina T Expresión en Expresión en

adolescenciaadolescencia

Hipertrofia ligera o Hipertrofia ligera o ausente, respuesta ausente, respuesta vascular anormal, muerte vascular anormal, muerte súbita precoz, más súbita precoz, más “disarray” “disarray”

Morfológicamente leve, pero con mal pronóstico

Watkins H et al.NEJM 1995

¿Es útil la genética en la estratificacíon de riesgo?

• Explicación de diferencias de pronóstico entre familias

• Explicacíon discordancia entre fenotipo y pronóstico (p. ej. Diferente significado de severidad hipertrofia en mutaciones MYH7 y TnT)

• Explicación de datos contradictorios• Posibilita la evaluación de la

influencia de factores ambientales

Actin mutations causing HCM and Apical HCM

Arad M et al. 2001

MyBPC3 K600fs

*GENES MODIFICADORES. Ej: SRAA.

POLIMORFISMO ANGIOTENSINA DD, PEOR QUE II O ID.

*FACTORES AMBIENTALES

BÚSQUEDA DE MUTACIONES

• Screening: SSCP

• Secuenciación.

• Confirmación RFLP

“ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PERO DEMORA MUCHO TIEMPO Y ES MUY COSTOSA.”

Nueva estrategia:

• Estudio de presencia de mutaciones descritas hasta la fecha en MCH en un solo análisis (400 mutaciones en 10 genes)

…pero la sensibilidad actual es del 60%

DIAGNÓSTICO GENÉTICO

• Disponibilidad en aumento

• Disminución costes

• Mejor caracterización de las causas y mecanismos de la enfermedad

• Oportunidad para la medicina individualizada

El diagnóstico genético explica gran parte de la heterogeneidad de la enfermedad…y la hace más predecible

Hemos de considerar la MCH no como una única enfermedad, sino como un grupo de enfermedades con diferentes manifestaciones y pronóstico

Eriksson MJ et al, JACC 2002

APORTACIONES DE LA GENÉTICA EN LAS MIOCARDIOPATÍAS

• Conocimiento de las bases moleculares de la enfermedad

• Revisión de nuestros conocimientos clínicos de la enfermedad:– Reevaluación de criterios diagnósticos– Correlación genotipo-fenotipo– Nuevas herramientas diagnósticas– Portadores asintomáticos

• Posibilidad de nuevos tratamientos y nuevas indicaciones terapeúticas

…….mientras tanto:

“Screening familiar es la mejor herramienta”

Factores riesgo MS

• Parada cardíaca (FV)Parada cardíaca (FV)• TV sostenidaTV sostenida• HFMS precozHFMS precoz• Síncope no explicadoSíncope no explicado• Grosor>=30 mmGrosor>=30 mm• Resp. anormal TAResp. anormal TA• TVNSTVNS• Obstrucción subaórticaObstrucción subaórtica

>90 mmHg>90 mmHg

• Fibrilación auricular• Isquemia miocárdica• Fibrosis miocárdica

(RMN)• Mutación alto riesgo• Asincronía intraventricular

(Doppler tisular)

MAYORESMAYORES POSIBLES (Individ.)

EDAD?

ACC/ESC Consensus 2003ACC/ESC Consensus 2003

ConclusionesNuestra evaluación “óptima” debería incluir en todos los pacientes, si es posible:

Clínica-ECGEcocardiogramaHolter 24-48 hsPrueba de esfuerzo-Eco ejercicioRMN con realce tardíoGenéticaCasos especiales: EEF, angiografía

Tratamiento

Long-term effects of surgical septal myectomy on survival in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy.

1337 HCM PTS

289 SURGICAL MYECTOMY

228 LV OBST WITHOUT OPERATION

820 NONOBSTRUCTIVE HCM

-SURGICAL MORTALITY 0.8%

-SURVIVAL IN SURGICAL PTS DID NOT DIFFER FROM THAT OF US GENERAL POPULATION NOR FROM PATIENTS WITH NONOBSTRUCTIVE HCM

- SURGICAL PTS LOWER ALL CAUSE MORTALITY, HCM REALTED DEATH AND SCD COMPARED TO NONOP OBST HCM

……BUT, RETROSPECTIVE and SELECTION BIAS

ASA:

-Mortalidad: 1,4%

-TVS: 3%

-Taponamiento:3%

-MCP 20%

VALVULA MITRAL ?

Am J Cardiol. 2007 15; 99(10):1454-7.

GRACIAS!!