CONCIENCIA

Capítulo 41. Psicopatología de la concienciaC. Gastó and R. PenadésPuntos clave• Durante generaciones de clínicos, la exploración de los pacientes afectados dealteraciones de la conciencia fue primordial a la hora de establecer distincionesentre los cuadros funcionales y los orgánicos.• Actualmente, la idea unitaria y cartesiana de la conciencia ha perdido su valordescriptivo para dar paso a cuadros clínicos, agudos y crónicos de límitesimprecisos.• En este capítulo, sostenemos que los trastornos de la conciencia no puedendividirse en categorías aisladas con subcategorías específicas, como solíanaparecer en los textos clásicos.IntroducciónLa conciencia es un fenómeno biológico (o de la vida) como cualquier otro. Consisteen el apercibimiento de poseer experiencias subjetivas (personales), de poseersentimientos y pensamientos. La característica primordial de lo que denominamosconciencia es la cualidad subjetiva y privada de ese apercibimiento. A esta característicase la denomina «ontología en primera-persona» (o subjetividad ontológica), que enmodo alguno está cerrada a la investigación objetiva (Searle, 2000).El compromiso de la conciencia, en cualquiera de sus aspectos, representa una de lassituaciones más dramáticas de urgencia médica. La conducta de un paciente con

situaciones más dramáticas de urgencia médica. La conducta de un paciente conalteración de conciencia es tan variada que puede ir desde la extrema agitación a lainmovilidad del coma y la muerte. Clásicamente, se suelen diferenciar las alteracionescuantitativas o de nivel de conciencia de las cualitativas. Tal distinción no parece quesea siempre útil en la valoración de los pacientes. Además, posee ciertas connotacionesetiopatogénicas en el sentido de atribuir a las alteraciones del nivel un origen orgánicoy a las del conocimiento (p. ej., la despersonalización) un origen psicógeno, lo que nosiempre es cierto ni posible demostrar.Otra suposición clásica, basada en el concepto de nivel, es la que sostiene que loanormal, en las alteraciones cualitativas de la conciencia, es el «grado de organizaciónmental», más que variaciones del nivel. Al contrario, no podemos afirmarrotundamente que, por ejemplo, en los estados disociativos o en el síndrome deautomatismo mental, el nivel de conciencia sea normal en todos los casos. No obstante,desde un punto de vista práctico, la identificación de conciencia con sensorio(sensorium) permitió a neurólogos y psicopatólogos distinguir a los enfermos condisminución o pérdida del sensorio (comatosos) de los enfermos con alteraciones delconocimiento (confusos y dementes). Fish sostiene, por ejemplo, que la concienciapatológica puede adoptar tres formas clínicas (Hamilton, 1986): la concienciadisminuida, la conciencia oneroide (concepto superponible al delirium) y la conciencia

restringida. Esta última derivada de la clásica «restricción del campo de conciencia» dela fenomenología centroeuropea.Otro término que fue extensamente utilizado fue el de disociación de la concienciautilizado por neurólogos y psiquiatras para identificar a pacientes sin daño cerebralevidenciable, localizado o difuso, con conductas, verbales y motoras, similares a las delos comatosos y confusos. Como veremos, la idea dinámica de que la conciencia puededisociarse o dividirse sirvió para explicar ciertos fenómenos, a finales del siglo pasado,tales como los automatismos, la conducta impulsiva (particularmente de losepilépticos) y los estados de fuga y crepusculares.Desde un punto de vista clínico, los pacientes con conciencia disminuida, oneroide yrestringida o disociada no forman categorías mutuamente excluyentes (Laureys y cols.,2007). En efecto, podemos, en una situación de urgencia, incluir a un paciente en elgrupo de confusos (y desorientados) y, a las pocas horas, en el de comatosos yviceversa.En consecuencia, los trastornos de la conciencia no pueden dividirse en categoríasaisladas con características específicas como solían aparecer en los textos clásicos. Eneste capítulo describiremos los trastornos de la conciencia más comunes en la prácticaclínica (tabla 41-1).Tabla 41-1 Alteraciones de laconcienciaHipervigiliaLetargia, somnolencia o soporLetargia, somnolencia o soporObnubilación

EstuporEstados de mínima concienciaConfusión y deliriumDespersonalización/desrealizaciónDistorsión de la conciencia corporalAutomatismosImpulsionesEstados crepuscularesHipnosis y fenómenos disociativosDistorsión de la conciencia del yoFenómenos de reduplicaciónComa

Teorías sobre la concienciaAunque la conciencia forma parte de la historia biológica de nuestra especie y debeconsiderarse, por tanto, un fenómeno biológico, a diferencia de otros (p. ej., ladigestión), presenta unas características difíciles de objetivar. Una de estascaracterísticas diferenciadoras es lo que llamamos «subjetividad» o la «concienciaprivada de la persona», que no son solamente los actos (verbales y motores) quepodemos observar. Clásicamente esta autoconciencia se ha identificado con el «Yo», yla capacidad de apercibimiento de uno mismo (metaconciencia) La tabla 41-2 recogeun resumen de las teorías actuales sobre la conciencia.Tabla 41-2 Teorías sobre la concienciaTeorías dualistasSostienen que algunos aspectos de la conciencia no pueden explicarse solamente mediante datos físicos. Eldualismo cartesiano es el más conocido y radical. Se han propuesto diversas variantes de esta teoría. La más actual ycontrovertida es el dualismo emergente, que sostiene que la conciencia humana aparece a partir de constituyentesfísicos, aunque por sí solos estos no pueden explicar la conciencia. Un ejemplo que suelen dar los dualistas es que elADN no explica la vidaTeorías fisicalistasSe sitúan en el extremo opuesto de las anteriores. Se han propuesto cinco teorías básicas: 1, teorías de eliminación;

2, teoría de la identidad; 3, teoría de la identidad tipo-tipo 4; funcionalismo, y 5, funcionalismo no reductivoTeorías basadas en niveles de organizaciónEstas teorías (Higher-Order Theories) sostienen la existencia simultánea de dos estados mentales a nivel consciente.Uno básico (p. ej., deseo de beber) y otro reflexivo de apercibimiento del primero (metaconsciencia). No rechazanla idea de inconsciente, aunque no en sentido psicoanalítico. Estas teorías están influyendo en la actualneuropsicología cognitiva y en los estudios de teoría de la menteTeorías de la representaciónSostienen que los estados mentales conscientes no tienen más propiedades específicas que las propias de lasrepresentaciones mentales, es decir de las operaciones mentales. De hecho es una forma de eliminacionismo. Elaspecto más radical de esta teoría sostiene que lo importante son las características de la representación y no loscontenidos de la concienciaTeorías cognitivasSe basan en la hipótesis de la existencia de módulos cognitivos específicos que eventualmente pueden sermodificados. Las teorías más influyentes son la Multiple Draft Model de Dennett (1991) y el Global Workspace demodificados. Las teorías más influyentes son la Multiple Draft Model de Dennett (1991) y el Global Workspace deBaars (1988). Gran parte de la psicología cognitiva moderna que examina la atención y la memoria de trabajo sebasa en estas teoríasTeorías neuralesSostienen hipótesis basadas en mecanismos neurobiológicos cerebrales conocidos. Por ejemplo, la oscilaciónsincrónica cerebral, los patrones de modulación tálamo-cortical, los circuitos de retroalimentación corticalfuertemente dependientes de los receptores glutamatérgicosTeorías cuánticasSostienen que, en última instancia, la conciencia deriva de fenómenos microfísicos cuánticos. El físico Penrose(1989) y el anestesiólogo Hameroff (1998) son los pioneros de estas teorías. Se especula que una colección deátomos puede actuar como una entidad única y coherente. La existencia de microtúbulos neuronales a nivelsubcelular permitió elaborar estas teorías, que en ocasiones pueden caer en el emergentismoEn la aproximación racional al tema de la conciencia (especialmente a laautoconciencia) es posible identificar, entre otras, cuatro explicaciones: el

interaccionismo cartesiano que acepta un dominio físico (cerebro) y otro mental(conciencia) con leyes independientes. En efecto, en el dominio físico la percepción deun objeto induce un determinado estado cerebral que a su vez facilita una experiencia(en la conciencia). No obstante, la decisión que el organismo toma se consideraindependiente de un segundo estado cerebral; son las leyes que rigen la experienciaconsciente (p. ej., libre albedrío, condicionamiento, etc.) las que condicionarán larespuesta comportamental. La aceptación de la existencia de dos dominios (dossustancias) con leyes independientes interconectados (p. ej., las mentes causan cosasque suceden en los cuerpos y éstos las causan en las mentes) es la base de diversos tiposde psicología, entre ellos la psicología dinámica. Una crítica sistemática a estaaproximación puede encontrarse en Senior y cols. (2006).La segunda aproximación es el epifenomenalismo, que defiende la existencia de dosdominios, aunque las leyes que los rigen dependen exclusivamente del dominiocerebral. Se acepta la existencia de algo que comúnmente denominamos conciencia(mente, actividad cognoscitiva, etc.) por imperativos de nuestro lenguaje común. Laconciencia no poseería leyes distintas de aquellas que la ciencia pueda describir delcerebro. Uno de los problemas de esta aproximación es que evita definir términos como«subjetividad» o «introspección». En efecto, la mayoría de investigadores que aceptanesta tesis (en general conductistas) consideran la «introspección» como el acto de

dirigir nuestra atención de una tarea a otra (incluidas nuestras propias ideas). Enconsecuencia, la conciencia no sería más que una actividad subsidiaria de la atención odel estado de activación general del cerebro.La tercera aproximación es el paralelismo, que acepta una estricta correspondenciaentre fenómenos de la conciencia y cerebrales. Se acepta la existencia de una conexiónnómica entre ambos dominios. Cuando afirmamos que dos cosas o sucesos están enconexión nómica, queremos decir que debe existir alguna ley científica que los conecta.Esta teoría sostiene igualmente una correlación psiconeural entre procesoscognoscitivos y módulos neuronales (neolocalizacionismo). Esta teoría ha dado lugar auna disciplina denominada neurobiología cognitiva definida como «un áreainterdisciplinaria de investigación cuyo interés es entender las actividades cognitivas(inteligentes) que desarrollan las criaturas vivas» (Churchland, 1988). Finalmente, lateoría de la identidad, subsidiaria de las dos anteriores, sostiene que la distinción entreteoría de la identidad, subsidiaria de las dos anteriores, sostiene que la distinción entresucesos mentales y físicos es tan sólo una forma de emplear dos lenguajes distintos a unmismo fenómeno. Acepta la posibilidad de hablar de fenómenos mentales, pero, adiferencia del paralelismo, considera que en realidad estamos hablando de estadoscerebrales definidos según un lenguaje «mentalista».Desde un punto de vista estrictamente evolutivo (neuroembriología comparada) se

acepta que lo que denominamos conciencia depende del incremento en la complejidad(número de células y conectividad) neuronal (Weiskrantz, 1995 ). Asimismo, lacomplejidad neuronal requiere abundante irrigación vascular (aporte de oxígeno ynutrientes). Los estudios morfológicos de los vasos meníngeos desde elAustrolopithecus (gracilis y robustus) hasta el hombre actual denotan un claro ycreciente incremento de la vascularización (Saban, 1995). El incremento de laconectividad neuronal (fig. 41-1) y de la vascularización cerebral junto a una superficiecortical, en el humano, diez veces superior en grosor a la de los primates superiores(Rakic, 1988), parece ser un requisito para la emergencia de la conciencia humana.Figura 41-1Representación esquemática de la conectividad neuronal en condiciones de consciencia e inconsciencia. 1, troncodel encéfalo; 2, sistema activador ascendente; 3, 4, 5 y 6, nodos neuronales del sistema tálamo-cortical y córticocortical.Las condiciones de inconsciencia (p. ej., anestesia, estupor, coma, etc.) pueden suceder por cualquierdisrupción en cualquier punto de esta red de conectividad neuronal.Características de la concienciaDe forma meramente descriptiva, la conciencia parece poseer unas característicasbásicas que pueden verse modificadas en diversas condiciones. La primeracaracterística sería la subjetividad o privacidad de nuestras mentes. Estamos seguros deque nadie es capaz de conocer nuestros pensamientos si no informamos de ellos. Laexistencia de un «lenguaje privado» (sólo yo puedo saber si siento dolor) fue

enunciada por Wittgenstein en sus Investigaciones filosóficas (Priest, 1994). Aunqueestamos acostumbrados a inferir el dolor, al igual que otras experiencias, en otraspersonas, la privacidad de la experiencia pertenece a un dominio inaccesibledirectamente por el observador. En diversos trastornos psiquiátricos, particularmenteen la esquizofrenia, la característica de privacidad de la conciencia se pierde o elen la esquizofrenia, la característica de privacidad de la conciencia se pierde o elpaciente cree haberla perdido. La experiencia de privacidad no parece estar localizadaen ninguna zona cerebral específica. No obstante, el desarrollo del córtex frontal, en elhumano, podría permitir discriminaciones introspectivas (autoconciencia) útiles para laadaptación. Las observaciones más consistentes en la esquizofrenia, y en general en laspsicosis derivadas de alteraciones encefálicas, demuestran alteraciones en el proceso deinformación, memoria/aprendizaje y funciones ejecutivas que dependen de laintegridad de los sistemas fronto-subcorticales. La pérdida de la experiencia deprivacidad no es exclusiva de la esquizofrenia, aunque sí lo es de los fenómenosconsiderados tradicionalmente «psicóticos» (funcionales u orgánicos).La segunda característica es la unidad, que niega la posibilidad de múltiplesconciencias en una misma persona. En efecto, junto a la anterior característica, launidad hace referencia a que la conciencia de un individuo siempre hace referencia a

sus experiencias de forma conjunta. Por ejemplo, la experiencia de dolor en un brazo yla de hambre, en un mismo momento, se experimentan como integradas en la mismaconciencia y no en espacios separados. En determinadas patologías psiquiátricas elpaciente refiere o cree poseer dos o más «conciencias». Generalmente, este fenómeno sedenomina «disociación». El fenómeno disociación no se ha demostrado en sentidoestricto y probablemente sea una forma de hablar del paciente cuando expresaexperiencias difíciles de verbalizar como si fueran ajenas a su control voluntario, dandola impresión de la existencia de otro «Yo» (Tabla 41-3 and Tabla 41-4).Tabla 41-3 La conciencia desde la perspectiva de la evoluciónNível mínimo deconciencia• Organismos simples• Capacidad para desarrollar actividad motora espontánea• Capacidad para crear representaciones a través de experiencias sensoriales que sealmacenan en la memoriaConciencia operativa• Utilización funcional de objetos• Interacciones sociales elaboradas• Capacidad de expresar emociones intencionalmenteAutoconciencia• En humanos al segundo año de vida y en primates superiores• Aparece junto al lenguaje, memoria episódica y memoria de trabajo• Autorreconocimiento en el espejo• Utilización de reglas, distinción del yo de los otrosConciencia reflexiva• Ontología en primera persona• Experiencia consciente completa que se desarrolla entre los 3 y los 5 años de edad enhumanosTabla 41-4 Aproximaciones para el estudio de la concienciaFilosofía de la mente y delcerebro• Hipótesis que permitan diseñar modelos experimentales• Estados normales y alterados de conciencia

• Sueño/vigiliaNeurología y psiquiatría• Sueño/vigilia• Coma/estados vegetativos• Convulsiones• Sustancias/anestésicos• Hipnosis• disociaciónNeurociencia cognitiva• Percepción/atención• Procesos de memoria• Emoción/motivación• Pensamiento• Intención/acción• LenguajeInteligencia artificial• Diseño de programas artificiales con algunas propiedades de la concienciahumanaGenética• Búsqueda de genes asociados a módulos neuronales con informaciónespecíficaEl tercer aspecto adscrito a la conciencia humana es el de la intencionalidad, términopor el que los filósofos y psicólogos consideran que todo acto consciente va dirigido aun determinado fin. El término posee connotaciones morales, sociales y jurídicas dedifícil precisión. Desde la perspectiva psicopatológica, la intencionalidad sueleutilizarse para dirimir actos antisociales realizados por enfermos mentales (p. ej.,psicóticos) o bien por personas que dicen padecer alguna enfermedad sin evidenciaclínica de ella (p. ej., asociales o simuladores) (v. capítulo 21). No obstante, en sentidoestricto, intencionalidad de la conciencia significa que todo fenómeno consciente(mental) incluye en sí algo como su objeto. En otras palabras, cuando estamosdespiertos y somos conscientes siempre, nuestra conciencia está dedicada a algún

asunto, sea éste mental o sensorial (Priest, 1994), aun en estados de inmovilidad (p. ej.,en el mutismo acinético).Finalmente, la cuarta característica reconocida de la conciencia humana es su capacidadpara reconocerse a sí misma a la vez que reconocer el propio cuerpo(conciencia del yoversus conciencia corporal), en condiciones normales. En determinados pacientespsiquiátricos (p. ej., dismorfofobia) y orgánico-cerebrales (p. ej., afectación del lóbulotemporal) sucede un fenómeno de disyunción entre la conciencia del Yo(autoconciencia) y la del cuerpo o partes de él (desatención, síndrome de negligencia).Esta capacidad de integración y síntesis de la autoconciencia y la conciencia corporalpuede depender del crecimiento progresivo del córtex prefrontal y de la asimetríacerebral asociada a la destreza manual en primates. En efecto, en la representación de lasuperficie corporal en la corteza cerebral (homúnculo), la mano (y particularmente losdedos) ocupa un espacio importante (en todos los primates), al igual que los pies(bipedestación) y las áreas destinadas a la masticación (lengua, boca, etc.). En el patrónevolutivo humano estas tres áreas debieron ser vitales y condicionaron, sin duda, laimportancia de la conciencia corporal (McHenry, 1982, 1988; Le May y cols., 1982).En lo que denominamos conciencia se incluyen facultades tales como la orientación entiempo y espacio y la memoria, así como el estado de humor dominante y reconocibletiempo y espacio y la memoria, así como el estado de humor dominante y reconocible

como propio (tabla 41-5). Estas características (o facultades) suelen aislarse yexplorarse, en la práctica clínica rutinaria, por separado. Las características deprivacidad, unidad, intencionalidad e integración y síntesis de la autoconciencia y laconciencia corporal definen muy someramente lo que aceptamos como concienciahumana. Sin embargo, cuando estas características están mermadas, dan lugar a cuadrosclínicos altamente específicos (Gastó, 2000).Tabla 41-5 Integración de las descripciones de los niveles y contenidos de la concienciaNiveles Definición Terminología Contenidos EjemplosInconscienciaNivel límbico osubcorticalImposibilidad de responder aestímulos ambientales y/o al yo(voluntad). Ausencia de arousalSomnolenciaObnubilaciónEstuporComaEstadovegetativoNo observablesNo referidosLas personasrecuperadas refierencontenidos similareslos estados oníricosAusencia de ciclosvigila-sueñoDaño cerebrallocalizado,multifocal o difusoConcienciaNivel corticosubcorticalConciencia vigilFocalización de la atenciónexclusivamente en estímulosambientales. La persona puede noser consciente de estar vigil odespierto

EstadoconfusionalDesorientaciónEstadoscrepuscularesIlusionesalucinacionesImpulsividadRespuestasimpredecibles aestímulosambientalesDaño cerebrallocalizado,multifocal o difusoIntoxicación porsustanciasAutoconcienciaNivel corticalAtención centrada en el yo(orientación autopsíquica)Vigil.Orientaciónparcial ocompletaDesorientaciónparcialVariablesCapacidad de referircontenidos mentalesDespersonalizaciónDesrealizaciónDéjà-vuIlusionesDeliriosMetaautoconcienciaNivel corticalDistinción entre lo personal y elambiente. Capacidad simbólicaOrientación aloyautopsíquica.Capacidad dereflexiónMultiples ybiográficosEvocaciónvoluntaria derecuerdos

Se han identificado algunos correlatos neurobiológicos que causan lo que se denominaconciencia. En condiciones normales y en reposo, el cerebro humano genera un cambiode actividad bioeléctrica de 40Hz, entre el polo rostral y caudal cada 12 milisegundos(Llinás y Ribary, 1994). Esta actividad coincide con la actividad neuronal entre eltálamo y el córtex cerebral (Crick y Koch, 1998). Se han propuesto tres modelosneurobiológicos de conciencia: 1) el modelo en bloques (Bartels y Zecki, 1998), quesugiere la existencia de microconciencias que dependen de cada uno de los sistemas deprocesamiento de los estímulos y niega la conciencia como un constructo unitario; 2) lateoría del nivel unificado, que postula la existencia de una conciencia basal comoestado funcional de amplias porciones del cerebro incluso durante el sueño (Llinás ycols., 1998). En el sueño, el cerebro es consciente, aunque incapaz de apercibir elmundo exterior generado por los sentidos (Llinás y Ribary, 1994), y 3) la teoría delnúcleo dinámico, que sugiere que la conciencia deriva de la combinación integrada yrápida de diferentes poblaciones neuronales que confluyen en estructuras tálamorápidade diferentes poblaciones neuronales que confluyen en estructuras tálamocorticalesimplicadas en la categorización perceptual (Tononi y Edelman, 1998).Anatomía de la concienciaDurante años comúnmente se consideró a la conciencia un atributo inespecífico de laactividad del cerebro humano. No obstante, los estudios neuropatológicos clásicos

demostraron que el estado consciente (y de vigilia) se pierde por lesiones de menos de1cm2 de la formación reticular o por daño bilateral de los núcleos intratalámicos deltálamo. Al contrario, grandes pérdidas corticales de ambos hemisferios no inducenalteraciones del estado de conciencia. En los humanos el tálamo y el córtex sonestructuras neuronales cruciales para el desarrollo y mantenimiento de la conciencia(Edelman y Tononi, 1998). El tálamo se considera una extensión del córtex ydetermina el tráfico de información de estructuras subcorticales al córtex. Por ejemplo,el daño local en regiones corticales sensoriales (p. ej., circunvolución fusiforme) para lapercepción facial induce una pérdida del conocimiento consciente de caras, pero seconservan las características visuales de color, localización o tamaño. En cambio, si losnúcleos intralaminares del tálamo se lesionan bilateralmente, el estado consciente sepierde por completo. Por el contrario, extensas lesiones del cerebelo, de los gangliosbasales y de la médula espinal no aclaran ni los contenidos de la conciencia ni su estadode actividad. La mayoría de neurocientíficos actuales consideran al sistema tálamocorticalel sustrato anatómico de la experiencia consciente (v. fig. 41-1).Una de las características de la conciencia humana es lo que se ha denominadocapacidad de mentalizar. Es decir, la propiedad por la cual podemos representarnos anosotros mismos y configurar otros estados mentales como intenciones, creencias,

deseos y, en definitiva, conocimiento. El niño adquiere esta capacidad alrededor de los4 años y continúa desarrollándose hasta los 11 años aproximadamente (Baron-Cohen ycols., 1999). Recientemente se han propuesto diversos modelos neurobiológicos deesta capacidad de mentalizar o de introspección (la cuarta característica de la concienciaque mencionábamos en el apartado anterior) (Baron-Cohen y Ring, 1994; Brothers,1990;Frith y Frith, 2001). Estos modelos, entre otros, invocan la participación deestructuras cerebrales específicas tales como la circunvolución temporal superior y elcórtex prefrontal medial.Recientemente se ha explorado la capacidad del cerebro de representar al Yo y a la ideade Otros (Vogeley y cols., 2001 ). Se han descrito tres extensas áreas asociadas a lacapacidad de introspección: 1) áreas cerebrales implicadas en la representación deestados mentales del Yo; 2) áreas cerebrales implicadas en la representación de losestados mentales que atribuimos a otras personas (atribución de otras mentes), y 3)áreas cerebrales implicadas en ambos procesos simultáneamente. La activación odesactivación de la actividad neuronal de estas áreas se asocia a diversas patologíasmentales tales como el autismo, la enfermedad de Asperger y los síntomas negativos enla esquizofrenia (Abu-Anel, 2003

Exploración de los pacientes con alteración de la conciencia

Observación y descripción de la conductaLas formas clínicas de presentación de la patología de la conciencia se traducen siempreen determinados comportamientos cognitivos y motores.Frente a un enfermo con sospecha de patología de la conciencia, deben resaltarse lossiguientes aspectos:1. Capacidad atencional (de fijar y mantener la atención).2. Conducta motora (p. ej., agitación, inhibición, conducta de oposición ocooperativa, etc.).3. Humor y reactividad afectiva.4. Cambio de hábitos personales.5. Presencia o ausencia de elementos delirantes y/o alucinatorios.A pesar de que la conducta en sí misma no está relacionada con una patologíaespecífica, su análisis permite una aproximación sindrómica (p. ej., síndrome orgánicoy no orgánico) de la patología de la conciencia.El siguiente paso consiste en resaltar los siguientes puntos de la historia clínica: a)existencia de enfermedades somáticas asociadas potencialmente a alteraciones deconciencia (p. ej., diabetes); b) enfermedades psiquiátricas previas; c) consumo agudo ocrónico de fármacos y/o cambio reciente de posología y tipo de fármacos, y d)consumo agudo o crónico de alcohol y drogas.En las enfermedades previas deben destacarse traumatismos encefálicos,cardiovasculares y pulmonares, alteraciones metabólicas y endocrinas, y otras menosfrecuentes, como son las alteraciones del tejido conectivo. Igualmente, deben detallarse

las alteraciones de conducta previa, si las hubiere, para determinar si el cambio esantiguo o reciente. No obstante, el observador no debe establecer de forma rápida si eltrastorno de conducta es meramente «psicológico» u «orgánico» a partir de la historiapsiquiátrica, ya que ésta da muy poca información de la conducta inmediata. Uno delos aspectos decisivos para enmarcar la patología de la conciencia es la rapidez con queaparecen los cambios de conducta.Diversos fármacos se asocian con la patología de la conciencia, y especial atencióndebe tenerse con: a) los tratamientos cardiovasculares; b) barbitúricos; c)benzodiazepinas; d) antidepresivos tricíclicos, y e) antidiabéticos orales (fig. 41-2).Figura 41-2Estados fisiológicos y patológicos según el nivel de conciencia. REM,movimientos oculares rápidos. Arousal oestado de activación cortical similar al estar vigil o despierto. Existe una correlación entre el arousal (determinadomediante técnicas electroencefalográficas), el estar consciente y el de responder a estímulos ambientales.(Modificado de Laureys y cols., 2007.)

Examen físico y datos de laboratorioDeben resaltarse los siguientes puntos:1. Signos vitales anormales.2. Incontinencia de esfínteres reciente.3. Señalización de signos neurológicos.4. Convulsiones, temblor, ataxia y 51 valores metabólicos anormales.Cuando un paciente presente signos vitales anormales, por discretos que sean, siempredeben investigarse las posibles causas orgánicas. Cuando simultáneamente el pacientepresenta signos psicológicos y vitales, los últimos son los que condicionan la

exploración. Por ejemplo, en un paciente autorreferencial, con suspicacia y conducta deoposición, fiebre y taquicardia, debe descartarse abstinencia a alcohol y drogas antes deconsiderar el cuadro de una psicosis funcional.Asimismo, la agitación psicomotriz y la confusión acompañan habitualmente lahiponatremia, hipoglucemia, hipocalcemia y uremia. Las pruebas rutinarias delaboratorio (glucosa, electrólitos, gasometría, hematócrito, calcio, BUN, etc.) son degran ayuda para establecer un diagnóstico diferencial. De forma simplificada, podemosafirmar que los signos y síntomas de la alteración orgánica de la conciencia son: a)fluctuación de la reactividad sensorial; b) agitación y conducta no cooperativa, y c)labilidad del humor.La mayoría de pacientes con fluctuaciones del sensorio (períodos de sopor, dormicióny despertar), cuando se les estimula, durante la exploración se muestran irritables yescasamente cooperadores. De ahí no debe deducirse que estén delirando o sean«psicóticos» en términos psiquiátricos. Los pacientes con patología orgánica presentan,de hecho, unos síntomas psiquiátricos que son funcionales, con rápidos y exageradoscambios de humor y conducta que no están bajo control voluntario. Igualmente, lospacientes orgánicos con frecuencia presentan confabulaciones. Este fenómeno no serestringe al síndrome de Korsakoff, sino que puede suceder en cualquier paciente conafectación amnésica. Tradicionalmente, las confabulaciones se consideran una

falsificación de la memoria, con claridad de la conciencia, y están asociadas a amnesiaorgánica (Berlyne, 1972). La confabulación espontánea, aunque es un fenómeno raro,es orientativo de enfermos orgánicos, con demencia (Kopelman, 1987).Condiciones clínicas y definicionesSe entiende por sensorio (sensorium) el nivel de alerta y de atención normal junto conla capacidad para reaccionar apropiadamente y de forma psicológicamentecomprensible a estímulos internos y externos. Un sensorio normal ocupa tanto lavigilia como el sueño. En efecto, una persona sin daño en su sensorio puede serdespertada de su sueño y debe orientarse de forma apropiada en espacio y tiempo, asícomo responder a la estimulación sensorial. El sueño es un estado fisiológico de laconciencia (v. cap. 48) o del cerebro, cualitativamente distinto a los estados de sopor ycoma. De hecho, durante la dormición pueden existir graves alteraciones del sensorio,incluido el coma profundo, perdiéndose entonces las fases de sueño junto a anomalíasen el EEG y EGG.HipervigiliaResulta de la exaltación de los sistemas neurobiológicos que controlan la atención y laalerta. Los autores clásicos hablaban de «ampliación de la conciencia», que denotaba laexaltación de los sentimientos o vivencias, más que la de un estado específico delsensorio. La hipervigilancia no parece ser un estado puro del sensorio o del nivel de

alerta, sino una mezcla de síntomas provenientes de la esfera sensorial, motórica,cognitiva y afectiva. Sucede como estado de transición en diversos trastornosorgánicos y psiquiátricos o como preludio de éstos. Se caracteriza por la vivencia de«claridad» de conciencia (o mente) como si el sujeto se hubiese liberado de algún frenoprevio. Va acompañada de un incremento de la actividad motórica y frecuentementeverbal.La sensación subjetiva de «claridad mental» no tiene por qué ir acompañada de unmayor rendimiento, ni siquiera de una mejora real de la atención. De hecho, lahipervigilancia puede ir acompañada de importantes distorsiones de la atención que setraducen por distraibilidad. La hipervigilancia es el inicio casi constante de los accesosmaníacos primarios o secundarios a enfermedades somáticas, de alguna forma de iniciode la esquizofrenia y de la intoxicación por drogas alucinógenas (LSD, Cannabis, etc.)y noradrenérgicos (cocaína, anfetaminas).Letargia, somnolencia o soporConsiste en una dificultad para mantener la alerta y atención, a pesar de que el sujetorealiza un esfuerzo sostenido. Pueden existir una distorsión de la evocación mnésica yligera desorientación temporoespacial. Generalmente, la estimulación verbal o físicaprovoca fluctuaciones de la somnolencia. Durante la exploración, la interpretación delos contenidos mentales debe hacerse con precaución, al igual que la valoración del

síntoma cuando únicamente el paciente lo menciona durante la historia clínica. Lasomnolencia por alteración del sensorio debe diferenciarse de la sensación subjetiva desueño y de la dificultad para despertarse, que algunos enfermos y sujetos sanosrefieren.ObnubilaciónCuando la alteración del sensorio es más profunda, no resulta sencillo extraer alpaciente de su estado. Si se consigue con la estimulación repetida y vigorosa, elpaciente suele estar confuso y desorientado, aunque mantenga cierta cooperación. Confrecuencia se alternan síntomas de excitación e irritabilidad con somnolencia. Ladistraibilidad es permanente, con distorsión de las percepciones auditivas y visuales(Plum y Posner, 1982). La confusión y la desorientación temporoespacial suelen serconstantes. Todas las funciones intelectuales se encuentran seriamente perturbadas eneste estadio, aunque el sujeto emita respuestas psicológicas durante la exploración.El síntoma psicopatológico preponderante es el de confusión, mientras que elneurológico es el del retardo, en el despertar y mantener la vigilia y atención.La confusión es una alteración global de la conciencia, constituida, como veremos másadelante, por síntomas sensoriales y cognitivos.EstuporSe utiliza para describir a los pacientes que sólo son capaces de alcanzar un ligeroestado de alerta mediante estímulos potentes. Espontáneamente son incapaces de emitir

alguna conducta intencional y las ocasionales respuestas verbales son incoherentes oininteligibles. Los contenidos de la conciencia son inexplorables, siendo el signo másllamativo el de la inmovilidad. En términos neurológicos se considera este estado elantecedente inmediato del coma (precoma o semicoma). En psiquiatría, clásicamente seutilizó para denotar la patología de la conducta en enfermos melancólicos yesquizofrénicos catatónicos, en algún momento de la evolución de su enfermedad. Enefecto, tradicionalmente se diferenciaba el «estupor psicógeno» del «orgánico»,aunque sus límites son más teóricos que reales (Berrios, 1981 y 1983). En la acepcióntradicional, el estupor consistiría en «una disminución de la actividad de las funcionesintelectuales, acompañada de un aire de asombro o indiferencia». El estupor en lospacientes mentales suele caracterizarse por mutismo, reducción de la actividad motoray fluctuación de la conciencia (Berrios, 1983).Sucede primordialmente en tres patologías distintas: a) en la melancolía (depresiónendógena); b) esquizofrenia con síntomas catatónicos, y c) en la histeria y cuadrosrelacionados (p. ej., síndrome de Ganser). La historia clínica previa, sin duda, resultamás orientativa de la naturaleza del estupor que los signos explorados en el momento.El estupor, como estado, fue considerado por Ferrus, en el siglo pasado, como unasuspensión rápida apirética y de todas las facultades cerebrales. En 1843, Baillargerdemostró que en la melancolía, a pesar del torpor intelectual, existía siempre un delirio

de gran actividad. Chaslin (1912) definió este estupor como «la suspensión extrema delos movimientos voluntarios y de la mímica»; ésta queda fijada en una mismaexpresión (masque de marbre). Griesinger consideró que la imagen del estupor eraindiferenciable de la del demenciado. De hecho, la variación diurna de los síntomaspuede desorientar, ya que muchos enfermos orgánicos muestran letargia diurna ypuede desorientar, ya que muchos enfermos orgánicos muestran letargia diurna yagitación nocturna. En el estupor psiquiátrico, el sensorio, la reactividad sensorial y losreflejos están conservados y los EEG son normales (Berrios, 1983). Los melancólicosestuporosos suelen ser de edad avanzada o presentar antecedentes inmediatos detratamientos con antidepresivos, litio, etc., o tentativas graves de suicidio. En ausenciade estos datos biográficos, es preferible considerar una posible patología orgánica,dada la infrecuencia de estos cuadros. El estupor catatónico suele ir acompañado deextrañas posturas que nunca muestran los enfermos melancólicos y orgánicos. Laflexibilidad cérea es un síntoma equívoco, de difícil valoración, que pueden presentarenfermos de diversa naturaleza (Plum y Posner, 1982). Wernicke llamó la atenciónacerca de la posible confusión de este fenómeno, de observación rara, con la«seudoflexibilidad» (falsa catalepsia) que se presenta en los casos de sugestión o deobediencia automática (Mira y López, 1935).El estupor histérico es un fenómeno extraordinario; a nuestro juicio se trata, en

realidad, de un mutismo más que de un auténtico estupor. El examen detenido delpaciente revela un reflejo corneal normal y ausencia de reflejo de Babinski y deobnubilación o confusión. En ocasiones, el paciente puede sumergirse en un letargo,que se asemeja al coma, del que sale espontáneamente. Estos síntomas en los histéricossuelen ir acompañados de otros más orientativos y típicos (v. cap. 14). El diagnósticodiferencial con amital sódico intravenoso lento puede dirimir el diagnóstico en casosdudosos. El estupor de origen psiquiátrico desaparece con el barbitúrico, mientras queen el orgánico rara vez sucede. No obstante, debido a razones no del todocomprendidas, los síntomas «histéricos» parecen ser especialmente frecuentes enpacientes en los que, a la postre, se descubren enfermedades neurológicas (Plum yPosner, 1982).La mayoría de pacientes estuporosos tienen una disfunción cerebral difusa. En elestupor orgánico, los estímulos a los que se somete al paciente (p. ej., reflejostendinosos, etc.) suelen dar respuestas anómalas. La diferencia con el coma radica en laposibilidad de sacar, transitoriamente, al paciente de su estado u observar una respuestaefímera al dolor. Los movimientos oculares de seguimiento y los cambios bruscos demotilidad denotan una patología orgánica y no deben confundirse con conductaintencional (Berrios, 1981 y 1983). La mirada fija con los párpados abiertos estápresente en el síndrome de cautiverio, mientras que la oposición de los párpados o el

movimiento rápido de ellos suelen denotar estupor psicógeno (Plum y Posner, 1982;Roberts, 1984).ComaUn paciente puede ser declarado afectado de muerte cerebral si el cerebro deja deresponder a la estimulación (coma profundo) y ya no aparecen los reflejospupilocorneal, audioocular y oculoencefálico, junto a apnea y un EEG plano durante30min. A estos criterios se agrega la presencia de dilatación pupilar, pues en los casosde intoxicación con drogas depresivas pueden darse los signos anteriores sin que seobserve dilatación pupilar. Un signo de recuperación es la aparición de patrones EEGobserve dilatación pupilar. Un signo de recuperación es la aparición de patrones EEGde sueño-vigilia (Harmony y Alcaraz, 1987).Estados confusionalesNo existe una clara demarcación entre confusión y delirium. En las nuevasnomenclaturas se habla de forma genérica de «estados confusionales». La distribuciónentre ambos conceptos es antigua y entronca con los de reacción exógena (deBonhoeffer), psicosis tóxicas, psicosis sintomáticas, psicosis con alteración intelectualtransitoria, psicosis orgánicas, etc. (Mira y López, 1935; Berrios, 1981). Lascaracterísticas comunes de todos estos cuadros serían las siguientes:1. Identidad patogénica.2. Inicio súbito (en horas o días).3. Falta de sistematización delirante.4. Repercusión más o menos intensa del estado general.

5. Duración relativamente escasa.6. Posibilidad de restitutio ad integrum o al estado premórbido.El cuadro clínico es similar en todos los sujetos y parece, hasta cierto punto,independiente del tipo de lesión cerebral. Por ello, la escuela británica (Mayer-Gross yRoth, 1977) consideró una respuesta preformada del cerebro humano.Confusión, estrictamente, significa la incapacidad para distinguir lo real de loimaginario y, como sugirió Chaslin (1892), «una pérdida del control voluntario sobrelas facultades intelectuales» (Berrios, 1981).En efecto, la confusión se identifica con el onirismo en el sentido de que el pacienteconfuso verbalizaba contenidos imaginarios (escenas, visiones, etc.), parecidos a los delsueño, intercalados con momentos de aparente lucidez. En ocasiones, el delirio confusoonírico se aplicó a otra patología, particularmente a brotes agudos de esquizofrenia,psicosis posparto y bouffées, pero hoy día está en desuso.A pesar de que el cuadro se inicia bruscamente, Llois y Lane reconocieron un períodoprodrómico de gran valor semiológico y clínico que denominaron estado neurasténico.Dicho estado podía detenerse o dar paso a la eclosión delirante.Estadio asténico-apáticoAntecede a la mayoría de cuadros tóxico-confusionales u orgánico-cerebrales,especialmente en ancianos, y suele confundirse con los supuestos estados físicos«normales» de la sensibilidad. Ottoson (1989) ha intentado resucitar la psicopatología

de este estadio de importante valor semiológico y clínico. La sintomatologíacaracterística es:1. Fatigabilidad-astenia-apatía.2. Labilidad afectiva-irritabilidad.3. Fluctuaciones de la atención, la concentración y la memoria.4. Sensibilidad a la luz y al sonido.4. Sensibilidad a la luz y al sonido.5. Insomnio.Deben identificarse estos pródromos en sujetos de alto riesgo para el delirium:1. Ancianos (> 60 años).2. Pacientes con patología cerebral preexistente.3. Pacientes con adicción o consumo crónico de drogas o fármacos terapéuticos.4. Pacientes en UCI, particularmente los poscardíacos.5. Pacientes poscontusionales.Estadio confusionalRepresenta un cuadro de transición (Berrios, 1981) entre el estadio asténico-apático yla eclosión del delirium con claudicación del nivel de conciencia. Geschwind (1982)identificó los siguientes síntomas:Pérdida de coherencia

Se considera el síntoma cortical del estado confusional. Denominado también «apraxiaideacional» porque el paciente es incapaz de mantener una conversación comprensible,a pesar de sus esfuerzos para hacerse entender.Este síntoma rara vez se presenta en cuadros clínicos funcionales de forma tanllamativa.En los brotes delirantes de la esquizofrenia puede haber pérdida de coherencia delhabla, pero el paciente no realiza esfuerzos para hacerse entender, dado que el síntoma

deriva, en estos casos, de la súbita emergencia de actividad delirante alucinatoria.Igualmente, en los accesos maníacos graves la pérdida de coherencia se produce por lamultitud de ideas y la rapidez con que éstas aparecen, sin dar tiempo al enfermo depoder integrarlas en un lenguaje comprensible. Al contrario, en los enfermos orgánicos,a los que nos referimos, la incoherencia sucede por la incapacidad de hallar las palabrasy conceptos apropiados, perdiéndose, entonces, la estructura natural del lenguaje.Paramnesia

Descrita por Pick (1903), es una distorsión más que una pérdida de memoria(Geschwind, 1982). Las respuestas incorrectas acostumbran relacionarse con aspectosfamiliares tales como la casa, el hospital, el lugar de trabajo, etc.Propagación del error

Consiste en la tendencia a que la paramnesia se extienda, a medida que avanza elinterrogatorio.Jerga ocupacional

Las distorsiones de la memoria pueden alcanzar una intensidad considerable en algunosLas distorsiones de la memoria pueden alcanzar una intensidad considerable en algunospacientes que, por ejemplo, son capaces de identificar el lugar de su trabajo, pero queutilizan una «jerga» incomprensible para describirlo. El signo debe diferenciarse de laconfabulación, en la que el enfermo rellena un espacio vacío de la memoria utilizandoun lenguaje comprensible.Inatención a estímulos ambientales

Los enfermos confusos son incapaces de prestar atención a la información proveniente

del exterior, dando la impresión de sufrir amnesia. Al contrario, los enfermos con unsíndrome amnésico crónico (p. ej., alcohólicos, demenciados, etc.) son capaces deutilizar apropiadamente la información inmediata, al menos en los estadios iniciales dela enfermedad. Cuando el paciente confuso se recupera, suele presentar una amnesiacircunscrita del momento y lugar del estado confusional.Disgrafía

Particularmente se produce la disolución de la capacidad de escritura, incluso en casosde mediana intensidad. Corresponde a la pérdida de coherencia del lenguaje, traducidoen la escritura. Resulta llamativa la actitud del paciente que se esfuerza o persevera enmúltiples intentos para desarrollar una escritura comprensible.Desinhibición de la conducta

Acostumbra suceder en pacientes con alteración del lóbulo frontal, que parecen adoptarun tono jocoso durante la entrevista (moria). Este signo debe diferenciarse de la euforiapor patología de la afectividad de los maníacos y de la paratimia de los esquizofrénicos(Figura 41-3 and Figura 41-4).Figura 41-3Árbol de decisión diagnóstica de las alteraciones comunes de conciencia.Figura 41-4Árbol de decisión diagnóstica de las alteraciones comunes de conciencia.DeliriumDespués de un período variable, apático o confuso, determinados pacientes puedensufrir una súbita desintegración de la conciencia caracterizada por delirios caóticos,alucinaciones y agitación psicomotriz.La duración del delirium es breve (1-2 semanas), y el compromiso vital, importante. El

delirium es un trastorno conductual y cognitivo transitorio. La mitad de pacientesseniles hospitalizados presentan con frecuencia estados confusionales y delirium sin serdetectados (Trzepacz, 1996). La morbimortalidad es muy alta en estos pacientescomparados con otros afectados de enfermedades somáticas.Alteraciones parcialesHacen referencia a alteraciones de algunas de las propiedades de la conciencia. Porejemplo, el sentimiento de integridad de uno mismo («la conciencia del Yo»), delcuerpo, del espacio y tiempo, etc. Son alteraciones relativamente inusuales, pero degran valor demarcatorio cuando se presentan y son correctamente valoradas. Rara vezacontecen aisladas; con frecuencia son síntomas de enfermedades específicas tantopsiquiátricas o neurológicas como sistémicas.Despersonalización. DesrealizaciónDespués de las descripciones iniciales de Reil y Esquirol, el interés por este fenómenose reinició en la última cuarta parte del siglo xix de la mano de Taine (1870), Krishaber(1872) y particularmente Ribot (1882), que lo atribuyeron a una alteración de lapercepción. Krishaber describió el síndrome de despersonalización como una pérdidadel sentido de la realidad externa e interna junto a la sensación de vivir en un sueñorelacionado con las neurosis cerebro-cardíacas (concepto antecedente de las actualescrisis de angustia). Dugas (1898) y Janet (1903) lo consideraron un trastornoconstitucional caracterizado por:

1. Hiperactividad de la memoria.2. Estrechamiento del campo de conciencia.3. Fatigabilidad.La escuela alemana, por su parte, sugirió que un trastorno emocional o afectivo era elnúcleo de la despersonalización (Pick, 1904; Lewy, 1908; Oesterreich, 1910) (v. Gray,1978).En 1935, Mayer-Gross adopta el término de desrealización de Mapother, definidocomo la vivencia de cambio en el ambiente externo y deja el de despersonalización parala vivencia de cambio del Yo. Mayer-Gross consideró que el síndrome no podía seraislado del trastorno subyacente, al ser tan sólo una respuesta global preformada delcerebro frente a múltiples noxas, incluidas las emocionales o psíquicas.A pesar de haberse descrito en diversas condiciones psiquiátricas y orgánicas, ladespersonalización se relaciona con la crisis de angustia o de pánico.En efecto, una de las descripciones sistemáticas se debe a Roth, que en 1959 identificóun grupo de síntomas en sujetos neuróticos que agrupó bajo el epígrafe de «síndromede despersonalización fobio-ansioso». Roth describió la despersonalización en lossiguientes términos:1. Pérdida de la espontaneidad del movimiento o de las acciones, del pensamientoy de los sentimientos.2. Experiencia de conducta automática.Es importante resaltar que ciertas personas (fóbicos, ansiosos, obsesivos o histéricos)no refieren un sentimiento de cambio real o de vivencia nueva, como manifiestan los

pacientes afectados de psicosis, sino la sensación de pérdida de la espontaneidad de suconducta o de sus pensamientos.En efecto, Fish sugirió la existencia de tres tipos de despersonalización que seríancualitativamente diferentes en los enfermos orgánicos y los afectados de intensaansiedad; la vivencia de extrañeza es más frecuente que la de perplejidad o confusión.La descripción fenomenológica de Ackner (1954) y la más reciente de Mellor (1988) escomo sigue:1. Es un fenómeno subjetivo de la experiencia de uno mismo y del entorno.2. La experiencia es de cambio y se caracteriza por un sentimiento de extrañeza ode irrealidad.3. La experiencia es displacentera.4. La experiencia va acompañada de otras alteraciones de las funciones mentales.5. Preservación del insight.Se han descrito estados de despersonalización crónicos o persistentes en distintasmuestras de pacientes (Simeon y cols., 2003; Baker y cols., 2003) afectados de diversaspatologías. La mayoría de autores actuales consideran la despersonalización un subtipode estado disociativo (Dell y O’Neil, 2009). Una importante distinción, que a nuestrojuicio posee valor diferencial entre pacientes neuróticos (pánico-agorafobia, etc.),psicóticos (esquizofrenia y psicosis agudas) y orgánicos, es que los dos últimos gruposde pacientes no refieren despersonalización, sino que realmente actúan con pérdida deespontaneidad,con una conducta automática, o están sumidos en un estado de

perplejidad (v. el trema de Conrad, en el cap. 17), mientras que los neuróticos suelenmencionar su experiencia, en general de corta duración, dentro del contexto de susmencionar su experiencia, en general de corta duración, dentro del contexto de sustemores y conductas de evitación. Se desconocen las bases neurofisiológicas de estefenómeno y si obedece a un solo mecanismo en los distintos cuadros clínicos.Alteraciones de la conciencia corporalSe han descrito diversas alteraciones de la conciencia circunscritas al reconocimientode las partes del cuerpo, tales como la anosognosia, astereognosia, agnosia digital,miembro fantasma, asimbolia del dolor, etc., así como la incapacidad para reconocerlas caras familiares, prosopagnosia. Estos trastornos derivan, la mayoría de las veces,de alteraciones localizadas unilateralmente en los hemisferios cerebrales.Anosognosia

Es una extrema indiferencia hacia la parte del cuerpo dañada. El término fueintroducido por Babinski, en 1914, refiriéndose a la indiferencia o negación de losenfermos a su hemiplejía izquierda (Ley y Bryden, 1981) (negligencia contralateral).Generalmente, se presenta en sujetos hemipléjicos que repudian o ignoran la zonacontralateral del cuerpo a la lesión cortical. Es una forma de agnosia o defecto dereconocimiento de un objeto en ausencia de alteración en el sistema sensorial primario.Suele suceder en enfermos con lesiones del lóbulo parietal en el área de la

circunvolución supramarginal. Una variante es la autotopagnosia, menoscabo en elreconocimiento y localización de las partes del cuerpo secundario a daño en la porciónposterior del lóbulo parietal.Anosognosia para la hemiplejía sucede cuando la parálisis es izquierda y, por tanto, lalesión se halla en el hemisferio no dominante (Critchley, 1953; Ley y Bryden, 1981).Astereognosia

Se refiere al fracaso para reconocer los objetos por el tacto, sin la utilización de lavisión u otros elementos sensoriales. Sobreviene en lesiones de cuerpo calloso y entodos los procesos que dividen ambos hemisferios o síndromes de desconexión.Clásicamente se han descrito tres síndromes agnósicos:1. El síndrome de Charcot-Wilbrand, caracterizado por agnosia visual y pérdidade la capacidad para revisualizar imágenes, asociado a la oclusión de la arteriacerebral posterior del hemisferio dominante.2. El síndrome de Anton, forma de agnosognosia en la cual el paciente niega suceguera y visualmente confabula afirmando que ve objetos en el campo ciego.3. El síndrome de Gertsman, caracterizado por la impotencia para calcular(acalculia), agnosia digital, desorientación derecha-izquierda y agrafia. Se asociausualmente a una lesión focal del hemisferio cerebral dominante en la región de lacircunvolución angular.

Prosopagnosia

Es una forma extrema de agnosia caracterizada por la incapacidad para reconocer caras

Es una forma extrema de agnosia caracterizada por la incapacidad para reconocer carasfamiliares. Parece asociada a lesiones bilaterales del sistema visual central de la regiónoccipitotemporomedial. Son lesiones que destruyen un sector específico del córtex deasociación visual o desconectan éste de estructuras límbicas localizadas en la parteanterior del lóbulo temporal (Damasio, 1985). La prosopagnosia no parece exclusivade facies humanas, sino de aquellos estímulos visuales que deberían evocarasociaciones o atributos en un determinado contexto. En su génesis intervienenmecanismos de la memoria, al igual que de orientación visuoespacial. Harrington,Oepen y Spitzer (1989) han descrito tres posibles variantes de este fenómeno enpacientes esquizofrénicos: la prosopagnosia afectiva que aparece en el contexto deactuaciones estresantes, las ilusiones fisiognómicas, o tendencia a fisonomizar losobjetos del entorno, y la alteración de la autoidentificación (fenómeno del espejo).Miembro fantasma

Es la experiencia perceptiva del miembro amputado. Parece un fenómeno universal, deintensidad variable, que depende de la edad en el momento de la amputación y de lanaturaleza de ésta. No se experimenta el fenómeno con miembros ausentes de formacongénita. El fenómeno se asocia con la integración previa del miembro al esquemacorporal y con la rapidez de la amputación. Por ejemplo, los enfermos que pierdengradualmente los dedos por lepra no experimentan el fenómeno, mientras que, si se les

amputa un muñón residual, la experiencia perceptiva aparece (Williams, 1979).La percepción del miembro acostumbra ser de las partes acras (dedos, etc.). MontserratEsteve (1985) ofrece una explicación clara del fenómeno en términosneuropsicológicos. La percepción del miembro, después de la amputación, guardarelación con la representación fisiológica en el córtex (homúnculo de Penfield) másque con la imagen «real» del miembro. Por eso, lo que más persiste es, por ejemplo, lamano, y no tanto el codo, y de ella el dedo gordo, que se percibe en el índice,proporcionalmente de mucho mayor tamaño que el de los restantes dedos. Ello sucedepor una privación sensorial parcial, que, al reducir la información hacia el córtex, escontrarrestada por éste enviando hacia la periferia mensajes suplementarios del mapadel miembro representado en el córtex, en definitiva una proyección exterior de laestructura sistemática correspondiente a la imagen del miembro (Montserrat Esteve,1985).Automatismos, impulsiones y fenómenos disociativosA diferencia de la alteración global (confusión, estupor, coma, etc.) y circunscrita a unaspecto del campo de integración (p. ej., esquema corporal, identidad del Yo, etc.), larestricción de la conciencia denota:1. Una ruptura de la continuidad del flujo normal de ideas, pensamiento,percepciones, etc.2. Una conducta aparentemente normal.Esto sugiere una disociación entre los elementos cognoscitivos y perceptivos con los

Esto sugiere una disociación entre los elementos cognoscitivos y perceptivos con loscomportamentales, adoptando la conducta, entonces, una modalidad automática. Fishprefiere el término restricción al de disociación porque éste sugiere la participación defuerzas dinámicas inconscientes. Además, disociación implica «división» y puedeconfundirse con los estados de conciencia secundarios a procesos de escisión real deambos hemisferios.El DSM-IV-TR ha conservado el término disociación incluyendo con ciertas reservasla despersonalización dentro de los trastornos disociativos (o neurosis histérica, tipodisociativo).Los elementos psicopatológicos en todos los procesos que implican restricción de laconciencia son los siguientes:1. Descenso del nivel de alerta o atencional.2. Desorientación temporoespacial (y/o falsa orientación).3. Conducta automática.4. Amnesia poscrítica.5. Ausencia de delirium.6. Reactividad sensorial parcialmente conservada.Estados crepuscularesSe describieron en pacientes epilépticos (petit mal status) como un estado de«ausencia» de duración variable, entre unos 5 días y varios días. El pacienteusualmente está confuso, perseverativo y lento, con expresión de perplejidad en surostro. No está somnoliento, pero tampoco da la impresión de estar del todo despierto.L a perseveración, descrita por Pick como «la repetición automática y frecuente de

representaciones verbales y motrices introducidas como materia de relleno a los casosen que existe un déficit en la evocación» (Mira López, 1935), forma parte de laautomatización de la conducta y suele manifestarse durante el interrogatorio. Este signoes variable dependiendo de las oscilaciones del sensorio. Otros dos síntomas, losautomatismos y las impulsiones, son característicos de estos estados.AutomatismosEs una actividad motora involuntaria, que guarda un cierto grado de coordinación,acompañada siempre por disminución o enturbiamiento de la conciencia. Acostumbra aser la misma actividad previa al ataque que adopta un carácter autónomo oincontrolado. Éste es un factor diferenciador de aquella conducta aparentementeautomática de los esquizofrénicos o histéricos, caracterizada más bien por ser extraña,extravagante o incomprensible.Dreifuss (1987) describe los siguientes automatismos que se presentan durante unestado crepuscular y más raramente aislados.1. Automatismos masticatorios.2. Automatismos faciales o mímicos (de perplejidad o terror).3. Automatismos gestuales (abruptos o elaborados).3. Automatismos gestuales (abruptos o elaborados).4. Automatismos ambulatorios.5. Automatismos verbales.Fenwick (1987) describe tres formas de la conducta automática:1. La fase inicial, de muy corta duración, caracterizada por algunos movimientosfaciales (orales o masticatorios).

2. La conducta más compleja consistente en estereotipias y repeticiones (mover lapierna, tocar objetos, etc.).3. Fase terminal, cuando el sujeto deambula y se mueve de forma aparentementenormal.La memoria, siempre durante un estado crepuscular, está alterada profundamente, aligual que la orientación. Los enfermos pueden presentarse falsamente orientadoscuando se les interroga. La mayoría de episodios no duran más de 5min, concluyendocon un acceso de gran mal, en el caso de enfermos con epilepsia generalizada primaria.ImpulsionesMás rara vez durante un episodio crepuscular, el enfermo presenta una conductaimpulsiva («en cortocircuito»), carente de sustrato cognoscitivo. En efecto, así como la«compulsión» es la base conativa de la obsesión (Mira López, 1935), en la impulsiónla conducta deviene involuntaria sin base ideatoria. Además, falta igualmente elcarácter elaborado de las obsesiones. Las impulsiones suceden en esquizofrénicos,maníacos, epilépticos y demenciados con características similares. Rara vez el carácterde la conducta es disparatado o totalmente absurdo, y su presencia consiste en unmovimiento rápido de oposición-huida que en grado extremo se llegó a denominarraptus.La impulsión es el elemento psicopatológico cardinal en la fuga por episodiocrepuscular ictal. La fuga (dromomanía o dromofilia) auténtica (no histérica) coincide

con la supresión del control consciente en la dirección de la conducta, provocando eldeambular del enfermo durante algunas horas sin rumbo fijo. Mira López advierte que:«Tales casos no deben confundirse con las fugas espectaculares de los histéricosy los lábiles de ánimos, que nada tienen de impulsivas y obedecen simplemente aun deseo de aventuras o de llamar la atención…; ni tampoco ofrece dudas sudiferenciación de las fugas de los sujetos de personalidad perversa o amoral queobedecen a un plan premeditado.»Lamentablemente, en los sistemas de clasificación no se recoge esta sutil matizaciónclínica de «perplejidad» y «desorientación», asunción de una nueva identidad parcial ocompleta y «amnesia del episodio», aunque sugiere que siempre es necesario descartarepilepsia del lóbulo temporal.Disociación hipnóticaLa hipnosis todavía sigue siendo un fenómeno de la conciencia sorprendente y dedifícil explicación. El hecho de que sea el tema preferido de los charlatanes yseudocientíficos no resta importancia al hipnotismo. Existen solventes revisiones alrespecto (Barber, 1964 and Gazzaniga, 1980). El elemento cardinal de la hipnosis es lasugestión.Janet (1980) la describió como:«Una reacción particular a ciertas percepciones consistentes en la activaciónmás o menos completa de la tendencia evocada, sin que esta activación seacompletada por la colaboración de la personalidad.»

La tendencia evocada suele ser inducida por otra persona o autoevocada, como sucedeen los grandes histéricos. La conciencia (o personalidad) parece disociarse; por unlado, actúa en función del estímulo, casi siempre único, y, por otro, el sujeto permaneceimpasible a otros estímulos del ambiente. La provocación de una conducta (incluidasalucinaciones) esencial en el hipnotismo, radica en la activación de una tendenciaelemental (levantarse, sentarse, etc.) o sintomática (sonambulismo, crisis histéricas,etc.), que habitualmente escapan al control voluntario o suelen ser automáticas en lavida normal. De acuerdo con Hilgard (1965), la persona hipnotizada muestra lassiguientes características:1. La persona ya no planifica actividades, sino que se convierte en sujeto pasivo, ala espera de las instrucciones del hipnotizador.2. La persona puede centrar y enfocar su atención de acuerdo con las instruccionesdel hipnotizador: por ejemplo, el sujeto centrará su atención en el hipnotizador sinser consciente de todas las demás personas que están en la misma habitación.3. La persona aceptará las distorsiones de la realidad sugeridas por el hipnotizador.En este estado puede fácilmente imaginarse memorias visuales del pasado y pareceexperimentarlas como si fueran reales.4. La persona demuestra una mayor voluntad en desempeñar los papeles que lesugiere el hipnotizador.5. Normalmente, pero no siempre, la persona no es capaz de recordar lo ocurridodurante el estado hipnótico.

La mayoría de autores consideran la propensión a la hipnosis similar a la propensión ala disociación. Dienes y cols. (2009) no hallaron, sin embargo, una relación directaentre ambos fenómenos mentales. Las experiencias disociativas parecen distribuirsenormalmente en la población no clínica (teoría de la actividad preformada), mientrasque las respuestas hipnóticas corresponden a características individuales determinadaspor su sistema atencional.Personalidad doble o múltipleSe caracteriza por:Se caracteriza por:1. Existencia de dos o más personalidades o estados de personalidad (cada una consus partes constantes de percibir, relacionarse y pensar sobre el ambiente y sobre elYo).2. Por lo menos una de estas dos o múltiples personalidades toma control de laconducta de forma recurrente.Una de las características relevantes de este fenómeno es la presencia invariable deamnesias localizadas y extrañas que, siguiendo a Janet:1. Son incompletas y extensas.2. Parecen «irremediables», es decir, el paciente suele afirmar una y otra vez que esincapaz de recordar amplios períodos de su vida.A nuestro juicio, ambas características separan claramente a los sujetos conpersonalidad doble de los orgánicos, confusos y enfermos con estados crepusculares.El fenómeno puede derivar de dos claras situaciones:1. De reacciones emocionales caracterológicas, secundarias a acontecimientos

traumáticos o brutales (p. ej., abusos sexuales, malos tratos, etc.).2. Simulación (Gastó, 1999).El diagnóstico diferencial debe establecerse con aquellos pacientes delirantes queafirman la existencia de un doble de ellos mismos (L’illusion des sosies, o síndromedeCapgras y Reboul-Lachoux, 1923). En efecto, Capgras, en 1920, diferencióclaramente los enfermos paranoicos de aquellos que presentaban un negativismosimulado con amnesia general, propio de la patología de la personalidad (Gastó,2000).Fenómenos de reduplicaciónDenominados también síndromes de falsa identificación, comprenden una ampliavariedad de cuadros clínicos aunque de relativa infrecuencia (tabla 41-6). Lacaracterística general de estos cuadros es la identificación incorrecta y reduplicación depersonas, lugares, objetos o acontecimientos. Diversos autores (Vié, 1930 andChristodoulou, 1976, 1977, 1991; Feimberg y Saphiro, 1989; De Pauw, 1994) (tabla41-7) han estudiado detenidamente estos casos. Los correlatos neuroanatómicos que sehan sugerido son una disfunción del lóbulo frontal derecho y parietal y temporalderechos.Tabla 41-6 Fenómenos de reduplicaciónReduplicación ambiental (Paramnesia reduplicativa)Reduplicación de personasSíndrome de CapgrasDelirio de FrégoliIntermetamorfosisIntermetamorfosisReduplicación temporal

Déjà faiDéjà veçuDéjà vuReduplicación de objetos AnimadosInanimadosReduplicación de partes del cuerpo Miembro(s) fantasma(s)Reduplicación del «Yo» Fenómenos de autoscopiaTabla 41-7 Estudios clásicos de los síndromes de falsa identificaciónAutor Año SíndromesVié 1930 Ilusión de dobles «negativos» o síndrome de CapgrasIlusión de dobles «positivos» o síndrome de FrégoliChristodoulou197619771991Delirio de hipoidentificaciónDelirio de hiperidentificación«Físicamente idénticos, psicológicamente distintos»«Distintos físicamente, idénticos psicológicamente»De Pauw 1994HipoidentificaciónNegación de la familiaridadJamais vuFeinberg y Shapiro 1989Negación patológica de la familiaridadJamais vuReduplicación ambiental