V I V I E N N E B A C H E L E T N O R E L L I

M É D I C O C I R U J A N O

A S O C I A C I Ó N D E E C O N O M Í A D E L A S A L U D

F E N A T S , 2 8 D E A B R I L D E 2 0 1 0

CONCESIONES EN SALUDNudos Técnicos y Políticos

Estructura de la Presentación

El terremoto político y el terremoto telúrico

Marco normativo y legal

Problemas estructurales en salud

Problemas técnicos de las concesiones

Problemas políticos de las concesiones

Conclusiones

L A E L E C C I Ó N D E U N G O B I E R N O D E D E R E C H A Y E L L E G A D O D E L A C O N C E R T A C I Ó N .

Terremoto Político

Este fue el programa de salud de Piñera

Infraestructura: construir 10 hospitales con sistema de concesiones. Inversión: US$ 1.000.000.

Inversión US$ 620.000 para recuperar infraestructura y equipamiento en hospitales y consultorios.

Para listas de espera: alianza entre sector público y privado.

Bono Automático Auge

Aumento cobertura y calidad incorporando recursos por convenios y concesiones.

Y el legado de la Concertación

Hospitales La Florida y Maipú adjudicados en concesión.

Diferentes visiones dentro de los partidos de la Concertación acerca de las bondades/limitaciones del sistema de concesiones.

Una ministra que se opuso a concesionar el Complejo Salvador.

Un ministro de otra administración que lo quiere concesionar todo.

Y una Ley de Concesiones que todo lo permite.

¿ C Ó M O R E C U P E R A R L A C A P A C I D A D P R O D U C T I V A S O B R E U N A B R E C H A Y A

E X I S T E N T E ?

Terremoto Telúrico

Sus Consecuencias

Pérdida de 4700 camas hospitalarias

17 hospitales fuera de servicio

Red Maule en el suelo.

62 hospitales requieren reparaciones, 8 de ellos de tipo estructural.

Profundo impacto psicológico y emocional sobre los ciudadanos todos, incluyendo los equipos de salud de zonas en catástrofe y también en zonas no directamente afectadas.

Costos de Reconstrucción*

*Cifras entregadas por Vladimir Pizarro en seminario de AES. Abril 2010.

Fuentes de Financiamiento

Recursos sectoriales por presupuesto

Recursos regionales

Préstamos internacionales (BM, BID).

Donaciones (¿?)

Recursos fiscales adicionales (¿reformas?)

Ley de Concesiones

Q U E P E R M I T E C O N C E S I O N A R D E S D E L A C O N S T R U C C I Ó N D E L H O S P I T A L H A S T A L A

O P E R A C I Ó N I N C L U Y E N D O A D M I N I S T R A C I Ó N D E L H O S P I T A L ( C O N O C I D O C O M O G E S T I Ó N

C L Í N I C A O D E “ D E L A N T A L B L A N C O ” ) .

Marco Legal: Ley 20.410

Ley 20.410 “Modifica Ley de Concesiones”

Publicada en Diario Oficial 20 enero 2010.

El nivel de prestación de servicio (operación, también llamado “servicio”) lo determinan las bases de licitación (Art. 1).

"Artículo 29.- Las bases de licitación deberán indicar explícitamente los niveles de servicio exigidos para la etapa de explotación, sus respectivos indicadores y las sanciones. Corresponderá al Ministerio de Obras Públicas, la inspección y vigilancia del cumplimiento por parte del concesionario de sus obligaciones, tanto en la fase de construcción como en la de explotación de la obra.

Ley 20.410: Única Mención a Hospitales

“Además, tratándose de proyectos de iniciativa pública o privada que sean multifuncionales y que revistan un elevado grado de complejidad, tales como cárceles, hospitales, autopistas urbanas u otros similares, las bases de precalificación podrán exigir otros requisitos objetivos y necesarios para participar en proyectos de esta naturaleza, en tanto no constituyan elementos arbitrarios y resguarden la igualdad de trato entre los participantes de este proceso.”

Ley 20.410

Según el diputado Montes hubo discusión en sala en orden a incorporar un articulado específico que limitase la concesión de operación al servicio denominado de “delantal blanco”, pero la redacción de esta propuesta no logró consenso por lo que la Ley quedó desprovista de resguardos frente a la concesión de la operación hospitalaria (aplíquese también a toda obra pública, como cárceles, colegios, etc.).

E L 1 3 D E A B R I L E L M I N I S T R O D E S A L U D E N V I Ó U N O F I C I O A L M O P P A R A E S T A B L E C E R

U N C O N V E N I O D E M A N D A T O P A R A …

El Oficio de Mañalich

Concesionar en Construcción y Operación:

CARS (RM)

Hospital Gustavo Fricke (V Región)

Hospital Regional de Antofagasta (II)

H. Hualañé (VII)

H. de Constitución (VII)

H. de Cauquenes (VII)

H. de Parral (VII)

H. de Penco-Lirquén (VIII)

H. de Concepción (VIII)

H. de Angol (IX)

H. de Temuco (IX)

Instituto Nacional del Cáncer (RM)

H. San José de Maipo (RM)

Psiquiátrico de Putaendo(V)

H. Florida de Concepción (VIII)

H. de Aysén (XI)

H. Laja (VIII)

¿Hasta Dónde Llega la Concesión?

1. Sólo construcción del establecimiento: poco rentable.

2. Con estacionamientos y restaurantes.

3. Con seguridad y servicios afines.

4. Con servicios industriales (alimentación, lavandería, calderas, etc.) (H. La Florida y Maipú).

5. Con servicios de apoyo clínico (laboratorio, rayos, etc.).

6. Con administración del recinto, vale decir, con control del giro del negocio: gestión clínica.

N O P O D E M O S A N A L I Z A R C R Í T I C A M E N T E E L T E M A D E L A S C O N C E S I O N E S E N

I N F R A E S T R U C T U R A S A N I T A R I A S I N O E N T E N D E M O S L A S D E S I G U A L D A D E S E S T R U C T U R A L E S D E L S E C T O R Y L O A C O M P A Ñ A M O S D E P R O P U E S T A S D E

S O L U C I Ó N .

Problemas Estructurales en Salud

El Gasto en Salud

El país gasta alrededor de 7% de su PIB en salud.

Este gasto ha aumentado en incrementos de aproximadamente 0,3% PIB cada año en los últimos 7 años.

El presupuesto en salud como parte del gasto público vía Ministerio de Salud ha aumentado considerablemente en términos reales desde 1990, durante los gobiernos de la Concertación.

Problema Estructural Soslayado

Si bien el país gasta alrededor de 7% PIB en salud…

…lo que NO se dice es que Chile concentra el 2,6% de su PIB en beneficio de los afiliados a isapres, que son el 19% de la población;

y que gasta el 2,9% del PIB para financiar al 67% de la población que se atiende en el sector público;

y 1,6% en FFAA y privados sin cobertura de seguros.

Y que no hay solidaridad entre estos subsectores (cifras 2006).

De cada 100 pesos del PIB

Gasto del país: En quién:

$1,6

$2,6

$2.9

1 chileno que se atiende en FFAA o particular

2 chilenos que se atienden en clínicas

7 chilenos que se atienden por los establecimientos públicos

PROPUESTAS DE ALTERNATIVAS DE ALLEGAMIENTO DE RECURSOS

ADICIONALES EN SALUD El terremoto no tiene por qué extenderse a todo

el país por decisiones erróneas e ideologizadas de este Gobierno.

Propuestas

1. Reforma en Financiamiento en Salud

2. Reforma Tributaria

3. Defensa de la Cartera de Inversiones

4. PMA Centralizado

1. Reforma en Financiamiento en Salud

Qué: reforma profunda del sistema de financiamiento en salud que incluya lo siguiente: fin del descreme del mercado por parte de las isapre y redistribución de las primas per cápita ajustadas por riesgo y por determinantes sociales.

Cómo: creación de Fondo Único Nacional de Equidad en Salud que recoja las cotizaciones obligatorias de los trabajadores (7%). El fondo distribuirá el financiamiento para cubrir las prestaciones de salud a FONASA e instituciones aseguradoras privadas de salud utilizando criterios de ajuste por riesgo que incluya sexo, edad, variables socioeconómicas, diagnósticos y, eventualmente, ubicación geográfica de los cotizantes.

2. Reforma Tributaria

Aumentar la carga tributaria del 17,5% actual en promedio a un nivel más acorde con las necesidades del país, al menos por sobre el 20%.

Aplicación del principio del flat tax a fin de eliminar el paraíso fiscal que implican las sociedades de inversión que no aportan valor productivo al país.

Exención de esta alza impositiva a las empresas pequeñas, para que no tengan que pagar impuestos por utilidades retenidas y reinvertidas.

3. Defensa de la Cartera de Inversiones

No podemos desvestir un santo para vestir otro. Si se detienen las inversiones que están programadas para la red sanitaria pública nacional se incurrirá en un riesgo innecesario de crisis sanitaria en otras regiones del país que están en situación muy frágil.

Se debe mantener y ampliar la cartera de inversiones de reposición y construcciones nuevas de establecimientos de salud, especialmente para las zonas afectadas, pero también para las demás regiones del país.

Se debe trabajar el modelo de gestión hospitalaria que están aplicando los servicios a la luz del trabajo de reposición de infraestructura sanitaria y de los estudios preinversionales e inversionales. Este modelo tiene que tener como eje fundacional el reforzamiento de la atención primaria aumentando sus capacidades resolutivas.

4. PMA Centralizado

El desafío es cómo generar soluciones modelo estandarizadas para construir en serie, a bajo costo y en menor marco de tiempo.

Propuesta: Centralización de los proyectos basada en un programa médico-arquitectónico (PMA) único y replicable de establecimiento, basado en un esquema de crecimiento modular o de acuerdo a necesidades de especialidad.

Beneficios: reducción de costos, rapidez de ejecución. El modelo ya se aplicó con los CESFAM.

La respuesta que se da al problema social que se genera por falta de servicio de salud o de educación o vivienda debe ser integral, que permita cautelar los intereses del Estado para que no se transforme esto sólo en una oportunidad de negocio para privados.

Si hoy necesitamos recursos

Y el mismo Gobierno está buscando fórmulas para financiar la reconstrucción del país, entonces es necesario poner todas las alternativas sobre la mesa, y no sólo aquellas que favorecen a los grandes grupos económicos.

Hágase HOY la Reforma en Sistema de Financiamiento en Salud para

Liberar recursos desde el sector privado de seguros hacia el sector público

Y constrúyase por el Estado la infraestructura sanitaria con PMA modular, escalable y estandarizado lo que…

Permite reducir costos y acortar tiempos de implementación.

N O T O D O L O Q U E B R I L L A E S O R O , Y L O Q U E B R I L L A D E M A S I A D O P R O B A B L E M E N T E E S

M U C H O O R O E N P O C A S M A N O S .

Problemas Técnicos con las Concesiones

Problemas: Conclusiones:

Desde 1997, el 90% de las inversiones en salud han sido por modalidad concesionada.

Las concesiones no liberan recursos del presupuesto sectorial. Constituyen una deuda contablemente encubierta.

Las concesiones no dan “más valor por el mismo dinero”, siendo el costo del financiamiento mucho más caro. Intereses + riesgo + margen.

Se compromete la calidad de la atención. Aumento tasa ocupación. Altas precoces. Mayor tasa de rehospitalización. Desprofesionalización de la atención. Reducción de personal.

Concesiones es una forma de endeudamiento público por otros medios y no libera recursos sectoriales.

Es un crédito caro que se paga a particulares.

Los privados se deben asegurar altos márgenes en el modelo de negocios.

Experiencia inglesa muestra que la externalización de servicios industriales no resulta más eficiente comparada con hospitales públicos.

Experiencia en Gran Bretaña*

*Liebe y Pollock, 2009.

Y Vienen de Vuelta*

En Inglaterra ya tienen más de 11 años de experiencia.

Concluyen que el sistema de inversión de capital mediante concesiones es altamente problemático por los altísimos costos involucrados para el erario nacional que conlleva impactos financieros negativos sobre el sistema de los servicios de salud.

El fee que el Estado paga al concesionario no alcanza a cubrir gastos lo que lleva a recortes de servicios.

Después de 11 años se demuestra que se ha reducido la capacidad del sistema de salud en Inglaterra.

*Hellowell y Pollock, 2009.

Dificultades de aplicación en Chile: parece que se nos olvidó que somos un país pobre.

Ley de Concesiones promulgada en la administración anterior imperfecta.

Reglamento que debía perfeccionar la Ley fue retirado por esta administración.

No se conoce el reglamento de sustitución que se supone debe ser simplificado.

El Estado chileno carece de capacidades regulatorias frente a este tipo de inversiones externalizadas.

Y queda abierta la pregunta, en términos financieros: ¿no será pan para hoy y hambre para

mañana?

Etapas Concesionado Hospital Mediana Complejidad

Primera etapa: estudio preinversional

Segunda etapa: preparación antecedentes precalificación

Tercera etapa: precalificacion

Cuarta etapa: licitación de la concesión

Quinta etapa: concesión proyecto y construcción

Sexta etapa: concesión y operación (15 años)

L A R E C I R C U L A C I Ó N Y L A C O N C E N T R A C I Ó N D E L C A P I T A L E S L A R A Z Ó N D E S E R D E L C A P I T A L I S M O , Y E S T E G O B I E R N O E S L A

C A R A M Á S E V I D E N T E D E E S T E I N T E R É S D E C L A S E .

Problemas Políticos con las Concesiones

Algunos candidatosCaracterísticas de los proyectos

Moller y Pérez-Cotapos

Echeverría Izquierdo

Tecsa

SalfoCorp

Besalco

Los españoles

La construcción y operación de hospitales es compleja, por lo que las empresas se agrupan en consorcios para presentarse a las licitaciones.

El riesgo de copamientodel mercado es alto.

¿Quiénes Son?

Historia Dueños actuales

Empresa fundada en 1961. Hasta junio 2007, la

empresa era controlada por 4 personas: Guillermo Pérez-Cotapos, Pedro WidoycovichGrozdanovich, Eugenio Velasco Morandé(vinculado al Instituto Libertad y Desarrollo y AFP Habitat) y Jaime Rivera Rouret.

En agosto del 2007, Citigroup Venture Capital International GrowthPartnership II L.P., un fondo de inversión de capital privado de US $ 4.500 millones ligado a Citi(CVCI), junto a los empresarios chilenos Ramón Yávar y Fernando Frías, compran el 100% de la empresa.

Moller y Pérez-Cotapos

Historia Situación actual

Fundada en 1978 por tres egresados de la Escuela de Ingeniería de la Universidad Católica: Francisco Silva, Álvaro Izquierdo y Fernando Echeverría.

En 1987 sale Silva y entra Bernardo Echeverría.

En 2010 Fernando Echeverría es designado Intendente de la RM, cargo que él asume como una “misión de servicio” porque no le alcanza ni para la mesada de sus hijos.

Ventas consolidadas de Echeverría Izquierdo superaron las US$ 200.000.000 en 2007.

Participación en el rubro inmobiliario, bajo el nombre de Echeverría Izquierdo Inmobiliaria e Inversiones S.A.

Echeverría Izquierdo, Ingeniería y Construcción

Estructura Controladores

Fundada hace más de 60 años. Empresas Tecsa está constituida

por Tecsa Construcciones, TecsaConcesiones, Tecsa Inmobiliaria y Tecsa Equipos y Servicios.

Por otra parte, en el marco de su plan de crecimiento y especialización, ha incorporado a su estructura a las empresas Fe Grande y CSP.

Además, consolidó la fusión entre ACT y Geovitta, conformando la nueva empresa Geovitta – ACT.

Empresas Tecsa es controlada por las familias Binder y Loehnert con el 60% de la propiedad.

También participan en la sociedad la familia Haensgen, con un 20%, y accionistas minoritarios y ejecutivos, quienes detentan el 20% restante.

Empresas TECSA

Características Inversionistas

Fundada hace más de 80 años.

En 1999 se constituye como sociedad anónima abierta.

Construyó la torre del Hospital de Temuco…

RIO RUBENS S.A., 25,1% INVERSIONES ASCOTAN LTDA 11,2% LARRAÍN VIAL S.A. CORREDORA DE BOLSA

9,4% INVERSIONES ATLANTICO LIMITADA 6,5% MONEDA SA ADMINISTRADORA DE FONDO

DE INVERSION 23.659.286 5,9% 58,1% AFP HABITAT S.A. 3,6% LARRAÍN VIAL ADMINISTRADORA GENERAL

DE FONDOS S.A. 3,2% BOLSA ELECTRONICA DE CHILE 3,0% INVERSIONES INMOBILIARIAS RENTA

LTDA. 2,9% AFP PROVIDA S.A 2,7% INVERSIONES SANTA ISABEL LTDA. 2,6% CELFIN CAPITAL S.A. CORREDORA DE

BOLSA

SalfaCorp

Caracterización Estructura accionaria

Besalco es un grupo de empresas que participa en el sector construcción en Chile y Perú, entregando servicios relacionados con la construcción de obras civiles, proyectos inmobiliarios, concesiones, montaje industrial y arriendo de maquinarias.

Besalco fue fundada por don Víctor Bezanilla Salinas, cuyos herederos mantienen a través de Inversiones Don Victor S.A. un 36,6% de las acciones, mientras que los mismos integrantes de la familia Bezanilla, a través de otras sociedades, mantienen otro 36,6% de la propiedad.

Al 31 de diciembre de 2007: Familia Bezanilla 72,6%

Fondos de Inversión 14,9%

AFP 4,0%

Corredores de Bolsa 5,9%

Otros 2,6%

Besalco S.A.

P A R A O R I E N T A R L A A C C I Ó N D E L O S C I U D A D A N O S P R E O C U P A D O S C O N E L

D E V E N I R D E L A S C O S A S .

Conclusiones

Para No Perderse

El sistema de concesiones es una privatización de la salud.

La actual Ley de Concesiones permite concesionar hasta la administración y gestión clínica del recinto.

Esta discusión no pasará por el Congreso, por lo que la responsabilidad de defender la salud pública está en manos de los actores sociales y políticos.

Si la concesión de los 18 hospitales pasa, hay que olvidarse de salud pública en Chile.

Para lo Inmediato

El CARS debe ser sacado de la lista de hospitales mandados a concesión. AHORA YA. Estaba a 1 día de ser licitado en Chilecompra.

El Fricke debe ser sacado de la lista. AHORA YA. Estaba a 1 día de ser adjudicado.

No se le debe creer al ministro cuando dice que los trabajadores ganarán 40% más.

Tampoco se le debe creer cuando dice que las concesiones apurarán el proceso de reposición de infraestructura hospitalaria.

Mitologías a Desterrar

Defensa del legado de la Concertación. Hubo errores y cosas que no se pudieron hacer debido al sistema binominal. Decir que tenemos que aceptar las concesiones en construcción porque se instaló en el gobierno anterior es autoderrotarse.

Si los usuarios están contentos entonces hay que aceptar las concesiones. Como trabajadores del área de la salud, y como dirigentes políticos y sociales, tenemos la responsabilidad indelegable de comprender los efectos políticos y económicos de las decisiones sectoriales.

Y Nunca Olvidar

Que las concesiones en construcción y operación de hospitales produce una recirculación del capital desde el erario público, hacia las empresas consorcios, plus valía y acumulación de capital en pocas manos.

Esto reproduce y profundiza el modelo de producción capitalista.

Salud se entroniza como un pilar de apoyo estructural de la desigualdad social y división en clase de nuestro país.

Finalmente:Si no derrotamos esta política privatizadora,

seguiremos teniendo una salud para ricos y otra para pobres.

Y las verdaderas tareas que hay acometer en salud quedarán para otras generaciones futuras.

Muchas Gracias