Conceptul VojtaProf. Dr. VACLAV VOJTA 1917-2000

Le

BIBLIOGRAFIE concept Vojta : H Lagache - Kinsithrapie scientifique n 366 S.P.E.K., Paris, 1997

IstoricConceptul terapeutic actual a fost pentru prima oar fundamentat n anii 50, n Cehoslovacia de ctre neurologul V. Vojta care era pasionat de reeducarea neuro-motorie. n 1968, acesta emigreaz n Germania. O reea internaional de formatori se dezvolt n Europa i n toat lumea. V.Vojta face cercetri n dou direcii: 1. Elaborarea unei metodologii evaluative a dezvoltrii copilului n dinamica sa i a principalelor tulburri ale acestuia. 2. V.Vojta a considerat ntotdeauna sistemul nervos central ca un sistem deschis, receptiv la stimulri de orice natur, stimulri ce influeneaz att funcionarea acestuia ct i maturizarea lui anatomic.

ObiectiveMetoda Vojta constituie pentru medic o unealt preioas de evaluare clinic a dezvoltrii copilului nc de la natere, i un element fiabil de diagnostic; ea este pentru kinetoterapeut o metod de terapie global performant care poate fi folosit din primele zile ale vieii n scop curativ dar i preventiv. Tratamentul bazat pe locomoia reflex contribuie la: - Orientarea dezvoltrii neuro-motorii a copilului ntr-o direcie mai apropiat de cea normal, prin inducerea unei activiti neurologice centrale diferite, care procur pacientului experiene corporale noi. Propriocepia joac aici un rol important. - Modificarea automatismelor spinale n leziunile medulare.

1

-

Controlul respiraiei n scopul creterii capacitii vitale. Controlarea reaciilor neurovegetative, i favorizarea unei creteri armonioase a aparatului locomotor. Prevenirea degradrii ortopedice frecvent n situaii patologice severe.

Fundamentare teoretic, MijloaceV. Vojta propune urmtoarea metodologie de evaluare clinic: 1. Studiul reactivitii posturale automatice: Studierea reaciilor globale la schimbri neateptate ale poziiei corpului n spaiu (7-10 reacii testate), permite punerea n eviden a unor eventuale perturbri n gestionarea automat a mecanismelor posturale la nivelul SNC. Fig.1 Evaluarea reactivitii posturale:

Exemplu: 3 stadii prncipale ale reaciei Vojta. Testele constau n schimbarea neateptat a poziiei corpului n spaiu (aici o nclinare lateral rapid), care induce o reacie a axului rahidian i a membrelor (aici cele de deasupra). Cunoscnd reaciile normale pentru fiecare vrst, este uor de descoperit o reacie eronat traducnd un deficit de coordonare central. 2. Analiza motricitii spontane; Fiecare stadiu al unei dezvoltri normale se caracterizeaz prin conduite care corespund unei finaliti precise (orientare, apropiere, locomoie, etc.). Strategiile locomotorii sunt automat adaptate contextului postural de moment. Originalitatea metodei Vojta este de definire clar a acestor strategii locomotorii, altfel zis, atitudinile, poligoanele de susinere, micrile care caracterizeaz principalele etape ale dezvoltrii normale sunt precis definite. Fig.2 Copil sntos de 3 luni: n decubit ventral, copilul degajeaz automat membrele superioare i construiete un poligon de susinere triunghiular, cu sprijin simetric pe cele dou coate care permite ridicarea centurii scapulare i a toracelui superior. Capul se nal liber n spaiu, nafara acestui poligon. Acest mecanism postural automatic care servete mririi cmpului vizual, contribuie la orientarea n spaiu, reprezint un ansamblu de

2

sinergii musculare foarte precise ale axului rahidian i ale centurii scapulare, asigurnd redresarea, simetria i stabilizarea acestor regiuni ale corpului, ceea ce va garanta o rotaie coordonat a capului. Activarea artificial a acestor sinergii este posibil de la natere n cadrul locomoiei reflexe. Fig.3 Copil sntos, de 4-5 luni: n decubit ventral, copilul trebuie s elibereze membrul superior destinat prehensiunii. n acelai timp, el va degaja lateral membrul inferior homolateral pentru constituirea unui nou punct de sprijin, la nivelul genunchiului care vine s substituie automat sprijinul pe cale de dispariie pe cotul homolateral. Astfel poligonul de susinere se modific. Apare o diagonal de sprijin (cot i genunchi opus), ceea ce anun formele ulterioare de locomoie: mersul n patru labe ncruciat, mersul. Aceast schem postural cuprinde sinergii musculare foarte precis coordonate, implicnd musculatura paravertebral, a trunchiului i membrelor. Fig.4 Copil cu infirmitate motorie de origine cerebral: Schema global de sprijin pe un singur cot nu este niciodat accesibil, membrul inferior nu este degajat pentru constituirea sprijinului pe genunchi deoarece rotaia vertebral necesar acestei micri nu este realizat. Prehensiunea se deruleaz dup o schem postural de substituie, diferit de schema ilustrat n fig.3. O reeducare funcional care solicit frecvent o astfel de activitate (procedur postural patologic) va furniza sistemului nervos central un flux aferent proprioceptiv eronat.

3. Reflexologia: O serie de reflexe selecionate din literatura medical vin s completeze schema de examen n scopul evalurii imediate dar i pentru a preciza prognosticul. Severitatea tulburrilor de coordonare central (TCC) este apreciat n funcie de numrul de reacii posturale anormale, depirea perioadei normale de validitate a reflexelor, rspunsurile calitativ anormale. Confruntarea acestor trei tipuri de date permite clasarea TCC n mai multe categorii: - Tulburri ale coordonrii centrale benigne care nu necesit tratament kinetoterapeutic dar a caror evoluie va fi urmrit atent prin investigaii medicale mai aprofundate ; - Tulburri ale coordonrii centrale medii sau severe corespunznd unui risc major de afeciune invalidant (infirmitate motorie cerebral sau alte afeciuni) care justific deci o terapie precoce.

3

Tratamentul kinetoterapeuticAre la baz locomoia reflex i frnarea micrilor reciproce din timpul deplasrii prin aplicarea de rezistene. V.Vojta a descris (1954) conduite motrice globale, sau scheme, declanabile la pacientul spastic: realizarea unor micri contra rezistenei n regiuni axiale ale corpului (cap, trunchi, articulaii cheie ale oldului, umrului), duce la apariia unor sinergii musculare particulare care se propag n tot restul corpului. Schemele de locomoie reflex (trrea i rostogolirea) sunt globale i sunt declanate prin stimulri specifice (presiuni), aplicate pe zone definite (fig.5). Fig.5 Poziia iniial pentru micarea de trre reflex i localizarea acestor zone Poziia capului determin poziia membrelor, diferit de partea feei fa de cea a cefei

Trrea reflex este obinut plecnd de la dou poziionri iniiale inverse numite reciproce. Fiecare zon este n consecin bilateral, astfel c terapeutul dispune de 18 puncte de acces la nivelul reelei nervoase aferente (proprioceptori, exteroceptori, esut conjunctiv). Presiuni cu direcii bine definite sunt aplicate pe una sau mai multe zone, n timp ce terapeutul se instaleaz astfel nct acesta s poat controla poziia pacientului i s aplice o rezisten continu rspunsurilor motrice declanate (fig. 6). Rezistena poate fi aplicat prin utilizarea de ctre terapeut a diferitelor pri ale propriului corp (abdomen, antebra, genunchi, etc).

4

Fig. 6 Direcia rspunsurilor motrice care compun schema de trre reflex

Micrile fazice ale membrelor (deplasri vizibile ale segmentelor corporale) i rotaia capului sunt condiionate de crearea activ a punctelor fixe la nivelul extremitilor diagonalei de sprijin (cot-fa i talon-ceaf); terapeutul va fi foarte atent la aceasta. Activitatea motorie izometric a acestei a acestei diagonale include un lucru muscular al muchilor paravertebrali i proximali ai membrelor. Coordonarea activitii musculare antigravitaionale, alinierea activ a coloanei vertebrale, rotaia opus a centurilor, contraciile musculare care iradiaz spre extremitile membrelor pregtesc copilul pentru schemele superioare de locomoie uman ncruciat (patrupedie, mers). Fig. 7 Direcia lanurilor musculare Lanurile musculare deschise (fig.7, calea 2 i 3) au rol fazic i determin deplasarea segmentelor; lanurile musculare nchise (fig.7 calea 1) au rol de stabilizare i condiioneaz apariia funciei antigravitaionale i locomotorii (fig. 7 i 8). Locul convergenei acestor lanuri musculare l reprezint coloana vertebral i n particular, segmentul dorso-lombar.

5

Fig. 8 Principalele elemente musculare ale diagonalei de sprijin n timpul trrii reflexe.

Diagnostic - Vojta Reaction Vojta Reaction (Vojta 1966/ 67/ 69)

1st Pha se : 1 - 10 Weeks

Moro ca o mbriare" reac ie a ambelor membre superioare. Degetele extinse. Flexia membrului inferior de deasupra, dorsiflexie, pronaia piciorului i extensia degetelor. Extensia membrului inferior de dedesupt cu dorsiflexie, supinaie i flexia degetelor.

6

Vojta Reaction

1st Transitional phase: 11- 20 Weeks

Reacia de mbriare a membrelor superioare diminu, braele sunt nc abduse i palmele des fcute.

Spre finalul fazei I tranziionale: Membrele superioare sunt flectate la nivelul coatelor. Diferena de postur nt re membrele inferioare dispare. Ambele membre inferioare se flecteaz.

Vojta Reaction

2nd Phase from around 4.75 months until the end of the 7th month

Toate membrele sunt flectate. Palmele sunt desfcut e sau uor nchise. Picioruele sunt n dorsiflexie i cel mai frec vent supinate. Degetele sunt n poziie neutr de flexie/extensie sau flectate.

7

Vojta Reaction

2nd transitional phase from the 7th until the end of the 9th month

Iniial membrele superioare sunt flectate, mai trziu ele se extind i se deprteaz mult de corp. Membrele inferioare rmn flectate din old, n timp ce genunchii se extind. Piciorul n dorsiflexie. Degetele sunt in poziie neutr.

Vojta Reaction

3rd pha se from the 9th until the 13th/14th month

Membrul superior i inferior de deasupra sunt extinse i abduse. Picioarele n dorsiflexie. n jurul vrstei de 18 luni la un copil cu dez voltare normal, reaciile Vojta nu sunt aproape deloc folosite deoarece copilul i poate modifica voluntar poziia.

8

Diagnostic - Traction Response

1st pha se from the 1st until the end of the 6th week.

Pn la 4 luni: Capul nu urm rete trunchiul, el rmnnd n urm;

Diagnostic - Traction Response

2nd pha se from the 7th week until the end of the 6th month

La

4 luni: Capul urmeaz ndeaproape trunchiul i nu cade dect foarte puin pe spate; La 5 luni: Capul este aliniat trunchiului; La 6 luni: Capul precede trunchiul, copilul ajutnd la realizarea poziiei eznd.

9

Diagnostic - Traction Response

3rd Phase from the 8th until the 9th month

Genunchii sunt semiextini. Sprijinul este la nivelul feselor. n aceast faz se observ la copil intenia de se ridica singur n poziia eznd. ntre 9 -14 luni, copilul nva s se ridice singur n poziia eznd.

Diagnostic - Vertical suspension according to Peiper ( Peiper-Isbert 1927 )

1st pha se from the 1st week until the end of the 3rd month

nainte de 6 spt., Moro reflexul de mbriare la nivelul membrelor superioare. Dup 6 spt., membrele superioare sunt abduse, coatele extinse, degetele extinse; Gtul este extins i pelvisul flectat.

10

Diagnostic Vertical suspension according to Peiper

2nd pha se from the 4th until the 5th/6th month

Membrele superioare sunt abduse deasupra orizontalei, coatele fiind extinse. Degetele trebuie s fie extinse. Flexia pelvisului este diminuat. Copiii mai mici de 6 luni sunt ridicai n suspensie din decubit dorsal (astfel vor fi cu spatele la examinator)

Diagnostic Vertical suspension according to Peiper3rd pha se from the 7th until the 9th/10th/11th month Copiii mai mari de 6 luni sunt ridicai n suspensie din decubit ventral (astfel vor fi cu faa la examinator) Capul i trunchiul n extensie, minile deasupra capului.

4th pha se from around the 9th month Copilul ncearc s se agae de examinat or i s se ridice

11

Diagnostic - Landau Reaction ( Landau, A.; 1923 )

1st pha se from the 1st until the 6th week

2nd pha se from the 7th week until the 3rd month

Diagnostic - Landau Reaction

3rd pha se at the 6th month

4th pha se at the 8th month

12

Diagnostic Axillary suspension response1st Pha se 2st Pha se 3st Pha se

n ultima faz se poate obs erva extensia membrelor inferioare ca i la ridicarea n ezndi reflexul Landau.

Figura 9: Alte exemple de poziii iniiale:a- Poziia de semipatrupedie numit prima poziie, b- decubit lateral, faza a 4-a a rostogolirii reflexe, c- decubit lateral, faza a 3-a a rostogolirii reflexe.

13

Exist deci mai multe poziii iniiale (decubit ventral pentru trrea reflex, dorsal sau lateral pentru rostogolirea reflex etc...); combinaiile de zone de stimulare i poziii de start oferite terapeutului sunt deci nenumrate.

Aplicarea unor rezistene rspunsurilor astfel provocate, transform micarea fazic ntr-o activitate muscular izometric (fr deplasare segmentar). Aceast tehnic, de frnare a micrii, declaneaz i apoi ntreine contracia muscular izometric n scopul activrii unor teritorii ale SNC subexploatate pn atunci.

14

Sinergiile musculare observabile n locomoia reflex pot fi exploatate nc de la natere cu ajutorul unui procedeu de activare eficient.Compararea secvenelor trrii reflexe cu secvene motrice spontane ale ontogenezeiTrre reflex (activitate declanat artificial) Activitate Degajarea lateral a unui membru s uperior din decubit ventral, sprijin pe cot Rotaia liber, coordonat a capului i simetria axului rahidia n Micrile laterale ale ochilor, independente de poziia capului Sprijin pe un singur cot (sinergii stabilizatoare de sprijin) Desfacerea complet a minii, cu nclinare radial a pumnului , abducia metacarpului Diferenierea coordonat a centurilor scapular i pelvin Creare activ a sprijinului pe genunchi cu ncrcare mpingerea coordonat a membrului inferior cu sprijin pe talon, piciorul la 90 i sprijin pe bordul extern. Vrsta de apariie Ontogenez (activitate spontan, finalizat) Vrsta de apariie

imediat dup natere (bra-ceaf) (bra-fa) imediat dup natere imediat dup natere imediat dup natere (bra-fa) imediat dup natere (mn - ceaf) imediat dup natere imediat dup natere (membru inf.ceaf, variant a trrii.) imediat dup natere (membru inf.- ceaf)

3 luni

3 luni Sfritul primului trimestru Jumtatea trimestrului 2

Sfritul trimestrului 2

6 luni, rostogolire de pe spate pe abdo men trimestrul 3

14 -15 luni

Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta:1) Deoarece schemele de micare utilizate n terapie sunt automate i nscute, acestea pot fi utilizate chiar i n absena participrii contiente a pacientului, fr limite de vrst (sugar, persoan cu polihandicap etc...).

15

Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta (continuare): 2) Posibilitatea provocrii unor jocuri musculare precise (sinergii), la nivelul segmentelor corporale alese, i de modulare n spaiu i timp a acestor sinergii prin combinarea poziiilor i zonelor de stimulare, ofer terapeutului un instrument particular adaptat afeciunilor neurologice centrale sau periferice. Aceast tehnic este deasemenea foarte preioas pentru tratarea unor zone ale corpului a cror control voluntar este dificil de realizat sau este alterat (absena controlului vizual, deteriorarea schemei corporale etc...); Ex: coloana vertebral scoliotic, malformaiile congenitale diverse.

Avantaje ale tehnicii lui V. Vojta (continuare): 3) Primele elemente ale rspunsului sunt de ordin neurovegetativ i practica curent a artat influena tehnicii asupra circulaiei sanguine, respiraiei, dar i asupra sistemului senzorial, i pe termen lung asupra dezvoltrii osteoarticulare. Deasemenea, lanurile musculare activate, fac apel la muchii respiratori (cuplul abdominodiafragmatic, etc...), la muchii paravertebrali ai trunchiului, contribuind astfel la ameliorarea respiraiei, fiziologiei micionale i defecaiei.

16

Indicaii ale tehnicii Vojta:- Tulburri de coordonare central medii i severe - Tulburri de coordonare centraluoare, asimetrice - Infirmitate motorie de origine cerebral (IMOC) - Torticoli s muscular i neurogen - Paralizii periferice (copil i adult) - Mielomeningocel - Miopatii congenitale Malformaii congenitale (artrogripoz, picior bot varus eqvin etc...) - Sindrom Down i alte sindroame - Retard motor - Tulburri diverse de postur i de redresare, scolioze, cifoze - Di splazii ale oldului - Hemiplegia adultului ...

Exemple de situaii terapeutice:

Figure 10: Copil de 3 ani, tetraparez spastic, hiperlordoz i hipertonie sever a adductorilor, asimetrie pelvin.

17

Figure 11: Acelai copil ca n figura 10, n faza 1a rostogolirii reflexe (variant cu fixarea mandibulei, i a braului de partea cefei n abducie). R spunsul motric const ntr-o aliniere activ a axului coloanei vertebrale, activarea musculaturii abdominale i deci diminuarea lordozei; Membrele inferioare se flecteaz uor, micare nsoit de o uoar abducie i rotaie extern a oldurilor. Corecia este insuficient la nivel cervical (lordoz) i la picioare. Pentru corectarea acestor segmente vor fi ncercate alte combinaii de poziii cu zone de stimulare.

Figure 12: Copil de 2 ani i jumtate, hemiparez spa stic stng, corecie a piciorului valgus declanat n cadrul rostogolirii reflexe (variant a fazei 4). Capul este stabilizat, aliniat trunchiului. R spunsul membrului superior stng nu este corect.

18

Figura 13: Copil de 20 luni cu sechele de embriopatie cu retard psihomotor sever, hipotonie accentuat, cifoz dorso-lombar i asimetrie postural major (nivel mediu al performanelor locomotorii, inferior vrstei de 6 luni. n timpul trrii reflexe, se realizeaz rotaia capului cu rezisten (abdomenul terapeutului), activarea global coordonat a musculaturii trunchiului, alinierea coloanei vertebrale, crearea diagonalei de sprijin cot-talon. Micarea fazic de ridicare lateral a membrului inferior de partea feei i a membrului superior de partea cefei determin un lucru izometric la nivelul centurilor i disocierea rotaiei acestora.

Figura 14: Copil de 6 ani, diparez spastic (mers posi bil, cu crje, pe un perimetru limitat), variant a trrii reflexe unde membrul inferior de partea cefei este n flexie complet n poziia de start. Se creaz diagonala de sprijin, cot-genunchi opus cu activarea intens a peretelui abdominal, alinierea coloanei vertebrale, degajarea lateral a membrelor fazice (MS de partea cefei i MI de partea feei), n timp ce cifoza joas este insuficient controlat. Se observ iradierea activitii musculare la nivelul minii de pe partea feei care se afl n extensie i cu nclinare radial, a bducie a metacarpului, flexia armonioas a degetelor i opoziia degetelor pe cilindru. Cilindrul a fost plasat prealabil n mn pentru a favoriza un flux aferent proprioceptiv i exteroceptiv core spunztor unei atitudini funcionale de prehensiune radial.

19

Figura 15: Copil de 5 ani, hemiparez spa stic stng (partea cefei). n prima poziie , se construiete imperfect diagonala de sprijin (cotul de partea feei cu genunchiul de partea cefei) deoarece piciorul stng este perpendicular pe gamb n timpul sprijinului n timp ce degetele ar trebui s fie flectate i supinaia mai marcat. Cu toate acestea rspunsul membrului superior de partea afectat (stng) este destul de bun. Degetele i palma se extind, totui ar fi fost de dorit ca i policele s fie mai mult abdus.

Figura 16: Acelai copil din fig. 15, hemiparez spastic stng (partea cefei). n trrea reflex, n timp ce membrul inferior de partea cefei este flectat, rspunsul membrului superior afectat este foarte clar, extensia total a minii i degetelor cu nclinare radial. Coloana dorso-lombar nu este suficient controlat.

20

Este bine ca tratamentul s se efectueze de mai multe ori pe zi pentru a mri frecvena i durata efectelor (modificrilor neuro-fiziologice induse). Tratamentul se va efectua n edine scurte de 15-20 min de 3-4 ori pe zi; un tratament eficient va fi deci reprezentat de maximum o or-o or i treizeci de minute de reeducare cotidian, fracionat n trane de 20 minute.

21